Departamenul III

Disciplina Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
BFKT anul I

CURS 5
Fiziopatologia
DISFUNCȚIILOR VENTILATORII
2023
1
 CUPRINS

I. Sindromul OBSTRUCTIV BRONȘIC

▪ Definiție
▪ Clasificare
A. Astmul
B. BronhoPneumopatia Obstructivă Cronică (BPOC)
II. Sindromul RESTRICTIV PULMONAR
▪ Definiție
▪ Fibroza PULMONARĂ

2
 I. Sindromul OBSTRUCTIV BRONȘIC
❑Definiție: sindromul CLINIC determinat de inflamația CRONICĂ a căilor
respiratorii (CR) responsabilă de OBSTRUCȚIA BRONȘICĂ
❑Diagnosticul PARACLINIC: se bazează pe SPIROMETRIE
VN Sindrom obstructiv Disfuncție Disfuncție Disfuncție
bronșic distal ventilatorie Ventilatorie ventilatorie
(SOBD) Obstructivă (DVO) Restrictivă (DVR) MIXTĂ (DVM)
CVF  80% N N  
VEMS  80% N   

IPB  70% N  N 
FEF25-75%  65%   N 

▪ CVF (capacitatea vitală forțată) = volumul maxim de aer care poate fi eliminat printr-o expirație
maximă și forțată, după efectuarea unei inspirații maxime
▪ VEMS = Volumul Expirator Maxim de aer care poate fi eliminat în prima Secundă a CVF
▪ IPB (Indicele de Permeabilitate Bronșică) = VEMS/CVF x 100
▪ FEF25-75% = Fluxul Expirator Forțat mediu după eliminarea primilor 25% din CVF până în
momentul eliminării a 75% din CVF
De reținut!
Obstrucția bronșică debutează DISTAL și se extinde în sens PROXIMAL ! 3
 I. Sindromul OBSTRUCTIV BRONȘIC
❑Clasificare → în funcție de LOCALIZARE:
a. Sindromul obstructiv bonșic DISTAL
Afectează BRONHIOLELE = CR distale (mici)
− au diametrul lumenului  2 mm
− NU prezintă inel cartilaginos
− sunt prevăzute cu o tunica musculară netedă
− au rol principal în BRONHOMOTRICITATE (BC și BD)
− se continuă cu acinul pulmonar

ACINUL PULMONAR
= totalitatea ductelor,
sacilor și alveolelor
pulmonare care derivă
dintr-o bronhiolă
respiratorie !
4
 I. Sindromul OBSTRUCTIV BRONȘIC
❑Clasificare → în funcție de LOCALIZARE:

b. Sindromul obstructiv bronșic PROXIMAL

 Afectează BRONHIILE = CR proximale
− au diametrul lumenului  2 mm
− sunt prevăzute cu inel cartilaginos incomplet posterior
− au rol principal în clearance-ul MUCO-CILIAR

Clearance-ul mucociliar
(mucus + epiteliu ciliat)
= Mecanismul de
îndepărtare a
particulelor inhalate
în CR în timpul
inspirației

5
 A. Astmul – Definiție și clasificare
❑Definiţie: boală inflamatorie CRONICĂ a CR care are ca element patogenic
principal hiperreactivitate bronșică (HRB)
HRB = răspuns bronhoconstrictor (BC) exagerat (spasm bronșic)
 Episoade de obstrucţie bronşică acută = CRIZA DE ASTM
− determinată de triada patogenică:
o bronhospasm (bronhoconstricție)
o edemul mucoasei bronșice
o hipersecreţie de mucus vâscos și aderent
− manifestată prin triada clinică:
o dispnee expiratorie paroxistică
o wheezing (respiraţie şuierătoare)
o tuse şi expectorație vâscoasă
❑Clasificare: după mecanismul ETIOPATOGENIC
− Astm ALERGIC (extrinsec)
− Astm NON-ALERGIC (intrinsec)
6
 A. Astmul – Patogeneza CRIZEI de ASTM
STIMULII DECLANŞATORI (“trigger”)

