Antidepresivele

S 40 ANTIDEPRESIVELE = CHIRIȚĂ; PROTOCOL DE
FARMACOTERAPIE ÎN TB. DEPRESIVĂ; M.D. GHEORGHE; T.

UDRIȘTOIU; KAPLAN; MEDICAȚIA PSIHOTROPĂ GHID CLINIC-
CANADA.
Legendă :
 ⊝=inhibiție, blocare, lipsă, dispariție;
 ⊕=stimulare;
 ↓=reducere, scădere ;
 ↑= creștere;
 D=depresie
 Tb=tulburare/trebuie;
 ep.=episod;
 Ep. =epilepsie.
Antidepresivele sunt definite ca fiind grupul de medicamente psihotrope

capabile să normalizeze dispoziția depresivă, asociind efectului depresiv
propriu-zis, fie un efect:
1) anxiolitic – antidepresive sedative;
2) psihostimulant –antidepresive activatoare.
Acest grup de substanțe chimice acționează asupra:
1. dispoziției depresive;
2. ideației depresive de vinovăție,subestimare, inutilitate și autoliză;
3. simpomatologiei asociate-inhibiție psihomotorie, anxietate,insomnie.
Terapiile medicametoase sunt reevaluate prin descifrarea mecanismelor
biochimice din etiopatogenia depresiei, având două direcții principale:
 TEORIA ADECVANȚEI TERAPEUTICE - determinarea eficacității maxime a

medicației antidepresive în funcție de:
 variațiile farmacokinetice;
 modificările induse de durata tratamentului antidepresiv;
 alegerea corectă din punct de vedere clinico-farmacologic a medicației.
 găsirea alternativelor terapeutice la medicația antidepresivă clasică :
 medicamentoase – ANTIDEPRESIVE NECONVENȚIONALE;
 electroconvulsoterapia.
Depresia – ”cea mai frecventă suferință psihică” – trebuie privită din pct. de vedere
ETIOPATOGENIC ca rez. al acțiunii conjugate a mai multor FACTORI:
biologico-genetici;
psihologici;
cognitivi;
sociali,
pe un teren predispus, vulnerabil.
SUPORTUL BIOCHIMIC AL SINDROAMELOR DEPRESIVE
1
Teoriile biochimice în etiopatogenia depresiei se referă preponderent la
modelul depresiei endogene (depresia primară majoră), prezendându-se mai
multe ipoteze:
1. TEORIA DEZECHILIBRULUI ÎNTRE CĂILE DE
TRANSMITERE: TISSOT – 1975, constă în ipoteza unui
dezechilibru între NA și 5-HT, în sensul unei hiponoradrenalinergii cu
hiperserotoninergie, provenit din acțiunea competitivă la nivelul
barierii hematoencefalice a precursorilor fiecăreia dintre căile
monoaminergice:
- tirozina pentru NA;
- triptofanul pentru 5-HT.
2. TEORIILE MONOAMINERGICE : existența unei deficiențe de
transmitere pe linia unuia dintre neurotransmițătorii cerebrali:
- fie noradrenalină (NA);
- fie serotonină (5-HT).
Aceste teorii privesc deficitul de neurotransmițători numai în sens
cantitativ, ducând la împărțirea în două subgrupe biochimice a
depresiilor endogene :
- prin deficit de serotonină;
- prin deficit de noradrenalină.
Dopamina (DA) a fost incriminată în unele tipuri de depresie –
deficiența dopaminică poate fi evocată ca mecanism etiopatogenic
numai la o categorie limitată de depresii-DEPRESIILE DOPAMIN –
DEPENDENTE (DDD).
I. BAZELE NEUROBIOLOGICE ALE DEPRESIEI
A. MODELUL VULNERABILITĂȚII NEUROCHIMICE

Teoria catecolaminergică se referă la implicarea noradrenalinei (NA), serotoninei (5-HT)
și dopaminei (DA) în etiopatogenia depresiei.Niveluri scăzute ale metaboliților specifici :
- 5- hiroxiindolacetic (5-HIIA), metabolit al 5-HT;
- 3,4 –metoxi-hidroxi-fenil-glicocolul (3,4 –MPHG),
metabolit al NA;
- acid homovanilic (HVA) , metabolit al DA,
au o semnificație deosebită pentru evaluarea neurotransmițătorilor centrali pentru că ei nu
trec bariera hematoencefalică și prin urmare nu pot fi cuantificați.
1. MECANISMELE NORADRENERGICE ALE DEPRESIEI ↓ NA

În depresie se evidențiază urm. anomalii ale sistemului NA-ergic :
- diminuare a eliberării presinaptice a NA și hipersensibilitate
postsinaptică adaptativă;
- hiposensibilitate a receptorilor (Rc) α2 postsinaptici;
- hiposensibilitate presinaptică cu diminuarea modalităților
presinaptice de eliberare a NA, determinând hiper- NA și
hiposensibilitate postsinaptică.
Căile NA-ergice realizează proiecții de la nivel subcortical ( locus coeruleus) până la
nivelul cortexului prefrontal (CRF) , sistemului limbic și trunchiului cerebral.Aceste căi și
conexiunile pe care ele le realizează răspund , pe de o parte , de funcția afectivă, iar pe de altă
2
parte de funcția cognitivă, ceea ce explică de ce în DEPRESIA PE MODEL NA – ERGIC
există asocierea între perturbarea funcțiilor :
afective : - dispoziție depresivă;
cognitive : -inhibiție psihică și scăderea performanțelor
cognitive.
Sindromul deficitului NA – ergic se caracterizează clinic prin:
 DEPRESIE INHIBATĂ,
 apatie,
 adinamie,
 fatigabilitate,
 labilitate emoțională exagerată,
 disfuncție cognitivă ,
 tulburări în fcț.-rea socială.
Conexiunile între circuitul anatomic al afectivității și cel al memoriei cu implicarea
CRF sunt suportul apariției DEPRESIEI CU TULBURĂRI COGNITIVE cu aspectul clinic
dominat de :
 inhibiție / lentoare psihomotorie ;
 slăbire în greutate ;
 deshidratare ;
 uree crescută ;
 BK ( bradicardie) ;
 tendință la colaps ;
 H- somnie diurnă asociată cu insomnie matinală ;
 EEG computerizat tip III – Matusek ;
 răspuns terapeutic rapid la amfetamine ; creșterea GH la testul cu clonidină ;
 limfocitele T și CD4 normale sau ușor scăzute ;
 h – prosexie ; h-mnezie ;
 scăderea capacităților de prelucrare a informațiilor ;
 scăderea performanțelor intelectuale globale.
SPECIFIC acestei forme de depresie ( PRIN DEFICIT NA = D. INHIBATĂ = D. CU
TB. COGNITIVE) :
 tb. cognitive ;
 răsp. terapeutic nesatisfăcător la majoritatea antidepresivelor existente ;
 răsp.terap. la asocierea ISRN /SNRI ( vezi CEI –
Cymbalta=Duloxetina ,Efectn=Velafaxină ,Ixel = Milnacipram ) cu
psiho-tt cognitivă ;
 răsp. la AD noradrenergice ( amoxapină ,lofepramină ,
maprotilină ,viloxazină...).
2. MECANISMELE SEROTONINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ 5 -

HT
Serotonina ( 5 –HT) este eliberată la nivelul rafeului median , iar proiecțiile 5 – HT –
ergice includ arii cerebrale implicate în etipatogenia depresiei cum sunt :
 hipotalamusul ;
 talamusul;
 hipocampul ;
 amigdala ;
 ggl. bazali ;
 CPF ;
3
 cortexul cingulat.
Efectele fiziologice ale 5 – HT se exprimă prin căile 5 –HT – ergice cât și prin 14
subtipuri de Rc identificați dintre care trei sunt puternic asociați cu depresia și anume :
 5 –HT1A/B ;
 5 – HT2A/C ;
 5 – HT 3.
Anomalii ale sistemului 5 –HT – argumente :
nr.crescut de Rc. 5- HT în cortexul frontal la sinugigași ;
curbă 5 – HIAA mult scăzută la sinugigași ;
curbă scăzută de 5 – HIAA în LCR la cei cu tentative de suicid ;
dozarea triptofanului liber arată valori scăzute la depresivi.
Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi împărțiți în două categ. după nivelul
serotoninei :
o nivel scăzut – cei predispuși la sinucidere violentă ( marker obiectiv de
apreciere a riscului siccidar) ;
o nivel normal.
Desensibilizarea Rc.-lor constituie un punct comun de acțiune pentru toate tt.cu
medicamente AD.Timpul necesar desensibilizării Rc. 5-HT1A este relativ ( 10 -21 zile) și
poate fi dimiuat prin utilizare unor substanțe agoniste ale Rc.-lor de acest tip ( ex. Pindolol).
DEPRESIA PRIN DEFICIT 5- HT îmbracă din punct de vedere clinic două forme :
 DEPRESIA ANXIOASĂ cu :
neliniște psihomotorie marcată , pacientul păstrează
foarte puțin patul ;
insomnie de adormire ;
H-fagie – bulimie ;
EEG computerizat tip II –Matusek ;
testul DST negativ ;
testul TSH și TRH pozitive ;
limfocitele T și CD4 scăzute semnificativ ;
celulele NK scăzute.
 DEPRESIA OSTILĂ/ AGRESIVĂ cu tendință la acte antisociale ,
comportament suicidar recurent, interferențe alcoolice și toxicomanice cu
debut precoce anterior dg.-lui de D.La acestea se adaugă :
 AHC pozitive pentru boală afectivă , alcoolism,
comportament antisocial ;
 EEG computerizat tip I – Matusek ;
 testul DST negativ ;
 limfopenie cu cel. PMN mult crescute ;
 limfocite T și CD4 cu tendință la scădere ;
 potențial ridicat auto- și heteroagresiv ;
 insomnie;
 agresivitate ;
 predispoziție la addicție față de alcool și alte substanțe ;
 comorbiditate înaltă cu alte tb. psihitrice de pe axa I sau
II, cf. DSM – IV-TR.
Răspunde la :
 AD serotoninergice de tip clomipramină , trazodonă ;
 Inhib. Selectivi ai Recapt. Serotoninei : SSRI;
 Precursori ai triptofanului ( mai ales în D. ostilă) ;
4
 AD duale ( venlafaxina , duloxetina , imipramina ,
clomipramina ,etc).
3. MECANISMELE DOPAMINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ DA

Neuronii DA-ergici sunt grupați în mai multe căi :
 Calea nigrostriatală : implicată în controlul motilității ;
 Calea mezolimbică : instincte , plăcere , comportament emoțional , dar și a tb.
psihotice și a ef. terap. det. de substanțele AP ;
 Calea mezocorticală : cogniție ;
 Calea tuberoinfundibulară: cu rol în reglarea secreției h. hipofizari și mai ales
a PRL.
Rc. DA-ergici sunt de tip 1 (D1 , D5 ) și de tip 2 ( D2 , D3 , D4 ).
DEPRESIA PRIN DEFICIT DE DA = DEPRESIA MELANCOLICĂ se manifestă
prin :
 clinic ca o D. inhibată, cu somn agitat și treziri multiple pe timpul
nopții ;
 albirea precoce a părului ; semne discrete extrapiramidale ;
 testul TDS =+ /- ;
 ameliorarea la subst. dopaminergice ( bromocriptina , piribendil ) ;
 limfocitele T normale.
Răspunde numai la :
 AD dopaminergice : amineptina , nomifensina și bupropion ;
 AD alternative : bromocriptina .
4. MECANISMELE GABAERGICE ALE DEPRESIEI ↓ GABA

GABA este cel mai important NT cu acțiune inhibitorie din sist. nervos central (SNC)
care acționează la nivelul a două subtipuri importante de Rc.:
GABA – A= cuplați cu canalele de clor și care conțin sitele de leg. pt.
benzodiazepine (BZD );
GABA-B= cuplați cu canale de calciu.
DEPRESIA PRIN DEFICIT GABA se corelează cu modificări ale structurilor
cerebrale evidențiabile la investigațiile neuroradiologice ; lezionalitatea cerebrală datorându-
se activității crescute compensatorii a acizilor aminați excitatori (AAE) cu rol citotoxic.
Specific acestei forme de D. :
o rezistență terap. la AD clasice ;
o răsp. la substanțe GABA –ergice sau TEC ;
o beneficiu terap. cu timostabilizatoare antiepileptice și/sau
benzodiazepine.
5. MECANISMELE GLUTAMATERGICE ALE DEPRESIEI ↑

GLU
Glutamatul este un NT cu proprietăți excitatorii și care acționează la nivelul a două
tipuri de Rc. :
Ionotropici : N-metyl- D- aspartat ( NMDA ), AMPA și Rc.-ii de tip
kainate ;
Metabotropici :proteina G , adenilciclază și fosfoinozitolul.
Antag. Rc.-lor ionotropici ai glutamatului pot diminua pierderile neuronilor
hipocampici induse de efectul neurotoxic al stresului.
5
Amantadina , care este un antag. nonselectiv al Rc. NMDA , prin efectele sale de tip
antidepresiv – like , potențează efectele AD tipice.
Substanțele care facilitează activitatea Rc .-lor AMPA augmentează efectul
antidepresiv al AD-lor standard.
6. MECANISMELE CHOLINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ ACH

DEPRESIA PRIN DEFICIT DE ACH îmbracă clinic un aspect polimorf , instabil și
variabil de la un moment la altul , dar însoțit întotdeauna de deficit cognitiv , obiectivabil la
testele psihometrice.
DEPRESIA CU TB. COGNITIVE :
 se vor evita AD cu acțiune anticolinergică ;
 răsp. la SSRI , IMAO ,AD lipsite de ef.colinergic de tip trazodonă, la
care se pot asocia precursori de Ach.
7. MECANISMELE MELATONINERGICE ALE DEPRESIEI ↓

MLT
Modelul melatoninergic are la bază ipoteza cf. căreia apariția D. este det. și de
anomaliile ritmului circadian, care implică o partic. hormonală ( PRL , corticotropina,
hormon de creștere , cortizol, melatonina)
Interacțiunile dintre :
 structurile hipotalamice,
 adenohipofiza ,
 corticosuprarenală contribuie la eliberarea de cortizol.
 glanda pineală ( unde este sintetiz. melatonina )
și eliberarea hormonilor specifici , realizează un circuit bidirecțional care , în final
interferează și cu activitatea CRF contribuind la modificarea dispoziției.
În D. concentrația sangvină nocturnă a melatoninei este scăzută, iar studii recente au
evidențiat anomalii fazice ale secreției de melatonină la pac. depresivi.
Specific :
 răsp. la agomelatina care se cuplează selectiv cu Rc. melatonergici fiind un agonist al Rc.
MT1 și Rc. MT2 și un antagonist al Rc. 5-HT2C- în fcț.-e de doză produce o
resincronizare a ciclului somn – veghe perturbat în D., astfel secreția de melatonină este
un foarte bun indicator al ritmului circadian.
 răsp. la tt. prin care se încearcă reechilibrarea ritmului circadian :melatonină exogenă sau
agoniști de melatonină.
8. MECANISMELE MIXTE ALE DEPRESIEI

Sunt două forme principale :
a) DEPRESIA PRIN DEFICIT 5-HT/ NA = ↓ 5-HT /NA

clinic : polimorfism simptomatologic , cu predominanța
elementelor ostile și a comportamentului suicidar
recurent ;
testul DST pozitiv ;
testele TSH și TRH pozitive ;
limfocitele T normale sau crescute.
Specific :
 răsp. la :
o AD mixte ( amitriptilină ,mirtazapină , trazodonă , etc );
6
o Inhibitori selectivi ai recapt. 5-HT /NA.
b) DEPRESIA PRIN DEFICIT 5-HT ȘI/SAU NA ASOCIATĂ

CU HIPERACTIVITATEA DA = ↓ 5-HT + ↑ DA sau ↓ NA + ↑ DA
clinic : aspectul unei DEPRESII DELIRANTE ,
activitatea delirantă , productivă crescând la testul cu
bromocriptină.
Specific :
 răsp. selectiv la AP atipice ( APA ) de tip olanzapină ,
quetiapină ,ziprasidonă ,etc.
B. MODELUL NEUROENDOCRIN AL DEPRESIEI
1. ROLUL AXEI HIPOTALAMO-HIPOFIZO-ADRENALE :

HHA :↑ CORTIZOL
 implică participarea 5-HT și NA care acționează la nivel hipotalamic asupra nucleilor
paraventriculari (PV) cu eliberarea în sist. porthipofizar a corticotropin-releasing hormone
(CRH) , care acț. asupra Rc. –lor CRH din adenohipofiză → eliberare de ACTH →
stimularea eliberării de glucocorticoizi (GC) la nivelul corticosuprarenalei ;
 în D. :
 H- reactivitate a axei HHA care în fapt semnifică răsp. neuroendocrin la stres cu
implicații :
o în dezv. și evol. simptomelor de D.;
o în tt. : adm. unor medic. AD reechilibrează funcționarea acestei axe
ameliorând D.
o în eval.integrității funcț.-ale a axei HHA în timpul unui episod D. sever
prin testul de supresie la dexametazonă (DST) ;
o în scăderea dimensiunii hipocampului sub ef. neurotoxic al eliberării
de cortizol.
 implicații terap. :
 H-reactivitatea axei HHA reprez. o țintă fundamentală pt. tt. modern al D.-
ei cu :
 antagoniști ai Rc-lor CRH poate normaliza H -cortizolemia
observată în D. → ei pot modula răsp. neuroendocrin la
stres ;
 inhib. sintezei de cortizol →ketoconazolul reduce atât
nivelul cortizolului cât și severitatea s. depresive în 72 de
ore ;
 antagoniștii de Rc. GC (glucocorticoizi)-mifepristona –
reprez. o altă țintă.
2. ROLUL AXEI HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIENE : ↓ H.

