Sunteți pe pagina 1din 27

23: PSIHOZELE (DELIRANTE) ACUTE SI CELE PERSISTENTE

Termenul general de psihoză a descris, o lungă prd. de t., tulb psihice severe în care conştiinţa
bolii este diminuată sau absentă, se constată în mod obişnuit halucinaţii şi idei delirante, iar
personalitatea este destructurată.
Psihozele constituie un grup heterogen de boli şi sdr. psihice cu simptomatologie, etiopatogenie
şi evoluţie diferită, care apar de regulă în contrast cu un fond premorbid satisfăcător, caracterizându-
se fundamental prin demodularea manifestă a reactivităţii ideo-afective, a comportamentului şi
discernământului.

Clasificarea tulburarilor psihotice:

 Clasificarea clinico-nosologica
1. psihoze predominant endogene: psihoze afective, schizofrenia, psihoze delirante cronice
sistematizate (paranoia şi parafrenia)
2. psihoze predominat exogene: toxice, infectioase, parazitare, carentiale, traumatice.
3. psihoze endo-exogene: psihoze reactive, postpartum, psihoza epileptica.
 Clasificarea clasică a psihozelor după dihotomia endogen-exogen
- în care psihogenia prsupune apariţia tulburării ca răspuns la o traumă psihică intensă d.p.d.v.
al pacientului, reacţia este comprehensibilă şi evoluţia în timp este în fc. de durata
psihotraumei respective
 Alţi autori preferă termenul de „spectru al schizofreniei”
- include tulburări la limită cu normalitatea alături de tulburări psihotice cu evoluţie ac. sau cr.
- se descriu 3 tipuri de tulburări psihotice care pot fi încadrate în spectrul sch:
1. în DSM-IV, sch este descrisă ca o tulb. cr.→ tulb. psihotice cu tb. cl. similar, dar fără evol. cr.
(durata între 2 săpt. şi 6 luni) se înscriu la dg. de tulb. schizofreniforme→prin definiţie, orice
pacient aflat în evidenţă cu dg. de sch, a fost anterior dg. cu tulb. schizofreniformă
2. tulb. schizoafectivă, presupune simpt. caracteristice sch concomitent cu un sdr. maniacal sau
depresiv
3. alte tulburări psihotice – mai frecvent diagnosticate în familiile pacienţilor cu sch

 ICD 10 – clasifică tulburările psihotice, altele decât sch, astfel:


F22 - Tulburari delirante persistente:
 F22.0 - Tulburare delirantă
 F22.8 - Alte tulb. delirante persistente
 F22.9 - Tulburare deliranta persistenta nespecificata
F23 - Tulburari psihotice acute si tranzitorii:
 F23.0 - Tulb. psihotica acuta polimorfa fara simptome de schizofrenie
 F23.1 - Tulb. psihotica acuta polimorfa cu simptome de schizofenie
 F23.2 - Tulb. psihotica acuta schizofrenia-like
 F23.3 - Alte tulb. psihotice acute, predominant delirante
 F23.8 - Alte tulb. psihotice acute si tranzitorii
 F23.9 - Tulb. psihotice acute si tranzitorii, nespecificate
Se poate utiliza al 5-lea caracter pt. a identifica prezenţa sau absenţa stresului acut asociat:
.X0 Fara stres acut asociat
.X1 Cu stres acut asociat
F24 - Tulburare deliranta indusa
F28 - Alte tulb.psihotice non-organice
F29 - Psihoza non-organica, nespecificata

1
 Clasificarea DSM IV
Tulbarea schizofreniformă
Tulbarea schizoafectivă
Tulbarea delirantă
Tulbarea psihotică de scurtă durată
Tulbarea psihotică indusă

Dg. unei psihoze depinde de obţinerea informaţiilor detaliate din istoric şi de o examinare
clinică atentă.
Medicul trebuie să ia în considerare posibilitatea ca simptomele psihotice să fie determinate de
o afecţiune medicală sau neurologică, o intoxicaţie sau sevrajul unui drog ori medicament.
Odată eliminate aceste posibile cauze, psihiatrul trebuie să insiste asupra profilului
longitudinal, în evoluţie, a tb. cl. şi nu numai a stării psihice în momentul examinării.
Pentru decelarea şi dg. unei tulb. psihotice, este bine de avut în vedere următoarele criterii
(conform DSM-IV):
1. Evidenţierea simptomelor psihotice
2. Gradul recuperirii după episod
3. Durata simptomelor
4. Prezenţa sau absenţa simptomelor afective şi relaţia lor cu simptomele psihotice
5. Prezenţa sau absenţa factorilor etiologici specifici unor boli medicale sau abuz de substanţe

Clasificarea APA - acceptă 2 tipuri de tulburări psihotice acute:


1. tulburarea schizofreniforma
2. tulburarea psihotica de scurtă durată

TULBURAREA PSIHOTICĂ DE SCURTĂ DURATĂ

Definitie şi criterii diagnostice

Un sdr. psihotic acut si tranzitor ce dureaza intre l zi - 1 luna; simpt. pot fi similare celor din sch.
- se pot dezvolta ca raspuns la un stresor psiho-social sever ( agresiune, abandon, accident rutier,
divort, faliment, somaj, sau asociat perioadei postpartum)
- debut acut, fără un prodrom ca în sch sau în tulb. schizofreniformă
- simptomele sunt floride şi dramatice, de obicei legate tematic de evenimentul precipitant:
confuzia, delirul, halucinaţiile (de obicei auditive), pierederea capacităţii de asociaţie,
dezorganizarea vorbirii şi comportamentul bizar, dezorganizat
- pac. cu tulb. similare tulb. psihotice scurte erau anterior clasificati ca avind psihoza psihogena, de
stress, reactiva si isterica

Criterii DSM:

A. Prezenta a cel putin 1 sau mai multe, din urmatoarele:


1. idei delirante
2. halucinatii
3. limbaj dezorganizat (incoerenta, fugă de idei)
4. comportament dezorganizat semnificativ sau catatonic
Nota: Nu va fi inclus nici un simpt. considerat N de grupul populational din care provine pac.

2
B. Durata unui episod e de cel putin 1 zi, dar mai putin de 1 luna, cu eventuala revenire
completa la nivelul premorbid de functionare.
C. Nu se datorează:
- altei condiţii psihiatrice (tulb. afectiva cu elem. psihotice, tulb. schizoafectiva sau sch)
- ef. fiziologice dr. ale unei s. psihoactive (abuz de drog/mdm)
- unei conditii medicale generale.
Se va specifica:
- cu factor(i) stressor(i) marcant (psihoza reactiva scurta) - daca simpt. survin la scurt timp dupa
si, aparent, ca raspuns la evenimente care, singure sau impreuna ar fi puternic stresante pentru
aproape oricine, in circumstante similare in cultura persoanei.
- fara factor(i) stressor(i) marcant - daca simpt. psihotice nu survin la scurt timp dupa, sau nu sunt,
evident, un raspuns la evenimente care, singure sau impreuna, ar fi puternic stresante pt. aproape
oricine, in circumstante similare in cultura persoanei.
- cu debut postpartum - daca debutul survine in primele 4 sapt. postpartum.

Obtinere de informatii de la rude sau prieteni privind simpt. prodromale, episoadele anterioare,
de tulb. de dispozitie sau istoric recent de ingestie de simpatomimetice, prezenta unui stresor
precipitant.

Epidemiologie:
- incidenta si prevalenta exacta – dificil de estimat
- se intilneste mai frecvent la persoane tinere (20-30 ani)
- date privind sexul si determinanta socio-culturala sunt limitate, cu toate ca unele cercetari
sugereaza o incidenta crescuta la femei si persoanele din tarile in curs dezvoltare
- unii clinicieni indica ca tulb. ar fi mai frecventa la pac. din clase socio-economice joase si cei
care au trecut prin dezastre sau schimbari culturale majore (ca imigrarea)
- este mai frecventă la pers. cu tulburări de personalitate preexistente sau care au fost expuse ant.
unor stressori majori=>vulnerabilitate şi ↓ capac. de adaptare la situaţii dificile
Etiologie:
- cauza e necunoscuta; stresul psihosocial declanseaza episodul psihotic
- printre fact. stresanti: pierderea unui membru apropiat al familiei, un accident de masina sever
- pac. cu tulb. de personalitate pot avea o vulnerabilitatea biologica sau psihologica pt. dezvoltarea
simpt. psihotice, in special cei schizotipali, borderline, schizoizi sau paranoizi
- unii pac. au istoric familial de sch sau tulb. de dispozitie; dar e neconcludent
- psihodinamic: mecanisme de coping inadecvate si posibilitatea de castig secundar; teorii
psihodinamice aditionale sugereaza ca simpt. psihotice sunt o defensa impotriva fanteziiior
interzise, implinirilor unor dorinte irealizabile sau fugii de o situatie psihosociala stresanta.
Factorii psihologici au o pondere mai imp. în dezv. tulb. psihotice de sc. dur. în comparaţie cu
sch. sau tulb. schizoafectivă → în momemtul în care o pers. este confruntată cu un factor
psihotraumatizant puternic, răspunsul natural este de lupta şi a găsi soluţii potrivite pt. rezolvarea
impasului → în cazul în care mecanismele normale de adaptare sunt depăşite, pac. răspunde prin
simpt. psihotice la situaţia psihotraumatizantă.
Intensitatea fact. de stress este variabilă: unele pers. dezv. o simpt. psihotică în condiţiile unor
dezastre naturale sau de alt tip (război), altele în cazul divorţului, unei b. somatice sau şomajului.
În unele cazuri se constată modificări caracteriale, uneori chiar tulburări de personalitate.
Elemente si tulb. asociate:
- experimenteaza de regula o bulversare emotionala sau confuzie intensa
- pot exista treceri rapide de la un afect intens la altul

3
- desi de scurta durata, nivelul de deteriorare poate fi sever si poate fi necesara supravegherea pt. a
ne asigura ca necesitatile nutritionale si igienice sunt satisfacute si individul e protejat contra
judecatilor, consecintelor deficitare, deteriorarii cognitive sau actionarii conform ideilor delirante
- se pare ca exista un risc suicidar mare, in special la tineri
- tulb. de personalitate prexistente (paranoida, histrionica, narcisica, schizotipala, borderline) pot
predispune la dezvoltarea tulb.

Trasaturi clinice:
- includ cel putin un simpt. major psihotic;
- de obicei cu debut brusc, fara prodrom;
- nu include tot patternul simptomatologic intalnit in sch; simpt. sunt floride si dramatice, de obicei
legate tematic de evenimentul precipitant;
- unii clinicieni au observat ca dispozitia labila, confuzia, tulb. de atentie sunt mai obisnuite la
debutul acestei tulb. decat la debutul unei eventuale tulb. psihotice cronice;
- simpt. caract includ:confuzia, delirul, halucinatiile auditive, labilitate emotionala, pierderea
capacitatii de asociatie, dezorganizarea vorbirii, comportamentul bizar, tipete sau mutism si tulb.
mnezice pt. evenim recente;
- unele simpt. sugereaza un diag. de delirium si recomanda un control medical, mai ales pt. a se
vedea daca nu e o reactie adversa a unor medicamente;
- in literatura scandinava si europeana se descriu 7 patternuri simptomatologice caracteristice,
printre care: reactii paranoide acute/ confuzie reactiva/ excitatie reactiva/ depresie reactiva.

Diagnostic diferential:
- Schizofrenia, tulb. schizofreniforma, tulb. delirante – durata mai lunga de 1 luna.
- Tulb. afective cu simpt. psihotice si tulb. schizoafectiva – exista sdr. maniacal sau depresiv cert.
- Tulb. factica sau simularea
- Tulb. psihotica dat. unei conditii medicale generale, deliriumul sau dementa – istoric, ex.
somatic sau teste de laborator
- Tulb. psihotica in leg.cu o subst. (inclusiv abuzul si sevrajul la alcool) – teste toxicologice;
schimbari in sensorium si un debut rapid al simpt.
- Tulb. comitiale
- Tulb. de personalitate borderline si schizotipale.

