SÂNGELE

FIZIOLOGIA
ECHILIBRULUI
FLUIDO-COAGULANT
 Echilibrul fluido-coagulant

= procesul de menţinere a fluidităţii sângelui

- 2 procese antagonice

 Hemostaza = procesul care asigură oprirea hemoragiilor ca

urmare a distrucţiei/injuriei peretelui capilar prin formarea
unei reţele de fibrină.
Hemostaza primara (timp vasculo-plachetar)
Hemostaza secundară (coagularea)

 Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatică a retelei de

fibrină .
 Factor tisular
XII -> XII a

FT-VIIa VII
XI XI a
IX
Timp vascular
VIII VIIIa IXa
X t -PA u -PA

V Va Xa Plasminogen Plasmina

II IIa

Fibrinogen Fibrina

Timp plachetar
PDF

HEMOSTAZA HEMOSTAZA FIBRINOLIZA

PRIMARA SECUNDARA
 - 2 caracteristici: este efectivă numai in vivo
opreşte numai hemoragiile vaselor mici.
- 2 timpi

I. Hemostaza primară 1.Timp vascular = vasoconstricţie reflexă

sau 2.Timp plachetar = formarea trombusului /
timpul vasculo-plachetar dopului alb plachetar temporar

II.Hemostaza secundară 1. Generarea complexului protrombinazic

sau 2. Sinteza trombinei
coagularea 3. Formarea şi stabilizarea fibrinei
4. Sinereza şi retracţia cheagului

cheag roşu definitiv
 Leziune perete
vascular

Aderare Coagulare
Vasoconstricţie
Agregare tr.
Dop trombocitar

Reducerea
Formarea
pierderilor
reţelei de
de sânge
fibrină

Cheag stabil
 HEMOSTAZA PRIMARĂ
(TIMPUL VASCULO-PLACHETAR)

= succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a sângerării,

permiţând realizarea condiţiilor necesare formării cheagului
definitiv.

I. TIMPUL VASCULAR

II. TIMPUL PLACHETAR

 HEMOSTAZA PRIMARĂ
(TIMPUL VASCULO-PLACHETAR)

I. TIMPUL VASCULAR
- determinat de leziunea peretelui capilar.
Normal: perete vascular integru
Patologic: leziunea peretelui vascular

Vasoconstricţie localizată la nivel arteriole

sfinctere precapilare
I. TIMPUL VASCULAR

Consecinţe:
Consecinţe
1. reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea
consecutivă a pierderilor sanguine

2. favorizarea aderării trombocitelor la nivelul structurilor

subendoteliale expuse în urma denudării

3. permite acumularea precursorilor de coagulare activaţi la locul de

formare a agregatului trombocitar => favorizarea hemostazei
secundare.

Vasoconstricţia poate asigură hemostaza în vasele mici.

I. TIMPUL VASCULAR

Mecanisme
 mecanism miogen: leziunea determină direct contracţia fibrelor
musculare interesate
 mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS
 reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe
tegumente.
 mecanism umoral cu participarea
- amine vasoactive (serotonina din plachete şi catecolaminele din
atmosfera periplachetară)
- derivaţi ai acidului arahidonic (TxA2 sintetizat de trombocite)
 mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivaţi din
endoteliu eliberaţi în urma leziunii CE; ex. endotelina
 I. TIMPUL VASCULAR
3.
3. REFLEX
REFLEX 2. MECANISM
2. MECANISM
DEDEAXON
AXON REFLEX
REFLEX
SIMPATIC
SIMPATIC
fibre
nervoase
simpatice
neuron
senzitiv 1.
1. MECANISM
MECANISM
ORTODROMIC ANTIDROMIC MIOGEN
MIOGEN
5-HT
A
endotelină TxA2 TROMBOCITE
vasoconstricţie

5.5.FACTORI
FACTORI 4. 4.
MECANISM
MECANISM
ELIBERATI
ELIBERAŢI DE
DE UMORAL
UMORAL
ENDOTELIUL
ENDOTELIUL reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii
LEZAT
LEZAT favorizarea aderării trombocitelor
acumularea precursorilor coagulării
FIZIOLOGIA
TROMBOCITELOR
 Trombocitele

= cele mai mici elemente

figurate ale sângelui

= fragmente
citoplasmatice anucleate
de megacariocite cu
origine în măduva osoasă
hematogenă.

- au capacitatea de a adera
la pereţii vaselor
sanguine lezate şi de a
forma agregate celulare
=> rol în hemostază.
 TROMBOCITOPOIEZA = 4-5 zile
Etape

CSP

Celula stem mieloidă

CFU-Meg (unităţi formatoare de col. megacariocitare)

Megacarioblastul

Megacariocitul bazofil (promegacariocitul)

Megacariocitul granular
Megacariocitul trombocitogen
prin fragmentare
Trombocitele adulte.

•Un megacariocit trombocitogen eliberează între 2000-7000

de trombocite.
TROMBOCITOPOIEZA
 TROMBOCITOPOIEZA
Reglarea trombocitopoiezei

- este dependentă de masa şi numărul de

trombocite circulante.
- Scăderea numărului de trombocite circulante

 reglare rapidă - mobilizarea depozitului

splenic de trombocite (= 1/3 din nr. total
trombocite circulante)
 reglare întârziată - cu durata de 3-5 zile;
= stimularea formării de trombocite sub
actiunea unor factori stimulatori ai
trombocitopoiezei
 TROMBOCITOPOIEZA
Reglarea trombocitopoiezei
1. Trombopoietina (Tpo)
- este produsă în principal de ficat
- în circulaţie se fixează pe receptorii specifici de la nivelul
trombocitelor circulante, după care este rapid inactivată.
-  nr. trombocite circulante => Tpo libera => activarea
trombopoiezei.
  nr. trombocite circulante => fixarea excesivă a Tpo  ↓
efectelor Tpo asupra trombocitopoiezei.
- Rol: orientează celulele stem spre linia megacariocitară.

