Sub23. Psihozele (delirante) acute si cele persistente.

Tulburari delirante persistente:

1.Tulburarea deliranta:=este tulburarea in care principala/unica manifestare este un
delir nebizar care este fix si de nestramutat/sau un set de deliruri corelate,care sunt
persistente si uneori pe toata durata vietii.Continutul delirului/ delirurilor este foarte
variabil. Uneori ele sunt persecutorii,hipocondriace,sau de grandoare,referitoare la
litigii, sau gelozie.Debutul este de obicei la varsta mijlocie,dar uneori apare la varsta
adulta timpurie (in cazul convingerii de a avea un corp diform).Delirurile constituie cea
mai proeminenta sau chiar singura trasatura clinica.Conform ICD 10,ele trebuie sa fie
prezente cel putin 3 luni, si sa fie in mod clar personale.Simptomele depresive/un
episod depresiv complet pot aparea intermitent,indicand ca delirurile persista chiar si
cand nu exista o tulburare a dispozitiei. Trebuie sa nu existe dovezi ale unei boli
cerebrale, sa nu existe hal aud sau acestea sa fie doar ocazionale si sa nu existe un
istoric de simpt schizofrene.Include:paranoia,psihoza paranoida,parafrenia,delirul
senzitiv de relatie.Raspunsul emotional al blv fata de sistemul delirant este congruent
si adecvat in raport cu continutul delirului.Personalitatea blv ramane intacta.Include:
paranoia, psihoza paranoida,parafrenia,delirul senzitiv de relatie.Criterii DSM IV
de dg pt tulb deliranta:
A. Idei delirante nonbizare adică, implicand situaţii care survin in viaţa reală,cum ar fi
faptul de a fi urmărit(ă), otrăvit(ă), infectat(ă), iubit(ă) de la distanţă, inşelat(ă) de
soţ(ie) sau amant(ă) ori de a avea o maladie cu o durată de cel puţin o lună.
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfăcut niciodată.
Notă: Halucinaţii tactile şi olfactive pot fi prezente in tulburarea delirantă,dacă sunt in
raport cu tema delirantă.
C. in afara impactului ideii (ideilor) delirante ori a ramificaţiilor sale (lor),funcţionarea nu
este deteriorată semnificativ, iar comportamentul nu este in mod evident straniu sau
bizar.
D. Dacă episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor
totală a fost scurtă in raport cu durata perioadelor delirante.
E. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe(de ex.,
un drog de abuz, un medicament) ori, ale unei condiţii medicale generale.
De specificat tipul (următoarele tipuri sunt stabilite pe baza temei delirante
predominante):
Tip erotoman: idei delirante, cum că o altă persoană, de regulă de condiţie
socială mai inaltă se află in relaţii amoroase cu individ ul (a)
Tip de grandoare: idei delirante de valoare, putere, cunoştinţe, identitate,
sau o relaţie specială cu o divinitate sau persoană faimoasă
Tip de gelozie: idei delirante cum că partenera (partenerul) sexual(ă) al
individului (individei) este infidel( ă)
Tip de persecuţie: idei delirante, cum că persoana respectivă (ori cineva de
care persoana este apropiată) este tratat cu răutate intr -un anumit mod
Tip somatic: idei delirante, cum că persoana are un defect fizic sau o
condiţie medicală generală
Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult decat unul dintre
tipurile de mai sus, dar nici una dintre ele nu predomină
Tip nediferenţiat
Subtipuri-specificate pe baza temei delirante predominante: 1.Tipul erotoman. Acest
subtip se aplică atunci cand tema centrală a delirului o constituie faptul că o altă
persoană este amorezată de pac.Ideea delirantă se referă adesea mai curand la un
amor romantic, idealizat, si la o uniune spirituală decat la atracţia sexuală. Persoana,
in raport cu care se are această convingere, are de regulă un statut mai inalt (de ex., o
persoană faimoasă ori un superior la serviciu), dar poate fi şi una complet
străină.Eforturile de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice,scrisori,
cadouri, vizite şi chiar supraveghere si insidiere sunt frecvente, deşi,ocazional,
persoana respectivă poate ţine secretă ideea delirantă. Cei mai mulţi indivizi cu acest
subtip in esantioanele clinice sunt femei, pe cand in esantioanele medicolegale cei mai
mulţi indivizi sunt bărbaţi. Unii indivizi cu acest subtip, in special bărbaţii, vin in conflict
cu legea .
