Sunteți pe pagina 1din 49

S 40 ANTIDEPRESIVELE = CHIRIȚĂ; PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE ÎN

TB. DEPRESIVĂ; M.D. GHEORGHE; T. UDRIȘTOIU; KAPLAN; MEDICAȚIA


PSIHOTROPĂ GHID CLINIC- CANADA.

Legendă :
 ⊝=inhibiție, blocare, lipsă, dispariție;
 ⊕=stimulare;
 ↓=reducere, scădere ;
 ↑= creștere;
 D=depresie
 Tb=tulburare/trebuie;
 ep.=episod;
 Ep. =epilepsie.

Antidepresivele sunt definite ca fiind grupul de medicamente psihotrope capabile să


normalizeze dispoziția depresivă, asociind efectului depresiv propriu-zis, fie un efect:
1) anxiolitic – antidepresive sedative;
2) psihostimulant –antidepresive activatoare.
Acest grup de substanțe chimice acționează asupra:
1. dispoziției depresive;
2. ideației depresive de vinovăție,subestimare, inutilitate și autoliză;
3. simpomatologiei asociate-inhibiție psihomotorie, anxietate,insomnie.
Terapiile medicametoase sunt reevaluate prin descifrarea mecanismelor biochimice din
etiopatogenia depresiei, având două direcții principale:

 TEORIA ADECVANȚEI TERAPEUTICE - determinarea eficacității maxime a medicației


antidepresive în funcție de:
 variațiile farmacokinetice;
 modificările induse de durata tratamentului antidepresiv;
 alegerea corectă din punct de vedere clinico-farmacologic a medicației.
 găsirea alternativelor terapeutice la medicația antidepresivă clasică :
 medicamentoase – ANTIDEPRESIVE NECONVENȚIONALE;
 electroconvulsoterapia.
Depresia – ”cea mai frecventă suferință psihică” – trebuie privită din pct. de vedere
ETIOPATOGENIC ca rez. al acțiunii conjugate a mai multor FACTORI:
biologico-genetici;
psihologici;
cognitivi;
sociali,
pe un teren predispus, vulnerabil.

SUPORTUL BIOCHIMIC AL SINDROAMELOR DEPRESIVE


Teoriile biochimice în etiopatogenia depresiei se referă preponderent la modelul
depresiei endogene (depresia primară majoră), prezendându-se mai multe ipoteze:
1. TEORIA DEZECHILIBRULUI ÎNTRE CĂILE DE TRANSMITERE: TISSOT –
1975, constă în ipoteza unui dezechilibru între NA și 5-HT, în sensul unei
hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din acțiunea competitivă la
nivelul barierii hematoencefalice a precursorilor fiecăreia dintre căile
monoaminergice:
1
- tirozina pentru NA;
- triptofanul pentru 5-HT.
2. TEORIILE MONOAMINERGICE : existența unei deficiențe de transmitere pe
linia unuia dintre neurotransmițătorii cerebrali:
- fie noradrenalină (NA);
- fie serotonină (5-HT).
Aceste teorii privesc deficitul de neurotransmițători numai în sens cantitativ, ducând
la împărțirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene :
- prin deficit de serotonină;
- prin deficit de noradrenalină.
Dopamina (DA) a fost incriminată în unele tipuri de depresie – deficiența dopaminică
poate fi evocată ca mecanism etiopatogenic numai la o categorie limitată de depresii-
DEPRESIILE DOPAMIN – DEPENDENTE (DDD).

I. BAZELE NEUROBIOLOGICE ALE DEPRESIEI

A. MODELUL VULNERABILITĂȚ II NEUROCHIMICE


Teoria catecolaminergică se referă la implicarea noradrenalinei (NA), serotoninei (5-HT) și dopaminei
(DA) în etiopatogenia depresiei.Niveluri scăzute ale metaboliților specifici :
- 5- hiroxiindolacetic (5-HIIA), metabolit al 5-HT;
- 3,4 –metoxi-hidroxi-fenil-glicocolul (3,4 –MPHG), metabolit al NA;
- acid homovanilic (HVA) , metabolit al DA,
au o semnificație deosebită pentru evaluarea neurotransmițătorilor centrali pentru că ei nu trec bariera
hematoencefalică și prin urmare nu pot fi cuantificați.

1. MECANISMELE NORADRENERGICE ALE DEPRESIEI ↓ NA


În depresie se evidențiază urm. anomalii ale sistemului NA-ergic :
- diminuare a eliberării presinaptice a NA și hipersensibilitate postsinaptică
adaptativă;
- hiposensibilitate a receptorilor (Rc) α2 postsinaptici;
- hiposensibilitate presinaptică cu diminuarea modalităților presinaptice de
eliberare a NA, determinând hiper- NA și hiposensibilitate postsinaptică.
Căile NA-ergice realizează proiecții de la nivel subcortical ( locus coeruleus) până la nivelul
cortexului prefrontal (CRF) , sistemului limbic și trunchiului cerebral.Aceste căi și conexiunile pe care ele le
realizează răspund , pe de o parte , de funcția afectivă, iar pe de altă parte de funcția cognitivă, ceea ce
explică de ce în DEPRESIA PE MODEL NA – ERGIC există asocierea între perturbarea funcțiilor :
afective : - dispoziție depresivă;
cognitive : -inhibiție psihică și scăderea performanțelor cognitive.
Sindromul deficitului NA – ergic se caracterizează clinic prin:
 DEPRESIE INHIBATĂ,
 apatie,
 adinamie,
 fatigabilitate,
 labilitate emoțională exagerată,
 disfuncție cognitivă ,
 tulburări în fcț.-rea socială.
Conexiunile între circuitul anatomic al afectivității și cel al memoriei cu implicarea CRF sunt
suportul apariției DEPRESIEI CU TULBURĂRI COGNITIVE cu aspectul clinic dominat de :
 inhibiție / lentoare psihomotorie ;
 slăbire în greutate ;
 deshidratare ;
2
 uree crescută ;
 BK ( bradicardie) ;
 tendință la colaps ;
 H- somnie diurnă asociată cu insomnie matinală ;
 EEG computerizat tip III – Matusek ;
 răspuns terapeutic rapid la amfetamine ; creșterea GH la testul cu clonidină ;
 limfocitele T și CD4 normale sau ușor scăzute ;
 h – prosexie ; h-mnezie ;
 scăderea capacităților de prelucrare a informațiilor ;
 scăderea performanțelor intelectuale globale.
SPECIFIC acestei forme de depresie ( PRIN DEFICIT NA = D. INHIBATĂ = D. CU TB.
COGNITIVE) :
 tb. cognitive ;
 răsp. terapeutic nesatisfăcător la majoritatea antidepresivelor existente ;
 răsp.terap. la asocierea ISRN /SNRI ( vezi CEI –Cymbalta=Duloxetina
,Efectn=Velafaxină ,Ixel = Milnacipram ) cu psiho-tt cognitivă ;
 răsp. la AD noradrenergice ( amoxapină ,lofepramină , maprotilină ,viloxazină...).

2. MECANISMELE SEROTONINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ 5 -HT


Serotonina ( 5 –HT) este eliberată la nivelul rafeului median , iar proiecțiile 5 – HT – ergice includ
arii cerebrale implicate în etipatogenia depresiei cum sunt :
 hipotalamusul ;
 talamusul;
 hipocampul ;
 amigdala ;
 ggl. bazali ;
 CPF ;
 cortexul cingulat.
Efectele fiziologice ale 5 – HT se exprimă prin căile 5 –HT – ergice cât și prin 14 subtipuri de Rc
identificați dintre care trei sunt puternic asociați cu depresia și anume :
 5 –HT1A/B ;
 5 – HT2A/C ;
 5 – HT 3.
Anomalii ale sistemului 5 –HT – argumente :
nr.crescut de Rc. 5- HT în cortexul frontal la sinugigași ;
curbă 5 – HIAA mult scăzută la sinugigași ;
curbă scăzută de 5 – HIAA în LCR la cei cu tentative de suicid ;
dozarea triptofanului liber arată valori scăzute la depresivi.
Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi împărțiți în două categ. după nivelul serotoninei :
o nivel scăzut – cei predispuși la sinucidere violentă ( marker obiectiv de apreciere a
riscului siccidar) ;
o nivel normal.
Desensibilizarea Rc.-lor constituie un punct comun de acțiune pentru toate tt.cu medicamente
AD.Timpul necesar desensibilizării Rc. 5-HT1A este relativ ( 10 -21 zile) și poate fi dimiuat prin utilizare
unor substanțe agoniste ale Rc.-lor de acest tip ( ex. Pindolol).
DEPRESIA PRIN DEFICIT 5- HT îmbracă din punct de vedere clinic două forme :
 DEPRESIA ANXIOASĂ cu :
neliniște psihomotorie marcată , pacientul păstrează foarte puțin patul ;
insomnie de adormire ;
H-fagie – bulimie ;
EEG computerizat tip II –Matusek ;
testul DST negativ ;
3
testul TSH și TRH pozitive ;
limfocitele T și CD4 scăzute semnificativ ;
celulele NK scăzute.
 DEPRESIA OSTILĂ/ AGRESIVĂ cu tendință la acte antisociale , comportament suicidar
recurent, interferențe alcoolice și toxicomanice cu debut precoce anterior dg.-lui de D.La
acestea se adaugă :
 AHC pozitive pentru boală afectivă , alcoolism, comportament
antisocial ;
 EEG computerizat tip I – Matusek ;
 testul DST negativ ;
 limfopenie cu cel. PMN mult crescute ;
 limfocite T și CD4 cu tendință la scădere ;
 potențial ridicat auto- și heteroagresiv ;
 insomnie;
 agresivitate ;
 predispoziție la addicție față de alcool și alte substanțe ;
 comorbiditate înaltă cu alte tb. psihitrice de pe axa I sau II, cf. DSM –
IV-TR.
Răspunde la :
 AD serotoninergice de tip clomipramină , trazodonă ;
 Inhib. Selectivi ai Recapt. Serotoninei : SSRI;
 Precursori ai triptofanului ( mai ales în D. ostilă) ;
 AD duale ( venlafaxina , duloxetina , imipramina , clomipramina ,etc).

3. MECANISMELE DOPAMINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ DA


Neuronii DA-ergici sunt grupați în mai multe căi :
 Calea nigrostriatală : implicată în controlul motilității ;
 Calea mezolimbică : instincte , plăcere , comportament emoțional , dar și a tb. psihotice și a
ef. terap. det. de substanțele AP ;
 Calea mezocorticală : cogniție ;
 Calea tuberoinfundibulară: cu rol în reglarea secreției h. hipofizari și mai ales a PRL.
Rc. DA-ergici sunt de tip 1 (D1 , D5 ) și de tip 2 ( D2 , D3 , D4 ).
DEPRESIA PRIN DEFICIT DE DA = DEPRESIA MELANCOLICĂ se manifestă prin :
 clinic ca o D. inhibată, cu somn agitat și treziri multiple pe timpul nopții ;
 albirea precoce a părului ; semne discrete extrapiramidale ;
 testul TDS =+ /- ;
 ameliorarea la subst. dopaminergice ( bromocriptina , piribendil ) ;
 limfocitele T normale.
Răspunde numai la :
 AD dopaminergice : amineptina , nomifensina și bupropion ;
 AD alternative : bromocriptina .

4. MECANISMELE GABAERGICE ALE DEPRESIEI ↓ GABA


GABA este cel mai important NT cu acțiune inhibitorie din sist. nervos central (SNC) care
acționează la nivelul a două subtipuri importante de Rc.:
GABA – A= cuplați cu canalele de clor și care conțin sitele de leg. pt. benzodiazepine
(BZD );
GABA-B= cuplați cu canale de calciu.
DEPRESIA PRIN DEFICIT GABA se corelează cu modificări ale structurilor cerebrale
evidențiabile la investigațiile neuroradiologice ; lezionalitatea cerebrală datorându-se activității crescute
compensatorii a acizilor aminați excitatori (AAE) cu rol citotoxic.
Specific acestei forme de D. :
4
o rezistență terap. la AD clasice ;
o răsp. la substanțe GABA –ergice sau TEC ;
o beneficiu terap. cu timostabilizatoare antiepileptice și/sau benzodiazepine.

5. MECANISMELE GLUTAMATERGICE ALE DEPRESIEI ↑ GLU


Glutamatul este un NT cu proprietăți excitatorii și care acționează la nivelul a două tipuri de Rc. :
Ionotropici : N-metyl- D- aspartat ( NMDA ), AMPA și Rc.-ii de tip kainate ;
Metabotropici :proteina G , adenilciclază și fosfoinozitolul.
Antag. Rc.-lor ionotropici ai glutamatului pot diminua pierderile neuronilor hipocampici induse de
efectul neurotoxic al stresului.
Amantadina , care este un antag. nonselectiv al Rc. NMDA , prin efectele sale de tip antidepresiv –
like , potențează efectele AD tipice.
Substanțele care facilitează activitatea Rc .-lor AMPA augmentează efectul antidepresiv al AD-lor
standard.

6. MECANISMELE CHOLINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ ACH


DEPRESIA PRIN DEFICIT DE ACH îmbracă clinic un aspect polimorf , instabil și variabil de la un
moment la altul , dar însoțit întotdeauna de deficit cognitiv , obiectivabil la testele psihometrice.
DEPRESIA CU TB. COGNITIVE :
 se vor evita AD cu acțiune anticolinergică ;
 răsp. la SSRI , IMAO ,AD lipsite de ef.colinergic de tip trazodonă, la care se pot asocia
precursori de Ach.

7. MECANISMELE MELATONINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ MLT


Modelul melatoninergic are la bază ipoteza cf. căreia apariția D. este det. și de anomaliile ritmului
circadian, care implică o partic. hormonală ( PRL , corticotropina, hormon de creștere , cortizol, melatonina)
Interacțiunile dintre :
 structurile hipotalamice,
 adenohipofiza ,
 corticosuprarenală contribuie la eliberarea de cortizol.
 glanda pineală ( unde este sintetiz. melatonina )
și eliberarea hormonilor specifici , realizează un circuit bidirecțional care , în final interferează și cu
activitatea CRF contribuind la modificarea dispoziției.
În D. concentrația sangvină nocturnă a melatoninei este scăzută, iar studii recente au evidențiat
anomalii fazice ale secreției de melatonină la pac. depresivi.
Specific :
 răsp. la agomelatina care se cuplează selectiv cu Rc. melatonergici fiind un agonist al Rc. MT1 și Rc.
MT2 și un antagonist al Rc. 5-HT2C- în fcț.-e de doză produce o resincronizare a ciclului somn – veghe
perturbat în D., astfel secreția de melatonină este un foarte bun indicator al ritmului circadian.
 răsp. la tt. prin care se încearcă reechilibrarea ritmului circadian :melatonină exogenă sau agoniști de
melatonină.

8. MECANISMELE MIXTE ALE DEPRESIEI


Sunt două forme principale :

a) DEPRESIA PRIN DEFICIT 5-HT/ NA = ↓ 5-HT /NA


clinic : polimorfism simptomatologic , cu predominanța elementelor
ostile și a comportamentului suicidar recurent ;
testul DST pozitiv ;
testele TSH și TRH pozitive ;
limfocitele T normale sau crescute.
5
Specific :
 răsp. la :
o AD mixte ( amitriptilină ,mirtazapină , trazodonă , etc );
o Inhibitori selectivi ai recapt. 5-HT /NA.

b) DEPRESIA PRIN DEFICIT 5-HT ȘI/SAU NA ASOCIATĂ CU


HIPERACTIVITATEA DA = ↓ 5-HT + ↑ DA sau ↓ NA + ↑ DA
clinic : aspectul unei DEPRESII DELIRANTE , activitatea delirantă ,
productivă crescând la testul cu bromocriptină.
Specific :
 răsp. selectiv la AP atipice ( APA ) de tip olanzapină , quetiapină ,ziprasidonă ,etc.

B. MODELUL NEUROENDOCRIN AL DEPRESIEI

1. ROLUL AXEI HIPOTALAMO-HIPOFIZO-ADRENALE : HHA :↑ CORTIZOL


 implică participarea 5-HT și NA care acționează la nivel hipotalamic asupra nucleilor paraventriculari
(PV) cu eliberarea în sist. porthipofizar a corticotropin-releasing hormone (CRH) , care acț. asupra Rc. –
lor CRH din adenohipofiză → eliberare de ACTH → stimularea eliberării de glucocorticoizi (GC) la
nivelul corticosuprarenalei ;
 în D. :
 H- reactivitate a axei HHA care în fapt semnifică răsp. neuroendocrin la stres cu implicații :
o în dezv. și evol. simptomelor de D.;
o în tt. : adm. unor medic. AD reechilibrează funcționarea acestei axe ameliorând D.
o în eval.integrității funcț.-ale a axei HHA în timpul unui episod D. sever prin testul de
supresie la dexametazonă (DST) ;
o în scăderea dimensiunii hipocampului sub ef. neurotoxic al eliberării de cortizol.
 implicații terap. :
 H-reactivitatea axei HHA reprez. o țintă fundamentală pt. tt. modern al D.-ei cu :
 antagoniști ai Rc-lor CRH poate normaliza H -cortizolemia observată în D.
→ ei pot modula răsp. neuroendocrin la stres ;
 inhib. sintezei de cortizol →ketoconazolul reduce atât nivelul cortizolului
cât și severitatea s. depresive în 72 de ore ;
 antagoniștii de Rc. GC (glucocorticoizi)-mifepristona –reprez. o altă țintă.

2. ROLUL AXEI HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIENE : ↓ H. TIROIDIENI


 manif. clinice care sugerează coexistența D. cu hipotiroidism :
stări disforice,
apatie ,
astenie ,
fatigabilitate ,
tb. de atenție și memorie ,
incapacitate de finalizare a activităților.
 implicații terap. :
 h-reactivitatea fc. tiroidiene reprez. un aspect important al tt.→ în caz de asociere:
D. + funcție Tir.=N/↓ + rez. la tt. cu AD se rec. să se adauge și adm. de H.
tiroidieni ( are loc conversia tiroxinei-T4- în triiodotironină-T3- la nivel cerebral ).