2. Citokine
• Citokine cu efect de stimulare a trombocitopoiezei:
- IL-3, GM-CSF - efect de stimulare asupra cel. progenitoare;
- IL 3, IL-6, IL-7 şi IL-11- potenţează efectul Tpo de
“orientare” a celulelor stem spre linia megacariocitară.
• Citokine cu efect de inhibare a trombocitopoiezei:
- factorul de creştere şi transformare (TGF)
- factorul de necroză tumorală (TNF)
- interferon (IFN)
 CINETICA TROMBOCITARĂ

- Nr. trombocite circulante = 150.000-400.000/mm3

- Durata de viaţă = 8-10 zile

- La subiectul normal:
2/3  în circulaţia generală

1/3  în splină = rezervor de trombocite

La nivelul splinei:
- trombocitele cu volum şi funcţii trombocitare , sunt
degradate de către macrofagele splenice
- fiziologic, sunt distruse doar trombocitele îmbătrânite
- patologic: în caz de splenomegalie: intensificarea
distrucţiei plachetare splenice => splenectomia = manevră
terapeutică
 STRUCTURA MORFOFUNCŢIONALĂ

Trombocitele = fragmente
citoplasmatice anucleate

  = 2 - 5 m,
 grosimea = 0.5 - 1 m,
 volumul mediu = 5.8 m3 .

La MO
- zonă centrală – granulomerul
(cromomerul), cu granulaţii azurofile
-zonă periferică - hialomerul,
-clară, aparent omogenă.
 STRUCTURA MORFOFUNCŢIONALĂ

La ME - 3 zone
1. Zona periferică este alcătuită din:
 glicocalix = GP cu rol de receptori (pentru ADP,
trombină, serotonină, adrenalină, PG, factori plasmatici ai
coagulării)
 atmosfera periplachetară - deasupra glicocalixului

= factori plasmatici ai coagulării adsorbiţi pe suprafaţa

membranei plachetare
 membrana celulară

 Zona submembranoasă

 sistemul de membrane
o sistemul de membrane
- Sistemul canalicular deschis = invaginaţii tubulare ale
membranei care se răspândesc în citoplasmă; permite
schimburile dintre celulă şi mediu
- Sistemul tubular dens - este asociat sist. canalicular
deschis; are rol de reticol endoplasmatic (stocare calciu
intracelular)
 STRUCTURA MORFOFUNCŢIONALĂ

2. Zona citoplasmatică = zona contractilă

- conţine proteine cu rol în
 menţinerea formei de disc a trombocitelor neactivate

 modificarea formei trombocitelor activate (disc 

formă sferică cu prelungiri), în secreţia plachetară şi
retracţia cheagului (actina, miozina, trombostenina)
 STRUCTURA MORFOFUNCŢIONALĂ
3. Zona organitelor = zona
cu funcţia predominant
secretorie

Sistemul granulaţiilor plachetare - cuprinde:

•Granulele dense = rol de stocare a factorilor agreganţi
trombocitari (Ca2+, ADP, ATP, serotonină, catecolamine)
•Granule alfa - conţin:
- proteine adezive (fibrinogen, f. von Willebrand);
- factori procoagulanţi (factori I, V şi XI, PAF)
•Granule cu glicogen

Lizozomi - conţin enzime (hidrolaze acide, elastină, colagenază)

eliberate în caz de stimulare intensă.

Alte organite - peroxizomi, mitocondrii, ribozomi

 FUNCŢIILE TROMBOCITULUI

1. Rol în hemostaza primară - oprirea

iniţială a sângerării şi formarea
dopului hemostatic plachetar.
2. Rol în hemostaza secundară
(coagulare) - activitatea
procoagulantă
3. Rol în reglarea fibrinolizei
4. Rol în menţinerea integrităţii
peretelui vascular
 II. TIMPUL PLACHETAR
Normal: trombocitele nu aderă la endoteliul intact deoarece: - CE
formează o suprafaţă neudabilă;
- trombocitele nu sunt activate.

Intervenţia trombocitelor presupune:

1. distrugerea CE  expunerea structurilor subendoteliale (fibre
colagen, elastină)
2. activarea trombocitelor = modificări funcţionale, biochimice şi
structurale → "inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe Ag-Ac.
În condiții fiziologice:
- endoteliul vascular este intact:
- colagenul, factorul tisular (FT) și FvW nu vin în contact cu fluxul sanguin,
respectiv cu FVII și trombocite);
- celulele endoteliale sintetizează factori cu efect vasodilatator (PGI2, NO) și
factori cu efect antitrombotic (antitrombine, heparină, trombomodulină);
- fluxul sanguin normal împiedică atașarea componentelor sanguine la nivelul peretelui
vascular.

http://courses.washington.edu/conj/bloodcells/platelets.htm
 II. TIMPUL PLACHETAR - etape
1. Aderarea plachetelor
= fixarea trombocitelor la structuri subendoteliale
 strat monocelular.
Mecanism:
- fenomen electrostatic: plachetele încărcate  sunt atrase de sarcinile 
ale moleculelor de colagen;
- fenomen chimico-enzimatic: prin GP de pe membrana trombocitară
care se leagă de factorul von Willebrand fixat pe endoteliu.
Consecinţe:
 mărirea volumului plachetar (swelling )
 modificări conformaţionale: pierderea formei de disc + pseudopode
 modificări enzimatice => formare de PG şi TxA2, care excită
aparatul contractil al plachetei =>
REACTIA ELIBERARE I = expulzarea conţinutului corpilor denşi:
ADP, Ca2+, serotonină, PG, TxA2
In vivo, leziunea vasculară induce, simultan:
- vasoconstricţie locală;
- expunerea sângelui (a componentelor sanguine: trombocite, factori de
coagulare) extravascular, cu efecte:
- trombocitele iau contact cu structurile subendoteliale (colagen)
→ declanșarea aderării plachetare;
- factorul VII plasmatic (FVII) ia contact cu factorul tisular
(FT) → declanşarea coagulării pe CE → cantităţi reduse de trombină
* factorul tisular (FT), exprimat de celulele musculare netede,
pericitele si fibroblastii adventiceali din peretele vascular, este separat
de ligandul sau (FVII) de către stratul de celule endoteliale.
Trombina rezultată din activarea CE nu are capacitatea de a transforma fibrinogenul în
fibrină (nu generează reţea de fibrină) dar îndeplineşte alte funcţii:

- stimulează coagularea pe calea intrinsecă (CI);

- este implicată în activarea plachetară
* Ex: prin stimularea receptorilor membranari tip PAR (receptori
activaţi de proteaze), PAR-1 şi PAR-4;
- este implicată în agregarea plachetară (transformarea fibrinogenului în
fibrină, la nivelul punților/legăturilor de agregare).
Aderarea plachetară
- este un proces pasiv (nu necesită consum de energie, activare/alte modificări plachetare);
- constă în ataşarea trombocitelor la fibre de colagen din structura subendotelială a peretelui vascular.