DEGRANULAREA MASTOCITELOR din pereții CĂILOR RESPIRATORII

a. Reacția PRECOCE b. Reacția TARDIVĂ

= Inflamație ACUTĂ a CR = Inflamație CRONICĂ a CR
1. Bronhospasmul 1. Lezarea epiteliului bronșic
2. Edemul mucoasei 2. Hipertrofia glandelor mucoase
3. Hipersecreția de mucus vâscos/aderent 3. Remodelarea (îngroșarea și fibrozare)

7
 A. Astmul – Patogeneza CRIZEI de ASTM
Reacția PRECOCE Reacția TARDIVĂ
(răspunsul imediat) (răspunsul întârziat)
Evoluție ▪ Debut: minute ▪ Debut: 3-5 ore
▪ Maximă: 10-20 minute ▪ Maximă: 8-24 ore
▪ Remisiune: 60-90 minute ▪ Remisiune: zile/săptămâni !
Celule ▪ Mastocite ▪ Eozinofile
implicate ▪ Neutrofile

Consecințe ▪ Criza de ASTM ▪ Agravarea HRB

Obstrucție bronșică Obstrucție bronșică AGRAVATĂ
REVERSIBILĂ ▪ Remodelarea CR
Obstrucție bronșică PARȚIAL
REVERSIBILĂ / FIXĂ și cu
evoluție către BPOC ! 8
 a) Astmul ALERGIC (extrinsec)
❑Caracteristici:
1. Apare cu predilecţie la copii şi adulții
tineri ( 40 ani)
2. Apare la subiecții ATOPICI
(predispoziție pentru reacții alergice) cu:
• Antecedente personale alergice
(în special rinita/conjunctivita alergică)
• Nivel seric crescut de IgE
• Teste cutanate (+) la numeroși
alergeni
3. Criza de astm este declanşată de
factori „TRIGGER” INHALATORI
SPECIFICI O trusă CLASICĂ pentru testare cutanată
4. Criza de astm are un răspuns favorabil (PRICK TEST) conține alergeni de mediu
la corticoterapia inhalatorie conține extracte alergenice din: polen
5. Crizele de astm scad în severitate (graminee, cereale, pomi), mucegaiuri,
păr/epitelii de animale, praf de casă/acarieni
odată cu înaintarea în vârstă
IgE = imunoglobuline E 9
 a) Astmul ALERGIC (extrinsec)
❑Factorii „TRIGGER INHALATORI SPECIFICI = se numesc AERO-ALERGENI
▪ De EXTERIOR
 Caracter SEZONIER:
o Polenuri (ambrozie !)
▪ De INTERIOR
 Caracter PEREN:
o Praf de casă + acarieni
o Salivă de animale (pisică)
o Păr de animale (câine)
o Puf/pene
o Mucegaiuri
o Spori de ciuperci
o Gândaci de bucătărie

10
 a) Astmul ALERGIC (extrinsec)
❑Mecanism PATOGENIC = Reacţia ANAFILACTICĂ:
• Este un răspuns imun exagerat la prezența unui ANTIGEN = AERO-ALERGEN
• Presupune activarea MASTOCITELOR printr-un mecanism IgE-dependent
cu eliberarea mediatorilor inflamației
Sinteză/stocare
Eliberare prin degranulare
în granule
a) Mediatori PREFORMAȚI (primari)
− Histamina
b) Mediatori NOU-FORMAȚI (secundari)
− Metaboliții acidului arahidonic:
Prostaglandine – pe calea ciclooxigenazei
MASTOCIT Leucotrienele – pe calea lipooxigenazei
Mediatori ai INFLAMAȚIEI Efecte
• Histamina Edemul mucoasei
• Prostaglandina E2 (PGE2) Hipersecreția vâscoasă
• Histamina Bronhospasm !
• Leucotrienele (LT) – LTC4, LTD4 11
 a) Astmul ALERGIC (extrinsec)
❑ Reacţia ANAFILACTICĂ
 Are loc în două etape
Etapa I. La PRIMUL contact
= Contact SESIBILIZANT
1. Alergenul este prezentat limfocitelor din
ganglionii limfatici atașați căilor respiratorii

