Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Observaii/Comentarii/Abordare teoretic
Angina, aritmii, Persoana de tip A este agresiv, iritabil, uor frustabil i predispus
spasme
la boala arterial coronarian. Aritmiile sunt frecvente n strile
coronariene
anxioase. Moarte subit prin aritmie ventricular la unii bolnavi care
trec printr-un oc psihologic sau o catastrofa masiva. Modificri ale
stilului de via: ncetarea fumatului, descreterea aportului de alcool,
scderea n greutate, scderea colesterolului, pentru limitarea
factorilor de risc. La bolnavii care fac tahiaritmii ca parte a unei fobii
sociale se prescrie propranolol (Inderal), care protejeaz mpotriva
aritmiei i mpotriva scderii fluxului arterial coronarian.
Astm
Cefalee
Hipertensiune
arterial
Sindrom
de nsoete tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, cu
hiperventilaie
hiperventilaie asociat, tahicardie, vasoconstricie. Hiperventilaia
poate fi primejdioas la bolnavii cu insuficien coronarian. Agenii
antianxioi uzuali; unii bolnavi rspund la inhibitori ai
monoaminooxidazei,
antidepresive
triciclice
sau
ageni
serotononergici.
Boli inflamatorii
ale
colonului:
boala
Crohn,
sindromul
de
colon
iritabil,
colita ulceroas
Tulburri
metabolice
endocrine
Neurodermatita
Obezitate
Osteoartrita
Ulcer peptic
Maladie
Raynaud
Sincopa,
hipotensiune
Urticarie,
angioedem
migrena
epilepsia
dismenoreea
Tratament. Medicaia psihotrop recomandat n prezent, n urma unor studii dubluorb placebo-controlate este fluoxetina ( Prozac, Floxetin, Ansedin, M) n doze de 20 - 60
mg/zi, ca i alte inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei (sertralina-Zoloft, ParoxetinaSeroxat). Se mai pot administra clomipramina ( Clomipramina, Anafranil 25 - 75 mg/zi), alte
antidepresive triciclice (imipramina, nortriptilina), nefazodona (nu este inregistrata in tara
noastra). Buspirona (Tensispes, Stresigal,Spitomin) 25 mg/zi sau alprazolamul (Xanax,
Helex), 0,75 mg/zi sunt recomandate pentru efectul anxiolitic. Medicaia psihotrop trebuie
prescrisa de psihiatru care poate aprecia corect beneficiile terapeutice, n funcie de
contraindicatiile posibile i efectele secundare.
Tratamentul simptomelor fizice recomanda dieta hiposodat, suplimente de calciu
(1000 mg/zi), magneziu (360 mg/zi), bromocriptina (Bromocriptina, Parlodel 2,5-5 mg/zi)
pentru diminuarea tensiunii premenstruale de la nivelul sinilor (aceasta din urma cu atenie,
pentru evitarea efectelor secundare).
Ageni antialgici non-steroidici se pot recomanda pentru mialgii artralgii, cefalee.
Regimul alimentar bogat n hidrai de carbon, srac n proteine la mesele de sear n
perioada fazei luteale tardive poate avea efect prin stimularea sintezei de estrogeni. Exerciiile
aerobice ar ameliora dispoziia afectiv. Dintre psihoterapii, s-au dovedit utile tehnicile de
relaxare i terapia comportamental-cognitiv.
infecia cu virusul herpes simplex, grip, rujeol, rubeol, dup vaccinri. Simptomatologia
combin semne ale creterii presiunii intracraniene (cefalee, senzaie de grea, vom n jet) cu
cele de focar (apariia unor crize epileptiforme) i cele psihice (sindrom psiho-organic acut, cu
confuzie, iluzii vizuale, halucinaii).
Encefalita cu herpes simplex prezint localizri predominant n zona infero-medial a
lobului F i n lobul T i se manifest prin anosmie, halucinaii olfactive, gustative. ntruct
este afectat zona circuitului limbic pot aprea episoade psihotice, comportamente bizare,
crize epileptiforme simple i complexe, iar modificrile de personalitate, labilitatea afectiv,
deficitul cognitiv aprute n perioada acut pot persista ca sechele.
1.4.Abcesul cerebral, secundar unor focare extracerebrale (mastoidite, infecii ale urechii
medii, ale sinusurilor nazale, ale unor traumatisme cranio-cerebrale penetrante, abcese
pulmonare etc.), de multe ori greu de depistat, se instaleaz de obicei rapid, cu o
simptomatologie neurologic de focar, cefalee, crize convulsive simptomatice, edem papilar.
Dac dezvoltarea lui este insidioas predomin o simptomatologie psihic de tip sindrom
psiho-organic acut (confuzie febril, incoeren, halucinaii) n absena edemului papilar i al
semnelor de focar, care apar mai trziu.
1.5.Boli virale cronice sau prionice. Boala Creutzfeld-Jacob este o demen rar (inciden
1:1000000), cu evoluie subacut- progresiv, cu debut la 50-70 de ani i exit n 6 luni-2 ani. Ca
i boala kuru este o encefalopatie spongiform subacut provocat de prioni, ageni infecioi
proteici auto replicani (subvirali) caracterizat clinic iniial printr-un sindrom psihiatric
(fatigabilitate, letargie, depresie) dup care apar ataxia, mioclonii, semne piramidale i
extrapiramidale, LCR normal, EEG cu complexe sharp-waves trifazice periodice. S-a descris
recent n Anglia - o variant a bolii, cu debut n jurul vrstei de 27 de ani (boala vacii
nebune) care asociaz naintea deteriorrii cognitive i a instalrii semnelor neurologice un
tablou psihiatric mai pregnant. Disputa n jurul acestei boli a accentuat importana pe care o
pot lua metodele moderne de cretere a animalelor asupra amplificrii riscului de apariie a
unor boli rare, precum i continua ameninare de transmitere zenobiotic a acestor boli la om
(Caine .a., 2000). Infecia prionic poate incuba timp de decenii naintea ecloziunii
simptomelor. Contaminarea se face probabil prin contacte tisulare directe (transplant de
cornee, administrarea hormonului uman de cretere naintea sintezei sale), dar se consider
n 5-15% din cazuri- c exist i un model de transmisie familial (fie prin susceptibilitate
genetic la infecie, fie prin transmisie vertical). Singurul agent terapeutic cu oarecare efect
sporadic este amantadina (Symmetrel).
1.6.Delirium infecios
1.7. Paralizia general progresiv (PGP) este una din formele neurosifilisului
parenchimatos, alturi de tabes (meningo-radiculonevrita posterioar luetic) i atrofia optic
luetic.
Incidena sifilisului este n prezent n cretere n lumea ntreag, n special n ultimele dou
decenii, datorit printre altele- creterii constante a SIDA. Neurosifilisul (care mai cuprinde
10
formele meningeale i vasculare) constituie forma tardiv (teriar) a infeciei luetice, iar
tabesul ar fi dup unii autori- un stadiu premergtor al PGP (meningo-encefalita subacut /
cronic difuz luetic). PGP (stadiul cuaternar al sifilisuluii) apare la circa 20 de ani dup
infecia primar, la aproximativ 10% din pacienii netratai. Raportul brbai: femei este de
4:1. La pacienii care au urmat antibioterapia tabloul clinic este n bun parte modificat
comparativ cu cel clasic, fiind mai ters. n general tabloul clinic este al unei demene cu debut
rapid de tip psihotic (idei delirante expansive megalomanice absurde i ridicole, incoerente,
altruiste, labile, mai rar depresive, de ruin, persecuie, prejudiciu, hipocondriace, nsoite sau
nu de halucinaii), evoluie intersectat de episoade confuzionale, pe fondul unei deteriorri
cognitive evidente i progresive. Afectivitatea este extrem de labil, de aspect pseudo-bulbar,
instinctele se degradeaz (bulimie, coprofagie), apar tulburri de comportament (irascibilitate
cu hetero-agresivitate, furt fr mobil, exhibiionism, atentate la pudoare, scandaluri).
Sindromul neurologic etaleaz: semnul Argyll Robertson (pstrarea reflexului de acomodare
la distan, dar dispariia reaciei la lumin, la care se adaug mioz, anizocorie, contur
neregulat al pupilelor), tremor, dizartrie, ROT vii, polikinetice, eventual cu clonus al rotulei i
piciorului, semnul pastilei al lui Obregia, tic esofagian, micri de masticaie, bruxism, toate
exagerate de micri.
Diagnosticul clinic este important pentru c uneori examenul LCR poate fi negativ, ceea
ce nu exclude diagnosticul de PGP. De obicei proteinorahia ajunge la valori de 0,8 - 1,2 g%o,
cresc glicorahia, clorul i fosforul. Reacia Guillain Laroche cu benzoe coloidal este pozitiv,
de tip paralitic, cu precipitare n primele tuburi, ca i reaciile Pandy i Nonne-Appelt.
Elementele celulare cresc mult (75-150 / mm3 fa de normalul de 1-3 / mm3). Testul de
absorbie fluorescent a anticorpilor treponemei este relevant chiar cnd numrul
treponemelor este sczut n LCR. Reacia VDRL, testul de hemaglutinare a treponemelor sunt
de asemenea utile. Tratamentul psihiatric este simptomatic, penicilina (12-24 mil.u.i.,14 zile,
parenteral) poate sista progresia rapid a bolii. La pacienii alergici la penicilin se poate
administra tetraciclin 2g / zi , 30 de zile sau eritromicin aceleai doze, acelai interval.
