lOMoARcPSD|8315514

Curs 2 fizio hemostaza - Note de curs 2

Fiziologie (Universitatea de Medicina si Farmacie Gr. T. Popa)

StuDocu nu este sponsorizat sau avizat de nicio universitate

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)
 lOMoARcPSD|8315514

PLĂCUŢELE SANGUINE
-denumirea de trombocite se menţine pentru celulele nucleate de la păsări, peşti,
amfibieni
Structură
-discuri biconvexe, minuscule: d ~ 3 μm, grosime = 1 μm
-membrana -învelită de un strat glicoproteic de 0,2 – 0,5 μm (glicocalix) pe care se
absorb ADP, F V, F VIII, F IX ai coagulării, factorul von Willebrand
-trimite prelungiri digitiforme în interior formând un sistem canalicular
intricat ce conferă o structură spongioasă şi măreşte considerabil
suprafaţa de contact
-2 zone -centrală: granulomer -2 tipuri de granulaţii:
dense -conţin - Ca++, serotonină, NA, ADP, ATP, F4,
factor transformator de creştere B
α -fibrinogen, fibronectină, f. von Willebrand,
trombospondina –stimulează proliferarea f.m. netede şi a fibroblaştilor
din peretele vascular favorizând vindecarea plăgilor

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

- periferică: hialomer -mitocondrii

-aparat Golgi
-microfilamente
-microtubuli -dispuşi la periferie
-menţin forma celulei
-orientează activitatea contractilă
-proteine contractile -10 % din proteinele plachetare
-actină şi miozină
-la periferia celulei în contact cu
inelul marginal al microtubulilor
-activarea plăcuţelor sanguine contactul granulaţiilor cu aparatul
contractil şi eliminarea la exterior a enzimelor pe care le conţin

Formare
-în măduva osoasă
celula stem megacarioblast megacariocit megacariocit
bazofil granular

megacariocit
plachetar

plăcuţe sanguine

-un megacariocit plachetar formează ~ 4000 de plăcuţe sanguine

-reglare: trombopoietina -substanţă umorală
-intensifică formarea megacariocitelor

Durata de viaţă - 8 - 10 zile

Valori normale 150.000 - 400.000 / mm3

1/3 -sechestrate în splină

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

Variaţii- - trombocitoze -după hemoragii, traumatisme, splenectomie

-în poliglobulie
-peste 700.000 / mm3 tromboze intravasculare
- trombocitopenii - sub 100.000 / mm3
- la valori sub 50.000 / mm3 -hemoragii spontane

Rol funcţional
1. menţin integritatea endoteliului vascular – se fixează pe membrana bazală
între celulele endoteliale
2. concentrează şi transportă substanţe plasmatice -NA
-serotonina
-factori ai coagulării
3. aderă la suprafeţele rugoase după care suferă modificări morfologice
4. rol în hemostază şi în retracţia cheagului
5. participă la coagulare
6. fagocitează complexe Ag-Ac iar enzimele eliberate declanşează reacţia
inflamatorie

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

HEMOSTAZA
-reprezintă ansamblul de reacţii ce determină oprirea sângerării prin obliterarea unei
breşe vasculare.
-cuprinde 3 faze: -vasculare
-plachetare
-plasmatice

I. FENOMENE VASCULARE

-vasoconstricţie locală - 60 minute

-mecanism -reflex -declanşate de stimularea receptorilor algici - 10-30 secunde
-umoral -eliberarea de serotonină, NA şi TxA2 din plăcuţele sanguine
-fibrinopeptidul B desprins de pe fibrinogen sub acţiunea
trombinei induce contracţia musculaturii netede direct şi
indirect
-miogen -musculatura netedă a vasului iritată de leziune se contractă

II. FENOMENE PLACHETARE

-determină formarea unui dop sau tromb plachetar

-se realizează în mai multe faze:
1.Aderarea -plăcuţele sanguine aderă la -suprafaţa lezată a vasului (rugoasă)
-fibrele de colagen denudate: subendoteliale
-favorizată de -eliberarea ADP-ului din celulele endoteliale lezate
-factorul von Willebrand -se fixează pe receptorii
GP Ib -plăcuţe sanguine nestimulate
GP IIb-IIIa -plăcuţe sanguine stimulate

