Sunteți pe pagina 1din 80

15. TULBURRILE PSIHOSOMATICE.

TULBURRI PSIHIATRICE ASOCIATE CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ


15.1. TULBURRILE PSIHOSOMATICE
Codificate de D.S.M. IV-TR ca factori psihologici care afecteaz condiia
medical, absente n I.C.D. - 10, aceste tulburri sunt constituite din bolile somatice
puternic influenate de stress, conflicte sau anxietatea generalizat. Cunoaterea lor este
important pentru c problematica psihologic este adesea ignorat / ocultat, uitndu-se
importana impactului ei att n genez, ct i n apariia i evoluia bolii.
Diagnosticul pozitiv al acestor tulburri trebuie s ateste boala somatic, precum
i factorii psihologici stressani, anxiogeni care o influeneaz n sens negativ.
CONDIII SOMATICE AFECTATE DE FACTORI PSIHOLOGICI
Tulburarea

Observaii/Comentarii/Abordare teoretic

Angina, aritmii, Persoana de tip A este agresiv, iritabil, uor frustabil i predispus
spasme
la boala arterial coronarian. Aritmiile sunt frecvente n strile
coronariene
anxioase. Moarte subit prin aritmie ventricular la unii bolnavi care
trec printr-un oc psihologic sau o catastrofa masiva. Modificri ale
stilului de via: ncetarea fumatului, descreterea aportului de alcool,
scderea n greutate, scderea colesterolului, pentru limitarea
factorilor de risc. La bolnavii care fac tahiaritmii ca parte a unei fobii
sociale se prescrie propranolol (Inderal), care protejeaz mpotriva
aritmiei i mpotriva scderii fluxului arterial coronarian.
Astm

Crizele sunt precipitate de stress, infecii respiratorii, alergii. Se


examineaz dinamica familial, n special atunci cnd bolnavul este
copil. Se va cuta dac exist hiperprotecie i se va ncerca
ncurajarea activitilor independente potrivite. Propranololul i blocantele sunt contraindicate ca antianxioase la pacienii care au
astm. Teorii psihologice: dependen i anxietate de separare intense;
wheezing-ul astmatic este un strigt (chemare) suprimat dup iubire i
protecie.

Boli ale tesutului


conjunctiv: lupus
eritematos
sistemic, artrita
reumatoid

Boala poate fi precedat de un stress major al vieii, n special


moartea unei persoane iubite. Se agraveaz prin stress cronic, mnie
sau depresie. Este important ca pacientul s fie meninut ct mai activ
posibil, pentru prevenirea diformitilor articulare. Depresia se
trateaz cu medicamente antidepresive sau psihostimulante, iar
spasmele i tensiunea musculare se trateaz cu benzodiazepine.
1

Cefalee

Cefaleea prin tensiune rezult din contractura muchilor cervicali,


care diminu fluxul sanguin. Se asociaz cu anxitatea, stressul
situaional. Sunt utile terapia de relaxare, medicaia antianxioas.
Cefaleea din migren este unilateral i poate fi declanat de stress,
efort fizic, alimentele cu coninut ridicat de tiramina. Se trateaz cu
ergotamine (Cafergot). Profilaxia cu propranolol poate s induc
depresie asociat. Sumatriptanul (Imitrex) se poate folosi n
tratamentul crizelor de migrena non-hemiplegice i non-bazilare.

Hipertensiune
arterial

Stressul acut produce catecolamine (adrenalina), crescnd tensiunea


arterial sisitolic. Stressul cronic se asociaz cu cu hipertensiunea
esenial. Se va examina stilul de via. Se prescriu exerciii fizice,
terapie de relaxare, biofeedback. Benzodiazepinele sunt utile n
stressul acut dac tensiunea arterial crete (organ de oc). Teorii
psihologice: furie inhibat, vinovie n legtur cu impulsurile ostile,
nevoia de a ctiga aprobare de la autoritate.

