30: Suicidul

Definitii:

Suicidul este definit ca „act constient de autoanihilare, inteles cel mai bine ca stare de rau a unui individ
neajutorat, stare generata de o situatie pentru care actul suicidar pare cea mai buna solutie”.

In definitia data de OMS, suicidul este vazut ca „actul prin care un individ cauta sa se autodistruga fizic,
cu intentia mai mult sau mai putin autentica de a-si pierde viata, fiind constient mai mult sau mai putin, de
motivele sale”.
Reprezintă moarte intenţionată autoindusă.
Identificarea pacienţilor cu risc suicidar reprezintă o sarcină dificilă pentru psihiatri.

Parasuicidul: tentativă aparent suicidară a unei persoane (de regula cu o tulb de personalitate
"demonstrativa" histrionica, narcisica), care nu intenţionează să moară atunci când îşi autoprovoacă o
leziune, dar o face din alte motive (de obicei "şantajul afectiv", "pedepsirea" unor persoane semnificative
pentru evenimente, acţiuni etc, percepute ca frustrante,reglare emotionala si comunicare,scopul de a nu mai
constientiza durerea psihica,o modalitate de a ’’simti’’ ceva,autopedepsirea,razbunarea prin santaj asupra
altora,dorinta de a castiga controlul asupra propriului corp/vieti-la cei abuzati,mecanism de coping orientat
pe emotie si eliberarea tensiunii).
Pacienţii care încearcă în mod repetat să-şi facă rău au un comportament parasuicidar
Exista o intenţionalitate comună în suicid si tentativa de suicid, dar cu grad de finalizare diferit.

Deosebiri intre suicid si tentativa de suicid:

 suicidul: atent plănuit şi disimulat, realizat prin mijloace mult mai periculoase, cu virtualitate fatală
evidentă de catre persoane cu tulburări psihice certe (mai frecvent bărbaţi);
 tentativa de suicid: comisă impulsiv, cu o facila deconspirare a intenţiei, prin mijloace cu redusă
virtualitate fatală de catre persoane aflate în situaţii reactive (sociale, interpersonale), fară tulburări
psihice patente (de obicei femei).
Psihiatrul trebuie să trateze orice tentativa de suicid/ parasuicid ca o virtuală posibilitate de recidivă, cu
potenţial suicidar real.

Incidenţă şi prevalenţă:
- anual în SUA sunt ≈ 35.000 sinucigaşi;
- rata este mai mare de 12/100.000;
- într-un an încearcă să se sinucidă aprox 250.000 pers; rata cea mai ↓ de suicid este în Spania şi Italia.
-
Caracteristici ale stării psihice a persoanei aflata în risc maxim de suicid:
1. individul este în căutarea expresă a unei soluţii;
2. este stimulat de o durere psihologică intolerabilă;
3. stresat de frustrări ale unor nevoi psihologice;
4. se află sub imperiul emoţional ai disperării şi neajutorării;
5. într-o stare psihologică de ambivalenţă;
6. atitudinea cognitivă este de îngustare a perceperii soluţiilor posibile, cu ignorarea unora realmente
accesibile;
7. tendinţa de a acţiona este de a demisiona în faţa problemelor, de a scăpa de ele;
8. dar nu înainte de a comunica intenţia sa persoanelor semnificative pentru el;
9. suicidarul investeşte moartea cu semnificaţie, ceea ce nu se întâmplă la indivizii normali, pentru care
moartea este o absurditate;
10. suicidul este o formă posibila a pattern-urilor de coping pe care le adoptă individul de-a lungul
existenţei sale.