3. ROLUL CITOKINELOR : ↑ CK
 H-secreția de CK ( IL6 , IL1 și α IFN) este un fenomen imunologic coasociat , suplimentar, unei H-
activități a axei HHA → această obs. a dus la ipotezele :
 H –secreția de CK este un mecanism prin care stresul induce D.;
6
 CK activează astrocitele și cel. microgliale care la rândul lor produc alte CK prin mec. de feedback ;
 CK stimulează axa HHA , cresc niv. CRH și perturbă fcț. –tea Rc. GC ;
 eliberarea NA , 5-HT și DA este infl. de CK via prostaglandine ;
 CK perturbă metab. monoaminelor în ariile cerebrale de max. importanță pt. D. și
cogniție :hipocampul și hipotalamusul ;
 CK-le induc un sd. de tipul ” comportament maladiv ” caracterizat prin simptome superpozabile
celor din D. :
 anhedonie;
 fatigabilitate ;
 tb. de atenție ;
 inapetență ;
 tb. hipnice ;
 izolare socială.
 implicații terap. :
 unele AD : ADT3 , SNRI , SSRI ,RIMA ( inhib. revers. de monoaminoxidază ) au
proprietăți imunoreglatorii și capacitatea de a crește niv. CK –lor ;
 CK influențează activ. NA , 5-HT și DA →apariția unor substanțe farmacoterapeutice
care să le controleze concentrația.

4. VULNERABILITATEA HIPOCAMPICĂ : ↓ HIPOCAMP


 H-cortizolemia det. :
 atrofie hipocampică ;
 reorganizări și remodelări a hipocampului , potențial reversibile :
 ca o expresie a sensibilității , vulnerabilității acestei struct. la acț. GC ;
 ca un răsp. adaptativ la acț. cronică a stresului .
 implicații terap. : prevenirea fenomenului prin :
 intensificarea recapt . 5-HT : tianeptină ;
 anularea efectului neurotoxic al H-cortizolemiei direct la niv. central : mirtazapina .

C. MODELUL NEUROANATOMIC : HIPOCAMP=↓ - AMIGDALA=↑- CPF = ↓

II. două circuite implicate în fiziopatologia D. :


 circuitul cortico- talamo –limbic care include :
 CPF ;
 talamus medio-dorsal ;
 amigdala ;
 cortexul hipocampal.
 circuitul cortico –talamo – pallido –striato – limbic care include :
 CPF ;
 talamus ;
 globus pallidus ;
 striat ;
 complexul hipocampo – amigdalian.
 Evaluări MRI la pac. cu D. au evidențiat :
 creșterea volumului amigdalian bilateral și o intensificare a fluxului sangvin
cerebral , fără o relație cu vârsta , sexul sau nivelul de educație a acestora .
 scădere a volumului cortexului orbito – frontal și a densității neuronale ;
 perturbări fcț. –ale în coordonarea a două sau mai multe arii cerebrale
implicate în apariția D. ;
 tb. neurotransmițătorilor (NT ) și Rc. –lor acestora.

7
III. CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR –AD
AD , substanțe aflate în prima limie de tt. a D. , sunt metabolizate la nivel microzomial hepatic prin
intermediul izoenzimelor P450 , ceea ce explică :
 mecanismele psihofarmacologice pe care le realizează AD –le ;
 efectele secundare ale AD-lor .

Tratamentul are 4 faze:


 trat fazei acute (alegerea modalității de tratament, alegerea medicamentului antidepresiv, alegerea
psihoterapiei, intervenții de criză, psihoterapie suportivă, aprecierea răspunsului dat la tratament)
 faza de consolidare (prevenirea recăderilor): se continuă tratamentul antidepresiv, se apreciază
posibilitatea introducerii unei psihoterapii pentru a preveni recăderea. Frecvența controalelor trebuie
instalată în funcție de starea pacientului și de tratamentul folosit. Acesta poate varia între un control la 2-
3 luni sau mai multe controale pe săptămână;
 faza de întreținere : este necesar în cazul episoadelor depresive recurente. Este demonstrat că la
persoanele cu 3 sau mai multe recurențe, menținerea tratamentului de întreținere are eficacitate
profilactică. Aceasta fază poate dura chiar și 5 ani. Tratamentul se continuă cu dozele de antidepresive
folosite în etapele precedente ale tratamentului.
 întreruperea tratamentului: înainte de întreruperea tratamentului medicamentos se descrește treptat doza,
aceasta face posibilă reintroducerea dozei maxime în cazul reapariției simptomelor si minimalizează
riscul sindromului de abstinență la antidepresive.
RELAȚIA NUMĂR EPISOADE- VÂRSTĂ- DURATA TT.-LUI :
Număr episod Vârsta
pacientului
<39ani 40 -49 ani >50 ani
Primul episod 6 - 9 luni 6 - 9 luni nedefinit
Al doilea episod 6 - 9 luni 4 – 5 ani nedefinit
Al doilea episod cu simptome psihotice 4 – 5 ani nedefinit nedefinit
Al treilea episod sau mai multe nedefinit nedefinit nedefinit

Tipuri de clasificare :
clasificare clinică empirică ” simptomatică ” ;
clasificare etiopatogenică bazată pe dezideratul concordanței între mec. biochimic dominant în etiopat .
D. și alegerea medic. AD ;
clasificare biochimică : relația dintre structura chimică și mecan. de acțiune → rămâne în prezent
suportul principal al clasificărilor .

CLASIFICAREA AD –LOR după crt combinate , chimice și psihofarmacologice:


1.ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE : AD

A. TRICICLICE ADT3
1. DERIVAȚI DE IMINODIBENZEN :
 IMIPRAMINA : Antideprin , Tofranil ;
 CLOMIPRAMINA : Anafranil ;
 TRIMIPRAMINA : Herphonal , Surmontil .
2. DERIVAȚI DE IMINOSTILBENZEN :
IV. OPIPRAMOL : Insidon .
1. DERIVAȚI DE DIBENZOCICLOHEPTADIEN:
 AMITRIPTILINA : Amitriptilin , Teperin ;
 NORTRIPTILINA : Nortriptilin , Aventyl .
2. DERIVAȚI DE DIBENZOICLOHEPTATRIEN:
 PR0TIPTILINA : Triptil, Vivactil .
8
3. DERIVAȚI ANTRACENICI:
 MELITRACEN : Dixeram .
4. DERIVAȚI DIBENZODIAZEPINICI :
 DIBENZEPINA : Noveril .
5. DERIVAȚI DIBENZOTIAZEPINICI :
V. DOSULEPIN : Prothiaden ;
 DOXEPINA : Sineguan .

A. TETRACICLICE ADT4 :
1. MAPROTILINA : Ludiomil ;
2. MIANSERINA : Lerivon , Tolvon , Miansan ;

B. CU STRUCTURĂ CICLICĂ ” ATIPICĂ ” ( MONO- SAU BICICLICE ), NON-


TRICICLICE , NON-NTETRACICLICE , NON- IMAO :
1. DIBENZOXAZEPINA : Amoxapina ;
2. BUSPIRONA : Buspar;
3. VILOXAZINA : Vivalan ;
4. TRAZODONA : Trittico , Pragmarel ;
5. NEFAZODONA : Serzone ;
6. MODIFOXAMINA : Cledial ;

C. CICLICE CU STRUCTURĂ ATIPICĂ ȘI ACȚ IUNE DOPAMINERGICĂ :


1. NOMIFENSINA : Alival ;
2. AMINEPTINA : Survector .

2. ANTIDEPRESIVE CICLICE ”ATIPICE” – INHIBITORII SELECTIVI AI RECAPTĂRII


NEUROTRANSMIȚĂTORILOR – AD NOI – acțiune selectivă pre- și postsinaptică asupra unuia sau
mai multor sisteme de NT :

A. SEROTONINEI ( 5-HT )-SSRI –inhibitori de recaptare ai 5-HT - ac ț . presinaptică asupra


unui singur NT –AD proserotoninergice :

a) SSRI –inhibitori de recaptare ai 5- HT – acț. presinaptică asupra 5- HT :


(1) FLUVOXAMINA : Luvox ,Fluoxifral ;
(2) FLUOXETINA : Prozac ;
(3) ZIMELIDINA : Normud ;
(4) CITALOPRAM : Cipramil ;
(5) ESCITALOPRAM : Cipralex ;
(6) SERTRALINA : Zoloft ;
(7) PAROXETINA : Paxil .

b) Modulatori serotoninergici :
(1) SSRE -TIANEPTINA : Coaxil ;
(2) AGOMELATINA : Valdoxan .

c) SARI –inhibitori de recaptare ai 5 –HT și antagoniști ai Rc. 5 – HT2A


-AD cu structură ciclică atipică –vezi C – pct. 4-5 :
(1) TRAZODONA : Trittico ;
(2) NEFAZODONA : Serzone .
9
D. NORADRENALINEI ( NA )-NaRI-inhibitori de recaptare ai NA – ac ț . presinaptică asupra
unui singur NT – AD pronoradrenergice :

1. REBOXETINA : Edronax ;

E. NORADRENALINEI ( NA ) ȘI SEROTONINEI ( 5- HT ) –AD cu acț . asupra a doi NT :

a) NaSSA – DUALE –inhibitori de recaptare ai NA și 5- HT – antagoniști de


Rc. α2-adrenergici – cu acț. pre- și postsinaptică :

(1) MIRTAZAPINA : Remeron .

b) SNRI – DUALE -inhibitori de recaptare ai NA și 5- HT – cu acț.


presinaptică :

(1) VENLAFAXINA : Efectin , Effecxor ;

(2) DULOXETINA : Cymbalta ;

(3) MILNACIPRAM : Ixel .

F. NORADRENALINEI ( NA ) ȘI DOPAMINEI ( DA ) –AD cu acț . asupra a doi NT :

a) NDRI –DUALE – inhibitori de recaptare ai NA și DA – cu acț.


presinaptică :

(1) BUPROPION : Wellbutrin.

3.INHIBITORI AI MONOAMINOOXIDAZELOR ( IMAO ) :

A. Clasice :

1. IPRONIAZIDA : Marsilid ;

2.NIALAMIDA : Niamid ;

3. TRANILCYPROMINA : Parnate .

B. Selective :

1. IMAO – A :

 TOLOXONA : Humornyl ;
 CLORGYLINA .

2. IMAO – B :
 DEPRENYL .

10
C. INHIBITORI SELECTIVI ȘI REVERSIBILI AI IMAO – A :

1. MOCLOBEMID : Aurorix , Manerix .

11
4. ANTIDEPRESIVE NON – CONVENȚIONALE ȘI TIMOREGLATOARE
( PSIHOSTABILIZATOARE ) :

A. AD NON – CONVENȚ IONALE , cuprinzând clase de medic. Diferite ce exercită în mod


secundar efect antidepresiv :

1. NEUROLEPTICE ( ANTIPSIHOTICE ) –NL / AP :

a) FLUPENTIXOL : Fluanxol ;

b) SULPIRID : Dogmatil , Eglonyl ;

c) AMISULPRID : Solian ;

d) RISPERIDONA : Rispolept ;

e) GUETIAPINA : Seroguel ;

f) ZIPRASIDONA : Zeldox ;

g) OLANZAPINA : Zyprexa ;

h) CLOZAPINA : Leponex .

2. BENZODIAZEPINE – BZD :

a) ALPRAZOLAM : Xanax .

3. AMFETAMINE ( AMINE SIMPATICOMIMETICE – în D. prin deficit


noradrenalinic ) ;

3. STIMULANTE ALE SECREȚIEI DA –ei :

a) BROMCRIPTINA : Parlodel ;

b) PIRIBEDIL .

4. PRECURSORI AI TRIPTOFANULUI – L-Triptofan ;

5. BLOCANȚI AI CANALELOR IONICE :

a) VERAPAMIL ;

b) NIFEDIPIN .

B. TIMOREGLATOARE (PSIHOSTABILIZATOARE ):

c) SĂRURI DE LITIU ;

d) CARBAMAZEPINA : Tegretol , Finlepsin ;

e) OXICARBAMAZEPINA : Trileptal ;

f) CLONAZEPAM : Rivotril ;

g) DERIVAȚI AI ACIDULUI VALPROIC : Convulex , Depakine ;

12
h) LAMOTRIGINA : Lamictal .
CLASIFICAREA BIPOLARĂ A AD –lor : are utilitate în clinică , sugerând că :
 acț. antidepresivă de tip stimulant este det. de un deficit de tip NA sau DA ;
 ef. anxiolitic depresiv este det. de un deficit de 5 – HT .
1. AD STIMULANTE = ACTIVATOARE –ef. dezinhibitor det. de ↓NA +↓ DA :
 IMAO ;
 DESIPRAMINA –Pertofran ;
 NORTRIPTILINA –Nortrilen ;
 VILOXAZINA –Vivalan ;
 AMINEPTINA –Survector ;
 METAPRAMINA – Timaxel ;
 NOMIFENSINA – Alival ;
 ZIMELIDINA – Normund ;
 FLUOXETINA – Prozac ;
 CLOMIPRAMINA – Anafranil ;
 MINAPRAMINA – Cantor ;
 IMIPRAMINA – Antideprin , Tofranil ;
 PROTRIPTILINA – Concoril ;
 MAPROTILINA – Ludiomil ;
 MIANSERINA – Lerivon , Desitin , Mianserin ;
 DIBENZEPIN – Noveril ;
 TIANEPTINA – Coaxil , Stablon ;
 MELITRACEN – Dixefran ;
 AMOXAPINA – Defantyl ;
 DOSULEPINA – Prothiaden ;
 AMITRIPTILINA – Amitriptilin , Elavil , Laroxyl ;
 DOXEPINA – Sineguan ;
 TRIMIPRAMINA – Surmontil ;
 LOFEPRAMINA – Gamonyl ;
 OPIPRAMOL – Isidon ;
 TRAZODONA – Trittico , Pragmarel .

2.AD SEDATIVE –ef. anxiolitic det. de ↓ 5 – HT .


Din clasificarea clinică a AD –lor clasice = ADT3 și ADT4 , rezultă că , în fcț. – e de ef.
predominant , AD –le pot fi împărțite în :
AD anxiolitice sau sedative : →cu ef. secundar : somnolență :
 MIANSERINA –Mianserin ;
 TIANEPTINA –Coaxil ;
 AMITRIPTILINA – Amitriptilina ;
 DOXEPINA – Sineguan ;
 TRAZODONA – Trittico .
AD activatoare sau dezinhibitorii : → cu ef. secundar : anxietate , insomnie :
 IMAO ;
 DESIPRAMINA – Pertofran .

13
INDICAȚIILE AD-lor :
Acț.-ea AD – lor se exercită simultan , dar cu intensitate variabilă asupra :
1. dispoziției depresive , exprimată prin : tristețe vitală , labilitate emoțională , comportament
suiccidar , proiecție negativă a viitorului , ruminații morbide ← acțiune TIMOANALEPTICĂ : AD
sunt capabile de a crește tonusul dispozițional și chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie ;
2. inhibiției psihomotorii , exprimată prin : dezinteresul pentru efectuarea oricăror activități ←acțiune
DEZINHIBITORIE sau STIMULANTĂ , PSIHOTONICĂ ;
3. anxietății independente de starea depresivă ← acțiune ANXIOLITICĂ sau SEDATIVĂ .
În fcț. – e de semiologia D.-ei , distingem :
A. D. însoțită de fatigabilitate ( astenică ) = D. MELANCOLICĂ / ASTENICĂ← det. de ↓ DA =
sd. de oboseală cronică asociat D. –ei prin deficit de DA ← răsp . la AD prodopaminergice ;
B. D. însoțită de lentoare psihomotorie = D. INHIBATĂ / AKINETICĂ ← det. de ↓NA / ↓ DA
← răsp. la AD din clasa IMIPRAMINEI ;
C. D. însoțită de anxietate psihică și somatică = D. ANXIOASĂ ←det. de ↓ 5 – HT ← răsp . la
AD serotoninergice sau duale .
D. D. însoțită de ideație depresivă ( idei delirante depresive ) = D. DELIRANTĂ ← det. de ↓ 5-
HT + ↑ DA sau ↓ NA + ↑ DA ← răsp. la asocierea AD – lor cu AP atipice =APA.Prezen ța ideație
suiccidare indică un risc major evolutiv , impunând o monitorizare strictă și tt. în condiții de urgență
Din pct . de vedere clinic , trebuie făcută distincția între :
A. D. unipolară , episodică sau recurentă ;
B. D. bipolară în care med AD asociază riscul virajului dispozițional maniacal ← răsp. la
asocierea :
 AD cu AP cu ef. timostabilizator ⇨ AD+ AP ;
 AD cu timostabilizatoare propriu-zise =TS ⇨AD + TS .
C. D. pe fond organic cerebral ce ridică frecv. problema sd. prodromale din demența Alzheimer
sau demența vasculară ;
D. D. apărută pe parcursul evol. schizofreniei :
 D. postneuroleptică ;
 D. reactivă ; D. de epuizare .
Med. AD își găsesc INDICAȚII și în terap. :
1. D. mascate și echivalențele depresive ← nec. tt. intens și de durată d. există risc ↑ de
recădere ;
2. D. asociată b.-lor somatice ;
3. D. copilului ← nec. AD în doze↓ cu prudență și controlul atent al ef. secundare ;
4. D. alcoolicului ← nec. tt. cu AD noi ( fluoxetină =Prozac ) ;
5. D. la vârsta înaintată ← nec. tt. :
 utiliz. restrictivă a ADT3 ;
 utiliz. limitată a ADT4 ;
 utiliz.AD fără acț. atropinică = sunt singurele AD utilizabile în prez. unei
comorbidități de tip :
o glaucom cu unghi închis ;
o afecțiune cardiacă gravă ;
o adenom de prostată ; ⇨ și sunt de două tipuri :
(1) AD cu acț. stimulantă :
 TIMODYNE ;
 VIVALAN ;
 ALIVAL ;
 NORMUND .
(2) AD anxiolitice sau sedative :
 MIANSERINA- Tolvon , Lerivon ;
 TRAZODONA – Trittico , Pragmarel – med.
lipsit practic de ef. anticolinergic !
14
6. D. din fazele prodromale ale b. –lor neurodegenerative ;
7. D. asociată fibromialgiei .
Acț. terapeutice ale AD – lor în cadrul altor entități psihiatrice sau manifestări neuropsihice din
unele b. neurologice:
1. ef.anxiolitice sunt utile în :
atacurile de panică : tt. cu doze mai ↓ decât cele prescrise în D. pură , timp de 6 – 8 săpt.
;
anxietatea de anticipare și conduitele de evitare obsesivo – fobice ;
2. ef. dezinhibitorii sunt utile în :
 SCH cu s. negative ;
 Sd. postneuroleptic ;
 Nevroză obsesivo – fobică ;
 Tb. hipocondriacă .
3. ef. sedative : reduc tensiunea anxioasă și acț. – ează asupra tb. somnului ;
4. acț. la nivel central este implicată în tt. sd. – lor neurologice de tipul :
 narcolepsie ;
 maladia Parkinson ;
 cefalee ; indicație preponderentă pt.
 migrenă ; aminele terțiare .
 sd. dureroase de origine centrală .
5. acț. în patol. psihosomatică :
 b. digestive ;
 enurezis ;
 ejaculare precoce ;
 sd. dureroase de natură canceroasă .
6. ef. dezinhibitoare asupra activ. sexuale ← AD de tipul : VILOXAZINA ,
MINAPRINA .