Evolutie si prognostic:
- tulb. se caracterizeaza printr-un nivel socio-ocupational bun premorbid si o durata de evol. scurta.
- recuperarea este totala, desi pacientii pot repeta episoadele in cazul unor fact. psihotraumatizanti
→demonstrează o vulnerabilitate la stress

Tratament:
 Spitalizare: in conditii de supraveghere datorita riscului suicidar sau conduitelor heteroagresive
(chiar omucidere).
 Farmacologic:
 medicatia psihotropa se va recomanda pentru controlul agitatiei si insomniei;
 neurolepticele se administreaza pe termen scurt asociate cu BZD;
 nu se recomanda mentinerea terapiei dupa recuperare.
 Psihoterapia:
 scoaterea pac. din mediul psihotraumatizant si sustinerea pe parcursul internarii;
 pacientul este incurajat sa rememoreze evenimentul traumatizant, sa comenteze inpactul
stresorului, şi împreună cu psihoterapeutul sa caute si sa gaseasca solutii de rezolvare;

4
 discutarea, comentarea şi explicarea acestor situaţii aduc beneficii atât pt. rezolvarea situaţiei de
moment, cât şi pt. posibilitatea unei adaptări normale în cazul unor decompensări viitoare, prin
formularea unor modele comportamentale
 bolnavii trebuie sa isi construiasca mijloace de coping mai adaptative si mai putin devastatoare
pentru a face fata viitoarelor stresuri.
 la unii pacineţi, mai vulnerabili, se poate recomanda o psihoterapie de lungă durată

TULBURARI PSIHOTICE ACUTE SI TRANZITORII (F 23)

Definiţie = grup de afecţ. constituit dintr-un amalgam de tulb. diferite ca simpt., condiţii de apariţie
şi etiopatogenie incertă, uşor de confundat cu sch sau alte psihoze, ordonate în clasificarea ICD 10 în
fc. de durata debutului (2 săpt), prezenţa simpt. tipice şi eventual asocierea unui factor stresor acut.

Criterii generale ICD 10:


a. Un debut acut (in 2 saptamani) – ca trăsătură definitorie a întregului grup
 definit ca o schimbare de la o st. fara trasaturi psihotice la o st. psihotica clar anormala, într-o prd
de 2 săpt. sau mai puţin
 asociat cu un deznodământ (prognostic) bun, cu atât mai bun cu cât este mai brutal debutul→ de
aceea este rec. ca, de câte ori este posibil, să se specifice debutul abrupt (în 48 h sau mai puţin)
b. Prezenta sindroamelor tipice
 în I-ul rând - starea variabila si rapid schimbatoare („polimorfa”), proeminentă în st. psihotice ac.
 în al 2-lea rând - prezenta simpt. tipice de sch.
! prezenţa simptomelor psihotice tipice este obligatorie pt. dg.
c. Prezenta unui stress acut asociat
 primele simpt. psihotice acute apar in aprox. 2 sapt. dupa unul sau mai multe evenimente care pot
fi considerate ca stressante pt. majoritatea persoanelor aflate în circumstanţe similare în spaţiul
cultural în discuţie
 evenimente tipice pot fi: pierderea neasteptata a partenerului de viata/a unui copil, a serviciului,
mariajul, graviditatea, catastrofe naturale, traumele psihologice ale razboiului, terorismului, torturii
Psihiatria clasică asociază psihozele acute unui factor intens psihotraumatizant→ care alături
de realitatea clinică a unor cazuri, explică necesitatea menţionării stressului ac. asociat.
Sunt însă nr. cazuri în care nu poate fi decelat fact. stressor ac. sau acesta este de mică imp.,
dificil de înţeles (nu respectă principiul comprehensibilităţii din fenomenologia lui Jaspers)
Factorii stressanţi acuţi fac parte din evenimetele de viaţă psihotraumatizante, dar care sunt
raportate inadecvat la propria persoană în ceea ce priveşte importanţa şi repercusiunile lor.
Deoarece aceşti factori de stress prezintă o coordonată temporală scurtă, abruptă, nu pot fi
incluse ca sursă de stress în acest context, condiţiile şi problemele stressante trenante (dificultăţile
sau pr. de lungă durată)
Vindecarea completa apare de obicei in 2 sau 3 luni, adesea in cateva sapt. sau zile → şi numai
o mică proporţie a pac. cu aceste tulb dezv stări persistente şi incapacitante
Nici una din aceste tulb. nu satisface criteriile pt. ep. maniacale (F30) sau depresive (F32)→
deşi schimbări emoţionale şi simpt afective individuale pot fi, din când în când, proeminente
Aceste tulb sunt definite prin absenta cauzalitatii organice (contuzie cerebrala, delirium,
dementa, infectii cerebrale), sau a unor intoxicatii evidente cu droguri sau alcool.
! Sunt frecvent prezente perplexitatea, preocupările şi neatenţia la conversaţie, dar dacă ele sunt
atât de marcate sau persistente încât sugerează deliriumul sau demenţa cu cauză organică→
dg. trebuie amânat până când investigaţia sau observaţia îl va clarifica
! recentă apariţie a unei uşoare creşteri în consumul de lacool sau marijuana, fără dovada unei
severe intoxicaţii sau dezorientări→ nu va elimina dg uneia din aceste tulb psihotice acute

5
Criteriile de 48h şi 2 săpt nu sunt privite ca timpul maximei severităţi şi perturbări, ci ca timpul
în care simptomele psihotice devin evidente şi deteriorative pt. cel puţin unele aspecte ale vieţii şi
muncii cotidiene → simpt şi afectarea trebuie să fie evidente numai în durata stabilită, de regulă în
sensul că ele vor duce pac în contact cu o anumită formă de ajutor medical sau nemedical.
În ceea ce priveşte intensitatea simpt., vârful acestor manifestări poate să apară mai târziu.
Perioadele prodromale de anxietate, depresie, retragere socială sau comportament anormal
moderat nu justifică includerea în aceste perioade de timp.
Al 5-lea caracter - utilizat pt. a indica dacă tulb. ac. psihotică e asoc. sau nu cu stresul ac.:
F23.X0 Fara stres acut asociat
F23.X1 Cu stres acut asociat

Diagnostic diferential:
- în primul rând este necesară diferenţierea de ep. depresive sau maniacale - deşi este posibilă
apariţia tulburărilor emoţionale şi a simpt. afective la cazurile care satisfac criteriile diagnostice
pt. psihozele acute, aceste modificări afective sunt tranzitorii, de scurtă durată şi nu domină tb.cl.
- următorul pas este diferenţierea de tulburările de intensitate psihotică de cauză organică
 aspectele psihotice postcontuzionale, deliriumul sau demenţa, patologia datorată s. toxice
sau drogurilor, infecţiile cerebrale – tb. obligatoriu excluse din algoritmul diagnostic
- sch, tulb. schizofreniforma, tulb. schioafectiva, tulb. deliranta, tulb. afective cu elemente
psihotice, tulb. psihotica FAS - daca simpt. psihotice persista mai mult de 1 luna; diag. e si in
functie de prezenta altor simpt. in tabloul clinic.
- tulb. factice cu simpt. si semne predominant psihologice – simpt. sunt produse intentionat
- tulb. disociativa, simulare - motive clare de a parea psihotic (ex.intrarea in spital)
- epilepsie, tulb. psihotice determinate de o conditie medicala generala
- tulb. de personalitate borderline si tulb. de personalitate schizotipala cu episoade psihotice

Evolutie si prognostic :
- evol. este scurtă (durata este de 2-3 luni) şi, implicit, prognosticul este bun cu exc. unor cazuri în
care simptomatologia devine persistentă → în cazul nerespectării acestor condiţii tb. schimbat dg.
în sch sau altă tulb, în fc. de particularităţile fiecărui caz
- poate apare in adolescenta sau precoce in perioada adulta, v. medie de debut fiind ultima parte a
anilor 20 si inceputul anilor 30.
- prin definitie, remisiunea simpt. si revenirea la nivelul premorbid de functionare se face in 1 luna
- la unii indivizi poate dura putin (ex: citeva zile).
- aprox. 1/2 din cei dg. astfel, dezvolta mai tarziu sdr. psihiatrice cr., ca sch. si tulb. de dispozitie.
- au in gen. prognostic bun→studiile europene indica că 50-80% nu vor mai avea pr. psih. majore
- ocazional rezolutiei simpt. psihotice pot urma simpt. depresive.
- suicidul poate apare in atat in faza psihotica cit si in faza depresiva postpsihotica.
- fact. de prognostic favorabil:
o ajustare premorbida buna, trasaturi schizoide premorbide putine
o stresor precipitant sever, atac subit de simpt.
o simpt. afective
o confuzie si perplexitate in timpul psihozelor
o afectivitate redusa
o durata scurta a simpt.
o absenta istoric familial de sch.

6
Tratament:
 Spitalizarea - necesara atit pt. evaluare cit si pt. protectie.
 Farmacoterapia:
Antipsihotice si BZD
- de preferat un AP cu potenta mare, ca haloperidolul.
- la pac. cu risc ↑ de EPS se foloseste un atagonist de serotonina – dopamina.
- alternativ, BZD pot fi utilizate pe termen scurt; au mai putine ef. adverse decit AP; in cazuri rare
pot determina agitatie si mai rar convulsii de sevraj, mai ales cind au fost folosite doze mari.
- medicatia anxiolitica e folositoare uneori in primele 2-3 sapt.
- dupa rezolutia ep. psih. tb evitat trat. pe termen lung→daca menţ. med. e nec.=> reconsideri dg
 Psihoterapia:
- integrarea psihologica a experientei si stresorului in viata pac. si a familiei.
- trebuie sa isi construiasca mijloace de coping mai adaptative si mai putin devastatoare pt. a face
fata viitoarelor stresuri.
- trebuie ajutat sa-si recapete increderea.
- e utila implicarea familiei in trat.