TIROIDIENI
 manif. clinice care sugerează coexistența D. cu hipotiroidism :
stări disforice,
apatie ,
astenie ,
fatigabilitate ,
tb. de atenție și memorie ,
7
incapacitate de finalizare a activităților.
 h-reactivitatea fc. tiroidiene reprez. un aspect important al tt.→ în
caz de asociere: D. + funcție Tir.=N/↓ + rez. la tt. cu AD se rec. să
se adauge și adm. de H. tiroidieni ( are loc conversia tiroxinei-T4-
în triiodotironină-T3- la nivel cerebral ).
3. ROLUL CITOKINELOR : ↑ CK
 H-secreția de CK ( IL6 , IL1 și α IFN) este un fenomen imunologic coasociat ,
suplimentar, unei H- activități a axei HHA → această obs. a dus la ipotezele :
 H –secreția de CK este un mecanism prin care stresul induce D.;
 CK activează astrocitele și cel. microgliale care la rândul lor produc alte CK prin mec.
de feedback ;
 CK stimulează axa HHA , cresc niv. CRH și perturbă fcț. –tea Rc. GC ;
 eliberarea NA , 5-HT și DA este infl. de CK via prostaglandine ;
 CK perturbă metab. monoaminelor în ariile cerebrale de max. importanță pt. D. și
cogniție :hipocampul și hipotalamusul ;
 CK-le induc un sd. de tipul ” comportament maladiv ” caracterizat prin simptome
superpozabile celor din D. :
 anhedonie;
 fatigabilitate ;
 tb. de atenție ;
 inapetență ;
 tb. hipnice ;
 izolare socială.
 unele AD : ADT3 , SNRI , SSRI ,RIMA ( inhib. revers. de
monoaminoxidază ) au proprietăți imunoreglatorii și capacitatea de a crește
niv. CK –lor ;
 CK influențează activ. NA , 5-HT și DA →apariția unor substanțe
farmacoterapeutice care să le controleze concentrația.
4. VULNERABILITATEA HIPOCAMPICĂ : ↓ HIPOCAMP

 H-cortizolemia det. :
 atrofie hipocampică ;
 reorganizări și remodelări a hipocampului , potențial reversibile :
 ca o expresie a sensibilității , vulnerabilității acestei struct. la
acț. GC ;
 ca un răsp. adaptativ la acț. cronică a stresului .
 implicații terap. : prevenirea fenomenului prin :
 intensificarea recapt . 5-HT : tianeptină ;
 anularea efectului neurotoxic al H-cortizolemiei direct la niv. central :
mirtazapina .
C. MODELUL NEUROANATOMIC : HIPOCAMP=↓ - AMIGDALA=↑- CPF

=↓
 două circuite implicate în fiziopatologia D. :

 circuitul cortico- talamo –limbic care include :
8
 CPF ;
 talamus medio-dorsal ;
 amigdala ;
 cortexul hipocampal.
 circuitul cortico –talamo – pallido –striato – limbic care include :
 CPF ;
 talamus ;
 globus pallidus ;
 striat ;
 complexul hipocampo – amigdalian.
 Evaluări MRI la pac. cu D. au evidențiat :
 creșterea volumului amigdalian bilateral și o intensificare a
fluxului sangvin cerebral , fără o relație cu vârsta , sexul sau
nivelul de educație a acestora .
 scădere a volumului cortexului orbito – frontal și a densității
neuronale ;
 perturbări fcț. –ale în coordonarea a două sau mai multe arii
cerebrale implicate în apariția D. ;
 tb. neurotransmițătorilor (NT ) și Rc. –lor acestora.
II. CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR –AD

AD , substanțe aflate în prima limie de tt. a D. , sunt metabolizate la nivel
microzomial hepatic prin intermediul izoenzimelor P450 , ceea ce explică :
 mecanismele psihofarmacologice pe care le realizează AD –le ;
 efectele secundare ale AD-lor .
Tratamentul are 4 faze:

 trat fazei acute (alegerea modalității de tratament, alegerea medicamentului antidepresiv,
alegerea psihoterapiei, intervenții de criză, psihoterapie suportivă, aprecierea răspunsului
dat la tratament)
 faza de consolidare (prevenirea recăderilor): se continuă tratamentul antidepresiv, se
apreciază posibilitatea introducerii unei psihoterapii pentru a preveni recăderea.
Frecvența controalelor trebuie instalată în funcție de starea pacientului și de tratamentul
folosit. Acesta poate varia între un control la 2-3 luni sau mai multe controale pe
săptămână;
 faza de întreținere : este necesar în cazul episoadelor depresive recurente. Este
demonstrat că la persoanele cu 3 sau mai multe recurențe, menținerea tratamentului de
întreținere are eficacitate profilactică. Aceasta fază poate dura chiar și 5 ani. Tratamentul
se continuă cu dozele de antidepresive folosite în etapele precedente ale tratamentului.
 întreruperea tratamentului: înainte de întreruperea tratamentului medicamentos se
descrește treptat doza, aceasta face posibilă reintroducerea dozei maxime în cazul
reapariției simptomelor si minimalizează riscul sindromului de abstinență la
antidepresive.
RELAȚIA NUMĂR EPISOADE- VÂRSTĂ- DURATA TT.-LUI :
Număr episod Vârsta
pacientului
<39ani 40 -49 ani >50 ani
Primul episod 6 - 9 luni 6 - 9 luni nedefinit
Al doilea episod 6 - 9 luni 4 – 5 ani nedefinit
9
Al doilea episod cu simptome psihotice 4 – 5 ani nedefinit nedefinit
Al treilea episod sau mai multe nedefinit nedefinit nedefinit
Tipuri de clasificare :
clasificare clinică empirică ” simptomatică ” ;
clasificare etiopatogenică bazată pe dezideratul concordanței între mec. biochimic
dominant în etiopat . D. și alegerea medic. AD ;
clasificare biochimică : relația dintre structura chimică și mecan. de acțiune → rămâne în
prezent suportul principal al clasificărilor .
CLASIFICAREA AD –LOR după crt combinate , chimice și

psihofarmacologice:
1.ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE : AD
A. TRICICLICE ADT3
1. DERIVAȚI DE IMINODIBENZEN :
 IMIPRAMINA : Antideprin , Tofranil ;
 CLOMIPRAMINA : Anafranil ;
 TRIMIPRAMINA : Herphonal , Surmontil .
2. DERIVAȚI DE IMINOSTILBENZEN :
 OPIPRAMOL : Insidon .
3. DERIVAȚI DE DIBENZOCICLOHEPTADIEN:
 AMITRIPTILINA : Amitriptilin , Teperin ;
 NORTRIPTILINA : Nortriptilin , Aventyl .
4. DERIVAȚI DE DIBENZOICLOHEPTATRIEN:
 PR0TIPTILINA : Triptil, Vivactil .
5. DERIVAȚI ANTRACENICI:
 MELITRACEN : Dixeram .
6. DERIVAȚI DIBENZODIAZEPINICI :
 DIBENZEPINA : Noveril .
7. DERIVAȚI DIBENZOTIAZEPINICI :
 DOSULEPIN : Prothiaden ;
 DOXEPINA : Sineguan .
B. TETRACICLICE ADT4 :
1. MAPROTILINA : Ludiomil ;
2. MIANSERINA : Lerivon , Tolvon , Miansan ;
C. CU STRUCTURĂ CICLICĂ ” ATIPICĂ ” ( MONO- SAU BICICLICE ),

NON- TRICICLICE , NON-NTETRACICLICE , NON- IMAO :
1. DIBENZOXAZEPINA : Amoxapina ;
2. BUSPIRONA : Buspar;
3. VILOXAZINA : Vivalan ;
4. TRAZODONA : Trittico , Pragmarel ;
5. NEFAZODONA : Serzone ;
6. MODIFOXAMINA : Cledial ;
10
D. CICLICE CU STRUCTURĂ ATIPICĂ ȘI ACȚIUNE DOPAMINERGICĂ :
1. NOMIFENSINA : Alival ;
2. AMINEPTINA : Survector .
2. ANTIDEPRESIVE CICLICE ”ATIPICE” – INHIBITORII SELECTIVI AI

RECAPTĂRII NEUROTRANSMIȚĂTORILOR – AD NOI – acțiune selectivă pre- și
postsinaptică asupra unuia sau mai multor sisteme de NT :
A. SEROTONINEI ( 5-HT )-SSRI –inhibitori de recaptare ai 5-HT - ac ț.

presinaptică asupra unui singur NT –AD proserotoninergice :
a) SSRI –inhibitori de recaptare ai 5- HT – acț. presinaptică

asupra 5- HT :
(1) FLUVOXAMINA : Luvox ,Fluoxifral ;
(2) FLUOXETINA : Prozac ;
(3) ZIMELIDINA : Normud ;
(4) CITALOPRAM : Cipramil ;
(5) ESCITALOPRAM : Cipralex ;
(6) SERTRALINA : Zoloft ;
(7) PAROXETINA : Paxil .
b) Modulatori serotoninergici :
(1) SSRE -TIANEPTINA : Coaxil ;
(2) AGOMELATINA : Valdoxan .
c) SARI –inhibitori de recaptare ai 5 –HT și antagoniști ai Rc.

5 – HT2A -AD cu structură ciclică atipică –vezi C – pct. 4-5 :
(1) TRAZODONA : Trittico ;
(2) NEFAZODONA : Serzone .
E. NORADRENALINEI ( NA )-NaRI-inhibitori de recaptare ai NA – ac ț.

presinaptică asupra unui singur NT – AD pronoradrenergice :
1. REBOXETINA : Edronax ;
F. NORADRENALINEI ( NA ) ȘI SEROTONINEI ( 5- HT ) –AD cu ac ț.

asupra a doi NT :
a) NaSSA – DUALE –inhibitori de recaptare ai NA și 5- HT –

antagoniști de Rc. α2-adrenergici – cu acț. pre- și postsinaptică :
(1) MIRTAZAPINA : Remeron .
b) SNRI – DUALE -inhibitori de recaptare ai NA și 5- HT – cu

acț. presinaptică :
(1) VENLAFAXINA : Efectin , Effecxor ;
(2) DULOXETINA : Cymbalta ;
11
(3) MILNACIPRAM : Ixel .
G. NORADRENALINEI ( NA ) ȘI DOPAMINEI ( DA ) –AD cu acț. asupra a

doi NT :
a) NDRI –DUALE – inhibitori de recaptare ai NA și DA – cu

acț. presinaptică :
(1) BUPROPION : Wellbutrin.
3.INHIBITORI AI MONOAMINOOXIDAZELOR ( IMAO ) :
A. Clasice :
1. IPRONIAZIDA : Marsilid ;
2.NIALAMIDA : Niamid ;
3. TRANILCYPROMINA : Parnate .
B. Selective :
1. IMAO – A :
 TOLOXONA : Humornyl ;
 CLORGYLINA .
2. IMAO – B :
 DEPRENYL .
C. INHIBITORI SELECTIVI ȘI REVERSIBILI AI IMAO – A :
1. MOCLOBEMID : Aurorix , Manerix .
12
4. ANTIDEPRESIVE NON – CONVENȚIONALE ȘI TIMOREGLATOARE
( PSIHOSTABILIZATOARE ) :
A. AD NON – CONVENȚIONALE , cuprinzând clase de medic. Diferite ce exercită

în mod secundar efect antidepresiv :
1. NEUROLEPTICE ( ANTIPSIHOTICE ) –NL / AP :
a) FLUPENTIXOL : Fluanxol ;
b) SULPIRID : Dogmatil , Eglonyl ;
c) AMISULPRID : Solian ;
d) RISPERIDONA : Rispolept ;
e) GUETIAPINA : Seroguel ;
f) ZIPRASIDONA : Zeldox ;
g) OLANZAPINA : Zyprexa ;
h) CLOZAPINA : Leponex .
2. BENZODIAZEPINE – BZD :
a) ALPRAZOLAM : Xanax .
3. AMFETAMINE ( AMINE SIMPATICOMIMETICE – în D. prin

deficit noradrenalinic ) ;
- STIMULANTE ALE SECREȚIEI DA –ei :
1. BROMCRIPTINA : Parlodel ;
2. PIRIBEDIL .
- PRECURSORI AI TRIPTOFANULUI – L-Triptofan ;
- BLOCANȚI AI CANALELOR IONICE :
1. VERAPAMIL ;
2. NIFEDIPIN .
B. TIMOREGLATOARE (PSIHOSTABILIZATOARE ):
3. SĂRURI DE LITIU ;
4. CARBAMAZEPINA : Tegretol , Finlepsin ;
5. OXICARBAMAZEPINA : Trileptal ;
13
6. CLONAZEPAM : Rivotril ;
7. DERIVAȚI AI ACIDULUI VALPROIC : Convulex ,

Depakine ;
8. LAMOTRIGINA : Lamictal .
CLASIFICAREA BIPOLARĂ A AD –lor : are utilitate în clinică , sugerând că :
 acț. antidepresivă de tip stimulant este det. de un deficit de tip NA sau DA ;
 ef. anxiolitic depresiv este det. de un deficit de 5 – HT .
1. AD STIMULANTE = ACTIVATOARE –ef. dezinhibitor det. de ↓NA
+↓ DA :
 IMAO ;
 DESIPRAMINA –Pertofran ;
 NORTRIPTILINA –Nortrilen ;
 VILOXAZINA –Vivalan ;
 AMINEPTINA –Survector ;
 METAPRAMINA – Timaxel ;
 NOMIFENSINA – Alival ;
 ZIMELIDINA – Normund ;
 FLUOXETINA – Prozac ;
 CLOMIPRAMINA – Anafranil ;
 MINAPRAMINA – Cantor ;
 IMIPRAMINA – Antideprin , Tofranil ;
 PROTRIPTILINA – Concoril ;
 MAPROTILINA – Ludiomil ;
 MIANSERINA – Lerivon , Desitin , Mianserin ;
 DIBENZEPIN – Noveril ;
 TIANEPTINA – Coaxil , Stablon ;
 MELITRACEN – Dixefran ;
 AMOXAPINA – Defantyl ;
 DOSULEPINA – Prothiaden ;
 AMITRIPTILINA – Amitriptilin , Elavil , Laroxyl ;
 DOXEPINA – Sineguan ;
 TRIMIPRAMINA – Surmontil ;
 LOFEPRAMINA – Gamonyl ;
 OPIPRAMOL – Isidon ;
 TRAZODONA – Trittico , Pragmarel .
2.AD SEDATIVE –ef. anxiolitic det. de ↓ 5 – HT .

Din clasificarea clinică a AD –lor clasice = ADT3 și ADT4 , rezultă că , în fcț. – e de
ef. predominant , AD –le pot fi împărțite în :
AD anxiolitice sau sedative : →cu ef. secundar : somnolență :
 MIANSERINA –Mianserin ;
 TIANEPTINA –Coaxil ;
 AMITRIPTILINA – Amitriptilina ;
 DOXEPINA – Sineguan ;
14
 TRAZODONA – Trittico .
AD activatoare sau dezinhibitorii : → cu ef. secundar : anxietate ,
insomnie :
 IMAO ;
 DESIPRAMINA – Pertofran .
INDICAȚIILE AD-lor :
Acț.-ea AD – lor se exercită simultan , dar cu intensitate variabilă asupra :
1. dispoziției depresive , exprimată prin : tristețe vitală , labilitate emoțională ,
comportament suiccidar , proiecție negativă a viitorului , ruminații morbide ←
acțiune TIMOANALEPTICĂ : AD sunt capabile de a crește tonusul dispozițional și
chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie ;
2. inhibiției psihomotorii , exprimată prin : dezinteresul pentru efectuarea oricăror
activități ←acțiune DEZINHIBITORIE sau STIMULANTĂ , PSIHOTONICĂ ;
3. anxietății independente de starea depresivă ← acțiune ANXIOLITICĂ sau
SEDATIVĂ .
În fcț. – e de semiologia D.-ei , distingem :
A. D. însoțită de fatigabilitate ( astenică ) = D. MELANCOLICĂ / ASTENICĂ←
det. de ↓ DA = sd. de oboseală cronică asociat D. –ei prin deficit de DA ← răsp . la
AD prodopaminergice ;
B. D. însoțită de lentoare psihomotorie = D. INHIBATĂ / AKINETICĂ ← det.
de ↓NA / ↓ DA ← răsp. la AD din clasa IMIPRAMINEI ;
C. D. însoțită de anxietate psihică și somatică = D. ANXIOASĂ ←det. de ↓ 5 –
HT ← răsp . la AD serotoninergice sau duale .
D. D. însoțită de ideație depresivă ( idei delirante depresive ) = D. DELIRANTĂ
← det. de ↓ 5-HT + ↑ DA sau ↓ NA + ↑ DA ← răsp. la asocierea AD – lor cu AP
atipice =APA.Prezența ideație suiccidare indică un risc major evolutiv , impunând o
monitorizare strictă și tt. în condiții de urgență
Din pct . de vedere clinic , trebuie făcută distincția între :
A. D. unipolară , episodică sau recurentă ;
B. D. bipolară în care med AD asociază riscul virajului dispozițional maniacal ←
răsp. la asocierea :
 AD cu AP cu ef. timostabilizator ⇨ AD+ AP ;
 AD cu timostabilizatoare propriu-zise =TS ⇨AD + TS .
C. D. pe fond organic cerebral ce ridică frecv. problema sd. prodromale din
demența Alzheimer sau demența vasculară ;
D. D. apărută pe parcursul evol. schizofreniei :
 D. postneuroleptică ;
 D. reactivă ; D. de epuizare .
Med. AD își găsesc INDICAȚII și în terap. :
1. D. mascate și echivalențele depresive ← nec. tt. intens și de durată d.
există risc ↑ de recădere ;
2. D. asociată b.-lor somatice ;
15
3. D. copilului ← nec. AD în doze↓ cu prudență și controlul atent al ef.
secundare ;
4. D. alcoolicului ← nec. tt. cu AD noi ( fluoxetină =Prozac ) ;
5. D. la vârsta înaintată ← nec. tt. :
 utiliz. restrictivă a ADT3 ;
 utiliz. limitată a ADT4 ;
 utiliz.AD fără acț. atropinică = sunt singurele AD utilizabile în
prez. unei comorbidități de tip :
o glaucom cu unghi închis ;
o afecțiune cardiacă gravă ;
o adenom de prostată ; ⇨ și sunt de două
tipuri :
(1) AD cu acț. stimulantă :
 TIMODYNE ;
 VIVALAN ;
 ALIVAL ;
 NORMUND .
(2) AD anxiolitice sau sedative :
 MIANSERINA- Tolvon ,
Lerivon ;
 TRAZODONA – Trittico ,
Pragmarel – med. lipsit practic de
ef. anticolinergic !
6. D. din fazele prodromale ale b. –lor neurodegenerative ;
7. D. asociată fibromialgiei .
Acț. terapeutice ale AD – lor în cadrul altor entități psihiatrice sau manifestări
neuropsihice din unele b. neurologice:
1. ef.anxiolitice sunt utile în :
atacurile de panică : tt. cu doze mai ↓ decât cele prescrise în D. pură ,
timp de 6 – 8 săpt. ;
anxietatea de anticipare și conduitele de evitare obsesivo – fobice ;
2. ef. dezinhibitorii sunt utile în :
 SCH cu s. negative ;
 Sd. postneuroleptic ;
 Nevroză obsesivo – fobică ;
 Tb. hipocondriacă .
3. ef. sedative : reduc tensiunea anxioasă și acț. – ează asupra tb.
somnului ;
4. acț. la nivel central este implicată în tt. sd. – lor neurologice de tipul :
 narcolepsie ;
 maladia Parkinson ;
 cefalee ; indicație
preponderentă pt.
 migrenă ; aminele terțiare .
 sd. dureroase de origine centrală .
5. acț. în patol. psihosomatică :
 b. digestive ;
 enurezis ;
 ejaculare precoce ;
16
 sd. dureroase de natură canceroasă .
6. ef. dezinhibitoare asupra activ. sexuale ← AD de tipul :
VILOXAZINA , MINAPRINA .
Nr. Tip depresie Subtip depresie Prima alegere Rezervă