1
Factori de risc:
1. Factorul climatic: suicidul este mai frecvent primăvara şi vara, dar nu exista o crestere semnificativa in
perioada sarbatorilor de iarna, in asa numita „depresie festiva”.
2. Vârsta: riscul creşte la 40 — 45 ani la B si dupa 65ani la F, maxim la persoanele vârstnice, dar şi în
adolescenta şi la adultul tânăr.
3. Sex: la ♂ este mai frecvent decat la ♀, suicidul realizat (de 3 ori mai mult), însă ele realizeaza mai des
tentative; ♂ folosesc metode mai agresive ca ♀. La ♀ riscul suicidar este mai mare la vârste înaintate.
4. Naţionalitatea: riscul este mai crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi.
5. Religie, rasa: albii se sinucid mai frecvent ca negrii, protestanţii mai frecvent ca evreii şi catolicii.
6. Factori socio-profesional: cei cu grad mic de socializare au risc crescut (celibatarii, văduvii tineri,
separaţii, divorţaţii), ca şi cei aparţinând claselor sociale extreme, imigranţii, deţinuţii, şomerii, oamenii
de afaceri sau cei din profesii cu înalt grad educaţional (de exemplu medicii) au risc crescut.
Din aceste puncte de vedere s-au evidenţiat 3 categorii de suicid (Durkheim, 1897):=teorie sociologica
o egoist – indivizi care şi-au pierdut simţul integrării în grupul lor social;
o anomic – cei care trăiesc într-o societate lipsită de ordine colectivă care se află în plină perioadă de
schimbări majore;
o altruist – cei care îşi sacrifică viaţa pentru binele grupului social.
Teorii psihologice:=psihanalitica-Freud explica suicidul intr-un mod asemanator depresiei;Yung-
persoana nutreste inconstient dorinta de a renaste spiritual in moment in care simte ca viata nu mai
are nici un sens;Adler-atribuie sinucigas prezenta narcisism,sentim de inferioritate si lipsa de stima
de sine;=psihosoc:Erikson-rezolutia necoresp a crizelor ce apar pe parcursul vietii;=cognitiva-suicid
e asoc cu depresia,sentim de deznadejde,perspectiva negativa asupra viitor,in fata acestei realit
deformate depresivul considerand singura solutie=alegerea mortii; =comportamentala:
behaviorism:suicid e un comportam invatat prin intarire det de stimuli ext;=interpersonala:esec
rezolvarii conflict interperson;=existentiala;=biolog:disfct sist serotoninergic,Hactivit axei hhc,activit
↑a sist NA,anomalii neuroanatom(atrofie hipocampica)implic altor sist-neurotoxicit(DA,GABA)
7. Mediul: urban ar fi un factor de risc crescut.
8. Tentative sau gesturi evocatoare de suicid, recente: aproximativ 2% din cei cu tentative suicidare reuşesc
să se sinucidă în primul an, 50% repetă tentativa, 10% din cei care încearcă au mare probabilitate de a
reuşi;ideatie suicidara intensa,frecv,prelungita;tentative multiple,planificare,salvare improbabila,dorinta
neambigua de a muri,blamare de sine,critica deficitara
9. Acces facil, la proceduri suicidare violente (posesia unei arme, a medicamentelor, locuinţa la etaj; cei cu
plan minuţios elaborat şi disimularea intenţiei suicidare au risc crescut).
10. Stări reactive după stresori majori si recenţi (pierdere partenerului de viaţă, pierderea unei relatii,
pierderi financiare).
11. Istoric familial (de suicid, pierdere parentală precoce, tulburare afectivă, familie dezorganizată) si istoric
de traume, abuz in copilarie.
12. Afecţiuni somatice: cu prognostic grav, indeosebi la debut; cronice sau terminale; boli care se însoţesc de
dureri insuportabile; neoplasmul în fazele dureroase; cele care presupun consum mare de medicamente.
13. Afecţiuni psihiatrice: tulburarea depresivă si dependenţele (15% reusite), tulburarea bipolară (10%), tulb
psihotică (sub 10%), delirium, demenţa în fazele precoce (tentative frecvente), tulburarea de panică.
14. Semne psihice psihotice: halucinaţii auditive, imperative cu conţinut autolitic, depreciative, idei de
autoacuzare, cu conţinut depresiv şi caracter vital, prin care pacientul evaluează eficienţa unei metode
sau alteia pentru a îndeplini suicidul.
Orice urgenta psihiatrica trebuie evaluata si sub aspectul riscului suicidar! Prevenţia suicidului reprezinta
un obiectiv prioritar al asistenţei psihiatrice de urgenţă!
S-a observat frecvenţa crescută a suicidului la bărbaţii dependenţi de alcool şi la cei fără loc de muncă şi la
începutul lunii.