2.Tulburri psihice dup traumatismele cranio-cerebrale (TCC).
Clasificarea anatomo-clinic difereniaz urmtoarele consecine ale TCC (Arseni,
Oprescu,1972):- tulburri post-traumatice imediate: -a) primare (comoia cerebral, contuzia
cerebral, dilacerarea cerebral); -b) secundare (hematom subdural, epidural, parenchimatos,
fistule LCR); -c) subsecvente ( edemul cerebral, colapsul cerebro-ventricular).
- tulburri post-traumatice tardive (encefalopatia post-traumatic cu scleroz
atrofic a unor zone cerebrale sau/i cicatrici meningo-cerebrale i leziuni localizate).
2.1.Tulburrile post-traumatice imediate sunt nsoite, din punct de vedere psihiatric, de
modificri tranzitorii ale contiinei, specifice strii de oc post-traumatic, cu excepia
traumatismelor grave, cu dilacerare cerebral, n care destructurarea contiinei duce rapid la
instalarea strii comatoase. Aceste tulburri sunt asistate n primele zile n servicii
neurochirurgicale / ATI. Gradul de perturbare a contienei din strile confuzionale posttraumatice imediate poate fi apreciat prin intermediul scalei Glasgow care estimeaz cantitativ
11
i starea neurologic a bolnavului. Scorul de 3-8 semnific injurie cerebral grav, scorul 9-12,
moderat i 13-15, medie. La ieirea din starea de oc post-traumatic mai pot persista stri
confuzionale mai uoare, dezorientare, agitaie, amnezii anterograde (de fixare), stupor, care
au un caracter subacut. n cazul leziunilor grave (leziuni structurale cerebrale, edem cerebral,
dezechilibru hidro-electrolitic, hipoxie secundar prelungit, crize convulsive secundare,
infecii supraadugate) sau al coexistenei unor ali factori (impregnare cu substane psihoactive, steroizi, vrsta a III-a) poate apare delirium.
Vrsta peste 60 de ani, polipragmazia preexistent, boli somatice, lezarea nucleilor bazali
sau a emisferului drept constituie tot atia factori agravani ai strii post-traumatice imediate
i tardive. Poate aprea i o amnezie antero-retrograd, dar se conserv surprinztor
memoria de lucru. Se consider c durata amneziei post-traumatice este un index al severitii
lezrii post-traumatice a creerului; poate fi evaluat cu testul Galveston pentru orientare i
amnezie care cuantific orientarea auto- i allo-psihic i acurateea percepiei mprejurrilor
TCC, precum i a consecinelor sale. Pe de alt parte s-a obiectivat corelarea direct
proporional a duratei amneziei cu gradul invalidrii (deteriorrii) cognitive, a resurselor de
reintegrare profesional i a severitii schimbrilor de personalitate (din cadrul sindromului
organic post-TCC de personalitate).
Pierderea cunotinei este consecina interesrii trunchiului cerebral, sistemului limbic,
ariilor 13-14 orbitale, polilor temporali, iar tulburrile confuzionale profunde, sindromul apalic
(areactivitate la stimuli externi, exceptndu-i pe cei dureroi, apatie, pronostic sever, descris la
copii) i mutismul akinetic urmeaz interesrii mezencefalice. Lezarea structurilor diencefalice
i temporale (corpi mamilari, fornix, hipocamp) genereaz sindromul amnestic Korsakof.
2.2. Tulburrile psihice post-traumatice tardive (cronice).
Encefalopatia post-TCC este o noiune anatomo-patologic reprezentat
de sechelele structurale tardive din creier, care au o evoluie lent
progresiv i ireversibil: aderene meningeale, destructurri
neuronale, perturbri circulatorii vasculare i ale LCR, reacii
sechelare conjunctivo-gliale, cu constituirea de cicatrici.
Din punct de vedere psihiatric, intereseaz secvenialitatea
temporal a consecinelor clinice ale leziunilor tardive, ireversibile
(cronice) post TCC i sindroamele prin care se manifest.
2.2.1. Tulburrile cognitive sunt cele mai importante consecine
cronice ale TCC severe sau chiar moderate. Cu ct leziunile sunt mai
ample, cu att deficitul cognitiv va fi mai profund. Se exclud n
general, n absena unor factori de risc preexisteni, comoile n care
tulburrile amnestice sunt limitate i reversibile (de obicei n ore-zile).
Se manifest ca diminuarea concentrrii ateniei, dar i a
ateniei spontane vizuo-spaiale. La 1/3 din cazurile cu TCC cu leziuni
severe coexist tulburri afazice care se remit sub tratament de
reabilitare, la majoritatea dintre ei, n primul an. Anomia, pierderea
12
13
15
17
18
Localizarea parietal este srac n simptome psihice. Dac se afl n lobul dominant
asociaz afazia; tumora de lob parietal nondominant prezint neglijarea hemicorpului
controlateral i anozognozie. Mai pot aprea hemipareze, agnozie, apraxii, crize senzoriale.
Localizarea occipital poate prezenta halucinaii vizuale, rareori crize senzoriale colorate,
luminoase, geometrice. Jonciunea parieto-occipital produce agnozii vizuale (prosopagnozianerecunoaterea figurii umane).
Tumorile diencefalice i de ventricul III produc alterri evidente de personalitate i
afectivitate, tulburri vizuale. Tumorile de ventricul III se manifest prin sindromul de HIC
cu tulburri cognitive, torpoare, pierderea voinei, inactivitate. Tumorile talamice prezint
hemipareze, deficite hemisenzoriale (inclusiv) prin secionarea funcional a conexiunilor
buclei cortico-striato-palido-talamo-corticale care suprim aferenele i eferenele frontale. De
aceea simptomele psihice frontale sunt prezente.
Tumorile hipofizare asociaz sindromului acromegalic astenie, hipomnezii, tulburri
intelectuale, apatie, depresie / euforie, irascibilitate, tulburri de tip delirant persistent
(paranoiac - Parhon,1960).
Tumorile de trunchi produc ataxie, obnubilare, senzaie de slbiciune, mai rar vertij,
grea, vom, stri maniforme. Leziunea direct / indirect de trunchi produce HIC (cefalee
matinal, exacerbat de micrile capului, rezistent la analgezice, vrsturi n jet care
acutizeaz cefaleea), bradicardie, crize de tip comiial / hipertonice, staz papilar fie
bilateral, cu scderea uoar a acuitii vizuale fie unilateral, cu atrofie optic contro-lateral
(sindromul Foster-Kennedy).
Tumorile de corp calos pot prezenta o multitudine de simptome psihice (depresive,
cognitive, psihotice).
Tumorile de fos posterioar (subtentoriale) nu se caracterizeaz printr-o simptomatologie
psihiatric anume. Cele mai frecvente simptome sunt ataxia, cefaleea.
Localizrile cerebrale ale metastazelor prezint mai pregnant semne generale (febr,
pierdere ponderal, oboseal marcat) i tulburri de contiin de tip delirium.
3.4.Tulburri psihice n epilepsie.
Prevalena pe durata vieii a epilepsiei este de 0,6 - 1%. Tulburrile psihice se ntlnesc
frecvent n forma temporal sau n alte focare din teritoriul limbic (crizele pariale complexe).
n general sistematizarea tulburrilor psihice n aceast boal se raporteaz la criz
dup cum urmeaz:
19
Tulburri psihice concomitente cu criza. Aura psihic se manifest prin una din
manifestrile urmtoare / combinaii ale lor: tulburri disociative (depersonalizare/derealizare),
schimbri brute ale strii afective (uneori cu coninut plcut, chiar extatic), gndirea forat
(idei i gnduri recurente intruzive, mentism, care apar stereotip, nemotivat, au caracter
exogen i iraional, impus, sunt de scurt durat, dar nu sunt neaprat ego-distonice). Aurele cu
gndire forat trebuie difereniate de tulburarea obsesiv- compulsiv i sindromul xenopatic
Kandinski-Clerambault din schizofrenia paranoid. Cnd aura psihic este unica manifestare a
crizelor simple pariale ea trebuie difereniat de tulburrile psihice primare. O posibilitate de
difereniere este investigaia EEG, precum i proba terapeutic de administrare a unui
anticonvulsivant care reduce / suprim aura psihic, dar nu i o eventual tulburare psihic
primar.
Tulburri psihice prodromale i post-critice (peri-ictale)
Simptomele prodromale preced cu cel puin 30 min. criza i pot dura de la 10 min. pn la
3 zile post-critic i constau n : iritabilitate, disforie, cefalee, stri confuzionale de profunzime
variabil, amnezie lacunar de amplitudine variabil (n funcie de durata i profunzimea
crizei i a tulburrilor de cunotin consecutive crizei, sau alteori ca manifestri singulare,
paroxistice ale crizelor pariale complexe), sau alte dismnezii (falsele recunoateri tip deja vu/
vecu, jamais vu/ vecu), stri anxioase,
Simptomele post-critice: delirium pentru minute-ore, mai rar chiar zile (consecutive
adesea localizrii T drepte n cazul crizelor pariale complexe), stri crepusculare, stri
depresive cu durate de zile sau chiar mai mult, tulburri cognitive, stri psihotice (mai ales
dup status epileptic din crizele pariale complexe). O situaie clinic particular este aanumita psihoz alternativcare se manifest n balan cu crizele epileptice, n perioadele
cu simptome psihotice producndu-se normalizarea forat a traseului EEG.
