Psihoza acuta si tranzitorie

De ce să fim precauți?

Mai demult, într-o epocă materialistă a psihiatriei, se credea că toate reprezentările delirante,
halucinaţiile, stereotipiile etc. ar fi cauzate de o boală a celulelor creierului. Simpatizanţii acestei
teorii au trecut cu vederea faptul că reprezentările delirante, halucinaţiile etc. apar şi la anumite
tulburări funcţionale, şi nu doar acolo, ci şi la oamenii normali. Primitivii pot avea viziuni şi auzi
voci, fără ca procesele lor psihice să fie câtuşi de puţin tulburate. A deduce asemenea fenomene
dintr-o boală a celulelor creierului mi se pare superficial şi nejustificat. Halucinaţiile arată foarte
clar cum o parte a conţinuturilor inconştiente pot trece peste pragul conştiinţei. Acelaşi lucru este
valabil pentru reprezentările delirante, a căror apariţie este ciudată şi neaşteptată pentru pacient.
CGJung OC vol 3

1. Definiție și istoric

Conceptul de psihoză acută poate fi întâlnit sub mai multe denumiri: în Germania psihoză
cicloidă, în Norvegia psihoza reactivă, în Franța boufee delirante, în Japonia psihoze atipice, în
Suedia psihoze emoționale.

Pentru prima dată E. Kraepelin a înpărțit psihozele endogene în două grupe: demențe
paecox(schizofrenie) și psihoza maniaco-depresivă(tulburări afective). Cazurile de psihoză acută
le-a încadrat în grupul psihozelor maniac-depresive deci încărcate de afecte. Recunoaște de
asemenea că există „un grup nu tocmai mic de tulburări” care nu poate fi încadrat în nici o
categorie.

Conceptul de psihoză cicloidă a fost dezvoltat de Karl Wernicke, Karl Kleist și Karl Leonard.
Semnalmentele fiind faptul că e mai frecventă la femei decât la bărbați, debutează la vârstă
tânără, există o premiză genetică familială de psihoză și are un prognostic favorabil.

În anul 1880 Valentin Maynard descria pentru prima dată bufeele delirante ale persoanelor ca o
stare psihopatologică. Caracteristicile clinice au fost enunțate de J.Pichet ca: având un debut
subit, idei delirante cu tematică diversă și schimbătoare, halucinații(dar nu e obligatoriu),
simptome afective diverse și o evoluție favorabilă cu revenire la nivelul anterior al bolii.
Cercetările au fost completate de Perll și echipa sa în 1983 cu specificațiile că: vârsta debutului
se situează între 20 și 40 de ani, debutul acut poate să nu aibă istoric psihiatric și cronicizarea
poate fi absentă. Simptomele caracteristice sunt ideile delirante, halucinațiile de orice tip,
depersonalizarea, derealizarea, depresia, anxietatea și exaltarea. Caracteristic este și faptul că
simptomele variază de la o zi la alta. Bufeele delirante se pot manifesta chiar și în absența
tulburării mentale organice, a alcoolismului sau a consumului de substanțe.
În 1983 Hatotani scrie despre caracteristicile clinice ale psihozei atipice care presupun un debut
acut, tulburări emoționale, psihomotorii și alterări ale conștiinței, simptomele alternează între
manifestări maniaco-depresive sau stupor-agitație. Această speță de diagnostic are tendințe la
recădere, iar personalitatea premorbidă este încadrată în normalitate.

Karl Jaspers a formulat bazele conceptului de psihoză reactivă, clasificând reacțiile conform
factorilor precipitanți(de genul psihozei din închisoare sau a psihozei care apare după o
catrastofă), după structura psihică a persoanelor(spre exemplu reacțiile psihastenice, impulsive
sau paranoide acute) și după tipul de constituție psihică ce determină reactivitatea(cum ar fi
persoanele care au o reactivitate persistentă).