Crt.
I. Depresii Depresie simplă AD triciclice
endogene
Depresie anxioasă sau agitată AD triciclice
= ↓5HT sedative
Depresie inhibată = ↓NA AD triciclice AD noi
dezinhibitorii
Depresie delirantă = ↓ 5HT/ AD triciclice +
NA +↑DA AAP atipici
Depresie cu deficit cognitiv = AD tetraciclice NARI
↓NA
II. Depresii AD sedative sau
reactive IMAO
III. Depresii
mascate și
echivalențe
depresive
IV. Depresii în Schizofrenie AAP atipici
cursul
psihozelor Alte psihoze AD noi AAP atipici
cronice
endogene
V. Depresiile AD noi
copilului
VI. Depresii AD tetraciclice AD noi
simptomatice
organice
VII. Depresiile Tianeptin Timoreglatoare
alcoolicului (Coaxil)/ AD noi
VIII. Manifestări Atac de panică Imipramină,
nevrotice IMAO, SSRI
Manifestări anxioase AD sedative,
SSRI
Neurastenie AD dezinhibitorii,
SSRI
Inhibiție fobică AD dezinhibitorii, AD noi
SSRI
Anxietate fobică IMAO, SSRI
Manifestări obsesivo- AD triciclice,
compulsive IMAO, SSRI
Dezvoltări hipocondriace AD dezinhibitorii,
SSRI
IX. Manifestări AD sedative AD noi
17
psihosomatice
X. Aneroxia Clase diferite SSRI
mentală
XI. Depresie Clase diferite, sub control EEG
posttraumatică
XII. Ejaculare Clomipramină AD noi
precoce
XIII. Tulburări de AD sedative
somn
XIV. Afecțiuni Narcolepsie-catalepsie AD triciclice
neurologice (Clomipramina)
Cefalee Migrenă AD triciclice
Cefalee AD triciclice
posttraumatică
Sindroame Talamice AD triciclice AD noi
dureroase Post-zosteriene AD triciclice AD noi
Nevralgice AD triciclice AD noi
Parkinson Imipramina AD noi
XV. Sindroame AD triciclice AD noi
dureroase de Doxepină
diverse
etiologii
CONTRAINDICAȚIILE AD –lor
A. CONTRAINDICAȚII RELATIVE :
1. GLAUCOM ;
2. EPILEPSIE ;
3. TB. CARDIACE ISCHEMICE ȘI DE RITM ;
4. ADENOM DE PROSTATĂ ;
5. DIABET ZAHARAT .
B. CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE :
1. STĂRI COMATOASE ;
2. AGRANULOCITOZĂ ;
3. INSUF. HEPATICĂ SEVERĂ ÎN ANTECEDENTE ;
4. ASOCIERE CU IMAO .
EFECTELE SECUNDARE ALE AD –lor
1. amețeală , sedare ,sentimentul de a fi pus sub tt. ,încețoșarea vederii , tb. prosexice ←
nec. controlul TA pt. ef. hipotensive ortostatice ;
‼ sedarea excesivă ↓ după prima săpt. de tt. ← nec. tt. AD în doză unică vesperală :
 AMITRIPTILINA , DOXEPINA , TRAZODONA –sunt f. sedative ;
 NORTRIPTILINA , AMOXAPINA –sunt puțin sedative ;
 FLUOXETINA , SERTRALINA , BUPROPIONUL ,
PROTRIPTILINA , DESIPRAMINA –nu au ef. sedativ .‼
18
2. ef. anticolinergice periferice ← ⊝ Rc. M : uscăciunea gurii , constipație , tb. urinare ;
‼ toate ADT3 exercită acț. antimuscarinică – în grade ≠ -DESIPRAMINA are cele
mai ↓ ef.
3. ↑ ponderală = ↑ G :
‼ ADT3 , IMAO , LI -↑G ;
 BUPROPION , FLUOXETINA , SERTRALINA – nu induc ↑G ,
dar pot cauza inapetență și ↓ G .
4. dis – fcț. –ii sexuale : ↓ fcț. –lor erectilă și ejaculatorie , ⊝ libidoului , anorgasmia ←
det. toate AD .
‼ ¥ IMAO , FLUOXETINĂ , SERTRALINĂ – ef. evidente ;
¥ TRAZODONA –induce priapism , ducând , rar , la impotență ;
¥ BUPROPION –ef. mai puțin evidente .
5. ef. neurologice :
 crize comițiale –risc eliptogen la major. AD → impune monitorizarea EEG :
‼ FLUOXETINA , TRAZODONA , SERTRALINA , IMAO –au un risc
eliptogen ↓ .
 mioclonii ușoare – pot fi s . de toxicitate → nec. verificarea niv . sangvin al
agentului : ADT3 .
 stare confuzională toxică ← ADT3 la nivel ↑ .
6. ef. cardio – vasculare :
 cardiotoxicitate ← ADT3 ;
 hTA ortostatică :
ADT3 , TRAZODONA , IMAO – ef. secundar comun ← nec. ↑
progresivă a dozei;
NORTRIPTILINA , DESIPRAMINA – induc mai puțin hTA ;
FLUOXETINA , SERTRALINA , BUPROPION- sunt lipsite
de ef. hT–ve .
7. Insomnia și anxietatea :- AD activatoare ( ADT3 = DESIPRAMINA ) , BUPROPION și

SSRI pot induce tb. de somn și ↑ pragului de anxietate :
o anxietatea ← nec. ↓ dozei ;
o insomnia ← nec. ↑ dozei vesperale de TRAZODONĂ .
Nr. Substanța Tulb. Tulb. Reacții Tulb. Tulb. hT Tulb. Tulb.

Crt centrale SN cutanat hepatic digestiv A cardiac sangvin
. autono e e e e e
m
1 Amitriptilin ++ + + + + + + ±
ă
2 Clomiprami +++ ++ ± + + ± + 0
na
3 Dibenzepina ++ ++ + + + ± + 0
4 Doxepina ++ + + ± ± ± + ±
5 Maprotilina +++ + ++ ± ± ± + ±
convuls
ii
6 Mianserina + ± + + + + + +
7 Nomifensin + ± + + ± 0 ± +
a
19
8 Zimelidina ++ 0 ++ + ++ 0 0 +
9 Fluoxetina + 0 ? + ++ 0 0 ±
Fluvoxamin
a
EFECTELE ADVERSE ALE AD –lor - ef. secundare speciale

induse de med. AD –vă
I. SINDROMUL DE DISCONTINUITATE : ← apărut la încetarea terap. cu SSRI ,

consecință a adaptării neuro-Rc. – lor serotoninergici postsinaptici la schimbările impuse de ↑
activ. serotoninergice, consecutivă ⊖-ei recaptării acesteia în spațiul presinaptic .
-⊝ recapt. 5-HT presin. → ↑ 5- HT sin. → adptarea Rc.- lor 5- HT postsin.
SUBST. care pot instala sd.-l de discontinuitate :
1. SSRI : Paroxetină , Fluvoxamina , Sertralina , Fluoxetină , Fenelzină ;
se instalează la stoparea tt. –lui adm. cel puțin 6-8 săpt. ; cu s. :
 tb. de echil. , vertij , ataxie ;
 s. gastrointestinale : greață , vărsături ;
 fatigabilitate , letargie , mialgii ;
 febră , frisoane ;
 perturb. senzoriale : parestezii , fulgurații ;
 perturb. ale somnului : insomnie , vise viu colorate ;
 s. psihice : agitație , anxietate , iritabilitate .
SD. DE DISCONTINUITATE AL TT. –lui CU SSRI : criterii :
 instalare min. 1-10 zile după întreruperea/ discontinuitatea tt.-lui ;
 durata tt.-lui de cel puțin 6-8 săpt./ mai multe luni ;
 s. ≠ cantitativ semnificativ de eventualele ef. adverse ale SSRI ;
 debutul pseudogripal ( amețeli , vertij , transpirații profuze , greață
) poate pune probleme de dg.
2. ADT3 : Imipramina , Amitriptilina , Clomipramina
FIZIOPATOLOGIA ef.- lor adverse det. de discontinuitatea med.-ei
AD : majoritatea semnelor și simptomelor au fost atribuite unor mecan.
mediate serotoninergic → ≠ apărute în apariția și evoluția acestui SD.
sunt depend. de specificitatea și potența recaptării 5- HT de către med.
MECANISME :
 Paroxetina → afinitate ↑ pt. Rc. M→ rebound
colinergic ? → SD.
 Fluoxetina → ⊝ mediată serotoninergic a
transmisiei dopaminergice → SD.
 ADT3 : →excitabilitatea colinergică și ⊝ Rc.-
lor colinergici → SD.
→ H – reactivitatea DA și NA → SD.
‼ Ǝ ( există ) o rel. întreT½ (semiviața) a unor med. , rata scăderii
c% serice a med. în absența continuității tt.-lui și SD. :
 Fluoxetina = 2-6 zile – metabolitul activ = 8-13 zile →nu a fost
asociată cu apariția s. , cel puțin pe o per. de 6 săpt.
 Norfluoxetina = 7-15 zile ;
 Paroxetina = 10- 21 ore ;
 Sertralina = 26 ore → metabolitul =2-4 zile .
20
II. SINDROMUL SEROTONINERGICE : ← ef. periferice ale 5-HT ← apare la pac.
depresivi tt. cu SSRI / alți agenți proserotoninergici → det. dezechilibrarea balanței 5-HT /
DA → ef.-le clinice de tip serotoninergic sunt potențate de ↓↓ DA la niv. central și periferic .
Dg. se bazează pe prezența a cel puțin 3 din urm. simptome :
1) agitație psihomotorie ;
2) confuzie mintală ;
3) stare hipomaniacală ;
4) mioclonii ;
5) H-reflectivitate parțială sau generalizată ;
6) transpirație abundentă ;
7) febră ;
8) frisoane ;
9) diaree ;
10) tremurături ;
11) ataxie .
→ s. dispar în 24 de ore după întreruperea med. –ei serotoninergice sau la adm. de
antag. ai serotoninei : CIPROHEPTADINA .
III. SINDROMUL DETERIORATIV = SINDROMUL DE BLOCADĂ

COLINERGICĂ : ← med. AD cu acț. puternic anticolinergică : ADT3 , ADT4 , SSRI :
PAROXETINA → fenomene disfuncțional cognitive .
‼ poate fi accentuat prin asocierea de med. antiparkinsoniană .
Med.AD au ef. asupra sist. colinergic :
 ↓↓ a ChAT , mai eles în cortexul temporal și hipocamp ;
 ↓ acetilcolinei ;
 ↓ afinității Rc. –lor .
IV. SINDROM DE SEVRAJ COLINERGIC ← apare la ⊝ adm.-ii unui AD cu acț.

anticolinergică → se manif. prin stări de agitație și confuzie mintală ( ⊝= întreruperea) .
V. SINDROM METABOLIC ←det. de AD cu acț. antihistaminică = ⊝ Rc.H1 → ↑↑

G , dislipidemie , DZ ( ⊝=inhibarea) .
‼ poate fi potențat prin asocierea cu subst. antipsihotice atipice ( în tb. psihotice din
D. ) =APA .
VI. FENOMENE DE POTENȚARE A COMPORTAMENT SUICIDAR ← la utiliz.

AD.
Nr. Mecanisme Efecte

Crt.
1. Blocarea recaptării NA  Efect atindepresiv
 Efecte adverse: tremor, tahicardie,
hipertensiune, insomnii, probleme erectile
și de ejaculare
 Potențarea efectelor presoare ale NA (Ex.:
amine, simpatomimetice)
21
 Interacțiune cu guanetidina ( blocarea
efectului antihipertensiv)
2. Blocarea recaptării 5-  Efect antidepresiv, antianxios, antipanică,
HT antiobsesional
 Poate crește sau scădea anxietatea,
dependent de doză
 Efecte adverse: dispepsie, greață, cefalee,
nervozitate, akatisie, efecte
extrapiramidale, anorexie, efecte adverse
sexuale
 Potențarea medicamentelor cu proprietăți
serotoninergice (Ex.: L-triptofan);
prudență în ceea ce privește sindromul
serotoninergic
3. Blocarea recaptării DA  Efect antidepresiv, antiparkinsonian; poate
crește motivația, îmbunătăți cogniția și să
estompeze creșterea prolactinei
 Efecte adverse: activare psihomotorie,
agravarea psihozei
4. Blocada 5-HT1  Acțiune anxiolitică, antidepresivă,
antiagresivă
5. Blocada 5-HT2  Efect anxiolitic (5-HT2C), antidepresiv (5-
HT2A), antipsihotic, antimigrenos,
îmbunătățește somnul
 Efecte adverse: hipotensiune, probleme de
ejaculare, sedare, creștere în greutate (5-
HT2C)
6. Blocada M1 (ACH)  Al doilea cel mai potent efect al
depresivelor ciclice
 Efect antidepresiv
 Efecte adverse: uscăciunea gurii, vedere
încețoșată, constipație, retenție urinară,
tahicardie sinusală, modificări ale QRS,
tulburări de memorie, sedare,
exacerbare/crize de glaucom cu unghi
îngust
 Potențarea efectelor medicamentelor cu
proprietăți anticolinergice
7. Blocada H1  Cea mai potentă acțiune a antidepresivelor
ciclice
 Efecte adverse: sedare, hipotensiune
posturală, creștere în greutate
 Potențarea efectelor altor medicamente
SNC
8. Blocada α1  Efecte adverse: hipotensiune posturală,
amețeală, tahicardie reflexă, sedare
 Potențarea acțiunii antihipertensive prin
blocada α1
22
9. Blocada α2  Alertă SNC; posibilă scădere a simptomelor
depresive
 Efecte adverse: disfuncție sexuală, priapism
 Antagonizarea acțiunii antihipertensive ca
stimulante α2 (Ex: clonidină)
10. Blocada D2  Efect antipsihotic
 Efecte adverse: extrapiramidale (Ex.:
tremor, rigiditate), modificări endocrine,
disfuncții sexuale (la bărbați)
ANTIDEPRESIVE CICLICE NON- SELECTIVE = ADT3 + ADT4
I. FARMACOLOGIE :
 Mec. de acț. nu este cunoscut ;→ echilibrează ef. aminelor biogene prin
diverse mec. →mec. polimorfe pluripotente :
 în polul presinaptic : ⊝ recap. NA și 5 – HT ;
 în polul postsinaptic : ⊝ Rc. –ii 5 – HT2 și Rc –ii α 1 –NA , H1
, M1→ef. anticolinergice ;
 det. și reglarea în jos ( down regulation ) a Rc – lor β adrenergici;
 ⊝ canalelor de calciu → ef. analgezic ( ADT3 ) .- ⊝=inhibă .
II. FARMACOCINETICĂ:
 se abs. : în tubul digestiv ;
 metab. hepatic : la prima trecere hepatică ;
 se concentrează în miocard și țes. cerebral d. sunt înalt lipofile ;
 nivel plasmatic max. ( de vârf ) se atinge mai repede la ADT3 ( ex.
AMITRPTILINA : 1-3 ore ) decât la cele secundare ( DESIPRAMINA și
NORTRIPTILINA : 4-8 ore ) ;
 legare ↑ de proteinele plasmatice ;
 starea deechilibru dinamic – (vezi steady state ) se atinge în aprox. 5 zile ;
 major. ADT3 au farm. liniară , adică o schimbare de doză conduce la o modif.
proporțională a c %-ei plasmatice.
III. COMENTARII GENERALE:

o la ADT3 : B. răsp. mai bine decât F. –le premenopauză ;
o SSRI: F.-le răsp. mai bine decât B.;
o prez.-ța halucinațiilor și a delirului sunt predictori negative de răsp. la
ADT.
IV. DOZE ȘI CALE DE ADM.:

 initierea tt. –lui : cu doze ↓ și ↑ la fiecare 3-5 zile până la doza max. tolerată ;
 odată ce se atinge doza de echilibru dinamic ( steady state ), adm. medic. într-o
singură priză seara la culcare.-↓=scăzute, ↑= creștere .
‼ dacă pac. acuză coșmaruri → divizarea dozelor.
 Cale de adm. = po – inj. im nu au nici un av. cu exp. pac care nu doresc sau
nu pot primi med. oral.
V. DEBUTUL ȘI DURATA ACȚIUNII:
23
 ADT3 și med. înrudite au durată ↑ de acț. →pot fi adm în doză zilnică, de obicei
la culcare ( cu exp. PROPRIPTILINEI care se adm. în general dimineața );
 ef.-ul terap. este observabil după 7-28 zile;
 ef. sedative apar la câteva ore de la adm. cu ↓ tb.-lor de somn după câteva zile;
 ocazional ef. terap. scad după câteva luni = sd. „POOP-OUT„.
VI. INDICAȚII:- aprobate:

1. TDM;
2. Profilaxia DMR ( D. MAJORE RECURENTE)- tb. de dispoziție unipolară;
3. D. secundară în alte tb. psihiatrice: SCH,DEMENȚĂ.
4. TAB-ep. depresiv;
5. TOC⇦ CLOMIPRAMINA;
6. D.și/sau anxietatea sociate cu alcoolism sau b. organică⇦ DOXEPINĂ;
7. PSIHONEVROZE cu D. ⇦ DOXEPINĂ.
VII. EFECTE ADVERSE:
A. EFECTE ASUPRA SNC: ← det . de antagonismul asupraRc. –lor H1 și

adrenergici α1;
a. efecte cognitive:
 somnolență- cel mai comun ef. advers ⇦MANEGEMENT: cea mai mare parte
a dozei la culcare;
 slăbiciune , letargie, fatigabilitate;
 opoziție, excitare, agitație, neliniște,insomnie
 ← AMINELE SECUNDARE=↓ eficiența somnului și ↑ durata
trezirilor după instalarea somnului;
 ← AMINELE TERȚIARE= îmbunătățesc continuitatea somnului; ↓
somnul REM- exp. TRIMIPRAMINA, pot să apară vise vii sau
coșmaruri mai ales dacă toată med. este adm. la culcare.
 confuzie, perturbarea concentrării, dezorientare;
 precipitarea maniei sau a hipomaniei, psihoză, reacții de panică, anxietate,
euforie.
b. efecte neurologice:
 tremor fin;
 akatisie ‼ testați pentru un posibil deficit de Fe⇦ det. de : AMOXAPINA,
IMIPRAMINA, DESIPRAMINA;
 diskinezie tardivă ⇦ det. de : AMOXAPINA;
 convulsiile ← apar la ↑ bruscă a dozei sau întrerupere.
 tinitus ← det. de : prod. serotoninergice;
 parestezii ⇦ det. de : ADT3- spasme musculare ale extremităților inferioare,
mandibulei și brațului și mioclonus nocturn ⇦ MANAGEMENT:
CLONAZEPAM, VALPROAT, CARBAMAZEPINĂ.
 disfazie, balbism;
 tb. de mers, parkinsonism, distonie;
B. EFECTE ANTICOLINERGICE: ←det. de antagonismul la nivelul Rc.-lor

M( Ach);
24
 membrane mucoase uscate, pot predispune la micoze ⇦MANAGEMENT:
guma de mestecat și bomboane fără zahăr, lubrefiante orale, tablete de
pilocarpină= 10-15 mg/zi sau sol. pt. spălături orale, betanecol;
 vedere neclară ⇦ MANAGEMENT: PILOCARPINA 0,55 pic. pt. ochi;
 uscăciunea ochilor ⇦ MANAGEMENT: lacrimi artificiale;
 constipație ⇦MANAGEMENT: ↑ volumului și aportului de lichide, laxative
de volum, fluidifiante ale scaunului;
 retenție urinară, micțiuni întârziate ⇦MANAGEMENT: betanecol=10-30 mg
de 3 ori pe zi;
 transpirații excesive ⇦ MANAGEMENT : duș zilnic, pudră de talc, sol.
Drysol, terazosin= 1-10 mg pe zi, oxibutinin= până la 5 mg de 2 ori pe zi,
CLONIDINĂ=0,1 mg de 2 ori pe zi;
 confuzie, dezorientare, delirium, iluzii, halucinații- apar la vârstnici, la doze ↑;
 carii dentare ⇦MANAGEMENT: igienă orală.
C. EFECTE CARDIOVASCULARE: ←det. de antagonismul Rc.-lor

adrenergici α1, M, 5-HT, H1, și inhibiției canalelor rapide de sodiu.
 tahicardie=TK – la tineri = mai ν;
 hTA ⇦ MANAGEMENT: clorură de sodium, cafeină, fludricortizon=
0,1-0,5 mg/zi, midodrin= 2,5-10 mg de 3 ori pe zi, ciorapi compresivi;
 ↑ timp de conducere → ADT sunt CI ( contraindicate ) în bloc sau
infarct miocardic= IMA;
 aritmii, sincopă, tromboză, stroke, insuficiență cardiacă congestivă;
 HTA la pac. bulimici.
D. EFECTE GASTROINTESTINALE: ← det. de ⊝ recaptării 5-HT și

antagonizarea Ach.
 anorexia, greața, vărsături, diaree;
 ↑ G de până la 7 kg –este liniară în timp și este însoțită de craving
pentru dulciuri ⇦ MANAGEMENT: consiliere nutrițională, exerciții, ↓ dozei,
schimbarea AD –lui;
 constipație;
 gust neplăcut, ”limbă neagră”, glosită.
E. EFECTE SEXUALE: ← det. de alterarea activității DA –ei, ⊝ 5-HT2, ⊝ recapt.

5-HT, ⊝ α1 și a Ach.( ⊝=blocare / inhibare ).
 libido ↓, impotență ⇦ MANAGEMENT: AMANTADINĂ,=100-400
mg la nevoie , betanecol= 10 mg de 3 ori pe zi sau 10-25 mg la nevoie,
NEOSTIGMINĂ= 7,5-15 mg la nevoie, CIPROHEPTADINĂ= 4-16 mg la
nevoie, YOHIMBINĂ= 5,4-16,2 mg la nevoie;
 H-trofie de testicul, ejaculare dureroasă, ejaculare retrogradă, libido ↑ ,
priapism, orgasm spontan( CLOMIPRAMINĂ);
 angorjarea sânilor și ↑ volumului sânilor la F. și B. ;
 anorgasmie ⇦ MANAGEMENT: AMANTADINĂ= 100-400 mg la
nevoie, CIPROHEPTADINĂ= 4-16 mg la nevoie, YOHIMBINĂ=5,4-10,8
mg o dată sau la nevoie, GINKGO BILOBA= 180-900 mg;
25
F. EFECTE ENDOCRINE:
 ↑/↓ ale glicemiei;
 craving pentru dulciuri;
 menstre neregulate, amenoree, galactoree( la AMOXAPINĂ );
 pot induce sd. SIADH cu h-natremie;
G. REACȚII ALERGICE:
 icter, hepatită, rash, urticarie, prurit, edeme, discrazii sanguine;
 fotosensibilitate, pigmentarea pielii ( la IMIPRAMINĂ,
DESIPRAMINĂ);
 trombocitopenie.
VIII. SINDROMUL DE ÎNTRERUPERE: ←la 24-48 de ore de la ⊝/↓ unei doze ↑:

 mai ν cu CLOMIPRAMINĂ ← det. de rebound-ul colinergic și adrenergic;
 ⊝ bruscă a dozelor ↑ poate det. un SD. pseudo-gripal: febră, fatigabilitate,
transpirații, coriză, stare de rău, mialgii, cefalee, anxietate, agitație, hipomanie
sau manie, insomnie, vise vii, amețeală, greață, vărsături, akatisie, diskinezie;
 Pot apare: D. de rebound, hipomanie și manie.
‼ ACESTE MED. VOR FI ⊝ GRADAT dacă au fost folosite timp ↑.
MANAGENENT: - re-adm. med.( la doze mai ↓) și ↓ gradat de-a lungul câtorva zile(
ex. cu 25 mg la 3-5 zile);
 Rebound-ul colinergic( greață, vărsături, transpirații) ← tt: ghimbir,
benztropină= 0,5-4 mg la nevoie, atropină= 1-4 mg de 3 ori sau 4 ori
pe zi;
 anxietatea, agitația, insomnia ← tt: BZD: LORAZEPAM=0,5-2 mg la
nevoie;
 amețeală ← tt:MECLEZINĂ = 12,5-25 mg la 6 ore la nevoie,
DIMENHIDRINAT=25-50 mg la 6 ore la nevoie;
 s. neurologice:
o akatisie ← tt: PROPRANOLOL= 10-20 mg de 3-4 ori pe zi;
o diskinezie ← tt: CLONAZEPAM= 0,5- 2 mg la nevoie;
o distonie ←tt: BENZTROPINĂ=0,5-4 mg la nevoie.
IX. PRECAUȚII: PRUDENȚĂ la:

 la pac. la care excesul de activ. colinergică poate fi dăunătoare:
 H-trofia de prostată;
 retenția urinară;
 glaucom cu unghi îngust.
 la pac. cu deficiență respiratorie ← d. AD cu prop. anticolinergice pot usca
secrețiile bronșice, făcând respirația dificilă;
 la pac. cu istoric de tb. convulsivantă, b. organică cerebrală sau cu
predispoziție la convulsii( ex. sevraj alcoolic) ← d. pot ↓ pragul convulsivant;
 ↑ ef. –le alcoolului;
 la pac. care conduc mașini sau manevrează utilaje ← d.pot modifica capac.
fizică și mentală de a realiza sarcini periculoase;
 pac. cu TAB ← d. pot ↑ ciclarea și pot induce reacții maniacale;
 pac. cu tt. cu SSRI ← d. pot conduce la sd. serotoninergic( AD ciclice
serotoninergice + SSRI);
 pac. care trece de la fluoxetinâ la AD ciclice și invers.
26
X. TOXICITATE:
 domeniul terap. este ↓ = doza letală este de 3 ori doza terap. max.⇨
prescrieți cant. limitate;
 s. de toxicitate sunt exacerbări ale ef. adverse comune:
 anticolinergice;
 stimulare SNC urmată de depresie SNC;
 mioclonus;
 halucinații;
 depresie respiratorie;
 convulsii.
 aritmii cardiace-cea mai periculoasă -durata QRS este mai mare sau
egală cu 0,12 sec.( N= 0,08=0,11 sec.);
MANAGEMENT:
 cărbunele activat= 1-2 g/kg inițial, urmat de încă 2-3 doze la
câteva ore → ↓ abs. ADT3-lor și le ↓ nivelul sangvin;
 catarcticile ( sorbitolul, citrat de magneziu)→evacuarea med.⇨
adm. simultan cu cărbunele și monitorizați zgomotele
intestinale pt. a evita impactarea;
 nu adm. ipeca → det. deteriorare rapidă neurologică și ↑
incidența convulsiilor;
 tt. suportiv;
 diazepam iv – med. de elecție pt. convulsii;
 diureză forțată și dializa- au util. limitată;
 salicitat de fizostigmină= antilirium=1 mg im – contracarează
ef. anticolinergice centrale + periferice ⇨ se adm. doar la pac.
în comă/ la cei cu aritmii rez. sau convulsii rez. la tt.
XI. CONSIDERAȚII GERIATRICE:

inițierea tt.-lui cu doze ↓ și mai încet;
continuarea tt-lui timp de 12 săpt. până la instalarea răsp. ;
utiliz. unui AD cu probalitate ↓ de a produce ef. anticolinergice și asupra SNC:
NORTRIPTILINĂ, DESIPRAMINĂ;
PRUDENȚĂ: la ef. adverse cardiovasculare: hTA ortostatică, TK și
încetinirea conducerii;
PRUDENȚĂ: la combinații cu alte med. cu acț. anticolinergică sau cu ef.
asupra SNC →det. ef. adictive care pot crea: stare de confuzie, dezorientare,
delirium.
XII. CONSIDERAȚII ÎN SARCINĂ ȘI ALĂPTARE:

o nu s-a dem. ef. teratogen;
o evitați în trim. I de sarcină;
o doza nec. poate să ↑ în trim. III;
o ADciclice se excretă în laptele matern.
XIII. REPREZENTANȚI:
1. AMITRIPTILINA= ADT3 clasic, ≈ cu IMIPRAMINA , dar are prop. sedative mai ↑
și ef. anticolinergice mai ↑. DI= 25-50 mg/zi. DZ= 150-300 mg/zi.;
27
2. NORTRIPTILINA = ef. sedative mai ↓ ca AMITRIPTILINA. Ind.: D. inhibate,
anergie. CI : în faza de recup. a IMA. DI= 25 mg/zi. DZ= 50-150 mg/zi.
3. CLOMIPRAMINA= ANAFRANIL= ⊝ puternic al 5-HT, metab. său
DIMETILCICLOPRAMINA este inhibitor al recapt. NA. Ind.: TOC. DI=25mg/zi.
DZ= 100-250 mg/zi.
4. DOXEPINA= AD sedativ-anxiolitic, ef. puternic antihistaminic, local- ef. anestezic.
Ind. : tb. D., tb. anxioase, tb. D. cu UG sau UD ( din cauza ⊝ Rc. H2). DI=25-50
mg/zi. DZ=100-300 mg/zi
5. MIANSERINA= ADT4 care nu are ef. anticolinergice centrale, acț. moderată ca ⊝
captării NA , antagonist al Rc. 5-HT.EA= somnolența la începutul tt.-lui, anemie
aplastică , agranulocitoză. Ef. anticolinergice –ν –uscăciunea muc. bucale, constipație,
vedere neclară, delir, retenție urinară, agravarea glaucomului. Ef. cardiace = ↑ QT,
subdeniv. ST, aplatiz. T, TK, hipo-TA. Ef. neurologice-tremorul limbii și
extremităților super., parestezii, paralizii peroniere, ataxie, convulsii. Ef. hepatice –
hepatită.
INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI = SSRI
I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț.= nu este cunoscut → prin ⊝ recaptării 5-HT , ↑ c% de 5-HT în sinapsă
→ det. down regulation( reglarea în jos) a Rc.-lor postsinaptici( ex. 5-HT2) ⇨ blocarea
recapt. 5-HT( ⊝ recapt. 5-HT) ⇨ ↑ transmia serotoninergică:
 ⊝ selectiv Rc-ii 5-HT1A situați la niv. presinaptic și dependenți de
NA, ↑ c% la nivelul fantei sinaptice a 5-HT;
 Nu modifică nici densitatea , nici afinitatea Rc-lor β-adrenergici-
parametri ce sunt modif. de toate AD mixte de tip imipramic sau
ADT4.
 Adm. ACUTĂ : SSRI → ⊝ transportorii de 5-HT preferențial în nucleii
rafeului= cea mai bogată zonă în aceste transportoare → ⊕ Rc-ii 5-HT1A
somato-dentritici → ↓ descărcărilor neuronale și a eliberării de 5-HT în reg.
bogate în neuroni serotoninergici ⇨ de aceea nu apare nici un semn al SD.
serotoninergic după adm. acută.
 Adm. CRONICĂ :SSRI adm. repetat desensibilizează auto –Rc.-ii 5-HT1A
somato-dentritici, ca și auto- Rc. –ii terminali 5-HT1B/D , ceea ce explică:
 timpul relativ lung de instalare a răsp. terapeutic= este timpul
necesar acestei de-sensibilizări;
 mec. de autocontrol negativ ( care la adm. acută det. ↓ eliberării
5-HT) devine inoperant → neuronii serotoninergici își recapătă
activ. normală, iar blocajul( ⊝) transportorului det. recaptarea
5-HT ⇨ ⇈ c% de 5-HT.
 abs.-hepatic;
 se leagă de proteinele plasmatice ⇨ toate SSRI ( exp. ESCITALOPRAM și
FLUVOXAMINA) → deplasează alte med. de pe proteinele de legare → ↑
nivelul plasmatic al altor med.;
 metab. –în ficat;
28
 afectează enzima de metabolizare a cit. P-450 ( toate SSRI – exp. mai puțin
CITALOPRAM și ESCITALOPRAM ) →vor afecta metabolizarea altor med.
metabolizate de acest sistem;
 FLUOXETINA și PAROXETINA =își descresc propriu metabolism în timp;
 SERTRALINA= are niv. plasmatic de vârf mai ↑ dacă e adm. în timpul mesei
d. metabolizarea la prima trecere este ↓; (d=deoarece)
 FLUOXETINA( T1/2=1-6 zile ) și metabolitul său activ,
NORFLUOXETINA( T1/2=8-13 zile) –au cel mai lung timp de înjumătățire
→ are implicații în atingerea niv. de echilibru al med. , cât și pt. întreruperea
tt.-lui. ⇨în profilaxia D.→ tt. la interval de 2-7 zile, iar în tt. de menținere al
TP ( tb. de panică)→ la 7 zile ;
 Cl. =clearance-ul tuturor SSRI=↓ în CIR. H;
 Cl. SERTRALINEI și PAROXETINEI=↓↓ în afecț. renale.

 SSRI: F. postmenopauză răsp. mai bine decât B. ;
 SSRI: sunt mai ef. decât BZD în ↓ s. psihice de anxietate ( sensibilitate
interpersonală, nervozitate );
 unele SSRI → ↑ ideația suicidară, ostilitatea, agitația psihomotorie, D. .
IV. DOZE ȘI CALE DE ADMINISTRARE:

o SSRI au curbe doză- răspuns aplatizate →pac. răsp. la dozele ințiale ↓ de med. ;
o starea de echilibru= steady state- pt. FLUOXETINĂ= 4 săpt., iar pt. CELELALTE
SSRI = 1 săpt. ⇨nu ↑ doza până nu se atinge starea de echil.( ” fereastră terapeutică”);
o în IREN. ⇨ doza=↓ de SERTRALINĂ;
o în IH⇨doza=↓ cu 50% d. ↑ nivelul plasmatic al SSRI;
o în TOC ⇨doze=↑ timp de cel puțin 10 săpt. ;
o în TP( tb. de panică) ⇨ doze=↓ datorită sensibilității pac. la ef. stimulatoare;
o în TB. DISFORICĂ PREMENSTRUALĂ ⇨ tt. cu adm. intermitente, în cursul fazei
luteale;
V. DEBUT ȘI DURATA ACȚIUNII:

SSRI sunt med. cu durată ↑ de acț. ⇨ pot fi adm. într-o sg. doză, de obicei
dimineața- exp. FLUVOXAMINA care poate det. sedare → poate fi prescrisă
seara;
ef. terap. după 7-28 zile;
ef. de toleranță= sd. ” poop-out”=tahifilaxie- apare după mai multe luni de tt. ;
VI. INDICAȚII: aprobate :