Nr. Tip depresie Subtip depresie Prima alegere Rezervă


Crt.
I. Depresii Depresie simplă AD triciclice
endogene
Depresie anxioasă sau agitată = AD triciclice sedative
↓5HT
Depresie inhibată = ↓NA AD triciclice AD noi
dezinhibitorii
Depresie delirantă = ↓ 5HT/ NA AD triciclice + AAP
+↑DA atipici
Depresie cu deficit cognitiv = ↓NA AD tetraciclice NARI
II. Depresii reactive AD sedative sau IMAO
III. Depresii mascate
și echivalențe
depresive
IV. Depresii în cursul Schizofrenie AAP atipici
psihozelor cronice
endogene Alte psihoze AD noi AAP atipici
V. Depresiile AD noi
copilului
VI. Depresii AD tetraciclice AD noi
simptomatice
organice
15
VII. Depresiile Tianeptin (Coaxil)/ AD Timoreglatoare
alcoolicului noi
VIII. Manifestări Atac de panică Imipramină, IMAO,
nevrotice SSRI
Manifestări anxioase AD sedative, SSRI
Neurastenie AD dezinhibitorii, SSRI
Inhibiție fobică AD dezinhibitorii, SSRI AD noi
Anxietate fobică IMAO, SSRI
Manifestări obsesivo-compulsive AD triciclice, IMAO,
SSRI
Dezvoltări hipocondriace AD dezinhibitorii, SSRI
IX. Manifestări AD sedative AD noi
psihosomatice
X. Aneroxia mentală Clase diferite SSRI
XI. Depresie Clase diferite, sub control EEG
posttraumatică
XII. Ejaculare precoce Clomipramină AD noi
XIII. Tulburări de somn AD sedative
XIV. Afecțiuni Narcolepsie-catalepsie AD triciclice
neurologice (Clomipramina)
Cefalee Migrenă AD triciclice
Cefalee AD triciclice
posttraumatică
Sindroame Talamice AD triciclice AD noi
dureroase Post-zosteriene AD triciclice AD noi
Nevralgice AD triciclice AD noi
Parkinson Imipramina AD noi
XV. Sindroame AD triciclice AD noi
dureroase de Doxepină
diverse etiologii

CONTRAINDICAȚIILE AD –lor

A. CONTRAINDICAȚII RELATIVE :

6. GLAUCOM ;
1. EPILEPSIE ;
2. TB. CARDIACE ISCHEMICE ȘI DE RITM ;
3. ADENOM DE PROSTATĂ ;
4. DIABET ZAHARAT .

B. CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE :

1. STĂRI COMATOASE ;
2. AGRANULOCITOZĂ ;
3. INSUF. HEPATICĂ SEVERĂ ÎN ANTECEDENTE ;
4. ASOCIERE CU IMAO .
EFECTELE SECUNDARE ALE AD –lor
16
1. amețeală , sedare ,sentimentul de a fi pus sub tt. ,încețoșarea vederii , tb. prosexice ← nec. controlul TA
pt. ef. hipotensive ortostatice ;
‼ sedarea excesivă ↓ după prima săpt. de tt. ← nec. tt. AD în doză unică vesperală :
 AMITRIPTILINA , DOXEPINA , TRAZODONA –sunt f. sedative ;
 NORTRIPTILINA , AMOXAPINA –sunt puțin sedative ;
 FLUOXETINA , SERTRALINA , BUPROPIONUL , PROTRIPTILINA ,
DESIPRAMINA –nu au ef. sedativ .‼
2. ef. anticolinergice periferice ← ⊝ Rc. M : uscăciunea gurii , constipație , tb. urinare ;
‼ toate ADT3 exercită acț. antimuscarinică – în grade ≠ -DESIPRAMINA are cele mai ↓ ef.
3. ↑ ponderală = ↑ G :
‼ ADT3 , IMAO , LI -↑G ;
 BUPROPION , FLUOXETINA , SERTRALINA – nu induc ↑G , dar pot cauza
inapetență și ↓ G .
4. dis – fcț. –ii sexuale : ↓ fcț. –lor erectilă șș i ejaculatorie , ⊝ libidoului , anorgasmia ← det. toate AD .
‼ ¥ IMAO , FLUOXETINĂ , SERTRALINĂ – ef. evidente ;
¥ TRAZODONA –induce priapism , ducând , rar , la impotență ;
¥ BUPROPION –ef. mai puțin evidente .
5. ef. neurologice :
 crize comițiale –risc eliptogen la major. AD → impune monitorizarea EEG :
‼ FLUOXETINA , TRAZODONA , SERTRALINA , IMAO –au un risc eliptogen ↓ .
 mioclonii ușoare – pot fi s . de toxicitate → nec. verificarea niv . sangvin al agentului :
ADT3 .
 stare confuzională toxică ← ADT3 la nivel ↑ .
6. ef. cardio – vasculare :
 cardiotoxicitate ← ADT3 ;
 hTA ortostatică :
ADT3 , TRAZODONA , IMAO – ef. secundar comun ← nec. ↑ progresivă a
dozei;
NORTRIPTILINA , DESIPRAMINA – induc mai puțin hTA ;
FLUOXETINA , SERTRALINA , BUPROPION- sunt lipsite de ef. hT–ve .

7. Insomnia șș i anxietatea :- AD activatoare ( ADT3 = DESIPRAMINA ) , BUPROPION șș i SSRI pot induce


tb. de somn șș i ↑ pragului de anxietate :
o anxietatea ← nec. ↓ dozei ;
o insomnia ← nec. ↑ dozei vesperale de TRAZODONĂ .

Nr. Substanța Tulb. Tulb. SN Reacții Tulb. Tulb. hTA Tulb. Tulb.
Crt. centrale autonom cutanate hepatice digestive cardiace sangvine
1 Amitriptilină ++ + + + + + + ±
2 Clomipramina +++ ++ ± + + ± + 0
3 Dibenzepina ++ ++ + + + ± + 0
4 Doxepina ++ + + ± ± ± + ±
5 Maprotilina +++ + ++ ± ± ± + ±
convulsii
6 Mianserina + ± + + + + + +
7 Nomifensina + ± + + ± 0 ± +
8 Zimelidina ++ 0 ++ + ++ 0 0 +
9 Fluoxetina + 0 ? + ++ 0 0 ±
Fluvoxamina

17
EFECTELE ADVERSE ALE AD –lor - ef. secundare speciale induse de med.
AD –vă

I. SINDROMUL DE DISCONTINUITATE : ← apărut la încetarea terap. cu SSRI , consecință a


adaptării neuro-Rc. – lor serotoninergici postsinaptici la schimbările impuse de ↑ activ. serotoninergice,
consecutivă ⊖-ei recaptării acesteia în spațiul presinaptic .
-⊝ recapt. 5-HT presin. → ↑ 5- HT sin. → adptarea Rc.- lor 5- HT postsin.
SUBST. care pot instala sd.-l de discontinuitate :
1. SSRI : Paroxetină , Fluvoxamina , Sertralina , Fluoxetină , Fenelzină ; se instalează la
stoparea tt. –lui adm. cel puțin 6-8 săpt. ; cu s. :
 tb. de echil. , vertij , ataxie ;
 s. gastrointestinale : greață , vărsături ;
 fatigabilitate , letargie , mialgii ;
 febră , frisoane ;
 perturb. senzoriale : parestezii , fulgurații ;
 perturb. ale somnului : insomnie , vise viu colorate ;
 s. psihice : agitație , anxietate , iritabilitate .
SD. DE DISCONTINUITATE AL TT. –lui CU SSRI : criterii :
 instalare min. 1-10 zile după întreruperea/ discontinuitatea tt.-lui ;
 durata tt.-lui de cel puțin 6-8 săpt./ mai multe luni ;
 s. ≠ cantitativ semnificativ de eventualele ef. adverse ale SSRI ;
 debutul pseudogripal ( amețeli , vertij , transpirații profuze , greață ) poate pune
probleme de dg.
2. ADT3 : Imipramina , Amitriptilina , Clomipramina
FIZIOPATOLOGIA ef.- lor adverse det. de discontinuitatea med.-ei AD : majoritatea
semnelor șș i simptomelor au fost atribuite unor mecan. mediate serotoninergic → ≠
apărute în apariția șș i evoluția acestui SD. sunt depend. de specificitatea șș i potența
recaptării 5- HT de către med.
MECANISME :
 Paroxetina → afinitate ↑ pt. Rc. M→ rebound colinergic ? →
SD.
 Fluoxetina → ⊝ mediată serotoninergic a transmisiei
dopaminergice → SD.
 ADT3 : →excitabilitatea colinergică șș i ⊝ Rc.-lor colinergici
→ SD.
→ H – reactivitatea DA șș i NA → SD.
‼ Ǝ ( există ) o rel. întreT½ (semiviața) a unor med. , rata scăderii c% serice a
med. în absența continuității tt.-lui șș i SD. :
 Fluoxetina = 2-6 zile – metabolitul activ = 8-13 zile →nu a fost asociată cu apariția
s. , cel puțin pe o per. de 6 săpt.
 Norfluoxetina = 7-15 zile ;
 Paroxetina = 10- 21 ore ;
 Sertralina = 26 ore → metabolitul =2-4 zile .

II. SINDROMUL SEROTONINERGICE : ← ef. periferice ale 5-HT ← apare la pac. depresivi tt. cu
SSRI / alți agenți proserotoninergici → det. dezechilibrarea balanței 5-HT / DA → ef.-le clinice de tip
serotoninergic sunt potențate de ↓↓ DA la niv. central șș i periferic .
Dg. se bazează pe prezența a cel puțin 3 din urm. simptome :
1) agitație psihomotorie ;
2) confuzie mintală ;
3) stare hipomaniacală ;
18
4) mioclonii ;
5) H-reflectivitate parțială sau generalizată ;
6) transpirație abundentă ;
7) febră ;
8) frisoane ;
9) diaree ;
10) tremurături ;
11) ataxie .
→ s. dispar în 24 de ore după întreruperea med. –ei serotoninergice sau la adm. de antag. ai
serotoninei : CIPROHEPTADINA .

III. SINDROMUL DETERIORATIV = SINDROMUL DE BLOCADĂ COLINERGICĂ : ← med.


AD cu acț. puternic anticolinergică : ADT3 , ADT4 , SSRI : PAROXETINA → fenomene disfuncțional
cognitive .
‼ poate fi accentuat prin asocierea de med. antiparkinsoniană .
Med.AD au ef. asupra sist. colinergic :
 ↓↓ a ChAT , mai eles în cortexul temporal și hipocamp ;
 ↓ acetilcolinei ;
 ↓ afinității Rc. –lor .

IV. SINDROM DE SEVRAJ COLINERGIC ← apare la ⊝ adm.-ii unui AD cu acț. anticolinergică →


se manif. prin stări de agitație șș i confuzie mintală ( ⊝= întreruperea) .

V. SINDROM METABOLIC ←det. de AD cu acț. antihistaminică = ⊝ Rc.H1 → ↑↑ G , dislipidemie ,


DZ ( ⊝=inhibarea) .
‼ poate fi potențat prin asocierea cu subst. antipsihotice atipice ( în tb. psihotice din D. ) =APA .

VI. FENOMENE DE POTENȚARE A COMPORTAMENT SUICIDAR ← la utiliz. AD.

Nr. Mecanisme Efecte


Crt.
1. Blocarea recaptării NA  Efect atindepresiv
 Efecte adverse: tremor, tahicardie, hipertensiune,
insomnii, probleme erectile și de ejaculare
 Potențarea efectelor presoare ale NA (Ex.: amine,
simpatomimetice)
 Interacțiune cu guanetidina ( blocarea efectului
antihipertensiv)
2. Blocarea recaptării 5-HT  Efect antidepresiv, antianxios, antipanică,
antiobsesional
 Poate crește sau scădea anxietatea, dependent de
doză
 Efecte adverse: dispepsie, greață, cefalee, nervozitate,
akatisie, efecte extrapiramidale, anorexie, efecte
adverse sexuale
 Potențarea medicamentelor cu proprietăți
serotoninergice (Ex.: L-triptofan); prudență în ceea
ce privește sindromul serotoninergic

19
3. Blocarea recaptării DA  Efect antidepresiv, antiparkinsonian; poate crește
motivația, îmbunătăți cogniția și să estompeze
creșterea prolactinei
 Efecte adverse: activare psihomotorie, agravarea
psihozei
4. Blocada 5-HT1  Acțiune anxiolitică, antidepresivă, antiagresivă
5. Blocada 5-HT2  Efect anxiolitic (5-HT2C), antidepresiv (5-HT2A),
antipsihotic, antimigrenos, îmbunătățește somnul
 Efecte adverse: hipotensiune, probleme de ejaculare,
sedare, creștere în greutate (5-HT2C)
6. Blocada M1 (ACH)  Al doilea cel mai potent efect al depresivelor ciclice
 Efect antidepresiv
 Efecte adverse: uscăciunea gurii, vedere încețoșată,
constipație, retenție urinară, tahicardie sinusală,
modificări ale QRS, tulburări de memorie, sedare,
exacerbare/crize de glaucom cu unghi îngust
 Potențarea efectelor medicamentelor cu proprietăți
anticolinergice
7. Blocada H1  Cea mai potentă acțiune a antidepresivelor ciclice
 Efecte adverse: sedare, hipotensiune posturală,
creștere în greutate
 Potențarea efectelor altor medicamente SNC
8. Blocada α1  Efecte adverse: hipotensiune posturală, amețeală,
tahicardie reflexă, sedare
 Potențarea acțiunii antihipertensive prin blocada α1
9. Blocada α2  Alertă SNC; posibilă scădere a simptomelor
depresive
 Efecte adverse: disfuncție sexuală, priapism
 Antagonizarea acțiunii antihipertensive ca
stimulante α2 (Ex: clonidină)
10. Blocada D2  Efect antipsihotic
 Efecte adverse: extrapiramidale (Ex.: tremor,
rigiditate), modificări endocrine, disfuncții sexuale
(la bărbați)

ANTIDEPRESIVE CICLICE NON- SELECTIVE = ADT3 + ADT4

I. FARMACOLOGIE :
 Mec. de acț. nu este cunoscut ;→ echilibrează ef. aminelor biogene prin diverse mec. →mec.
polimorfe pluripotente :
 în polul presinaptic : ⊝ recap. NA șș i 5 – HT ;
 în polul postsinaptic : ⊝ Rc. –ii 5 – HT2 șș i Rc –ii α 1 –NA , H1 , M1→ef.
anticolinergice ;
 det. șș i reglarea în jos ( down regulation ) a Rc – lor β adrenergici;
 ⊝ canalelor de calciu → ef. analgezic ( ADT3 ) .- ⊝=inhibă .

II. FARMACOCINETICĂ:
 se abs. : în tubul digestiv ;
 metab. hepatic : la prima trecere hepatică ;
 se concentrează în miocard șș i țes. cerebral d. sunt înalt lipofile ;
 nivel plasmatic max. ( de vârf ) se atinge mai repede la ADT3 ( ex. AMITRPTILINA : 1-3 ore
) decât la cele secundare ( DESIPRAMINA șș i NORTRIPTILINA : 4-8 ore ) ;
20
 legare ↑ de proteinele plasmatice ;
 starea deechilibru dinamic – (vezi steady state ) se atinge în aprox. 5 zile ;
 major. ADT3 au farm. liniară , adică o schimbare de doză conduce la o modif. propor țională a
c %-ei plasmatice.

III. COMENTARII GENERALE:


o la ADT3 : B. răsp. mai bine decât F. –le premenopauză ;
o SSRI: F.-le răsp. mai bine decât B.;
o prez.-ța halucinațiilor și a delirului sunt predictori negative de răsp. la ADT.

IV. DOZE ȘI CALE DE ADM.:


 initierea tt. –lui : cu doze ↓ șș i ↑ la fiecare 3-5 zile până la doza max. tolerată ;
 odată ce se atinge doza de echilibru dinamic ( steady state ), adm. medic. într-o singură priză
seara la culcare.-↓=scăzute, ↑= creșș tere .
‼ dacă pac. acuză coșș maruri → divizarea dozelor.
 Cale de adm. = po – inj. im nu au nici un av. cu exp. pac care nu doresc sau nu pot primi
med. oral.

V. DEBUTUL ȘI DURATA ACȚ IUNII:


 ADT3 șș i med. înrudite au durată ↑ de acț. →pot fi adm în doză zilnică, de obicei la culcare ( cu
exp. PROPRIPTILINEI care se adm. în general dimineața );
 ef.-ul terap. este observabil după 7-28 zile;
 ef. sedative apar la câteva ore de la adm. cu ↓ tb.-lor de somn după câteva zile;
 ocazional ef. terap. scad după câteva luni = sd. „POOP-OUT„.