Strone a clasificat psihoza reactivă ca sindroame emoționale( cum ar fi depresia, exaltarea, dar
și paraliziile emoționale), sau sindroame cu perturbări ale conduitei(cum ar fi starea delirantă
sau starea disociativă), cât și starea paranoidă cu prezența ideilor senzitiv-relaționale, a ideilor de
depersonalizare, psihoza din închisoare, psihoza în urma izolării lingvistice sau psihoza delirantă.

2. Criterii de depistare:
2.1 Debut acut
2.2 Prezența sindroamelor tipice cum ar fi delirul, halucinațiile, modificările
dispozitionale rapid schimbătoare.
2.3 Prezența unui factor stresant de viață.

Tulburarea psihotică acută și tranzitorie se divide în cinci subgrupuri:

1. Tulburare psihotică acută polimorfă cu simptome de schizofrenie

2. Tulburare psihotică acută polimorfă fără simptome de schizofrenie
3. Tulburare psihotică acută asemănătoare schizofreniei
4. Alte tulburări psihotice acute predominant delirante
5. Alte tipuri de tulburări psihotice acute
6. Tulburări psihotice acute și tranzitorii nespecifice

În DSM-IV am întâlnit termenul de tulburare psihotică scurtă având următoarele criterii de

diagnostic:

1. Debut brusc asociat cu cel puțin unul dintre următoarele simptome: idei delirante,
halucinații, limbaj dezorganizat, comportament cataton sau dezorganizat.
2. Episodul durează cel mult o lună și cel puțin o zi, iar ulterior individul revine la nivelul
anterior de funcționare.
3. Episodul nu este explicat mai bine de o altă tulburare psihică sau de o altă condiție
medicală.

Pe baza prezenței sau absenței de stresori precipitanți tulburarea psihotică scurtă poate fi:

1. Cu stresori marcanți iar simptomele clinice apar în scurt timp după un eveniment stresant
 2. Fără stresori marcanți, simptomele clinice nu au o legătură cu evenimentele stresante
3. Cu debut postpartum când simptomele apar în primele 4 săptămâni după naștere.

Tulburările psihotice scurte din DSM-IV înglobează tulburările psihotice acute polimorfe cu
simptome de schizofrenie și tulburările psihotice acute asemănătoare schizofreniei din ICD-10

Cu privire la durata debutului în ICD-10 este specificat 2 săptămâni, iar in DSM-IV nu este
specificata.

Studiile au arătat că se înregistrează o frecvență mai ridicată în țările în curs de dezvoltare spre
deosebire de cele industrializate. Poate debuta la orice vârstă. Incidența este mai scăzută la femei
decât la bărbați(Singh 2004) și este mai frecventă în jurul celei de-a 3-a decade de vârstă(Peralta
2007). În cadrul acelorași studii s-a demonstrat că nivelul instinctiv este mai ridicat comparativ
cu schizofrenia. Persoanele diagnosticate au un nivel socio-economic scăzut. Unele au experiențe
de viață de tip dezastru natural, altele pot fi cele care emigrează și prezintă un risc crescut pentru
psihoza acută.

Teoria developmentală indică prezența unor procese cognitive maladaptive care asociază o
vulnerabilitate de fond care poate fi genetică sau datorată unor psihotraume din copilărie cum ar
fi abuzul sexual sau emoțional. Evenimentele sociale percepute negativ cum ar fi: decesul,
catastrofele sau eșecurile și ceva mai rar cele pozitive ca: o avansare la job sau căsătoria, pot
determina o persoană cu teren vulnerabil să intre într-un episod psihotic acut. Când vorbim
despre procesele cognititve maladaptive ne referim la un stil de coping evitant cu deficit în
înțelegerea situațiilor sociale. Factorii sociali precipitanți au o legătură temporală cu episodul de
boală în sensul că simptomele apar în primele două săptămâni după evenimentul social
considerat factor precipitant.

