ASTMUL BRONSIC LA COPIL

Conf. Dr Mariana Marc

Definitie
Boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii inferioare
 Inflamatia = cauza HRB
 HRB = cauza episoadelor de wheezing, dispnee, tuse,

Factori de risc
 Predispozitia genetica ( atopia in familie )
 contactul cu alereni de mediu

ATOPIA/ALERGIA
 Atopia  sinteza crescuta de IgE ca raspuns la antigene(alergene)
 Alergia  expresia clinica a atopiei

Evidentierea atopiei:
- dozarea IgE totale / specifice (↑)
-Testari cutanate ( la alergeni de mediu)

Atopia = prezenta la 50% din bolnavii astmatici

Hiperreactivitatea bronsica  constrictia cailor aeriene la factori de mediu (care nu

provoaca modificari la similare la subiectii sanatosi)
*mostenita (gena este comuna cu cea care regleaza sinteza IgE pe
cromozomul 5q.)
*dobindita in relatie cu inflamatia
FACTORII DE MEDIU IN ASTM

- produc initial ( la primul contact)  sensibilizare

- in continuare actioneaza ca factor “trigger” – declanseaza “ criza “

 A. Alergeni de interior
 praful de casa: acarieni
 alergene animale ( par de pisica, saliva, fanere),
 fungi
 mucegaiuri.

 B. Alergeni de mediu
 polenuri ( arbori, iarba, graminee)
 fungi (specii: Aspergillus, Penicilinum,Alternaria)
 fum de tigara –” fumatul pasiv” la copil
 poluanti externi (smog industrial, gaze de esapament)
 medicamente (aspirina,AINS)
 infectiile respiratorii !!!

INFECTIILE RESPIRATORII IN ASTM

* Infectiile virale: risc crescut pentru astm ( VRS)

 HRB indusa viral  Astm indus viral

* Infectiile bacteriene - chlamidia: la sugar creste riscul de

debut al AB la copii cu atopie
- Micoplasma la copilul mare poate
declansa prima criza la copilul atopic
.
PATOGENIE

Criterii definitorii ale astmului

– hiperreactivitate bronşică
– inflamaţie cronică la nivelul epiteliului bronsic
– remodelare bronşică
ROLUL MEDIATORILOR IMPLICATI IN AB

MEDIATORII “ DE NOVO”
 SINTETIZATI IN URMA DEGRANULARII DIN
FOSFOLIPIDELE MEMBRANALE

AC. ARAHIDONIC
↓
CALEA CICLOXIGENAZEI CALEA LIPOXIGENAZEI
↓ ↓
PROSTAGLANDINE (PG) LEUCOTRIENE (LT)
TROMBOXANI ( LTC4, LTD4, LTE4)
*PGD2=efecte similare cu LTB4) LTB4

EFECTE
-vasodilatatievasodepresie hipo TA
-creste permeabilitatea vasculara edem
-prelungesc contractia m. netezi
-cresc productia de mucus
-chemotaxie pentru Ne.
Acţiunea mediatorilor in AB
– modifică permeabilitatea vaselor sanguine
–  EDEM
– stimulează contracţia musculaturii bronşice
SPASM
– amplifică secreţia de mucus  HIPERSECRETIE
– recrutează celule inflamatorii la nivelul pereţilor căilor respiratorii
INFLAMATIE
– produc modificari structurale  REMODELARE
EXPUNEREA LA ALERGEN determina:

 răspuns precoce = bronhoconstrictia

mediata de IgE
 răspuns tardiv = inflamatie si remodelare
Răspuns precoce
Mecanisme
Alergenul impreuna cu IgE specifica  activarea mastocitelor cu eliberare de
mediatori preformaţi (în granule, la nivelul mastocitelor): histamină, enzime
proteolitice
Răspuns tardiv

Mecanisme
– activarea celulelor rezidente ( eozinofile, leucocite) din căile aeriene cu
eliberarea de citokine proinflamatorii
 Inflamatie

Tablou clinic
– Apare la 2 - 3 ore după expunere
– intensitate maximă la 4 - 8 ore
– rezoluţie în 12 - 24 ore (dar hiperreactivitatea poate persista săptămâni, luni)
– obstrucţie bronşică (edem, secreţii, spasm)
– lipsa de eficienţă a  mimeticelor
– efect benefic al corticosteroizilor
Inflamatie cronica  remodelare
 astm intrinsec (nonalergic) / astm alergic

