Departamenul III

Disciplina Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
BFKT anul I

CURS 3
Fiziopatologia ATEROSCLEROZEI și
a BOLII CORONARIENE
2023
1
 CUPRINS
I. ATEROSCLEROZA (ATS)
▪ Definiție
▪ Caracteristici
▪ Factori de RISC
▪ Etapele FORMĂRII plăcii de ATEROM

2
 I. Ateroscleroza (ATS) - Definiție
❑Boală cronică a ENDOTELIULUI ARTERIAL (intima arterială) determinată de un
proces INFLAMATOR CRONIC cu GRAD REDUS responsabil de:
− obstrucția / îngustarea progresivă a LUMENULUI ARTERIAL
− îngroşarea / rigidizarea PEREŢILOR ARTERIALI

• Obstrucția PARȚIALĂ → se realizează prin placă de ATEROM

• Obstrucție TOTALĂ → se realizează prin placa de ATEROM + TROMB PLACHETAR
Placa de ATEROM
Endoteliu ARTERIAL

Placa de Perete
ATEROM arterial
Lumen
arterial

Tromb PLACHETAR
Obstrucție Obstrucție
PARȚIALĂ TOTALĂ 3
 I. Ateroscleroza (ATS)- Caracteristici
1. Afectează în PRINCIPAL:
NORMAL
− Arterele MARI
o Aorta ABDOMINALĂ
o Arterele CAROTIDE Obstrucție
PARȚIALĂ
o Artere ILIACE
− Arterele MEDII
o Arterele CORONARE Obstrucție
o Arterele CEREBRALE TOTALĂ
o Arterele MEZENTERICE
o Arterele MEMBRELOR INFERIOARE

2. Este principala CAUZĂ a BOLII CARDIOVASCULARE (BCV) − care cuprinde:

− Boala CORONARIANĂ (arterele coronare)
− Boala VASCULARĂ CEREBRALĂ (artera carotidă + artere cerebrale)
− Boala ARTERIALĂ MEZENTERICĂ (arterele mezenterice)
− Boala ARTERIALĂ PERIFERICĂ (arterele membrelor inferioare)
4
 I. ATS – Factori de RISC

 Factori NEINFLUENŢABILI  Factori INFLUENŢABILI

▪ Vârsta: ▪ Fumatul
o Sexul M  55 ani ▪ Hiperlipidemia
o Sexul F  65 ani ▪ HTA
▪ Sexul M ▪ Diabetul zaharat
▪ Predispoziția genetică: ▪ Obezitatea abdominală/Sindromul metabolic
antecedente familiale de boală ▪ Sedentarismul
cardiovasculară (BCV) precoce la ▪ Stresul psihic cronic (insomnia, depresia)
rude de gradul I cu debut ▪ Abuzul cronic de alcool
PRECOCE:
o la sexul M  45 ani
o la sexul F  55 ani

5
 I.ATS – Etapele FORMĂRII plăcii de ATEROM
❑Vârsta 0-20 de ani
1. Lezarea ENDOTELIULUI ARTERIAL

Disfuncție ENDOTELIALĂ

2. Formarea STRIAŢIUNILOR LIPIDICE 0-20 ani 20-40 ani  40 ani

Agregate de CELULE SPUMOASE

❑Vârsta 20-40 de ani
3. Formarea PLĂCILOR DE ATEROM MATURE

Obstrucție arterială PARŢIALĂ

❑Vârsta  40 de ani
4. Apariția LEZIUNILOR COMPLICATE

Obstrucție arterială TOTALĂ

6
 Etapa 1. DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ
❑Definiție: alterarea funcțiilor protectoare ale endoteliului arterial ca urmare a
producerii unor MICROLEZIUNI, sub acţiunea FACTORILOR DE AGRESIUNE
Factorii de Mecanismul
„Agresiune Endotelială” „Agresiunii Endoteliale”
 Toxici ▪ Formarea/depunerea la nivel subendotelial a
− fumatul particulelor LDLc modificate (LDLm) prin:
− hiperlipidemia o oxidare determinată de fumat, hiperlipidemie
− hiperglicemia o glicozilare determinată de hiperglicemie
LDL = Low-Density-Lipoprotein

