Psihoza acut i tranzitorie

- particulariti clinico-evolutive longitudinale -

Asist. Univ. Dr. Bredicean Cristina

Radu Romoan preparator universitar Mihai Andrei Rou medic rezident psihiatrie

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie perspectiva actual -

Exist cteva ntrebri cu privire la acest concept:

Ce este psihoza acut i tranzitorie?

Este o form de Schizofrenie sau de Tulburare afectiv? Care este semnificaia real a acestui concept, pentru psihiatria clinic dar i pentru cea teoretic?

Ce este psihoza? - concepte actuale -

Nosologia psihiatric se mparte n 2 categorii:

psihoz i nevroz.

Exist n prezent un consens: psihoza presupune prezena delirului i a halucinaiilor.

n ultimii ani exist urmtoarele problematici legate de psihoz:

- spectrul tulburrilor de psihoz; - primul episod de psihoz; - coninutul psihotic.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie - istorie i concepte -

Conceptul de psihoz acut a fost prezentat sub mai multe denumiri:

- psihoze cicloide -> Germania;

- psihoze reactive -> Norvegia;

- bouffee delirante -> Frana; - psihoze atipice -> Japonia; - psihoze emoionale -> Suedia; - schizofrenie cu prognostic favorabil -> SUA.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie - viziunea lui Emil Kraepelin -

E. Kraepelin a mprit psihozele endogene n dou grupe:

1. demene praecox (schizofrenice) 2. psihoza maniaco-depresiv (tulburri afective).

Majoritatea cazurilor de psihoz acut le-a ncadrat n grupul psihozelor maniaco-depresive. Recunoate c exist un grup de tulburri nu tocmai mic care nu poate fi ncadrat n nicio categorie.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie - conceptul de psihoze cicloide -

A fost dezvoltat de ctre cei trei Karl:

Wernicke | Kleist | Leonard.

Psihoza cicloid are urmtoarele caractere:

- este mai frecvent la femei; - debut la vrst tnr; - ncrctur genetic familial de psihoz; - prognostic favorabil.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie - conceptul de bouffee delirant -

Valentin Maynard:
- a descris pentru prima dat, n anul 1880, o stare psihopatologic pe care a denumit-o buffee delirante des degeneres.

Pichet a enunat caracteristicile clinice:

- debut subit;

- idei delirante cu tematic divers i schimbtoare

+/- halucinaii; - simptome afective diverse; - evoluie favorabil cu revenire la nivelul anterior bolii.

Perll i colegii si au elaborat criteriile operaionale ale bufeului delirant acut, n anul 1983:
1.Vrsta debutului: 20-40 ani; 2.Debut acut, fr istoric psihiatric; 3.Absena cronicizrii; 4.Simptome caracteristice: idei delirante, halucinaii de orice tip, depersonalizare, derealizare, depresie, anxietate, exaltare; 5.Simptomele variaz de la o zi la alta; 6.Absena tulburrii mentale organice, alcoolism sau consum de substane.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie - conceptul de psihoze atipice -

Iniial, n Japonia, termenul folosit a fost: - cel de psihoz Mitsuda, ulterior a fost cel de psihoz atipic.

Hatotani (1983) a descris caracteristicile clinice ale psihozei atipice:

1.Debut acut; 2.Simptom reprezentate de: tulburri emoionale, psihomotorii i alterri ale contiinei; 3.Simptomele alterneaz ntre manifestri maniaco-depresive sau stupor-agitaie; 4.Personalitatea premorbid este ncadrat n normalitate; 5.Prognostic favorabil; 6.Tendine la recdere.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie - conceptul de psihoze reactive -

Baza conceptului a fost realizat de Karl Jaspers care a clarificat reaciile n mai multe moduri:
1.Conform factorilor precipitani; de ex.: - psihoza din nchisoare; - psihoza consecutiv catastrofelor. 2.Conform structurii psihice a persoanelor; de ex.: - reacii psihastenice; - reacii impulsive; - reacii paranoide acute. 3.Conform tipului de constituie psihic ce determin reactivitatea; de ex.: - persoane care au o reactivitate persistent.