Sindrom
de nsoete tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, cu
hiperventilaie
hiperventilaie asociat, tahicardie, vasoconstricie. Hiperventilaia
poate fi primejdioas la bolnavii cu insuficien coronarian. Agenii
antianxioi uzuali; unii bolnavi rspund la inhibitori ai
monoaminooxidazei,
antidepresive
triciclice
sau
ageni
serotononergici.
Boli inflamatorii
ale
colonului:
boala
Crohn,
sindromul
de
colon
iritabil,
colita ulceroas
Tulburri
metabolice
endocrine

Boala se asociaz cu dispoziie depresiv; stressul exacerbeaz


simptomele. Debut dup stress major al vieii. Bolnavii rspund la o
relaie stabile medic - pacient i la psihoterapie suportiv, pe lnga
medicaia bolii somatice.Teorii psihologice: personalitate pasiv,
intimidare n copilrie, trsturi obsesive, frica de pedeaps, ostilitate
mascat.

Tirotoxicoza dup stress sever brusc. Glicozurie n frica i anxietatea


i cronic. Depresia modific metabolismul hormonilor, n special al
hormonului adrenocorticotrop (ACTH).

Neurodermatita

Eczema la pacienii cu stressori psihosociali multipli n special


moartea unei personae iubite, conflicte legate de sexualitate, mnie
reprimat. Unii bolnavi rspund la hipnoza ca tratament simptomatic.

Obezitate

Hiperfagia reduce anxietatea. Sindromul mncatului nocturn se


asociaz cu insomnia. Incapacitate de a percepe pofta de mncare,
foamea i saietatea. Teorii psihologice: conflicte legate de oralitate i
dependen patologic. Utile: tehnici comportamentale, grupuri de
suport, consiliere nutriional i psihoterapie suprtiv. Se trateaz
depresia subiacent.

Osteoartrita

Managementul stilului de viata include reducerea greutii, exerciii


izometrice pentru ntrirea musculaturii articulaiilor, meninerea unei
activiti fizice, controlul durerii. Anxietatea sau depresia asociat se
trateaz prin psihoterapie suportiv.

Ulcer peptic

Tipul idiopatic nu este legat de un stimul bacterian sau stimul fizic


specific. Creterea aciditii gastrice i a pepsinei, fa de rezistena
mucoasei: ambele sunt sensibile la anxietate, stress, cafea, alcool.
Modificri ale stilului de via. Terapie de relaxare. Teorii
psihologice: nevoi de dependen intense, frustrate (nesatisfcute); nu
poate exprima mnia; auto-suficien superficial.

Maladie
Raynaud

Vasoconstrictie periferica asociata cu fumatul, stressul. Modificri ale


stilului de viata: incetarea fumatului, exercitiu fizic moderat.
Biofeedback-ul poate s creasca temperature miinilor prin
vasodilatatie crescuta.

Sincopa,
hipotensiune

n anxietatea saufrica acut, hipotensiunea sau leinul sunt produse de


un reflex vaso-vagal. Mai frecvente la bolnavii cu sistem nervos
autonom hiperreactiv. Agravate de anemie, medicaia antidepresiv
(produce hipotensiune ca efect secundar).

Urticarie,
angioedem

Tipul idiopatic nu este legat de alergeni sau stimuli psihici specifici.


Se pot asocia cu stressul, anxietatea cronic, depresia. Pruritul se
accentueaz n anxietate; escoriaiile auto-produsese asociaz cu
ostilitatea reprimata. Unele fenotiazine au efect antipruriginos. Teorii
psihologice: conflict ntre dependen - independen, sentimente
incontiente de vinovie, mncrimea ca deplasare sexual.

Tratamentul este interdisciplinar, echipa psihiatrului participnd cu interveniile


psihoterapeutice (psihodinamic pentru rezolvarea anxietii asociate conflictelor
incontiente, suportiv, cognitiv-comportamental, familial etc.). Farmacoterapia este de
asemenea apanajul psihiatrului, care va prescrie medicaia adecvat n cadrul
consultaiei de legtur. Se utilizeaz anxioliticele, antidepresivele, inhibitorii selectivi
ai recaptrii serotoninei.