Mecanici ▪ Dezvoltarea plăcilor de aterom la nivelul

− HTA bifurcaţiilor arteriale → în principal artere
carotide, artere coronare
Imunologici ▪ Inflamaţia cronică cu grad redus = element
− Citokine proinflamatorii fiziopatologic cheie în progresiunea leziunilor
(IL-1, IL-6, TNF-) către ATS complicată 7
 Etapa 1. DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ
Funcție ALTERATĂ Consecințe
 Alterarea funcției VASOMOTORII ▪  Răspunsului VD local
−  Oxidul nitric (NO) produs de endoteliu, Imposibilitatea creșterii fluxului
cu rol vasodilatator (VD) sanguin la solicitări

 Alterarea funcției ANTI-TROMBOTICE ▪  Aderării/agregării

−  Oxidul nitric (NO) produs de endoteliu, tromboctelor la endoteliu
cu rol anti-agregant trombocitar  Formarea de TROMBI
Alterarea funcției ANTI-PROLIFERATIVE ▪  Proliferării/migrării CMNV
−  Oxidului nitric (NO) produs de  Acumulare subendotelială de
endoteliu, cu rol anti-proliferativ asupra CMNV
dezvoltării/migrării subendoteliale a
celulelor musculare netede vasculare
(CMNV)

8
 Etapa 1. DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ
Funcție ALTERATĂ
Pierderea funcției de
“BARIERĂ ÎNALT SELECTIVĂ”
Alterarea funcției
ANTI-INFLAMATORII
− Eliberarea de către endoteliu a
citokinelor proinflamatorii
(IL-1, IL-6, TNF-)
Consecințe
▪  Permeabilității endoteliului pentru
particulele LDLc (transportă colesterol)
Acumulare subendotelială de
particule LDL modificate (LDLm)

Sunt captate de macrofage și CMNV
ce devin CELULE SPUMOASE
(cu depozite de colesterol)
▪ “Recrutarea” permanentă la nivel
subendotelial de monocite care devin
macrofage − implicate în:
Inflamația cronică cu grad redus
Evoluția spre ATS complicată
9
 Etapa 2. FORMAREA STRIAŢIUNILOR LIPIDICE

Monocitele devin macrofage CMNV migrează subendotelial

a) Prin AGREGAREA Fagocitează particule LDLm b) Prin MOARTEA

celulelor spumoase celulelor spumoase rezultă
rezultă striațiunile nucleul lipidic central al
CELULE SPUMOASE
lipidice plăcii de aterom

❑Striațiuni LIPIDICE ❑Nucleul lipidic central

• Sub endoteliu se al plăcii de aterom
găsesc celule
spumoase agregate
• La suprafața
endoteliului se
găsesc trombocite
aderate
10
 Etapa 2. FORMAREA STRIAŢIUNILOR LIPIDICE

❑Receptorii pentru particulele LDLm,

exprimați de macrofagele din
spațiul subendotelial, se numesc
receptori de tip „scavenger” (pentru
„gunoaie”):
− fără importanță în condiții normale
− au expresie crescută în boala ATS!

❑ Striațiunile lipidice:
− pot evolua către placa de aterom
MATURĂ în condițiile persistenței
factorilor de risc cardiovascular
− pot rămâne statice sau pot
regresa parțial în urma îndepărtării
factorilor de risc cardiovascular
11
 Etapa 3. FORMAREA PLĂCILOR DE ATEROM MATURE
Macrofagele (celulă inflamatorie principală) eliberează Depozitarea
calciului la
nivelul plăcilor
a) Citokine PROINFLAMATORII b) Factori de CREŞTERE DE ATEROM

 „Recrutarea” monocitelor  Proliferarea/migrarea CMNV +

FIBROBLASTE la nivel
la nivel subendotelial
subendotelial

 Formării CELULELOR Producție de

SPUMOASE care suferă MATRICE EXTRACELULARĂ
apoptoza (moarte celulară
programată)

Nucleu LIPIDIC Capsulă fibroasă sau ÎNVELIȘUL

CENTRAL EXTERN FIBROS
Calcifierea
PLACĂ de ATEROM MATURĂ peretelui arterial
12
 Etapa 3. FORMAREA PLĂCILOR DE ATEROM MATURE

❑Evoluția plăcii de aterom depinde de:

1. Nr. de celule SPUMOASE → determină mărimea nucleului lipidic central
2. Nr. de FIBLOBLASTE→ secretă matrice extracelulară (colagen, elastină)
care cresc grosimea învelișului extern fibros
3. Nr. de MACROFAGE →secretă enzime (colagenaza, elastaza) care
degradează matricea extracelulară și scad grosimea învelișul extern fibros
13
 Etapa 4. APARIŢIA LEZIUNILOR ATS COMPLICATE