Strne a clarificat psihozele reactive dup cum urmeaz:

1. sindroame emoionale: - depresie; - exaltare; - paralizii emoionale. 2. sindroame cu perturbri ale conduitei: - stare delirant; stare disociativ. 3. starea paranoid: - idei senzitiv-relaionale; - idei de depersonalizare; - psihoza din nchisoare; - psihoza n urma izolrii lingvistice; - psihoza delirant.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie - conceptul ICD-10 -

n prezent: Nu exist suficiente date clinice care s susin criterii definitive necesare clarificrii acestei tulburri. n ICD-10 aceste tulburri sunt introduse la capitolul F23. Criteriile, n ordinea prioritii, sunt:
1.debut acut (n dou sptmni); 2.prezena sindroamelor tipice (delir, halucinaii, modificri dispoziionale rapid schimbtoare); 3.prezena unui factor stresant de via.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie se divide n 5 subgrupuri:

1.Tulburare psihotic acut polimorf cu simptome de Schizofrenie; 2.Tulburare psihotic acut polimorf, fr simptome de Schizofrenie; 3.Tulburare psihotic acut Schizofrenia-like; 4.Alte tulburri psihotice acute, predominant delirante; 5.Alte tipuri de tulburri psihotice acute;

6.Tulburri psihotice acute i tranzitorii nespecifice.

Tulburarea psihotic acut i tranzitorie - conceptul DSM-IV-TR -

DSM-IV propune termenul de: Tulburare psihotic scurt. Criterii de diagnostic:

A. Debut brusc i cel puin unul din urmtoarele simptome psihotice: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament cataton sau dezorganizat; B. Episodul dureaz cel puin o zi i cel mult o lun, iar ulterior individul revine la nivelul anterior de funcionare. C. Episodul nu este explicat ma bine de o alt tulburare psihic sau de o alt condiie medical.

Pe baza prezenei sau absenei de stresori precipitani tulburarea psihotic scurt poate fi:
1.Cu stresori marcani - simptomele clinice apar n scurt timp dup un eveniment stresant;

2.Fr stresori marcani

- simptomele clinice nu au legtur cu evenimentele stresante; 3.Cu debut postpartum - simptomele apar n primele 4 sptmni dup natere.

ICD-10 versus DSM-IV-TR

 Tulburrile psihotice scurte din DSM-IV nglobeaz tulburrile psihotice acute polimorfe cu simptome de schizofrenie i tulburrile psihotice acute schizophrenia-like din ICD-10; Durata debutului este precizat n ICD 10 ca maxim 2 sptmni pe cnd n DSM IV TR nu;
Polimorfismul tabloului clinic este descris n ICD 10 pe cnd n DSM IV TR nu.

Epidemiologie

- Sunt realizate puine studii pentru Tulburarea psihotic acut.

Incidena i prevalena nu sunt cunoscute cu exactitate. Inciden anual: 3,9/100.000 locuitori (Singh, 2004) Prevalena life-time: 0,07% (Peralta, 2007)

- Frecvena mai ridicat n rile n curs de dezvoltare dect n rile industrializate.

la orice vrst - Vrsta de debut: mai frecvent n jurul decadei a III-a de vrst mai sczut la femei

- Frecvena mai ridicat la femei comparativ cu brbaii (Singh, Marneros); - Nivelul instinctiv este mai ridicat comparativ cu Schizofrenia;
- Nivelul socio-economic sczut; - Experienele de via tip dezastru natural; - Persoanele care emigreaz;

- Risc mai crescut pentru psihoza acut.

Etiopatogenie

Psihoza acut are o etiopatogenie particular sau este cea a psihozelor n general? Acest tip de patologie aparine spectrului schizofren sau celui afectiv? Determinism plurifactorial.

Teoria developmental:

Genetic

vulnerabilitate
Procese cognitive, maladaptative.

EVS

de fond EVS Episod psihotic acut

Psihotraume n copilrie.

Vulnerabilitatea de fond:
- determinat genetic n studii familiale; - psihotraume n copilrie: abuz sexual sau emoional; - procese cognitive maladaptative: stil de coping evitant, deficit n nelegerea situaiilor sociale.

Teoria psihodinamic

Simptomele psihotice sunt: - defense fa de fantezii interzise; - ncercri de realizare a unei dorine de neatins; - mijloc de ieire dintr-o situaie stresant social Apar la persoane vulnerabile cu mecanism de coping neadecvat.

Tablou clinic

Factori precipitani - sunt reprezentai de EVS negative (deces, catastrofe, eecuri) foarte rar sau pozitive (cstoria, avansare la locul profesional); - au o legtur temporal cu episodul de boal n sensul c simptomele apar n primele dou sptmni dup EVS.

Modaliti de debut (2 tipuri): 1. acut - perioad de timp mai mic sau egal cu 2 sptmni; 2. abrupt/brusc - perioad de timp mai mic sau egal cu 48 ore. Simptome prodromale: - insomnie, anxietate, tristee, izolare social, comportament anormal.