TULBURRI PSIHIATRICE ASOCIATE CICLULUI REPRODUCTIV


FEMININ.
Fluctuaiile biologice ale ciclului feminin al vieii concomitente menstrelor, sarcinii,
post-partumului i menopauzei implic variaii i influene reciproce ntre vulnerabilitatea
biologic i factorii psiho-sociali. Aceste influene par s fie mai complexe dect o simpl
asociere la nivele de simptome / sindroame.

Astfel, hormonii steroizi feminini (estrogen, progesteron) particip la numeroase


mecanisme neuromodulatorii, de la influena direct asupra turn over-ului monoaminelor,
pn la efectele intracelulare asupra transcripiei genice a diferiilor factori care particip la
neurotransmisie. Multitudinea aciunilor hormonilor steroizi feminini rezult din diversitatea
zonelor cerebrale n care au fost identificai receptorii lor specifici (nuclei bazali, amigdala,
hipocamp, cingulat, locus cruleus, nucleii rafeului), ca i din sistemele de neurotransmisie n
care pot interveni (sistemul serotoninic, noradrenalic, dopaminic, GABA, opioid).

15.2. SINDROMUL PREMENSTRUAL (SP)


SP const ntr-o combinaie variabil de simptome fizice i psihice care apar n faza
luteal (ntre ovulaie i menstr) a ciclului menstrual.
Epidemiololgie. Prevalena n populaia generala este de 3 10 %. Dac se iau n
consideraie doar 1-2 simptome, ele apar la 80 % din femei.
Simptome. n perioada premenstrual, pot aprea anxietate fluctuant, iritabilitate,
oboseal, cefalee, disforie, simptome care nu diminueaz funcionarea normal a femeii i
care se remit spontan odat cu depirea acestei perioade.

15.3. TULBURAREA DISFORIC PREMENSTRUAL (TDP)


Epidemiologie. Prevalena n populaia feminin a SUA este de 2 5 %.
Etiologie. Nu exist date care s ateste creterea nivelelor circulante ale hormonilor
steroizi / non-steroizi. Exist, probabil, o vulnerabilitate preexistent a unor femei la nivele
normale ale hormonilor, care ar determina apariia simptomelor anxios depresive
premenstruale (Schmidt, 1988). Un alt studiu care a utilizat un agent anti-progesteronic, care a
scurtat faza luteal i a precipitat apariia menstrelor ajunge la dou alternative posibile: fie
TDP este consecina unor evenimente hormonale care preced faza luteala, fie reprezint o
tulburare ciclic autonom legat de ciclul menstrual, dar nu net determinat de acesta.
(Schmidt, Rubinow 1991).
Diagnosticul pozitiv se pune pe prezena simptomatologiei i criteriilor enunate n
codul evalurii statusului endocrin reproductiv al pacientei. Aceasta presupune confirmarea
ciclului ovulator regulat, care este probabil la o pacient cu un istoric de cicluri menstruale
regulate, dar trebuie confirmat. Pentru confirmarea ciclicitii regulate a ovulaiei, se poate
nregistra temperatura corporal bazal (care crete imediat dup ovulaie) sau se poate msura
nivelul hormonului luteotrop n urin, prin intermediul unui Kit OTC.