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

2.Agregarea -coeziunea plachetară constă în alipirea peste primul strat de plăcuţe

sanguine a altor straturi
-favorizată de -ADP şi Ca++ din plachete sanguine (granulaţiile dense)
-trombina
-fibrinogen (granulaţiile α) -pe receptorii GP IIb-IIIa
în competiţie cu factorul von Willebrand
-trombospondina (granulaţiile α) -se fixează pe receptorii
GP IIb-IIIa şi de fibrinogen agregare reversibilă

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

3.Activarea plăcuţelor sanguine sau metamorfoza vâscoasă

-apare în urma contactului cu fibrele de colagen, în prezenţa unor cantităţi minime de
trombină, ADP şi TxA2
-aceste substanţe intensifică activarea plachetelor sanguine
-plachetele sanguine emit pseudopode datorită unui proces contractil
-în urma contactului cu factorii activatori ai receptorului de la suprafaţa plachetelor se
activează:
f
osf
ol
ip
azaC-prin intermediul unei proteine Gp -proteina reglatoare a
guanozin nucleotidului
-interacţionează cu PIP2 din membrană şi-l desface în :
diacilglicerol (DAG) -activează o proteinkinază ce fosforilează proteinele
inozitoltrifosfat (IP3) -acţionează pe RE şi mitocondrii eliberare Ca++
Ca++ contracţia actinei şi miozinei plăcuţele emit pseudopode
eliberarea conţinutului
granulaţiilor α şi dense
f
osf
ol
ip
azaA2–activată în membrana plăcuţelor de creşterea Ca++
desprinderea din fosfatidil colina membranară a acidului arahidonic

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

acid arahidonic

ciclooxigenaza lipooxigenaza

Tx PG Prostaciclina (PGI2) Leucotriene

(plăcuţe (plăcuţe sgv., (plăcuţe (f.m. netede – per.vasc (C4, D4, E4, F4)
sgv.) pereţii vaselor) sgv.) cel. endoteliale)
TxA2 PGE2 PGD2 +
- PGF2α adenilciclaza -r.alergice
adenilciclaza -r. anafilactice
c AMP elib.după r. Ag-IgE
efecte intraplachetar din mastocite
c AMP asemănătoare
intraplachetar cu PGI2 Ca++ readus în RE -mediatorii
inflamaţiei
plasmă - permeab.
- agregarea capilară
-vasoconstricţie plachetară
-agregare plachetară - vasodilataţie -ef.chemotactic
- împiedică expansiunea pt N, Eo (LTB4)
cheagului -bronhoconstr.

făt: canal arterial-sinteză

max. de PGI2

-glucocorticoizii au acţiune antiinflamatorie prin împiedicarea desprinderii acidului

arahidonic din fosfolipidele membranei celulare, blochează formarea leucotrienelor,
prostaglandinelor, tromboxanilor şi prostaciclinei
-antiinflamatoarele nesteroidice (aspirina, indometacin) inhibă numai ciclooxigenaza
(se formează leucotriene)

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

III. FENOMENE PLASMATICE

-formarea reţelei de fibrină –întăreşte dopul de plăcuţe sanguine
-3 –6 minute
-după 30-60 de minute -retracţia cheagului apropie marginile plăgii

Tensiunea ţesuturilor înconjurătoare

-rol în hemostază – mai ales în vasele ce au musculatură
-hemoragii în cavităţi deschise –se opresc foarte greu
închise –se opresc rapid –sângele extravazat comprimă vasele
favorizând hemostaza
-în capilare –hemostaza se produce prin constricţia sfincterului precapilar sau prin
retracţia elastică a vasului
-în vasele mari –vasoconsricţia nu are loc şi hemoragia poate fi fatală dacă nu se
instituie hemostaza externă
-scăderea plăcuţelor sanguine sub 50.000 / mm3 sau defectele lor funcţionale
determină hemoragii la traumatisme minime