2.Tipul de grandoare Acest subtip se aplică atunci cand tema centrală a delirului o
constituie convingerea că are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori
că a făcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate prezenta ideea delirantă că ar
avea o relaţie specială cu o persoană marcantă sau că ar fi o persoană
marcantă.Ideile delirante de grandoare pot avea si conţinut religios .
3.Tipul de gelozie. Acest subtip se aplică atunci cand tema centrală a delirului
persoanei o constituie faptul că soţia (soţul) sau amanta (amantul) persoanei este
infidel(ă). Individul cu delir işi confruntă de regulă soţia(soţul) sau amanta(amantul) si
incearcă să intervină in presupusa infidelitate, investighează amantul (amanta)
presupus(ă), atacă soţia (soţul). 4.Tipul de persecuţie,in care tema
centrală a delirului implică convingerea persoanei că se conspiră contra sa, că este
spionată, inşelată, urmărită, otrăvită sau drogată, tratată cu răutate, vexată sau
obstructionată in urmărirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umilinţe pot fi
exagerate si deveni nucleul unui sistem delirant.Nucleul delirului il constituie adesea o
injustiţie oarecare care trebuie remediată prin acţiune legală (paranoia cverulentă),iar
persoana afectată se poate angaja in tentative repetate de obţinere a satisfacţiei prin
apel la tribunale si la alte agenţii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de
persecuţie sunt adesea plini de resentimente si colerosi, si pot recurge adesea la
violentă contra celor care cred ei că i-au ofensat.
5.Tipul somatic Acest subtip se aplică atunci cand tema centrală a delirului implică
funcţii sau senzaţii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni in diverse forme.
Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei că ea emite un miros urat din
piele, gură, rect sau vagin, că este infestată cu insecte pe, sau sub tegumente, că are
paraziţi interni, că anumite părţi ale corpului său sunt diforme sau hidoase (contrar
oricărei evidente) ori că părţi ale corpului ei (de ex , intestinul gros) nu funcţionează.
6.Tipul mixt Acest subtip se aplică atunci cand nu predomină nici o temă delirantă.
7.Tipul nespecificat Acest subtip se aplică atunci cand convingerea delirantă
dominantă nu poate fi clar stabilită sau nu se inscrie in tipurile specifice (de ex, idei
delirante de referinţă, fără o componentă de persecuţie sau de grandoare notabilă).
Diagnostic diferenţial
1.Tulburare psihotica datorata unei conditii medicale gen ,cu deliruri.(hipotiroidism,
b.Parkinson,scleroza multipla,b.Alzheimer,tumori si traumatismele ggl bazali).2.Tulb
psihotica indusa de substante, cu deliruri.3.Tulb de pers paranoida.4.Sch
paranoida5.TDM.6.Tulb bipolara I.Evol si prog: tulb tinde sa fie cr si neremitenta la
30-50 % din blv.
Tratament-Tabloul clinic dicteaza masurile terapeutice.Majoritatea pacientilor sunt
tratati in ambulator, spitalizarea fiind necesara numai daca pacientul isi pune viata in
 pericol sau ii poate agresa pe cei din jur.Antipsihoticele: pot reduce agitatia si
anxietatea determinate de ideatia deliranta, dar nu contracareaza nucleul delirant. Unii
autori considera ca neurolepticele reduc intensitatea delirului erotomanic si ideile de
influenta.Paranoia hipocondriaca raspunde bine la pimozid 4-8mg/zi.Antidepresive si
anxiolitice .Terapia de grup nu este recomandabila.