Manifestări şi forme nosografice:


 F 23.0 Tulburare psihotica acuta polimorfa fara simptome de sch.
- dg. se precizează pe baza existenţei halucinaţiilor şi a ideilor delirante
- simptomatologia este polimorfa, fluctuanta in ceea ce priveste intensitatea si modalitatea
manifestarilor → halucinatiile, delirurile si tulb. perceptuale sunt evidente, dar sunt in mod
marcat variabile si schimbatoare de la o zi la alta sau chiar de la o ora la alta.
- sfera afectiva este interesata, frecvent fiind prezente treceri bruşte de la o stare emotională la alta,
de la fericire, extaz la anxietate şi dispoziţie neplăcută alimentată de iritabilitate şi irascibilitate
→ prezenţa simpt. afective de acest tip nu infirmă dg (evident cu excepţia cazurilor în care sunt
întrunite criteriile diagnostice pt. ep. maniacal sau depresiv)
- ac. tb. cl. polimorf instabil şi schimbător este caract.→chiar dacă uneori sunt proeminente simpt.
afective sau psihotice, crt. pt. ep. maniacal (F30), depresiv (F32) sau sch (F20) nu sunt întrunite
- o mare proporţie a cazurilor nu prezintă un stress precipitant evident
- debutul este brutal (48 ore), evoluţia rapidă cu dispariţia simptomelor
- dacă simpt. persistă mai mult de 3 luni, dg. trebuie schimbat, tulburarea delirantă persistentă
(f22) sau altă tulb psihotică non-organică (F28) fiind probabil cele mai potrivite
 în concluzie, dg se sprijină pe următorii piloni:
 debutul ac (în maximum 2 săpt.)
 halucinaţii / idei delirante fluctuante (ca intensitate şi tematică)
 excluderea sch, ep. maniacal/depresiv
Îndreptar diagnostic:
a. Debut acut de la o stare non-psihotica la o stare clar psihotica (în 2 sapt sau mai puţin).
b. Existenta mai multor tipuri de halucinatii sau deliruri, ce isi schimba tema si intensitatea
de la o zi la alta sau in cursul aceleiasi zile.
c. Existenta unei stari emotionale variabile.
d. În pofida varietăţii simptomelor, nici unul nu trebuie să fie prezent cu suficientă
consistentă pt. a întruni criteriile pt. sch, episodul maniacal sau cel depresiv.
Include:
 bufeuri delirante fără simpt. de sch sau nespecificate
 psihoze cicloide fără simpt de sch sau nespecificate

7
 F23.1 Tulburare psihotica polimorfa cu simptome de sch.
- sunt întrunite crt de mai sus pt. tulb psihotică ac la care se adaugă simpt. caracteristice sch şi care
domină tb. cl.
! în cazul în care crt de dg pt sch sunt prezente mai mult de o lună→ se impune dg de sch
- tulb. psihotica ac. care întruneste criteriile pt. tulb. psihotica polimorfa acuta (F23.0) şi în care
simpt. tipice de Sch (F20) sunt prezente in mod consistent
Îndreptar diagnostic:
- pt. un dg. cert tb. îndeplinite crt. a, b, c specificate pt. tulb. psihotica polimorfa acuta (F23.0) şi
în plus tb. să fie prezente simpt. ce întrunesc crt pt. sch (F20) în majoritatea t., din momentul în
care un tb. cl. evident a fost stabilit
Include:
 bufeuri delirante cu simpt. de sch
 psihoze cicloide cu simpt de sch

 F23.2 Tulburarea psihotica acuta schizofrenia-like


- diferenţa faţă de tulb. de mai sus este constanţa relativă a simpt. psihotice → evident sunt
întrunite crt. de sch
- tulb. psihotica acuta in care simpt. psihotice sunt oarecum stabile, si intrunesc criteriile pt. sch.
(F20), dar care au o durata mai mica de 1 luna.
- un anumit grad de variabilitate sau instabilitate emotionala poate fi prezent, dar nu de amploarea
celui descris în tulb psihotică polimorfă acută (F23.0)
Îndreptar diagnostic:
a. Debutul simpt. psihotice sa fie acut (de la o stare non-psihotica la o stare clar psihotica în 2
sapt sau mai puţin).
b. Simpt. ce intrunesc criteriile pt. sch. (F20) sa fie prezente majoritatea timpului, din momentul
în care un tb. cl. evident a fost stabilit
c. Criteriile pt. tulb. psihotica acuta polimorfa (F 23) sa nu fie intrunite.
! Dacă simpt. sch durează peste o lună → dg trebuie schimbt în sch (F20)
Include:
 sch ac (nediferenţiată)
 tulb. schizofreniformă scurtă
 psihoza schizofreniformă scurtă
 oneirofrenia
 reacţia schizofrenică
Exclude:
- tulb delirantă organică (schizophrenia-like, F06.2)
- tulb. schizofreniformă NSA (F20.8)

 F23.3 Alte tulburari psihotice acute, predominant delirante


- tulb. psihotice acute in care principala caracteristica clinica o constituie delirurile sau
halucinatiile oarecum stabile, dar care nu intrunesc criteriile pt. sch. (F20);
- delirurile frecvent intalnite sunt cele de persecutie si de referinta, iar halucinatiile sunt de obicei
auditive (voci care se adresează direct pac).
Îndreptar diagnostic:
a. Debutul simpt. psihotice trebuie sa fie acut (< 2 sapt).
b. Delirurile sau halucinatiile trebuie sa fi fost prezente in majoritatea timpului din momentul
instalarii clare a starii psihotice.
c. Criteriile pt. F23.0 sau Sch (F20) sa nu fie indeplinite.
! daca delirurile persista> 3 luni→ se va lua în consid. dg. de tulb. deliranta persistenta (F22)

8
! daca numai haluc. persista>3 luni→dg. tb. schimbat în alte tulb psihotice non-organice
(F28).
Includ: reactia paranoida şi psihoza paranoida psihogena.
 Tulburările acute sau tranzitorii care nu pot fi clasificate în categoriile de mai sus vor fi dg. ca
„alte tulburări psihotice acute şi tranzitorii, nespecificate sau non-organice”

 F23.8 Alte tulburări psihotice acute şi tranzitorii


- tb. codificate orice alte tulb ac psihotice care nu sunt clasificabile la orice tulb din F23 (cum ar fi
stări psihotice ac în care delirurile sau halucinaţiile certe apar, dar persistă numai pt. puţin timp)
- stările de agitaţie nediferenţiată tb de asemenea codificate aici, dacă nu sunt disponibile mai
multe informaţii despre st. mentală a pac., şi dacă există certitudinea lipsei unei cauze organice

 F23.9 Tulburări psihotice acute şi tranzitorii, nespecificate


Include: psihoza reactivă (scurtă) NSA

 Tulburari psihotice FAS/ NSA (F23.9)


- nu intrunesc crt pt. alte tulb.psihotice specifice → cunoscuta si ca psihoza atipica.
- Includ:
1. psihoza postpartum care nu satisface criteriile pt. tulb. afectiva cu elemente psihotice, tulb.
psihotica scurta, tulb. psihotica datorata unei subst. sau conditii medicale generale .
2. simpt. psihotice ce dureaza mai putin de l luna, dar care nu s-au remis inca, astfel ca nu sunt
satisfacute criteriile pt. tulb. psihotica scurta.
3. halucinatii auditive persistente in absenta oricaror altor elemente.
4. idei delirante non-bizare cu perioade de suprapunere de ep. depresive, care au fost prezente o
perioada substantiala din durata perturbarii delirante.
5. situatiile in care clinicianul a conchis ca tulb. psihotica e prezenta dar e incapabil sa precizeze
daca e primara, datorata unei conditii medicale generale sau indusa de subst.

Psihoza autoscopica
Clinic:
o halucinatii vizuale, cu vizualizarea unor parti sau a intregului corp propriu.
o perceptia halucinatorie, denumita „fantoma”, e de obicei colorata si transparenta, deoarece
fantoma imita miscarile persoanei e perceputa "ca imagine in oglinda".
o fantoma tinde sa apara brusc si fara avertizare.
Cauza:
o e necunoscuta;
o o ipoteza e act. aN. in lobii P- T combinata cu act. anormala in parti ale cortexului vizual.
o teoria psihologica - persoane caracterizate prin imaginatie, senzitivitate vizuala si posibil
trasaturi narcisice de personalitate
- unele persoane par a experimenta aceste fenomene in perioadele de stress.
- e un fen rar; sunt date limitate, dar se pare ca sexul, v., ereditatea si inteligenta nu infl. ap. sdr.
- in majoritatea cazurilor nu e progresiv sau incapacitant.
- rar, debut al sch sau altei tulb. psihotice.
- raspunde la reasigurari si antipsihotice.

Psihoza postpartum
- numita uneori psihoza puerperala.
- survine dupa nasterea unui copil si se caracterizeaza prin depresie, idei delirante si ganduri ca isi
poate rani copilul sau pe sine.
- ideatia de suicid si infanticid trebuie urmarita atent.

9
- majoritatea datelor sugereaza o legatura intre aceasta si tulb. de dispozitie, in special tulb.
bipolara si tulb. depresiva majora.
Epidemiologie:
- incidenta e de 1-2 la 1000 nasteri.
- 50- 60% sunt primipare; 50% au istoric familial de tulb. de dispozitie.
- rar este afectat tatal - se poate simti inlocuit de copil si intra in competiţie pt. dragostea si atentia
mamei; probabil au tulb. mentale preexistente care sunt exacerbate de stresul de a fi parinte.
Etiologie:
- rudele celor ce dezvolta tulb. prezinta o incidenta de tulb. de dispozitie similara incidentei la
rudele persoanelor cu tulb. de dispozitie.
- apartia tulb. e vazuta ca un stress nespecific ce determina aparitia unui ep. depresiv major
probabil prin mecanism hormonal - scaderea estrogenilor/ progesteronului, dar trat. cu aceşti
hormoni nu a fost eficient.
- unii clinicieni - mecanism psihosocial sugerat de preponderenta la primipare si de asociere tulb. –
evenimente stresante recente.
- cateva din psihozele postpartum rezulta din conditii medicale generale asociate evenimentelor
perinatale ca inf., intoxicatii medicamentoase (scopolamina, meperidina), toxemii, hemoragii
- studii psihodinamice - prezinta sentimente conflictuale despre experienta de a fi mama; unele
femei nu au dorit sarcina, altele au un mariaj nefericit.
Diagnostic:
- nu exista criterii specitice de dg. DSM
- simpt. caracteristice: idei delirante, deficit cognitiv, perturbari ale motilitatii, anomalii ale
dispozitiei si ocazional halucinatii.
- continutul psihotic e legat de experienta de a fi mama si de a fi insarcinata.
- criteriile DSM pt. tulb. psihotica scurta si tulb. de dispozitie (cel mai recent/ curent ep. depresiv
major, maniacal sau mixt din tulb. depresiva majora, tulb. bipolara I sau II sau tulb. psihotica
scurta) cu debut postpartum; debutul sub 4 sapt. postpartum)

Trasaturi clinice:
- debut de obicei in primele zile dupa nastere, cu toate ca perioada medie de debut e 2-3 sapt. si
aproape intotdeauna sub 8 sapt.
- se plang de fatigabilitate, insomnie, neliniste si pot avea ep. de plans şi labilitate emotionala.
- mai tarziu - suspiciozitate, confuzie, incoerenta, irationalitate si preocupari obsesive referitoare la
sanatatea si prosperitatea copilului .
- ideile delirante pot fi prezente la 50% si halucinatiile la 25%.
- sunt obisnuite si plangeri privind inabilitatea de a se misca, sta sau a se plimba.
- pot avea sentimente ca nu doresc sa ingrijeasca copilul si, in unele cazuri, sa dorească sa-si
raneasca copilul sau pe ele insele sau ambele.
- Ideile delirante pot implica ideea ca copilul e mort sau deficient.
- pac. pot nega ca au nascut si exprima ginduri ca sunt nemaritate, virgine, persecutate, influentate.
- halucinatii cu continut similar pot fi sub forma de voci care le spun sa-si omoare copilul.
Diagnostic diferential:
- Tulb. psihotica determinata de s. (pentazocina, antiHTA in t sarcinii, analgezia din cezariana cu
scopolamina - meperidina) sau CMG (hipotiroidism, preeclampsia, encefalopatia asociata cu
toxemia gravidica, sdr.Cushing, neoplasme).
- Tulb. de dispozitie - ♀ cu istoric de tulb. de dispozitie tb clasificate ca avind o recurenta a tulb.
- Postpartum blues ("tristetea postnatala") – apare la mai mult de 50% din ♀ dupa nastere; e
autolimitata, dureaza cateva zile si e caracterizata prin plans facil, oboseala, anxietate si
iritabilitate ce debuteaza la scurt timp dupa nastere si scade in severitate intr-o sapt.