Placa STABILĂ: Placa de ATEROM

MATURĂ
− Nucleu central lipidic redus
− Nr. redus de macrofage
− Înveliş extern fibros gros

Obstrucție arterială PARȚIALĂ

ISCHEMIE CRONICĂ
Placa de ATEROM
STABILĂ

• Asimptomatică în REPAUS • Simptomatică la EFORT

Necesar de O2  Oferta de O2 Necesar de O2 > Oferta de O2
Exemplu:
o Criza ANGINOASĂ
14
Etapa 4. APARIŢIA LEZIUNILOR ATS COMPLICATE

Placa VULNERABILĂ: Placa de ATEROM

− Nucleu central bogat în lipide MATURĂ
− Nr. crescut de macrofage
− Înveliş extern fibros subțire

Ruptura plăcii + tromboză pe

PLACĂ DE ATEROM
= Placă COMPLICATĂ

Obstrucție arterială TOTALĂ

ISCHEMIE ACUTĂ

• Simptomatică în REPAUS
Oferta de O2  Necesar de O2
Exemplu: Placa de ATEROM
o Infarctul miocardic acut COMPLICATĂ
15
 CUPRINS
II. BOALA CORONARIANĂ (BC)
▪ Definiție
▪ Dezechilibrul OFERTĂ/NECESAR de O2
▪ Mecanismele ISCHEMIEI MIOCARDICE
▪ Efectele ISCHEMIEI MIOCARDICE
▪ Formele CLINICE de BOALĂ CORONARIANĂ

16
Circulația CORONARĂ

17
 II. Boala CORONARIANĂ (BC) – Definiție
❑Boală cronică a ENDOTELIULUI ARTERELOR SUBEPICARDICE care:
▪ determină dezechilibrul dintre OFERTA de O2 și NECESARUL O2 la nivelul
MIOCARDULUI (tunica medie a peretelui ventricular)
▪ are drept consecință ischemia miocardică denumită CARDIOPATIE ISCHEMICĂ

18
 II. BC - Dezechilibrul OFERTĂ/NECESAR de O2
❑OFERTA de O2 la nivelul miocardului depinde de mărimea fluxului sanguin
coronar (FSC) în timpul DIASTOLEI (relaxării) VENTRICULARE !
▪ Factori DETERMINANȚI:
a) Presiunea de Perfuzie Coronară în
timpul diastolei ventriculare (PPC)
 PPC = PDAo – PED
• PDAo = 80 mmHg
• PED = 5 mmHg
• PPC normală = 80-5 = 75 mmHg

b) Durata diastolei ventriculare

 Timpul alocat perfuziei
MIOCARDULUI care este
maximă în timpul diastolei
LEGENDĂ:
FSC = Flux Sanguin Coronar
PPC = Presiunea de Perfuzie Coronară
PED = Presiunea End-Diastolică
(de la sfârșitul diastolei ventriculare)
PDAo = Presiunea Diastolică din Aortă
19
 II. BC - Dezechilibrul OFERTĂ/NECESAR de O2
❑Mecanisme scăderii OFERTEI de O2
a)  PDAo − în:
Obstrucția prin placă de aterom a arterelor
coronare MARI (subepicardice)
Spasmul arterelor coronare MARI (subepicardice)
 HipoTA severă în șocul circulator ( FSC)
 PPC = PDAo  – PED
b)  PED +  difuziunii O2 la nivelul miocardului − în:
Hipertrofia ventriculară
(creșterea grosimii peretelui ventricular) Ventricul
Ventricul
DREPT STÂNG
 PPC = PDAo – PED 
hipertrofiat
c) Scurtarea duratei DIASTOLEI VENTRICULARE - în:
 FC în tahiaritmii majore (FC 160 b/min) PED 
20
 II. BC - Dezechilibrul OFERTĂ/NECESAR de O2
❑NECESARUL de O2 depinde de mărimea consumului de O2 în timpul
SISTOLEI (contracției) VENTRICULARE !
▪ Factori DETERMINANȚI:
 Consumul de O2 variază direct proporțional cu:
a) Postsarcina = forța care se opune ejecției Artera
sângelui în artere, în timpul sistolei ventriculare: PULMONARĂ