-
http://usmle287.wordpress.com/2012/09/25/platelet adhesionaggregationactivation/
Aderarea plachetară se realizează prin punţi (între membrana trombocitară şi colagen)
reprezentate de Factorul von Willebrand (FVW) care se leagă:
- de receptori colagenici specifici;
- de receptori trombocitari specifici, GPIb-IX-V;

-
http://usmle287.wordpress.com/2012/09/25/platelet adhesionaggregationactivation/
 FVW se ataşează cu unul dintre capete de receptorii colagenici faţă de care are afinitate
(fenomenul de atașare este pasiv).

După legarea de receptorii colagenici, FVW suferă modificări conformaţionale ce induc

afinitatea acestuia pentru receptorii trombocitari → recunoaşterea FVW de către GPIb.

-
http://usmle287.wordpress.com/2012/09/25/platelet adhesionaggregationactivation/
* GPIb (glicocalicina) este un heterodimer transmembranar.
- Lanţul alfa, strict implicat în aderarea plachetară, este format din 3 segmente:
1.extramembranar - conţine spre capătul extern, NH2-terminal, situs-ul de legare pentru FVW
alcătuit din 7 secvenţe repetitive (SR, short repeats), cu un conţinut crescut de leucină;
2. transmembranar (TM);
3. intracitoplasmatic (aflat în contact cu enzime plachetare).
- Lanţul beta nu participă la aderare, are rol structural (este legat de lanţul alfa pe care îl leagă de GPIX)
 

C = C-terminus, N = N-terminus, TM = domeniu transmembranar

Berndt MC, Andrews R: Bernard-Soulier Syndrome. 2011. Haematologica.
* GPIX (receptor trombocitar pentru FXI) nu participă la fenomenul de aderare.
* GPV (receptor trombocitar pentru trombină) are rol în activarea și agregarea plachetară.

! Expunerea colagenului, element esențial (apar sarcini electrice negative)

-
http://usmle287.wordpress.com/2012/09/25/platelet adhesionaggregationactivation/
După lezarea vasculară, în paralel cu vasoconstricția și aderarea plachetară (hemostază primară), este
declanşată și coagularea (hemostază secundară):

- pe calea intrinsecă (CI), prin activarea FXI

* Recunoaşterea FVW de către GPIb → activarea GPIX → GPIX fixează şi activează FXI
plasmatic → coagularea pe CI

- pe calea extrinsecă (CE), prin activarea FVII

* Factorul VII plasmatic ia contact cu factorul tisular (FT) → coagulare pe CE →
cantităţi reduse de trombină (FIIa)

 
Aderarea plachetară induce activarea plachetelor, modificări ale formei plachetelor,
secreția granulelor de ADP, TxA2 și serotonină (release reaction)
→ amplificarea fenomenului de aderare plachetară
→ declanșarea agregării plachetare.

http://medicinembbs.blogspot.ro/2011/02/normal-hemostasis.html
În condiţii patologice, scăderea aderării plachetare la fibrele de colagen poate
avea
  drept cauză:

- alterarea fibrelor de colagen, din punct de vedere cantitativ sau

calitativ (vasculopatii);
- afectarea plachetară
- cantitativă (trombocitopenie);
- calitativă (trombopatie)
* Ex: deficitul de GPIb-IX (distrofia trombocitară
hemoragică);
- afectarea plasmatică (deficit de FVW - boala von Willebrand).
Normal

Direcţie flux sanguin

 Aderare

Eliberarea constituenţilor
din granulele trombocitare
 II. TIMPUL PLACHETAR - etape
2. Agregarea trombocitelor
= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea
unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx)

Mecanism
- activarea trombocitelor  expunerea GP care
funcţionează ca receptori pentru proteine adezive (ex.
fibrinogen, factor von Willebrand)  agregarea
plachetelor activate.
- de plachetele aderate initial se fixează noi straturi de
plachete  agregat trombocitar

- Iniţial: agregare reversibilă ( inductori moderaţi)

- Ulterior:agregare ireversibilă ( inductori puternici)
* Sunt activate doar plachetele aderate (nu şi plachetele circulante).

* În condiții fiziologice, posibilitatea trombozării vaselor lezate este limitată de:

- flux sanguin normal (inductorii trombozei sunt diluaţi intravascular);
- sinteza celulelor endoteliale a
- factorilor cu efect vasodilatator (prostaciclina, oxidul nitric);
- factorilor cu efect antitrombotic:
- trombomodulina care leagă trombina → activarea proteinei C → inactivarea
FVa si FVIIIa;
- heparina sulfat care leagă antitrombina III → inactivarea trombinei;
- antitrombina III (ATIII inactivează toți factorii coagulării, excepție FVII);
- proteina S;
- prostaciclina ( PGI2) care previne aderarea și activarea plachetelor.
Factorii care inițiază și amplifică activarea plachetară sunt:
- semnalele transmise de GPIb (în urma legării FVW la colagenul vascular și la GPIb);
- trombina (rezultat al activării coagulării pe CE);
- ADP-ul, serotonina și tromboxanul A2 (TxA2) eliberate din trombocitele activate.
Activarea plachetară care urmează imediat procesului de aderare presupune:

- activitatea de sinteză plachetară (PG și TxA2);

- eliminarea conținutului granulațiilor plachetare (alfa și dense)
* inductori: ADP, adrenalină, serotonină, colagen subendotelial,
complexe imune, PAF, trombina în doze mici

Toate substantele eliberate au efecte de amplificare a fenomenelor:

- atragere de alte plachete în focar (recrutare), cu amplificarea aderării;
- activare plachetară suplimentară;
- agregare trombocitară;
- favorizarea coagulării.
Fixarea trombinei la PAR determină efecte controlate prin semnale transmembranare. Apar modificări
conformaţionale ale proteinei G care se activează şi, prin intermediul unor mesageri secunzi, exercită
efecte:
- activarea fosfolipazei C (PLC);
- activarea MLCK (miozinkinaza lanţurilor uşoare de miozină);
- activarea fosfolipazei A2 (PLA2).
* PLC activată acţionează asupra fosfolipidelor membranare şi activează cascada fosfatidil-
inozitolilor (PIP2) → formare de produși cu rol esenţial în metabolismul plachetar:

- IP3 (inozitoltrifosfat) se fixează la nivelul granulelor dense → mobilizare de Ca2+ →

creşterea concentraţiei intracitoplasmatice a Ca 2+ → activarea calmodulinei (în urma
interacțiunii cu Ca2+) → interacțiune actină-miozină → contracție plachetară → reacție de
eliberare și emitere de pseudopode;

- DAG (diacilglicerol) activează proteinkinaza C (PKC) care activează receptorii

trombocitari (GPIIb-IIIa sau αIIbβ3) implicaţi în agregare (segmentul intracitoplasmatic
al GPIIb-IIIa se află în contact cu PKC).
* activarea MLCK (miozinkinaza lanţurilor uşoare de miozină)

MLCK activată fosforilează miozina → interacțiune cu actina → reacţia de eliberare

plachetară (release reaction).