10
- Depresia nonpsihotica postpartum – nu are halucinatii si idei delirante; ap la 10-20% din ♀, e
caract. prin dispoz. disperata, sentimente de inadecvare ca parinte si tulb. de somn; pot exista
ganduri ruminative sau obsesionale de ranire a copilului dar le lipseste convingerea deliranta -
trebuie atent supravegheati.
Evolutie si prognostic:
- debutul simpt. psihotice floride e de obicei precedat de semne prodromale ca insomnia, agitatia,
dispozitia labila si deficit cognitiv mediu.
- odata declansata psihoza, pac. poate reprezenta un pericol pt. ea sau pt. copil, depinzind de
continutul sistemului delirant, si gradului de agitatie.
- intr-un studiu 5% comit suicid si 4% comit infanticid.
- evolutie buna e asociata cu adapterea premorbida buna si reteaua suportiva familiala.
- evol poate fi similara celei intalnita in tulb. de dispoz; adesea reap un ep la 1-2 ani de la nastere.
- sarcinile ulterioare sunt asociate cu un risc crescut de a face alt episod, uneori mai mult de 50%.
Tratament:
 Este o urgenta psihiatrica.
 Farmacologic - trat. de electie :
o AD (pt. ideatie suicidara si depresie) .
o litiu (pentru comportament maniacal).
o uneori in asociere cu AP (pt deliruri: haloperidol 0,5 mg la 6 ore).
o nu se administreaza trat. farmacologic la femeile care alapteaza.
o anxiolitice pt. agitatie, insomnie ( lorazepam 0,5 mg la 4-6 ore).
- pac. suicidare pot fi transferate intr-o unitate psihiatrica.
- mama e ajutata de obicei prin contactul cu copilul dar aceste vizite trebuie supravegheate in
special daca mama e preocupata de vatamarea copilului.
 Psihoterapie - e indicata dupa ep. acut si e dirijata catre ariile conflictuale; atat individuala cat si
maritala, pentru lucrul cu conflictele intrapsihice si interpersonale.

Sdr.Cotard
Apare de obicei in cazul sch. sau al depresiei severe; poate sa constituie un semn precoce al bolii
Alzheimer; poate raspunde la AP/ AD; clasic ac. sdr. se caracterizeaza prin:
delir de negatie – org. int. nu mai functioneaza, au putrezit, au disparut
delir de enormitate si
delir de imortalitate - pt. a suferi vesnic.

Sdr. Capgras
(Kaplan: delir conform caruia persoanele din jur nu sunt ele, cele reale, ci dubluri care il imita pe
bolnav sau impostori - sosii care imita pe altcineva; poate apare in cadrul sch. sau disfct. cerebrale;
se trateaza cu AP + psihoterapie pt. intelegerea dinamicii convingerii, ex. neincrederea in anumite
persoane reale din mediu) .
Pac. se plang nu numai ca si-au pierdut posesiile, statul si puterea dar, de asemenea, si inima, singele,
intestinele ; acest sdr. relativ rar e precursorul unui ep. schizofrenic sau depresiv.

Tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale


Criterii DSM:
A. Halucinatii sau idei delirante proeminente.
B. Exista proba, din istoric, ex. somatic sau datele de laborator, a faptului ca perturbarea e
consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale.
C. Perturbarea nu e explicata mai bine de alta conditie medicala generala.
11
D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium.
A se codifica pe baza simpt. predominant- cu idei delirante/ - cu halucinatii.
Ex. codificare: tulb. psihotica datorata..., cu idei delirante/ halucinatii pe axa I; pe axa II se
codifica conditia medicala generala.
- prevalenta dificil de estimat; sdr. e subdiagnosticat in unitatile medicale generale.
- la 20% cu tulb. endocrine netratate, 15% cu LES, 40% cu epilepsie.
Etiologie:
- neoplasme cerebrale, in special O si T pot determina halucinatii; deprivarea senzoriala, la pers cu
surditate sau oarbe poate determina experiente halucinatorii si delirante. Leziunile lobului T si a
altor reg. cerebrale, in special din emisfera dreapta si lobul P sunt asociate cu idei delirante.
Conditii medicale asociate:
- neurologice - neoplasme, boli cerebro-vasculare, b. Hutington, epilepsia, lez./ deteriorarea
nervului acustic sau optic, surditate, migrena, inf. SNC.
- endocrine - hipo/ hiper tiroidism, hipo/ hiperparatiroidism, hipoadrenocorticism.
- conditii metabolice - hipoxia, hipoglicemia, hipercarbia.
- dezechilibre hidrice sau electrolitice.
- boli hepatice sau renale.
- tulb. autoimune cu implicarea SNC – LES.
Trasaturi clinice:
- halucinatii pot surveni in orice modalitate senzoriala.
- halucinatii olfactive, idei delirante religioase - sugestive pt. epilepsie de lob temporal.
- halucinatiile pot varia de la simple la complexe.
- ideile delirante par a fi mai putin specifice decit este cazul pt. halucinatii.
- aspecte care pledeaza pt. ac. diag.: prezenta asocierii temporale dintre debutul, exacerbarea sau
remisiunea conditiei medicale generale si tulb. psihotica/ prezenta elementelor care sunt atipice
pt. o tulb. psihotica primara (ex. v. atipica la debut ori prezenta halucinatii vizuale sau auditive).
Evolutie:
- poate consta dintr-o singura stare tranzitorie - sau poate fi recurenta, ciclind odata cu
exacerbarile si remisiunile conditiei medicale generale subiacente.
Diagnostic diferential:
- delirium - prezinta si afectare a senzoriului .
- dementa - prezinta deficite cognitive .
- tulb. psihotica indusa de o subst.
- schizofrenia, tulb. deliranta, tulb. schizoafectiva.
- tulb. afectiva cu elemente psihotice.
Tratament:
- indepartarea conditiei medicale.
- controlul comportamental imediat
– AP (olanzapina sau haloperidol), pt. comportament agresiv si fenomene psihotice .
– BZD pt. controlul agitatiei si anxietate.

Tulburare psihotica indusa de o substanta


Criterii DSM
A. Halucinatii sau idei delirante proeminente.
Nota - nu se includ halucinatiile cind pers e, constienta de faptul ca acestea sunt induse de o s.
B. Exista proba din istoric, ex. somatic sau date de laborator, fie 1 fie 2:
1. simpt. de la A au aparut in cursul ori in decurs de 1 luna de la intoxicatia sau abstinenta de o s.
2. uzul unui medicament e etiologic in relatie cu perturbarea.
C. Afecţiunea nu e explicata mai bine de o tulb. psihotica neindusa de o st.→Simpt. neproduse de s.
preced debutul uzului de o s., persista o prd considerabila de t dupa incetarea abstinentei acute

12
sau a intoxicatiei severe sau sunt considerabil in exces fata de ceea ce ar fi de asteptat, dat fiind t
sau cant. de s.. utilizata ori durata uzului, sau exista alte indicii care sugereaza existenta unei tulb.
psihotice independente, noninduse de o s.
D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium.
Nota: dg. tb pus in locul unui dg. de intoxicatie/ abstinenta cand simpt. sunt in exces fata de cele
asociate de regula cu intoxicatia/ abstinenta, precum si cind simpt. sunt suficient de severe pt. a
justifica o atentie clinica separata.
S.: alcool/ amfetamine/ canabis/ cocaina/ halucinogene/ inhalante/ opiacee/ fenciclidina/ sedative/
hipnotice sau anxiolitice/ alte subst.

De specificat:
o cu debut in cursul intoxicatiei
o cu debut in cursul abstinentei
o debutul tulb. variaza cu subst.
- fumarea unei doze mari de cocaina produce psihoza in citeva minute, in timp ce la alcool sau
sedative sunt necesare zile sau sapt. de uz in doze mari .
- halucinatiile sunt de regula auditive.
- ideile delirante de persecutie pot apare rapid, la scurt timp dupa uzul de amfetamine sau un
simpatomimetic cu act. similara.
- la canabis apar de regula ideile delirante de persecutie; dupa cit se pare, tulb. e rara.
- pot apare anxietate marcata, labilitate afectiva, depersonalizare si amnezie consecutiva pt. episod.
- pot uneori sa nu se rezolve imediat dupa inlaturarea agentului nociv.
- medicamente implicate: anestezice si analgezice/ agenti anticolinergici/ anticonvulsivante,
antihistaminice/ antihipertensive si medicam. cardiovasculare, antimicrobiene, antiparkinsoniene/
ag. chimioterapeutici/ corticosteroizi/ medicamente gastrointestinale/ relaxante musculare/
AINS/ AD/ disulfiram.
- subst. toxice: anticolinesterazice, insecticide organofosforate, CO, carburanti sau vopsele/ CO2/
gaze neuroparalitice.

Diagnostic diferential:
- intoxicatie/ abstinenta de s., cu perturbari psihotice - daca testarea realitatii pt. aceste experiente
ramane intacta;
- tulb. de perceptie halucinogena persistenta - halucinatiile retrospective ce survin dupa ce uzul de
halucinogen a incetat.
- delirium.
- alte tulb. psihotice - preced uzul de s. sau survin in prd de abstinenta prelungita/ la uz de s. simpt.
persista cit persista uzul de s. si prezenta de elemente atipice pt. o tulb. psihotica primara.
- tulb. psihotica indusa de o s. datorita unui trat. prescris pt. o conditie medicala - debut cind
persoana primeste M (eventual in abstinenta); daca simpt. persista la 4 sapt. de la intreruperea
acestui trat. se vor lua in discutie alte cauze; trebuie luata in considerare ca simpt. psihotice sa fie
produse de insasi conditia medicala; pot exista si ambele diag.

13
TULBURĂRI DELIRANTE PERSISTENTE
(tulburările delirante cronice sau tulburarea paranoidă)
= tulb. psihotice în care:
 principala sau unica manifestare - e un delir non-bizar, care e fix si de nestramutat (sau un set de
deliruri corelate, care sunt persistente si uneori pe toata durata vietii)
 afectivitate concordanta delirului
 are o durata de cel putin 1 luna si nu poate fi atribuit altei tulb. psihice
 personalitatea este in general pastrata (sau suferă o deteriorare minimă)
 delirul preocupa si domina viata pacientului
Aceste tulb sunt probabil heterogene şi au o legătură nedeterminată cu sch.
Factorii genetici, personalitatea şi circumstanţele existenţiale intervin probabil într-o proporţie
variabilă, dificil de cuantificat în prezent, în generarea tulburării delirante cronice.

Delirul:
- credinta falsa bazata pe o concluzie incorecta in legatura cu realitatea exterioara care e ferm
sustinuta, in pofida credintelor celorlalti si in pofida a ceea ce constituie dovezi incontestabile si
evidente ale contrariului.
- preocupa si domina viata pacientului
- continutul delirului/ delirurilor este foarte variabil → uneori ele sunt persecutorii, hipocondriace,
sau de grandoare, referitoare la litigii sau gelozie
- debutul este de obicei la varsta mijlocie, dar uneori apare la varsta adulta timpurie (in cazul
convingerii de a avea un corp diform)
- constituie cea mai proeminenta sau chiar singura trasatura clinica.

Ideile delirante se subdivid in functie de continut. Cateva din cele mai comune tipuri sunt
urmatoarele:
o de gelozie – ideea deliranta ca partenerul sexual ar fi infidel.
o erotomanice – idea deliranta ca o alta persoana, in mod obisnuit cu statut inalt, e indragostita de
persoana in cauza.
o de grandoare – idee deliranta de valoare, putere, cunoastere, identitate inflate sau relatii speciale
cu o zeitate sau persoana faimoasa.
o de control – un delir in care sentimentele, impulsurile, gindurile sau actiunile sunt resimtite ca
fiind sub controlul unor anumite fiinte exterioare, in loc de a fi sub propriul control.
o de referinta – delir in care tema e aceea ca evenimentele, obiectele sau alte persoane din
ambianta imediata au o semnficatie particulara sau neuzuala. In general au o natura peiorativa
sau negativa, dar de asemenea pot fi si de grandoare. Acestea difera de ideile de referinta in care
falsa credinta nu e la fel de ferm sustinuta sau nu e complet organizata intr-o credinta adevarata.
o persecutorie – ideie deliranta in care tema centrala e aceea de a fi el sau o persoana apropiata
atacata, persecutata, hartuita, inselata sau contra unei conspiratii.
o somatic – idei delirante ce au un continut legat de aspectul sau functionarea propriului corp.