Tulburri psihice inter-critice.
20
posibilitatea etiologiei secundare (tumorale) a epilepsiei, focarul-primar/secundarfiind de cele mei multe ori situat T stng sau medio-bazal temporal.
21
22
Demena seni
Debut Brusc
Debut Insidios
Evoluie
Stri Confuzive
Crize Epileptice
Labilitate Emoional
Embol Afectiv
Pareze, Paralizii
Accidente Vasculare
Incontinen Afectiv
Fenomene
Pseudobulbare
Fenomene AfazoAgnozo-Apraxice
Semnul MarinescuRadovici
Semnul Toulouse
Disartrie
Semnul Hoffman
Fundul de ochi
Hemianopsie lateral
omonim
Semnul Babinski
E.E.G.
Tipul demenei
Evoluia
Semne periferice de
ateroscleroz cerebral
Hipertensiune arterial
Ateroscleroz
Frecvent
Posibil
Ondulant
Frecvente
Posibile
Marcat
Caracteristic
Posibile
Da
Da
Da
Posibile de obicei
Prezent
Prezent
Frecvent
Posibil prezent
Angioscleroz SalusGunn
Posibil n sindromul
de sylvian
posterioar
Prezent
Posibile focare de
unde bioelectrice
Lacunar
Adesea n 2 3 ani
Caracteristice
Adesea prezent
23
Semne
Tumor
i
Ateroscler
oza
Cerebral
Paralizia
general
progresi
v
Demena
senil
Boala
Pick
Boala
Alzheimer
Fundul de
ochi
Sindrom de
sylvian
posterioar
stng
Crize
epileptice
Staz
papilar
-
Angioscleroz
Salus-Guhn
+Hemianopsi
e lateral
omonim
+Lipsete
hemianopsia
omonim
Posibil
cu focar
Posibil
Nu
Nu
Semnul
Babinski
Posibil
unilater
al
Posibil cu
focar; crize
incomplete
Posibil n
accidentele
vasculare
unilateral
Da, fr
complex vrfund
-
Reflex de
apucare
(grasping)
EEG
focalizare
Examenul
macroscopi
c
Prezent
unilater
al
Prezent
Exist
tumoare
a
cerebral
Celule
neoplazi
ce
Posibil
prezent
Zone de
ramoliie
Gome i
pahimenin
git
Atrofii
generalizat
e
Atrofii
zonale
Atrofii
dominante n
cele trei
regiuni
Infiltraie
limfocitar
Plci senile
celule
Alzheimer
degeneresc
en
Celule
tumesce
nte, bule
argentofi
le
Celule
neurofibrilare,
degenerescen
granulovacuol
ar
Examenul
microscopi
c
Distrugeri
vasculare,
degeneresce
n
24
25
26
datorit efectului de suprimare a activitii axului hipotalamo-hipofizo-cortico-adrenosuprarenal pe care l induce acest tip de medicaie. Insuficiena suprarenal mai poate fi
urmarea tumorilor hipofizare, traumatismelor, infeciilor, infarctelor, ablaiei chirurgicale.
Simptomele psihice sunt superpozabile depresiei (inapeten, oboseal, ce trebuie difereniat
de sindromul de oboseal cronic, apatie, izolare, scdere ponderal, pierderea interesului
pentru activiti plcute), iar semnele fizice sunt grea, vom, hipoTA, hipoglicemie,
hiperpigmentarea tegumentelor. Pot apare stri psihotice, delirium cnd are loc acutizarea
insuficienei adreno-corticale.
4.6.Hiperfuncia corticosuprarenal este consecina: - hipersecreiei hipofizare de ACTH
(boala Cushing din adenomul hipofizar); - sindromului Cushing paraneoplazic (din
neoplasmul non-hipofizar, cu hipercorticism cronic prin hipersecreie de ACTH, ntlnit mai
frecvent n neoplasmul bronic); - hipersecreiei primare de cortisol (ACTH independent)
ntr-o hiperplazie de cortex suprarenal. Simptomele psihice (anxietate asemntoare tulburrii
anxioase generalizate sau atacului de panic, de care trebuie difereniat, depresie, iritabilitate,
insomnie, diminuarea ateniei, memoriei) pot precede semnele tipice cushingoide (obezitate
troncular, facies n lun plin, hirsutism, acnee, vergeturi, slbire muscular distal). Pot
apare idei suicidare, rar episoade psihotice.
4.1.Diabetul insipid este urmarea carentei h.antidiuretic (ADH) (vasopresinei) secretat()
la nivelul nucleilor supraoptici i paraventriculari ai sistemului hipotalamo-neurohipofizar
(neurohipofiza / retrohipofiza n denumirea clasic). Tabloul clinic psihiatric poate prezenta
episoade psihotice paranoide, depresive sau simptome nevrotiforme.
5.Tulburri psihice n bolile hematologice.
5.1.Porfiria acut intermitent este o afeciune foarte rar, mai frecvent la femei, ntre 1540 de ani, cu transmitere autosomal dominant. Const n perturbarea metabolismului
porfirinei la nivel hepatic datorit deficitului de uroporfirinogen sintetaz, cu creterea i
eliminarea ei i a precursorilor ei n urin. Se poate manifesta prin simptome psihice (anxietate
sever cu debut acut, sugernd atacul de panic, variaii dispoziionale, insomnii, halucinaii,
deliruri de tip paranoiac, delirium, comportament agitat, chiar violent, cu izbucniri de furie)
chiar naintea simptomelor somatice (dureri abdominale, chiar abdomen acut, neuropatii
periferice, tahicardie, HTA, slbiciune general, crize convulsive). Diagnosticul poate fi cu
att mai dificil cu ct aceste paciente pot avea un stil de via nevrotic, care face ca tulburrile
de comportament s fie etichetate eronat drept crize conversive, iar administrarea n
consecin a unor medicamente psihotrope s agraveze starea lor. Boala se manifest prin
episoade acute provocate de administrarea de sedative, anestezice, hipnotice barbiturice cnd
cresc semnificativ uroporfirina, porfobilinogenul i acidul beta-aminolevulinic urinare.
5.2.Anemiile. Anemia pernicioas apare la femei de 40-60 de ani, cu astenie fizic,
scdere ponderal, glosit, simptome gastrointestinale polineuropatii periferice, la care se
asociaz simptome fizice: astenie psihic, greutate n concentrare, depresie cu idei de
vinovie, autodevalorizare; examenul hematologic clarific diagnosticul care poate fi
confundat cu patologia (pre)involutiv.
27
28
29
30
31
,Fenitoin sau valproat (Orfiril, Convulex) n doze adecvate care fie continua un tratament
anterior , fie augmenteaza dozele pentru protejarea mpotriva scderii pragului
convulsivant de ctre antipsihoticele pentru care s-a optat. Alte anticonvulsivante
utilizabile sunt gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal), topiramat (Topamax).
Dintre antipsihoticele atipice este utilizat risperidona (Risperdal / Rispolept) 2-4
mg p.o., olanzapina (Zyprexa) 10-20 mg/zi p.o. sau i.m., clozapina (Leponex, Clozaril)
25 mg n doze crescande.
Beta-blocantele n doze mari (Propranolol n doze progresiv crescande pn la 1
g/zi) pot controla violenta cu evoluie cronic, mai ales cei cuagresivitate pe fondul unor
tulburri cognitive (demene, sindroame psiho-organice cronice).
Srurile de Litiu reduc agresivitatea n administrare cronic, la pacienii cu
retard mental, tulburare de comportament, tulburare antisocial de personalitate sau la cei
aflai n nchisori (pentru acte antisociale deja consumate), ceea ce face necesar
continuarea administrrii acestei medicaii n situaia n care sunt consultai incidental
astfel de pacieni, nivelul terapeutic care trebuie meninut fiind de 0,6-0,9 mEq/l.
Buspirona (Buspar, Spitomin, Tensispes, Stressigal), un anxiolitic nonbenzodiazepinic este un bun adjuvant al altor medicaii n comportamentele violente, iar
inhibitoarele selective ale recaptrii serotoninei au de asemenea un bun efect linititor, dat
fiind rolul serotoninei n mecanismele intime ale agresivitatii, mai ales la pacienii cu
tulburru de personalitate, retard mintal sau demene.
32
antiparkinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic (benztropin - Cogentin 2 8 mg/zi, trihexyphenidyl - Romparkin6 - 15 mg/zi, atropin, biperiden Akineton 2 6 mg/zi, orphenadrina - Disipal 50 - 250 mg/zi). Nu trebuie uitat ca glaucomul este o
contraindicatie a acestor medicatii, iar la cei cu obstructii intestinale si ale tractului
urinar ele trebuie administrate cu prudenta.
33
digestive (diaree).
n cazuri grave, cnd s-au administrat doze toxice, poate aprea acidoz,
coagulare intravascular diseminat, insuficien renal.
Tratament. Oprirea imediat sau treptat a administrrii antidepresivului
respectiv, introducerea unui hipnoinductor / anxiolitic, la nevoie, transferul n serviciul de
terapie intensiv.