VI. INDICAȚ II:- aprobate:


1. TDM;
2. Profilaxia DMR ( D. MAJORE RECURENTE)- tb. de dispoziție unipolară;
3. D. secundară în alte tb. psihiatrice: SCH,DEMENȚĂ.
4. TAB-ep. depresiv;
5. TOC⇦ CLOMIPRAMINA;
6. D.și/sau anxietatea sociate cu alcoolism sau b. organică⇦ DOXEPINĂ;
7. PSIHONEVROZE cu D. ⇦ DOXEPINĂ.

VII. EFECTE ADVERSE:

A. EFECTE ASUPRA SNC: ← det . de antagonismul asupraRc. –lor H1 șș i adrenergici α1;


a. efecte cognitive:
 somnolență- cel mai comun ef. advers ⇦MANEGEMENT: cea mai mare parte a dozei la
culcare;
 slăbiciune , letargie, fatigabilitate;
 opoziție, excitare, agitație, nelinișș te,insomnie
 ← AMINELE SECUNDARE=↓ eficiența somnului și ↑ durata trezirilor după
instalarea somnului;
 ← AMINELE TERȚIARE= îmbunătățesc continuitatea somnului; ↓ somnul REM-
exp. TRIMIPRAMINA, pot să apară vise vii sau coșmaruri mai ales dacă toată med.
este adm. la culcare.
 confuzie, perturbarea concentrării, dezorientare;
 precipitarea maniei sau a hipomaniei, psihoză, reacții de panică, anxietate, euforie.
b. efecte neurologice:
 tremor fin;
21
 akatisie ‼ testați pentru un posibil deficit de Fe⇦ det. de : AMOXAPINA, IMIPRAMINA,
DESIPRAMINA;
 diskinezie tardivă ⇦ det. de : AMOXAPINA;
 convulsiile ← apar la ↑ bruscă a dozei sau întrerupere.
 tinitus ← det. de : prod. serotoninergice;
 parestezii ⇦ det. de : ADT3- spasme musculare ale extremităților inferioare, mandibulei șș i
brațului șș i mioclonus nocturn ⇦ MANAGEMENT: CLONAZEPAM, VALPROAT,
CARBAMAZEPINĂ.
 disfazie, balbism;
 tb. de mers, parkinsonism, distonie;

B. EFECTE ANTICOLINERGICE: ←det. de antagonismul la nivelul Rc.-lor M( Ach);


 membrane mucoase uscate, pot predispune la micoze ⇦MANAGEMENT: guma de mestecat
șș i bomboane fără zahăr, lubrefiante orale, tablete de pilocarpină= 10-15 mg/zi sau sol. pt.
spălături orale, betanecol;
 vedere neclară ⇦ MANAGEMENT: PILOCARPINA 0,55 pic. pt. ochi;
 uscăciunea ochilor ⇦ MANAGEMENT: lacrimi artificiale;
 constipație ⇦MANAGEMENT: ↑ volumului șș i aportului de lichide, laxative de volum,
fluidifiante ale scaunului;
 retenție urinară, micțiuni întârziate ⇦MANAGEMENT: betanecol=10-30 mg de 3 ori pe zi;
 transpirații excesive ⇦ MANAGEMENT : dușș zilnic, pudră de talc, sol. Drysol, terazosin=
1-10 mg pe zi, oxibutinin= până la 5 mg de 2 ori pe zi, CLONIDINĂ=0,1 mg de 2 ori pe zi;
 confuzie, dezorientare, delirium, iluzii, halucinații- apar la vârstnici, la doze ↑;
 carii dentare ⇦MANAGEMENT: igienă orală.

C. EFECTE CARDIOVASCULARE: ←det. de antagonismul Rc.-lor adrenergici α1, M, 5-HT,


H1, șș i inhibiției canalelor rapide de sodiu.
 tahicardie=TK – la tineri = mai ν;
 hTA ⇦ MANAGEMENT: clorură de sodium, cafeină, fludricortizon= 0,1-0,5 mg/zi,
midodrin= 2,5-10 mg de 3 ori pe zi, ciorapi compresivi;
 ↑ timp de conducere → ADT sunt CI ( contraindicate ) în bloc sau infarct miocardic=
IMA;
 aritmii, sincopă, tromboză, stroke, insuficiență cardiacă congestivă;
 HTA la pac. bulimici.

D. EFECTE GASTROINTESTINALE: ← det. de ⊝ recaptării 5-HT șș i antagonizarea Ach.


 anorexia, greața, vărsături, diaree;
 ↑ G de până la 7 kg –este liniară în timp șș i este însoțită de craving pentru dulciuri ⇦
MANAGEMENT: consiliere nutrițională, exerciții, ↓ dozei, schimbarea AD –lui;
 constipație;
 gust neplăcut, ”limbă neagră”, glosită.

E. EFECTE SEXUALE: ← det. de alterarea activității DA –ei, ⊝ 5-HT2, ⊝ recapt. 5-HT, ⊝ α1 șș i


a Ach.( ⊝=blocare / inhibare ).
 libido ↓, impotență ⇦ MANAGEMENT: AMANTADINĂ,=100-400 mg la nevoie ,
betanecol= 10 mg de 3 ori pe zi sau 10-25 mg la nevoie, NEOSTIGMINĂ= 7,5-15 mg la
nevoie, CIPROHEPTADINĂ= 4-16 mg la nevoie, YOHIMBINĂ= 5,4-16,2 mg la nevoie;
 H-trofie de testicul, ejaculare dureroasă, ejaculare retrogradă, libido ↑ , priapism,
orgasm spontan( CLOMIPRAMINĂ);
 angorjarea sânilor șș i ↑ volumului sânilor la F. șș i B. ;

22
 anorgasmie ⇦ MANAGEMENT: AMANTADINĂ= 100-400 mg la nevoie,
CIPROHEPTADINĂ= 4-16 mg la nevoie, YOHIMBINĂ=5,4-10,8 mg o dată sau la nevoie,
GINKGO BILOBA= 180-900 mg;

F. EFECTE ENDOCRINE:
 ↑/↓ ale glicemiei;
 craving pentru dulciuri;
 menstre neregulate, amenoree, galactoree( la AMOXAPINĂ );
 pot induce sd. SIADH cu h-natremie;

G. REACȚII ALERGICE:
 icter, hepatită, rash, urticarie, prurit, edeme, discrazii sanguine;
 fotosensibilitate, pigmentarea pielii ( la IMIPRAMINĂ, DESIPRAMINĂ);
 trombocitopenie.

VIII. SINDROMUL DE ÎNTRERUPERE: ←la 24-48 de ore de la ⊝/↓ unei doze ↑:


 mai ν cu CLOMIPRAMINĂ ← det. de rebound-ul colinergic șș i adrenergic;
 ⊝ bruscă a dozelor ↑ poate det. un SD. pseudo-gripal: febră, fatigabilitate, transpirații, coriză,
stare de rău, mialgii, cefalee, anxietate, agitație, hipomanie sau manie, insomnie, vise vii,
amețeală, greață, vărsături, akatisie, diskinezie;
 Pot apare: D. de rebound, hipomanie șș i manie.
‼ ACESTE MED. VOR FI ⊝ GRADAT dacă au fost folosite timp ↑.
MANAGENENT: - re-adm. med.( la doze mai ↓) și ↓ gradat de-a lungul câtorva zile( ex. cu 25 mg
la 3-5 zile);
 Rebound-ul colinergic( greață, vărsături, transpirații) ← tt: ghimbir, benztropină=
0,5-4 mg la nevoie, atropină= 1-4 mg de 3 ori sau 4 ori pe zi;
 anxietatea, agitația, insomnia ← tt: BZD: LORAZEPAM=0,5-2 mg la nevoie;
 amețeală ← tt:MECLEZINĂ = 12,5-25 mg la 6 ore la nevoie,
DIMENHIDRINAT=25-50 mg la 6 ore la nevoie;
 s. neurologice:
o akatisie ← tt: PROPRANOLOL= 10-20 mg de 3-4 ori pe zi;
o diskinezie ← tt: CLONAZEPAM= 0,5- 2 mg la nevoie;
o distonie ←tt: BENZTROPINĂ=0,5-4 mg la nevoie.

IX. PRECAUȚ II: PRUDENȚĂ la:


 la pac. la care excesul de activ. colinergică poate fi dăunătoare:
 H-trofia de prostată;
 retenția urinară;
 glaucom cu unghi îngust.
 la pac. cu deficiență respiratorie ← d. AD cu prop. anticolinergice pot usca secrețiile
bronșș ice, făcând respirația dificilă;
 la pac. cu istoric de tb. convulsivantă, b. organică cerebrală sau cu predispoziție la
convulsii( ex. sevraj alcoolic) ← d. pot ↓ pragul convulsivant;
 ↑ ef. –le alcoolului;
 la pac. care conduc mașș ini sau manevrează utilaje ← d.pot modifica capac. fizică șș i mentală
de a realiza sarcini periculoase;
 pac. cu TAB ← d. pot ↑ ciclarea șș i pot induce reacții maniacale;
 pac. cu tt. cu SSRI ← d. pot conduce la sd. serotoninergic( AD ciclice serotoninergice +
SSRI);
 pac. care trece de la fluoxetinâ la AD ciclice șș i invers.
23
X. TOXICITATE:
 domeniul terap. este ↓ = doza letală este de 3 ori doza terap. max.⇨ prescrieți cant.
limitate;
 s. de toxicitate sunt exacerbări ale ef. adverse comune:
 anticolinergice;
 stimulare SNC urmată de depresie SNC;
 mioclonus;
 halucinații;
 depresie respiratorie;
 convulsii.
 aritmii cardiace-cea mai periculoasă -durata QRS este mai mare sau egală cu 0,12 sec.
( N= 0,08=0,11 sec.);
MANAGEMENT:
 cărbunele activat= 1-2 g/kg inițial, urmat de încă 2-3 doze la câteva ore → ↓
abs. ADT3-lor șș i le ↓ nivelul sangvin;
 catarcticile ( sorbitolul, citrat de magneziu)→evacuarea med.⇨ adm. simultan
cu cărbunele șș i monitorizați zgomotele intestinale pt. a evita impactarea;
 nu adm. ipeca → det. deteriorare rapidă neurologică șș i ↑ incidența
convulsiilor;
 tt. suportiv;
 diazepam iv – med. de elecție pt. convulsii;
 diureză forțată șș i dializa- au util. limitată;
 salicitat de fizostigmină= antilirium=1 mg im – contracarează ef.
anticolinergice centrale + periferice ⇨ se adm. doar la pac. în comă/ la cei cu
aritmii rez. sau convulsii rez. la tt.

XI. CONSIDERAȚ II GERIATRICE:


inițierea tt.-lui cu doze ↓ șș i mai încet;
continuarea tt-lui timp de 12 săpt. până la instalarea răsp. ;
utiliz. unui AD cu probalitate ↓ de a produce ef. anticolinergice șș i asupra SNC:
NORTRIPTILINĂ, DESIPRAMINĂ;
PRUDENȚĂ: la ef. adverse cardiovasculare: hTA ortostatică, TK șș i încetinirea conducerii;
PRUDENȚĂ: la combinații cu alte med. cu acț. anticolinergică sau cu ef. asupra SNC →det.
ef. adictive care pot crea: stare de confuzie, dezorientare, delirium.

XII. CONSIDERAȚ II ÎN SARCINĂ ȘI ALĂPTARE:


o nu s-a dem. ef. teratogen;
o evitați în trim. I de sarcină;
o doza nec. poate să ↑ în trim. III;
o ADciclice se excretă în laptele matern.

XIII. REPREZENTANȚ I:
1. AMITRIPTILINA= ADT3 clasic, ≈ cu IMIPRAMINA , dar are prop. sedative mai ↑ șș i ef.
anticolinergice mai ↑. DI= 25-50 mg/zi. DZ= 150-300 mg/zi.;
2. NORTRIPTILINA = ef. sedative mai ↓ ca AMITRIPTILINA. Ind.: D. inhibate, anergie. CI : în
faza de recup. a IMA. DI= 25 mg/zi. DZ= 50-150 mg/zi.
3. CLOMIPRAMINA= ANAFRANIL= ⊝ puternic al 5-HT, metab. său DIMETILCICLOPRAMINA
este inhibitor al recapt. NA. Ind.: TOC. DI=25mg/zi. DZ= 100-250 mg/zi.
4. DOXEPINA= AD sedativ-anxiolitic, ef. puternic antihistaminic, local- ef. anestezic. Ind. : tb. D., tb.
anxioase, tb. D. cu UG sau UD ( din cauza ⊝ Rc. H2). DI=25-50 mg/zi. DZ=100-300 mg/zi

24
5. MIANSERINA= ADT4 care nu are ef. anticolinergice centrale, acț. moderată ca ⊝ captării NA ,
antagonist al Rc. 5-HT.EA= somnolența la începutul tt.-lui, anemie aplastică , agranulocitoză. Ef.
anticolinergice –ν –uscăciunea muc. bucale, constipație, vedere neclară, delir, retenție urinară,
agravarea glaucomului. Ef. cardiace = ↑ QT, subdeniv. ST, aplatiz. T, TK, hipo-TA. Ef. neurologice-
tremorul limbii șș i extremităților super., parestezii, paralizii peroniere, ataxie, convulsii. Ef. hepatice
– hepatită.

INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI = SSRI

I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț.= nu este cunoscut → prin ⊝ recaptării 5-HT , ↑ c% de 5-HT în sinapsă → det. down
regulation( reglarea în jos) a Rc.-lor postsinaptici( ex. 5-HT2) ⇨ blocarea recapt. 5-HT( ⊝ recapt. 5-HT) ⇨
↑ transmia serotoninergică:
 ⊝ selectiv Rc-ii 5-HT1A situați la niv. presinaptic și dependenți de NA, ↑ c% la
nivelul fantei sinaptice a 5-HT;
 Nu modifică nici densitatea , nici afinitatea Rc-lor β-adrenergici- parametri ce sunt
modif. de toate AD mixte de tip imipramic sau ADT4.
 Adm. ACUTĂ : SSRI → ⊝ transportorii de 5-HT preferențial în nucleii rafeului= cea mai
bogată zonă în aceste transportoare → ⊕ Rc-ii 5-HT1A somato-dentritici → ↓ descărcărilor
neuronale șș i a eliberării de 5-HT în reg. bogate în neuroni serotoninergici ⇨ de aceea nu
apare nici un semn al SD. serotoninergic după adm. acută.
 Adm. CRONICĂ :SSRI adm. repetat desensibilizează auto –Rc.-ii 5-HT1A somato-
dentritici, ca șș i auto- Rc. –ii terminali 5-HT1B/D , ceea ce explică:
 timpul relativ lung de instalare a răsp. terapeutic= este timpul necesar acestei
de-sensibilizări;
 mec. de autocontrol negativ ( care la adm. acută det. ↓ eliberării 5-HT) devine
inoperant → neuronii serotoninergici îșș i recapătă activ. normală, iar blocajul(
⊝) transportorului det. recaptarea 5-HT ⇨ ⇈ c% de 5-HT.

II. FARMACOCINETICĂ:
 abs.-hepatic;
 se leagă de proteinele plasmatice ⇨ toate SSRI ( exp. ESCITALOPRAM și
FLUVOXAMINA) → deplasează alte med. de pe proteinele de legare → ↑ nivelul plasmatic
al altor med.;
 metab. –în ficat;
 afectează enzima de metabolizare a cit. P-450 ( toate SSRI – exp. mai puțin CITALOPRAM
și ESCITALOPRAM ) →vor afecta metabolizarea altor med. metabolizate de acest sistem;
 FLUOXETINA și PAROXETINA =își descresc propriu metabolism în timp;
 SERTRALINA= are niv. plasmatic de vârf mai ↑ dacă e adm. în timpul mesei d.
metabolizarea la prima trecere este ↓; (d=deoarece)
 FLUOXETINA( T1/2=1-6 zile ) și metabolitul său activ, NORFLUOXETINA( T1/2=8-13
zile) –au cel mai lung timp de înjumătățire → are implicații în atingerea niv. de echilibru al
med. , cât și pt. întreruperea tt.-lui. ⇨în profilaxia D.→ tt. la interval de 2-7 zile, iar în tt. de
menținere al TP ( tb. de panică)→ la 7 zile ;
 Cl. =clearance-ul tuturor SSRI=↓ în CIR. H;
 Cl. SERTRALINEI și PAROXETINEI=↓↓ în afecț. renale.

III. COMENTARII GENERALE:


 SSRI: F. postmenopauză răsp. mai bine decât B. ;

25
 SSRI: sunt mai ef. decât BZD în ↓ s. psihice de anxietate ( sensibilitate interpersonală,
nervozitate );
 unele SSRI → ↑ ideația suicidară, ostilitatea, agitația psihomotorie, D. .

IV. DOZE ȘI CALE DE ADMINISTRARE:


o SSRI au curbe doză- răspuns aplatizate →pac. răsp. la dozele ințiale ↓ de med. ;
o starea de echilibru= steady state- pt. FLUOXETINĂ= 4 săpt., iar pt. CELELALTE SSRI = 1 săpt.
⇨nu ↑ doza până nu se atinge starea de echil.( ” fereastră terapeutică”);
o în IREN. ⇨ doza=↓ de SERTRALINĂ;
o în IH⇨doza=↓ cu 50% d. ↑ nivelul plasmatic al SSRI;
o în TOC ⇨doze=↑ timp de cel puțin 10 săpt. ;
o în TP( tb. de panică) ⇨ doze=↓ datorită sensibilității pac. la ef. stimulatoare;
o în TB. DISFORICĂ PREMENSTRUALĂ ⇨ tt. cu adm. intermitente, în cursul fazei luteale;

V. DEBUT ȘI DURATA ACȚ IUNII:


SSRI sunt med. cu durată ↑ de acț. ⇨ pot fi adm. într-o sg. doză, de obicei dimineața- exp.
FLUVOXAMINA care poate det. sedare → poate fi prescrisă seara;
ef. terap. după 7-28 zile;
ef. de toleranță= sd. ” poop-out”=tahifilaxie- apare după mai multe luni de tt. ;

VI. INDICAȚ II: aprobate :


1. D. majoră;
2. Profilaxia TDR- tb. afectivă monopolară;
3. Tt-ul. D. secundare în alte b. mentale ( SCH, DEMENȚĂ);
4. TAB-ep. depresiv;
5. Bulimia nervoasă;
6. TOC=OCD;
7. TP fără agorafobie;
8. TB. DE ANXIETATE SOCIALĂ;
9. TSPT=tb. de stres posttraumatică;
10. TB. DISFORICĂ PREMENSTRUALĂ;
11.TAG;
12.D. POLARĂ.