Expulzia granulaţiilor plachetare este însoţită de exprimarea membranară a

receptorului de agregare trombocitară (GPIIb-IIIa).
* PLA2 activată induce sinteza (din fosfolipide membranare trombocitare) acidului
arahidonic. Din acid arahidonic, pe calea ciclooxigenazei şi apoi sub acţiunea tromboxan-
sintetazei, se formează tromboxanul A2.
 Hemostaza primară
- Activarea și agregarea trombocitară -

TxA2
- TxA2 eliberat extracelular stimulează miocitele din peretele vascular →
menţine în timp vasoconstricţia locală;

- TxA2 stimulează suplimentar activarea plachetară (efect autocrin).

* TxA2 fixat pe receptori membranari specifici (R-TxA2) → activare
suplimentară a proteinei G, cu efecte:
- mobilizare de Ca din depozite intraplachetare;
- intensificarea reacţiei de eliberare trombocitară;
- activarea proteinkinaza C (PKC)
- creşterea gradului de exprimare a GPIIb-IIIa/ αIIbβ3 pe
suprafaţa membranei plachetare → amplifică agregarea.
Agregarea plachetară:
- este un proces activ (energia provine din activarea trombocitelor aderate)
- se stabilesc legături multiple şi punctiforme între trombocite vecine care au aderat la
fibrele de colagen, prin intermediul:
- pseudopodelor emise de trombocite aderate şi actívate;
- moleculelor de fibrinogen.

GPIIb-IIIa/αIIbβ3 reprezintă receptorul specific agregării, exprimat pe membrana

plachetară sub formă de heterodimer.
* GPIIb fosforilată în segmentul intracitoplasmatic de PKC → modificări
conformaţionale ce se transmit componentei GPIIIa.
* GPIIIa activată de la nivelul unui pseudopod fixează capătul unei molecule
de fibrinogen circulant → punţi de fibrinogen între pseudopode vecine.
PKC intensifică fosforilările, cu efecte:

- fosforilarea PLC → activarea suplimentară a cascadei fosfatidil-

inozitolilor

- fosforilarea unor proteine membranare → exprimarea pe membrana

plachetară de fosfolipide electronegative (fosfatidilcolina,
fosfatidilserina) → membrana plachetară devine intens electronegativă → fixarea
de proteine plasmatice electropozitive (factori de coagulare) → activarea
procesului de coagulare
Aderare Agregare

Directie flux sanguin

 Celulele lezate eliberează tromboplastină

coagulare prin mecanism
extrinsec

mici cantităţi de trombină

 permeabilitatea membranei trombocitare

pătrunderea Ca2+ plasmatic + activarea
ATP-azei trombocitare

REACTIA DE ELIBERARE II
= expulzarea conţinutului granulelor,
lizozomilor
eliberarea trombosteninei.

Metamorfoza vascoasa
 II. TIMPUL PLACHETAR - etape

3. Metamorfoza vâscoasă
= fenomen de transformare trombocitară, cu
distrugerea ireversibilă a membranelor celulare
(produsă de enzimele lizozomale) şi eliberarea tuturor
constituenţilor trombocitari

masă de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen =
trombus (dop)alb trombocitar temporar

Un număr mic de trombocite agregate rămân nedistruse

şi vor interveni în retracţia cheagului.
Metamorfoza vâscoasă

Dopul plachetar rezultat în urma aderării și agregării plachetare este insuficient

hemostatic, deoarece:
- punţile de fibrinogen sunt friabile;
- între pseudopodele trombocitare și punţile de fibrinogen există
spaţii prin care pot trece elemente figurate sanguine cu plasticitate crescută
(eritrocite).
 Metamorfoza vâscoasă
- Inductorul procesului este trombina care se fixează pe GPV şi exercită efecte:
- transformă fibrinogenul în fibrină → punţi mai rezistente între trombocitele agregate;
- creşte permeabilitatea membranei trombocitare pentru Na → hiperhidratare celulară prin efect
osmotic → sunt desfiinţate spaţiile dintre pseudopode → dop plachetar mai hemostatic.

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/normal_phiz/classes_stud/en/pharm/prov_pharm/1%20course/3 %20Cycle%20Physiology%20of%20blood/02.%20Vessel-platelets%20hemostasis.htm
În cursul derulării fenomenelor hemostazei primare, aderarea plachetară stimulează
agregarea, iar agregarea plachetară induce inhibarea aderării.
 
Formarea dopului plachetar alb, ca rezultat al hemostazei primare, parcurge 3 etape :
- etapa de declanşare (activarea fosfatidil-inozitolilor şi a MLCK);
- etapa de desfăşurare (formarea TxA2);
- etapa finală (activarea PKC → fosforilarea segmentului
intracitoplasmatic al receptorilor plachetari → internalizarea şi distrugerea
intralizozomală a acestora → inhibarea procesului de aderare plachetară).
Dopul plachetar rezultat în urma
hemostazei primare opreşte sângerarea
doar cât timp durează vasoconstricţia.

Ancorarea dopului plachetar la nivelul

leziunii vasculare este consolidată
odată cu formarea reţelei de fibrină
rezultată din procesul de coagulare
(hemostaza secundară).

* Colagenul vascular are

receptori pentru fibrină
 Afecțiuni congenitale/dobândite ale peretelui vascular (vasculopatii)

 Afecțiuni congenitale/dobândite ce induc alterarea funcțiilor trombocitare

(trombopatii)

 Afecțiuni congenitale/dobândite ce induc scăderea numărului de

trombocite (trombocitopenii)

 Afecțiuni ce induc tulburări ale factorilor plasmatici implicați în

hemostaza primară (boala von Willebrand)
 Vasculopatii dobândite

- Purpura anafilactică (purpura

reumatoidă Henoch-Schönlein)
- Purpura senilă
- Purpura hormonală etc.