17.5. INTOXICAIA CU SRURI DE LITIU
Apare dup supradozarea terapiei ortotimizante cu aceti ageni la depirea
nivelului plasmatic de 1,5 1,8 mEg/l, fiind manifestat prin vertij, grea, vrsturi,
dureri abdominale, vorbire dificil, ataxie, hiperreflexie, rigiditate muscular, crize
epileptiforme, n cazuri extreme. Orice medicament sau condiie metabolic ce
antreneaz deshidratare / scderea balanei sodiului vor determina creterea reabsorbiei
renale a litiuliu i a concentraiei serice. n anotimpul cald, se recomand o hidratare
corespunztoare a bolnavilor aflai ambulator sub acest tratament. n cazurile severe
(peste 3 3,5 mEg/l) se indic hemodializa, pentru intoxicaiile uoare se oprete
administrarea preparatului respectiv de litiu i se asigur reechilibrarea hidroelectrolitic
i susinerea sistemelor vitale (la nevoie, ntr-un serviciu de terapie intensiv).
17.6. DISTONIA ACUT
34
Distonia acut este o reacie de tip extrapiramidal care apare dup administrarea
antipsihoticelor clasice (Haloperidol, flupentixol - Fluanxol, clorpromazin Clordelazin,
Prozin, Plegomazin, Trifluoperazin etc.), dar i a altor psihotrope. Apare mai frecvent la
tineri, n primele ore / zile de tratament. Este pe ct de spectaculoas i alarmant pentru
aparintorii bolnavului, pe att de benign pentru acesta din urm.
Se manifest prin spasme faciale, torticolis, epistotonus, plafonarea privirii,
laringospasme, protruzia limbii, simptome care se remit dup administrarea medicaiei
anticolinergice (trihexyphenidil - Romparkin 1 2 tb. x 4 / zi, biperidon- Akineton 1 4
tb. / zi, mesylat de benztropin Cogentin 1 3 tb. / zi, benzodiazepine (Diazepam 1 2
fiole, Oxazepam 1 2 tb) sau amobarbital (Amital / Amobarbital 1 tb. x 2 3 / zi)).
18. INTERNAREA NEVOLUNTAR
Procedura de internare nevoluntar este rezervat situaiilor n care o persoan
cu tulburri psihice refuz internarea, n pofida evidenei necesitii acesteia. Modalitatea
de instrumentare a acestei internri este specificat n Legea nr. 487 / 8 august 2002
(Legea sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice).
Art. 44 59 ale acestei legi stabilesc criteriile i modalitile punerii n practic
a acestui tip de internare, precum i garaniile care asigur caracterul protectiv al
internrii i prezervarea libertilor i drepturilor fundamentale ale persoanei respective.
Aceasta lege respecta standardele moderne ale OMS si ONU in materie, constituind
practic un instrument care face imposibile astazi abuzurile psihiatrice.
Reproducem mai jos principalele articole din respectiva lege privitoare la
efectuarea internrii nevoluntare:
Art. 44 Procedura de internare nevoluntar se aplic numai dup ce toate ncercrile de
internare voluntar au fost epuizate.
Art. 45 O persoan poate fi internat prin procedura de internare nevoluntar numai
dac un medic psihiatru abilitat hotrte c o persoan sufer de o tulburare psihic i
consider c:
a). din cauza acestei tulburri psihice exist pericolul iminent de vvtmare pentru sine
sau pentru alte persoane;
b). n cazul unei persoane suferind de o tulburare psihic grav i a crei judecat este
afectat, neinternarea ar putea antrena o grav deteriorare a strii sale sau ar mpiedica s
i se acorde tratamentul adecvat.
Art. 46 Internarea nevoluntar se realizeaz numai n spitale de psihiatrie care au
condiii adecvate pentru ngrijiri de specialitate n condiii specifice.
Art. 47 (1) Solicitarea internrii nevoluntare a unei persoane se realizeaz de ctre:
a). medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are n ngrijire aceast
persoan;
b). familia persoanei;
35
i de comportament,
trad.,
36
14. Rauch S., Shin L., Pitman S.: Evaluating the effects of psychological trauma using
neuroimaging techniques, n: Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC:
American Psychiatric Press, 1998.
15. Roberts J.K.A.: Differential diagnosis n neuropsychiatry, John Wiley and Sons,
Chichester,1989.
16. Rundell JR, Wise MC: Textbook of Consultation Liason Psychiatry, Washington DC,
American Psychiatric Press,1996.
17. Sadock B.J. Sadock V.A. : Kaplan & Sadock Pocketbook of Clinical Psychiatry, 3-rd
ed., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001.
18. Samuels M.A. (ed.): Manual of neurologic therapeutics, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 1999.
19. Sartorius N., Goldberg FD., de Girolamo G. s.a.(eds.): Psychological disorders n
general medical settings, Hogrefe & Huber Publ., Toronto 1990.
20. Schmidt P.J., Rubinow D.R.: Menopause-related affective disorders: a justification
for further study. Am. J. Psychiatry 1991: 148:844-852.
21. Schneider K.: Die Psychopatischen Personlichkeiten, Franz Deuticke, Viena, 1950.
22. Tasman A., Kay J., Lieberman J. A. (ed.): Psychiatry, Vol. II, W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1997.
23. Trimble M.R.: Biological Psychiatry, John Wiley & Sons, Chichester, 1988.
24. Van der Kolk B., McFarlane AC, Weisaeth L (eds.): Traumatic Stress.New York:
Guilford Press, 1996.
25. Wise MG, Gray KF : Delirium, Demenia and amnestic disorders n: Hales RE,
Yudovsky SC, Talbott JA (eds.): The American Psychiatric Press Textbook of
Psychiatry, Washington, DC:1994: 311-353.
26. Yehuda R.: Neuroendocrinology of trauma and posttraumatic stress disorder. n
Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC: American Psychiatric Press,
1998.
TERAPII
Terapii biologice:
-
Psihoterapii
37
Terapii de integrare:
-
terapia ocupaional
ergoterapia
socioterapia
PSIHOTROPELE
Psiholepticele
substane care inhib activitatea sistemului nervos prin scderea vigilitii, reducerea
performanelor intelectuale, sedarea emoional
- includ hipnoticele, neurolepticele, tranchilizantele
Psihoanalepticele
substane care stimuleaz activitatea SNC prin creterea vigilitii, ameliorarea dispoziiei,
creterea randamentului, vigilitii
includ timoanalepticele (stimulante ale dispoziiei, antidepresive) i nooanalepticele
(stimulante ale vigilitii sau psihoenergizante)
PSIHODISLEPTICELE (perturbatoare psihice) dau tulburri calitative ale activitii
psihice n special n domeniul percepiei, gndirii i dispoziiei
Hipnoticele
Induc/faciliteaz instalarea somnului i meninerea lui, de fapt a unei
stri care seamn cu somnul normal n caracteristicele sale
electroencefalografice (Nishino i col.,2001).
n cazul insomniei tranzitorii poate fi indicat un tratament farmacologic, dar care nu va dura
mai mult de 3 sptmni. Pacientul va fi monitorizat atent deoarece este expus la medicamente
potenial adictive. n alte situaii, hipnoticele sunt utilizate ca tratamente adiionale n
combinaie cu alte medicamente sau pentru insomnia cronic. Cea mai bun tactic este
tratarea tulburrii psihiatrice subiacent insomniei deoarece tratarea doar a insomniei poate
masca tulburarea primar i presupune riscul potenial de obinuin i apoi dependen fizic /
psihic. n majoritatea cazurilor se uit aplicarea msurilor nefarmacologice de tratament a
insomniei (msurile de igien a somnului de ex. cantitate optim de somn, standardizarea
orarului i condiiilor de somn, ntreruperea substanelor care interfer cu somnul, etc.).
Un profil ideal de hipnotic ar presupune debut rapid al aciunii, durat scurt de aciune,
asigurarea unui somn de calitate fr modificarea arhitecturii somnului, aciune hipnotic selectiv fr efecte
secundare nedorite, lipsa de metabolii activi, efecte reziduale minime i fr fenomene de rebound, risc minim de
toleran sau dependen, fr afectarea performanelor sau a memoriei i nu n ultimul rnd o variabilitate
minim intra- i interindividual astfel ca s nju fie necesar ajustarea dozelor sau perioade de titrare.
38
39
40
41
ulterioar deoarece un medicament care nu a dat rezultate, n principiu nu va fi util nici mai
trziu. n schimb un medicament care s-a dovedit util are anse s fie eficient i n viitor.
bel.
Tratamentul cu doze intermitente ar putea crete riscul de diskinezie tardiv. Aceasta ar fi mai
curnd de corelat cu tratamentele neuroleptice intermitente efectuate la pacieni cu tulburri
afective i ar reflecta o sensibilitatea a acestui tip de pacieni la neuroleptice. Oricum, pacienii
care necesit tratamente neuroleptice continui vor primi cele mai mici doze posibile pentru a
controla simptomatologia psihotic.