2. Activarea unui răspuns imun UMORAL IgE
care constă în producerea de IgE specifice
împotriva alergenului

3. IgE:
− se fixează pe mastocitele din căile
respiratorii
− apar în sânge în cantități crescute
12
 a) Astmul ALERGIC (extrinsec)
❑ Reacţia ANAFILACTICĂ
 Are loc în două etape
Etapa II. La URMĂTOARELE contacte
= Contacte DECLANȘATORII Mastocit + IgE Eozinofil (EO)
− Fixarea alergenului pe 2 molecule IgE de pe suprafața mastocitului
declanșează eliberarea mediatorilor inflamației cu 2 consecințe:
a. Reacția PRECOCE = inflamație ACUTĂ
− produsă prin degranularea mastocitelor
− eliberează factori chemotactici pentru EO
− responsabilă de declanșarea crizei de astm
b. Reacția TARDIVĂ = inflamație CRONICĂ
− produsă prin activarea eozinofilelor
− asociată cu NR. de EO în sânge și spută
− responsabilă de agravarea HRB
13
 b) Astmul NON-ALERGIC (intrinsec)

❑Caracteristici: Astm extrinsec vs Astm intrinsec

1. Apare cu predilecţie la adulţi > 35 de Caracteristici Astm Astm
ani, fără semne de atopie principale extrinsec intrinsec
2. Debut frecvent ca o infecție virală a Atopie Prezentă Absentă
tractului respirator cu tuse, rinoree, Vârsta de Copii și Adulți
dispnee, wheezing care persistă timp debut tineri  35  35 de ani
îndelungat (zile/luni) Istoric Pozitiv Negativ
3. Criza de astm este declanşată de personal de
expunerea la factori „TRIGGER” manifestări
alergice
INHALATORI NESPECIFICI
Nivel IgE Crescut Normal
4. Criza de astm are un răspuns
Teste cutanate Pozitive Negative
nefavorabil la corticoterapia inhalatorie
Răspuns la Favorabil Nefavorabil
5. Crizele de astm cresc în severitate şi
corticoterapia
se asociază în timp leziuni de BPOC inhalatorie
14
 b) Astmul NON-ALERGIC (intrinsec)
Factori„TRIGGER” Formă CLINICĂ de
NESPECIFICI astm NON-ALERGIC
1. Infecții VIRALE ale CR Astm TUSIV
2. Iritanți de INHALAȚIE
▪ Factori profesionali Astm PROFESIONAL
▪ Fumul de țigară Astm indus de FUMAT
▪ Reflux gastro-esofagian Astm NOCTURN
3. Efortul fizic în AER RECE Astm indus de EFORT
4. Stresul PSIHIC CRONIC Astm indus de STRES
5. Stimuli FARMACOLOGICI Astm indus de ASPIRINĂ
6. Obezitatea Astm ASOCIAT cu OBEZITATEA

În practica clinică!
În evoluția ASTMULUI pot apărea, la același pacient,
elemente patogenice aparținând atât astmului alergic,
cât și celui non-alergic  ASTM INTRICAT 15
 b) Astmul NON-ALERGIC (intrinsec)
❑Mecanism PATOGENIC: activarea celulelor epiteliale ale CR de către
factorii „trigger” nespecifici
Virusuri, Agenți iritativi, Poluanți

Celule epiteliale ale

căilor respiratorii

Eliberare de factori chemotactici pentru Eliberare de interleukină 33 (IL-33) din

