Uzul antipsihoticului este recunoscut de psihofarmacologia actual n multiple entiti nozologice psihiatrice.

Lrgirea spectrului de utilizare de la tulburarea psihotic si la tulburarea de conversie a antipsihoticului este n concordan cu suportul biochimic, un rol important jucndu-l interaciunile funcionale la nivel joncional a diferitelor linii de neuromediator. Tulburarea de conversie n special cea cu factori asociai de prognostic nefavorabil, suscit la utilizarea de schem terapeutic cu impact relativ rapid pe simptom i cutarea unei modaliti de mbuntire a prediciei negative de evoluie. Experiena noastr clinic a evideniat rezultate n abordarea psihofarmaceutic cu antipsihotic din generaia a II-a n doze terapeutice minime, desprinznd astfel oportunitatea utilizrii acestuia ca alternativ la terapiile complementare. Ne-am oprit la o categorie de tulburri care-i duc frecvent pe pacieni n cabinetele de medicin somatic. Prin necunoaterea afeciunii de ctre colegii de alt specialitate, se ntrzie ajungerea pacientului, n cabinetul de psihiatrie, acolo unde ar putea beneficia de terapia adecvat, n urma unui diagnostic stabilit corect. Acest lucru nu este uor uneori nici pentru specialistul psihiatru mai ales cnd pacientul descrie o multitudine de simptome somatice a cror organicitate trebuie exclus printr-un examen obiectiv atent . Examinarea obiectiv dar i numeroase examene paraclinice (radiologice, de laborator, CT, RMN, SPET, etc.) pot stabilii diagnosticul. Negsind o afeciune somatic ce poate explica simptomatologia ( de multe ori i dup o prob terapeutic neconcludent) i fcnd o corelaie cu anumii factori psihologici ce pot interveni n debutul, meninerea sau exacerbarea simptomatologiei, ne orientam spre o tulburare somatoform. Tulburrile somatoforme sunt definite ca un grup de tulburri n care:

simptomele sugereaz o patologie somatic pentru care nu poate fi demonstrat un substrat organic i exist indicii ca acestea sunt ntr-o relaie cu anumii factori psihostresori. DSM IV-TR recunoate cinci tulburri somatoforme specifice :

Tulburarea de somatizare; Tulburarea de conversie (conversiva); Tulburarea hipondriac ( hipocondria);

Tulburarea de dismorfie corporal; Tulburarea algic. Existnd i dou categorii de diagnostic reziduale: tulburarea somatoform nedifereniat i tulburarea somatoform nespecificat n alt mod. Cele cinci categorii au n comun simptomul fizic. n tulburrile de conversie afeciunea este de regul monosimptomatic, este de cele mai multe ori o afeciune acut ce simuleaz boala. Simptomul ce sugereaz o afeciune somatic, este de fapt o manifestare a conflictualitii intrapsihice. El reprezint o alterare funcional ce imit o afeciune somatic (de regul neurologic). Sunt implicai factori psihologici ce sunt ntr-o anumit relaie temporal cu debutul sau exacerbarea simptomelor. Aceste simptome nu sunt produse n mod contient, nu sunt determinate de o afeciune medical sau de uz dezadaptiativ de substan i nu reprezint manifestri subculturale. Ele produc suferina clinic subiectiv sau afecteaz nivelul funcional. Simptomele nu constau doar n durere sau disfuncie sexual i nu sunt descrise mai bine de o alt tulburare psihic. Trebuie menionat c atunci cnd factorii psihologici au un rol semnificativ n debutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea durerii, tulburarea va fi clasificat ca TULBURARE DE DURERE SOMATOFORM. n tulburarea de conversie rolul factorului psihologic este evident n apariia unei simptomatologii neurologice de tipul :

anormalitii motorii :paralizii, ataxie, disfagie, afonie, vrsturi; perturbri ale contienei cu pseudoconvulsii ; afectri senzoriale: cecitate, cofoza, anosmie, diplopie, anestezie n mnu sau n ciorap; Simptomatologia afecteaz n special hemicorpul stng.