Tratamentul de meninere cu neuroleptice i-a dovedit rolul n prevenirea recurenelor
psihotice i a respitalizrilor schizofrenilor. Majoritatea pacienilor beneficiaz de aciunea
profilactic a tratamentului continuu. Totui, aproximativ 30 40% dintre pacienii pe
tratament de meninere vor suferi un episod psihotic ulterior dar se pare cu apariie ntrziat
de administrarea tratamentului de meninere. Se recomand 1-2 ani de tratament pentru
pacienii la primul episod- Pacienii trebuie s fie informai c au n continuare un risc mare de
recdere dac medicamentul va fi ntrerupt. La cei cu episoade multiple, durata ar fi de 5 ani
(un standard actual), iar n cazul celor care sunt un pericol pentru sine sau alii n timpul
oricruia dintre episoade, tratamentul va dura nedefinit. Pentru a judeca importana
tratamentului de ntreinere/meninere, trebuie cunoscute consecinele serioase ale recderii la
aceti pacieni. Durata recderii nu se limiteaz la o perioad circumscris de spitalizare care
urmeaz reapariiei simptomelor pozitive sau a modificrilor comportamentale. Unii pacieni
nu mai revin la nivelurile premorbide de funcionare sau sufer consecine sociale ireversibile
ale episoadelor succesive de boal. Se acumuleaz niveluri crescnde de morbiditate sub
forma unor simptome reziduale sau persistente i scderi ale funcionrii fa de statutul
premorbid (sau anterior episodului). Acest proces de morbiditate acumulat n contextul
exacerbrilor i remisiunilor (relative) a fost descris ca deteriorare. Avnd n vedere aceast
evoluie, nu e surprinztor s observm c rspunsul la tratament al pacienilor n timpul
primului episod de boal este diferit fa de stadii ulterioare ale bolii. Pacienii la primul
episod au rspunsuri terapeutice mai bune la NL, sunt mai sensibili la dezvoltarea de EPS, au
nevoie de doze mai mici de NL. n plus, tratamentul eficient al primului episod poate
ameliora nivelul de recuperare i rezultatul pe termen lung - deci momentul cel mai oportun
pentru intervenii optime de tratament pare s fie primul episod de boal (de aici preocuparea
actual pentru identificarea timpurie i prevenirea psihozei)
Tabel. Msuri de eficacitate antipsihotic
Simptome pozitive
Efecte secundare
Simptome negative
Afectare funcional
Pacieni refractari
Prevenirea recderii
Simptome afective
Deficite cognitive
Deteriorare
42
La ntreruperea tratamentului crete rata recderilor, iar formele de recdere sunt mai severe,
cu risc de comportament antisocial, afectarea funcionrii sociale i profesionale, risc de
autovtmare sau suicid. n timpul unui episod acut, antipsihoticele controleaz simptomele
pozitive (halucinaii, idei delirante, tulburri de gndire) i nu simptomele negative sau
deficitele neurocognitive. O parte nsemnat vor rspunde parial chiar cu tratament bine
adaptat. De asemenea este important de recunoscut timpuriu semnele de recdere (cu
prodrome ca disforie, anorexie, insomnie, retragere social) pentru a iniia ct mai repede
tratamentul. ncercarea de a trata intermitent i de a reiniia tratamentul la primele semene de
recdere nu a dat rezultate favorabile, ci chiar a dus la creterea ratei de recdere. Tratamentul
cu antipsihotice dept a avut rate de recdere mai mici dect tratamentul per os. Aa stnd
lucrurile, se pare c medicamentul ideal ar fi un atipic dept. S-a vzut c pacienii pe
haloperidol dept la doze echivalente clinic cu un NL standard prezint o reducere cu 20% a
EPS msurate pe scala Simpson Angus (deci apare un beneficiu nu doar de complian, ci i
de reducere a efectelor secundare).
Dac studiem evoluia schizofrenilor, observm c o treime va recade n doi ani de la refacerea
dintr-un episod acut, iar alt parte (10 30%) va supravieui fr tratament, fr simptome i
la un nivel similar de funcionare de-a lungul celor doi ani. Se pare c cei cu pronostic mai bun
ar avea mai multe halucinaii auditive, mai multe trsturi depresive, perioade mai scurte de
boal i personalitate premorbid neafectat, alturi de o competen psihosocial mai bun. ,
MODUL DE ACIUNE AL NEUROLEPTICELOR
Antipsihoticele tipice, clasice au cel puin patru aciuni: blocarea D2, blocarea receptorilor
colinergici muscarinici (M1), blocarea receptorilor alfa adrenergici (alfa1) i blocarea
receptorilor histaminergici (H1). Antipsihoticele difer n capacitatea lor de a bloca aceti
receptori de unde i diferena profilurilor terapeutice ale lor. Antagonismul D2 mediaz att
efectele terapeutice ct i unele efecte secundare antagonismul se produce la nivelul celor 4
ci dopaminergice din creier
(calea mezolimbic, mezocortical, nigrostriatal,
tuberoinfundibular) dar folositoare este doar blocarea cii mezolimbice. Restul cilor afectate
vor genera efecte secundare, un pre de pltit pentru a se obine blocarea cii mezolimbice.
Blocarea cii nigrostriatale, cale cheie pentru controlul micrilor, duce la tulburri motorii de
tip parkinsonian. Odat ce calea nigrostriatal se proiecteaz pe ganglionii bazali, parte a
sistemului extrapiramidal din SNC, efectele secundare asociate cu blocarea receptorilor
dopaminergici se numesc uneori reacii extrapiramidale incluznd akatisia , distonia, alturi
de tremor, rigiditate, akinezie/bradikinezie. Dopamina i acetilcolina au o legtur reciproc
la nivelul cii nigrostriatale. Neuronii dopaminergici realizeaz legturi postsinaptice cu
neuronii colinergici. Ca urmare DA blocheaz eliberarea de Ach de la nivelul postsinaptic al
neuronilor colinergici nigrostriatali. Dac activitatea dopaminergic scade n urma blocrii
receptorilor dopaminergici, atunci acetilcolina devine mult mai activ i duce la producerea de
reacii extrapiramidale (mecanismul farmacologic al reaciilor extrapiramidale este un deficit
de dopamin cu exces de acetilcolin). Corectarea se face cu ajutorul unui agent
anticolinergic (trihexifenidil-Romparkin, Artane,Aparkane, benztropina- Cogentin, biperidenAkineton, Desiperiden, bornaprina-Sormodren, procyclidina-Arpicoline,
Kemadrine,
tropatepina-Lepticur, orphenadrina- Disipal, Orfen, Norflex, etybenzatropina-Ponalide).. La
blocarea de lung durat a cii nigrostriatale prin tratament cronic cu NL se poate produce
diskinezia tardiv (se produce o up-reglare a receptorilor DA postsinaptici). Blocarea cii
mezocorticale ar duce posibil la sindromul de deficit indus de neuroleptice. Calea
43
44
45
46
47
65
Tioridazin
95
Periciazin (Neuleptil)
35
Trifluoperazin
Tioproperazin (Majeptil)
2,5
1,2
Haloperidol
1,6
Clozapin
60
ANTIPSIHOTICE ATIPICE
Termenul de atipice a aprut n urma experienei clinice cu clozapin, care prezint
proprieti farmacologice diferite de cele ale altor neuroleptice (antipsihotice tipice).
Clozapina devine astfel prototipul atipicelor. ntre timp au aprut mai multe medicamente care
au fost ncadrate n categoria antipsihoticelor atipice risperidona, olanzapina, quetiapina,
amisulpridul, ziprasidona.
Majoritatea atipicelor pot fi socotite antagoniti duali de dopamin i serotonin. Clozapina
era diferit de agenii tipici prin efectele extrapiramidale minime sau absente, lipsa practic a
diskineziei tardive, cretere minim sau nul a PRL, eficacitate pe simptomele negative i
eficacitate n tratarea schizofreniei rezistente. Nici unul dintre noii compui nu acoper
complet prototipul clozapin. Lipsa de specificitate a clozapinei pentru un anumit tip de
receptor dopaminergic i afinitatea i fa de receptori serotoninergici, muscarinici, adrenergici
i histaminergici sugereaz c este un NL cu o baz de aciune extins. Se pare c beneficiul
clozapinei (i a altor atipice ca risperidona, seroquel i sertindole) vine din efectele selective pe
neuronii dopaminergici mezolimbici i mezocorticali. Studiile arat c de asemenea
antipsihoticele atipice scad simptomele negative prin potenarea activitii dopaminergice
prefrontale, scznd n acelai timp activitatea acestui NT la nivel mezolimbic, ceea ce duce la
activitatea sa antipsihotic. Activitatea pe sistemul nigrostriatal este redus ceea ce face ca
efectele extrapiramidale s fie reduse. De fapt, atipicele valorifica interaciunile 5HT-DA de la
48
nivelul tractului nigrostriat astfel: n mod normal 5HT inhib eliberarea DA att la nivelul
neuronilor dopaminergici din substantia nigra, ct i la cel al terminaiilor axonice din
ganglionii bazali (neostriat). Nu trebuie uitat sau omis un amnunt important: controlul
eliberrii DA de ctre 5HT este posibil datorit faptului c exist receptori 5HT2a i pe
neuronii DA-ergici din nigrostriat. Astfel ei pot primi semnale serotoninergice de frnare a
eliberrii de DA pe filiera (serotoninergic) a axonilor neuronilor rafeului (locul de
concentrare a neuronilor serotoninergici).