 Vasculopatii ereditare
- Telangiectazia ereditară
hemoragică (boala Rendu-Ősler)
- Sindromul Ehler-Danlos
 Trombocitele sunt alterate din punct de vedere funcţional:
- deficite ale receptorilor trombocitari (GPIb-IX-V, GPIIb-IIIa);
- deficite ale căilor de activare metabolică implicate în reacţia de
eliberare plachetară (PLA2, ciclooxigenază, tromboxan-sintetază);
- deficite ale granulaţiilor plachetare
* sindromul plachetelor cenuşii, cu absenţa granulelor α (conţin
FVW, GPIIb-IIIa) şi a granulelor β (conţin Ca, ADP)
 Numărul de trombocite din sângele periferic este variabil (normal, scăzut
sau crescut).
* Trombopatii ereditare
- Distrofia trombocitară hemoragică (Sindromul Bernard-
Soulier)
- Trombastenia Glanzmann

* Trombopatii dobândite

-Trombopatiile din insuficienţa renală cronică

- Trombocitemiile
- Trombopatiile din boli autoimune
- Trombopatiile medicamentoase
 Sindroame caracterizate prin scăderea numărului de trombocite în sângele
periferic, sub limita inferioară a normalului

N: 150000 – 450000/mm3

 Manifestările hemoragice apar în trombocitopenii severe (sub 75-50000/mm3).

 În trombocitopenii severe are loc o întârziere a evenimentelor hemostazei

primare, în raport cu durata vasoconstricţiei (un număr redus de trombocite
aderă insuficient şi formează un dop incomplet hemostatic).
 II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ
(COAGULAREA)

- realizează hemostaza permanentă

= modificare a stării fizice a sângelui care trece din stare lichidă în
stare de gel
- implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă, cu participarea
factorilor plasmatici ai coagulării sângelui.

În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine :

 plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării)
 tisulară (tromboplastina tisulară)
 plachetară (factorii plachetari)
FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII

NUMĂR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombină
III Tromboplastină tisulară
IV Ca2+
V Proaccelerină
VI anulat
VII Proconvertină
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XII
XIII Factor stabilizator al fibrinei
 FACTORII PLASMATICI AI COAGULARII
- GRUPE:
Factori ai fazei de contact (XI, XII)
= factori activaţi prin contactul cu structurile subendoteliale
expuse în urma leziunii peretelui

Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII)

= factorii activaţi de mici cantităţi de trombină.
!!Acţiunea prelungită a trombinei  inactivarea lor

Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X)

= factori sintetizaţi la nivel hepatic în prezenţa vit. K.
• Caracteristica principală: pot lega Ca 2+, capacitate dată
de prezenţa acidului -carboxi-glutamic.
• În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament
cu antivitamine K) sunt sintetizaţi în formă inactivă
( resturile de acid glutamic necarboxilate în poziţia ).
Factorul III = tromboplastina tisulară
Factorul IV = Ca2+
 GRUPUL FACTORILOR DE FACTORII DE
COAGULARE COAGULARE
Factori vitamina K-dependenti II
VII
IX
X
Cofactori V
VIII
Activatori ai sistemului de contact XI
XII
Prekalicreina
Kininogen
Fibrino-formatori Fibrinogen
XIII
 •Declansata de contactul plasmei cu supafeţe neregulate,
încărcate negativ (colagen)
•Factorul XIIa poate activa factorul XI
•Factorul XIa activeaya factorul IX
•Factorul IXa (enzima), in prezenta factorului VIIIa
(cofactor enzimatic)(de catre trombina), determina
activarea factorului X  factor Xa.

a = activ
• Necesita prezenta unei proteine non-enzimatice = factorul tisular (FT,
factorul III).
• FT → celule endoteliale, ţesut cerebral, celule musculare netede, plaman
• In prezenta FT, factorul VII se activeaza  VIIa
• Factorul VII + FT + Ca2+  activarea factorului X
Trombino-formarea
La thrombinoformation

Fibrino-formarea
 Calea comuna
Trombino-formarea
 Factorul Xa participa la formarea unui complex = protrombinaza = factor Xa,
factor Va (activat de catre trombina),
PL plachetare
Ca2+
 Protrombinaza induce proteoliza factorului II (protrombina)  trombina.
 Trombina (factorul IIa) = enzima care determina transformarea fibrinogenului
(factorul I) in fibrina
 Calea comuna
Fibrino-formarea
 Sub actiunea trombinei, din fibrinogen sunt eliberate 2 peptide =
fibrinopeptide A si B. Monomerii ramasi polimerizeaza.

 Cheag de fibrina instabila (solubila)
 XIIIa  XIII
 Cheag de fibrina stabila (insolubila) = CHEAG ROSU =
retea de fibrina in ochiurile careia exista elem. figurate
 Sinereza şi retracţia cheagului
 Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiţie este expulzat
din ochiurile reţelei de fibrină
  volumului cheagului cu 15-20%.
 cheag lax (în ochiurile retelei există ser şi elemente figurate).

Mecanism
creşterea densităţii filamentelor de fibrină (nu prin scurtarea lor).

 Retracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrină sub

acţiunea trombosteninei din trombocite.
Mecanism
- prin contracţia trombosteninei conţinute de trombocitele intacte localizate în ochiurile
retelei  reducerea lungimii filamentelor de fibrină fixate de acestea  cu expulzarea
componentelor sanguine
din interiorul cheagului.
- = proces cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - există energie doar pentru o
singură retracţie, finală şi ireversibilă.

cheag de fibrină ferm, definitiv.
Hemostaza secundară
(Coagularea)

Intrinsecă Extrinsecă

Comună
CALEA INTRINSECĂ

Contact activator
(cu structurile subendoteliale)
XII XIIa

XI XIa

IX IXa
+
VIII VIIIa Extrinsecă
+
PL
+
Ca++
Comună

II IIa (Trombină)
 CALEA EXTRINSECĂ

Contact Tromboplastina
Activator tisulara
XII XIIa (III) Extrinsecă

XI XIa Intrinsecă VII VIIa

+
IX IXa III
+ +
VIII VIIIa Ca++
+
PL
+
Ca++
Comună
Cale Cale Cale
Intrinsecă
extrinsecă
IXa comună VIIa
+ X +
VIIIa TF
+ V Va + Xa + PL + Ca++ +
PL Ca++
+
Ca++ IIa II
(Trombină) (Protrombină)

Fibrină Fibrinogen
instabila

XIII XIIIa
(FSF) Fibrină stabila
 SISTEMUL KININELOR

Cale intrinsecă Contact

activator
Sistem kinine
Prekalikreină
XII XIIa

XI XIa Kalikreină

IX Kinină Kininogen
IXa
IXa
+
VIII VIIIa Cale
+ extrinsecă
PL
+
Ca++ Cale
comună
CONTROLUL COAGULARII