Diagnosticul diferenial necesit eliminarea sindroamelor asemntoare:


-

endometrioza poate avea simptome dispoziionale similare TDP, cu


disconfort pelvian pre- sau menstrual;

migrena

epilepsia

herpesul (se pot inrautati evolutiv, cu simptome similare n perioada


premenstrual)

dismenoreea

tulburri psihiatrice (alcoolismul, alte droguri psihoactive se nsoesc de


simptome disforice premenstruale)

Tratament. Medicaia psihotrop recomandat n prezent, n urma unor studii dubluorb placebo-controlate este fluoxetina ( Prozac, Floxetin, Ansedin, M) n doze de 20 - 60
mg/zi, ca i alte inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei (sertralina-Zoloft, ParoxetinaSeroxat). Se mai pot administra clomipramina ( Clomipramina, Anafranil 25 - 75 mg/zi), alte
antidepresive triciclice (imipramina, nortriptilina), nefazodona (nu este inregistrata in tara
noastra). Buspirona (Tensispes, Stresigal,Spitomin) 25 mg/zi sau alprazolamul (Xanax,
Helex), 0,75 mg/zi sunt recomandate pentru efectul anxiolitic. Medicaia psihotrop trebuie
prescrisa de psihiatru care poate aprecia corect beneficiile terapeutice, n funcie de
contraindicatiile posibile i efectele secundare.
Tratamentul simptomelor fizice recomanda dieta hiposodat, suplimente de calciu
(1000 mg/zi), magneziu (360 mg/zi), bromocriptina (Bromocriptina, Parlodel 2,5-5 mg/zi)
pentru diminuarea tensiunii premenstruale de la nivelul sinilor (aceasta din urma cu atenie,
pentru evitarea efectelor secundare).
Ageni antialgici non-steroidici se pot recomanda pentru mialgii artralgii, cefalee.
Regimul alimentar bogat n hidrai de carbon, srac n proteine la mesele de sear n
perioada fazei luteale tardive poate avea efect prin stimularea sintezei de estrogeni. Exerciiile
aerobice ar ameliora dispoziia afectiv. Dintre psihoterapii, s-au dovedit utile tehnicile de
relaxare i terapia comportamental-cognitiv.

15.4. TULBURRILE PSIHIATRICE DIN POST-PARTUM

Perioada post-partum reprezint o perioad cu risc crescut pentru aceste tulburri,


ndeosebi pentru cele afective care se situeaz pe un continuum de intensitate de la depresia
uoar, la strile psihotice.
Etiologie. Nu sunt nc recunoscute date concrete despre o relaie cauzala dintre
diminuarea brutal a estrogenilor din post-partum, pe de o parte, i variaiile prolactinei i
cortizolului, pe de alta i apariia simptomatologiei clinice de natur afectiv.
n cadrul unei vulnerabiliti complexe (biologice, psihologice, psiho-sociale) a
femeilor la care se dezvolt aceste tulburri, rmn clar implicai urmtorii factori de risc:
- antecedentele psihiatrice de boal afectiv (70 90 % probabilitate de reapariie a
psihozelor post-partum). Femeile cu antecedente de depresie major / boal afectiv
bipolar risc n proportie de 30 50 % s fac o tulburare afectiv n post-partum,
dup cum un factor de risc demonstrat rmne i depresia din timpul sarcinii;
- istoric familial de boli psihice;
- absena suportului social (familie dezorganizat, conflicte maritale, dificulti n
ngrijirea nou-nscutului);
- evenimente negative de via n timpul sarcinii i dup natere.
Forme clinice i evoluie
15.4.1. Depresia tranzitorie post-partum apare la 2 - 3 zile dup natere la 50 80
% din lehuze i este considerat o modificare normal a post-partum-ului, dac nu depeste
n durat 2 sptmni. Const n depresie uoar, labilitate afectiv, iritabilitate, plns
nemotivat. Cnd depeste 2 sptmni, reprezint debutul depresiei (majore) post-partum.
15.4.2. Depresia post-partum apare la 10 15 % din lehuze, debutul situndu-se la
60 % dintre ele n primele 6 sptmni ale puerperiului. Criteriile D.S.M. - IV situeaz aceast
perioad a debutului n primele 4 sptmni de post-partum. Evoluia tabloului de depresie
major dureaz ntre 3 - 14 luni.
15.4.3. Psihoza post-partum apare la 0,1 - 0,2 % din femeile care au nscut, cu debut
acut n primele 2 - 3 zile ale puerperiului, astfel nct constituie o urgen psihiatric datorit,
n primul rnd, faptului c starea psihotic a pacientei poate pune n pericol viaa nounscutului.