Atipicele au actiune duala antipsihotica, si anume sunt atat antagonisti ai receptorilor 5HT, cat
si ai receptorilor D2. Dar in ce fel se exercita aceasta actiune duala? Atipicele sunt
antagonisti DA-minici prin blocarea receptorilor D2 postsinaptici din calea nigrostriata. Dar
mai sunt si antagonisti ai receptorilor 5HT2a presinaptici datorita afinitatii pentru acestia:
blocindu-i pe acestia antagonizeaza activitatea 5HT-ergica, ceea ce, implicit duce la
activitate DA-ergica crescuta( pentru ca, in mod normal 5HT inhiba eliberarea DA). Deci
prin antagonismul 5HT atipicele inhiba propriul lor antagonism DA, sau mai exact il
dezinhiba/inverseaza. Rezulta cresterea eliberarii de DA in fanta sinaptica. Prezenta DA in
cantitate crescuta face ca aceasta sa intre in competitie cu atipicul insusi pentru receptorii D2
si sa-i inverseze (de fapt sa-i reduca) acestuia actiunea dopamino-blocanta. Ce rezulta?
Rezulta, datorita inversarii/inhibarii actiunii de blocare a receptorilor D2 din striat,
reducerea pina la absenta a efectelor secundare extrapiramidale si a diskineziei tardive,
pretul actiunii DA-blocante intense a antipsihoticelor clasice. Clozapina i alte NL atipice
sunt inhibitori puternici ai receptorilor 5HT2, mai ales a subtipurilor 5HT2a i 5HT2C.
Reiese din cele spuse mai sus c cea mai sumar descriere a calitii de a fi atipic a unui agent
antipsihotic ar fi: - antagonism dual al 5HT2a i D2; risc sczut de fenomene
extrapiramidale. Aa cum am artat mai sus, aciunea antipsihotic i capacitatea redus de a
da efecte extrapiramidale poate fi atribuit antagonismului pe 5HT2a combinat cu inhibiia D2
mezocorticali. (se tie din studii pe animale c stimularea 5HT2a crete sinteza i eliberarea de
dopamin n creierul animalului iar antagonitii de 5HT2a reduc efectele stimulatoare ale
amfetaminei, substan care produce n doze mari simptome de schizofrenie paranoid, posibil
datorit capacitii sale de a duce la eliberarea de dopamin la nivelul regiunilor mezocorticale
i mezolimbice din creier). Serotonina modific modul de eliberare al dopaminei. Antagonitii
5HT2 produc o activare indirect a activitii celulelor dopaminergice mezencefalice alturi de
o cretere a eliberrii de dopamin la nivelul cortexului frontal. Consecina combinrii
antagonismului D2 cu 5HT2 este o ntrire selectiv a activitii dopaminergice n cortexul
prefrontal i, ca o consecin, o corectare a dezechilibrului regional ntre sistemele
dopaminergice corticale i mezencefalice. Plecnd de la experiena acumulat prin aplicarea n
tratament a clozapinei, s-au profilat dou ci de dezvoltare de noi NL. Prima cale a iniiat
dezvoltarea unor medicamente care s se apropie de profilul farmacologic al clozapinei dar
care s nu aib efecte adverse hematologice (un exemplu este olanzapina). Cea de a doua cale
a implicat aciunea pe receptori specifici, pe D2 sau combinaii diferite de blocare D2 i
5HT2a (ex. risperidona).
Tabel 1. Caracteristicile antipsihoticelor atipice (dup Stahl 1999)
Antagonist de serotonin - dopamin
Clz
Rsp
Olz
Qtp
Da
Da
Da
Da
49
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Probabil
Da
Nu
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Da
Da
Nu
Nu
Da
Da
Da
Da
Nu
posibil
posibil Nu se tie
50
51
52
ANTIPSIHOTICE
DCI
CHLORPROMAZINE
CLOZAPINE
FLUPHENAZINE
HALOPERIDOL
OLANZAPINE
PIMOZID
QUETIAPINE
RISPERIDONE
THIORIDAZINE
TRIFLUOPERAZINE
ZIPRASIDONA
Denumire comercial
THORAZINE
CLOZARIL, LEPONEX
PROLIXIN
HALDOL
ZYPREXA
ORAP
SEROQUEL
RISPERDAL, RISPOLEPT
MELLARIL
STELAZINE
GEODON
DOZE
Antidepresive
Sunt psihotrope care restabilesc dispoziia depresiv (aciune timoanaleptic) pn la
normalizarea ei, fie chiar pn la inversiunea ei (excitaie maniacal). Se admite c depresia sar datora unui deficit de noradrenalin i/sau serotonin la nivelul receptorilor sistemelor
respective. Acest deficit poate fi combtut n dou feluri. n primul rnd, prin inhibiia
recaptrii celor doi transmitori din fanta sinaptic, astfel nct va crete cantitatea lor n fant
cu exercitarea unei activiti fiziologice mai intense. n al doilea rnd, prin inhibiia
catabolizrii intracerebrale a neurotransmitorilor, prin inhibiia unor enzime ce particip la
acest proces (cum e cazul timoanalepticelor care inhib MAO crescnd astfel cantitatea de nA
i 5HT cerebral). Nu exist diferene mari de eficacitate ntre diferitele clase de antidepresive.
Cu toate acestea, profilul de efecte secundare al acestor medicamente difer i aceste profiluri
pot deveni unul dintre factorii principali n decizia de prescriere a unui anumit antidepresiv.
Noile antidepresive difer ca structur de compuii claselor anterioare ceea ce a adus o serie
de avantaje n aciune i n spectrul de efecte secundare. Aceasta a simplificat utilizarea
antidepresivelor n practica clinic i a extins utilizarea unor preparate n alte patologii cum ar
fi depresia atipic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburrile de anxietate. n ciuda succeselor
nregistrate, ca i n cazul antidepresivelor clasice nu mai mult de 60 70% dintre pacienii cu
depresie major vor avea rspuns la un anumit medicament, iar adesea rspunsul nu se
observ mai devreme de 2-3 sptmni. Clinicianul se poate pronuna asupra eficacitii unui
AD la un pacient dat dup aplicarea timp de 4-8 sptmni a unei doze ce tinde spre doza
maxima indicat. Dac tratamentul antidepresiv este scos pn ntr-un an de la remisiune,
exist un risc de 50% ca pacientul s aib un alt episod de tulburare depresiv major. Dac
tratamentul este continuat mai mult de un an de la remisiune, exist un risc de 10-15% de
recuren astfel c recomandrile actuale indic tratarea primului episod cu un antidepresiv
pn la remisiune i apoi nc 6-12 luni de continuare a tratamentului. Pentru cei cu mai multe
episoade, lucrurile sunt mai puin clare. Cercetrile mai noi indic i faptul c doza de AD care
a indus remisiunea va fi i cea de meninere (i nu din doz cum se spunea pn acum). n
53
54
n tratamentul cu triciclice sunt necesare cteva msuri generale. Efectele secundare pot fi mai
mici dac se reduce doza sau pot fi evitate prin creterea treptat a dozelor. n caz de efecte
secundare persistente, se poate utiliza alt antidepresiv cu profil distinct de efecte secundare.
Doza care a dus la rspuns este doza de meninere a tratamentului. La ntreruperea
tratamentului, este prudent de a reduce doza zilnic cu maximum 25 50 mg pe zi la fiecare
dou trei zile. La ntreruperea brusc pot apare fenomene de rebound, de ex. colinergice
(grea, crampe, transpiraii, cefalee, vom, etc.)
E F E C T E S E C U N D A R E AL E AN T I D E P R E S I V E L O R T R I C I C L I C E
La nceputul tratamentului se poate produce suprasedare (somnolen, senzaie de slbiciune,
apatie), mai rar supraactivare (anxietate, insomnii, nelinite care rspunde la sedative,
tranchilizante). Aplicarea n asociere cu alte psihotrope sau combinarea unui AD sedativ cu
unul activator (cu excepia IMAO) reduce aceste fenomene care de altfel se atenueaz
spontan. Dac persist, este necesar revizuirea dozelor.
fenomene anticolinergice uscciunea gurii, tahicardie, retenie urinar, constipaie, creterea
presiunii intraoculare, tulburri de acomodare vizual. AD triciclice sunt CI la prostatici i
glaucomatoi, doze reduse la btrni.
fenomene cardio-vasculare hipotensiune (ortostatic ndeosebi, ce poate surveni n orice
perioad de tratament), foarte rar hiperTA. IMAO poate declana HTA paroxistic grav, care
apare la asocierea cu medicament cu proprieti hipertensive (efedrin, amfetamine) sau cu
AD triciclice sau dup alimente bogate n tiramin. De aceea asocierea AD triciclice cu IMAO
este de evitat, se respect un interval de 14 zile dup ntreruperea IMAO, este riscant de
asemenea asocierea IMAO cu ECT. AD triciclice nu se administreaz dup un IM recent i se
d cu pruden la cardiaci datorit capacitii de a da aritmii i efectul inotrop negativ.