Ideile delirante sau halucinatiile pot avea un continut in intregime legat de teme tipice, congruente
cu dispozitia depresiva sau maniacala.
- daca dispozitia e depresiva: continutul ideilor sau al halucinatiilor trebuie sa implice teme de
inadecvare, vinovatie, boala, moarte, nihilism. Continutul ideilor delirante poate include teme de
persecutie daca ele se bazeaza pe concepte de autodenigrare cum ar fi pedeapsa binemeritata.
- daca dispozitia e maniacala: continutul ideilor delirante sau al halucinatiilor poate implica teme
de valoare, putere, cunostinte sau identitate inflate sau o relatie speciala cu o zeitate sau cu o

14
persoana importanta. Continutul ideilor delirante poate include teme de persecutie daca ele se
bazeaza pe conceptul cum ar fi inflatia valorii sau pedeapsa binemeritata.

Epidemiologie:
- acuratetea e impiedicata datorita faptului ca aceasta tulb. relativ rara si prin schimbarea
definitiei in istoria recenta; mai mult, e neraportata datorita faptului ca acesti pacienti rar cer
ajutor psihiatric fiind mai ales fortati de familie
- reprez. între 1-4 % din internările psihiatrice şi între 2-7 % din psihozele funcţionale internate
- incidenţa primei internări pt. paranoia – 1-3 /100.000/an
- prevalenşa între 24-30 /100.000 populaţie
- prevalenta in SUA 0,025- 0,03%; e mai rara decit sch (1%) si decit tulb. de dispozitie (5%)
- v. medie de debut e in jur de 40 ani (cu un vârf al frecvenţei primei internări între 35 – 55 ani),
dar variaza intre 18- 90 ani
- apare mai frecvent la sexul feminin.
- ♂ dezv. idei delirante paranoide > decit ♀, care dezvolta mai mult idei delirante erotomanice.
- trei sferturi dintre pac. sunt casatoriti, iar un sfert sunt vaduvi, divortati sau separati;
- persoanele care suferă de tulb delirantă sunt dezavantajaţi economic şi educaţional
- poate exista o asociere cu imigrarea recenta sau statutul socio-economic scazut
- pers dg cu ac. tulb sunt mai extrovertite, dominante şi sensibile premorbid comparativ cu sch
- odată instalată, tulb delirantă are o evol. cr., pe toată durata vieţii
- prognostic pe termen lung mai bun decât sch
- remisiunea este raportată între 1/ şi ½ din cazuri
- din cauza v. de regula tarzii la debut, riscul de morbiditate pe dur. vietii poate fi de 0,05-0,1%.
- un mic procent de cazuri se dg mai tarziu cu sch (cam 1/4), un nr. mai mic cu tulb. de
dispozitie (mai putin de 10%).
- cind apar disfct. sociale acestea se datoreaza credintelor delirante si nu simpt. negative

Etiologie:
- cauza e necunoscuta; pare puţin probabil ca tulb delir. să fie înrudită cu sch sau cu tulb. afective
1. Fact. biologici:
- multe conditii medicale si s., incluzind fact. biologici clari pot determina idei delirante→ dar nu
toate persoanele cu tumori cerebrale, de ex., au idei delirante→ fact. din creierul pac. si de
personalitate par a fi relevanti pt. fiziopatologia ideilor, dar nu se stie cum.
- conditii neurologice asociate cu ideatia deliranta afecteaza sistemul limbic si ganglionii bazali;
pac. care au idei delirante determinate de o b. neurologica si care nu au deteriorare intelectuala
tind a avea idei delirante complexe similare acelora cu tulb. deliranta; in schimb cei care asociaza
afectare intelectuala au adesea idei delirante simple; deci tulb. deliranta implica sistemul limbic
sau ggl. bazali la pac. care au intacta functionarea corticala.
- tulb. delirante pot ap. ca un raspuns N la experiente anormale din mediu, SNP sau SNC: astfel,
pac cu experiente sezoriale eronate (ex. aud pasi) pot crede ca sunt intradevar urmariti: aceasta
ipoteza depinde de prez. experientelor halucinatorii, care nu au fost dovedite in tulb. deliranta.
2 . Fact. psihodinamici:
- multi pac. cu tulb. deliranta sunt izolati social si au obtinut mai putin decit realizarile asteptate –
tr. psihodinamica implica supozitia ca pers. sunt hipersenzitive si au mec. specifice de aparare:
 negarea: pac. neaga sentimentele de rusine, umilire, inferioritate
 formarea de reactii: pac. transforma orice sentimente inacceptabile in opusul lor,
de ex. inferioritatea se transorma in grandoare.
 proiectia: pac. proiecteaza orice sentimente inacceptabile in afara, asupra altora.

15
3. Fact. genetici:
- un studiu recent → rudele probanzilor cu tulb. deliranta prezinta rate crescute de gelozie,
suspiciozitate, secretomanie, tulb. de personalitate paranoida sau evitanta si tulb deliranta in
comparatie cu loturile de control.
- studiile familiale nu au raportat o incidenta crescuta a schizofreniei si a tulb. de dispozitie la
familiile celor cu tulb. deliranta si nici o crestere a incidentei ideilor delirante in familiile
probanzilor cu schizofrenie.
4. Alti fact. relevanti:
- izolarea sociala si singuratatea
- deprivarea socio-economica, imigrarea
- tulb. personalitatii
- surditatea/ hipoacuzia, tulb. vizuale, imigrarea sau alte tulb. abrupte ale mediului
- vulnerabilitatea creste cu avansarea in varsta
- istoric de abuz fizic sau emotional
- parentaj cu cruzime, dezordonat si nefiabil copilul crede că mediul este constant ostil şi
- crestere excesiv de exigenta si perfectionista potenţial periculos

Psihoza de încarcerare – a fost descrisă la persoanele plasate în condiţii de solitudine


detenţională care au dezv. o psihoză paranoidă
Psihoza de migraţie – deseori cu o tematică delirantă de persecuţie, a fost descrisă la imigranţi
(deşi se pare că persoanele predispuse tulb delirante sunt mai atrase de emigrare, cu alte cuvinte
migraţia este o consecinţă şi nu o cauză a bolii)
Paranoia cverulentă:
- este o formă specială de paranoia caracterizată prin nr. litigii şi conflicte cu cei din jur sau cu
autorităţi şi instituţii
- determinată psihogen la personalităţi deviante, precipitată de experienţe nefericite şi situaţii de
impas existenţial

Trasaturi paranoide:
1. trasaturi obiective: manie/ comportament acuzator, criticativ/ defensivitate, grandoare si
omnipotenta excesiva/ evazivitate, precautie/ ostilitate, ura/ lipsa de umor, hipersenzitivitate/
atentie spontana spre detaliile minore/ iritabilitate, suparare rapida, litigiozitate (scrie scrisori,
plingeri, acte legale)/ obstinanta/ resentiment/ suspiciozitate, violenta, agresivitate/ izolare/
caracter ursuz.
2. trasaturi subiective: idei delirante de referinta, persecutie, grandoare, gelozie/ idei supraevaluate.

Criterii diagnostice
În DSM IV tulb. delirantă se caracterizează prin:
- idei delirante non-bizare care durează cel puţin o lună
- comportamentul nu este bizar, disociat de ideaţie
- simptomele fazei active din sch sunt absente (halucinaţii, dezorganizarea discursului, simpt. neg)
- determinismul nu este dat. unei tulb afective cu simpt psihotice, abuz de droguri sau b. somatice
- trăsătura fund. este prezenţa delirului bine sistematizat, deseori logic, întotdeauna non-bizar
 termenul:
! „sistematizat” indică faptul că delirul şi ramificaţiile sale sunt integrate într-o schemă
complexă, atotcuprinzătoare, argumentată de către pacient
! non-bizar înseamnă că delirul se referă la situaţii care pot apărea în viaţa reală şi nu
idei puţin plauzibile cum ar fi, de ex., înlocuirea organelor int. de către extratereştri

16
- halucinaţiile auditive şi vizuale nu sunt pe primul plan, în cazul în care sunt prezente; la unele
cazuri halucinaţiile olfactive sau tactile pot fi importante
- trăsăturile frecvent întâlnite sunt suspiciozitatea, izolarea socială sau restrângerea relaţiilor
sociale, furie, ostilitate, uneori chiar violenţă alimentată de ideaţia delirantă

Criterii DSM Tulburare paranoida:


Delirurile dureaza min. 6 luni si sunt bine sistematizate, spre deosebire de cele bizare sau
fragmentare; raspunsul emotional al bolnavului fata de sistemul delirant este congruent si adecvat in
raport cu continutul delirului; personalitatea ramane intacta sau sufera o deteriorare minima.
A. Idei delirante non-bizare (cum ar fi situatii care pot să apară in viata reala: a fi urmarit, otravit,
infectat, iubit în taină (de la distanta), inselat de sotie sau amanta, a fi grav bolnav) cu o durata
de cel putin o luna.
B. Criteriul A pt. sch nu a fost îndeplinit niciodata.
Nota: halucinatii tactile si olfactive pot fi prezente daca sunt in raport cu tema deliranta.
C. In afara delirului integrarea socială nu e grav afectată, iar comportamentul nu e in mod evident
ciudat sau bizar.
D. În cazul în care apar modificări ale dispoziţiei, acestea au o durată mai mică faţă de durata prd.
delirante (daca ep. afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor totala a fost
scurta in raport cu durata perioadelor delirante).
E. Afecţiunea nu se datoreaza ef. fiziologice directe ale unei s. (drog, mdm) sau ale unei conditii
medicate generale .
De specificat tipul (stabilit pe baza temei delirante predominante):
 tip erotomanic – delir potrivit caruia, o alta persoana, de regula de conditie sociala mai
inalta se afla in relatii amoroase cu individul.
 tip de grandoare - delir de inflationare a valorii, puterii, cunoasterii, identitatii sau delir
de relatie speciala cu o divinitate sau persoana faimoasa.
 tip de gelozie – idee deliranta cum ca partenerul sexual e infidel.
 tip de persecuţie- idee deliranta cum ca persoana respectiva (ori cineva de care e
apropiat) e tratat cu rautate intr-un anumit mod.
 tip hipocondriac – idee deliranta cum ca persoana are un defect fizic sau o conditie
medicala generala.
 tip mixt – idei delirante caracteristice pt. mai mult decit unul din tipurile de mai sus, dar
nici una din ele nu predomina.
 tip nespecificat.