o din a.aortă pentru ventricului stâng Artera

o din a.pulmonară pentru ventriculul drept AORTĂ

b) Frecvența cardiacă (FC) = numărul de sistole Ventriul Ventriul

drept stâng
ventriculare/min

c) Contractilitatea (inotropismul) = forța și

viteza de contracție în timpul sistolei ventriculare
21
 II. BC - Dezechilibrul OFERTĂ/NECESAR de O2
❑Mecanismele creșterii NECESARULUI de O2:
a) Postsarcinii – în:
− Hipertensiunea sistemică (HTA) pentru ventriculul stâng HTP
− Hipertensiunea pulmonară (HTP) pentru ventriculul drept
b) Frecvenței cardiace (FC  160 b/min) HTA
− Stimularea Simpato-Adrenergică (S-A) excesivă în:
o Efort fizic
o Stres
o Fumat
o Expunere la frig/vânt
− Tahiaritmii (focare ectopice)
c) Contractilității (factori inotrop pozitivi)
− Stimularea S-A excesivă
− Medicație simpatomimetică (ex: amfetamine)
22
 II. BC - Mecanismele ISCHEMIEI MIOCARDICE
A. Obstrucţia CORONARIANĂ din ATEROSCLEROZĂ
▪ Cauză: obstrucția prin placă de ATEROM care interesează preferențial arterele
coronare MARI (subepicardice)
▪ Consecinţele HEMODINAMICE − depind de REZERVA VASODILATATORIE
(VD) de la nivelul arterelor coronare MICI (subendocardice)
 Ischemia în teritoriul unei artere
coronare MICI declanșează
activarea a 2 mecanisme cu
efect vasodilatator (VD) LOCAL:
o Metabolic:  formării de adenozină
la nivelul miocardului ischemiat
o Endotelial:  secreției de NO (oxid
nitric) la nivelul endoteliului
coronarian ischemiat
23
 II. BC - Mecanismele ISCHEMIEI MIOCARDICE
Etapa I. Lumen arterial  80% din N Etapa II. Lumen arterial  20% din N

Scăderea progresivă „Epuizarea” rezervei VD coronariene

a rezervei VD coronariene („stenoză critică” )

Are loc dezvoltarea circulaţiei  Circulația colaterală devine

INEFICIENTĂ → necesită
colaterale în jurul obstrucției
revascularizare chirurgicală !
Angină pectorală în EFORT  Angină pectorală în REPAUS

24
 II. BC - Mecanismele ISCHEMIEI MIOCARDICE
B. Alterarea TONUSULUI VASCULAR
▪ Cauze ASOCIATE :
a) Hipereactivitatea S-A → CREȘTEREA răspunsului VC la nivelul arterelor
coronare MARI (subepicardice) prin  Nr. Rec. 1-adrenergici vasculari
b) Disfuncţia endotelială → SCĂDEREA răspunsului VD la nivelul arterelor
coronare MICI (subendocardice) prin  NO secretat de endoteliu
▪ Consecință HEMODINAMICĂ:
SPASMUL CORONARIAN
− localizat la nivelul arterelor coronare MARI
(subepicardice):
o NORMALE sau
o Cu plăci de ATEROM
− NU poate fi anulat de rezerva VD de la
nivelul arterelor MICI (subendocardice) 25
 II. BC – Efectele ISCHEMIEI MIOCARDICE
Deficitul de O2

Inhibiţia oxidării substratului

energetic (acizi grași, glucoză) Activarea glicolizei
anaerobe

DEFICIT ENERGETIC

Deficitul POMPELOR IONICE Hiperproducție de ACID LACTIC

Pompa Na+/K+ Pompa de Ca2+

Stimularea Scăderea
Tulburări de Scăderea relaxării terminațiilor contractilității
repolarizare miocardice senzitive simpatice miocardice