Niciunul dintre cele 2 tipuri de debut nu este specific pentru psihoza acut. Frecven crescut n psihoza acut a debutului abrupt. Aceste 2 modaliti de debut apar i la celelalte tipuri de psihoz.

Simptome clinice: - idei delirante cu diverse teme: persecuie, otrvire, referin, mistic, culpabilitate, bogie; - halucinaii: auditive, vizuale, kinestezice, pseudohalucinaii; -modificri ale dispoziiei: tristee, exaltare, anxietate.

Simptome clinice: - perioade diferite de denivelare a contienei: stri confuzionale sau subconfuzionale; - insomnie; - comportament bizar, inhibat sau agitat cu agresivitate; - tulburri de vorbire: presiunea vorbirii sau stupor, mutism.

Durata episodului: -scurt de la cteva zile la cteva sptmni; - exist subtipuri la care durata este de o lun; Depirea aceste perioade presupune schimbarea diagnosticului. - exist subtipuri la care durata este de 3 luni.

Particulariti ale tabloului clinic: - debut acut - polimorfism maxim 2 sptmni; schimbare rapid a manifestrilor

clinice chiar i n cursul acelorai zile; - prezena unui EVS.

Evaluarea

Evaluarea implic urmtoarele: - interviu clinic anamnez;

- scale de evaluare: - BPRS; - CGI.

Evoluie

Evoluia: = pe termen scurt = - remisiune complet a simptomatologiei psihotice; - revenire la nivelul anterior de funcionare; = pe termen lung = - apariia unor episoade de psihoz cu schimbarea diagnosticului; - apariia unui alt episod se produce cel mai frecvent n primii 5 ani.

Din perspectiv longitudinal:

Episod psihotic acut

1.

Un singur episod.

Episod psihotic acut

Episod psihotic acut

2.

2 episoade de psihoz acut sau mai multe

Din perspectiv longitudinal:

Episod psihotic acut

Schizofrenie

3.
Tulburare delirant

Episod psihotic acut

4.

Din perspectiv longitudinal:

Episod psihotic acut

Episod schizo-afectiv

5.
Episod maniacal cu simptome psihotice

Episod psihotic acut

6.

Din perspectiv longitudinal:

Episod psihotic acut

Episod depresiv cu simptome psihotice

7.

Episod psihotic acut

Episod mixt

8.

Factori de prognostic favorabili: - prezena EVS;

- debut brutal (48h);

- prezena elementelor afective i confuzionale; - absena tulburrilor de personalitate;

- funcionare global premorbid bun;

- absena ncrcturii genetice.

Factori de prognostic nefavorabili: - debut acut (2 sptmni); - prezena tulburrilor de personalitate de tip schizoid; - absena EVS; - debut la vrst tnr; - sex masculin; - istorie familial de Schizofrenie; - funcionare premorbid deficitar.

Personalitate premorbid

- exist multe studii; majoritatea sunt pentru patologia schizofren i cea afectiv; - opinii divergente; - persoane cu trsturi ca: labilitate emoional, impresionabilitate, reacii afective disproporionale.

Diagnostic diferenial

1. Episod psihotic acut determinat de: - boal organic; - consum de substane.

2. Schizofrenie.
3. Tulburare delirant. 4. Episod schizoafectiv.

5. Episod depresiv/maniacal cu simptome psihotice.

Tratament

Strategiile terapeutice Sunt: - flexibile; - individualizate;

Cuprind: - intervenia farmacologic - intervenia psihoterapeutic. medicamentoas;

Obiectivele terapeutice: - reducerea simptomatologiei obinerea remisiunii;

- prevenirea recderilor;
- revenirea la funcionarea social anterioar episodului;

- reducerea duratei de spitalizare;

- reducerea substanial a costurilor.

Interveniile psihoterapeutice: - ocup un rol esenial n abordarea terapeutic;

- rolul lor este de a: facilita achiziia sau s permit o bun adaptare a persoanei la modul de via;
creterea complianei la tratamentul medicamentos; obinerea unei remisiuni de calitate.

Interveniile psihoterapeutice: - propun programe specializate dar flexibile de psihoterapie individual / de grup; - ele cuprind: terapie cognitiv-comportamental; terapie familial; psihoeducaie.

Concluzie

Psihoza acut: - este un diagnostic instabil, reprezentnd o poart de intrare n psihiatrie ctre patologia psihotic;

- poate vira ulterior ctre alt patologie psihotic: schizofrenie, tulburare delirant, tulburare schizoafectiv, tulburare afectiv.