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

COAGULAREA SÂNGELUI

-constă într-o succesiune de reacţii enzimatice ce determină trecerea fibrinogenului

solubil în fibrină insolubilă
-există 2 teorii: teoria cascadei enzimatice -Macfarlane (1964)-fiecare factor -inactiv
teoria autocatalitică -Seegers (1958)

-factorii coagulării: I –fibrinogen

II –protrombina
III –tromboplastina tisulară
IV –Ca++
V –proaccelerina
VII –proconvertina
VIII –globulina antihemofilică A
IX –globulina antihemofilică B (Christmas)
X –Stuart-Prower
XI –Rosenthal (Plasma Tromboplastin Antecedent: PTA)
XII –Hageman
XIII –Laki-Lorand -stabilizator al fibrinei (FSF)
Prekalikreina -Fletcher
Kininogenul cu G.M. mare –Fitzgerald
-există 2 mecanisme de activare -mecanismul intrinsec
-mecanismul extrinsec -contactul cu ţesuturile

MECANISMUL INTRINSEC
-necesită doar prezenţa factorilor plasmatici şi plachetari
-mai multe faze:

1. Faza de contact
-declanşată la fixarea pe suprafeţele electronegative a 4 proteine plasmatice: F XII,
prekalikreina, kininogenul cu G.M. mare, F XI
9

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

-nu necesită Ca++

-fixarea -F XII la suprafeţele electronegative –independent de celelalte proteine
-prekalikreinei şi F XI –prin intermediul kininogenului cu G.M. mare,
cu care ele formează complexe circulante (lipsa kininogenului nu
permite fixarea celorlalte două proteine)
-în prezenţa celor 4 proteine, F XII produce conversia F XI în F XI a
-F XII -Hageman -denumirea de la numele pacientului la care lipsea
-sintetizat în ficat
-activarea –prin dezvăluirea unei zone active proteolitice
-F XIIa –activează -fibrinoliza
-C1q
-sistemul kininoformator
-lipsa lui nu determină tulburări hemoragipare, dar sângele recoltat
în vase de sticlă nu coagulează
-Prekalikreina -Fletcher- se produce în ficat
-în plasmă se asociază cu kininogenul cu G.M. mare
F XII a
prekalikreina kalikreina
singura protează capabilă
să activeze F XII (Hageman)
-Kininogenul cu G.M. mare -Fitzgerald
-nu are funcţie enzimatică
-rol de cărăuş pentru prekalikreină şi F XI pe care îi fixează pe
suprafeţe electronegative, în vecinătatea F XII adsorbit
Cei 3 factori nu joacă rol în hemostaza normală, deoarece în lipsa lor pacienţii nu
sângerează anormal
-F XI -Rosenthal -absenţa lui determină tulburări hemoragipare asemănătoare
hemofiliei dar mai puţin grave

2. Profaza (tromboplastin-formarea)
-F IX -Christmas , globulina antihemofilică B
-sintetizat în ficat sub influenţa vit. K
10

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

-activat sub acţiunea F XI a prin scindare proteolitică

-în lipsa lui hemofilia B (15%) –tratament: sânge conservat
F IX a
F VIII a convertesc F X în F X a
fosfolipidă din plăcuţele sgv
Ca++
-FVIII -globulina antihemofilică A-glicoproteină sintetizată de endoteliile vasculare
-degradată prin conservarea sângelui
-se consumă în coagulare
-hemofilie A –tratament: sânge proaspăt
-activitatea biologică a F VIII depinde de
cuplarea sa cu F. Willebrand sub forma unui
complex macromolecular
-factorul Willebrand -G.M. de 10 ori mai mare ca F VIII
-unit de F VIII complex macromolecular F VIII – F W
-componenta procoagulantă : F VIII c
-activată de trombină
-rol: cofactor al F IX a mărind viteza
de activare a F X
FXa
FVa se formează activatorul protrombinei: protrombinaza ce activează
Ca++ transformarea F II (protrombina) în F II a ( trombina)
F3
-F X –Stuart-Prower -produs în ficat sub influenţa vit. K
-singur, transformă foarte lent protrombina în trombină de aceea
acţionează cu un cofactor: proaccelerina V
-F V -accelerina -labil
-dispare din plasmă prin conservare
-sintetizat în ficat fără vit. K
-rol: cofactor în formarea trombinei din protrombină
-intervine numai după ce a fost activat de către trombină
11