Factori protectivi:
1. Acces facil la servicii ce ofera suport, interventii clinice de ordin fizic si mental.
2. Suport familial si comunitar solid.
3. Credinte culturale si religioase puternice, ce discrediteaza suicidul si promoveaza prezervarea
individului.
2
4. Mecanisme de coping eficiente in rezolvarea problemelor.
5. Acces restrictionat la arme letale, medicamente, etc.

Evaluare riscului suicidar:

- motivaţia si natura actului suicidar;
- perseverenţa în ameninţări;
- examenul psihopatologic: insomnii (rezistente la tratament, de lunga durata, matinale), somn agitat,
anxietate, depresie, scădere în greutate, idei culpabilizatoare, sentimente de inferioritate, idei delirante
hipocondriace, idei obsesive, inhibiţie psihomotorie, inhibiţie sexuală, refuzul comunicării, halucinaţii
imperative cu idei mistice, toxicomanii.
-
Psihopatologie-•depresia=cauzeaza o ingustare a perspectivei asupra lumii incat realitatea devine
distorsionata,se pierde control asupra emotiilor,tristetea domina,gandurile de inutilitate,vina,disperare si
neajutorare,neputinta putand capata intensit deliranta;exista marcata neliniste int,agitatie,anxiet,tulb de
somn;•TAB=sentim ce predispun:sentim de deznadejde,impulsivitatea,labilit emotion,reactivit la
stres,frustrari,efect dezinhibitor al unor subst;•SCH=mai ales in depresie postpsihotica cand pac fac
comparatie intre fct lor premorbida si starea actuala;psihoza severa distrage atentia si impiedica fctiile
executive intr-un asemenea grad incat puterea de a se angaja in conduite de autovatamare nu mai e fezabila;e
greu de diferentiat simpt neg a sch(inabilit de a experimenta placerea,lipsa de energie si motivatie,retragere
soc,gandire abstracta disturbata)de simpt depresive,ceea ce le diferentiaza e tristetea;tentativele suicidare
survin in cadrul conflict interperson,intrafamiliale sau ca efect adverse ale medic-akatisia;tentativele se
evidentiaza prin grad crescut de intentionalitate si letalitate;•tulb de personalit=indivizii cauta o cale rapida
si drastica de rezolv a unui conflict considerat a fi de nesuportat,tendinta de a-i manipula pe
ceilalti,suicidalitatea se poate produce ca un ’’strigat de ajutor’’;de notat e caracter demonstrativ la acesti pac
cu lipsa controlului trairilor emotionale,comorbiditatea cu ep depresiv major si abuz de subst ca fact
potentiatori;•tulb in leg cu o subst-ex depend etanolica=>dezinhib comportam,slab control al impuls,↓toler
la frustrari,stari disforice,dezorganiz vietii soc;afect fct cogn cu diminuarea capacit de rezolv a pb si a
abilitati emotionale de adapt si control in diverse situatii de viata;abuz de subst poate fi privit si ca mec de
coping in combaterea depresiei ,ca mijloc de automedicatie;•dementa=mai ales in cea vasc cand se
suprapune si dispoz depresiva,impulsivitatea,impredictibilit,apar brusca a manif autoagresive pe fond org-
degenerescenta unor arii cerebr;•PTSD-prezenta in grad mare a amintirilor intruzive,manifestari de
anxiet,agresivit,tulb in leg cu o subst;suicid poate fi privit ca modalit de coping/supresie a stres

Managementul suicidului:
Consideratii generale:
Managementul suicidului cuprinde o arie larga de interventii terapeutice, adaptate modului de expresie al
fenomenului suicidar: ganduri suicidare, plan de suicid sau tentative suicidare.
Se stabileste cadrul de supraveghere si tratament, ce urmareste:
- securitatea pacientului (nu este lăsat singur, se îndepărtează orice obiect potenţial periculos);
- initierea si consolidarea unei bune relatii terapeutice medic- pacient;
- monitorizarea riscului suicidar;
- monitorizarea statusului psihiatric;
- monitorizarea raspunsului la tratament si a nivelului de functionare;
- instituirea unor masuri educative, atat pacientului, cat si familiei acestuia.
Acest cadru poate imbraca mai multe forme: controale periodice in ambulator, supunerea pacientului la un
program ambulator intensiv, spitalizare in stationar de zi, spitalizare nonvoluntara.
Pentru a indica una din posibilitatile enumerate anterior, este necesara estimarea riscului suicidar al
pacientului, cautarea unei eventuale comorbiditati psihiatrice sau medicale si gasirea disponibilitatii de
ingrijire sub toate aspectele, fie a pacientului insusi, fie dobandirea acesteia sub indrumarea unor persoane
de suport.
Decizia luarii unei masuri apartine medicului curant, in functie de variabilele fiecarui caz in parte.