1. D. majoră;
2. Profilaxia TDR- tb. afectivă monopolară;
3. Tt-ul. D. secundare în alte b. mentale ( SCH, DEMENȚĂ);
5. Bulimia nervoasă;
6. TOC=OCD;
7. TP fără agorafobie;
29
8. TB. DE ANXIETATE SOCIALĂ;
9. TSPT=tb. de stres posttraumatică;
10. TB. DISFORICĂ PREMENSTRUALĂ;
11.TAG;
12.D. POLARĂ.
A. EFECTE ASUPRA SNC: ← det. de antagonizarea Rc.-lor H1 și α1

adrenergici;
 cefalee= este un ef. adv. comun ⇦ MANAGEMENT: analgezice la
nevoie;
 crize epileptice;
 activarea , excitarea, lipsa de control al impulsurilor, anxietatea, agitația,
neliniștea ⇦MANAGEMENT: LORAZEPAM;
 psihoză, r. de panică;
 activare motorie, agresivitate, depersonalizare, raptus suicidar, potențial de
agresivitate asupra celorlalți;
 insomnie: somn REM=↓, debutul somnului=↑ latența, eficiența
somnului=↓, treziri=↑ν ← det. de TOATE SSRI;
 ν=↑ a viselor, a coșmarurilor, a viselor cu temă sexuală și a obsesiilor ←
det. de FLUOXETINĂ ⇦ MANAGEMENT: CLONAZEPAM,
CIPROHEPTADINĂ= 2-4 mg;
 somnambulism ← det. de PAROXETINĂ;
 somnolență ← det. de FLUVOXAMINĂ și FLUOXETINĂ( dat.
metabolitului activ) ;
 letargie, apatie, sd. amotivațional( astenie) ⇦MANAGEMENT:
BROMOCRIPTINĂ=2,5-20 mg/zi, AMANTADINĂ= 100-200
mg/zi,BUPROPION, BUSPIRONĂ, OLANZAPINĂ=2,5-10 mg/zi,
MODAFINIL=100-400 mg/zi sau un psihostimulant –ex.
METILFENIDAT= 5-20 mg de 2 ori pe zi;
 deficit cognitiv, ↓ atenției și a memoriei de scurtă durată ;
 halucinații vizuale ← det. de FLUOXETINĂ, FLUVOXAMINĂ,
PAROXETINĂ, SERTRALINĂ.
 tremor fin ⇦ tt. : ↓ dozei sau PROPRANOLOL ;
 akatisia ⇦ tt. : ↓ dozei, PROPRANOLOL sau BZD;
 distonia, diskinezia, parkinsonism și ticurile : ν la vârstnici;
 tinitus;
 mioclonus ( ex. mișcarea periodică a picioarelor în timpul somnului) ⇦
tt. : LAMOTRIGINĂ, GABAPENTIN, BROMOCRIPTINĂ;
 ef. extrapiramidale- ↑ν și intens. ;
 tb. de echilibru ;
 diskinezie tardivă ← det. de FLUOXETINĂ, SERTRALINĂ ȘI
PAROXETINĂ;
 bruxism nocturn ⇦ tt. : BUSPIRONĂ=până la 50 mg/zi;
30
 parestezii ←det. de deficitul de piridoxină ⇦tt. : PIRIDOXINĂ=50-
150mg/zi;
 dureri articulare;
B. EFECTE ANTICOLINERGICE:
 transpirații ← det. mai ales de PAROXETINĂ
⇦MANAGEMENT: duș zilnic, pudră de talc, sol. Drysol,
TERATOZIN=1-10 mg/zi, OXIBUTIN=până la 5 mg de 2 ori
pe zi, CLONIDINĂ= 0,1 mg de 2 ori pe zi, GUANFACINĂ= 2
mg , BENZTROPINĂ= 0,5 mg;
 retenție urinară, incontinență și cistită;
C. EFECTE CARDIOVASCULARE:
 TK/BK;
 palpitații, HTA, fibrilație atrială- rar;
 amețeală;
 VSC coronariană → PRUDENȚĂ: la pac. cu angină/ b. ischemică
cardiacă;
 ↓ nodului sinusal det. de FLUOXETINĂ → PRUDENȚĂ: la pac. cu b.
a nodului sinusal și la pac. cu insuf. severă de ventricul stg.;
 ↑ LDL COL ← det. de SERTRALINĂ, PAROXETINĂ;
D. EFECTELE GASTROINTESTINALE: ← det. de ⊝ recapt.5-HT( ⊕ Rc.-

lor 5-HT3):
 Greață, vărsături- scad cu timpul datorită de-sensibilizării gradate a
Rc.-lor 5-HT3 ⇦ MANAGEMENT: adm. med. în timpul mesei ,
trecerea la prep. cu elib.întârziată/controlată, CIPROHEPTADINA=
2mg, LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS( în iaurt);
 meteorism, diaree ← det. mai ν la FLUOXETINĂ;
 anorexie și ↓ G la începutul tt.-lui ;
 ↑ G cu mai mult de 7 kg din G corporală ←det. de PAROXETINĂ ⇦
MANAGEMENT: BUPROPION, TOPIRAMAT=100-250 mg/zi;
 HDS, stomatită și glosodinie;
E. EFECTELE SEXUALE: ←det. de ↑ transmisiei serotoninergice pe calea Rc.

–lui 5-HT2 → det. ↓ transmisiei DA, ⊝= blocadă acetilcolinergică și ↓ nivelului de
oxid nitric;
 libido ↓, impotență, tb. de ejaculare ⇦ MANAGEMENT:
SILDENAFIL= 25-100 mg la nevoie, AMANTADINĂ= 100-400mg la
nevoie, BETANECOL=10 mg de 3 ori pe zi sau 10-50 mg la nevoie,
CIPROHEPTADINĂ=4-16 mg la nevoie, NEOSTIGMINĂ=7,5- 15
mg la nevoie, YOHIMBINĂ= 5,4-16,2 mg la nevoie sau 5,4 mg de 3
ori pe zi, BUSPIRONĂ=15-60 mg/zi sau la nevoie, BUPROPION=75-
300 mg/zi, GRANISETRON= 1-2 mg la nevoie, LORATIDINĂ=2.5-
15 mg/zi, ” vacanța de medicație„= se oprește doza de med. 24 de ore
înainte de activitatea sexuală- e ineficientă cu FLUOXETINA –vezi
T1/2;
 anestezie genitală ← det. de FLUOXETINĂ, SERTRALINĂ ⇦
MANAGEMENT: GINGKO BILOBA=240-900 mg;
31
 anorgasmie sau orgasm întârziat ⇦MANAGEMENT:
AMANTADINĂ=100-400 mg la nevoie, CIPROHEPTADINĂ=4 - 16
mg la nevoie, BUSPIRONĂ=15 - 60 mg la nevoie,BUPROPION= 75 –
300 mg/zi, GRANISETRON= 1 -2 mg la nevoie, MIRTAZAPINĂ=15
– 45 mg, YOHIMBINĂ= 5,4-10,8 mg sau la nevoie....;
 priapism ← det. de CITALOPRAM și FLUOXETINĂ;
 SIADH=(sd. de secreție inadecvată de hormon antidiuretic ) cu
hiponatremie → det. : greață, oboseală, deficit cognitiv, crize
epileptice,;
 ↑ PRL← det. de FLUOXETINĂ → galactoree,↑ sânilor ;
 ↓ nivelului sanguin al glucozei bazale.
G. EFECTE ALERGICE:
 rash, urticarie, psoriazis, prurit, edeme, fotoalergie/
fotosensibilitate;
 b. serului, necroliză epidermică toxică ← det. de
FLUVOXAMINĂ;
 ↑ enz. hepatice, bilirubină, icter, hepatită;
 tb. de coagulare: peteșii, purpură, trombocitopenie, echimoze,
epistaxis, sângerări după operații ← det. de TOATE SSRI-le;
VIII. SINDROM DE ÎNTRERUPERE: ← apare la 1 -7 zile de la ⊝ tt.-lui sau ↓↓ dozei și

dispare în 3 săpt.⇨ incidența este legată de T ½ al SSRI –lui → ⊝ bruscă a dozelor ↑⇨
SINDROM:
a. S. SOMATICE: amețeală exacerbată de mișcare, letargie, greață, vărsături,
diaree, cefalee, febră, frisoane, stare de rău, incoordonare, insomnie, vise vii;
b. S. NEUROLOGICE: mialgie, parestezii, diskinezie, senzație de ”șoc electric”,
discoordonare vizuală;
c. S. PSIHOLOGICE: anxietate, agitație, plâns, iritabilitate, confuzie, încetinirea
gândirii, dezorientare, agresivitate, impulsivitate.
IX. PRECAUȚII: PRUDENȚĂ:

 la pac. care conduc mașini sau manevrează utilaje ← d. SSRI ↓ abilitatea
fizică și mintală de a realiza sarcini periculoase;
 TAB ← det. mai ales de FLUOXETINĂ;
 SSRI + ALȚI AGENȚI SEROTONINERGICI ⇨ SD. serotoninergic
hipermetabolic- apare în 24 de ore de la inițierea med., de la o supradoză sau
de la schimbarea dozei : greață, diaree,frisoane, transpirații, amețeală, febră, ↑
TA , palpitații, ↑ tonusului muscular, tremor, spasme mioclonice,
hiperreflexie, mers instabil, neliniște, agitație, excitare, dezorientare, confuzie,
delirium → rabdomioliză, comă, deces⇦ MANAGEMENT: oprirea med. ,
îngrijire suportivă, CIPROHEPTADINĂ=4 16 mg;
 în b. hepatită sau renală → ↓ dozei;
X.TOXICITATE:
 SSRI au probalitate ↓ de a det. toxicitate legată de doză → greață,
vărsături, tremor, mioclus, iritabilitate;
32
 status mental alterat, ↑ QT, bradiaritmii, sincopa și crize comițiale ←
supradoză de CITALOPRAM;
MANAGEMENT: tt. suportiv și simptomatic.

inițierea tt.-lui: cu doze mai mici și ↑ mai lent;
răsp. : mai mult timp →pot fi necesare per. de cel puțin 12 săpt. până
se înreg. un răsp. ;
↑/↓ G ;
ef. adverse neurologice mai probabile;
↑ fcț. cognitive la bătrâni cu D. ;
mers nesigur și căderi ← la începutul tt.-lui;
hiponatremie ← det. de TOATE SSRI în primele 2 săpt. : confuzie,
somnolență, oboselă, delirium, halucinații, incontinență urinară, hTA
și vărsături;

o risc de malformații cardiace la debutul sarcinii ← la PAROXETINĂ = med.
de categ. D ;
o risc pt. avort ← med. de categ. C ;
o evitați în trim. I ⇨ când ⊝ SSRI scădeți doza gradat → pt. a scădea ef. asupra
fătului;
o NN expuși la SSRI( mai ales PAROXETINĂ) în trim. III( peste 20 săpt.) →
complicații după naștere: nervozitate, neliniște, iritabilitate, tremor, dific. de
alimentare, modif. ale tonusului musc. , detresă respiratorie , HTP, instabilitate
termică, crize comițiale;
o în lapte: copilul pote primi până la 17% din doza maternă de FLUOXETINĂ,
până la 9% din cea de CITALOPRAM și c% mici de PAROXETINĂ și
FLUVOXAMINĂ.
1. CITALOPRAM = CIPRAMIL, LINISAL -10,20,40 mg; T1/2=35 h,
metab=hepatică, elim=hepatică, ef. în 1 -3 săpt.- este cel mai selectiv și puternic pe
recapt. 5-HT.Adm. DI= 20 mg/zi , doză unică, 7 zile, apoi ↑ la 40 mg/zi.Dmax.=60
mg/zi. Vârsnici și cei cu afecț. hepatice= 20 mg/zi, max. 40mg/zi;
2. ESCITALOPRAM = CIPRALEX –s-enantiomerul citalopramului-5,15,15,20 mg-⊝
transp. pt. 5-HT și ↑ 5-HT în SNC. Adm. :
 D. majoră, anxietate socială, TAG- DI= 10mg/zi=1 cp/zi, doză unică,
max. 20 mg/zi- efect în 2 -4 săpt. ;
 TP cu/fără agorafobie- DI= 5mg/zi-prima săpt., apoi 10 mg/zi, max. 20
mg/zi, la bătrâni- ½ din doza adult;
 PRUDENȚĂ-IR severă, IH – se începe cu 5mg;
 CI: în asoc. Li, IMAO, alcool, sarcină, alăptare;
3. FLUOXETINA = PROZAC, MAGRILAN, FLURAN-SSRI și ⊕ al recapt. NA -
10,20mg, sol.20mg/50ml; T1/2=2 -3 zile( se poate da la 2 zile), efect în 1 -3 săpt.,
metab=hepatică, elim=renală și intest.
4. PAROXETINA = ARKETIS, SEROXAT,PALUXETIL-10,20,30,40mg, susp.-
10mg/5ml, T1/2=21h, metb=hepatică, elim=renală și hepatică-SSRI și anticolinergic
→ cel mai puternic ef. anxiolitic.Adm. :
33
 D. –DI=10 mg/zi, seara-max. 50mg/zi;
 TOC-40 mg/zi;
 TP—40mg/zi;
 Tb. anxioase-20 mg/zi;
 TSPT-20 mg/zi-DI=10 mg/zi, 1 doză/zi, dimineața, la masă →doza
trebuie ↑ cu 10 mg/săpt., până la max.50 -60 mg/zi; la bătrâni= max. 40
mg/zi.
5. SERTRALINA = ZOLOFT, STIMULOTON, SERLIFT, ASENTRA-25 ,50, 100
mg-SSRI, ⊝ recapt. DA, T1/2=26h- este cel mai bine tolerat SSRI, efect după 7 zile,
efect optim după 1 -3 săpt., metab.= hepatică, elim.= renală.Adm. :
 D., TOC-DI=50 mg/zi, dimineața sau seara;
 TP-25 mg/zi-prima săpt. ,apoi 50 mg/zi-a doua săpt., max.-200
mg/zi;
 Bătrânii nu necesită ↓ dozelor;
6. FLUVOXAMINĂ = FEVARIN-25,50,100 mg, T1/2=15h-cel mai ↓, efect în 1 -3
săpt. metab=hepatică,elim= renală. Adm. DI= 50 mg/zi, seara.
ANTAGONIȘTI/ INHIBITORI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI-2=SARI :-

NEFAZODONA și TRAZODONA= TRITTICO =inhibitori presinaptici ai recapt.
5-HT și antagoniști postsinaptici ai 5-HT2A.
I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț.= nu este cunoscut→ echil. ef. aminelor biogene prin diverse mec. → det.
reglarea în jos( down regulation) a Rc –lor β-adrenergici;
1. NEFAZODONĂ=⊝ Rc.-ii 5-HT2A, antagonizează Rc-ii 5-HT2C, ⊝ recapt.
5-HT ( la doze ↑) și se comportă ca un antagonist adrenergic- nu se
comercializează în Canada, în România=? .
2. TRAZODONĂ = a. ⊝ al recapt. 5-HT, antagonist al Rc. 5-HT2A
postsinaptici :
 ef. sedativ;
 anxiolitic;
 refacere a arhitecturii somnului;
 ameliorarea tb. de dinamica sexuală.
b. antagonist al Rc.-lor 5-HT2C, Rc-lor H1 :
 hipoTA ortostatică;
c. antagonist al Rc –lor α1:
 hipoTA;
 priapism.
d. agonist al Rc.-lor 5-HT1A:
 ef. anti D. ;
 anxiolitic.
‼TRAZODONA nu det. insomnie, agitație și disfuncții sexuale ⇨ ceea ce-l ≠ de
SSRI .
 abs.: din tractul intestinal → alimentele întârzie abs. și ↓ef. med. ;
 metab. = hepatic;
 legare ↑ de proteinele plasmatice;
34
 TRAZODONA-este metab. de CYP3A4 la metabolitul activ: m-
clorofenilpiperazină= MCPP – timpul de înjumătățire de eliminare este de 4-9
ore la adult și e 11,6 ore la vârstnici ; starea de echilibru( steady state) se
atinge în 3 zile.

 TRAZODONA-↑durata somnului cu unde lente( stadiile 3-4);
 monitorizați toți pac. pt. înrăutățirea a D . / a ideației suicidare.

TRAZODONA=150-600mg-T1/2=4-9 h.

 ef. terap. = după 7-28 de zile;
 ef. sedative = după câteva ore de la adm. orală → ameliorarea tb. de
somn = după câteva zile.
VI. INDICAȚII: aprobate:

1. TDR;
2. profilaxia TDR;
 insomnie ⇦ singure/ ca adjuvante pt. AD energizante;
 impotență erectilă;
 tb. de comportament la pac. cu demență;
 joc patologic.
A. EFECTE ASUPRA SNC: ← det. de antagonismul pe Rc.-ii H1 și asupra

adrenoreceptorilor α1;
 somnolență-cel mai comun ef. advers⇦ MANAGEMENT: cea mai mare parte
a dozei seara;
 slăbiciune, letargie, oboseală;
 opoziție, excitare, agitație, neliniște;
 confuzie, deficit de concentrare, dezorientare;
 pot să apară : psihoză, s. de panică, anxitate sau euforie.
 tremor fin;
 akatisie-rară : testați un posibil deficit de Fe seric;
 convulsii;
 tinitus;
 mioclonus; inclusiv spasme musculare ale extremităților inferioare,
mandibulei, mâinilor și mioclonus nocturn ⇦ MANAGEMENT:
CLONAZEPAM, VALPROAT, CARBAMAZEPINA;
 disfazie, balbism;
35
 tb. de mers, parkinsonism, distonie;
 cefalee- s-a raportat agravarea migrenei;
B. EFECTE ANTICOLINERGICE: ← det .de antagonizarea Rc-lor

muscarinici( Ach) :
 uscăciunea ochilor, vedere neclară, constipație, uscăciunea gurii.
C. EFECTE CARDIOVASCULARE: ← det. de antagonizarea Rc-lor adrenergici

α1, a Rc-lor muscarinici, 5-HT2, H1 și a ⊝ -ei( inhibiției) canalelor de sodiu
rapide:
 amețeală, hipo TA ortostatică și sincopă ⇦ MANAGEMENT:

CLORURĂ DE SODIU, CAFEINĂ, FLUDRICORTIZON=0,1-0,5
mg, MIDODRIN= 2,5- 10 mg de 3 ori pe zi, ciorapi compresivi;
 agravarea AV ischemice → artmii( la doze peste 200 mg/zi) , inclusiv
torsada vârfurilor ← det . de TRAZODONA;
 ↑ timp de conducere → CI în blocuri și post-IMA.
D. EFECTE GASTROINTESTINALE: ← det. de ⊝ recapt. 5-HT și antagonizarea

Ach:
 ↑G ←TRAZODONA;
 gust particular, ” limbă neagră”, glosită;
 HDS.
E. EFECTE SEXUALE: ← det de ↓ activității DA (D2), ⊝=blocarea 5-HT2,