Modificări Disfuncţie Durere Disfuncţie

ECG DIASTOLICĂ CARDIACĂ SISTOLICĂ 26
 II. BC – Criterii de DIAGNOSTIC
a) Durata MANIFESTĂRILOR CLINICE
▪ Manifestări SPECIFICE
o Durere ANGINOASĂ → poate lipsi la pacienții
vârstnici cu neuropatie diabetică (ischemie silențioasă)
o Palpitații (tulburări de ritm)
o Dispnee, amețeli (scăderea DC)
▪ Manifestări NESPECIFICE
o Efectele stimulării SIMPATICE: anxietate, piele palidă și rece, transpirații
o Efectele stimulării PARASIMPATICE: greață/vărsături, slăbiciune
b) Modificări ECG
o Denivelarea segmentului ST
c) Creșterea în DINAMICĂ a markerilor
de NECROZĂ MIOCARDICĂ (proteine
care provin din cel. miocardice distruse)
o Troponine CARDIACE
o Creatinkinaza – MB (CK-MB) 27
 II. BC – DUREREA ANGINOASĂ
 Localizare: PRECORDIALĂ/RETROSTERNALĂ cu iradiere:
− tipică → în umărul, brațul și antebrațul stâng
− atipică − în:
o umărul, brațul și antebrațul drept
o mandibulă
o epigastru
o interscapular
Durată:
− durata  20 min → angină
− durata  20 min → infarct miocardic acut
 Caracter:
− stabil, repetitiv → angină
− persistent → infarct miocardic acut
 Factor paleativ (ameliorează/înlătură simptomele fără a înlătura cauza)
− repaus (scade necesarul de O2)
− nitroglicerină sublingual (crește rezerva vasodilatatorie coronariană) 28
 II. BC – Forme CLINICE

A. ISCHEMIA CORONARIANĂ
CRONICĂ
▪ Angina pectorală STABILĂ

B. SINDROAME CORONARIENE
ACUTE
▪ Angina pectorală INSTABILĂ:
− Angina DE REPAUS
− Angina PRINZMETAL
▪ Infarctul MIOCARDIC ACUT
(IMA)
▪ Moartea SUBITĂ CARDIACĂ

29
 A. Ischemia CRONICĂ − Angina pectorală STABILĂ
Caracterul Durata Leziuni Markeri de
ISCHEMIEI ISCHEMIEI CELULARE NECROZĂ
Tranzitorie 3-5 min Reversibile Negativi la 2
determinări !

❑Cauza:  Necesarului de O2  Oferta de O2

− pe fond de obstrucție PARŢIALĂ a arterelor coronare prin
placă de aterom STABILĂ
− declanşată de stimularea S-A excesivă:
o Efort fizic
o Expunere la frig/vânt
o Fumat excesiv
o Postprandial
❑Caracteristicile DURERII: răspus rapid la REPAUS și/sau
NITROGLICERINĂ sublingual
❑ECG: subdenivelare tranzitorie a segmentului ST (ECG
este normal între crize → obligatorie PROBA DE EFORT) 30
 B. Ischemia ACUTĂ − Angina pectorală INSTABILĂ
Caracterul Durata Leziuni Markeri de
ISCHEMIEI ISCHEMIEI CELULARE NECROZĂ
Prelungită  20 min Reversibile Negativi la 2
determinări !
❑Cauza:  Ofertei de O2  Necesarul de O2 prin obstrucție coronariană
SUBTOTALĂ (preinfarct)
❑Forme CLINICE:
a) Angina de REPAUS: obstrucție prin placă de
aterom COMPLICATĂ cu tromb plachetar LABIL
(autoliză în 10-20 min)
b) Angina variantă PRINZMETAL: obstrucție prin
SPASM CORONARIAN pe artere coronare mari
❑Caracteristicile DURERII: răspuns întârziat la REPAUS
și/sau la NITROGLICERINĂ sublingual
❑ECG: denivelarea prelungită a segmentului ST
31
 B. Ischemia ACUTĂ − Infarctul MIOCARDIC ACUT
Caracterul Durata Leziuni Markeri de
ISCHEMIEI ISCHEMIEI CELULARE NECROZĂ
Persistentă  20 min Ireversibile Pozitivi la 2
(necroză) determinări !
❑Cauza:  Ofertei de O2  Necesarul de O2 prin obstrucție coronariană
TOTALĂ prin placă de aterom COMPLICATĂ cu tromb plachetar STABIL
 spasm CORONARIAN
Necroză Necroză
subendocardică dacă transmurală dacă
❑Caracteristicile DURERII: circulația colaterală circulația colaterală
este funcțională nu este funcțională
− severă → gheară = semnul Levine
− NU răspunde la REPAUS și/sau
NITROGLICERINĂ sublingual

❑ECG: denivelarea persistentă a

segmentului ST și apariția undei
Q de necroză 32