Criterii ICD:
- Consideră că acest grup de tulb se caract. prin dezv. fie a unui singur delir, fie a unui set de
deliruri corelate, care sunt de obicei persistente şi uneori se menţin pe toată durata vieţii
- delirurile constituie cea mai proeminenta sau singura trasatura clinica.
- ele trebuie sa fie prezente min 3 luni si sa fie in mod clar personale, mai curand decat sub-
culturale
- debutul este de obicie la v. mijlocie (uneori, mai ales în cazul convingerilor de a avea un corp
diform, debutul se constată la adultul tânăr)
- conţinutul delirului şi moetul apariţiei sale pot adesea să fie corelate cu condiţiile de viaţă ale
pac., de ex. delirurile de persecuţie la membrii minorităţilor
- continutul delirului este foarte variabil; ideile delirante sunt persecutorii, hipocondriace sau de
grandoare, pot sa se refere la litigii sau gelozie;
- raspunsul emotional al bolnavului fata de sistemul delirant este congruent si adecvat in raport cu
continutul delirului

17
- separat de acţiunile şi atitudinile direct corelate cu delirul sau cu sist delirant→ afectivitatea,
vorbirea şi comportamentul sunt normale
- personalitatea ramane intacta
- alte tulb psihopatologice sunt în mod caract absente, dar se descrie apariţia în mod intermitent a
unor simpt depresive, şi în unele cazuri se pot dezv. halucinaţii olfactive sau tactile
- simpt. depresive/un episod depresiv complet pot aparea intermitent →indicand ca delirurile
persista chiar si cand nu exista o tulburare a dispozitiei
- trebuie sa nu existe dovezi ale unei boli cerebrale, sa nu existe halucinatii auditive sau sa fie
ocazionale si sa nu existe un istoric de simpt. de sch.
- sunt incompatibile cu acest dg. halucinatiile auditive, clare si persistente, simpt. tipice sch cum
sunt delirurile de control, transmiterea gandurilor si tocirile marcate ale afectului, precum si
dovada certa a unei boli cerebrale
- la vârstnici, prezenţa unor halucinaţii auditive ocazionale sau tranzotorii nu exclude acest dg, atât
timp cât ele nu sunt tipice pt. sch şi formează numai o parte mică a tb. cl. global
- include: - exclude:
 paranoia,  tulb de personalitate paranoidă,
 psihoza tardivă,  psihoza paranoidă psihogenă,
 parafrenia (tardivă),  reacţia paranoidă
 delirul senzitiv de relatie  sch paranoidă

ICD 10 clasifică restul tulb delirante persistente, care nu îndeplinesc crt mai sus descrise, în
categoria „alte tulburări delirante persistente; tulburarea delirantă persistentă nespecifică
- în această categorie tb. codificate tulb în care delirurile sunt însoţite de voci halucinatorii
persistente sau de simt. sch, insuficiente însă pt. a îndeplini crt dg. de sch
- sunt incluse: dismorfofobia delirantă, starea paranoidă involutivă, suspiciunea paranoidă.
Simptomatologia
- tulb are de obicei un debut insidios, odată cu dezv. ideilor delirante → care se formează şi încep
să ocupe un sector din ce în ce mai imp. al vieţii şi activ. pac.
- veridicitatea afirmaţiilor pac. pun deseori medicul în dificultate şi nu rareori este greu de trasat o
limită clară între fapte, întâmplări reale şi producţiile delirante
- pac. apelează la autorităţi, în justiţie, dar suportul afirmaţiilor nefiind real, refuzul acestor
instituţii generează frustrare şi contribuie productiv la scenariile delirante→ se ajunge treptat la
ideea unei conspiraţii împotriva propriei persoane
 conspiraţie ce implică pers din anturajul pac., autorităţile statului / organizaţiile internaţionale
- uneori se poate dezv. treptat convingerea unei misiuni mesianice, a unei autoaprecieri ambiţioase,
pac. fiind „singur în faţa injustiţiei”
- pac. se comportă şi comunică absolut N cu cei din jur în cazul în care temele conversaţiei nu
ating tematica delirului
- răspunsul emoţional este conform normalităţii, adaptat şi adecvat la situaţiile concrete
(ameninţare, pericol)
- aceşti pac. prez. o pasiune puternică, reflectată şi în energia şi vehemenţa cu care îşi susţin şi
argumentează ideile→ în t. interviului psihiatric încercând să angajeze şi să convingă medicul de
veridicitatea celor afirmate
- f. rar se constată o conştiinţă a b →de obicei asistenţa psihiatrică fiind instituită la insistenţele
fam sau chiar în cond de internare forţată, urmare a unei hotărâri judecătoreşti/alt demers legal
- la unii pac. se constată o dispoziţie depresivă, uneori ideaţie suicidară, mai ales la cei care şi-au
epuizat resursele dr adaptare, viaţa devenind un „adevărat coşmar”

18
Statusul mental:
1. Descriere generala:
- de obicei bine ingrijiti si imbracati, fara evidenta unei dezintegrari grosolane a personalitatii sau a
activitatii zilnice, pot parea excentrici, ciudati, suspiciosi sau ostili.
- citeodata sunt litigiosi si pot face aceasta inclinatie clara examinatorului.
- cel mai imp element e ca exam statusului mental pare a fi N cu exc unui marcat sist delirant aN
- pot astepta ca si clinicienii sa le fie aliati, dar un clinician nu tb sa pretinda ca le accepta ideile
delirante.
2. Dispozitie, sentimente si afect:
- dispozitia e corespunzatoare cu continutul ideilor delirante.
- un pac. cu idei delir. de grandoare este euforic, iar unul cu idei delir. de persecutie este suspicios.
- oricare este natura sistemului delirant se pot observa trasaturi depresive medii.
3. Tulb. perceptuale:
- halucinatiile tactile sau olfactive pot fi prezente daca sunt in raport cu tema deliranta.
- cativa au alte experiente halucinatorii: mai degraba auditive decit vizuale .
4. Gandirea:
- ideile delirante sunt de obicei sistematizate si sunt non-bizare (faptul de a fi urmarit, de a fi
inselat de sotie, de a fi infectat cu un virus, de a fi iubit de o persoana faimoasa).
- sistemul delirant poate fi complex sau simplu.
- alte tulb. ale gandirii nu se intalnesc, cu toate ca uneori pot vorbi mult, pot fi circumstantiali sau
idiosincratici in vorbire referitor la ideile delirante prezente.
5. Cenzorium si cognitie:
- orientarea - nu prez. modif.→doar daca au o ideatie deliranta specifica despre o pers, loc sau t.
- memoria este intacta.
6. Controlul impulsurilor:
- pac. trebuie intrebati despre planurile suicidale, homicidale sau alte planuri violente.
- agresivitatea e mai intalnita la pac. cu istoric de violenta; daca exista sentimente de agresivitate
in trecut trebuie intrebat cum le-a facut fata.
- daca nu-si pot controla impulsurile, spitalizarea e necesara .
7. Judecata si insight:
- de obicei sunt adusi la spital de politie, membrii familiei sau colegi de serviciu.
- judecata poate fi apreciata prin eval. trecutului pac., prezentului si comportamentului planificat.

În funcţie de tematica delirantă se pot întâlni următoarele variante clinice (DSM IV):
1.Delirul erotomanic
- acest subtip se aplică atunci cand tema centrală a delirului o constituie faptul că o altă persoană
este îndrăgostită de pac.
- pacientul (de obicei de sex feminin) crede că este iubit cu pasiune de o persoană particulară, cu o
poziţie socială înaltă (vedetă, politician, profesor, etc)
- persoana, in raport cu care se are această convingere, are de regulă un statut superior (de ex., o
persoană faimoasă ori un superior la serviciu), dar poate fi şi una complet străină
- ideea delirantă se referă adesea mai curand la un amor romantic, idealizat, la o uniune spirituală
decat la o atracţie sexuală
- pac. deseori poate încerca să ia legătura cu persoana implicată în tematica delirantă, prin
intermediul apelurilor telefonice, scrisorilor, cadourilor, vizite şi supraveghere sau chiar să dea
buzna în biroul sau domiciliul acelei persoane, deşi,ocazional, persoana respectivă poate ţine
secretă ideea delirantă.
- gesturile şi atitudinile publice ale persoanei vizate sunt interpretate ca semne şi mesaje adresate
direct, dar în secret, şi se constituie în „dovezi” care susţin ideaţia delirantă

19
- cei mai mulţi indivizi cu acest subtip in esantioanele clinice sunt femei, pe cand in esantioanele
medicolegale cei mai mulţi indivizi sunt bărbaţi (unii indivizi cu acest subtip, in special bărbaţii,
vin in conflict cu legea)
2.Delirul de grandoare
- acest subtip se aplică atunci cand tema centrală a delirului o constituie convingerea că are un
mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori că a făcut o mare descoperire
 mai rar, individul poate prezenta ideea delirantă că ar avea o relaţie specială cu o persoană
marcantă sau că ar fi o persoană marcantă
 ideile delirante de grandoare pot avea si conţinut religios
- deci pacientul consideră că este o persoană deosebită, plină de calităţi şi cu abilităţi speciale,
predestinate realizării unor invenţii, reforme sociale, politice, economice sau religioase, în
beneficiul umanităţii
- se consideră persecutaţi de persoane care invidiază aceste talente şi care încearcă să-i pună
obstacole în calea afirmării
3.Delirul de gelozie
- acest subtip se aplică atunci cand tema centrală a delirului persoanei o constituie faptul că
partenerul (iubit, soţie) este necredincios, are o legătură amoroasă cu altă persoană
- individul cu delir işi confruntă de regulă soţia/soţul sau amanta/amantul si incearcă să intervină in
presupusa infidelitate; investighează amantul/amanta presupus(ă), atacă soţia/soţul
- pacientul găseşte indicii şi dovezi misterioase apărute peste tot → dovezile sunt fragmente de
conversaţie, obiecte personale în locuri „neadecvate” sau alte fapte neobişnuite
4.Delirul de persecuţie
- in care tema centrală a delirului implică convingerea persoanei că este victima unui complot
organizat (se conspiră contra sa, , telefonul este ascultat, reputaţia le este distrusă în mod dirijat,
este spionată, inşelată, urmărită, otrăvită sau drogată, tratată cu răutate, vexată sau obstructionată
in urmărirea obiectivelor sale pe termen lung)
- mici umilinţe pot fi exagerate si deveni nucleul unui sistem delirant
- nucleul delirului il constituie adesea o injustiţie oarecare care trebuie remediată prin acţiune
legală (paranoia cverulentă), iar persoana afectată se poate angaja in tentative repetate de obţinere
a satisfacţiei prin apel la tribunale si la alte agenţii guvernamentale
- indivizii cu idei delirante de persecuţie sunt adesea plini de resentimente si colerosi, si pot
recurge adesea la violentă contra celor care cred ei că i-au ofensat.
5.Delirul hipocondriac
- acest subtip se aplică atunci cand tema centrală a delirului implică funcţii sau senzaţii corporale
- pacientul are convingerea că suferă de o boală gravă, incurabilă sau că este pe moarte
- cele mai frecvente ideile delirante somatice constau din convingerea persoanei că ea emite un
miros urat din piele, gură, rect sau vagin, că este infestată cu insecte pe/sub tegumente, că are
paraziţi interni, că anumite părţi ale corpului său sunt diforme sau hidoase (contrar oricărei
evidente) ori că părţi ale corpului ei (de ex , intestinul gros) nu funcţionează.
- se prezintă deseori la dermatolog, solicită explorări paraclinice sofisticate, aduc diferite probe pt.
analize de laborator (urină, sg, fragmente de piele pe care le recoltează singur)
6.Tulburarea mixtă delirantă
- când există mai mult de o tematică delirantă, dar fară ca una să predomine în mod clar
7.Tipul nespecificat
- acest subtip se aplică atunci cand delirul nu poate fi clar stabilit sau nu poate fi încadrat in nici
una din categoriile de mai sus (de ex, idei delirante de referinţă, fără o componentă de persecuţie
sau de grandoare notabilă).

20
Elemente si tulburari asociate:
- pot rezulta probleme sociale, maritale sau de serviciu.
- pot prezenta dispoz disforica/ iritabila care poate fi inteleasa ca o rc la convingerile lor delirante.
- in special in tipurile de persecutie si de gelozie poate apare o st. coleroasa si un comport. violent.
- se pot angaja in comportament litigios, ducind la scrierea de scrisori de protest adresate
oficialitatilor si la multe aparitii in fata completelor de judecata.
- dificultati legale in tipul de gelozie si erotoman.
- tipul somatic - subiect de teste si proceduri medicale inutile.
- ep. depresive majore survin mai frecvent decit in populatia generala.
- poate fi asoc cu TOC, tulb. dismorfica corporala, tulb. de person. paranoida/schizoida/ evitanta.