Tulburari psihotice acute si tranzitorii:

I.Tulburarea psihotica acuta de scurta durata: Dg ICD 10:Aceste tulb reprez un
grup heterogen de tulb,caract prin aparitie acuta a simpt psihotice.
a).Debut acut(in 2 sapt) ca trasatura definitorie a intregului grup;
b).Prezenta sdr-lor tipice;
c).Prez unui stres acut asociat.
Debutul acut este definit ca o schimbare de la o stare fara trasaturi psihotice la o stare
psihotica clar anormala, intr-o perioada de 2 sapt sau mai putin.Debutul acut este
asociat cu un prognostic bun,cu atat mai bun cu cat debutul este mai abrupt.Sdr tipice
sunt reprez de starea variabila si rapid schimbatoare numita aici ,,polimorfa’’ si de
simptomele schizofrenice tipice.Stresul acut asociat inseamna ca primele simptome
psihotice acute apar in aprox 2 sapt dupa unul/mai multe evenim care pot fi
considerate stresante(graviditate,pierderea partenerului de viata,,trauma psihologice,
etc).Evolutie:Vindecarea completa apare de obicei in 2-3 luni,adesea in cateva
sapt/chiar zile si numai o mica proportie a pac cu aceste tulb dezvolta stari persistente
si incapacitante.
Excludere: Nici una din aceste tulb nu satisface criteriile pentru episoade maniacale
sau depresive;Absenta cauzalitatii organice(contuzie cerbr, delirium sau dementa);
intoxicatii cu subs/alcool.
Criterii DSM IV:
A. Prezenta a cel putin unul din urmatoarele simptome:
1. Idei delirante
2. Halucinatii
3. Vorbire dezorganizata
4. Comportament dezorganizat semnificativ sau catatonic
 Nu va fi inclus nici un simptom considerat normal de grupul populational din care
provine pacientul.
B. Durata unui episod este de cel putin o zi dar nu mai mult de o luna, cu eventuala
recuperare totala.
C. Nu exisa dovezi in sprijinul altei conditii psihiatrice, consum de substante psihoactive
sau afectiuni medicale.
Se va specifica:
- Cu factori stresori
- Fara factori stresori
- Cu debut post partum( daca debutul survine in primele 4 sapt postpartum).
Etiopatogenie
Factorii psihologici au o pondere mai importanta in dezvoltarea tulburarii psihotice de
scurta durata in comparatie cu schizofrenia sau tulburarea schizoafectiva. In
momentul in care o persoana se confrunta cu un factor psihotraumatizant puternic
raspunsul natural este de a lupta si a gasi solutii potrivite. In cazul in care
mecanismele normale de adaptare sunt depasite pacientul raspunde prin simptome
psihotice la situatia psihotraumatizanta.
Epidemiologie--Incidenta este dificil de estimat, studiile recente afirma ca in familiile
acestor pacienti este putin probabil sa se intalneasca schizofrenie sau o tulburare
afectiva.
Diagnostic diferential:1.Schizofrenia, tulburarea schizofreniforma, tulburari delirante-
au evolutie mai lunga de o lunga.2.Tulburarea afectiva cu simptome psihotice,
tulburarea schizoafectiva- au sindrom maniacal sau depresiv cert, in tulburarea
psihotica de scurta durata nu exista asa ceva.3.Tulburarea factica sau
simularea.4.Tulburari induse de consumul de substante psihoactive sau datorate unor
afectiuni medicale.5.Tulburari psihotice de cauza organica: psihoze postcontuzionale,
delirium, dementa, infectii cerebrale.
Evolutie si prognostic-Recuperarea este totala, desi pacientii pot repeta episoadele
in cazul unor factori psihotraumatizanti. Evolutia acestor psihoze este scurta si implicit
prognostiul este bun. Vindecarea complete apare in 2-3 luni.