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

3. Faza I a coagulării (trombin-formarea)

protrombinaza
protrombina trombina
F Xa, F V, Ca++ , F
3

-F II -protrombina- produsă în ficat în prezenţa vit.K (alături de F VII, F IX, F X)

-în insuficienţa hepatică protrombina scade foarte mult şi apar
tulburări hemoragipare
-activarea protrombinei are loc cu viteză maximă la suprafaţa
plăcuţelor sanguine stimulate ce prezintă nişte fosfolipide acide
(fosfatidilserina)
-pe suprafaţa plăcuţelor sanguine se fixează şi F V , activat în
prealabil de trombină printr-un proces proteolitic
-pe F V a se fixează simultan F II şi F X a cu o valenţă, iar cu
cealaltă, prin intermediul ionilor de Ca ++, se fixează de
fosfolipidele plachetare
-în asociere cu factorii de pe membrana plachetară F X a scindează
rapid protrombina eliberând 2 fragmente lipsite de activitate
proteolitică dar purtătoare de zone de legare cu fosfolipidele
plachetare şi cu F V a

Trombina -G.M. = 35.000 d

-se desprinde de pe suprafaţa plachetară
-enzima centrală a coagulării
-izolarea ei a permis efectuarea de intervenţii chirurgicale pe organe cu
hemostază deficitară (ficat, creier) prin aplicarea unei pelicule de
fibrinogen –trombină pe plagă, ce determină o coagulare puternică
1mg trombină coagulează 100 ml sânge în 10 secunde
la pH = 7-9

12

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

4. Faza a II-a a coagulării (fibrin-formarea)

-trombina activă atacă fibrinogenul rezultând un fibrinomonomer ce se polimerizează
spontan dând naştere unui fibrinopolimer labil
-F I -fibrinogenul
-G.M. = 340.000 d
-sintetizat în ficat şi SRE
-concentraţie sanguină 0,2- 0,4 g % adulţi
0,1 –0,2 g % copii
-dimer - 2 subunităţi identice -fiecare subunitate este alcătuită din 3 lanţuri
polipeptidice: Aα, Bβ, γ unite prin punţi disulfidice
-trombina eliberează din fiecare subunitate câte un peptid A şi B, puternic încărcate
negativ şi care nu permiteau polimerizarea datorită respingerii electrostatice
-la început, polimerizarea fibrinei se face cu legături laxe de H , formându-se o
reţea instabilă ce se desface într-o soluţie de uree 5 M sau HCl 0,03 %
-stabilizarea fibrinopolimerului se produce sub acţiunea F XIII

-F XIII -stabilizator de fibrină

-activat de trombină
- + Ca ++ determină trecerea fibrinopolimerului într-o formă stabilă
np
-î l
asmă-F XIII-2 lanţuri polipeptidice a şi b (lanţul b -protejează lanţul a)
-fixarea Ca++ de lanţul a determină detaşarea acestuia de
lanţul b care eliberează zona activă
-î
npl
ăcu
ţel
esa
ngu
ine-doar lanţul a
-sub acţiunea F XIII pe molecula de fibrină stabilizată se fixează fibronectina
şi inhibitorul α 2 al plasminei
Fibronectina -glicoproteină sintetizată de endoteliile vasculare, macrofagele
peritoneale şi fibroblaşti
-în plasmă, lichid extracelular
-leagă fibrina şi colagenul
-favorizează pătrunderea fibroblaştilor şi cicatrizarea plăgilor
13

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

MECANISMUL EXTRINSEC
-coagularea este iniţiată de leziunea tisulară care eliberează:
F III -tromboplastina tisulară -o componentă proteică şi una fosfolipidică
-activează F VII
F VII -proconvertina -activată prin cuplarea cu o componentă fosfolipidică a F III
transformându-se în F VII a ( convertina)
-sintetizat în ficat în prezenţa vit. K
-timp de înjumătăţire ~ 6 ore
-se activează şi sub acţiunea F XII a, F XI a şi kalikreinei
-activează -lent - F IX
-rapid -complexul enzimatic: protrombinaza
( F X F V F3 Ca++ )