Diagnostic diferential:
Este obligatorie evaluarea atentă a tuturor afecţiunilor medicale sau funcţionale care pot cauza
ideaţie delirantă
DD tb. să se bazeze pe un examen somatic amănunţit, eliminarea posibilităţii abuzului de alcool,
amfetamine, cocaină sau alte s., demenţa, b. infecţioase, metabolice, endocrine
Testele de lab sunt consecutive examinării clinice
CT sau RMN – pot fi de folos în unele cazuri, când se suspectează o leziune cerebrală
Simpt. de la debut, evoluţia şi fenomenele asociate pot fi de asemenea relevante
Modificările bruşte ale dispoziţiei, conştiinţei, personalităţii sau integrării sociale sugerează puternic
o b. somatică
Tulburările de percepţie, ale conştiinţei sau unele semne fizice pot indica anumite cauze
Ideile delirante izolate pot fi deseori la vârstnici manifastarea incipientă a unei b. medicale
Dificultatea majoră a dg. constă în diferenţierea de tulb afective, sch sau personalitatea paranoidă
1. Tulb. delianta organica sch- like:
- tulb. ale ggl. bazali, b. Parkinson, b. Huntington;
- patologia sist limbic, epilepsie; tumori;
- boii cerebrovasculare, sistemice - encefalopatie hepatica; infectioase;
- hipercalcemie, hipoglicemie, porfirie, uremie;
- stări de deficit B12, folat, tiamina, niacina;
- endocrinopatii: suprarenale, tiroida, paratitoide;
2. Tulb. psihotica indusa de subst.:
- amfetamine, cocaina, halucinogene;
- alcool (psihoza deliranta etanolica – etiologie cunoscuta, prezinta semne de impregnare
toxica, degradare cognitiva);
- anticolinergice, antiparkinsoniene, AD, anti-HTA, anti-TBC, cimetidina, disulfiram;
3. Schizofrenia paranoida:
- in tulb. deliranta – ideaţie non-bizară, absenţa halucinaţiilor şi imp. morbidă caract. acordată
delirului; comport pac. nu e dezorganizat, person. este păstrată, nu sunt prez tulb de limbaj
- in sch – deliruri mai bizare, halucinatii auditive/ vizuale intense, deteriorare a personalitatii si
pertubari mai mari ale functionarii ; afectivitatea e tocita sau incongruenta cu gandirea.
- virsta la debut tinde sa fie mai mica in sch
4. Tulb.schizofreniforma - absenta altor simpt. caracteristice ale fazei active.
5. Tulb. deliranta indusa – ideile delirante apar in contextul unei relatii strinse cu alta pers, sunt
identice ca forma cu ideile delirante ale acelei pers si ↓ sau dispar cind pac e separat de individul
cu tulb. psihotica primara.
6. Tulb. psihotica acuta – simpt. delirante dureaza mai putin de 1 luna.
7. Tulb. psihotica FAS - nu sunt suficiente informatii pt. a alege intre tulb. deliranta si alte tulb.
psihotice sau daca simpt. sunt induse de o subst. sau conditie medicala.
8. Tulb. depresiva majora - tulb. afectiva cu elemente psihotice:

21
- pot avea deliruri paranoide sec. (care sunt congruente cu dispozitia) dar simpt. dispozitionale
si caract. asociate (simpt. vegetative, istoric familial pozitiv, raspuns la AD) ocupa o pozitie
clinica importanta.
- in tulb. deliranta – sdr. maniacal sau melancolic este absent sau se dezv după apariţia simpt.
psihotice şi are o durată scurtă în comparaţie cu durata simpt. psihotice
9. Tulb. somatoforma - diag. dif. cu tipul somatic din tulb. deliranta - prin gradul in care credintele
somatice sunt sustinute de pac.; lipsesc alte trasaturi psihopatologice.
10. Tulb. dismorfica corporala:
- convingerile sunt sustinute cu o intenstitate mai redusa;
- uneori, intensitatea poate fi deliranta; daca sunt indeplinite criteriile pentru ambele tulb., pot fi
diagnosticate atat tulb. dismofica corporala, cit si tulb. deliranta tipul somatic.
11. Hipocondria - temerile in legatura cu faptul de a avea o maladie severa sunt sustin cu mai putina
intensitate.
12. TOC
- diag. dif. poate fi dificil, capacitatea celor cu TOC de a recunoaste ca obsesiile sau compulsiile
sunt excesive sau nejustificate survine pe un continuum;
- la unii, testarea realitatii poate fi pierduta, iar obsesia poate atinge proportia deliranta
- daca obsesiile evolueaza in convingeri delirante sustinute, care reprezinta partea majora a
tabloului clinic, poate fi indicat diag. aditional de tulb. deliranta.
13. Tulb. de personalitate paranoida:
- lipsesc delirurile adev, desi pot sa existe idei prevalente la granita cu delirul - pac. sunt
predispusi la tulb. deliranta.
- nu au atat idei delirante, cat idei supraevaluate.
- sunt hipersenzitivi, perseverenti, usor de ofensat, suspiciosi, rigizi şi hipervigilenţi, dar nu
delirează
14. Tulb. de personalitate schizoida si schizotipala:
- pot exista trasaturi paranoide.
- perturbare pervaziva in absenta ideilor delirante, altor trasaturi psihotice.
15. Tulb. bipolara cu elem. psihotice:
- ideile delirante survin exclusiv in cursul episodului afectiv;
- maniacalii pot sa prezinte deliruri grandioase sau paranoide, dar acestea sunt evident
secundare tulb. dispozitionale, primare si proeminente; se asociaza cu alte caract: dispozitie
euforica si labila, istoric fam. pozitiv, raspunde la litiu.
16. Demente, psihoze de involutie- debut la varsta mijlocie, lipsa declinului functiilor cognitive.
17. Melancolia de involutie-depres majora, anxiet, delir sec depresiei cu idei de autoacuzare, negatie.
18. Mitomania-trasaturi ale person. de tip isteric, expunerea teatrala prin care atrage atentia.

Evolutie si prognostic:
- unele cercetari au gasit un stresor psihosocial identificabil ce acompaniaza debutul tulb. (stresori:
imigrare, conflicte cu membrii familiei sau prietenii, izolare sociala).
- se crede ca debutul brusc e mai obisnuit decit cel insidios.
- unii clinicieni afirma ca tulb. deliranta apare la persoane cu o inteligenta mai scazuta si
premorbid - apar ca extrovertiti, dominanti si hipersenzitivi.
- pot avea neintelegeri cu colegii de munca, pot cauta protectie din partea politiei, pot vizita medici
multi pt. consultatii, pot fi litigiosi.
- evolutie variabila - 50% se pot remite pe termen lung, 20% obtin o diminuare a simpt., iar 30%
nu obtin nici o schimbare
- răspund slab la trat
- psihoterapia dificilă dat. Lipsei de încredere
Fact. corelati cu prognostic bun:

22
 nivel ridicat ocupational, social si in, alte domenii de functionare.
 debut brusc.
 durata scurta a tulb.
 prezenta fact. precipitanti.
 se pare ca cei cu ideatie deliranta de persecutie, tip somatic si erotic au prognostic mai bun
decit cei cu ideatie deliranta de gelozie si grandoare.
 lipsa persoanelor care sa-i sustina delirul.
- psihoterapia e dificila din cauza lipsei de incredere .
- raspunsul la farmacoterapie e mai putin satisfacator decit in cazul pac. cu tulb. delirante
asociate sch sau tulbde dispozitie.

Tratament:
- trat. tulb delirante impune stabilirea cu precizie a dg., apoi o intervenţie terapeutică adaptată la
fiecare caz, având în vedere suspiciozitatea acestor pac. şi absenţa conştiinţei bolii
- tb. cl. dictează măsurile terapeutice
- majoritatea pac. sunt trataţi ambulator, spitalizarea fiind necesară numai în cazurile:
 de auto şi heteroagresiune (pac. îşi pune viaţa în pericol sau îi poate agresa pe cei din jur)
 cu comportament extrem – refuzul de a mânca în cazul delirurilor de otrăvire
- suicidul este puţin frecvent, dar trebuie luat în calcul la pac. depresivi sau disperaţi
- potenţialul comportamentului violent este prezent deoarece pac. acţ. în fc. de ideile delirante, cu
atât mai mult în cazurile delirurilor de gelozie sau erotomanice → în aceste situaţii victima nu
este la întâmplare, tematica delirantă fixând ţinta agresiunii
- pac. nu intra voluntar in terapie decit rareori; de cele mai multe ori sunt adusi de prieteni sau
rudele ingrijorate.
- chiar psihiatrii pot intra in sistemul lor delirant.
- abordarea pac. necesită mult tact, răbdare şi capacitate de persuasiune din partea clinicianului pt.
a se permite acceptarea intervenţiei terapeutice; tind să refuze medicaţia (mai ales în delirurile de
otrăvire)
- pt. început este suficient să convingem pac. să primească o medicaţie în vederea ameliorării
simpt. depresive şi a anxietăţii
- odată stabilită relaţia terapeutică, medicul va încerca să abordeze cu blândeţe convingerile
delirante, arătându-i pac. modul în care acestea îi afectează viaţa de zi cu zi.
- în nici un caz nu se vor contrazice ideile delirante
- pac. tb. asigurat de intimitate, confidenţialitate, fără a se discuta problemele intime nici chiar cu
aparţinătorii dacă nu se obţine consimţământul pac

Diagnostic si management TD:


- eliminarea altor cauze de elemente paranoide - confirmarea absentei altei psihopatologii.
- evaluare consecintelor comportamentului delirant: deznadejde, deprimare, frica, furie,
demoralizare; impactul cautarii unui diag. medical, a solutiilor legale, a dovezilor de infidelitate
- evaluarea anxietatii si agitatiei.
- evaluarea potentialului de violenta, suicid.
- evaluarea nevoilor de spitalizare.
- mentinerea legaturii dupa insanatosire.

l. Psihoterapia:
- terapia individuala pare a fi mai eficientă decat cea de grup (deoarece pac. este f. suspicios şi
poate interpreta greşit unele situaţii)
- terapia orientata spre insight, suportiva, cognitiva si comportamentala pot fi adesea eficiente.
- trebuie evitate intrebarile repetate, persistente asupra delirului.