Tratament-Tulburarea psihotica acuta de scurta durata necesita asistenta psihiatrica
datorita riscului suicidului sau conduitelor heteroagresive.Neurolepticele: pe termen
scurt.Benzodiazepine.Nu se recomanda mentinerea terapiei medicamentoase dupa
recuperare.Tratament psihologic: scoaterea pacientului din mediul psihotraumatizant
si sustinerea pe parcurusul internarii. Formularea unor modele comportamentale
pentru o adaptare normala in cazul unor decompensari viitoare.
Manifestari si forme nosografice
I.1.Tulburarea psihotica acuta fara simptome de schizofrenie=tulb psihotica in
care hal,delirurile si tulb perceptuale sunt evidente,dar sunt in mod marcat variabile si
schimbatoare de la o zi la alta/de la o ora la alta.Sunt prezente de asemenea,treceri
bruste de la o stare emotionala la alta.Tabloul clinic este polimorf,instabil si
schimbator.Specific este debutul brutal in 48 ore si evolutia rapida, cu disparitia
simptomelor.In concluzie:Debut acut;Halucinatii si/sau idei delirante
fluctuante.Excluderea SCH, episodului maniacal sau depresiv.Pentru un dg cert se
cere,ca:
a)Debutul sa fie acut(de la o stare non-psihotica la o stare clar psihotica,in 2 sapt sau
mai putin);
b).Sa existe mai multe tipuri de hal sau deliruri, ce isi schimba tema si intensitatea de
la o zi la alta sau in cursul aceleiasi zile;
c).Sa existe o stare emotionala variabila;
d).In pofida varietatii simptomelor,nici unul nu trebuie sa fie prezent cu suficienta
consistenta pt a intruni criteriile pt sch,pt episodul maniacal sau depresiv.
Include:bufeuri delirante fara simp de sch,sau nespecificate;psihoze cicloide fara simpt
de sch/nespecificate.
I.2.Tulburarea psihotica polimorfa cu simptome de schizofrenie=este o tulb
psihotica acuta care intruneste criteriile descriptive pt tulb psihotica polimorfa acuta,in
care simptomele schizofrenice tipice sunt prezente in mod consistent.Criterii de dg:
a).Debutul sa fie acut(de la o stare non-psihotica la o stare clar psihotica,in 2 sapt sau
mai putin);
b).Sa existe mai multe tipuri de hal sau deliruri, ce isi schimba tema si intensitatea de
la o zi la alta sau in cursul aceleiasi zile;
c).Sa existe o stare emotionala variabila.
In plus trebuie sa fie prezente simptomele ce intrunesc criteriile pt sch in majoritatea
timpului,din momentul in care un tablou clinic evident a fost stabilit.Daca simpt sch
persista mai mult de 1 luna dg trebuie schimbat in cel de sch.
Include :bufeuri delirante cu simpt de sch;psihoze cicloide cu simpt de sch.
I.3. Tulburarea psihotica acuta schizofrenia-like=tulb psihotica ac in care simpt
psihotice sunt oarecum stabile si intrunesc criteriile pt sch,dar care au durata mai mica
de 1 luna.Un anumit grad de variabilitate sau instabilitate emotionala poate fi prezent
dar nu de amploarea celui descris in tulb psihotica polimorfa acuta.Criterii dg:
a).Debutul sa fie acut(de la o stare non-psihotica la o stare clar psihotica,in 2 sapt sau
mai putin);
b).Simptomele ce intrunesc crit pt sch sa fie prezente in majorit timpului,din momentul
in care un tablou clinic evident a fost stabilit;
c).Criteriile pt tulburarea psihotica polimorfa sa nu fie intrunite.
Daca simpt sch dureaza peste 1 luna,dg trebuie schimbat in sch.
Include:sch acuta(nediferentiata);tulb schizofreniforma scurta;psihoza schizofreniforma
scurta;oneirofrenia;reactia sch.Exclude:tulb deliranta organica(sch-like);tulb sch NSA.