3
Indicatii pentru luarea masurii de internare:
 prezenta unei tentative suicidare:
- pacientul este psihotic;
- tentativa a avut un caracter violent, cu letalitate mare, sau a fost premeditata;
- a existat precautie pentru ca actul suicidar sa nu fie descoperit;
- persista intentia/ planul de sinucidere;
- pacientul regreta nereusita actului suicidar;
- pacient in v. de peste 45 de ani, de sex masculin, ce prezinta un debut al unei tulburari psihiatrice;
- exista un slab suport familial sau social, respectiv o situatie instabila de viata;
- comportament impulsiv, agitatie, capacitate de judecata scazuta;
- refuzul ajutorului;
- starea psihica influentata datorata unor factori de ordin toxic, metabolic, infectios.
 prezenta unei ideatii suicidare, in conditiile in care exista:
- un plan cu letalitate mare;
- intentie suicidara crescuta.
Internarea are ca scop:
- izolarea temporară de familie şi de factorii care au contribuit la apariţia tentativei suicidare;
- supravegherea permanentă;
- îndepărtarea de obiecte periculoase sau medicamente;
- asigura o atmosferă calmă si sigură.
-
Masuri terapeutice:
Atitudinea terapeutică este una complexă si cuprinde: farmacoterapie, psihoterapie, socioterapie, TEC; de
obicei, monoterapia creşte riscul suicidar.
In elaborarea unui plan terapeutic eficient, adresat comportamentului suicidar, este foarte importanta
soliditatea aliantei terapeutice medic- pacient, care sa permita realizarea unui plan terapeutic individualizat.
In general, abordarile terapeutice vizeaza tulburarile psihiatrice: depresia, agitatia, anxietatea, insomnia,
precum si stresorii psihosociali.

 Tratamentul farmacologic:
Tratamentul farmacologic are ca scop atenuarea simptomelor acute sau a intregului complex psihopatologic
al unei tulburari psihiatrice.
o tratamentul antidepresiv:
- nu trebuie neaparat inceput in camera de garda, pentru ca riscam sa nu alegem antidepresivul potrivit;
nu contribuie la reducerea ratelor suicidare;
- eficace in tratarea episoadelor depresive acute;
- se prefera antidepresivele de noua generatie, in cantitati mici; dozele trebuie adecvate cand pacientul
este deja spitalizat de 1-2 zile; ex: fluvoxamina, paroxetina;
- trebuie crescuta supravegherea pe parcursul tratamentului cu antidepresive, mai ales dupa ce apare
efectul lor dezinhibitor si inaintea instalarii efectului antidepresiv, deoarece pacientul poate trece la
tentativa suicidara, atat timp cat intentiile sale suicidare nu mai sunt protejate de inhibitia
psihomotorie, ce l-a impiedicat sa treaca la act;
- daca se asociaza insomnia, se prefera administrarea uni antidepresiv sedativ ( trazodona), sau se
adauga un agent hipnotic;
o BZD:
- se administreaza pe termen scurt, daca sunt prezente: anxietatea, agitatia, atacurile de panica,
insomnia, deci acele simptome ce pot fi considerate factori precipitanti ai comportamentului suicidar;
- anxioliza produsa de ele poate ameliora semnificativ starea subiectiva a pacientului si indeparta riscul
suicidar imediat;
- intreruperea lor trebuie sa se faca progresiv, sub controlul monitorizarii: anxietatii, agitatiei, depresiei,
ce pot creste riscul de suicid;
o tratamentul antipsihotic:
- se prefera neurolepticele sedative: plegomazin, levomepromazin;