23
- terapeutul motiveaza ajutorul fara a sugera ca trateaza delirul, ci ca il ajuta pe pacient in
managementut anxietatii si iritabilitatii; nu trebuie sa sustina activ ca delirul e real.
- terapeutul trebuie sa nu intirzie la intilniri, acestea sa fie regulate pt. a crea o relatie teraputica
solida si de incredere; recompensele exagerate pot creste ostilitatea si suspiciozitatea pac.
- trebuie evitata desconsiderarea delirului, dar terapeutul poate indica ca preocuparea lor in
legatura cu ideile delirante provoaca distres si interfera cu o viata constructiva; cind pacientilor
incep sa li se clatine credintele delirante, terapeutul poate creste testarea realitatii prin rugarea
pac. de a-si clarifca ingrijorarile.
- un mod de abordare folositor in construirea aliantei terapeutice e de a empatiza cu experientele
interne ale pac. de a fi afectat prin persecutie;
- implicarea membrilor familiei in terapie, daca sunt disponibili; trebuie respectata
confidentialitatea medic- pacient si comunicarea cu rudele trebuie discutata cu pac.; familia poate
beneficia de suport terapeutic; terapia de fam. e importanta pt. ca pe de o parte ajuta la
reincluderea pac. simptomatic in sistemul familial, faciliteaza comunicarea si imbunatateste
relationarea; asigura suport celorlalti membri ai fam. in privinta bolii si a modului in care trebuie
sa comunice eficient si sa rezolve potentialele conflicte.
- raspunsul terapeutic bun depinde de abilitatea medicului de a raspunde (influenta) neincrederea
pac. si esecurile, frustrarile, conflictele interpersonale rezultate din aceasta.
- un semn al trat.de succes poate fi o adaptare sociala satisfacatoare mai mult decat incetarea
ideilor delirante ale pac.
2. Spitalizarea – motive:
- evaluarea medicala si neurologica pt. a determina daca o conditie nonpsihiatrica a determinat
simpt. delirante.
- pac. incapabili sa-si controleze impulsurile de sinucidere si omucidere;
- modificari comportamentale ce determina afectare semnificativa de functionare in familie sau la
serviciu.
3. Farmacoterapie:
- AP pot reduce agitaţia şi anxietatea determinate de ideaţia delirantă, dar nu pot contracara nucleul
delirant
- oricare dintre NL standard poate fi utilizat → alegerea preparatului şi dozajul zilnic depind de v.
pac. şi de ef. sec. ale mdm
- în cazul unui răspuns terapeutic favorabil, se rec. adm. NL în formă depot pt. a ne asigura de
complianţa pac.
- unii autori afirmă că NL reduc intenditatea delirului erotomanic şi ideile de influenţă
- paranoia hipocondriacă – răspunde bine la trat cu PIMOZID în doze de 4-8 mg/zi; s-au raportat
rezultate încurajatoare cu SSRI şi cu AP atipice (clozapina şi risperidona)
- pac. cu agitatie marcata pot sa necesite antipsihotice intramuscular.
- pac. pot refuza medicatia, din cauza suspiciozitatii→ si incorporarea trat. in sistemul lor delirant ;
trebuie explicate ef. secundare ale medicatiei deoarece ei au o posibilitate mai mare sa
reactioneze prin idei delirante la ef. sec. ale medicatiei →creşterea treptată a dozelor
- se incepe adesea cu doze mici (ex. 2 mg haloperidol), ce vor fi crescute treptat→ daca pac. nu
raspunde la un mdm. intr-o doza rezonabila dupa un trial de 6 sapt. se va trece la un AP din alta
clasa.
- cauza obisnuita de esec a terapiei este noncomplianta; psihoterapia poate facilita complianta la
trat. medicam.
- cu toate ca nu sunt multe studii privitor la folosirea AD, litiu sau anticonvulsivante, anxiolitice
acestea pot fi recomandate la cei care nu raspund la AP; de asemenea folosirea lor la pac. cu
elemente depresive sau istoric familial de tulb. de dispozitie;

24
TULBURAREA DELIRANTA INDUSA (F 24)
Folie à deux, Double insanity, Shared psychotic disorder, Tulb. paranoida indusa

Definiţie =afectiune psihiatrica rar intalnita, caracterizata prin acceptarea fara o atitudine critica a
unor convingeri delirante ale altei persoane.

- deşi de obicei sunt 2 protagonişti ai tulb (folie a deux), au fost descrise cazuri în care delirul era
împărtăşit de 3 sau chiar mai multe persoane, uneori toată familia
- pac. sunt fie rude, fie persoane care locuiesc împreună sau au un contact intim pe t. îndelungat
- o trăsătură caract. a tulb delirante induse este raportul de dominanţă şi implicit de supunere
 partenerul dominant este mai serios afectat (în sensul gravit. b.) şi de obicei suferă de sch sau
o altă tulb psihotică →ac. pers. reprez. orig. delirului pe care îl transmite partenerului pasiv
(delirantul inductor)
 receptorul delirului nu este cunoscut ca pacient psihotic în evidenţele reţelei de psihiatrie,
manifestările apărând după debutul delirului la partener (delirantul indus)
- tematica delirului este de obicei persecutorie sau hipocondriacă, mai rar de grandoare →
reprezintă percepţia ostilă a lumii exterioare → ceea ce închide un cerc vicios, cei 2 parteneri
izolându-se, devenind şi mai interdependenţi şi mai motivaţi în delirul dezvoltat
 în aceste condiţii, demersul terapeutic de separare a pacienţilor devine deosebit de dificil
 daca se separa, cazul secundar poate abandona delirul, dar acest lucru nu se observa constant.

Caracteristici:
- se caracterizeaza prin transferul ideatiei delirante de la o persoana la alta.
- persoanele implicate au o relatie neobisnuit de stransa si sunt izolate de lumea inconjuratoare prin
limbaj, cultura sau spatiu.
- sch e probabil cel mai frecvent diag. al cazului primar, insa pot fi incluse si tulb. deliranta sau
tulb. afectiva cu elem. psihotice.
- in forma comuna individul care are primul delirul (cazul primar) e deseori bolnav cronic si tipic
este membrul influent al relatiei intime cu o persoana mai sugestibila (cazul secundar) care
dezvolta de asemenea delirul; cazul secundar e frecvent mai putin inteligent, mai credul, mai
pasiv si cu autostima mai scazuta, decit cazul primar.
- aparitia delirului e atribuita influentei puternice a membrului mai dominant - pot fi prezente
„pacturi” de sinucidere sau omucidere.
- cu exceptia convingerilor delirante, compartamentul nu e de regula bizar sau straniu.
- v. inaintată, inteligenta ↓, tulb. senzoriale, boli cerebrovasc, abuz de alcool sunt factori asociati.
- deteriorarea e adesea mai putin severa la individul cu tulb. psihotica indusa decat la cazul primar.
- alte forme speciale: folie simultanee (2 pers. devin psihotice simultan si impartasesc aceeasi
ideatie deliranta)/ ocazional sunt implicate mai mult de 2 pers. (folie a trois, quatre,.cinq ; de
asemenea, folie a famille) – rar.

Epidemiologie:
- e rara in conditii clinice
- mai frecventa la femei si persoane cu dizabilitati fizice (surditate, paralizie), care le fac
dependente de o alta persoana → ceea ce le ↑ vulnerabilitatea şi suspiciozitatea, devenind uşor de
indus de către partenerul dominant
- 90% din cazuri sunt implicati membrii ai familiei de obicei 2 surori; mama -copil ocupa locul
urmator, apoi tata –copil si sot-sotie; perechile de prieteni sau cunoscuti sunt f rare.

25
Etiologie:
Fact. psihologici/psihosociali
- cauza este in primul rand psihologica;
- fact. psihologici sau psihosociali includ o relatie izolata dpdv. social in care o persoana e
submisiva si dependenta, iar cealalta e dominanta
- tulb. delirantă indusă pare a fi rezultatul relaţiei speciale de interdependenţă dintre cei 2 parteneri
şi are drept scop păstrarea acestei legături strânse (relaţie izolată social)
- pt. ca acest mec. să funcţioneze sunt necesare o serie de condiţii:
 în primul rând tb ca unul dintre parteneri să sufere de o tulb psihică delirantă şi să aibă un rol
dominant în cadrul relaţiei
 în al 2-lea rând – tb să existe un avantaj mutual generat de acest delir:
 partenerul dominant, care deţine un sist. psihotic (delirant) constituit, păstrează contactul
cu realitatea prin intermediul partenerului pasiv → pt. inductor această relaţie specială
permite păstrarea unui contact uman şi excluderea izolării totale
 delirul reprezintă o modalitate de comunicare cu partenerul, care compensează ruptura
de realitatea lumii exterioare
 partenerul pasiv, submisiv şi dependent caută cu disperare îngrijirea şi acceptarea pers.
dominante → pt. partenerul indus delirul pare un compromis ce îi permite continuarea
unei relaţii de tip dependent
- adeseori cei 2 au o relaţie intens ambivalentă
Ipoteza genetică
- e posibila si o influenta genetica, pt. ca de obicei afecteaza membrii aceleiasi familii - familiile
persoanelor cu aceasta tulb. sunt expuse riscului de sch.

Criterii de diagnostic

Criterii DSM:
A. Delirul se dezvolta la un individ aflat in relatie directa si stransa cu una sau mai multe persoane
care prezinta deja idei delirante.
B. Delirul are un continut similar la cele doua (sau mai multe) persoane, inductor si indus.
C. Nu există dovezi pt.:
 o alta tulb. delirantă (ex.sch sau tulb. afectivă cu elemente psihotice)
 consumul unei s. (droguri, mdm)
 o altă condiţie medicală

Criterii ICD 10:


- tulb delirantă indusă este o tulb delirantă rară, constatată la 2 sau mai multe persoane între care
există legături emoţionale strânse.
- dintre aceste persoane, numai una singură poate fi dg cu o tulb psihotică delirantă, dg cel mai
frecvent constatat fiind sch
- pacientul care induce delirul prezintă o ideaţie pe o tematică persecutorie sau de grandoare
- întotdeauna există relaţii sociale strânse între cele 2 persoane şi o izolare, fie intenţionată, fie
datorată diferenţelor culturale, de limbă sau chiar locative faţă de cei din jur
Dg de tulb delirantă indusă tb precizat numai dacă:
a. Doua sau mai multe persoane preznită aceeaşi ideaţie delirantă şi îşi argumentează împreună
convingerile
b. Ei au o relatie neobisnuit de stransa, de tipul descris mai sus.
c. Delirul a debutat la o persoană activă apoi a fost indus, prin contactul strâns la persoana pasivă
(exista o dovada temporala sau contextuala ca delirul a fost indus la pers. pasiva, perechii sau
grupului prin contactul cu persoana activa)

26
Halucinaţiile induse sunt rar constatate, dar nu infirmă dg → totuşi, dacă sunt motive să se considere
că 2 persoane care trăiesc împreună prezintă tulburări psihotice independente, ele tb codificate ca
atare, chiar dacă se constată teme, deliruri comune.
Include:
 Folie a deux
 Tulburarea paranoidă sau psihoza indusă
 Psihoza simbiotică
Exclude: Folie simultanee

Diagnostic diferential:
 la partenerul submisiv :
 Tulb. de personalitate, simulare, tulb.factice.
 Sch, tulb. deliranta, tulb. schizo-afectiva, tulb. afectiva cu elemente psihotice - nu exista
relatie stransa cu o persoana dominanta care sa aiba o tulb. psihotica si care sa induca
convingeri delirante similare ori, daca exista o astfel de persoana, simpt. psihotice preced de
regula debutul oricarei ideatii delirante induse.
 Cauze organice/ abuz de subst.
Evolutie si prognostic:
- se stiu putine despre v. la debut.
- fara interventie, evolutia este de regula cronica.
- rate de recuperare variaza ; uneori valori reduse 10-40%.
- partenerul submisiv trebuie separat de cel dominant, prognosticul dupa separare fiind bun
(această separare, fără altă terapie, produce 40% din remisiuni); daca simpt. nu se remit, e posibil
ca insasi persoana submisiva sa indeplineasca criteriile pt. o alta tulb. psihotica cum ar fi sch sau
tulb. deliranta.
- in cazul partenerului dominant este necesara terapia tulb. psihiatrice primare, evolutia si
prognosticul depinzand apoi de tratament.
Tratament:
- separarea persoanei induse de partenerul dominant → în cele mai multe cazuri pacientul devine
accesibil şi raţional, răspunzând pozitiv la argumente şi astfel abandonează sistemul delirant
 având în vedere că de obici, pac. se întoarce în ac. mediu, la ac. relaţie, sunt necesare şi alte
măsuri terapeutice, care includ:
 terapia familiei
 dezv. unor activităţi şi interese în afara relaţiei cu partenerul dominant
- Psihoterapie: se ajuta persoana submisiva sa-si dezvolte alte mijloace de suport, ca sa
compenseze pierderea relatiei.
- Farmacoterapie: antipsihoticele sunt benefice pt. ambele persoane.

27