1. Declansarea unor mecanisme care limiteaza reactia de

transformare a protrombinei in trombina:
 activarea limitata si localizata a factorilor XII si VII care
initiaza coagularea pe cale intrinseca si respectiv extrinseca;
 activarea limitata a factorilor V si VIII (excesul de trombina
duce la degradarea acestora);
 fluxul sanguin intervine prin antrenarea si dilutia factorilor
activati la locul leziunii;
 sistemul de clearance hepatic care limiteaza coagularea prin
indepartarea precursorilor activati.
 CONTROLUL COAGULARII

2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii

FACTORI FACTORII COAGULĂRII INHIBAŢI

Antitrombinele Trombina
Cofactorul II al Trombina
heparinei
Proteina C Va, VIIIa
Proteina S Va, VIIIa (indirect prin amplificarea
acţiunii proteinei C)
C1-inhibitorul XIa, XIIa
2-antiplasmina Trombina, XIa
Trombomodulina Trombina (direct),
Va, VIIIa (indirect, prin activarea
proteinei C)
 Antitrombina formează complexe cu toţi factorii
coagulării, cu excepţia FVII. Viteza de formare a
complexelor este crescută sub efectul:
- heparinei;
- moleculelor cu acţiune heparin-like prezente
pe suprafaţa celulelor endoteliale.

 Proteina C este transformată în enzimă activă de către

trombină, după fixarea trombinei la nivelul
trombomodulinei (proteină endotelială). Proteina C
activată inactivează consecutiv (prin proteoliză
limitată) cofactorii plasmatici V şi VIII.

 Funcţia inhibitoare a proteinei C este amplificată de

proteina S.

Scăderea nivelului de antitrombină, proteină C şi proteină

S, sau existenţa unor structuri disfuncţionale ale
acestora, determină stări de hipercoagulabilitate
(stări pretrombotice).
 Coagulopatiile induc manifestări hemoragice care:
- apar spontan sau în urma lezării peretelui vascular;
- sunt mai abundente şi/sau durează mai mult decât în condiţii
fiziologice.

 Coagulopatiile se caracterizează prin sângerări “în doi timpi”:

- prima sângerare, spontană/post-traumatică, se opreşte după un timp

(în condiţiile în care hemostaza primară funcţionează normal);

- a doua sângerare apare când vasoconstricţia încetează; dopul

plachetar, insuficient ancorat la peretele vascular (în lipsa reţelei de
fibrină), este dislocat odată cu reluarea fluxului sanguin.
 Coagulopatii prin deficite genetice
- Hemofilia A -

Hemofilia A este o boala genetică în care există un deficit genetic de sinteză a FVIII, prin anomalii ale
cromozomului X, sinteza FVW fiind normală. Este afectat doar procesul de coagulare (hemostaza secundară).

Deficitul de FVIII afectează:

- fixarea FIX pe membrana plachetară;
- formarea tenazei (complex enzimatic de activare a FX pe CI, format din FVIIIa, FIXa şi
FXIa) pe membrana plachetară;
- formarea protrombinazei (complex enzimatic format din FVa, FXa, Ca și Fp3) → se formează
cantităţi insuficiente de trombină;
- fibrinoformarea.
HEMOFILIA B (Boala Christmas) - Deficitul factorului plasmatic IX

HEMOFILIA C (Boala Rosenthal) - Deficitul factorului plasmatic XI

HEMOFILIA HAGEMAN - Deficitul factorului plasmatic XII

- FXII (electropozitiv) este atras de colagenul vascular (electronegativ) → fixarea FXII (și a altor
molecule electropozitive, HMWK şi PK) la leziunea vasculară.
- Kininogenul fixat activează FXII fixat → FXIIa.
- FXIIa activează PK fixată → kalicreină activă (K) care transformă FXI în enzimă activă (FXIa).
- Boală genetică transmisă autosomal, foarte rară, fără manifestări hemoragice
* in vivo este posibil un mecanism alternativ de activare a FXI care explică
faptul că pacienţii cu deficit (chiar sever) de FXII, HMWK sau PK pot avea o hemostază (cel
puţin aparent) normală, fără hemoragii evidente clinic.

Deficitul de FXII poate predispune la apariţia de tromboze (FXII activează plasminogenul →

deficitul FXII poate induce deficit de fibrinoliză).
 Coagulopatii prin deficite genetice
- Parahemofilii -

 Deficitul factorului plasmatic VII (Parahemofilia Alexander)

 Deficitul factorului plasmatic V (Parahemofilia Owren)

 Deficitul factorului plasmatic X (Parahemofilia Stuart-Prower)

 Coagulopatii prin deficite genetice
- Boala von Willebrand -

Boala von Willebrand (von Willebrand Disease - VWD)

Definiție: afecţiune genetică (cea mai frecventă boală hemoragică moștenită) transmisă
autosomal, datorată unor anomalii ale brațului scurt al cromozomului 12 care determină
afectarea cantitativă (tipul 1 și tipul 3) sau calitativă (tipul 2 - subtipurile 2A, 2B, 2M
și 2N) a sintezei FVW însoţită, sau nu, de afectarea sintezei FVIII.

FVW se sintetizează în celule endoteliale şi megacariocite sub formă de monomeri

care se asamblează → multimeri (forma activă a FVW).
 Coagulopatii prin deficite dobândite

Coagulopatiile prin deficite asociate ale factorilor plasmatici ai coagulării sunt

afecțiuni dobândite și pot apărea în situaţii patologice diverse:

- tulburarea activării/sintezei hepatice a factorilor coagulării

- deficitul de vitamina K
- insuficienţa hepatică
- creșterea consumului factorilor coagulării
- coagularea intravasculară diseminată (CID)
 Coagulopatii prin deficite dobândite
- Vitamina K -

Vitamină liposolubilă, rol important în hemostază (necesar: 2mg/24 de ore)

Deficitul de vit. K se manifestă prin sângerări (echimoze, hemoragii la nivelul plăgilor etc.).

* Surse de vitamină K sunt:

- aport exogen (alimente vegetale), sursă de vit. K1;
- aport endogen (flora bacteriană din intestinul subţire şi colon), sursă de vit. K2.
* Absorbţia vit. K are loc la nivelul intestinului subţire, în prezenţa:
- sărurilor biliare;
- lipazelor pancreatice.

* După absorbţie, transportul vitaminei K de la nivelul intestinului la nivelul ficatului se face pe calea sângelui din
vena portă.

* Utilizarea vit. K are loc în ficat.

 Coagulopatii prin deficite dobândite
- Insuficiența hepatică (IH) -

Insuficiența hepatică: sindrom clinico-biologic determinat de reducerea globală

(reversibilă/ireversibilă) a funcțiilor hepatice, datorită scăderii masei de hepatocite funcționale,
prin afectare intrinsecă (citoliză hepatică și leziuni ultrastructurale în hepatocite restante) sau
secundară leziunilor vasculare/conjunctive.