⊝=inhibiția recaptării 5-HT, ⊝=blocarea α1 și Ach:
 hipertrofie de testicul, ejaculare dureroasă, ejaculare retrodradă,
libido↑, orgasm spontan întrerupt ← det. de TRAZODONĂ;
 priapism ←det. de blocarea ↑ a α1 în absența activității
anticolinergice ←det. de TRAZODONA.
 ↓ glicemiei ← det. de NEFAZODONĂ;
 Sd. SIADH cu hiponatremie ← la vârstnici.
G. REACȚII ALERGICE:
 Rash, urticarie, prurit, edeme, discrazie sanguină.
VIII. SINDROM DE ÎNTRERUPERE: ←det. de rebound-ul serotoninergic și

adrenergic:⇨ ⊝=întreruperea bruscă / ↓ dozelor mari poate cauza:
 Sd. ” flu-like” = de tip viral : febră, astenie, transpirații, coriză, stare de rău,
mialgii, cefalee, anxietate, insomnie, coșmaruri, panică, amețeală, greață,
vărsături, akatisie, diskinezie, priapism;
 apare mai probabil la 24 -48 ore după ⊝/ ↓ unei doze ↑;
 D. de rebound;
 modif. paradoxale de dispoziție: hipomanie și manie.
‼ Aceste med.- SARI= TRAZODONA tb. întrerupte gradat după utilizarea prelungită.
36
IX. PRECAUȚII: PRUDENȚĂ: TRAZODONA –este substrat pt. CYP3A4, iar
metab. său poate fi ⊝= inhibat de INHIBITORII ENZIMEI:
 în comb. cu med. care ↑ intervalul QT;
 la pac. la care excesul de actv. anticolinergică ar putea fi dăunător:
hipertrofie de prostată;
retenție urinară;
glaucom cu unghi închis.
 la pac. cu probleme respiratorii ← d. AD-le cu proprietăți anticolinergice pot
usca secrețiile bronșice făcând respirația mai dificilă;
 la pac. care conduc sau mavrează utilaje ← pot ↓ capacitatea fizică și
mentală;
 la pac. cu TAB / D.unipolară ← d. SARI pot produce s. maniacale și din
cauza riscului de ciclare rapidă;
 la pac. cu istoric de alcoolism sau b. hepatică ← NEFAZODONĂ;
 la pac. rezistenți la tt. ⇦ MANAGEMENT: combinație SARI +SSRI → ↑
nivelul plasmatic al TRAZODONEI → monitorizați pt. Sd. serotoninergic;
 trecerea de la TRAZODONĂ la FLUOXETINĂ și invers.
X. TOXICITATE:
 intox. acută det.: somnolență, ataxie, greață, vărsături, comă profundă

și aritmii( torsada vârfurilor) și bloc atrioventricular;
 nu s-au raportat convulsii.
inițierea tt.-lui: cu doze mai ↓ și creșteri mai lente → pac. vârstnici pot
necesita mai mult timp pt. a răsp. la tt. și pot fi nec. perioade de testare
de până la 12 săpt. până se obț. răspuns;
monitorizați pt. ef. asupra SNC și anticolinergice excesive;
SARI pot induce disfcț. cognitivă;
SARI pot potența ef. antihipertensivelor ;
PRUDENȚĂ:
 când se combină cu ALTE MED. CU PROP. ASUPRA
SNC ȘI ANTICOLINERGICE → ef. aditiv poate genera
: confuzie, dezorientare, delirium → vârstnicii sunt
sensibili la efectele anticolinergice ;
 privind ef. cardiovasculare: hipoTA;
o TRAZODONA în doze ↑ a avut ef. teratogen la animale, dar la oameni

nu a ↑ rata malformațiilor;
o evitați în trim. I.
37
1. NEFAZODONA=SERZONE- 50, 200, 250/100mg, 150mg = este AD și
anxiolitic ← ⊝ recapt.5-HT și NA, ⊝ Rc. 5-HT2A postsinaptic, poate
⊕=stimula indirect Rc. 5-HT1A postsinaptic.
 Adm. : DI= 100 mg x 2/zi( la vârstnici=1/2), se ↑ treptat la 7 zile, până
la 300 – 600mg/zi;
 CI: TOC, IH, sarcină, afecț. cardiovasculare.
‼ NU SE MAI COMERCIALIZEAZĂ DIN CAUZA RISCULUI DE
HEPATOTOXICITATE-!?
2. TRAZODONA= TRITTICO-75, 150 mg= AD hipnotic ← ⊝presinaptic al

recapt.5-HT, ⊕=stimulează 5-HT1A, antagonist al 5-HT2A, ⊝=inhibitor
al 5-HR2A, ⊝ Rc. α1 postsinaptic.
 Adm. :
 D. severă=3 cp/zi- intră rapid în acț. ;
 D. ușoară= 1cp/zi ;
 Tb. libidoului= 1/3 cp ;
 Tb.anxioase= 2/3 cp;
 Tb. somn=2/3 cp ;
 Disfcț. erectilă=1/3 cp ;
 CI: IH, IR, cardiaci ;
 EA: hipoTA, tb. de ritm, priapism, somnolență, cefalee, astenie, vertij,
greață, vărsături, neutropenie, sedare, agitație, uscăciunea muc.
bucale ;
 Av. : reface arhitectura somnului, fără ef. anticolinergic, nu dă tb.
sexuale.
INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI ȘI

NORADRENALINEI=SNRI-C=CYMBALTA=DULOXETINA;
E=EFECTIN=VENLAFAXINA;I=IXEL=MILNACIPRAM→CEI ←inhibitori potenți ai
recapt. 5-HT și NA; inhibiția recapt. DA-ei apare la doze ↑.
I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț. :
 ⊝ recapt. 5-HT și NA ; la doze ↑ →⊝ recapt. DA-ei ;
 reglare rapidă în jos=down regulation a β-Rc.-lor → debut rapid al
activ. clinice.
‼ VENLAFAXINA= EFECTIN –este AD cu acț. curată presinaptică →în fcț.-e de doză
amplifică transmisia 5-HT, NA și DA→ TRIPLĂ ACȚIUNE PRESINAPTICĂ⇨ Mec. de
acț. = blocare a recapt. gradual în fcț.-e de doză :
 în doze=↓ ( 37,5 -150 mg) ⇨acț. asupra 5-HT ≈ SSRI ;
 în doze= medii( 150 – 225 mg) ⇨ acț.= duală asupra 5-HT/NA;
 în doze= ↑ ( peste 225 mg ) ⇨ acț.= triplă asupra 5-HT/NA/DA.
⇨VENLAFAXINA ESTE UNICUL AD DOPAMINERGIC PREZENT PE
PIAȚA DIN ȚARA NOASTRĂ.
1.VENLAFAXINA :
 abs.= din tractul gastrointestinal : alimentele NU au ef. asupra abs.
 preparatele XR :
 abs. = lentă=15∓6 h ;
38
 nivel plasmatic de vârf( max.) =Cmax.=6
h, de către metabolit=8,8 h.
 T1/2 prin eliminare ∿ de T1/2 prin
abs.=15 h ;
 stare de echilibru dinamic= steady state a
med. și a metabolitului = 3 zile.
 tablete orale :
 medicament= T1/2 prin
eliminare=3-7h;
 metabolit = T1/2 prin eliminare=9
-13 h.
 medic. = este metabolizat de CYP2D6⇨ este un inhibitor slab al
acestei enzime;
 metabolitul= este metabolizat de CYP3A3/4.
2.DULOXETINA:
 abs.= alimentele întârzie Tmax cu 6-10 h;
 în cazul adm. seara față de dimineața ⇨ abs. =este ↓ cu 3 h , iar
clearance-ul= este ↑ ;
 la fumători : biodisponibilitatea =↓;
 metabolizată= de CYP1A2și 2D6 → este inhibitor al CYP2D6;
 în IH : T1/2 prin eliminare = ↑ la 47,8 h.

 F. postmenopauză : răsp. mai bine la VENLAFAXINA decât la alte clase de AD – ex.
SSRI;
 VENLAFAXINA XR – poate fi mai bine toler. , mai ales la încep. tt. ;
 VENLAFAXINA : ↑- ideația suicidară, ostilitate, agitație motorie.

1.VENLAFAXINA :35,5 -75 mg → ↑, după 1 săpt. cu fracț. nu mai mari de 75 mg la
4 zile → max. =225 mg/zi :
o pt. preparatele XR – cu eliber. prelungită = 1/zi-1 priză;
o pt. preparatele cu eliber. imediată =2/zi-2 prize.
2.DULOXETINA : inițiere cu 20 mg/zi → ↑, după 4-7 zile, la 20 mg x2/zi .
V. DEBUT ȘI DURATA ACȚIUNII:

 ef. apare după 7 -28 zile.
VI. INDICAȚII: aprobate:

1. TDR/MDD;
2. TAG/GAD;
3. FOBIA SOCIALĂ-VENLAFAXINA;
4. Durerea din neuropatia diabetică periferică- DULOXETINA;

A. EFECTE ASUPRA SNC:
 insomnie, ↑timpului de latență a adormirii, întreruperea ciclului
somnului, ↓somnului REM, ↑ nr. de treziri, ↓ eficienței somnului,
coșmaruri vii;
39
 cefalee;
 nervozitate, agitație, ostilitate, impuls-raptus suicidar;
 astenie, oboseală, dific. de concentr. , hipomnezie-VENLAFAXINĂ;
 recădere după câteva luni=Sd. ”poop-up”-la VENLAFAXINĂ
⇦MANAGEMENT: ↑dozei sau terapie de augmentare;
 convulsii- la VENLAFAXINĂ;
 midriază, Sd. al picioarelor neliniștite, mioclonus- la
VENLAFAXINĂ;
B. EFECTE ANTICOLINERGICE: ←pot fi mediate prin inhibiția NA:

 uscăciunea gurii;
 transpirații;
 retenție urinară, polakiurie și incontinență urinară- la
VENLAFAXINĂ;
 constipație;
 midriază, ↑ presiunea oculară.
 ‼ -↑ TA- în primele 2 luni de stabilizare a dozei :
 legată de doză la VENLAFAXINĂ – la doza de
100mg/zi → HTA la 3% , iar la 300mg/zi →
HTA la 13% din pac. ;
 ne-legată de doză la DULOXETINĂ;
 TK;
 amețeală, hipoTA;
 DULOXETINA =NU are ef. asupra QT.
D. EFECTE GASTROINTESTINALE:
 Greața-la începutul tt.-lui, apoi ↓ după 1-2 săpt. ← mai ν la prep. XR de
VENLAFAXINA;
 NU s-a raportat ↑G .
E. EFECTE SEXUALE:
 Libido↓, orgasm/ejaculare întârziată, anorgasmie, ⊝ejaculării și disfcț.
erectile;
 Riscul EA sexuale ↑ cu vârsta, dozele↑ și med. concomitentă.
VIII. SINDROMUL DE ÎNTRERUPERE=DE DISCONTINUITATE: ←apare la

8-16 h de la întreruperea bruscă, chiar și după câteva săpt. de tt și poate persista
timp de 8 zile:
 s. : astenie, amețeală, cefalee, insomnie, tinitus, greață, nervozitate,
confuzie, agitație, iritabilitate, coșmaruri, halucinații auditive, senzație
de șoc electric, frisoane, crampe și diare;
 sevraj interdoze ← det. de preparatele cu eliberare imediată;
 manie ← det. de ↓ dozei de VENLAFAXINEI.
‼ SNRI VOR FI ÎNTRERUPTE GRADAT DUPĂ UTILIZARE ÎNDELUNGATĂ.
MANAGEMENT:
 ↓ lentă pe o per. de 2 săpt./ 6 săpt. :
40
 substituirea SNRI cu 1 doză de SSRI=FLUOXETINĂ
( 10-20 mg) aproape la sf. întreruperii complete;
 ONDANSETRON=8 -12 mg/zi timp de 10 zile.

 IRseveră- evitați DULOXETINA ( ClCr ∠ 30ml/min);
 Afecț. H: b. H cronică sau insuficiență H- evitați SNRI;
 la pac. cu consum masiv de alcool – evitați SNRI;
 la pac. cu HTA necontrolată- evitați SNRI d. pot induce o ↑ ușoară dar
persistentă a TA;
 Sd. serotoninergic – la VENLAFAXINĂ în monoterapie.
X. TOXICITATE:
 s: vărsături, stimulare adrenergică excesivă, midriază, TK, hipoTA,
aritmii, ↑ QT, tb. de motilitate ale intestinului, ↓ nivelului de conștiență,
convulsii, deces după supradoză masivă;
 rabdomioliza cu debut întârziat;
 sd. serotoninergic.

↑ FC= frecvența cardiacă – la vârstnicii cu comorbidități← det. de activ.
lor noradrenergică;
↑ef. adverse cardiovasculare;
↑ ef. adverse cerebrovasculare.
‼ SNRI NU NECESITĂ AJUSTAREA DOZELOR LA VÂRSTNICII SĂNĂTOȘI
← d. s-a raportat ↑ cu 14% a metabolitului și cu 24% a T1/2.

 VENLAFAXINĂ-nu s-a înregistrat nici un ef. teratogen ; ↑ ratei
avorturilor spontane;
 DULOXETINĂ-∄ date ;
 NN expuși la VENLAFAXINĂ în trim. III →complicații la naștere:
detresă respiratorie, temperatură instbilă, dific. de alimentare, agitație,
iritabilitate, modif. ale tonusului musc. , convulsii.
1. DULOXETINĂ = CYMBALTA-30, 60 mg = cel mai puternic ef. pe NA și
5-HT și puțin pe DA:
 Av. : nu dă cardiotoxicitate.
 Adm. :
o Anxietate: DI= 30 mg/zi ;
o TDR : DI = 60 mg/zi → ↑ până la max. 120 mg/zi în 2
prize.
 CI: IH, IR, atenție, HTA, glaucom cu unghi închis, sarcină.
2. MILNACIPRAM=IXEL- 25, 50 mg= ⊝recapt. NA și 5-HT în raport de
3:1 ; NU e metab. hep. de CYT P450; T1/2 =7 h :
 Av. :acț. și pe s. somatice, NU deteriorează fcț. cognitivă, nu disfcț.
sexuală, nu modif. somnul, nu det. ↑G, NU interacționează cu med.
asociată, efect în 2 h ;
41
 Adm. : DI=25 mg x2 /zi, 1 săpt., apoi 50mg x2/zi, în faza de remisie se
menține tt. 18 săpt. ;
 CI: alăptare, epilepsie, IR, IH, glaucom cu unghi închis, asoc. cu
IMAO;
 PRECAUȚII: afecț. genito-urinare, H-trofie de prostată, TK,
hiponatremie, sd, serotoninergic.
3. VENLAFAXINA = EFECTIN, ARGOFAN SR, NOPEKAR-
37,5mg/75mg ← la doze ↓=⊝ recapt. 5-HT, la doze- peste 150 mg/zi=
acț. pe 5-HT + NA , la doze-↑ = acț. pe 5-HT+ NA+ DA ⇨ eficacitatea ↑
cu doza.
 Av. . NU dă interacț. cu CYT P450 →NU dă interacțiuni medic.

 Adm. : DI=75 mg/zi, la masa ; DZ= 75-225 mg, max=375 mg –
EFECTIN ER= 1 doză/zi.
 Ef. = după 4 zile -1 săpt. ;
 PRECAUȚII: cardiaci, afecț. H, R, epilepsie.
INHIBITORI AI RECAPTĂRII NORADRENALINEI ȘI DOPAMINEI = NDRI –

BUPROPION= WELLBUTRIN ȘI HO-BUPROPION:
I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț. :
 ⊝ recapt. în principal a NA și mai puțin a DA în neuronii presinaptici ;
 Activ. AD este mediată pe căile noradrenergice și/ sau dopaminergice.
 Abs. = rapidă cu vf. concentrației la 3 h ;

 legare de proteinele plasmatice= înaltă;
 metab.= în ficat –CYP2B6 și alte izoenzime → 6 metaboliți din care 3
activi;
 T1/2 prin eliminare = 11 -14 h- în utiliz. cronică T1/2=21 h .
 pot avea o rată de viraj ( switch) =↓ față de alte AD ;

 ↑ energia și motivația ← prin ef. asupra DA și NA ;
 prep. SR sunt mai bine tolerate .

 prep. de BUPROPION cu liberare obișnuită și SR – în doze divizate cu un
max. de 150 mg per doză;
 prep. XL – o singură doză zilnică;
 în IR - ↓ ν dozelor;
 în IH ușoară / moderată – se începe cu 100 mg/zi → monitorizarea ef.
adverse ;
 în IH severă – doza nu tb. să depășească 150 mg la 2 zile .
42
 ef. terap. apare în 7 – 28 zile
VI. INDICAȚII-aprobate:
1. D. majoră;
2. Profilaxia TDR;
3. TAB – ep. depresiv;
4. Adjuvant în renunțarea la fumat- ZYBAN!
VII. EFCTE ADVERSE:

A. EFCTE ASUPRA SNC: ←det. de antagonizarea Rc –lor H1 și α1:
 insomnie, vise vii și coșmaruri, ↓ latența REM și ↑ durata somnului REM;
 agitație, anxietate, iritabilitate, disforie, agresivitate, ostilitate, depersonalizare,
asociat cu impulsul de a-și face rău sieși sau celorlalți;
 ⊝ memoriei de scurtă durată;
 ↑ s. psihotice;
 dozele=↑↑ ⇨ toxicitate SNC : delirium, confuzie, dific. de concentrare,
halucinații, delir, s. extrapiramidale și crize comițiale;
 ↑ s. TOC.
 crize epileptice ← det. de ↓ bruscă a dozei sau la doze peste 450 mg/zi
⇦MANAGEMENT: doze divizate –doza max.pt. o dată să nu depășească 150
mg ;
 tb. de mers, tremor fin, mioclonus;
 cefalee, artralgie, nevralgie, mialgie ⇦MANAGEMENT: analgezice la nevoie;
 tinitus;
 diskinezie reversibilă.
 uscăciunea gurii;
 transpirații ← det. de ⊝recapt. NA.
 ↑TA → PRUDENȚĂ la pac. cu b. cardiacă ischemică ⇨HTA!!!!
 ocazional hipoTA, amețeală, ← det. de BUPROPION + SSRI;
 palpitații;
 rar: miocardită, IM, ep. ischemice tranzitorii.
D. EFECTE ENDOCRINE:
 ciclu neregulat;
 hipoglicemie.
E. EFECTE ALERGICE:
o rash urticarian sau pruriginos, eritem multiform și sd. Stevens-Johnson;
o b. serului;
o r. anafilactoide cu prurit, urticarie, angioedem, dispnee.
43
‼ BUPROPION – EF. ADVERSE =insomnie + cefalee+ tremor + HTA + hipomanie
+ ef. gastrointestinale+ crize convulsive ( în special dacă dozele depășesc 450
mg/zi sau la pac. cu bulimie).
VIII. SINDROMUL DE ÎNTRERUPERE:

 manie în caz de ⊝ a tt. pt. renunțarea la fumat !!!
 ∄ dovezi de ↑ a potențialului de abuz- BUPROPIONUL ≈ cu drogul
simpatomimetic dietilpropion !
 BUPROPIONUL nu potențează ef. sedativ al alcoolului!!!
IX. PRECAUȚII:
 la pac. cu istoric de tb. convulsivă, b. organică cerebrală și atunci când se
combină cu med. care pot ↓ pragul convulsivant →CI: la pac. cu b.
convulsivantă actuală ⇦ MANAGEMENT: BUPROPION cu elib. imediată nu
depășiți 100mg la 3 zile ; nici o doză nu tb. să depășească 150 mg atât pt.
prep. cu elib. Imediată cât și pt. cele cu elib. continuă.
 la pac. cu istoric de anorexie, bulimie→CI ( predisp. pt. crize comițiale);
 la pac. în sevraj alcoolic sau alte condiții predispozante pt. crizele comițiale
→CI;
 la pac. cu IH;
 nu combinați ZYBAN+ WELLBUTRIN- ambele conțin BUPROPION!
X. TOXICITATE:
 rar: supradoze ↑↑ → crize necontrolate, bradik, IC și stop cardiac
⇦MANAGEMENT: se provoacă vărsături, cărbune activat la 6 -12 h, tt.
suportiv, monitorizarea ECG și EEG.