FACTORII INHIBITORI AI COAGULĂRII

-factorii coagulării prezenţi în10 ml de sânge sunt suficienţi pentru coagularea

întregului volum de sânge, dar coagularea nu se produce datorită existenţei unor
factori ce împiedică coagularea intravasculară a sângelui

1.Netezimea endoteliului vascular şi stratul monomolecular de proteine

încărcate negativ adsorbite pe suprafaţa endoteliului împiedică prin respingere
electrostatică fixarea plachetelor sanguine
-celulele endoteliale conţin o enzimă: trombomodulina ce fixează trombina
modificându-i specificitatea

2.Factori anticoagulanţi
- 8 substanţe inhibitoare ce neutralizează trombina sau protrombina
antitrombina I -filamente de fibrină ce adsorb ~ 85 –90 % din trombină
=> nu se permite o coagulare extensivă în vasele sanguine

14

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

antitrombina III -α2 –globulină cu G.M. = 65.000 d

-rol –antiserinprotează
-sintetizată în ficat
-nivelul plasmatic după estrogeni, în graviditate
după administrare de cortisol
-fixează 75 % din trombina liberă a plasmei
-heparina se fixează pe antitrombina III (lizina) inducând modificări
conformaţionale ale antitrombinei III
=> reacţia antitrombinei III (arginina) cu trombina (serina) se
accelerează de 1000 ori
-persoanele care nu au antitrombină III nu răspund la tratamentul
cu heparină
-heparina –provine din mastocite şi se adsoarbe pe suprafaţa celulelor
endoteliale mărindu-le sarcinile negative

Trombină S
A Antitrombina III
Heparină
L
α2 –macroglobulina = antitrombina progresivă -denumită astfel deoarece
inactivează încet trombina
-inactivează şi tripsina, plasmina
α1 –antitripsina -inhibă foarte lent - trombina
- FXI a
- plasmina
-lipsa congenitală emfizem pulmonar
ciroză hepatică fără tromboze

15

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

3.Sistemul anticoagulant al proteinei C

-include -două proteine plasmatice (C şi S)
-o proteină din membrana endoteliului vascular: trombomodulina
- proteina C
-glicoproteină sintetizată în ficat în prezenţa vit.K
-activată sub acţiunea trombinei, reacţie accelerată de trombomodulină
-trombina activează proteina C - in vitro -extrem de lent
-in vivo -foarte rapid -pe suprafaţa celulelor
endoteliale există trombomodulină cu
afinitate pentru trombină
trombomodulina -formează complexe echimoleculare cu trombina activând
prompt proteina C în prezenţa Ca++
-cuplarea trombinei cu trombomodulina activează
proteina C dar nu mai coagulează fibrinogenul, adică
trombomodulina inhibă activitatea procoagulantă a
trombinei
-întreruperea activării proteinei C are loc prin internalizarea complexului
trombină-trombomodulină
-proteina C activată degradează F V a fixat pe plăcuţele sanguine şi determină
pierderea receptorului (accelerinei) pentru F X a
-proteina S-permite ataşarea mai uşoară a proteinei C activate de celulele endoteliale
sau de plăcuţele sanguine
-sintetizată în ficat în prezenţa vit. K
4.Factor inhibitor al activatorului tisular-sintetizat de hepatocite sub acţiunea FVa
Fi al A t+ F VII + tromboplastina tisulară complex inhibitor
5.Antivitamine K -inhibă coagularea in vivo prin inhibarea F II, F VII, F IX, F X
(ex. cumarinele -efecte anticoagulante la 12 –24 ore, folosite în tromboze, infarcte
6.Substanţe ce fixează Ca++ -citrat de Na, oxalaţi, fluoruri, EDTA (Ca++ intervine în
toate fazele coagulării-excepţie : faza de contact şi transformarea fibrinogenului în
fibrină)
7.Recoltarea sângelui în vase siliconate sau parafinate (pereţi netezi, neumectabili)
16

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)

 lOMoARcPSD|8315514

17

Desc?rcat de Ale Alex (botalexandru@yahoo.com)