Insuficiența hepatică însoțește frecvent Ciroza hepatică (boală hepatică cronică).

Tulburările echilibrului fluidocoagulant care pot apărea în ciroza hepatică se datorează

modificărilor componentelor acestui echilibru:
1. hemostazei primare (tulburări trombocitare);
2. hemostazei secundare (coagulopatii, CID);
3. fibrinolizei (hiperfibrinoliză primară).
 Coagulopatii prin deficite dobândite
- Insuficiența hepatică -

Cauzele afectării echilibrului fluido-coagulant în CH însoțită de IH:

- trombocitopenia (prin splenomegalie şi hipersplenism, efecte ale HTP);

- deficitul de vitamina K prin
- regim alimentar carențial și antibioterapie (deficit de aport exogen și endogen)
- colestază, în ciroza biliară (deficit de absorbţie)
- hipertensiune portală (deficit de transport)
- leziuni parenchimatoase hepatice (deficit de activare și depozitare)
- anomalii ale γ-carboxilării proteinelor complexului FII, VII, IX, X, independente de vit. K;
- scăderea sintezei hepatice a factorilor de coagulare → coagulopatie;
- scăderea sintezei hepatice a inhibitorilor coagulării (antitrombina III) → hipercoagulabilitate;
- scăderea inactivării hepatice a activatorilor fibrinolizei → hiperfibrinoliză;
- scăderea sintezei hepatice a inhibitorilor fibrinolizei → hiperfibrinoliză etc.
 Coagulopatii prin deficite dobândite
- Coagularea intravasculară diseminată (coagulopatie de consum) -

 CID este un sindrom clinico-biologic plurietiologic, uneori de mare

gravitate, determinat de activarea coagulării la nivelul microcirculatiei, în
teritorii vasculare întinse.

 În CID apare un dezechilibru între proprietăţile procoagulante (care

predomină) şi cele anticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelul
microcirculaţiei, efect al existenţei unor leziuni endoteliale întinse, cu 2
efecte.
 Coagulopatii prin deficite dobândite
- Coagularea intravasculară diseminată (coagulopatie de consum) -

Leziunile endoteliale au 2 efecte:

1. stimularea coagulării → activarea CID pe cale intrinsecă și extrinsecă;

2. reducerea proprietăţilor anticoagulante ale endoteliilor

a) antitrombina III;
b) fibrinoliza;
c) prostaglandine cu efect antiagregant.
 Coagulopatii prin deficite dobândite
- Coagularea intravasculară diseminată (coagulopatie de consum) –
1. STIMULAREA COAGULĂRII

* Activarea CID pe cale intrinsecă

Leziuni endoteliale întinse apar în situații patologice de gravitate mare:

- Stari de șoc (există hipoxie severă și acidoză metabolică gravă);
- Septicemii (sunt eliberate cantități ↑ de endotoxine);
- Boli infecțioase grave (pot apărea CIC).

Aceste leziuni endoteliale au 2 caracteristici:

- sunt prezente în teritorii microvasculare întinse;
- pot avea gravități diferite (minime/severe).
 Coagulopatii prin deficite dobândite
- Coagularea intravasculară diseminată (coagulopatie de consum) –
1. STIMULAREA COAGULĂRII

* Activarea CID pe cale extrinsecă

Activarea CID pe CE are loc datorită eliberării în circulație a FT (factorul tisular):

- tumori;
- ţesut traumatizat / necrozat;
- accidente obstetricale;
- intervenţii chirurgicale pe organe cu conținut bogat în FT (plămân, sistem
nervos central, placentă);
- alte situaţii patologice care presupun eliberarea în cantităţi mari a FT.
FIZIOLOGIA FIBRINOLIZEI
 FIBRINOLIZA
= procesul de proteoliză dirijată a cheagului de fibrină

Sistemul fibrinolitic - componente:

 plasminogenul - precursorul inactiv, existent în plasmă
 plasmina - enzimă proteolitică a reţelei de fibrină;
 se formează în urma modificărilor structurale ale moleculei
de plasminogen
 activatorii fiziologici ai plasminogenului
 iniţiază transformarea plasminogenului în plasmină
 inhibitorii naturali ai fibrinolizei
 modulează funcţia sistemului fibrinolitic: substanţe exogene
şi endogene
 Echilibrul coagulare - fibrinoliza
Calea intrinseca Calea extrinseca
activarea la contact eliberare de factor tisular

XII XIIa III

VII VIIa Inhibarea fibrinolizei
XI XIa
IX IXa PAI-1
Ca 2+
Fosfolipide
Plasminogen Plasminogen
VIII (suprafata fibrinei)
X Xa (faza fluida)

Ca2+ Va
Ca2+
Fosfolipide
t-PA / u-PA

Protrombina Factor IIa

(trombina)
(Factor II)
Plasmina α - antiplasmina Plasmina
XIII XIIIa (suprafata fibrinei) (faza fluida)

Fibrinogen Fibrina Fibrina Produsi de degradare ai

(solubila) (insolubila) fibrinei
Fibrinopeptide A si B
COAGULAREA FIBRINOLIZA
 Plasminogen
Activatori Inhibitori
Activatori tisulari(t-PA) PAI
Activatori plasmatici -antiplasmina
Urokinază (u-PA) -macroglubulina
Streptokinază -antitripsina

Plasmină

Fibrină Fragmente X

Y+D

D+E
 Sistemul fibrinolitic - componente

1. Plasminogenul
= globulină sintetizată de ficat şi prezentă în plasmă
- are afinitate  pentru reţeaua de fibrină

2. Plasmina
= proteină bicatenară cu lanţuri peptidice inegale legate prin
punţi disulfidice.
= endopeptidază cu rol în degradarea fibrinei şi a unor factori
procoagulanţi (V, VIII).
Rol: limitează extinderea trombusului de fibrină şi previne
coagularea intravasculară.
 Sistemul fibrinolitic - componente

3. Activatorii plasminogenului:
plasminogenului
 Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)
= GP prezentă în ficat, uter, prostată, tiroidă, SR, plămân, +
la nivelul peretelui vascular (endoteliu).
- activează plasminogenul legat
 Activatorii plasmatici ai plasminogenului

= factorul XIa şi de kalicreină.