Dermatologice - vasculit cutanat, urticarie, fotosensibilitate
Complicaii hepatice mai ales la IMAO
metabolice, endocrinologice amenoree, galactoree, cretere ponderal excesiv
neurologice, psihiatrice atenie la virajul din depresie n manie sau hipomanie,
tremor, scderea pragului convulsivant, provocarea de cicluri rapide n tulburarea
bipolar
Riscul de suicid supradozaj cu triciclice e mai primejdios dect cu tetraciclice (produce
tulburri cardiace, are aciune epileptogen care poate genera convulsii)
IMAO I RIMA
Au fost utilizate n tratarea a numeroase tulburri ntre care depresia major i cea atipic,
tulburarea de panic fr/ cu agorafobie, fobia social, neurodermatite, migrene, hipotensiunea
ortostatic idiopatic. Eficacitatea mai slab a IMAO fa de triciclice e o concluzie a unor
studii care utilizeaz doze IMAO mici. IMAO acioneaz prin inhibarea monoaminoxidazei,
enzima responsabil de metabolizarea neurotransmitorilor catecolaminici i indolaminici
(respectiv nA i 5HT). Inhibarea MAO duce la o acumulare de neurotransmitori n granulele
presinaptice, ceea ce duce la o cantitatea mai mare de neurotransmitor disponibil n fanta
sinaptic i hipersensibilitatea receptorilor postsinaptici diminu spre normal. Sunt necesare
cel puin 2-3 sptmni pentru ca medicamentul s creasc semnificativ nivelul
55
monoaminelor(de ex. 5HT). Exist dou subtipuri de MAO, A i B. Primul subtip acioneaz
preferenial pe nA/5HT, de aici aciunea antidepresiv, dar i riscul crizelor hipertensive dac
exist n diet alimente ce conin tiramin. Subtipul B acioneaz pe dopamin. Selegilina
(Jumex, Deprenyl) este la doze mai mici cu aciune specific pe substratul DA i se utilizeaz
n tratamentul bolii Parkinson. Antidepresivele IMAO nu au specificitate de substrat.
Utilizarea IMAO a necesitat precauii legate de asocierile medicamentoase i chiar de diet
(trebuiau evitate medicamente ca amfetamine, decongestionante nazale, metilfenidat,
antidepresive i sunt necesare restricii dietare care privesc brnzeturile fermentate, salamuri,
sos de soia, berea,vinul,buturile tari, cu excepia vodcii, sherry, fructele prea coapte, drojdia
de bere, petele marinat, ficatul de pui/vit, produsele fermentate n general, respectiv evitarea
substanelor cu efect simpatomimetic sau a aminelor i precursorilor acestora (dopa, levodopa,
histamina, tirozina) datorit riscurilor de producere a unor accidente (cefalee, creteri mari ale
tensiunii arteriale). Amina presoare n principal responsabil de acest efect este tiramina,
produs prin decarboxilarea tirozinei. Tiramina determin eliberarea de nA din siturile de
stocare din terminaiile nervoase. nainte de a trece la alt tratament trebuie ateptat un interval
de 14 zile, timp necesar refacerii enzimelor MAO (legate ireversibil de substana inhibitoare).
Unii autori recomand ca dieta fr tiramin s dureze o lun i dup ntreruperea preparatului.
Recent au aprut compui cu efect de inhibiie MAO, dar la care legarea de MAO este
reversibil (RIMAO). Compuii reversibili au avantajul c aciunea lor pe enzim poate fi
oprit de prezena unei concentraii mari a substanei naturale, deci nu exist riscul ca n cazul
prezenei n alimente a tiraminei s se produc o criz hipertensiv. n plus, au fa de IMAO
ireversibile i o durat mai scurt de aciune. Astfel, brofaromina are un timp de njumtire
de 12 ore n creier fa de cteva zile ct are un IMAO ireversibil. n plus, IMAO reversibile
nu numai c se metabolizeaz mai repede i nu se acumuleaz dar prin aceasta se pare c
demonstreaz i o mai mare specificitate fa de izoenzima preferat, nu se ntmpl ca dup
un tratament cronic s se piard selectivitatea ca n cazul IMAO ireversibile. Dintre IMAO
reversibile, brofaromina (Consonar), cimoxatona, moclobemidul (Manerix-Roche, Aurorix),
befloxatona i toloxatona sunt AD eficiente. Exist dovezi c unii compui ca moclobemidul
acioneaz ca promedicament, respectiv formeaz metabolii activi care au o afinitate mai
mare fa de MAO-A dect compusul iniial.
E F E C T E AD V E R S E I M A O
alergice rash, erupie maculopapuloas
cardiovasculare scderea ritmului atrioventricular, scderea intervalului QT,
hipotensiune ortostatic, crize hipertensive
disfuncii sexuale
psihiatrice viraj de la depresie la manie
neurologice determinnd deficit de piridoxin duce la ncordare muscular
sindrom de sevraj la ntreruperea medicaiei delirium, comaruri, halucinaii, catatonie
INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTRII SEROTONINEI (ISRS)
Dup cum spune i numele clasei, aceti compui blocheaz selectiv recaptarea serotoninei la
nivel presinaptic prin efectele lor inhibitorii pe transportorul Na/K ATP dependent. Aciunea
pe serotonin este mai puternic dect cea a triciclicelor fr a avea efecte semnificative pe
56
57
58
59
DCI
amitriptilin
bupropion
citalopram
clomipramin
desipramine
doxepin
fluvoxamine
fluoxetine
imipramine
isocarboxazid
maprotiline
mirtazapina
nefazodone
nortriptilina
paroxetine
phenelzine
reboxetine
sertraline
tranylcypromine
trazodone
trimipramine
venlafaxine
Denumire comercial
Elavil
Wellbutrin
Celexa
Anafranil, Hydiphen
Norpramin
Sinequan
Luvox, Fevarin
Prozac,
Fluctin,
Magrilan, Floxan
Tofranil, Antideprin
Marplan
Ludiomil, Maprolu
Remeron
Serzone
Aventyl
Paxil, Seroxat
Nardil
Edronax
Zoloft
Parnate
Desyrel
Surmontil
Effexor, Efectin
Clasa
TCA
Na, DA
ISRS
TCA
TCA
TCA
ISRS
ISRS
Doz
TCA
IMAO
AD4
Na,
5HT,
BL.A2
BLOC.5HT2
TCA
ISRS
IMAO
ISRN
ISRS
IMAO
BLOC.5HT2
TCA
5HT, NA
60
ANXIOLITICE
Este un grup heterogen de psihotrope psiholeptice. Pe lng proprietile tranchilizante
au, n funcie de posologie, i aciuni hipnotice, sedative, miorelaxante,
anticomiiale.
Primele psihotrope utilizate n strile anxioase au fost barbituricele. Ele nu aveau ns
aciune anxiolitic specific, ci reduceau anxietatea n contextul sedrii pe care o
produceau. Existau probleme de dependen sever, probleme de sevraj, lips de
siguran n administrare mai ales n amestec cu alte medicamente sau n
supradoz. Apoi s-a introdus meprobamatul (Equanil), farmacologic asemntor
barbituricelor, dar cu un redutabil potenial de abuz i simptome de sevraj,
asemntoare barbituricelor i oricum mai severe ca ale BZD. Antihistaminicele sau dovedit anxiolitice ineficiente. ntre medicamentele cu aciune n anxietate,
BZD au mai puine efecte secundare dect barbituricele, sunt mai sigure n
supradoz i mai puin capabile de a induce dependen ca barbituricele.
BZD ca grup au patru aciuni anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, sedativhipnotic. Produsele comercializate sunt n majoritate agoniti totali la nivelul
complexului receptor GABA- BZD. BZD au o larg utilizare ca anxiolitice sau
hipnotice. Proprietile lor farmacologice sunt esenial similare, fie prescrise ca
hipnotice sau anxiolitice, avnd n vedere similaritatea lor de mecanism de aciune
i a legturilor dintre metabolii. Nu exist o specificitate strict pentru
tratamentul anxietii sau insomniei un anxiolitic dat la culcare poate fi un
hipnotic eficient, iar o doz mic de BZD hipnotic dat dimineaa poate avea o
aciune anxiolitic bun. BZD sunt medicamente cu efect rapid, n ore, fa de
buspiron de exemplu- care i exercit efectul antianxios de-abia dup 2-3
sptmni. Se administreaz de la o dat pe zi la cteva prize pe zi, n funcie de T
. n general se ncepe cu doze mici care se cresc treptat pn la diminuarea sau
eliminarea simptomelor. Se va evita asocierea BZD cu deprimantele SNC ca
alcoolul, anestezicele, antihistaminicele, sedativele, miorelaxantele i unele
antalgice.
n cazul BZD exist un potenial de dezvoltare a dependenei i toleranei, a abuzului ct
i a reaciilor de sevraj. De aceea se prefer administrarea lor pe perioade scurte
de timp, de zile sptmni i uneori intermitent, n situaii stresante sau atacuri
de anxietate. La ntreruperea tratamentului cu BZD se recomand retragerea
treptat a produsului pentru a evita fenomene de sevraj (anxietate, tremor, cefalee,
ameeli, insomnii, inapeten pn la crize convulsive).
BZD se leag cu afinitate nalt de receptorul BZD i, ca rezultat, schimb conformaia
structural a receptorului GABA astfel c aciunea inhibitorie specific GABA
asupra receptorului este potenat. Aceasta permite GABA s produc o inhibiie
mai puternic a neuronului postsinaptic dect s-ar produce n absena BZD, efectul
anxiolitic fiind produs de o potenare alosteric a aciunii GABA. Alte substane cu
aciuni anxiolitice, ca unele barbiturice i alcoolul, faciliteaz de asemenea
transmisia GABAergic acionnd pe situri asociate mai direct cu canalul ionic de
clor. Totui se pare c nu GABA e neurotransmitorul anxietii, ci pare s fie
doar intermediarul pentru transmisia serotoninergic, noradrenergic i
acetilcolinic.