Teoaria psihodinamică indică faptul că simptomele sunt defense față de fantezii interzise,
încercări de realizare a unei dorințe de neatins și/sau, un mijloc de ieșire dintr-o situație socială
stresantă. Psihoza acută sau tranzitorie apare la persoanele vulnerabile datorită unui mecanism de
coping neadecvat. Poate debuta acut într-o perioadă mai mică sau egală cu 2 săptămâni, sau
brusc indicând o perioadă mai mică sau egală cu 48 de ore. Aceste indicații referitoare la debut
nu sunt specifice pentru psihoza acută ci mai degrabă pentru celelalte tipuri de psihoză.

3. Simptomele clinice pe care le observ la pacient:

3.1 Poate fi asociată sau nu cu un stres acut definit ca evenimente de stresoare care
preced debutul cu una sau două săptămâni.
3.2 Idei delirante cu diverse teme cum ar fi otrăvire, persecuție, referințe mistice,
culpabilitate sau bogăție
3.3 Nu există nici o dovadă a unei cauzalități organice pentru aceste tulburări.
3.4 Perplexitate și confuzie
 3.5 Dezorientarea în timp și spațiu nu e persistentă sau destul de severă pentru a justifica
un diagnostic de delir produs în mod organic.
3.6 Halucinații auditive, vizuale, kinestezice, sau pseudohalucinații.
3.7 Modificări ale dispoziției: tristețe, exaltare, anxietate
3.8 Perioade diferite de denivelare a conștienței cu stări confuzionale sau
subconfuzionale
3.9 Insomnie
3.10 Comportament bizar, inhibat sau agitat cu agresivitate
3.11 Perturbări perceptuale cu dezorganizarea gravă a comportamentului obișnuit.
3.12 Tulburări de vorbire cu presiunea vorbirii sau stupor și chiar mutism.
3.13 Vindecarea completă se produce de obicei în câteva luni deseori în câteva
săptămâni sau chiar zile.
4. Subdiviziuni:
4.1 Tulburare psihotică polimorfă acută fără simptome schizofrenice.
Sunt prezente halucinațiile, ideile delirante sau perturbațiile perceptuale clare, foarte
variabile, schimbându-se de la zi la zi sau chiar de la oră la oră. Este prezentă frecvent
o bulversare emoțională cu sentimente intense tranzitorii de fericire, extaz, anxietate
și iritabilitate. Polimorfismul și instabilitatea sunt caracteristice pentru întreg tabloul
clinic iar trăsăturile psihotice nu justifică un diagnostic de schizofrenie.
Aceste tulburări au deseori un debut abrupt dezvoltându-se rapid în câteva zile și ele
arată o vindecare rapidă a simptomelor fără recădere.
4.2 Tulburare psihotică acută cu simptome schizofrenice. Tabloul polimorfic și instabil
este prezent conform descrierii si în ciuda instabilității unele simtome tipice pentru
schizofrenie sunt evidente în majoritatea timpului.
4.3 Tulburare psihotică acută asemănătoare schizofrenie
4.3.1 Simptomele psihotice sunt relativ stabile și justifică diagnosticul de schizofrenie dar
au avut o durată mai mică de aproximativ o lună. Trăsăturile polimorfice instabile după
cum le-am descris mai sus sunt absente. Dacă simptomele persostă diagnosticul ar trebui
să fie schimbat în schizofrenie.
4.3.2 Schizofrenie acută (nediferențiată)
4.3.3 Schizofreniformă de durată scurtă: tulburare, psihoză, onirofrenie, reacție
schizofrenică.
4.4 Alte tulburări psihotice acute și tranzitorii pentru care nu există dovada unei
cauzalități organice și care nu justifică clasificarea
4.5 Tulburare psihotică acută și tranzitorie nespecificată ca: NOS (psihoza reacțională
scurtă)și psihoza reacțională.