VII. EFECTE ADVERSE:

A. EFECTE ASUPRA SNC: ← det. de antagonizarea Rc.-lor H1 șș i α1 adrenergici;


a. efecte cognitive:
 cefalee= este un ef. adv. comun ⇦ MANAGEMENT: analgezice la nevoie;
 crize epileptice;
 activarea , excitarea, lipsa de control al impulsurilor, anxietatea, agitația, nelinișș tea
⇦MANAGEMENT: LORAZEPAM;
 psihoză, r. de panică;
 activare motorie, agresivitate, depersonalizare, raptus suicidar, potențial de agresivitate
asupra celorlalți;
 insomnie: somn REM=↓, debutul somnului=↑ latența, eficiența somnului=↓, treziri=↑ν
← det. de TOATE SSRI;
 ν=↑ a viselor, a coșș marurilor, a viselor cu temă sexuală șș i a obsesiilor ← det. de
FLUOXETINĂ ⇦ MANAGEMENT: CLONAZEPAM, CIPROHEPTADINĂ= 2-4 mg;
 somnambulism ← det. de PAROXETINĂ;
26
 somnolență ← det. de FLUVOXAMINĂ șș i FLUOXETINĂ( dat. metabolitului activ) ;
 letargie, apatie, sd. amotivațional( astenie) ⇦MANAGEMENT:
BROMOCRIPTINĂ=2,5-20 mg/zi, AMANTADINĂ= 100-200 mg/zi,BUPROPION,
BUSPIRONĂ, OLANZAPINĂ=2,5-10 mg/zi, MODAFINIL=100-400 mg/zi sau un
psihostimulant –ex. METILFENIDAT= 5-20 mg de 2 ori pe zi;
 deficit cognitiv, ↓ atenției șș i a memoriei de scurtă durată ;
 halucinații vizuale ← det. de FLUOXETINĂ, FLUVOXAMINĂ, PAROXETINĂ,
SERTRALINĂ.

b. efecte neurologice:
 tremor fin ⇦ tt. : ↓ dozei sau PROPRANOLOL ;
 akatisia ⇦ tt. : ↓ dozei, PROPRANOLOL sau BZD;
 distonia, diskinezia, parkinsonism șș i ticurile : ν la vârstnici;
 tinitus;
 mioclonus ( ex. mișș carea periodică a picioarelor în timpul somnului) ⇦ tt. :
LAMOTRIGINĂ, GABAPENTIN, BROMOCRIPTINĂ;
 ef. extrapiramidale- ↑ν șș i intens. ;
 tb. de echilibru ;
 diskinezie tardivă ← det. de FLUOXETINĂ, SERTRALINĂ Șș I PAROXETINĂ;
 bruxism nocturn ⇦ tt. : BUSPIRONĂ=până la 50 mg/zi;
 parestezii ←det. de deficitul de piridoxină ⇦tt. : PIRIDOXINĂ=50-150mg/zi;
 dureri articulare;

B. EFECTE ANTICOLINERGICE:
 transpirații ← det. mai ales de PAROXETINĂ ⇦MANAGEMENT: dușș zilnic,
pudră de talc, sol. Drysol, TERATOZIN=1-10 mg/zi, OXIBUTIN=până la 5
mg de 2 ori pe zi, CLONIDINĂ= 0,1 mg de 2 ori pe zi, GUANFACINĂ= 2 mg
, BENZTROPINĂ= 0,5 mg;
 retenție urinară, incontinență șș i cistită;

C. EFECTE CARDIOVASCULARE:
 TK/BK;
 palpitații, HTA, fibrilație atrială- rar;
 amețeală;
 VSC coronariană → PRUDENȚĂ: la pac. cu angină/ b. ischemică cardiacă;
 ↓ nodului sinusal det. de FLUOXETINĂ → PRUDENȚĂ: la pac. cu b. a nodului
sinusal șș i la pac. cu insuf. severă de ventricul stg.;
 ↑ LDL COL ← det. de SERTRALINĂ, PAROXETINĂ;

D. EFECTELE GASTROINTESTINALE: ← det. de ⊝ recapt.5-HT( ⊕ Rc.-lor 5-HT3):


 Greață, vărsături- scad cu timpul datorită de-sensibilizării gradate a Rc.-lor 5-HT3 ⇦
MANAGEMENT: adm. med. în timpul mesei , trecerea la prep. cu
elib.întârziată/controlată, CIPROHEPTADINA= 2mg, LACTOBACILLUS
ACIDOPHILUS( în iaurt);
 meteorism, diaree ← det. mai ν la FLUOXETINĂ;
 anorexie șș i ↓ G la începutul tt.-lui ;
 ↑ G cu mai mult de 7 kg din G corporală ←det. de PAROXETINĂ ⇦
MANAGEMENT: BUPROPION, TOPIRAMAT=100-250 mg/zi;
 HDS, stomatită șș i glosodinie;

E. EFECTELE SEXUALE: ←det. de ↑ transmisiei serotoninergice pe calea Rc. –lui 5-HT2 →


det. ↓ transmisiei DA, ⊝= blocadă acetilcolinergică șș i ↓ nivelului de oxid nitric;
27
 libido ↓, impotență, tb. de ejaculare ⇦ MANAGEMENT: SILDENAFIL= 25-100 mg
la nevoie, AMANTADINĂ= 100-400mg la nevoie, BETANECOL=10 mg de 3 ori pe
zi sau 10-50 mg la nevoie, CIPROHEPTADINĂ=4-16 mg la nevoie,
NEOSTIGMINĂ=7,5- 15 mg la nevoie, YOHIMBINĂ= 5,4-16,2 mg la nevoie sau 5,4
mg de 3 ori pe zi, BUSPIRONĂ=15-60 mg/zi sau la nevoie, BUPROPION=75-300
mg/zi, GRANISETRON= 1-2 mg la nevoie, LORATIDINĂ=2.5-15 mg/zi, ” vacanța
de medicație„= se opreșș te doza de med. 24 de ore înainte de activitatea sexuală- e
ineficientă cu FLUOXETINA –vezi T1/2;
 anestezie genitală ← det. de FLUOXETINĂ, SERTRALINĂ ⇦ MANAGEMENT:
GINGKO BILOBA=240-900 mg;
 anorgasmie sau orgasm întârziat ⇦MANAGEMENT: AMANTADINĂ=100-400 mg
la nevoie, CIPROHEPTADINĂ=4 - 16 mg la nevoie, BUSPIRONĂ=15 - 60 mg la
nevoie,BUPROPION= 75 – 300 mg/zi, GRANISETRON= 1 -2 mg la nevoie,
MIRTAZAPINĂ=15 – 45 mg, YOHIMBINĂ= 5,4-10,8 mg sau la nevoie....;
 priapism ← det. de CITALOPRAM șș i FLUOXETINĂ;

F. EFECTE ENDOCRINE:
 SIADH=(sd. de secreție inadecvată de hormon antidiuretic ) cu hiponatremie
→ det. : greață, oboseală, deficit cognitiv, crize epileptice,;
 ↑ PRL← det. de FLUOXETINĂ → galactoree,↑ sânilor ;
 ↓ nivelului sanguin al glucozei bazale.

G. EFECTE ALERGICE:
 rash, urticarie, psoriazis, prurit, edeme, fotoalergie/ fotosensibilitate;
 b. serului, necroliză epidermică toxică ← det. de FLUVOXAMINĂ;
 ↑ enz. hepatice, bilirubină, icter, hepatită;
 tb. de coagulare: peteșș ii, purpură, trombocitopenie, echimoze, epistaxis,
sângerări după operații ← det. de TOATE SSRI-le;

VIII. SINDROM DE ÎNTRERUPERE: ← apare la 1 -7 zile de la ⊝ tt.-lui sau ↓↓ dozei șș i dispare în 3


săpt.⇨ incidența este legată de T ½ al SSRI –lui → ⊝ bruscă a dozelor ↑⇨ SINDROM:
a. S. SOMATICE: amețeală exacerbată de mișș care, letargie, greață, vărsături, diaree, cefalee, febră,
frisoane, stare de rău, incoordonare, insomnie, vise vii;
b. S. NEUROLOGICE: mialgie, parestezii, diskinezie, senzație de ”șș oc electric”, discoordonare
vizuală;
c. S. PSIHOLOGICE: anxietate, agitație, plâns, iritabilitate, confuzie, încetinirea gândirii,
dezorientare, agresivitate, impulsivitate.

IX. PRECAUȚ II: PRUDENȚĂ:


 la pac. care conduc mașș ini sau manevrează utilaje ← d. SSRI ↓ abilitatea fizică șș i mintală de
a realiza sarcini periculoase;
 TAB ← det. mai ales de FLUOXETINĂ;
 SSRI + ALȚI AGENȚI SEROTONINERGICI ⇨ SD. serotoninergic hipermetabolic- apare în
24 de ore de la inițierea med., de la o supradoză sau de la schimbarea dozei : greață,
diaree,frisoane, transpirații, amețeală, febră, ↑ TA , palpitații, ↑ tonusului muscular, tremor,
spasme mioclonice, hiperreflexie, mers instabil, nelinișș te, agitație, excitare, dezorientare,
confuzie, delirium → rabdomioliză, comă, deces⇦ MANAGEMENT: oprirea med. , îngrijire
suportivă, CIPROHEPTADINĂ=4 16 mg;
 în b. hepatită sau renală → ↓ dozei;

X.TOXICITATE:
 SSRI au probalitate ↓ de a det. toxicitate legată de doză → greață, vărsături, tremor,
mioclus, iritabilitate;
28
 status mental alterat, ↑ QT, bradiaritmii, sincopa șș i crize comițiale ← supradoză de
CITALOPRAM;
MANAGEMENT: tt. suportiv șș i simptomatic.

XI. CONSIDERAȚ II GERIATRICE:


inițierea tt.-lui: cu doze mai mici șș i ↑ mai lent;
răsp. : mai mult timp →pot fi necesare per. de cel puțin 12 săpt. până se înreg. un răsp.
;
↑/↓ G ;
ef. adverse neurologice mai probabile;
↑ fcț. cognitive la bătrâni cu D. ;
mers nesigur șș i căderi ← la începutul tt.-lui;
hiponatremie ← det. de TOATE SSRI în primele 2 săpt. : confuzie, somnolență,
oboselă, delirium, halucinații, incontinență urinară, hTA șș i vărsături;

XII. CONSIDERAȚ II ÎN SARCINĂ ȘI ALĂPTARE:


o risc de malformații cardiace la debutul sarcinii ← la PAROXETINĂ = med. de categ. D ;
o risc pt. avort ← med. de categ. C ;
o evitați în trim. I ⇨ când ⊝ SSRI scădeți doza gradat → pt. a scădea ef. asupra fătului;
o NN expuși la SSRI( mai ales PAROXETINĂ) în trim. III( peste 20 săpt.) → complicații după
naștere: nervozitate, neliniște, iritabilitate, tremor, dific. de alimentare, modif. ale tonusului
musc. , detresă respiratorie , HTP, instabilitate termică, crize comițiale;
o în lapte: copilul pote primi până la 17% din doza maternă de FLUOXETINĂ, până la 9% din
cea de CITALOPRAM și c% mici de PAROXETINĂ și FLUVOXAMINĂ.

XIII. REPREZENTANȚ I:
1. CITALOPRAM = CIPRAMIL, LINISAL -10,20,40 mg; T1/2=35 h, metab=hepatică,
elim=hepatică, ef. în 1 -3 săpt.- este cel mai selectiv și puternic pe recapt. 5-HT.Adm. DI= 20
mg/zi , doză unică, 7 zile, apoi ↑ la 40 mg/zi.Dmax.=60 mg/zi. Vârsnici și cei cu afecț. hepatice= 20
mg/zi, max. 40mg/zi;
2. ESCITALOPRAM = CIPRALEX –s-enantiomerul citalopramului-5,15,15,20 mg-⊝ transp. pt. 5-
HT și ↑ 5-HT în SNC. Adm. :
 D. majoră, anxietate socială, TAG- DI= 10mg/zi=1 cp/zi, doză unică, max. 20 mg/zi-
efect în 2 -4 săpt. ;
 TP cu/fără agorafobie- DI= 5mg/zi-prima săpt., apoi 10 mg/zi, max. 20 mg/zi, la
bătrâni- ½ din doza adult;
 PRUDENȚĂ-IR severă, IH – se începe cu 5mg;
 CI: în asoc. Li, IMAO, alcool, sarcină, alăptare;
3. FLUOXETINA = PROZAC, MAGRILAN, FLURAN-SSRI și ⊕ al recapt. NA -10,20mg,
sol.20mg/50ml; T1/2=2 -3 zile( se poate da la 2 zile), efect în 1 -3 săpt., metab=hepatică, elim=renală
și intest.
4. PAROXETINA = ARKETIS, SEROXAT,PALUXETIL-10,20,30,40mg, susp.-10mg/5ml, T1/2=21h,
metb=hepatică, elim=renală și hepatică-SSRI și anticolinergic → cel mai puternic ef. anxiolitic.Adm.
:
 D. –DI=10 mg/zi, seara-max. 50mg/zi;
 TOC-40 mg/zi;
 TP—40mg/zi;
 Tb. anxioase-20 mg/zi;
 TSPT-20 mg/zi-DI=10 mg/zi, 1 doză/zi, dimineața, la masă →doza trebuie ↑ cu 10
mg/săpt., până la max.50 -60 mg/zi; la bătrâni= max. 40 mg/zi.

29
5. SERTRALINA = ZOLOFT, STIMULOTON, SERLIFT, ASENTRA-25 ,50, 100 mg-SSRI, ⊝
recapt. DA, T1/2=26h- este cel mai bine tolerat SSRI, efect după 7 zile, efect optim după 1 -3 săpt.,
metab.= hepatică, elim.= renală.Adm. :
 D., TOC-DI=50 mg/zi, dimineața sau seara;
 TP-25 mg/zi-prima săpt. ,apoi 50 mg/zi-a doua săpt., max.-200 mg/zi;
 Bătrânii nu necesită ↓ dozelor;
6. FLUVOXAMINĂ = FEVARIN-25,50,100 mg, T1/2=15h-cel mai ↓, efect în 1 -3 săpt.
metab=hepatică,elim= renală. Adm. DI= 50 mg/zi, seara.

ANTAGONIȘ TI/ INHIBITORI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI-2=SARI :-NEFAZODONA


și TRAZODONA= TRITTICO =inhibitori presinaptici ai recapt. 5-HT și antagoniști postsinaptici
ai 5-HT2A.

I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț.= nu este cunoscut→ echil. ef. aminelor biogene prin diverse mec. → det. reglarea în jos( down
regulation) a Rc –lor β-adrenergici;
1. NEFAZODONĂ=⊝ Rc.-ii 5-HT2A, antagonizează Rc-ii 5-HT2C, ⊝ recapt. 5-HT ( la doze
↑) și se comportă ca un antagonist adrenergic- nu se comercializează în Canada, în
România=? .
2. TRAZODONĂ = a. ⊝ al recapt. 5-HT, antagonist al Rc. 5-HT2A postsinaptici :
 ef. sedativ;
 anxiolitic;
 refacere a arhitecturii somnului;
 ameliorarea tb. de dinamica sexuală.
b. antagonist al Rc.-lor 5-HT2C, Rc-lor H1 :
 hipoTA ortostatică;
c. antagonist al Rc –lor α1:
 hipoTA;
 priapism.
d. agonist al Rc.-lor 5-HT1A:
 ef. anti D. ;
 anxiolitic.
‼TRAZODONA nu det. insomnie, agitație și disfuncții sexuale ⇨ ceea ce-l ≠ de SSRI .

II. FARMACOCINETICĂ:
 abs.: din tractul intestinal → alimentele întârzie abs. și ↓ef. med. ;
 metab. = hepatic;
 legare ↑ de proteinele plasmatice;
 TRAZODONA-este metab. de CYP3A4 la metabolitul activ: m- clorofenilpiperazină= MCPP
– timpul de înjumătățire de eliminare este de 4-9 ore la adult și e 11,6 ore la vârstnici ; starea
de echilibru( steady state) se atinge în 3 zile.

III. COMENTARII GENERALE:


 TRAZODONA-↑durata somnului cu unde lente( stadiile 3-4);
 monitorizați toți pac. pt. înrăutățirea a D . / a ideației suicidare.

IV. DOZE Ș I CALE DE ADMINISTRARE:


TRAZODONA=150-600mg-T1/2=4-9 h.

V. DEBUTUL Ș I DURATA ACȚ IUNII:


30
 ef. terap. = după 7-28 de zile;
 ef. sedative = după câteva ore de la adm. orală → ameliorarea tb. de somn = după
câteva zile.

VI. INDICAȚ II: aprobate:


1. TDR;
2. profilaxia TDR;
3. TAB-ep. depresiv;
 insomnie ⇦ singure/ ca adjuvante pt. AD energizante;
 impotență erectilă;
 tb. de comportament la pac. cu demență;
 joc patologic.