 Cl. ↓ → risc de acumulare a BUPROPIONULUI și a METABOLIȚILOR;
 HipoTA și amețeală.

o ∄ date la om;
o se excretă în lapte → crize convulsive la copil.
XIII. REPREZENTANȚI:-BUPROPION=WELLBUTRIN -150 mg= facilitează

transmiterea DA-ergică, ↑eficacitatea de fcț.-are a sist. NA, ⊝ necompetitiv Rc nicotinici,
T1/2 = 12h
 Adm. :- DI=150 mg/zi, priză unică, max. 450 mg/zi ( 2 prize la min. 8 h
distanță) →efect în câteva săpt. →tt. min. 7 săpt. →eficace în tt. pe termen
lung = 1 an ⇨ ep. depresiv= necesită 6 luni de tt.
‼ asociere = BUPROPION + FLUOXETINĂ= eficace.
 Av. : ⊝=lipsa ef. sexuale, nu det. ↑G.
 PRECAUȚII: antec. de crize convulsive; TCC; asociere cu med. care ↓ pragul
convulsivant; DZ tt. cu antidiabetice orale sau insulină; utilizare de stimulante,
anorexigene; sarcină; conducători auto.
 CI: epilepsie!, IH, crize convulsive, TCC, T cerebrale, bulimie, alăptare.
44
ANTIDEPRESIVE NORADRENERGICE/ SPECIFICSEROTONINERGICE =
NaSSA-MIRTAZAPINA=REMERON:
I. FARMACOLOGIE:
Mec. de acț. =de tip DUAL, la nivel pre- și postsinaptic :
 blocarea=⊝ specifică a Rc-lor α2-NA=antagonist selectiv la nivelul
auto- și hetero-Rc-lor α2 adrenergici implicați în regl. eliberării
neuronale a NA și 5-HT ⇨ ↑ transmisia NA –ergică și 5-HT –ergică
prin ⊝ Rc-lor α adrenergici ;
 ⊝ Rc-lor 5-HT1 și 5-HT3 concomitent cu stimularea =⊕ autoRc –lor
5-HT1A,
 ⊝Rc 5-HT2A+C și 5-HT3.
‼ MIRTAZAPINA= postsinaptic=⊝ 5-HT2A, ⊝5-HT2C, ⊝5-HT3 și presinaptic=
⊝Rc α2, H1⇨ ↑NA+↑5-HT- DUAL.
PROFIL DE ACȚ. :
acț. antidepresivă semnificativă;
acț. anxiolitică;
ameliorarea tb. de somn;
disfcț. sexuale minime;
tb.digestive slabe.
 metab. : în peretele intestinal și la prima trecere hepatică → alimentele ↓ ușor
rata de abs. ;
 nivel plasmatic max. = 2 h;
 REMERON SolTab= se dizolvă lingual în 30 secunde ⇨ poate fi înghițită
cu/fără apă, mestecată sau dizolvată;
 legarea de proteine=de 85%;
 F. + vârstnicii- au concentrații ↑ decât B și adulții tineri;
 T1/2 = 20 -40 h - ↑↑ la F. decât la B. ;
 în Cir. H → Cl. Hepatic =↓ ;
 în disfcț. R →Cl. R=↓ .

 ↓ latența somnului și ↑ durata somnului ← det. de ⊝ H1 și 5-HT2A-C;
 ef. anxiolitic ↓ la doze ↓;
 debut al acț. AD mai rapid decât al altor AD-SSRI ←prin restabilirea precoce
a somnului și ↓ anxietății .

o inițiere tt. = 15 – 30mg/zi timp de 4 zile → ↑la 30 mg și mențineți 10 zile →
se poate ↑ la 60 mg;
o interval terap. =15 -60 mg.
V. DEBUT ȘI DURATĂ DE ACȚIUNE:

 ef. se obs. = în 7 -28 zile.
45
VI. INDICAȚII:
1. D. majoră-cu/fără anxietate- singura aprobată în Ghidul canadian!!!
2. disfcț. sexuale și sd. ”poop-up” - induse de SSRI;
3. TP, TAG, TOC, TSPT, distimie, tb. disforică premenstruală;
4. SCH și D. psihotică- în s. negative;
5. akatisie- în doze ↓=15 mg;
6. durere cronică( tensiune, cefalee) ;
7. sevraj alcoolic – în menținerea abstinenței.

A. EFECTE ASUPRA SNC:
 oboseală, sedare( sedare mai↓ la doze peste 15 mg → din cauza ef.
asupra Rc –lor α2 și a eliberării ↑ de NA !!!);
 ↓ performanța de a conduce și fcț. psihomotorie în faza de tt. acut;
 insomnie, agitație, ostilitate, depersonalizare, neliniște, nervozitate;
 ↑ durata somnului cu unde lente și ↓ stadiul 1 al somnului, ↓ eficiența
somnului și ↑ durata totală a somnului, vise vii, tb. de comportament în
timpul somnului REM, cu halucinații și confuzie;
 atac de panică în cursul creșterii dozei;
 rar = halucinații, delir, psihoză, convulsii.
 uscăciunea gurii;
 constipație;
 transpirații abundente, vedere neclară, retenție urinară-rare.
 hipoTA/HTA!!!, vertij, TK, palpitații-rar;
 edeme;
 NU s-au raportat modif. ECG semnificative.
D. EFECTE GASTROINTESTINALE:
 gust amar, dispepsie, greață, vărsături, diaree-rar;
 ↑ apetitului și ↑G de aprox. 4 kg ← det. de prop. antiH – apare în primele
4 săpt. de tt. ;
 ocazional ↓G cu ⊝ de apetit !!!
VIII. SINDROMUL DE ÎNTRERUPERE:

 cazuri de : amețeală, greață, anxietate, insomnie, parestezii ← după ⊝ bruscă
a tt. ;
 hipomanie și atacuri de panică.
‼ NaSSA vor fi întrerupte gradat după utilizare îndelungată.

 la pac. cu fcț. H compromisă;
 la pac. cu IR;
 monitorizați pt. :
o ↑ ideației depresive și suicidare- mai ales la începutul tt. sau la orice
modif. a dozei;
46
o număr ↓ de leucocite la pac. care au s. de infecție ⇨ întreruperea tt. ;
o r. maniacale la pac. cu D. bipolară/ unipolară.
X. TOXICITATE:
 puține evidențe de toxicitate la supradoză;
 lipsesc modif. semnelor vitale cu doze de 900 mg;
 ∄ decese dacă med. s-a adm. singur!!!

Cl-ul=↓ la B. și F. ;
inițierea tt. : cu 7,5 mg în fiecare seară și, după 1 -2 săpt. , creșteți la 15 mg
→ monitorizați pt. sedare, hipoTA și ef. colinergice.

 lipsesc ef. teratogene la om;
 ∄ date disponibile pt. ef. asupra fătului.
XIII. REPREZENTANȚI:-MIRTAZAPINA=REMERON, PHARMATAZ, MIRTAZEN,

ESPRITAL-15,30,45 mg- varianta orodispersabilă=REMERON SolTab. ← antagonist Rc 5-
HT2A(în D. psihotică), antagonist 5-HT3 postsinaptici( ef. antiemetic), blochează Rc α2
adrenergici presinaptici ( ↓ eliberarea de NA și 5-HT) ⇨↑ NA și 5-HT în sinapsă, ⊕ Rc 5-
HT1A, doze sub 7,5 mg au ef. antiH.
 ef. mai rapid decât SSRI –în 7 zile;
 T1/2 = 20 40 h ⇨ se adm. 1 dată pe zi ;
 Adm. DI= 15 mg/zi, DZ = 30 mg/zi, max.=45 mg/zi, ;
 în IH, IR →doze=↓;
 la vârstnici →doze=↓;
 TOC= MIRTAZAPINA + CITALOPRAM;
 PRECAUȚII: ef. min. pe CYP2D6/A1/3A → prudență la asoc. cu alcool/sedative.
INHIBITORI DE MONOAMINOXIDAZĂ:
I. INHIBITORI REVERSIBILI MAO=RIMA-MOCLOBEMID= ⊝ acțiunea enzimei

MAO ce metab. neurotransmițătorii : 5-HT, NA ȘI DA → ⊝-este reversibilă= aprox. 24 h
⇨↑ 5-HT, NA și DA.
 DOZE=300 -450 mg divizată în prize →DZ=300-600MG/zi;
 fcț. R = doza nu e afect. ;
 b. H = doză= ↓;
 restricții alimentare= alimente cu tiramină ⇨risc de crize HT-ve→ tb.
adm. după masă pt. a minimaliza ef. legate de tiramină – ex. cefalee;
 abs. = rapid din intestin;
 nivel plasmatic ↑ este proporțional cu doza;
 T1/2= 1 -3 h;
 la pac. cu doze peste 600mg/zi →se vor↓ alimentele bogate în tiramină;
 TOXICITATE= sunt ef. adverse dar mai intense : somnolență,
dezorientare, stupor, hipoTA, TK, H-reflexie, grimase, transpirații,
agitație, halucinații și sd. serotoninergic ⇦MANAGEMENT: lavaj
gastric, emeză, cărbunele activat, tt. suportiv;
 vârsta= nu infl. doza;
 Ind. :
47
o D. majoră-aprobată;
o Distimie cronică-aprobată;
o Sd. de oboseală cronică;
o Tb. cognitive-învățare și memorie=↑;
o Tb. de anxietate socială;
o TP de tip borderline;
o TOC;
o renunțarea la fumat.
II. INHIBITORI IREVERSIBILI DE MAO-

TRANILCIPROMINA=PARNATE=⊝acțiunea enzimei MAO-A și B care metab.
neurotransmițătorii responsabili de stimularea activității fizice și mentale: 5-HT, NA, DA →
⊝- este ireversibilă= aprox. 10 zile⇨↑ 5-HT, NA și DA.
 DOZE= TRANILCIPROMINA=20 -60 mg;
 T1/2=↓ →adm. de 2 ori pe zi;
 Abs. = rapid din intestin →metab. = ficat →excreție=în
întregime prin urină;
 Nivelul plasmatic de vârf al TRANILCIPROMINEI =1-2h →se
corelează cu ↑TA în poziție șezândă, cu prăbușirea TAS în
ortostatism și ↑ pulsului;
 CRIZE HT-ve ← pot să apară în tt. cu MAOI datorită ingestiei
de alimente incompatibile= cu conținut ↑ de tiramină sau cu
alte med. :
o S.: cefalee occipitală, torticolis sau cervicalgii, greață,
vărsături, transpirații ( uneori cu febră alteori cu piele
rece și umedă), midriază și fotofobie, epistaxis
neașteptat, TK, bradiK, durere toracică constrictivă ;
o MANAGEMENT: opriți med. , CAPTOPRIL
sublingual =25 mg sau NIFEDIPINĂ mestecată și
înghițită=10 mg →pot ↓ TA, FENTOLAMINĂ.
‼ PAC. TB. SĂ SE RIDICE ȘI SĂ UMBLE MAI
CURÂND DECÂT SĂ STEA CULCAT ÎN CRIZA HT-
VĂ ⇨ TA va ↓.
 vârsta= infl. doza →activitatea MAO cerebrale ↑ cu vârsta
→poate apare hipo TA ⇨MANAGEMENT: divizarea dozelor,
ciorapi constrictivi, clorură de sodiu, fludrocortizon;
 Ind. :
 D. atipică ;
 D. majoră neresponsivă la alte AD ;
 stări de anxietate fobică sau fobie socială;
 TAB – D. bipolară atipică=anergică;
 TOC;
 D. la TP borderline;
 TSPT;
 Distimie cronică.
48
III. INHIBITORI IREVERSIBILI DE MONOAMINOXIDAZĂ B-
SELEGELINA=DEPRENYL=EMSAM=⊝ țintit izoenzimele MAO-A și B la niv. SNC .
o la doze=↓→ ⊝ireversibil MAO-B care implicată în dezaminarea oxidativă a
DA la niv. cerebral și ⊝ captarea DA-ei ;
o la doze=↑→⊝ atât MAO-A cât și MAO-B.
 DOZE=SELEGELINA –transdermic =6mg/24 h ( ef. în TD majoră- fără restricții de
dietă) → se↑ în fracțiuni de 3mg/24h până la max. 12mg/24 de h la intervale nu mai
mici de 2 săpt. ;
 se aplică pe piele uscată, fără lez. , pe trunghi( între gât și talie), coapsă sau braț- o
dată la 24 de h;
 forma de prez. transdermică = are ef. min. asupra MAO-A la niv. gastrointestinal
( perete intestinal) și hepatic( evită ef. de primă trecere hepatică) → riscul de
interacțiune cu alimentele bogate în tiramină = ↓;
 T1/2=18 -25 h –SELEGELINA și celor 3 metaboliți ai săi: R-N-desmetil-selegelina,
R=amfetamina și metamfetamina;
 insomnia- ef. comun → se scoate plasturele înainte de culcare;
 hipoTA, diaree, faringită, cefalee;
 HTA – la doze peste 6 mg/24 h →restricții dietetice la doze=↑ pt. că poate interveni
un răsp. presor ⇨HTA indusă de MAOI : cefalee severă, rigiditatea cefei ;
 este necesară o per. de spălare =wash-out de 14 zile între întreruperea SELEGELINEI
și inițierea tt. cu un AD cu prop. serotoninergice, pt. a preveni sd. serotoninergic;
 are toxicitate SNC și cardiovasculară;
 Ind. :
TD.majoră-doze=↑-singura aprobată;
B. Parkinson- doze=↓;
reduce ef. cocainei.
INHIBITORIISPECIFICI AI RECAPTĂRII
NORADRENALINEI( NOREPINEFRINEI)=NARI/NRI/NaRI-
REBOXETINA=EDRONAX=⊝ transporterul NA →⊝ recaptarea NA - la nivel
presinaptic- este o acț. unimodală, de înaltă specificitate ⇨ amplificarea unui singur semnal
de neurotransmisie= semnalul noradrenergic →efecte:
 conc. plasmatică a NA =↑;
 afinitatea Rc-lor NA =↑;
 Rc-ii β-NA –sensibilitate și densitate=↑;
 niv. MHPG în LCR, plasmă și urină=↑.
Mec. de acț. :
 ⊝recapt. NA= selectiv ↑ și ⊝ recapt. 5-HT= ↓ ⇨IMAGINEA ÎN
OGLINDĂ a SSRI :
 NARI= ⊝ predom. NA și slab 5-HT;
 SSRI= ⊝ predom 5-HT și slab/ deloc NA.
 ⊝glicoPR.= mediu →interacțiune med.( SSRI. ciclosporina,
chinidină).
 T1/2=12h → 2 adm./zi;
 metab. = hepatică ( CYTP450);
 conc. de echilibru= 5 zile;
 induce somnul, dar nu somnolență;
 Adm.: DI=4mgX2/zi → max. =10 mg/zi;
49
 la vârstnici- max.=6 mg/zi;
 în IR-max.= 6mg/zi;
 Av. : nu e cardiotoxică, nu interacț. medicam. , se poate asocia cu SSRI.
 Ra: micțiune dificilă, cefalee, vertij, uscăciunea gurii, congestie nazală,
insomnie, diaforeză, libido=↓ ;
 Ind. : D. ac. și cr.; D. inhibate și cu def. cognitiv; fobia socială.
ANTIDEPRESIVE CU ACȚIUNE MODULATOARE:
I.SEROTONINERGICĂ= ACTIVATOR SELECTIV AL RECAPTĂRII 5-HT = SSRE-

TIANEPTINA-COAXIL =un AD de tip serotoninergic cu mec. special= o ranforsare
globală a transmisiei 5-HT-
Mec. de acț. –la niv. axei HHA :
 ⊕ recapt. 5-HT ⇨în CONTRAST CU SSRI;
 ↓elib.glutamat.
Specific:
 singurul AD ce nu prezintă interferențe cu citocromul P-450→ poate fi
utiliz. în asociere cu alte clase de med. în D. cu tb. somatice;
 are acț. neuroplastică-în special la niv. hipocampului : reface lungimea
și ramificațiile dentritice, reface volumul hipocampal, ⊕ conexiunile
între hipocampus și cortexul frontal;
 fără ef. anticolinergice;
 fără ef. cardiovasculare;
 nu dă dependență;
 ef. bronhodilatator →indic. în AB;
 ef. anxiolitică și antidepresivă ≈ cu a AMITRIPTILINEI;
Caracteristici:
 T1/2=2,5h ⇨ adm. 1cpx 3/zi=12,5mg x3 /zi, înaintea meselor;
 Indic: D. cu anxietate, D. la alcoolici, manifestări somatice, tb. distimice
anxioase, AB;
 EA/Ra= dureri abd. , uscăciunea gurii, anorexie, greață, constipație,
coșmaruri, insomnii/somnolență, TK, dureri precordiale, vertij, cefalee,
tremurături, senz. de nod în gât, mialgii, iritabilitate, anxietate, amețeală;
 PRECAUȚII: risc de suicid, bătrâni=1/2 doză( max. =2cp/zi), nu asoc.
IMAO, sd. de discontinuitate.
II.SEROTONINERGICĂ/MELATONINICĂ=AGOMELATINA= AGONIȘTII
RECEPTORILOR MELATONINERGICI ȘI ANTAGONIȘTII SELECTIVI AI
RECEPTORILOR 5-HT2-ERGICI
Mec. de acț. :
 agonist al Rc-lor melatoninergici: MT1 și MT2;
 antagonist al Rc-lor5-HT2C → intensifică eliberarea DA și NA în
cortexul frontal.
Specific:
 NU are nici un ef. asupra recapt. de monoamine;
50
 NU are afinitate față de Rc-ii α și β-adrenergici, histaminergici,
colinergici, dopaminergici și ai benzodiazepinelor → NU influențează
concentrațiile extracelulare de 5-HT;
 este metab. în principal de către citocromul P4501A2 și de către
CYP2C9/19 → nu se asociază cu inhibitori puternici de CYP1A2;
 au fost semn. ↑ peste 3 ori limita superioară a val. N ale ALATși/sau
ASAT.
Caracteristici:
 CI: IH ( ciroză sau b. hepatică activă);
 EA: cefalee, amețeli, greață, diaree, dureri la niv. abd. superior, hiperhidroză,
fatigabilitate, anxietate.
 resincronizează ritmul circadian perturbat.
STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE ACTUALE ÎN DEPRESIA