5. Principii terapeutice:
5.1 Pacientul necesită spitalizare datorită riscului crescut autoagresiv și heteroagresiv.
 5.2 Sunt investigate eventuale deficite metabolice, neurologice, endocrinologice, sau de
boli interne, inclusiv un dezechilibru hidro-electrolitic dacă survine trebuie corectat.
5.3 Se administrează tratament medicamentos în funcție de durata episodului și remisie.
5.4 Se ține sub observație în următorii 5 ani considerați perioadă specifică reapariției unui
episod psihotic.
5.5 Numai după ce subiectul a depășit faza acută se recomandă psihoterapia de susținere
menită să-i sprijine pe pacienții în general tineri să se confrunte cu evenimente
stresante și sa le facă față cu succes.
5.6 Dacă persoana are încă o recădere diagnosticul trebuie revizuit. Riscul de recădere
sporește procentual în raport cu numărul episoadelor. După un episod e de 20%, după
cel de-al doilea riscul e de 50% iar după cel de-al 3-lea e de 80%. Cu fiecare episod
nou remisiunile au o durată mai mică și o calitate deficitară, rămânând însă simptome
interepisodice, iar funcționarea nu mai revine la normal. Cu timpul evoluția se poate
croniciza ducând la dispariția perioadelor de remisiune și crește riscul ca tulburarea să
vireze către schizofrenie

6. Rolul psihologului
1. Este instruit pentru menținerea în limite sănătoase a relațiilor psihice și a evoluției
acestora.
2. Menține o privire de ansamblu cu privire la problemele de viață ale pacientului în
raport cu aspecte precum dependența, ambiția de a se realiza, sacrificiul de sine,
inabilitatea de a simți durere sau ură.
3. O formare în psihoterapie îi va permite să completeze atitudinea echipei prin
aplicarea unor tehnici specifice dacă este potrivit pe cazul respectiv.
7. Prezentarea unui caz:
7.1 Structura familiei: Pacientul locuiește cu soția si fiul său, în casa proprietate
personală, o vilă cu două etaje și cu îngrijitori.Pacientul are un nivel financiar mai sus
decât media. Provine dintr-o familie cu ambii părinți. Are un caz de boală psihică pe
linie maternă. Este căsătorit și are un băiat de 18 ani. La vârsta de 33 de ani are un
episod psihotic, dezorganizare comportamentală și crize de exaltare care alternează cu
crizele depresive. Se prezintă la spital în urma unei tentative de suicid. Internarea s-a
făcut în urgență și a fost nevoluntară.
7.2 Date din anamneză: Pacientul și soția sa lucrează în domeniul legislativ. Tatăl și
bunicul pacientului lucrează în același domeniu. Pe linie maternă(bunicul matern) are
un caz de demență senilă. În copilăria mică a fost crescut de bunicii materni. S-a
simțit opresat de bunicii paterni. Consideră că are o relație bună cu părinții săi. La
maturitate este împăcat cu alegerea profesiei. În cuplu se consideră norocos dar
mărturisește că nu se poate abține să nu aibe relații extraconjugale.
 7.3 Atmosfera din familia de bază o consideră bună dar nu foarte încărcată de
emoționalitate pe parcursul creșterii sale. Hobbyurile sale sunt pictura și călătoriile(îi
place să meargă mult, eventual să se cațere). În școală a luat numai nota 10 de când se
știe și îi place acest aspect. Întotdeauna a avut succese pe toate planurile. Despre
eșecuri menționează o relație în adolescență care s-a încheiat cu un suicid, înainte să
intre în relație cu actuala soție cu care a fost coleg de bancă toată viața lui. Aprecierea
valoroasa pentru el este cea a celorlați, nu a familiei sau a soției: „ pe aprecierea lor
nu dau 2 lei pentru ca sunt de-ai mei”. Sancțiunile în copilărie erau privarea lui de
orice fel de relationare cu părinții: „știam că erau în casă cu mine dar tot singur mă
simțeam” Din copilăria mică și-o amintește pe mama sa care îl spăla nervoasă la țară
la bunici și îi turna apă fiartă în cap. Vorbele pacientului sunt: „M-ar fi ars de câte ori