Caracterele astmului intrinsec (nonalergic)

– absenţa antecedentelor familiale şi semnelor clinice de atopie
– IgE totale N sau 
– lipsesc Ac IgE specifice
– teste cutanate negative
■ debut precedat de infecţie respiratorie virusală
 ASTM INDUS VIRAL
INVESTIGATII IN AB
 TESTARI ALERGOLOGICE CUTANATE LA ALERGENI DE MEDIU .
( dupa varsta de 2ani)

 DOZAREA NIVELULUI SERIC AL IgE TOTALE SI/SAU SPECIFICE

( la orce varsta )

 EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII PRIN SPIROMETRIE CU

MONITORIZAREA IN DINAMICA A PEF ( debitul expirator maxim de varf -
normal > 80% din P )

 Determinarea factorilor etiologici prin teste cutanate alergologice

TABLOUL CLINIC IN AB
-3 tipuri de manifestari clinice
1. Criza de astm bronsic
2. Starea de rau astmatic
3. Starea intercritica

CRIZA DE AB

= paroxism de dispnee expiratorie

reversibila la bronhodilatatoare
precedata ( uneori ) de semnele unei infectii respiratorii: febra, stranut,
obstructie nazala, tuse.

Tabloul clinic al crizei;

- dispnee expiratorie, cu tiraj , wheezing,
- tuse initial uscata, apoi umeda
 - cianoza
- copil anxios, in ortopnee

 - torace “ fixat in inspir”

 - percutie: hipersonoritate
 - stetacustic: raluri sibilante, ulterior si subcrepitante
 - durata crizei: o ora  24 ore ( la sugar )
STAREA DE RAU ASMATIC

= paroxism de dispnee expiratorie, cu toate caracteristicile insuficientei respiratorii,

grave.

- 3 criterii de diagnostic:
- severitatea insuficientei respiratorii ( plus manifestari cardio-vasculare si
neuropsihice )
- durata paroxismului ( > 24 ore )
- lipsa de raspuns la bronhodilatatoare

 Starea de rau astmatic evolueaza in 2 faze:

-Faza de lupta : dispnee cu ortopnee si cianoza,

tiraj, bataia aripioarelor nazale, torace
destins cu diametrul A-P fixat in inspir

- Faza de bronhoplegie corespunde starii de

coma, bronhospasmul este inlocuit cu o
bronhodilatatie pasiva, respiratiile sunt rare
si superficiale.

STAREA INTERCRITICA

 Intre crize, copilul este de regula asimptomatic

 In formele severe ( AB necontrolat ) o obstructie bronsica reziduala:
- dispnee de efort, tuse
- raluri bronsice
- evolutie in timp spre Insuf. Resp. Cr.

PARTICULARITATI IN AB
LA SUGAR SI COPILUL MIC
30% debuteaza in primul an de viata
50% in primii 2 ani de viata
Diag. AB la sugar si copilul mic se bazeaza pe criterii clinice.

Criteriul clinic esential –

 ■ repetarea a cel putin 3 episoade de wheezig in interval de 6 luni,
dupa excluderea altor cauze de wheezing la aceasta varsta:
RGE, fibroza chistica,
corpii straini intrabronsici,
displazia bronhopulmonara,
imonodeficit.
 Atopie in familie
 Antecedente personale de alergie
 Bronsiolita cu VSR in APP recente
 Expunerea la factori de mediu: poluare, fum de tigara
Algoritm pentru diagnosticul astmului
la sugar şi copilul mic
(după Martinez)
Criterii majore
 spitalizare pt. formă gravă de bronşiolită sau wheezing

  3 episoade de wheezing în cadrul ICRI în ultimele 6 luni

 istoric de astm la unul din părinţi

 dermatită atopică

 sensibilizare la pneumoalergeni
TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC LA COPII
Medicaţie antiastmatică
– “relievers” =de criza
– “controllers”= de fond

I . Medicaţie reliever ( de criza )

 Beta2-agonişti inhalatori cu acţiune

de scurtă durată
salbutamol, albuterol, fenoterol, etc.
 Efect: bronhodilatator.
 Indicaţii: terapia exacerbărilor sau a crizei
 profilaxia astmului de efort.
 Avantaje: acţiunea debutează rapid;
 efecte secundare minime;
 sunt indicaţi la orice vârstă.