61
Toate BZD mai vechi sunt structural legate de diazepam i clordiazepoxid . Ele
poteneaz aciunile inhibitorii ale GABA la nivelul creierului. Se poate spune c
aciunea primar a BZD este de a facilita transmisia GABAergic central dar,
datorit aciunii modulatoare a neuronilor GABAergici pe alte sisteme de NT din
creier, produce modificri secundare ale cilor serotoninergice i nA care pot
contribui la efectul anxiolitic. Aciunile BZD se presupune c ar avea loc prin
intermediul acestor receptori. Aciunile terapeutice sunt cele anxiolitice, sedativhipnotice, anticonvulsivante, miorelaxante dar n egal msur vor influena
activitatea cerebelului (legat de echilibru i coordonare a micrilor), ariile limbice
din creier i cortexul cerebral (gndire i luare de decizii, controlul micrilor fine).
Deoarece BZD acioneaz pe un sit existent n mod natural n creier, s-au fcut
speculaii privind existena unor BZD endogene. Ulterior s-au descoperit purinele
hipoxantina i inozina, ca benzodiazepine endogene ce se leag fiziologic de
receptorii BZD.
Efecte adverse. Pot determina alergii, dar efectele cel mai frecvent descrise sunt cele
neurologice i psihiatrice. Cele neurologice sunt cele mai frecvente prin aciune
depresoare excesiv pe SNC determin somnolen, slbiciune muscular, ataxie,
nistagmus, dizartrie; afecteaz timpul de reacie, coordonarea motorie i
funcionarea intelectual (!atenie conductori auto) i provoac amnezie
anterograd. Efectele psihiatrice sunt asemntoare celor produse de etanol,
barbiturice, respectiv dezinhibiie, intoxicaie, excitaie paradoxal, ostilitate, furie,
comportament violent, distructiv.
Efectele pe termen scurt sunt n principal de sedare dar n timp apare acumularea, mai
ales la compuii cu timp lung de njumtire datorit metaboliilor activi. Dup
sptmni sau luni de tratament se dezvolt tolerana, dar aceasta poate fi diferit
n funcie de individ sau grupa de vrst (btrnii prezint sedare excesiv,
scderea memoriei i concentrrii, lipsa coordonrii motorii i slbiciune
muscular). n cazuri extreme la vrstnici se poate dezvolta o stare confuzional
acut care s simuleze demena. Toate sedativele, inclusiv BZD, interacioneaz cu
alcoolul i de aceea este de evitat combinaia. Pe lng toleran, n tratamentul pe
termen lung se dezvolt i dependena (definit ca o situaie ce apare ca o
consecin a modificrilor adaptative compensatorii n creier ca rezultat al
administrrii cronice a substanei). Dovezi ale dependenei fizice se obin din
efectele de sevraj ce apar la ntreruperea medicaiei. Efectele rebound sunt definite
ca o cretere a severitii simptomelor iniiale dincolo de cele prezente la pacient
nainte de iniierea tratamentului. Exemple sunt insomnia i anxietatea de rebound
la pacienii la care s-a ntrerupt brusc tratamentul. Aceste probleme pot fi evitate
prin reducerea treptat a dozelor n cteva zile sau sptmni.
Urmarea aparitiei dependentei sunt sindroamele de discontinuare:
62
63
64
Anxiolitice
DCI
Denumire
come
rcial
Tb, doze
alprazola
m
Xanax,
Helex
bromazep
am
Lexomil,
Lexot
an
0,25; 0,5
mg;
1-4
mg
pe zi
3 mg;
clonazepa
m
clordiazep
oxid
clorazepat
diazepam
lorazepam
medazepa
m
oxazepam
Echivalene n
dozare
(raportat la
10 mg
diazepam)
1
Rudotel
Serax,
Seres
ta
cp. 10 i
50
mg;
30
300
mg
50
65
66
67
68
69
70
71
72
Eskalith,
Lithobid
Carbamazepin
Tegretol
Cp.200 mg
Lamotrigin
Lamictal
tb. 25 i 100 mg
Gabapentin
Neurontin
Topiramat
Topamax
100 mg
73
74
75
TAB E L . M O D I F I C R I AL E N T N C R E I E R N B O A L A AL Z H E I M E R
SISTEMUL DE NT
SISTEMUL
COLINERGI
C
SISTEMUL
NORADREN
ERGIC
Scderea dopamin-betaoxidazei i
reducerea sintezei de noradrenalin.
Pierdere celular n locus coeruleus
i producerea de gheme n restul de
celule
SISTEMUL
D O PAM I N E R
GIC
SISTEMUL
SEROTONIN
ERGIC
SISTEMUL
PEPTIDERG
IC
76
TAB E L . I P O T E Z E T E R A P E U T I C E I M E D I C A M E N T E D I S P O N I B I L E
/ N C E R C E TAR E
IPOTEZA
T R ATAM E N T
DEFICIT COLINERGIC
donepezil, rivastigmin,
galantamin
DEFICIT ESTROGENIC
estrogeni conjugai,
raloxifen
T O X I C I TATE A R A D I C A L I L O R
LIBERI
INFLAMAIE
prednison, celecoxib,
rofecoxib
D E F I C I T A L FAC T O R U L U I D E
CRETERE NEURONAL
leteprinim
T O X I C I TATE / D E P U N E R E D E
AMILOID
inhibitori de amiloid
-secretaze beta i
gama
*donepezil (Aricept),
rivastigmin (Exelon),
galantamin (Reminyl),
raloxifen (Evista), selegilina (Deprenyl, Jumex),
celecoxib (Celebrex),
r o fe co x i b ( Vio x x ), l et ep r in im (N eo t r o fi n )
BENZODIAZEPINE:
Clordiazepoxid
Diazepam
Temazepam
Flurazepam
Nitrazepam
Librium
Valium, Seduxen
Normison, Euhypnos
Dalmane
Mogadon
5;10;25 mg
5;10 mg
5;10;20 mg
15;30 mg
5;10 mg
77
Oxazepam
Lorazepam
Clorazepat
Seresta
Temesta, Merlit, Lorivan,
Taver
Tranxene
Medazepam
Tofisopam
Clonazepam
Bromazepam
Flunitrazepam
Rudotel
Grandaxin
Rivotril, Klonopin
Calmepam, Lexomil, Lexotan
Hypnodorm, Rohypnol
BENZODIAZEPINE
TRICICLICE
Loprazolam
Alprazolam
Havlane
Frontin, Helex, Xanax
Triazolam
Midazolam
Halcion
Dormicum
1 mg
0,25; 0,5; 1
mg
0,25; 0,5 mg
7,5;15 mg
FLUMAZENIL ligand
de receptor BZD;
contracareaz
sedarea BZD i alte
efecte adverse
Anexate
0,5; 1 mg
DERIVAI DE
DIFENILMETAN:
Hidroxizin
Atarax
10; 25 mg
ANTIHISTAMINICE:
Cetirizin metabolit
major al hidroxizin
Zyrtec
PIPERAZINE
CARBOXILAT
Derivai de tiazin /
tiazol
Zopiclone, Imovane
7,5 mg
Clometiazol, Distraneurine
200 mg
ALTE HETEROCICLICE
Zolpidem
Stilnox
Carbamai / derivai
Equanil
de propandiol:
Meprobamat
ARILPIPERAZINE
Buspirona
1;2;5 mg
5;10;15;50
mg
10 mg
50 mg
0,5;2 mg
1,5;3;6;12 mg
1;2 mg
10 mg
400 mg
5; 10 mg
78
FENOTIAZINE ALIFATICE
Clorpromazin
Largactil, Plegomazin
Levomepromazin
(Metotrimeprazin)
Nozinan
Neuleptil
TIOXANTENE
Clopentixol
Flupentixol
Clopixol
Fluanxol
IMAO / RIMAO
Tranylcypromine
Iproniazide
Isocarboxazid
Brofaromin
Toloxatone
Fenelzin
Moclobemide
Paruate
Marsilid
Marplan
Consomar
Humoryl
Nordil
Moclomine / Aurorix
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Imipramin
Tofranil
Clomipramin
Anafranil
Trimipramin
Surmontil
Amitriptilin
Elavil, Teperin, Laroxyl,
Saroten
Doxepin
Sinequan
Tianeptine
Coaxil, Stablon
ANTIDEPRESIVE TETRACICLICE
Mianserin
Lerivon, Athymil
Mirtazapine
Remeron
Maprotiline
Ludiomil, Maprolu
25; 100 mg
f 25; 50 mg
5; 25; 50; 100
mg
10; 25 mg
1; 2; 5; 10;
15 mg
25; 100 mg
10; 25 mg
10; 25; 75 mg
25; 100 mg
10; 25; 50; 75
mg
10; 25; 50; 75
mg
12,5 mg
10; 30; 60 mg
79
ANTIDEPRESIVE DICICLICE
Sertralina
Zoloft, Tatig
Citalopram
Celexa, Seropram, Cipramil
Paroxetine
Seroxat, Paxil
Trazodone
Desyrel
ANTIDEPRESIVE MONOCICLICE
Reboxetina
Edronax
Fluoxetina
Prozac, Fluctin, Magrilan,
Flomax
Duloxetine
Nefazodone
Serzone
Fluvoxamine
Fevarin, Floxyfral, Luvox
Venlafaxina
Effexor, Efectin, Trevilor
Milnacipran
Ixel
50; 100 mg
20; 40 mg
20 mg
50; 100; 150
mg
4 mg
20 mg
50; 100 mg
50, 100 mg
37,5; 75 mg
25; 50; 100
mg
80