greșeam în opinia ei, toată viața.”
7.4 Starea la internare : Pacientul are idei delirante despre culpabilitate și suicid,
tulburări de vorbire cu presiunea vorbirii mergând până la mutism. Este adus de sotie
la internare după un episod maniacal delirant. Soția povestește că în ultimele 12 ore
vorbea fară sens și se purta ca un președinte ca și cum ar fi fost alte persoane care îi
adresau întrebări iar el le răspundea.
7.5 Simptomatologia de debut și evoluția până la internare: Pacientul acuză insomnii.
Consideră stările de delir ca fiind vise. Visele pacientului sunt în majoritatea lor cu
conotație mistică și sexuală puternică. La relația cu spiritualitatea: se consideră
budist. Are stări depresive mai tot timpul și episoade maniacale destul de rare. Soția
își amintește un episod în care s-a încuiat într-una dintre camere împreună cu fiul lor
pentru că soțul se afla într-un episod maniacal violent și vorbea fără sens. Acest
episod se întâmpla cu 5 zile înaintea internării.
7.6 Personalitatea premorbidă: personalitate histrionică cu accente paranoice. La
internare era disociat și devitalizat. Potențialul suicidal era mai mic decât cel agresiv
din relatările sale. Pacientul a mers în terapie conștient că are accese paranoice pe
care le consideră esențiale pentru meseria sa. Pe Axa 2 până în prezent manifestă o
tulburare de personalitate histrionică cu accente de isterie și uneori infantilism. Aici
sunt de menționat inadecvările comportamentale prin care caută cu orice preț
apreciere și atenție într-o stare de excitație foarte ușor de stimulat.
7.7 Examen psihic la internare: Funcția perceptivă - afectată: Se simte dezintegrat în tot
spațiul. Este una cu tot ce vede în jurul său. Are iluzii și halucinații: le spunea
medicilor ca s-a integrat în absolut. Funcția anamnestică: paramnezie.
Conștiență/grad de luciditate: suferă modificări ale structurii câmpului de conștiență.
Asociază mutism și afirmă că este un șoricel. Gândirea: Idei delirante, depresive,
obsesive, teme prevalente(despre ce trăise într-o aventură extraconjugală).
8. După episod gândirea pacientului are organizare, ritm, coerență, calcul mintal și idei
caracteristice unei persoane cu IQ peste medie. Afectivitate: labil emoțional, sentimente
intense, uneori anxietate, euforie, depresie, irascibilitate. Viața instinctivă: Universul său
se învârtește în jurul sexualității sale. Activitatea, vorbirea, scrisul se manifestă între
 hiperactivitate și stupor. Ritmul nictemeral: perturbat de insomnii care apar spre
dimineață. Modul de adormire: adoarme citind și ocupându-și mintea cu o multe
informații. Doarme profund și visează. Nu are deambulări nocturne. Durata somnului se
încheie în jurul orei 03,00 dimineața.
9. Prezentare pe Axele DSM-IV

Pe Axa 3 : Nu are alte boli asociate. Un eveniment stresor semnificativ îi declanșează insomniile
și gândurile negre. Pe Axa 4 factorii exteriori stresanți sunt cei care îi depotențează
perfecționismul la job și aici am identificat o tulburare de personalitate anancastică cu sentimente
de dubiu, perfecționism, conștiinciozitate excesivă, verificarea și preocuparea pentru detalii,
încăpățânare,prudență și rigiditate. Pe Axa 5 pacientul are o funcționabilitate ok acum dar
continuă terapia psihologică cu două întâlniri pe săptămână când simte nivelul de stres în
creștere. Pe Axa 6: unul dintre mecanismele de apărare ale pacientului este râsul molipsitor.
Dezvoltarea simțului umorului este unul dintre mecanismele prin care compensează tendința
obsesivă către perfecționism.

Bibliografie :

ICD-10.2016

DSM-IV.2003

Manual de psihiatrie social și psihoterapie. Dorner Klaus, Plog Ursula,ș.a. 2014

Opere Complete volum 3 Carl Gustav Jung.2005