VII. EFECTE ADVERSE:

A. EFECTE ASUPRA SNC: ← det. de antagonismul pe Rc.-ii H1 și asupra adrenoreceptorilor α1;


a. efecte cognitive:
 somnolență-cel mai comun ef. advers⇦ MANAGEMENT: cea mai mare parte a dozei seara;
 slăbiciune, letargie, oboseală;
 opoziție, excitare, agitație, neliniște;
 confuzie, deficit de concentrare, dezorientare;
 pot să apară : psihoză, s. de panică, anxitate sau euforie.

b. efecte neurologice:
 tremor fin;
 akatisie-rară : testați un posibil deficit de Fe seric;
 convulsii;
 tinitus;
 mioclonus; inclusiv spasme musculare ale extremităților inferioare, mandibulei, mâinilor și
mioclonus nocturn ⇦ MANAGEMENT: CLONAZEPAM, VALPROAT,
CARBAMAZEPINA;
 disfazie, balbism;
 tb. de mers, parkinsonism, distonie;
 cefalee- s-a raportat agravarea migrenei;

B. EFECTE ANTICOLINERGICE: ← det .de antagonizarea Rc-lor muscarinici( Ach) :


 uscăciunea ochilor, vedere neclară, constipație, uscăciunea gurii.

C. EFECTE CARDIOVASCULARE: ← det. de antagonizarea Rc-lor adrenergici α1, a Rc-lor


muscarinici, 5-HT2, H1 și a ⊝ -ei( inhibiției) canalelor de sodiu rapide:

 amețeală, hipo TA ortostatică și sincopă ⇦ MANAGEMENT: CLORURĂ DE


SODIU, CAFEINĂ, FLUDRICORTIZON=0,1-0,5 mg, MIDODRIN= 2,5- 10 mg de 3
ori pe zi, ciorapi compresivi;
 agravarea AV ischemice → artmii( la doze peste 200 mg/zi) , inclusiv torsada
vârfurilor ← det . de TRAZODONA;
 ↑ timp de conducere → CI în blocuri și post-IMA.

D. EFECTE GASTROINTESTINALE: ← det. de ⊝ recapt. 5-HT și antagonizarea Ach:

 ↑G ←TRAZODONA;
 gust particular, ” limbă neagră”, glosită;
31
 HDS.

E. EFECTE SEXUALE: ← det de ↓ activității DA (D2), ⊝=blocarea 5-HT2, ⊝=inhibiția


recaptării 5-HT, ⊝=blocarea α1 și Ach:
 hipertrofie de testicul, ejaculare dureroasă, ejaculare retrodradă, libido↑,
orgasm spontan întrerupt ← det. de TRAZODONĂ;
 priapism ←det. de blocarea ↑ a α1 în absența activității anticolinergice ←det.
de TRAZODONA.

F. EFECTE ENDOCRINE:
 ↓ glicemiei ← det. de NEFAZODONĂ;
 Sd. SIADH cu hiponatremie ← la vârstnici.
G. REACȚII ALERGICE:
 Rash, urticarie, prurit, edeme, discrazie sanguină.

VIII. SINDROM DE ÎNTRERUPERE: ←det. de rebound-ul serotoninergic și adrenergic:⇨


⊝=întreruperea bruscă / ↓ dozelor mari poate cauza:

 Sd. ” flu-like” = de tip viral : febră, astenie, transpirații, coriză, stare de rău, mialgii, cefalee,
anxietate, insomnie, coșmaruri, panică, amețeală, greață, vărsături, akatisie, diskinezie,
priapism;
 apare mai probabil la 24 -48 ore după ⊝/ ↓ unei doze ↑;
 D. de rebound;
 modif. paradoxale de dispoziție: hipomanie și manie.
‼ Aceste med.- SARI= TRAZODONA tb. întrerupte gradat după utilizarea prelungită.

IX. PRECAUȚ II: PRUDENȚĂ: TRAZODONA –este substrat pt. CYP3A4, iar metab. său poate fi
⊝= inhibat de INHIBITORII ENZIMEI:
 în comb. cu med. care ↑ intervalul QT;
 la pac. la care excesul de actv. anticolinergică ar putea fi dăunător:
hipertrofie de prostată;
retenție urinară;
glaucom cu unghi închis.
 la pac. cu probleme respiratorii ← d. AD-le cu proprietăți anticolinergice pot usca secrețiile
bronșice făcând respirația mai dificilă;
 la pac. care conduc sau mavrează utilaje ← pot ↓ capacitatea fizică și mentală;
 la pac. cu TAB / D.unipolară ← d. SARI pot produce s. maniacale și din cauza riscului de
ciclare rapidă;
 la pac. cu istoric de alcoolism sau b. hepatică ← NEFAZODONĂ;
 la pac. rezistenți la tt. ⇦ MANAGEMENT: combinație SARI +SSRI → ↑ nivelul plasmatic
al TRAZODONEI → monitorizați pt. Sd. serotoninergic;
 trecerea de la TRAZODONĂ la FLUOXETINĂ și invers.

X. TOXICITATE:

 intox. acută det.: somnolență, ataxie, greață, vărsături, comă profundă și


aritmii( torsada vârfurilor) și bloc atrioventricular;
 nu s-au raportat convulsii.

XI. CONSIDERAȚ II GERIATRICE:

32
inițierea tt.-lui: cu doze mai ↓ și creșteri mai lente → pac. vârstnici pot necesita mai
mult timp pt. a răsp. la tt. și pot fi nec. perioade de testare de până la 12 săpt. până se
obț. răspuns;
monitorizați pt. ef. asupra SNC și anticolinergice excesive;
SARI pot induce disfcț. cognitivă;
SARI pot potența ef. antihipertensivelor ;

PRUDENȚĂ:
 când se combină cu ALTE MED. CU PROP. ASUPRA SNC ȘI
ANTICOLINERGICE → ef. aditiv poate genera : confuzie,
dezorientare, delirium → vârstnicii sunt sensibili la efectele
anticolinergice ;
 privind ef. cardiovasculare: hipoTA;

XII. CONSIDERAȚ II ÎN SARCINĂ Ș I ALĂPTARE:

o TRAZODONA în doze ↑ a avut ef. teratogen la animale, dar la oameni nu a ↑ rata


malformațiilor;
o evitați în trim. I.

XIII. REPREZENTANȚ I:

1. NEFAZODONA=SERZONE- 50, 200, 250/100mg, 150mg = este AD și anxiolitic ← ⊝


recapt.5-HT și NA, ⊝ Rc. 5-HT2A postsinaptic, poate ⊕=stimula indirect Rc. 5-HT1A
postsinaptic.
 Adm. : DI= 100 mg x 2/zi( la vârstnici=1/2), se ↑ treptat la 7 zile, până la 300 –
600mg/zi;
 CI: TOC, IH, sarcină, afecț. cardiovasculare.
‼ NU SE MAI COMERCIALIZEAZĂ DIN CAUZA RISCULUI DE
HEPATOTOXICITATE-!?

2. TRAZODONA= TRITTICO-75, 150 mg= AD hipnotic ← ⊝presinaptic al recapt.5-HT,


⊕=stimulează 5-HT1A, antagonist al 5-HT2A, ⊝=inhibitor al 5-HR2A, ⊝ Rc. α1
postsinaptic.
 Adm. :
 D. severă=3 cp/zi- intră rapid în acț. ;
 D. ușoară= 1cp/zi ;
 Tb. libidoului= 1/3 cp ;
 Tb.anxioase= 2/3 cp;
 Tb. somn=2/3 cp ;
 Disfcț. erectilă=1/3 cp ;
 CI: IH, IR, cardiaci ;
 EA: hipoTA, tb. de ritm, priapism, somnolență, cefalee, astenie, vertij, greață,
vărsături, neutropenie, sedare, agitație, uscăciunea muc. bucale ;
 Av. : reface arhitectura somnului, fără ef. anticolinergic, nu dă tb. sexuale.

INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI Ș I NORADRENALINEI=SNRI-


C=CYMBALTA=DULOXETINA; E=EFECTIN=VENLAFAXINA;I=IXEL=MILNACIPRAM→CEI
←inhibitori potenți ai recapt. 5-HT și NA; inhibiția recapt. DA-ei apare la doze ↑.

I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț. :
 ⊝ recapt. 5-HT și NA ; la doze ↑ →⊝ recapt. DA-ei ;
33
 reglare rapidă în jos=down regulation a β-Rc.-lor → debut rapid al activ. clinice.
‼ VENLAFAXINA= EFECTIN –este AD cu acț. curată presinaptică →în fcț.-e de doză amplifică
transmisia 5-HT, NA și DA→ TRIPLĂ ACȚIUNE PRESINAPTICĂ⇨ Mec. de acț. = blocare a recapt.
gradual în fcț.-e de doză :
 în doze=↓ ( 37,5 -150 mg) ⇨acț. asupra 5-HT ≈ SSRI ;
 în doze= medii( 150 – 225 mg) ⇨ acț.= duală asupra 5-HT/NA;
 în doze= ↑ ( peste 225 mg ) ⇨ acț.= triplă asupra 5-HT/NA/DA. ⇨VENLAFAXINA ESTE
UNICUL AD DOPAMINERGIC PREZENT PE PIAȚA DIN ȚARA NOASTRĂ.

II. FARMACOCINETICĂ:
1.VENLAFAXINA :
 abs.= din tractul gastrointestinal : alimentele NU au ef. asupra abs.
 preparatele XR :
 abs. = lentă=15∓6 h ;
 nivel plasmatic de vârf( max.) =Cmax.=6 h, de către
metabolit=8,8 h.
 T1/2 prin eliminare ∿ de T1/2 prin abs.=15 h ;
 stare de echilibru dinamic= steady state a med. și a
metabolitului = 3 zile.
 tablete orale :
 medicament= T1/2 prin eliminare=3-7h;
 metabolit = T1/2 prin eliminare=9 -13 h.
 medic. = este metabolizat de CYP2D6⇨ este un inhibitor slab al acestei enzime;
 metabolitul= este metabolizat de CYP3A3/4.
2.DULOXETINA:
 abs.= alimentele întârzie Tmax cu 6-10 h;
 în cazul adm. seara față de dimineața ⇨ abs. =este ↓ cu 3 h , iar clearance-ul=
este ↑ ;
 la fumători : biodisponibilitatea =↓;
 metabolizată= de CYP1A2și 2D6 → este inhibitor al CYP2D6;
 în IH : T1/2 prin eliminare = ↑ la 47,8 h.

III. COMENTARII GENERALE:


 F. postmenopauză : răsp. mai bine la VENLAFAXINA decât la alte clase de AD – ex. SSRI;
 VENLAFAXINA XR – poate fi mai bine toler. , mai ales la încep. tt. ;
 VENLAFAXINA : ↑- ideația suicidară, ostilitate, agitație motorie.

IV. DOZE Ș I CALE DE ADMINISTRARE:


1.VENLAFAXINA :35,5 -75 mg → ↑, după 1 săpt. cu fracț. nu mai mari de 75 mg la 4 zile → max.
=225 mg/zi :
o pt. preparatele XR – cu eliber. prelungită = 1/zi-1 priză;
o pt. preparatele cu eliber. imediată =2/zi-2 prize.
2.DULOXETINA : inițiere cu 20 mg/zi → ↑, după 4-7 zile, la 20 mg x2/zi .

V. DEBUT Ș I DURATA ACȚ IUNII:


 ef. apare după 7 -28 zile.

VI. INDICAȚ II: aprobate:


1. TDR/MDD;
2. TAG/GAD;
3. FOBIA SOCIALĂ-VENLAFAXINA;
4. Durerea din neuropatia diabetică periferică- DULOXETINA;

34
VII. EFECTE ADVERSE:
A. EFECTE ASUPRA SNC:
 insomnie, ↑timpului de latență a adormirii, întreruperea ciclului somnului, ↓somnului
REM, ↑ nr. de treziri, ↓ eficienței somnului, coșmaruri vii;
 cefalee;
 nervozitate, agitație, ostilitate, impuls-raptus suicidar;
 astenie, oboseală, dific. de concentr. , hipomnezie-VENLAFAXINĂ;
 recădere după câteva luni=Sd. ”poop-up”-la VENLAFAXINĂ ⇦MANAGEMENT:
↑dozei sau terapie de augmentare;
 convulsii- la VENLAFAXINĂ;
 midriază, Sd. al picioarelor neliniștite, mioclonus- la VENLAFAXINĂ;

B. EFECTE ANTICOLINERGICE: ←pot fi mediate prin inhibiția NA:


 uscăciunea gurii;
 transpirații;
 retenție urinară, polakiurie și incontinență urinară- la VENLAFAXINĂ;
 constipație;
 midriază, ↑ presiunea oculară.

C. EFECTE CARDIOVASCULARE:
 ‼ -↑ TA- în primele 2 luni de stabilizare a dozei :
 legată de doză la VENLAFAXINĂ – la doza de 100mg/zi →
HTA la 3% , iar la 300mg/zi → HTA la 13% din pac. ;
 ne-legată de doză la DULOXETINĂ;
 TK;
 amețeală, hipoTA;
 DULOXETINA =NU are ef. asupra QT.

D. EFECTE GASTROINTESTINALE:
 Greața-la începutul tt.-lui, apoi ↓ după 1-2 săpt. ← mai ν la prep. XR de
VENLAFAXINA;
 NU s-a raportat ↑G .

E. EFECTE SEXUALE:
 Libido↓, orgasm/ejaculare întârziată, anorgasmie, ⊝ejaculării și disfcț. erectile;
 Riscul EA sexuale ↑ cu vârsta, dozele↑ și med. concomitentă.

VIII. SINDROMUL DE ÎNTRERUPERE=DE DISCONTINUITATE: ←apare la 8-16 h de la


întreruperea bruscă, chiar și după câteva săpt. de tt și poate persista timp de 8 zile:
 s. : astenie, amețeală, cefalee, insomnie, tinitus, greață, nervozitate, confuzie, agitație,
iritabilitate, coșmaruri, halucinații auditive, senzație de șoc electric, frisoane, crampe
și diare;
 sevraj interdoze ← det. de preparatele cu eliberare imediată;
 manie ← det. de ↓ dozei de VENLAFAXINEI.
‼ SNRI VOR FI ÎNTRERUPTE GRADAT DUPĂ UTILIZARE ÎNDELUNGATĂ.
MANAGEMENT:
 ↓ lentă pe o per. de 2 săpt./ 6 săpt. :
 substituirea SNRI cu 1 doză de SSRI=FLUOXETINĂ ( 10-20 mg)
aproape la sf. întreruperii complete;
 ONDANSETRON=8 -12 mg/zi timp de 10 zile.

35
IX. PRECAUȚ II: PRUDENȚĂ:
 IRseveră- evitați DULOXETINA ( ClCr ∠ 30ml/min);
 Afecț. H: b. H cronică sau insuficiență H- evitați SNRI;
 la pac. cu consum masiv de alcool – evitați SNRI;
 la pac. cu HTA necontrolată- evitați SNRI d. pot induce o ↑ ușoară dar persistentă a
TA;
 Sd. serotoninergic – la VENLAFAXINĂ în monoterapie.

X. TOXICITATE:
 s: vărsături, stimulare adrenergică excesivă, midriază, TK, hipoTA, aritmii, ↑ QT, tb. de
motilitate ale intestinului, ↓ nivelului de conștiență, convulsii, deces după supradoză
masivă;
 rabdomioliza cu debut întârziat;
 sd. serotoninergic.

XI. CONSIDERAȚ II GERIATRICE:


↑ FC= frecvența cardiacă – la vârstnicii cu comorbidități← det. de activ. lor
noradrenergică;
↑ef. adverse cardiovasculare;
↑ ef. adverse cerebrovasculare.
‼ SNRI NU NECESITĂ AJUSTAREA DOZELOR LA VÂRSTNICII SĂNĂTOȘI ← d. s-a raportat
↑ cu 14% a metabolitului și cu 24% a T1/2.

XII. CONSIDERAȚ II ÎN SARCINĂ Ș I ALĂPTARE:


 VENLAFAXINĂ-nu s-a înregistrat nici un ef. teratogen ; ↑ ratei avorturilor spontane;
 DULOXETINĂ-∄ date ;
 NN expuși la VENLAFAXINĂ în trim. III →complicații la naștere: detresă respiratorie,
temperatură instbilă, dific. de alimentare, agitație, iritabilitate, modif. ale tonusului
musc. , convulsii.

XIII. REPREZENTANȚ I:
1. DULOXETINĂ = CYMBALTA-30, 60 mg = cel mai puternic ef. pe NA și 5-HT și puțin pe
DA:
 Av. : nu dă cardiotoxicitate.
 Adm. :
o Anxietate: DI= 30 mg/zi ;
o TDR : DI = 60 mg/zi → ↑ până la max. 120 mg/zi în 2 prize.
 CI: IH, IR, atenție, HTA, glaucom cu unghi închis, sarcină.
2. MILNACIPRAM=IXEL- 25, 50 mg= ⊝recapt. NA și 5-HT în raport de 3:1 ; NU e
metab. hep. de CYT P450; T1/2 =7 h :
 Av. :acț. și pe s. somatice, NU deteriorează fcț. cognitivă, nu disfcț. sexuală, nu
modif. somnul, nu det. ↑G, NU interacționează cu med. asociată, efect în 2 h ;
 Adm. : DI=25 mg x2 /zi, 1 săpt., apoi 50mg x2/zi, în faza de remisie se menține tt. 18
săpt. ;
 CI: alăptare, epilepsie, IR, IH, glaucom cu unghi închis, asoc. cu IMAO;
 PRECAUȚII: afecț. genito-urinare, H-trofie de prostată, TK, hiponatremie, sd,
serotoninergic.
3. VENLAFAXINA = EFECTIN, ARGOFAN SR, NOPEKAR- 37,5mg/75mg ← la doze
↓=⊝ recapt. 5-HT, la doze- peste 150 mg/zi= acț. pe 5-HT + NA , la doze-↑ = acț. pe 5-
HT+ NA+ DA ⇨ eficacitatea ↑ cu doza.

 Av. . NU dă interacț. cu CYT P450 →NU dă interacțiuni medic.


36
 Adm. : DI=75 mg/zi, la masa ; DZ= 75-225 mg, max=375 mg – EFECTIN ER=
1 doză/zi.
 Ef. = după 4 zile -1 săpt. ;
 PRECAUȚII: cardiaci, afecț. H, R, epilepsie.