neutrofile (NE) din epiteliul lezat epiteliul lezat

b. Reacția TARDIVĂ = inflamație CRONICĂ a. Reacția PRECOCE = inflamație ACUTĂ

− produsă prin activarea neutrofilelor − produsă prin degranularea mastocitelor
− asociată cu NR. de NE în sânge și spută − eliberează factori chemotactici pentru NE
− responsabilă de agravarea HRB − responsabilă de declanșarea crizei de
astm
Mediatori ai
Mediatori ai
inflamației Mastocit inflamației
16
 A. Astmul – Obstrucția BRONȘICĂ ACUTĂ
❑Cauză:  Rezistenței la FLUX în CR (forța care se opune trecerii aerului
prin CR) prin OBSTRUCȚIE INTRISECĂ
(micșorarea lumenului CR)
1. Bronhospasm (pe fond de HRB)
2. Edemul mucoasei bronșice
3. Hipersecreția de mucus vâscos și aderent
❑Caracteristicile OBSTRUCȚIEI BRONȘICE în CRIZA DE ASTM
1. Este responsabilă de o DVO cu „aer captiv”
„Aerul captiv” (,Air Trapping”) = creșterea volumului de
aer rămas în alveolă la sfârșitul expirației (volum rezidual)
datorită bronhospasmului  aerul captiv va fi eliminat
odată cu încetarea crizei de astm !
2. Este total REVERSIBILĂ – Testul de BD pozitiv (VEMS post/pre BD  12%)
3. Are variabilitate ZILNICĂ CRESCUTĂ – PEFR  20%
4. Este PROGRESIVĂ spre leziuni de BPOC prin remodelarea CR 17
 A. Astmul – Obstrucția BRONȘICĂ ACUTĂ
În criza de ASTM UȘOARĂ
/MODERATĂ
▪ Caracteristică:
− Obstrucția NU AFECTEAZĂ toate
teritoriile pulmonare
▪ Consecință FUNCȚIONALĂ:
− Analiza gazelor respiratorii evidențiază
insuficiența respiratorie PARȚIALĂ:
−  PaO2  60 mmHg (hipoxemie)
datorită hipoventilației din
teritoriile afectate
și
−  PaCO2  40 mmHg (hipocapnie)
datorită hiperventilației reflexe din
teritoriile neafectate
Administrarea de O2 prin mască forțează pătrunderea O2 în zonele hipoventilate !
În criza de ASTM SEVERĂ
▪ Caracteristică:
− Obstrucția AFECTEAZĂ toate
teritoriile pulmonare
▪ Consecință FUNCȚIONALĂ:
− Analiza gazelor respiratorii
evidențiază insuficiența respiratorie
TOTALĂ datorită hipoventilației în
toate teritoriile pulmonare !!!

−  PaO2  60 mmHg (hipoxemie)
și
−  PaCO2  50 mmHg (hipercapnie)
18
 B. BronhoPneumopatia Obstructivă Cronică (BPOC)
❑Definiţie: boală inflamatorie CRONICĂ a
căilor respiratorii (CR) și plămânului
caracterizată prin asocierea, în GRADE
VARIABILE, a leziunilor de:
a) Bronşită CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
b) Emfizem PULMONAR

❑Etiopatogeneză: reacţie INFLAMATORIE

CRONICĂ a CR și plămânului declanșată de:
• Expunerea CRONICĂ la NOXE
INHALATORII
o Fumat în 80-85% din cazuri !!!
• Deficitul de 1-antitripsină (1-AT)
o Congenital
o Indus de fumat 19
 Rolul FUMATULUI în apariția BPOC
❑ Componentele FUMULUI DE ȚIGARĂ determină:
1.Un infiltrat de celule inflamatorii la nivelul CR  leziuni de bronșită cronică
2.Un infiltrat de celule inflamatorii la nivelul plămânilor  secreție  de elastază
Elastaza este o enzimă lizozomală, secretată de neutrofile și macrofage, care
degradează țesutul elastic pulmonar în zona inflamată
3. Inhibiția activității 1-antitripsinei secretată de ficat pentru a inactiva elastaza
Creșterea secreției/activității elastazei cu apariția EMFIZEMULUI

20
 a) Bronșita CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
❑Definiţie: inflamație cronică a C.R. manifestată prin TUSE CRONICĂ
PRODUCTIVĂ cu o durată de minim 3 luni/an, 2 ani consecutiv
❑Mecanismul PATOGENIC:  Rezistenței la FLUX în CR determinată de trecerea
aerului prin bronhii obstruate prin leziuni de BRONȘITĂ CRONICĂ
 OBSTRUCȚIA INTRINSECĂ determinată de:
1. Hipersecreție de MUCUS cu STAZA (acumularea) secrețiilor bronșice
2. Îngroșarea peretelui bronșic prin EDEM și SECREȚII