pacientul necontientiznd c produce simptomul intenionat. Simptomul nu poate fi explicat print-o tulburare somatic. n plan psihologic simptomul conversiv poate fi expresia unui conflict psihologic incontient care este reprimat. El poate s apar la multe tipuri de personaliti: evitant, histrionic, dependent i antisocial. Impulsul (sexual sau agresiv) este inacceptabil, pentru ego i este deghizat prin simptom. Pacientul se poate

identifica i cu un membru de familie care are aceeai simptomatologie dar n cazul bolii somatice reale. Literatura de specialitate atrage atenia asupra posibilitii ca 2550 % din pacienii diagnosticai cu tulburare de conversie s prezinte de fapt o afeciune cu substrat organic. Pentru a evita orice eroare de diagnostic, considerm necesar descrierea celor mai frecvente simptome neurologice ntlnite n practica medical curent. Paralizia este variabil n timp, fr reflexe patologice i manifestri de tip piramidoextrapiramidal sau cerebelos. n cecitate, lipsete tracking-ul i rspunsul pupilar, iar investigaiile oftalmologice cu prisme distorsionatoare i lentile colorate sunt negative. Diplopia, vederea n tunel monocular sunt de regul simptome conversive dar nu trebuie neglijat nici debutul unei afeciuni neurologice (scleroze multiple). Acuzele senzoriale nu respect delimitarea dermatoamelor, frecvente fiind anesteziile n ciorap sau mnu i parestezii localizate preponderent n hemicorpul stng. Pseudoconvulsiile, din strile de ngustare a cmpului contienei, nu sunt nsoite de traumatism lingual, relaxare sfincterian ca ntr-o criz epileptic, iar traseul EEG este n limite normale. Simptomatologia reacioneaz prompt la sugestie i persuasine. Tulburarea de conversie prin prevalen (10-15% din pacienii cu adresabilitate n ambulatoriu) i prin disfuncionalitate (prin episod, dar mai ales prin recurene) reprezint o entitate nozologic ce succint la cutarea de abordri terapeutice ce poate influena prognosticul patologiei. Este cunoscut faptul c simptomul (neurologic) asociat cu factori psihostresori sau nevoi psihologice, este generat prin activarea mecanismelor cerebrale inhibitorii/excitatorii din trunchiul cerebral i sistem reticulat. O vulnerabilitate n developarea simptomatologiei o reprezint i lezionalitatea n special la nivelul lobului frontal. n cadrul tabloului psihopatologic, nu de puine ori, apar i ruminaii de tip obsesiv, focalizate pe simptome. Putem deduce, n lumina celor expuse, prezena unui suport biochimic al tulburrii. Interaciunile funcionale la nivel joncional serotonina/dopamina /noradrenalina putnd fi implicate. Decompensri de tip anxios i depresiv ce pot complica tabloul psihopatologic de fond, nu fac altceva dect s sublinieze prezena unei vulnerabiliti neurobiochimice. Lrgirea spectrului de utilizare antipsihoticului atipic i la aceast tulburare psihic ar fi astfel justificat. n selectarea cazurilor orientate pe o astfel de schem terapeutic (n afara criteriilor de diagnostic) un rol important am acordat factorilor de prognostic i comorbiditate n special tulburare de personalitate. Nu reprezint o noutate

utilizarea antipsihoticului n aceasta patologie. De-a lungul timpului, doze mici de antipsihotic convenional (n special haloperidolul) a fost utilizat. Asocierea tulburrii de personalitate antisociale i bordeline se coreleaz cu rspuns terapeutic n special la antipsihoticul cu paleta receptoral larg (clozapina, olanzapina, etc). Comorbiditatea cu un tablou psihopatologic de tip depresiv justific folosirea, ca adresabilitate spre ambele entiti nozologice, a antipsihoticului, recunoscut i prin valena antidepresiv (n special prin aciune antagonist 5HT2 si agonist 5HT1). Doze terapeutice minime de olanzapina si ziprazidona au fost asociate cu rspuns terapeutic pe ambele tulburri. Asocierea n special la forma clinic a depresiei de tip serotoninergic, a SSRIs potenteaz o data n plus aciunea pe linia serotoninergice. Acestea a destructurat tabloul clinic psihic dar mai ales am constatat mbuntirea prognosticului ndepartat (recurente).Rezultate ncurajatoare s-au prefigurat la utilizarea antipsihoticului atipic si la tablourile care din start asociau factor de prognostic nefavorabil (recurene multiple, patologie somatic asociat, tip de simptom). La acest grup de pacieni asocierea antipsihoticului cu ortotimizant n doze terapeutice mbuntete rezultatul. Datele sunt mai concludente, o data n plus prin comparaie cu monoterapia cu SSRIs sau ortotimizant. Fara a generaliza abordarea terapeutic cu doze mici de antipsihotic din generaia a II-a se desprinde oportunitatea utilizrii acestuia asociat terapiilor complementare sau ca alternativ la acestea. Daca prin metodele terapeutice folosite pn n prezent de tipul interviului asistat medicamentos (Amobarbital n perfuzie itravenos lent) si hipnozei, rezultatele terapeutice pot fi imediate, folosirea antipsihoticelor de generaia II-a reprezint o modalitate de mbuntire a prediciei negative de evoluie a tulburrii de conversie.