INHIBITORI AI RECAPTĂRII NORADRENALINEI ȘI DOPAMINEI = NDRI –BUPROPION=


WELLBUTRIN ȘI HO-BUPROPION:

I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț. :
 ⊝ recapt. în principal a NA și mai puțin a DA în neuronii presinaptici ;
 Activ. AD este mediată pe căile noradrenergice și/ sau dopaminergice.

II. FARMACOCINETICĂ:

 Abs. = rapidă cu vf. concentrației la 3 h ;


 legare de proteinele plasmatice= înaltă;
 metab.= în ficat –CYP2B6 și alte izoenzime → 6 metaboliți din care 3 activi;
 T1/2 prin eliminare = 11 -14 h- în utiliz. cronică T1/2=21 h .

III. COMENTARII GENERALE:

 pot avea o rată de viraj ( switch) =↓ față de alte AD ;


 ↑ energia și motivația ← prin ef. asupra DA și NA ;
 prep. SR sunt mai bine tolerate .

IV. DOZE Ș I CALE DE ADMINISTRARE:


 prep. de BUPROPION cu liberare obișnuită și SR – în doze divizate cu un max. de 150 mg
per doză;
 prep. XL – o singură doză zilnică;
 în IR - ↓ ν dozelor;
 în IH ușoară / moderată – se începe cu 100 mg/zi → monitorizarea ef. adverse ;
 în IH severă – doza nu tb. să depășească 150 mg la 2 zile .

V. DEBUTUL Ș I DURATA ACȚ IUNII:


 ef. terap. apare în 7 – 28 zile

VI. INDICAȚ II-aprobate:


1. D. majoră;
2. Profilaxia TDR;
3. TAB – ep. depresiv;
4. Adjuvant în renunțarea la fumat- ZYBAN!

VII. EFCTE ADVERSE:


A. EFCTE ASUPRA SNC: ←det. de antagonizarea Rc –lor H1 și α1:
a. efecte cognitive:
 insomnie, vise vii și coșmaruri, ↓ latența REM și ↑ durata somnului REM;
 agitație, anxietate, iritabilitate, disforie, agresivitate, ostilitate, depersonalizare, asociat cu
impulsul de a-și face rău sieși sau celorlalți;
 ⊝ memoriei de scurtă durată;
 ↑ s. psihotice;

37
 dozele=↑↑ ⇨ toxicitate SNC : delirium, confuzie, dific. de concentrare, halucinații, delir, s.
extrapiramidale și crize comițiale;
 ↑ s. TOC.
b. efecte neurologice:
 crize epileptice ← det. de ↓ bruscă a dozei sau la doze peste 450 mg/zi ⇦MANAGEMENT:
doze divizate –doza max.pt. o dată să nu depășească 150 mg ;
 tb. de mers, tremor fin, mioclonus;
 cefalee, artralgie, nevralgie, mialgie ⇦MANAGEMENT: analgezice la nevoie;
 tinitus;
 diskinezie reversibilă.

B. EFECTE ANTICOLINERGICE:
 uscăciunea gurii;
 transpirații ← det. de ⊝recapt. NA.

C. EFECTE CARDIOVASCULARE:
 ↑TA → PRUDENȚĂ la pac. cu b. cardiacă ischemică ⇨HTA!!!!
 ocazional hipoTA, amețeală, ← det. de BUPROPION + SSRI;
 palpitații;
 rar: miocardită, IM, ep. ischemice tranzitorii.

D. EFECTE ENDOCRINE:
 ciclu neregulat;
 hipoglicemie.

E. EFECTE ALERGICE:
o rash urticarian sau pruriginos, eritem multiform și sd. Stevens-Johnson;
o b. serului;
o r. anafilactoide cu prurit, urticarie, angioedem, dispnee.
‼ BUPROPION – EF. ADVERSE =insomnie + cefalee+ tremor + HTA + hipomanie + ef.
gastrointestinale+ crize convulsive ( în special dacă dozele depășesc 450 mg/zi sau la pac. cu
bulimie).

VIII. SINDROMUL DE ÎNTRERUPERE:


 manie în caz de ⊝ a tt. pt. renunțarea la fumat !!!
 ∄ dovezi de ↑ a potențialului de abuz- BUPROPIONUL ≈ cu drogul simpatomimetic
dietilpropion !
 BUPROPIONUL nu potențează ef. sedativ al alcoolului!!!

IX. PRECAUȚ II:


 la pac. cu istoric de tb. convulsivă, b. organică cerebrală și atunci când se combină cu med.
care pot ↓ pragul convulsivant →CI: la pac. cu b. convulsivantă actuală ⇦ MANAGEMENT:
BUPROPION cu elib. imediată nu depășiți 100mg la 3 zile ; nici o doză nu tb. să depășească
150 mg atât pt. prep. cu elib. Imediată cât și pt. cele cu elib. continuă.
 la pac. cu istoric de anorexie, bulimie→CI ( predisp. pt. crize comițiale);
 la pac. în sevraj alcoolic sau alte condiții predispozante pt. crizele comițiale →CI;
 la pac. cu IH;
 nu combinați ZYBAN+ WELLBUTRIN- ambele conțin BUPROPION!

X. TOXICITATE:
 rar: supradoze ↑↑ → crize necontrolate, bradik, IC și stop cardiac ⇦MANAGEMENT: se
provoacă vărsături, cărbune activat la 6 -12 h, tt. suportiv, monitorizarea ECG și EEG.
38
XI. CONSIDERAȚ II GERIATRICE:
 Cl. ↓ → risc de acumulare a BUPROPIONULUI și a METABOLIȚILOR;
 HipoTA și amețeală.

XII. CONSIDERAȚ II ÎN SARCINĂ Ș I ALĂPTARE:


o ∄ date la om;
o se excretă în lapte → crize convulsive la copil.

XIII. REPREZENTANȚ I:-BUPROPION=WELLBUTRIN -150 mg= facilitează transmiterea DA-ergică,


↑eficacitatea de fcț.-are a sist. NA, ⊝ necompetitiv Rc nicotinici, T1/2 = 12h
 Adm. :- DI=150 mg/zi, priză unică, max. 450 mg/zi ( 2 prize la min. 8 h distanță) →efect în
câteva săpt. →tt. min. 7 săpt. →eficace în tt. pe termen lung = 1 an ⇨ ep. depresiv= necesită
6 luni de tt.
‼ asociere = BUPROPION + FLUOXETINĂ= eficace.
 Av. : ⊝=lipsa ef. sexuale, nu det. ↑G.
 PRECAUȚII: antec. de crize convulsive; TCC; asociere cu med. care ↓ pragul convulsivant;
DZ tt. cu antidiabetice orale sau insulină; utilizare de stimulante, anorexigene; sarcină;
conducători auto.
 CI: epilepsie!, IH, crize convulsive, TCC, T cerebrale, bulimie, alăptare.

ANTIDEPRESIVE NORADRENERGICE/ SPECIFICSEROTONINERGICE = NaSSA-


MIRTAZAPINA=REMERON:

I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț. =de tip DUAL, la nivel pre- și postsinaptic :
 blocarea=⊝ specifică a Rc-lor α2-NA=antagonist selectiv la nivelul auto- și hetero-
Rc-lor α2 adrenergici implicați în regl. eliberării neuronale a NA și 5-HT ⇨ ↑
transmisia NA –ergică și 5-HT –ergică prin ⊝ Rc-lor α adrenergici ;
 ⊝ Rc-lor 5-HT1 și 5-HT3 concomitent cu stimularea =⊕ autoRc –lor 5-HT1A,
 ⊝Rc 5-HT2A+C și 5-HT3.
‼ MIRTAZAPINA= postsinaptic=⊝ 5-HT2A, ⊝5-HT2C, ⊝5-HT3 și presinaptic= ⊝Rc α2,
H1⇨ ↑NA+↑5-HT- DUAL.

PROFIL DE ACȚ. :
acț. antidepresivă semnificativă;
acț. anxiolitică;
ameliorarea tb. de somn;
disfcț. sexuale minime;
tb.digestive slabe.

II. FARMACOCINETICĂ:
 metab. : în peretele intestinal și la prima trecere hepatică → alimentele ↓ ușor rata de abs. ;
 nivel plasmatic max. = 2 h;
 REMERON SolTab= se dizolvă lingual în 30 secunde ⇨ poate fi înghițită cu/fără apă,
mestecată sau dizolvată;
 legarea de proteine=de 85%;
 F. + vârstnicii- au concentrații ↑ decât B și adulții tineri;
 T1/2 = 20 -40 h - ↑↑ la F. decât la B. ;
 în Cir. H → Cl. Hepatic =↓ ;
 în disfcț. R →Cl. R=↓ .

39
III. COMENTARII GENERALE:
 ↓ latența somnului și ↑ durata somnului ← det. de ⊝ H1 și 5-HT2A-C;
 ef. anxiolitic ↓ la doze ↓;
 debut al acț. AD mai rapid decât al altor AD-SSRI ←prin restabilirea precoce a somnului și ↓
anxietății .

IV. DOZE Ș I CALE DE ADMINISTRARE:


o inițiere tt. = 15 – 30mg/zi timp de 4 zile → ↑la 30 mg și mențineți 10 zile → se poate ↑ la 60
mg;
o interval terap. =15 -60 mg.

V. DEBUT Ș I DURATĂ DE ACȚ IUNE:


 ef. se obs. = în 7 -28 zile.

VI. INDICAȚ II:


1. D. majoră-cu/fără anxietate- singura aprobată în Ghidul canadian!!!
2. disfcț. sexuale și sd. ”poop-up” - induse de SSRI;
3. TP, TAG, TOC, TSPT, distimie, tb. disforică premenstruală;
4. SCH și D. psihotică- în s. negative;
5. akatisie- în doze ↓=15 mg;
6. durere cronică( tensiune, cefalee) ;
7. sevraj alcoolic – în menținerea abstinenței.

VII. EFECTE ADVERSE:


A. EFECTE ASUPRA SNC:
 oboseală, sedare( sedare mai↓ la doze peste 15 mg → din cauza ef. asupra Rc –lor α2
și a eliberării ↑ de NA !!!);
 ↓ performanța de a conduce și fcț. psihomotorie în faza de tt. acut;
 insomnie, agitație, ostilitate, depersonalizare, neliniște, nervozitate;
 ↑ durata somnului cu unde lente și ↓ stadiul 1 al somnului, ↓ eficiența somnului și ↑
durata totală a somnului, vise vii, tb. de comportament în timpul somnului REM, cu
halucinații și confuzie;
 atac de panică în cursul creșterii dozei;
 rar = halucinații, delir, psihoză, convulsii.

B. EFECTE ANTICOLINERGICE:
 uscăciunea gurii;
 constipație;
 transpirații abundente, vedere neclară, retenție urinară-rare.

C. EFECTE CARDIOVASCULARE:
 hipoTA/HTA!!!, vertij, TK, palpitații-rar;
 edeme;
 NU s-au raportat modif. ECG semnificative.

D. EFECTE GASTROINTESTINALE:
 gust amar, dispepsie, greață, vărsături, diaree-rar;
 ↑ apetitului și ↑G de aprox. 4 kg ← det. de prop. antiH – apare în primele 4 săpt. de tt. ;
 ocazional ↓G cu ⊝ de apetit !!!

VIII. SINDROMUL DE ÎNTRERUPERE:


 cazuri de : amețeală, greață, anxietate, insomnie, parestezii ← după ⊝ bruscă a tt. ;
40
 hipomanie și atacuri de panică.
‼ NaSSA vor fi întrerupte gradat după utilizare îndelungată.

IX. PRECAUȚ II: PRUDENȚĂ:


 la pac. cu fcț. H compromisă;
 la pac. cu IR;
 monitorizați pt. :
o ↑ ideației depresive și suicidare- mai ales la începutul tt. sau la orice modif. a dozei;
o număr ↓ de leucocite la pac. care au s. de infecție ⇨ întreruperea tt. ;
o r. maniacale la pac. cu D. bipolară/ unipolară.

X. TOXICITATE:
 puține evidențe de toxicitate la supradoză;
 lipsesc modif. semnelor vitale cu doze de 900 mg;
 ∄ decese dacă med. s-a adm. singur!!!

XI. CONSIDERAȚ II GERIATRICE:


Cl-ul=↓ la B. și F. ;
inițierea tt. : cu 7,5 mg în fiecare seară și, după 1 -2 săpt. , creșteți la 15 mg → monitorizați
pt. sedare, hipoTA și ef. colinergice.

XII. CONSIDERAȚ II ÎN SARCINĂ Ș I ALĂPTARE:


 lipsesc ef. teratogene la om;
 ∄ date disponibile pt. ef. asupra fătului.

XIII. REPREZENTANȚ I:-MIRTAZAPINA=REMERON, PHARMATAZ, MIRTAZEN, ESPRITAL-


15,30,45 mg- varianta orodispersabilă=REMERON SolTab. ← antagonist Rc 5-HT2A(în D. psihotică),
antagonist 5-HT3 postsinaptici( ef. antiemetic), blochează Rc α2 adrenergici presinaptici ( ↓ eliberarea de
NA și 5-HT) ⇨↑ NA și 5-HT în sinapsă, ⊕ Rc 5-HT1A, doze sub 7,5 mg au ef. antiH.
 ef. mai rapid decât SSRI –în 7 zile;
 T1/2 = 20 40 h ⇨ se adm. 1 dată pe zi ;
 Adm. DI= 15 mg/zi, DZ = 30 mg/zi, max.=45 mg/zi, ;
 în IH, IR →doze=↓;
 la vârstnici →doze=↓;
 TOC= MIRTAZAPINA + CITALOPRAM;
 PRECAUȚII: ef. min. pe CYP2D6/A1/3A → prudență la asoc. cu alcool/sedative.

INHIBITORI DE MONOAMINOXIDAZĂ:

I. INHIBITORI REVERSIBILI MAO=RIMA-MOCLOBEMID= ⊝ acțiunea enzimei MAO ce metab.


neurotransmițătorii : 5-HT, NA ȘI DA → ⊝-este reversibilă= aprox. 24 h ⇨↑ 5-HT, NA și DA.
 DOZE=300 -450 mg divizată în prize →DZ=300-600MG/zi;
 fcț. R = doza nu e afect. ;
 b. H = doză= ↓;
 restricții alimentare= alimente cu tiramină ⇨risc de crize HT-ve→ tb. adm. după masă
pt. a minimaliza ef. legate de tiramină – ex. cefalee;
 abs. = rapid din intestin;
 nivel plasmatic ↑ este proporțional cu doza;
 T1/2= 1 -3 h;
 la pac. cu doze peste 600mg/zi →se vor↓ alimentele bogate în tiramină;
 TOXICITATE= sunt ef. adverse dar mai intense : somnolență, dezorientare, stupor,
hipoTA, TK, H-reflexie, grimase, transpirații, agitație, halucinații și sd. serotoninergic
⇦MANAGEMENT: lavaj gastric, emeză, cărbunele activat, tt. suportiv;
41
 vârsta= nu infl. doza;
 Ind. :
o D. majoră-aprobată;
o Distimie cronică-aprobată;
o Sd. de oboseală cronică;
o Tb. cognitive-învățare și memorie=↑;
o Tb. de anxietate socială;
o TP de tip borderline;
o TOC;
o renunțarea la fumat.

II. INHIBITORI IREVERSIBILI DE MAO-TRANILCIPROMINA=PARNATE=⊝acțiunea enzimei


MAO-A și B care metab. neurotransmițătorii responsabili de stimularea activității fizice și mentale: 5-HT,
NA, DA → ⊝- este ireversibilă= aprox. 10 zile⇨↑ 5-HT, NA și DA.
 DOZE= TRANILCIPROMINA=20 -60 mg;
 T1/2=↓ →adm. de 2 ori pe zi;
 Abs. = rapid din intestin →metab. = ficat →excreție=în întregime prin urină;
 Nivelul plasmatic de vârf al TRANILCIPROMINEI =1-2h →se corelează cu
↑TA în poziție șezândă, cu prăbușirea TAS în ortostatism și ↑ pulsului;
 CRIZE HT-ve ← pot să apară în tt. cu MAOI datorită ingestiei de alimente
incompatibile= cu conținut ↑ de tiramină sau cu alte med. :
o S.: cefalee occipitală, torticolis sau cervicalgii, greață, vărsături,
transpirații ( uneori cu febră alteori cu piele rece și umedă), midriază și
fotofobie, epistaxis neașteptat, TK, bradiK, durere toracică
constrictivă ;
o MANAGEMENT: opriți med. , CAPTOPRIL sublingual =25 mg sau
NIFEDIPINĂ mestecată și înghițită=10 mg →pot ↓ TA,
FENTOLAMINĂ.
‼ PAC. TB. SĂ SE RIDICE ȘI SĂ UMBLE MAI CURÂND DECÂT SĂ
STEA CULCAT ÎN CRIZA HT-VĂ ⇨ TA va ↓.
 vârsta= infl. doza →activitatea MAO cerebrale ↑ cu vârsta →poate apare hipo
TA ⇨MANAGEMENT: divizarea dozelor, ciorapi constrictivi, clorură de
sodiu, fludrocortizon;
 Ind. :
 D. atipică ;
 D. majoră neresponsivă la alte AD ;
 stări de anxietate fobică sau fobie socială;
 TAB – D. bipolară atipică=anergică;
 TOC;
 D. la TP borderline;
 TSPT;
 Distimie cronică.