HRB poate apărea dar NU este o caracteristică a bronșitei obstructive cronice ! 21

 a) Bronșita CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
❑Caracteristicile OBSTRUCȚIEI BRONȘICE:
1. Este parțial REVERSIBILĂ – Testul de BD pozitiv (VEMS post/pre BD  12%)
2. Are o variabilitate ZILNICĂ SCĂZUTĂ − PEFR  20%
3. Este PROGRESIVĂ spre:
I. Insuficiență RESPIRATORIE TOTALĂ
prin alterarea ventilației pulmonare
 PaO2  60 mmHg = Hipoxemie
 PaCO2 > 50 mmHg = Hipercapnie
II. HiperTensiune Pulmonară (HTP) cronică
− Hipoxemia determină VC pulmonară reflexă
responsabilă de creșterea rezistenței vasculare
în circulație pulmonară → HTP cronică
III. Cord Pulmonar Cronic (CPC)
− HTP cronică determină o suprasolicitarea de
presiune a ventriculului drept → Hipertrofie
ventriculară + Insuficiență cardiacă cronică
22
dreaptă
 a) Bronșita CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
❑BPOC forma clinică de “blue bloater”
Manifestări clinice Bronșită OBSTRUCTIVĂ
Istoric de fumător Da
Tuse productivă Precoce / caracteristică
prin secreții bronșice
Dispnee Moderată/absentă
Torace Aspect normal
Hipoxemie (PaO2) Marcată („cianotic”)

Hematocrit (Ht) Crescut (poliglobulie

secundară hipoxemiei)
HTP + IC dreaptă Precoce cu edeme cardiace
 Cord pulmonar („buhăit”)
cronic (CPC) Fenotip ”cianotic-buhăit”
Administrarea de O2 prin mască forțează pătrunderea O2 în zonele hipoventilate ! 23
 b) Emfizemul PULMONAR
❑Definiţie: inflamația CRONICĂ a PLĂMÂNULUI responsabilă de DILATAŢIA
ANORMALĂ și PERMANENTĂ a componentelor ACINULUI PULMONAR prin
pierdere de ALVEOLE și țesut ELASTIC PERIALVEOLAR
❑Mecanism PATOGENIC:
▪  Complianței pulmonare determină HIPERINFLAȚIE PULMONARĂ prin
creșterea marcată și permanentă a volumului rezidual (VR)
▪  Reculului elastic pulmonar determină o obstrucție BRONȘICĂ
EXTRINSECĂ prin comprimarea/închiderea CR distale în timpul EXPIRAȚIEI
 DVO cu HIPERINFLAȚIE

24
 b) Emfizemul PULMONAR
❑BPOC forma clinică de “pink-puffer”
Manifestări clinice Emfizem PULMONAR
Istoric de fumător Da
Tuse productivă Târziu (dacă apar infecţii)
Dispnee (respirație Intensă / caracteristică prin
dificilă) hiperventilație reflexă („gâfâitor”)
Torace Aspect dilatat în „butoi”
Hipoxemie (PaO2) Moderată („roz”)

Hematocrit (Ht) Normal

HTP + IC dreaptă Rar
 Cord pulmonar
cronic (CPC) Fenotip „roz-gâfâitor”
Administrarea de O2 prin mască forțează schimburile de O2 în zonele afectate ! 25
 CUPRINS
I. Sindromul OBSTRUCTIV BRONȘIC
▪ Definiție
▪ Clasificare
A. Astmul
B. BronhoPneumopatia Obstructivă Cronică (BPOC)

II. Sindromul RESTRICTIV PULMONAR

▪ Definiție
▪ Fibroza pulmonară

26
 II. Sindromul RESTRICTIV PULMONAR
❑Definiție: sindromul CLINIC determinat de REDUCEREA VOLUMELOR
PULMONARE
❑Diagnosticul PARACLINIC: se bazează pe SPIROMETRIE
VN Sindrom obstructiv Disfuncție Disfuncție Disfuncție
bronșic distal ventilatorie Ventilatorie ventilatorie
(SOBD) Obstructivă (DVO) Restrictivă (DVR) MIXTĂ (DVM)
CVF  80% N N  
VEMS  80% N   