PREPARATE:

 Ventolin ( Salbutamol ) spray- 100μg /puff

 se administreaza 1-2 puff/doza (in functie de varsta)
se repeta doza la 20 min. interval ( de 3x in prima ora de la debutul crizei)
Efect favorabil  se trece la administrarea a 3- 4 puff-uri / 24
ore .
Dupa rezolutia crizei se renunta la la Ventolin.
La sugar si copilul mic ( care nu colaboreaza ) se va folosi Baby-
haller

Aerosoli cu VENTOLIN ( Salbutamol)

 solutie de nebulizare- flacoane de 10 ml
 ( 5mg salbutamol / ml)
 - flacoane de 20 ml
 ( 5 mg salbutamol / ml)
 Efectul bronhodilatator se instaleaza in 3-5 minute.

 ADMINISTRARE:
 1) Intermitenta: 2,5 - 5 mg salbutamol ( 0,5- 1ml) de 4x /zi
 2) Continua : 1 - 2 mg salbutamol / ora

continuare - MEDICATIA RELIEVER “ de criza”

 2. Corticosteroizi (GCS)
administraţi pe cale sistemică
se recomandă în formele severe de boală :
  dexametazonă
 0,3 mg/kg – 0,6 mg/kg/doză, în 4x /zi la 6 ore iv
  sau Hemisuccinat de hidrocortizon
 10 mg / kg /zi intra venos

II. Medicaţia antiastmatică “controllers”

scopul administrării :
 menţinerea controlului
 administrare cronică

Medicatie
 Antiinflamatoare : glucocorticoizi inhalatori
si/sau antileucotriene ( Singulair )
 bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune
 SEREVENT – numai la copil mare

 Antiinflamator corticosteroid cu bronhodilatator de lunga durata 

SERETIDE 25/50 ; 50/100

 Anti-imunglobuline E  OMALIZUMAB terapie de

viitor la cei cu AB sever, necontrolat cu IgE↑

Continuare MEDICATIA “CONROLLER”

 GLUCOCORTICOIZII INHALATORI

 Beclometazona
 Budesonide
 Fluticazona  forma comerciala:

 FLIXOTIDE
 - cu 50μg / puff
 - cu 125μg /puff
 Doza : 1-2 puff/doza ( in functie de varsta) de 2ori/zi

 GC pe cale inhalatorie : FLIXOTIDE sol de nebulizare

  flacon de 2 ml contine 0,5 mg propionat de fluticazona

  flacon de 2 ml contine 2 mg propionat de fluticazona (pentru copilul
mare si adulti )

 Administrare:
 sugari si copii : 0,5- 1 mg (2- 4ml) x 2 /zi
 adolescenti : 1 – 2 mg ( 4 – 8 ml) x 2 / zi

 2. Antileucotriene (Montelucast sodic - Singulair)

Acţiuni
relaxare musculatură bronşică
reducerea secreţiei de mucus,
ameliorarea permeabilităţii vasculare
prevenirea / atenueaza remodelarea bronşica

Indicaţii
– in AB partial controlat  monoterapie
– in Ab necontolat  în asociere cu corticosteroizi
– cand se face sevrajul terapiei cu corticoizi
– astm asociat cu rinită alergică sau / si dermatită atopică

ALTERNATIVE ( in functie de evolutie)

SERETIDE – fluticazona propionat + salmeterol

25/50μg ; 50/100 μg
in AB partial controlat sau necontrola

Terapia crizei de astm bronşic

Terapia iniţială:
• Beta2-agonist cu durată scurtă de acţiune
SALBUTAMOL ( ventolin ) 100μg /puff
• inhalator, de obicei prin nebulizare, o doză din 20 în 20 de minute, timp de o oră.

 Oxigenoterapie pentru a menţine O2sat  95%.

 Glucocorticosteroizi pe cale sistemică

HEMISUCCINAT DE HIDROCORTZON – 10 mg /kg
 dacă nu s-a obţinut răspuns imediat
 dacă atacul astmatic este sever
 Hidratare
Răspuns bun
Răspuns susţinut 60 minute după ultima terapie.
 PEF  70%.
 Fără detresă.
 O2 sat  95%.
 Răspuns absent: atitudine terapeutică
 Beta2-agonist inhalator la fiecare 60 de minute
 Glucocorticosteroizi i.v.
Se ia în considerare administrarea de:
• beta 2-agonist cu administrare i.m. sau i.v.
 Sau metilxantine i.v. ( Teofiline )
 Posibil intubaţie şi ventilaţie mecanică.
TRATAMENTUL “CONTROLLER” LA COPII>2 ANI