III. INHIBITORI IREVERSIBILI DE MONOAMINOXIDAZĂ B-


SELEGELINA=DEPRENYL=EMSAM=⊝ țintit izoenzimele MAO-A și B la niv. SNC .
o la doze=↓→ ⊝ireversibil MAO-B care implicată în dezaminarea oxidativă a DA la niv.
cerebral și ⊝ captarea DA-ei ;
o la doze=↑→⊝ atât MAO-A cât și MAO-B.
 DOZE=SELEGELINA –transdermic =6mg/24 h ( ef. în TD majoră- fără restricții de dietă) → se↑ în
fracțiuni de 3mg/24h până la max. 12mg/24 de h la intervale nu mai mici de 2 săpt. ;
42
 se aplică pe piele uscată, fără lez. , pe trunghi( între gât și talie), coapsă sau braț- o dată la 24 de h;
 forma de prez. transdermică = are ef. min. asupra MAO-A la niv. gastrointestinal ( perete intestinal)
și hepatic( evită ef. de primă trecere hepatică) → riscul de interacțiune cu alimentele bogate în
tiramină = ↓;
 T1/2=18 -25 h –SELEGELINA și celor 3 metaboliți ai săi: R-N-desmetil-selegelina, R=amfetamina
și metamfetamina;
 insomnia- ef. comun → se scoate plasturele înainte de culcare;
 hipoTA, diaree, faringită, cefalee;
 HTA – la doze peste 6 mg/24 h →restricții dietetice la doze=↑ pt. că poate interveni un răsp. presor
⇨HTA indusă de MAOI : cefalee severă, rigiditatea cefei ;
 este necesară o per. de spălare =wash-out de 14 zile între întreruperea SELEGELINEI și inițierea tt.
cu un AD cu prop. serotoninergice, pt. a preveni sd. serotoninergic;
 are toxicitate SNC și cardiovasculară;
 Ind. :
TD.majoră-doze=↑-singura aprobată;
B. Parkinson- doze=↓;
reduce ef. cocainei.

INHIBITORIISPECIFICI AI RECAPTĂRII
NORADRENALINEI( NOREPINEFRINEI)=NARI/NRI/NaRI- REBOXETINA=EDRONAX=⊝
transporterul NA →⊝ recaptarea NA - la nivel presinaptic- este o acț. unimodală, de înaltă specificitate ⇨
amplificarea unui singur semnal de neurotransmisie= semnalul noradrenergic →efecte:
 conc. plasmatică a NA =↑;
 afinitatea Rc-lor NA =↑;
 Rc-ii β-NA –sensibilitate și densitate=↑;
 niv. MHPG în LCR, plasmă și urină=↑.
Mec. de acț. :
 ⊝recapt. NA= selectiv ↑ și ⊝ recapt. 5-HT= ↓ ⇨IMAGINEA ÎN OGLINDĂ a
SSRI :
 NARI= ⊝ predom. NA și slab 5-HT;
 SSRI= ⊝ predom 5-HT și slab/ deloc NA.
 ⊝glicoPR.= mediu →interacțiune med.( SSRI. ciclosporina, chinidină).
 T1/2=12h → 2 adm./zi;
 metab. = hepatică ( CYTP450);
 conc. de echilibru= 5 zile;
 induce somnul, dar nu somnolență;
 Adm.: DI=4mgX2/zi → max. =10 mg/zi;
 la vârstnici- max.=6 mg/zi;
 în IR-max.= 6mg/zi;
 Av. : nu e cardiotoxică, nu interacț. medicam. , se poate asocia cu SSRI.
 Ra: micțiune dificilă, cefalee, vertij, uscăciunea gurii, congestie nazală, insomnie, diaforeză,
libido=↓ ;
 Ind. : D. ac. și cr.; D. inhibate și cu def. cognitiv; fobia socială.

ANTIDEPRESIVE CU ACȚIUNE MODULATOARE:

I.SEROTONINERGICĂ= ACTIVATOR SELECTIV AL RECAPTĂRII 5-HT = SSRE-


TIANEPTINA-COAXIL =un AD de tip serotoninergic cu mec. special= o ranforsare globală a transmisiei
5-HT-
43
Mec. de acț. –la niv. axei HHA :
 ⊕ recapt. 5-HT ⇨în CONTRAST CU SSRI;
 ↓elib.glutamat.
Specific:
 singurul AD ce nu prezintă interferențe cu citocromul P-450→ poate fi utiliz. în
asociere cu alte clase de med. în D. cu tb. somatice;
 are acț. neuroplastică-în special la niv. hipocampului : reface lungimea și ramificațiile
dentritice, reface volumul hipocampal, ⊕ conexiunile între hipocampus și cortexul
frontal;
 fără ef. anticolinergice;
 fără ef. cardiovasculare;
 nu dă dependență;
 ef. bronhodilatator →indic. în AB;
 ef. anxiolitică și antidepresivă ≈ cu a AMITRIPTILINEI;
Caracteristici:
 T1/2=2,5h ⇨ adm. 1cpx 3/zi=12,5mg x3 /zi, înaintea meselor;
 Indic: D. cu anxietate, D. la alcoolici, manifestări somatice, tb. distimice anxioase, AB;
 EA/Ra= dureri abd. , uscăciunea gurii, anorexie, greață, constipație, coșmaruri,
insomnii/somnolență, TK, dureri precordiale, vertij, cefalee, tremurături, senz. de nod în
gât, mialgii, iritabilitate, anxietate, amețeală;
 PRECAUȚII: risc de suicid, bătrâni=1/2 doză( max. =2cp/zi), nu asoc. IMAO, sd. de
discontinuitate.

II.SEROTONINERGICĂ/MELATONINICĂ=AGOMELATINA= AGONIȘTII RECEPTORILOR


MELATONINERGICI ȘI ANTAGONIȘTII SELECTIVI AI RECEPTORILOR 5-HT2-ERGICI
Mec. de acț. :
 agonist al Rc-lor melatoninergici: MT1 și MT2;
 antagonist al Rc-lor5-HT2C → intensifică eliberarea DA și NA în cortexul frontal.
Specific:
 NU are nici un ef. asupra recapt. de monoamine;
 NU are afinitate față de Rc-ii α și β-adrenergici, histaminergici, colinergici,
dopaminergici și ai benzodiazepinelor → NU influențează concentrațiile extracelulare
de 5-HT;
 este metab. în principal de către citocromul P4501A2 și de către CYP2C9/19 → nu se
asociază cu inhibitori puternici de CYP1A2;
 au fost semn. ↑ peste 3 ori limita superioară a val. N ale ALATși/sau ASAT.
Caracteristici:
 CI: IH ( ciroză sau b. hepatică activă);
 EA: cefalee, amețeli, greață, diaree, dureri la niv. abd. superior, hiperhidroză, fatigabilitate,
anxietate.
 resincronizează ritmul circadian perturbat.

STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE ACTUALE ÎN DEPRESIA MAJORĂ

Perspectiva biologică demonstrează ≠ semnificative între primul ep. de D. și D. cu ep.


multiple.Primul ep. D. = un deficit predominent presinaptic al unui singur neuromediator, responsivitatea
terap. fiind depend. de ADECVANȚA terap.(alegerea unui AD cât mai apropiat de modelul etiopatogenic al
b).

A. PRIMUL EPISOD D. – caracteristici biologice:


44
 sinapsă cu plasticitate conservată;
 alterări ale unei singure linii biochimice;
 conservarea struct. hipocampice;
 risc cardiovascular min. ;
 niv. cortizolic în limite N .

B. D.cu EPISOADE MULTIPLE implică:


 sinapsă displastică;
 alterări structurale hipocampice;
 risc cardiovascular înalt;
 hiperactiv. cortizolică → amplifică comorbiditățile somatice.
Condițiile de stres de tip TSPT →modifică:
o integrarea și adaptarea la condiții noi= coping modificat ;
o ↑ hipercortizolemia;
o perturbă imunitatea;
o ↑ riscul cardiovascular și de alterări neurostructurale, în special asupra sist. cerebrale
implicate în cogniție.
PRIMUL EPISOD DEPRESIV-ALGORITM TERAPEUTIC-ETAPE:
1. LINIA I :
OPȚIUNEA A OPȚIUNEA B
SSRI TRAZODONA
NRI/NARI/NaRI-REBOXETINA; ADT3/ADT4 ;
NDRI-BUPROPION;
NaSSA-CEI ;
SSRE-TIANEPTINA;
AGOMELATINA.
2. LINIA a-II-a:
1) ↑ dozelor=maximizare;
2) schimbarea AD=switch:
 trecerea de la opț. A la opț. B;
 în locul SSRI (FLUOXETINA, FLUVOXAMINA,
PAROXETINA, SERTRALINA, CITALOPRAM,
ESCITALOPRAM) și NRI(REBOXETINA) se
recomandă trecerea la AD cu acț.
DUALĂ( VENLAFAXINĂ, DULOXETINĂ,
MILNACIPRAM, MIRTAZAPINĂ, TIANEPTINA,
AGOMELATINA);
 în locul MIRTAZAPINEI= AD cu acț. noradrenergică și
serotoninergică se poate trece la VENLAFAXINĂ-în
doze ↑, DULOXETINĂ, AGOMELATINĂ.
3. LINIA a III-a = asocieri cu:
 precursori hormonali tiroidieni T3 sau BUSPIRONĂ;
 2 med. AD = augmentare din grupul A pentru potențarea și
complementaritatea efectelor pe cele 3 linii biochimice: 5-HT, NA sau
DA pre- și postsinaptic.
4. LINIA a- IV-a = asocieri cu NL/APA :
 OLANZAPINĂ-doze=↓ 5mg ;
 QUETIAPINĂ=100-200mg;
 ARIPIPRAZOL=5-10 mg
asociate sau nu unui AD din grupul A →pot:
 ↑ef. antidepresiv;
45
 corecta elementele psihotice;
 ↓ riscul virajului dispozițional.
TERAPIILE DE ÎNTREȚINERE-urmează ep.acut și au ca scop :
a. PREVENIREA RECĂDERII( REȘUTEI, RELAPSEI);
 RECĂDERE= exacerbarea s. depresive la un pac. cu ep. acut de b. după suprimarea
inițială a s. și reapariția acestora în 6-9 luni de la debutul ep. acut.→ prevenirea Rc. =
tt. continuu pe durata medie de evoluție a ep. acut=6-9 luni.
b. PREVENIREA RECIDIVELOR:
 RECIDIVĂ=existența unui interval asimptomatic de min. 6-12 luni între ep. acut și
reapariția unui nou ep. → prevenirea Rv.-lor= tt. profilactic:
o la pac. bipolari :
 terap. monodrog cu săruri de Li;
 terap. cu săruri de Li + AD selectiv ;
 CBZ- Ind.: la bipolarii rez. la Li, la cei ce au CI /intoler. la Li ,
la pac. cu cicluri rapide.
o la pac. unipolari:
 terap. cu AD;
 terap. cu săruri de Li + AD.
PACIENȚII UNIPOLARI: se împart în 2 categorii:

 TIPUL I:
ep. D.=puține;
antecedente heredocolaterale=⊝ pt. TAB.⇨TT.: pe termen
scurt= 4 luni de AD + supraveghere=8 săpt. .

 TIPUL II:
ep. D. = numeroase;
AHC= pozitive pt.TAB;
tendințe evidente de a face viraje sub tt. AD, fără a
atinge intensit. unei stări hipomaniacale/maniacale. ⇨
TT.: pe termen lung =cu AD, SĂRURI DE LI, ALTE
TIMOREGLATARE, AD ELTERNATIVE.
RĂSPUNS TERAPEUTIC= reducerea severității și a numărului simptomelor D.-ve.
REMISIUNE=dispariția simptomelor.
RECUPERARE=normalizarea dispoziției și reinserția socială.
RELAPSĂ= recrudescența simptomelor înainte de recuperarea totală.
RECURENȚĂ= recrudescența simptomelor ulterior recuperării totale.
TT. cuprinde:
 TT. FAZEI ACUTE=stabilizează simptomelor prezente→ REMISIUNE.
 CONTINUAREA TT.lui= previne RELAPSA și menține nivelul RECUPERĂRII.
 TT. DE ÎNTREȚINERE= previne RECURENȚA.
În mod ideal tt. este menținut cel puțin 4-5 luni → dacă după această per. reapare simtomatologia
=RECURENȚĂ. Întreruperea prematură a tt. poate det. RELAPSA.

DEPRESIA REZISTENTĂ LA TRATAMENT = NON-RESPONSIVĂ

DEFINIȚIE=tulburare depresivă majoră care nu răsp. într-o manieră pozitivă la 2 familii de AD –ve
administrate succesiv și pe o durată de timp adecvată ( min. 6 săpt. pt. un AD ), într-o doză
suficientă și cu o bună complianță la tt.
46
METODE PENTRU TT.-L DEPRESIILOR NON-RESPONSIVE ( REZISTENTE ) :
1. ↑ dozelor și utilizarea AUGMENTĂRILOR :
a. adm. sărurilor de Li;
b. adm concomitentă a BUSPIRONEI ;
c. utiliz. substanțelor anticonvulsivante( LAMOTRIGINA, CARBAMAZEPINA,
ACID VALPROIC);
d. asocierea BUPROPIONULUI;
e. asocierea PINDOLOLULUI;
f. utiliz. H. TIROIDIENI;
g. asocierea de substanțe APA ( RISPERIDONA, OLANZAPINA, CLOZAPINA );
asociere de alte tipuri de AD ( REBOXETINĂ, MIRTAZAPINĂ).
2. corectarea deficienței hipotiroidiene;
3. corectarea suportului proteic albuminic, a deficienței de fier și acid folic ;
4. combinația între 2 sau 3 AD cu acțiune farmacologică diferită;
5. combinația AD + AP;
6. combinația AD + AP + TS;
7. combinația AD+ IMAO ( combinație de tip eroic, cu risc major! );
8. terapia prin perfuzie monodrog;
9. terapia prin perfuzie cu 2 AD + terapia orală ;
10. terapia cu 3 AD cu mecanism diferit de acțiune ;
11. combinarea terapiei prin perfuzie cu precursori serotoninergici sau deprivare de somn
12. AD non- convenționale ;
13. T.E.C.

Perspectiva psihofarmacologică actuală în terapia D.-ei rezistente presupune:


 eliminarea erorilor de dg. ;
 ADECVANȚA TERAPEUTICĂ;
 Recunoașterea a 2 subtipuri de D. :
TIPICE
ATIPICE,
în funcție de deficitul neuro-transmițătorului .

În cadrul evoluției D. –ei se recunosc urm. etape :


1. ETAPA PREMORBIDĂ=prezența s. izolate de tip depresiv sau a trăsăturilor de
personalitate de tip depresiv → evaluare și instituire de tt. precoce cu caracter profilactic ;
2. ETAPA PRODROMALĂ = amplificarea unor s. izolate, în special persistența tb. de somn,
⊝ capacității de coping și reacție emoțională, cu cantonarea în atitudine defensivă; pot
apărea s. somatice= masca somatică a tb. D.
3. PRIMUL EPISOD DEPRESIV = diagnostic pe baza criteriilor ICD/DSM → tt pe baza
opțiunii etiopatogenice;
4. REMISIUNEA =ameliorarea s. depresive evaluată pe scala Hamilton( scor HDS ≤ 7 ) ;
5. RECĂDEREA =reapariția s. depresive al căror scor HDS ≥ 17 în primele 6 săpt.după prima
diminuare a s. sub scor HDS ≤7 sau de persistența unor s. izolate cum ar fi insomnia,
fatigabilitatea, dificultățile cognitive;
6. RECURENȚA= un nou episod D. reapărut după cel puțin 6 luni de la remisiune;
7. PERSISTENȚA=menținerea unei s. de tip remisiune incompletă pe o durată de peste 6 luni.

CRITERIILE necesare unui AD ideal ar trebui să permită controlul :


 Responsivității;
 Remisiunii;
 Recăderii;
47
 Recurenței.

AD –ul ideal ar trebui să îndeplinească urm. criterii:


 Eficacitate :
o în toate tipurile de tb. depresivă;
o în D. ușoară, moderată și severă;
o obținerea remisiunii în ep. –ul acut;
o la toate grupele de vârstă;
o instalare rapidă a efectului;
o raport optim cost/ eficiență.
 Acceptabilitate( complianță/ aderență) :
o doza unică zilnică;
o ef. adverse min. ;
o influență min. asupra activității profesionale/habituale ;
o bună toleranță în afecțiuni organice și somatice ;
o lipsa=⊝ de interacțiuni medicamentoase ;
o siguranță vitală la over-dose.

RECOMANDĂRI DE INTERVENȚIE FARMACOLOGICĂ:

A. DEPRESIA CU TRĂSĂTURI MELANCOLICE:


1) Linia I :
 AD duale= MIRTAZAPINA, VENLAFAXINA;
 SSRI= PAROXETINA.

2) Linia II:
 CLOMIPRAMINĂ, NORTRIPTILINĂ, DULOXETINĂ- nivel
1 de evidență.

3) Linia III:
 CITALOPRAM, FLUOXETINĂ, MOCLOBEMID-nivel 2 de
evidență.

B. DEPRESIA ATIPICĂ:
1)Linia I: FLUOXETINA, SERTRALINA, MOCLOBEMID –nivel 2 de evidență.

C. DEPRESIA CU TRĂSĂTURI PSIHOTICE:


1) Linia I :
 TEC- nivel 1 de evidență;
 APA( OLANZAPINĂ, RISPERIDONĂ) + SSRI/SNRI-nivel 2
de evidență.
2) Linia II:
 APT+ADT3( AMITRIPTILINA) –nivel 2 de evidență;
 MIFEPRISTONA + AD – nivel 2 de evidență;
 NU se recomandă monoterapia cu SSRI.

48
D. DEPRESIA CU TRĂSĂTURI SEZONIERE:
1)Linia I:
 terapia prin lumină,FLUOXETINĂ, BUPROPION-nivel 1 de evidență;
2)Linia II:
 MOCLOBEMID, SERTRALINA-nivel 2 de evidență.
3)Linia III:
 AGOMELATINA, CITALOPRAM, ESCITALOPRAM-nivel 3 de evidență.

E. DEPRESIA ANXIOASĂ:
1) Linia I:
 CITALOPRAM, ESCITALOPRAM, MIRTAZAPINĂ, MOCLOBEMID,
PAROXETINA, SERTRALINA, VENLAFAXINA, AGOMELATINA –nivel 1
de evidență;
2) Linia II:
 AMITRIPTILINA, FLUVOXAMINA, IMIPRAMINA, TRAZODONA –nivel
1 de evidență;
3) Nu se recomandă BZD.

49