IPB  70% N  N 
FEF25-75%  65%   N 
▪ CVF (capacitatea vitală forțată) = volumul maxim de aer care poate fi eliminat printr-o expirație maximă și
forțată, după efectuarea unei inspirații maxime
▪ VEMS = Volumul Expirator Maxim de aer care poate fi eliminat în prima Secundă a CVF
▪ IPB (Indicele de Permeabilitate Bronșică) = VEMS/CVF x 100
▪ FEF25-75% = Fluxul Expirator Forțat mediu după eliminarea primilor 25% din CVF până în momentul eliminării a
75% din CVF
De reținut!
DVR poate fi parenchimatoasă (prin reducerea masei de plămân funcțional) SAU
extraparenchimatoasă (prin reducerea capacității de a efectua efort ventilator) 27
 Fibroza PULMONARĂ
❑Definiție: sindrom CLINIC determinat de inflamația CRONICĂ a PEREȚILOR
ALVEOLARI responsabilă de înlocuirea țesutului PULMONAR cu țesut FIBROS
❑Etiologie
IDIOPATICĂ în peste 50% din cazuri: FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
 Cauze INHALATORII − expuneri profesionale/de mediu:
− pneumoconioze (ex, silicoza, azbestoza, antracoza)
− reacții de hipersensibilizare la nivel pulmonar
− „plămânul de fermier”
− „plămânul crescătorilor de păsări”
− fum de țigară (marii fumători)
Cauze IATROGENE:
− chimioterapia
− radioterapia

28
 Fibroza PULMONARĂ IDIOPATICĂ
❑ETIOLOGIE: rezultatul vindecării aberante a unor leziuni REPETATE ale
epiteliului alveolar determinate de expunerea cronică la un factor de mediu
necunoscut (iritant sau toxic) în cazul unui subiect:
− cu predispoziție genetică
− de sex M
− vârsta  50 de ani
a) Factori de MEDIU suspectați:
− fumatul ( 20 pachete/an)
− factori profesionali (vapori, praf, etc)
− poluanți atmosferici (pulberi)
− infecții virale repetate
Epiteliul ALVEOLAR
b) Factori ENDOGENI favorizanți:
− Factori GENETICI → epiteliu alveolar „VULNERABIL” asociat cu  duratei de
viață a alveolocitelor tip I și  capacității de regenerare a alveolocitelor de tip II
(normal se pot diferenția în alveolocite de tipul I, cu refacerea epiteliului alveolar)
− Patologie ASOCIATĂ → boala de reflux gastro-esofagian 29
 Fibroza PULMONARĂ IDIOPATICĂ
❑Mecanisme PATOGENICE:
1. Inflamaţia cronică cu grad redus a pereţilor ALVEOLARI
2. Fibroza pereților ALVEOLARI
3. Distrucţia progresivă a PARENCHIMULUI PULMONAR

❑Caracteristicile FIBROZEI PULMONARE:

1. Este DIFUZĂ
2. Este NEOMOGENĂ
3. Este responsabilă de TRIPLA ALTERARE FUNCȚIONALĂ
o  Ventilaţiei alveolare (volumul de aer din alveolele pulmonare care participă la
schimburile de gaze respiratprii, VA  5 litri/min)
o  Perfuziei alveolare (volumul de sânge care perfuzează plămânul, Q  4 litri/min)
o  Schimbului de gaze respiratorii alveolo-capilar
4. Are o EVOLUȚIE PROGRESIVĂ spre:
o Insuficiență RESPIRATORIE
o HTP + IC dreaptă cronică (CPC)
30
 FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
Consecințe FUNCȚIONALE

1.  Reculului elastic = forța care 3. Dezorganizarea

se OPUNE distensiei arborelui bronşic
alveolelor în timpul inspirației
2.  Complianței = ușurința cu Tuse CRONICĂ
care plămânul se lasă neproductivă
DESTINS în timpul inspirației persistenă

Scăderea volumelor
pulmonare

Dispnee de EFORT (inițial)

și de REPAUS (în evoluție)
31
 FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ
Consecințe FUNCȚIONALE

4. Scăderea suprafeței 5. Creșterea grosimii

de schimb CAPILAR membranei alveolo-
capilare

Tulburări de difuziune ale

Creșterea rezistenței
O2 și CO2
vasculare pulmonare

IR parțială
Hipertensiune De efort → de repaus
pulmonară (HTP)  PaO2  60 mmHg

X
 PaCO2  40 mmHg

IC dreaptă cronică
IR totală
= Cord pulmonar  PaO2  60 mmHg
cronic (CPC)  PaCO2  50 mmHg

Administrarea de O2 prin mască forțează schimburile de O2 în zonele afectate ! 32