 Urokinaza (descoperită iniţial în urină) (u-PA)

- există în celulele endoteliale, macrofage, epit. căi urinare, muc. gastrică,

celule tumorale.
= serinprotează care activează plasminogenul circulant
 Streptokinaza stimulează capacitatea fibrinolitică a plasmei; determină
desfacerea legăturii peptidice, inducând formarea plasminei.
 Sistemul fibrinolitic - componente

4. Inhibitorii naturali ai fibrinolizei:

fibrinolizei
 Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI):
- PAI-1 (din endoteliu, hepatocit, fibroblaste); inhiba t-PA
- PAI-2 (de tip placentar); inhiba u-PA
- PAI-3 îşi potenţează activitatea în prezenţa heparinei.

 2-antiplasmina
= glicoproteină - rol major
- roluri: - efect inhibitor asupra plasminei
- rol în adsorbţia plasminogenului pe reţeaua de fibrină

 -macroglobulina, sintetizată în ficat, acţionează lent,

după intervenţia 2-antiplasminei
 ETAPELE FIBRINOLIZEI

1. Activarea plasminogenului
Mecanism:
 t-PA (eliberat din endoteliul vascular) se fixează pe cheagul de
fibrină prin intermediul situsurilor de legare pentru lizină.
 în paralel are loc fixarea plasminogenului pe suprafaţa reţelei
de fibrină, chiar în timpul formării acesteia.
 pe suprafaţa reţelei de fibrină atât activatorul cât şi
plasminogenul suferă modificări care facilitează interacţiunea
lor şi formarea plasminei active care rămâne fixată pe cheag
exercitându-şi astfel efectul local.
 ETAPELE FIBRINOLIZEI
2. Degradarea fibrinei
- are loc progresiv :
I. îndepărtarea peptidelor mici de la capătul carboxi-terminal a
lanţurilor  fragmente mari coagulabile, sub influenţa
trombinei.
II. îndepărtarea altor fragmente peptidice din lanţurile  =>
fragmentul X, coagulabil.
III. din fragmentul X  fragmentele Y şi D.
IV. din fragmentul Y  fragment D şi un fragment E.

Plasmina
FIBRINA lant  Fragmente mari coagulabile
lant  Fragment X  Fragment Y  Fragmente D + E
Fragment D
 ETAPELE FIBRINOLIZEI

3. Inactivarea plasminei
- Pe măsura degradării fibrinei, plasmina se desprinde de pe fragmentele
proteice şi este inactivată de:
 2-antiplasmina - inactivare rapida
 2-macroglobulina - inactivare lentă, dupa interventia antiplasminei
 Plasminogen
Activatori Inhibitori
Activatori tisulari PAI
Activatori plasmatici -antiplasmina
Urokinază -macroglubulina
Streptokinază -antitripsina

Plasmină

Fibrină Fragmente X

Y+D

D+E
Definitie: proces de liză a cheagului (dopului) de fibrină care permite reluarea circulaţiei
sanguine, după “repararea” leziunii vasculare
Principala reacţie a fibrinolizei este transformarea plasminogenului (inactiv) în plasmină (enzimă
activă). Activitatea sistemul fibrinolitic este reglată de factori activatori şi factori inhibitori.
* activatorul tisular al plasminogenului (tissue plasminogen activator, t-PA)
* inhibitorul activatorului plasminogenului tip I și 2 (PAI-1, PAI-2)
 VARIATII FIZIOLOGICE

- La nivelul microcirculaţiei: fibrinoliză  pentru menţinerea

permanentă în stare liberă a căilor patului vascular.
- În timpul efortului fizic: fibrinoliză 
- La nou-născut, în sarcină şi în menopauză: fibrinoliză 

Fibrinoliza exagerată => tulburări hemoragice

diseminate severe
PERTURBĂRI ALE SISTEMULUI FIBRINOLITIC

Fibrinoliza exagerată => hemoragii

- în insuficienţă hepatică,
- postoperator,
- în accidente transfuzionale

Coagularea intravasculară diseminată (CID)

Cauza: alterări endoteliu + stază capilară + factori trombogeni.
- Etapa I:  agregate trombotice mici, diseminate, datorită activării
difuze a trombinei.
- Etapa II: consumul anormal de factori procoagulanţi  stare de
hipocoagulabilitate + fibrinoliză
* Fibrinoliza patologică este declanşată în condiţiile:

creșterii nivelului de activatori ai fibrinolizei

și/sau
scăderii nivelului de inhibitori ai fibrinolizei

* Fibrinoliza patologică se caracterizează prin prezenţa plasminei libere în circulaţie.

Plasmina:
- degradează polimerul de fibrină în fragmente cu GM mică (sunt îndepărtate din
circulație prin sistemul monocito-macrofagic) → D-dimeri;
- inactivează (prin proteoliză)
- factori plasmatici ai coagulării (ex: FV, FVIII)
- componente ale sistemului complement (C1)
- hormoni cu structură peptidică
- imunoglobuline etc.
→ sindrom proteolitic complex
ANTIAGREGANTE PLACHETARE

Aspirina
 Mod de actiune: inhiba COX  productie  TxA2  ↓ agregarii plachetare 
nu se formeaza trobusul alb plachetar

Dipiridamol
 Mod de actiune: inhibarea fosfodiesterazei AMPc fosfolipazei C
plachetare  inhibarea formarii trombusului alb plachetar

Clopidogrel
 Mod de actiune: reducerea agregarii plachetare prin modificari ale membranei
celulare (nr. GP) via ADP

 Indicatii: prevenirea trombozei

ANTICOAGULANTE - Heparina
Mod de actiune
 Modifica conformatia antitrombinei  amplificarea actiunii
antitrombinei
 Inactiveaza alte enzime cu rol in procesul de coagulare:
 trombina (factorul II)
 factorul Xa
 Neutralizeaza IXa, XIa si XIIa (actiune mai redusa).
ANTICOAGULANTE – Antivitamine K
Mod de actiune:
 Inhiba ciclul de regenerare al vitaminei K ↓ sintezei factorilor
dependenti de vitamina KII, VII, IX, X

Exemple:
Acénocoumarol= Sintrom®
Fluindione = Previscan®
Warfarine = Coumadine®

Indicatii:
 prevenirea hemoragiilor
 prevenirea si tratamentul trombozelor
FIBRINOLITICE
Streptokinaza, Urokinaza
= induc dizolvarea trombusului dupa constituirea lui
Indicatii: tratamentul emboliilor si trombozelor

ANTIFIBRINOLITICE
 Acidul aminocaproic

= actioneaza asupra activatorilor plasminogenului  previne

formarea plasminei
 Aprotinin (Trasylol)
- Inhiba plasmina  reducerea fibrinolizei
Indicatii: fibrinoliza exagerata