I.4. Alte tulburari psihotice acute predominant delirante=tulb psihotice acute in
care princ caracteristica clinica o constituie delirurile sau halucinatiile oarecum
stabile,dar care nu intrunesc criteriile pt sch.(deliruri de persecutie,de referinta,iar hal
sunt de obicei auditive).Criterii dg:
a).Debutul sa fie acut(de la o stare non-psihotica la o stare clar psihotica,in 2 sapt sau
mai putin);
b).Delirurile sau hal trebuie sa fi fost prezente in majoritatea timpului, din,momentul
instalarii clare a starii psihotice.
c).Criteriile pt tulb psihotica polimorfa sau sch sa nu fie intrunite.
Daca delirurile persista mai mult de 3 luni,dg trebuie schimbat in cel de tulb deliranta
persistenta.Daca numai haluc persista mai mult de 3 luni,dg trebuie schimbat in alta
tulb psihotica non-organica.
II.Tulburarea deliranta indusa=este o afectiune psihiatrica rar intalnita, caracterizata
prin acceptarea fara o atitudine critica a unor convingeri delirante a altei persoane.
Desi de obicei sunt doi protagonisti ai tulburarii, au fost descrise cazuri in care delirul
era impartasit de trei sau mai multe persoane, uneori toata familia.O trasatura
caracteristica este raportul de dominanta si implicit de supunere. Partenerul dominant
este de obicei serios afectat si sufera de schizofrenie sau alta tulburare psihotica.
Tematica delirului este de obicei persecutorie sau hipocondriaca si reprezinta
perceptia ostila a lumii exterioare.
Criterii diagnostice
ICD 10:Diagnosticul de tulburare deliranta indusa trebuie precizat numai daca:
a.Doua sau mai multe persoane prezinta aceeasi ideatie deliranta si isi argumenteaza
impreuna convingerile.
b.Exista o relatie neobisnuit de stransa intre cele doua persoane.
c.Exista o dovada temporala sau altele,contextuale,ca delirul a fost indus la persoana
pasiva,perechii sau grupului ,prin contactul cu persoana activa.
Halucinatiile induse sunt rar constatate dar nu infirma diagnosticul.
DSM IV:
A.Delirul se dezvolta la un individ aflat in relatie directa si stransa cu una sau mai
multe persoane ce prezinta deja idei delirante.
B.Delirul are un continut similar la cele doua( sau mai multe) persoane, inductor si
indus.
C.Nu exista dovezi pentru o alta tulburare deliranta( de exemplu schizofrenie sau
tulburare afectiva cu simptome psihotice) sau este exclus consumul unei substante
(droguri, medicamente) sau o alta conditie medicala.
Epidemiologie :Nu exista date certe, dar sigur este o tulburare rara. Peste 90% din
cazuri implica membrii unei singure familii. Cazurile cele mai obisnuite sunt
reprezentate de doua surori, mama si copilul ocupand locul urmator. Aproximativ 25%
din pacientii receptori prezinta un handicap fizic cum ar fi surditate sau paralizie, ceea
ce le creste vulnerabilitatea si suspiociozitatea.
Etiopatogenie:Tulburarea deliranta indusa pare a fi rezultatul relatiei speciale de
interdependenta dintre cei doi parteneri si are drept scop pastrarea acestei legaturi
stranse. In primul rand unul dintre parteneri trebuie sa sufere de o tulburare psihica
deliranta sis a aiba un rol dominant in cadrul relatiei. In al doilea rand trebuie sa existe
un avantaj mutual generat de acest delir. Pentru inductor aceasta relatie speciala
permite pastrarea unui contact uman si excluderea izolarii sociale.Pentru partenerul
indus delirul pare un compromis ce ii permite continuarea unei relatii de tip dependent.
Diagnostic diferential:In primul rand trebuie excluse schizophrenia sau o alta
tulburare deliranta la partenerul aflat in pozitie de receptor.
Evolutie si prognostic:Prognosticul partenerului receptor este bun in cazul in care se
reuseste separarea de partenerul dominant. Aceasta separare produce 40% din
remisiuni.
Tratament:Separarea de partenerul dominant, terapia familiei, dezvoltarea unor
activitati si interese in afara relatiei cu partenerul dominant.