4
 - clozapina: conduce la o scadere semnificativa a ratelor de suicid, in cazul pacientilor cu sch sau alte
tulburari psihotice;
o tratamentul ortotimizant:
- sarurile de Li: administrate pe termen lung, in tulburarea bipolara, a fost asociata cu scaderea riscului
de suicid;
- utilizarea valproatului si a lamotriginei in tulburarea bipolara, conduce la o reducere modesta a
riscului de suicid;
-
 Interventii psihosociale:
Interventiile psihosociale se adreseaza: imbunatatirii relatiilor interpersonale, a capacitatii de adaptare si
functionare sociala, managementului emotiilor.
Atitudinea psihoterapeutica de sustinere, intelegere, minimalizare a rasunetului subiectiv al eventualilor
stresori, ce au precipitat tentativa suicidara, este necesara, fiind mai rapid eficienta decat tratamentul
psihofarmacologic, ale carui efecte apar mai tarziu.
o psihoterapia interpersonala si terapia cognitiva: eficace in tulburarea depresiva asociata cu risc suicidar
crescut;
o terapia psihodinamica: benefica comportamentului suicidar din tulburarea de personalitate borderline;
o interventii psihologice scurte, terapiile de grup, terapia familiala, terapia orientata pe rezolvarea de
probleme: s-au dovedit eficace la persoanele cu comportament de autovatamare, fara intentie suicidara.
o
 TEC:
TEC determina un raspuns rapid, stabil, in cazul episoadelor depresive severe cu sau fara elemente psihotice,
in sch, tulburarea schizoafectiva, in tulburarea bipolara - in episoadele mixte sau maniacale, precum si in
alte tulburari in care sunt prezente ideatia sau tentativa suicidara.

Masuri profilactice:
Profilaxia comportamentului suicidar are mai multe faze:
o preventia primara: are ca scop identificarea riscului suicidar, de catre medicii de diferite specialitati si
exercitarea unui tratament precoce al afectiunilor psihiatrice implicate in determinarea acestui
comportament;
o preventia secundara: urmareste minimalizarea efectelor tulburarilor psihiatrice, printr-un tratament
corect al acestora;
o preventia tertiara: se adreseaza tuturor factorilor favorizanti ai comportamentului suicidar; factori
constitutionali (genetici, trasaturi de personalitate), factori psihosociali (factori psihotraumatizanti
familiali, sociali, profesionali, legali, schimbari de viata);
o postventia: consta in interventii terapeutice care au menirea de a reduce suferinta celor ce au pierdut pe
cineva apropiat.
o
Strategii de preventie:
Alcatuirea unor programe de sanatate mentala, care sa se adreseze tuturor factorilor de risc, sub forma de
programe comunitare, nationale, prin care se are in vedere cresterea constientizarii pericolului prezentat de
suicid, identificarea, in diferite medii, a indivizilor susceptibili de a prezenta la un moment dat
comportament suicidar, incurajarea tratarii tulburarilor mentale.
1. dezvoltarea unor strategii de reducere a stigmei, asociate faptului de a fi consumator de servicii de
sanatate mentala: sunt necesare campanii educationale de raspandire a cunostintelor, privind rezultatele
cercetarilor actuale ale creierului, cu accent pe cunoasterea in domeniul tulburarilor mentale;
2. dezvoltarea si implementarea unor programe de preventie a suicidului: prin instruirea personalului din
scoli cu privire la factorii de risc, in vederea detectarii adolescentilor cu risc suicidar, ca si a factorilor
protectivi; implicarea organizatiilor non-guvernamentale in preventia suicidului in populatia varstei a III-
a (populatia cu cele mai multe victime a suicidului realizat), prin diferite actiuni la domiciliu sau in
centrele comunitare adresate persoanelor varstnice, urmarindu-se intarirea factorilor protectivi;
3. dezvoltarea si promovarea practicilor clinice: identificarea persoanelor cu risc si instituirea de practici
terapeutice, cu rol in reducerea factorilor personali si situationali, asociati comportamentului suicidar:

5
 dispozitie depresiva, deznadejde, neajutorare, agitatie, anxietate, insomnii rebele la tratament, consum de
alcool;
4. reducerea posibilitatilor de acces la arme letale sau alte modalitati de sinucidere: medicamente,
substante toxice, circumstante periculoase;
5. imbunatatirea portretizarii problematicii psihiatrice, a comportamentului suicidar mass-media: prin
monitorizarea prezentarii fenomenului suicidar sau a problematicii psihiatrice in media, cu emiterea de
critici constructive si oferirea de suport profesional realizatorilor de programe si a redactorilor.