MAJORĂ
Perspectiva biologică demonstrează ≠ semnificative între primul ep. de D. și D. cu ep.

multiple.Primul ep. D. = un deficit predominent presinaptic al unui singur neuromediator,
responsivitatea terap. fiind depend. de ADECVANȚA terap.(alegerea unui AD cât mai
apropiat de modelul etiopatogenic al b).
A. PRIMUL EPISOD D. – caracteristici biologice:

 sinapsă cu plasticitate conservată;
 alterări ale unei singure linii biochimice;
 conservarea struct. hipocampice;
 risc cardiovascular min. ;
 niv. cortizolic în limite N .
B. D.cu EPISOADE MULTIPLE implică:

 sinapsă displastică;
 alterări structurale hipocampice;
 risc cardiovascular înalt;
 hiperactiv. cortizolică → amplifică comorbiditățile somatice.
Condițiile de stres de tip TSPT →modifică:
o integrarea și adaptarea la condiții noi= coping modificat ;
o ↑ hipercortizolemia;
o perturbă imunitatea;
o ↑ riscul cardiovascular și de alterări neurostructurale, în special asupra
sist. cerebrale implicate în cogniție.
PRIMUL EPISOD DEPRESIV-ALGORITM TERAPEUTIC-ETAPE:
1. LINIA I :
OPȚIUNEA A OPȚIUNEA B
SSRI TRAZODONA
NRI/NARI/NaRI-REBOXETINA; ADT3/ADT4 ;
NDRI-BUPROPION;
NaSSA-CEI ;
SSRE-TIANEPTINA;
51
AGOMELATINA.
2. LINIA a-II-a:
1) ↑ dozelor=maximizare;
2) schimbarea AD=switch:
 trecerea de la opț. A la opț. B;
 în locul SSRI (FLUOXETINA,
FLUVOXAMINA, PAROXETINA,
SERTRALINA, CITALOPRAM,
ESCITALOPRAM) și
NRI(REBOXETINA) se recomandă
trecerea la AD cu acț.
DUALĂ( VENLAFAXINĂ,
DULOXETINĂ, MILNACIPRAM,
MIRTAZAPINĂ, TIANEPTINA,
AGOMELATINA);
 în locul MIRTAZAPINEI= AD cu acț.
noradrenergică și serotoninergică se poate
trece la VENLAFAXINĂ-în doze ↑,
DULOXETINĂ, AGOMELATINĂ.
3. LINIA a III-a = asocieri cu:
 precursori hormonali tiroidieni T3 sau BUSPIRONĂ;
 2 med. AD = augmentare din grupul A pentru
potențarea și complementaritatea efectelor pe cele 3 linii
biochimice: 5-HT, NA sau DA pre- și postsinaptic.
4. LINIA a- IV-a = asocieri cu NL/APA :
 OLANZAPINĂ-doze=↓ 5mg ;
 QUETIAPINĂ=100-200mg;
 ARIPIPRAZOL=5-10 mg
asociate sau nu unui AD din grupul A →pot:
 ↑ef. antidepresiv;
 corecta elementele psihotice;
 ↓ riscul virajului dispozițional.
TERAPIILE DE ÎNTREȚINERE-urmează ep.acut și au ca scop :
a. PREVENIREA RECĂDERII( REȘUTEI, RELAPSEI);
 RECĂDERE= exacerbarea s. depresive la un pac. cu ep. acut de b.
după suprimarea inițială a s. și reapariția acestora în 6-9 luni de la
debutul ep. acut.→ prevenirea Rc. = tt. continuu pe durata medie de
evoluție a ep. acut=6-9 luni.
b. PREVENIREA RECIDIVELOR:
 RECIDIVĂ=existența unui interval asimptomatic de min. 6-12 luni
între ep. acut și reapariția unui nou ep. → prevenirea Rv.-lor= tt.
profilactic:
o la pac. bipolari :
 terap. monodrog cu săruri de Li;
 terap. cu săruri de Li + AD selectiv ;
 CBZ- Ind.: la bipolarii rez. la Li, la cei ce au CI
/intoler. la Li , la pac. cu cicluri rapide.
o la pac. unipolari:
 terap. cu AD;
52
 terap. cu săruri de Li + AD.
PACIENȚII UNIPOLARI: se împart în 2 categorii:
 TIPUL I:
ep. D.=puține;
antecedente heredocolaterale=⊝ pt.
TAB.⇨TT.: pe termen scurt= 4 luni de AD +
supraveghere=8 săpt. .
 TIPUL II:
ep. D. = numeroase;
AHC= pozitive pt.TAB;
tendințe evidente de a face viraje sub tt.
AD, fără a atinge intensit. unei stări
hipomaniacale/maniacale. ⇨ TT.: pe
termen lung =cu AD, SĂRURI DE LI,
ALTE TIMOREGLATARE, AD
ELTERNATIVE.
RĂSPUNS TERAPEUTIC= reducerea severității și a numărului simptomelor D.-ve.
REMISIUNE=dispariția simptomelor.
RECUPERARE=normalizarea dispoziției și reinserția socială.
RELAPSĂ= recrudescența simptomelor înainte de recuperarea totală.
RECURENȚĂ= recrudescența simptomelor ulterior recuperării totale.
TT. cuprinde:
 TT. FAZEI ACUTE=stabilizează simptomelor prezente→
REMISIUNE.
 CONTINUAREA TT.lui= previne RELAPSA și menține nivelul
RECUPERĂRII.
 TT. DE ÎNTREȚINERE= previne RECURENȚA.
În mod ideal tt. este menținut cel puțin 4-5 luni → dacă după această per. reapare
simtomatologia =RECURENȚĂ. Întreruperea prematură a tt. poate det.
RELAPSA.
DEPRESIA REZISTENTĂ LA TRATAMENT = NON-RESPONSIVĂ
DEFINIȚIE=tulburare depresivă majoră care nu răsp. într-o manieră pozitivă la 2

familii de AD –ve administrate succesiv și pe o durată de timp adecvată ( min. 6
săpt. pt. un AD ), într-o doză suficientă și cu o bună complianță la tt.
METODE PENTRU TT.-L DEPRESIILOR NON-RESPONSIVE
( REZISTENTE ) :
1. ↑ dozelor și utilizarea AUGMENTĂRILOR :
a. adm. sărurilor de Li;
b. adm concomitentă a BUSPIRONEI ;
c. utiliz. substanțelor anticonvulsivante( LAMOTRIGINA,
CARBAMAZEPINA, ACID VALPROIC);
d. asocierea BUPROPIONULUI;
53
e. asocierea PINDOLOLULUI;
f. utiliz. H. TIROIDIENI;
g. asocierea de substanțe APA ( RISPERIDONA, OLANZAPINA,
CLOZAPINA ); asociere de alte tipuri de AD ( REBOXETINĂ,
MIRTAZAPINĂ).
2. corectarea deficienței hipotiroidiene;
3. corectarea suportului proteic albuminic, a deficienței de fier și acid folic ;
4. combinația între 2 sau 3 AD cu acțiune farmacologică diferită;
5. combinația AD + AP;
6. combinația AD + AP + TS;
7. combinația AD+ IMAO ( combinație de tip eroic, cu risc major! );
8. terapia prin perfuzie monodrog;
9. terapia prin perfuzie cu 2 AD + terapia orală ;
10. terapia cu 3 AD cu mecanism diferit de acțiune ;
11. combinarea terapiei prin perfuzie cu precursori serotoninergici sau
deprivare de somn
12. AD non- convenționale ;
13. T.E.C.
Perspectiva psihofarmacologică actuală în terapia D.-ei rezistente presupune:

 eliminarea erorilor de dg. ;
 ADECVANȚA TERAPEUTICĂ;
 Recunoașterea a 2 subtipuri de D. :
TIPICE
ATIPICE,
în funcție de deficitul neuro-transmițătorului .
În cadrul evoluției D. –ei se recunosc urm. etape :

1. ETAPA PREMORBIDĂ=prezența s. izolate de tip depresiv sau a trăsăturilor
de personalitate de tip depresiv → evaluare și instituire de tt. precoce cu
caracter profilactic ;
2. ETAPA PRODROMALĂ = amplificarea unor s. izolate, în special
persistența tb. de somn, ⊝ capacității de coping și reacție emoțională, cu
cantonarea în atitudine defensivă; pot apărea s. somatice= masca somatică a tb.
D.
3. PRIMUL EPISOD DEPRESIV = diagnostic pe baza criteriilor ICD/DSM →
tt pe baza opțiunii etiopatogenice;
4. REMISIUNEA =ameliorarea s. depresive evaluată pe scala Hamilton( scor
HDS ≤ 7 ) ;
5. RECĂDEREA =reapariția s. depresive al căror scor HDS ≥ 17 în primele 6
săpt.după prima diminuare a s. sub scor HDS ≤7 sau de persistența unor s.
izolate cum ar fi insomnia, fatigabilitatea, dificultățile cognitive;
6. RECURENȚA= un nou episod D. reapărut după cel puțin 6 luni de la
remisiune;
7. PERSISTENȚA=menținerea unei s. de tip remisiune incompletă pe o durată
de peste 6 luni.
CRITERIILE necesare unui AD ideal ar trebui să permită controlul :
54
 Responsivității;
 Remisiunii;
 Recăderii;
 Recurenței.
AD –ul ideal ar trebui să îndeplinească urm. criterii:

 Eficacitate :
o în toate tipurile de tb. depresivă;
o în D. ușoară, moderată și severă;
o obținerea remisiunii în ep. –ul acut;
o la toate grupele de vârstă;
o instalare rapidă a efectului;
o raport optim cost/ eficiență.
 Acceptabilitate( complianță/ aderență) :
o doza unică zilnică;
o ef. adverse min. ;
o influență min. asupra activității profesionale/habituale ;
o bună toleranță în afecțiuni organice și somatice ;
o lipsa=⊝ de interacțiuni medicamentoase ;
o siguranță vitală la over-dose.
RECOMANDĂRI DE INTERVENȚIE FARMACOLOGICĂ:
A. DEPRESIA CU TRĂSĂTURI MELANCOLICE:

1) Linia I :
 AD duale= MIRTAZAPINA, VENLAFAXINA;
 SSRI= PAROXETINA.
2) Linia II:
 CLOMIPRAMINĂ, NORTRIPTILINĂ,
DULOXETINĂ- nivel 1 de evidență.
3) Linia III:
 CITALOPRAM, FLUOXETINĂ,
MOCLOBEMID-nivel 2 de evidență.
B. DEPRESIA ATIPICĂ:
1)Linia I: FLUOXETINA, SERTRALINA, MOCLOBEMID –nivel 2 de
evidență.
C. DEPRESIA CU TRĂSĂTURI PSIHOTICE:

1) Linia I :
 TEC- nivel 1 de evidență;
 APA( OLANZAPINĂ, RISPERIDONĂ) +
SSRI/SNRI-nivel 2 de evidență.
2) Linia II:
55
 APT+ADT3( AMITRIPTILINA) –nivel 2 de
evidență;
 MIFEPRISTONA + AD – nivel 2 de evidență;
 NU se recomandă monoterapia cu SSRI.
D. DEPRESIA CU TRĂSĂTURI SEZONIERE:

1)Linia I:
 terapia prin lumină,FLUOXETINĂ, BUPROPION-nivel 1 de
evidență;
2)Linia II:
 MOCLOBEMID, SERTRALINA-nivel 2 de evidență.
3)Linia III:
 AGOMELATINA, CITALOPRAM, ESCITALOPRAM-nivel 3
de evidență.
E. DEPRESIA ANXIOASĂ:
1) Linia I:
 CITALOPRAM, ESCITALOPRAM, MIRTAZAPINĂ,
MOCLOBEMID, PAROXETINA, SERTRALINA,
VENLAFAXINA, AGOMELATINA –nivel 1 de evidență;
2) Linia II:
 AMITRIPTILINA, FLUVOXAMINA, IMIPRAMINA,
TRAZODONA –nivel 1 de evidență;
3) Nu se recomandă BZD.
56

Antidepresivele

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Antidepresivele

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

S 40 ANTIDEPRESIVELE = CHIRIȚĂ; PROTOCOL DE

FARMACOTERAPIE ÎN TB. DEPRESIVĂ; M.D. GHEORGHE; T.

Antidepresivele sunt definite ca fiind grupul de medicamente psihotrope

 TEORIA ADECVANȚEI TERAPEUTICE - determinarea eficacității maxime a

SUPORTUL BIOCHIMIC AL SINDROAMELOR DEPRESIVE

I. BAZELE NEUROBIOLOGICE ALE DEPRESIEI

A. MODELUL VULNERABILITĂȚII NEUROCHIMICE

1. MECANISMELE NORADRENERGICE ALE DEPRESIEI ↓ NA

2. MECANISMELE SEROTONINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ 5 -

3. MECANISMELE DOPAMINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ DA

4. MECANISMELE GABAERGICE ALE DEPRESIEI ↓ GABA

5. MECANISMELE GLUTAMATERGICE ALE DEPRESIEI ↑

6. MECANISMELE CHOLINERGICE ALE DEPRESIEI ↓ ACH

7. MECANISMELE MELATONINERGICE ALE DEPRESIEI ↓

8. MECANISMELE MIXTE ALE DEPRESIEI

a) DEPRESIA PRIN DEFICIT 5-HT/ NA = ↓ 5-HT /NA

b) DEPRESIA PRIN DEFICIT 5-HT ȘI/SAU NA ASOCIATĂ

B. MODELUL NEUROENDOCRIN AL DEPRESIEI

1. ROLUL AXEI HIPOTALAMO-HIPOFIZO-ADRENALE :

2. ROLUL AXEI HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIENE : ↓ H.

4. VULNERABILITATEA HIPOCAMPICĂ : ↓ HIPOCAMP

C. MODELUL NEUROANATOMIC : HIPOCAMP=↓ - AMIGDALA=↑- CPF

 două circuite implicate în fiziopatologia D. :

II. CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR –AD

Tratamentul are 4 faze:

CLASIFICAREA AD –LOR după crt combinate , chimice și

C. CU STRUCTURĂ CICLICĂ ” ATIPICĂ ” ( MONO- SAU BICICLICE ),

2. ANTIDEPRESIVE CICLICE ”ATIPICE” – INHIBITORII SELECTIVI AI

A. SEROTONINEI ( 5-HT )-SSRI –inhibitori de recaptare ai 5-HT - ac ț.

a) SSRI –inhibitori de recaptare ai 5- HT – acț. presinaptică

c) SARI –inhibitori de recaptare ai 5 –HT și antagoniști ai Rc.

E. NORADRENALINEI ( NA )-NaRI-inhibitori de recaptare ai NA – ac ț.

F. NORADRENALINEI ( NA ) ȘI SEROTONINEI ( 5- HT ) –AD cu ac ț.

a) NaSSA – DUALE –inhibitori de recaptare ai NA și 5- HT –

(1) MIRTAZAPINA : Remeron .

b) SNRI – DUALE -inhibitori de recaptare ai NA și 5- HT – cu

(1) VENLAFAXINA : Efectin , Effecxor ;

(2) DULOXETINA : Cymbalta ;

G. NORADRENALINEI ( NA ) ȘI DOPAMINEI ( DA ) –AD cu acț. asupra a

a) NDRI –DUALE – inhibitori de recaptare ai NA și DA – cu

(1) BUPROPION : Wellbutrin.

3.INHIBITORI AI MONOAMINOOXIDAZELOR ( IMAO ) :

C. INHIBITORI SELECTIVI ȘI REVERSIBILI AI IMAO – A :

1. MOCLOBEMID : Aurorix , Manerix .

A. AD NON – CONVENȚIONALE , cuprinzând clase de medic. Diferite ce exercită

1. NEUROLEPTICE ( ANTIPSIHOTICE ) –NL / AP :

b) SULPIRID : Dogmatil , Eglonyl ;

3. AMFETAMINE ( AMINE SIMPATICOMIMETICE – în D. prin

- STIMULANTE ALE SECREȚIEI DA –ei :

- PRECURSORI AI TRIPTOFANULUI – L-Triptofan ;

- BLOCANȚI AI CANALELOR IONICE :

4. CARBAMAZEPINA : Tegretol , Finlepsin ;

7. DERIVAȚI AI ACIDULUI VALPROIC : Convulex ,

2.AD SEDATIVE –ef. anxiolitic det. de ↓ 5 – HT .

Nr. Tip depresie Subtip depresie Prima alegere Rezervă

7. Insomnia și anxietatea :- AD activatoare ( ADT3 = DESIPRAMINA ) , BUPROPION și

Nr. Substanța Tulb. Tulb. Reacții Tulb. Tulb. hT Tulb. Tulb.

EFECTELE ADVERSE ALE AD –lor - ef. secundare speciale

I. SINDROMUL DE DISCONTINUITATE : ← apărut la încetarea terap. cu SSRI ,

III. SINDROMUL DETERIORATIV = SINDROMUL DE BLOCADĂ

IV. SINDROM DE SEVRAJ COLINERGIC ← apare la ⊝ adm.-ii unui AD cu acț.

V. SINDROM METABOLIC ←det. de AD cu acț. antihistaminică = ⊝ Rc.H1 → ↑↑

VI. FENOMENE DE POTENȚARE A COMPORTAMENT SUICIDAR ← la utiliz.