Simptomele pot fi dominate de o stare confuziv, halucinaii i pseudohalucinaii, delir


de persecuie / vinovie / relaie, etc, labilitate dispoziional, hetero-agresivitate, tentative
autolitice, irascibilitate, agitaie psiho-motorie.
Tratament. Farmacoterapia antidepresiv (fluoxetina, sertralina, venlafaxina-Efectin)
va fi initiata cu prudenta de catre medicul psihiatru, n funcie de severitatea simptomelor
depresive, informaiilor existente despre eficiena rspunsului terapeutic la administrri
anterioare ale antidepresivelor la aceeai pacienta. n cazul coexistentei mai multor factori de
risc la o aceeai femeie (antecedente de depresie major recurent sau depresie post-partum),
se va evalua oportunitatea iniierii profilactice, din timp, a tratamentului antidepresiv. n acest
context, tratamentul profilactic cu sruri de litiu poate fi util, cu condiia de a se suprima
alptarea la sn. Litiul se poate acumula pn la nivele cu 50 % mai mari dect la mame, n
plasma copiilor alptai cu lapte matern. n depresia sever post-partum psihotic, se
recomand terapia electroconvulsivant. Tratamentul hormonal estrogenic poate fi benefic,
alturi de antidepresive. n toate cazurile, se va considera necesittea ntreruperii alptrii la
sn prin consult interdisciplinar al obstetricianului, psihiatrului, endocrinologului.
16. TULBURARI PSIHICE ASOCIATE UNOR BOLI SOMATICE.
Vom mentiona in acest capitol ceea ce DSM-IV-TR include sub titlul tulburri psihice
datorate unei condiii medicale generale capitol care cuprinde simptome psihiatrice
considerate a fi consecina direct, fiziologic a unei condiii medicale, nepsihiatrice(p.////??).
Criteriile pentru ca o tulburare s poat fi inclus n aceast categorie:
-s fie consecina etio-patogenic direct a unei boli somatice diagnosticate;
-s nu fie datorat unei alte boli psihice;
-s nu apar doar n cursul evoluiei unei stri de delirium (tulburare de contiin, la care
se asociaz tulburri cognitive);
-s nu ntruneasc criteriile de diagnostic pentru demen;
-s nu fie datorat uzului unei substane psiho-active.
Lishman (1998) listeaz caracteristicile unei tulburri psihiatrice secundare unei boli
somatice:

debut dup vrsta de 40 de ani

debutul simptomelor psihice : - s fie concomitent cu o boal major; - cu


administrarea unui medicament recunoscut pentru riscul de a genera
simptome/sindroame psihiatrice; - s apar brusc la un pacient fr istoric cunoscut de
boal psihic sau n absena unui stresor semnificativ.

pacientul s utilizeze abuziv de substane psiho-active

s utilizeze OTC-uri / s practice auto-medicaia

tratamentele psihiatrice s nu dea nici un rezultat

s existe antecedente heredo-colaterale de:- afeciuni degenerative /familiale


/metabolice (diabet, anemie pernicioas)

tabloul psihic s se caracterizeze prin:- tulburri de contiin; - status mental


fluctuant, cu evoluie episodic sau recurent; -semne de deteriorare cognitiv; - s fie
prezente halucinaii vizuale, tactile, gustative, olfactive.

la examenul somatic s fie prezente : - semne de disfuncie la nivelul unor organe;


-semne neurologice de focar; - semne de disfuncie subcortical ( bradilalie, tulburri
motorii, ataxie, incoordonare motorie, tremor, micri coreice, dizartrie); - semne de
disfuncie cortical ( disfazii, apraxii, agnozii, deficite vizuo-spaiale, senzaii alterate
de percepie prin integrare cortical defectuoas); - incontinen sfincterian; aparena nengrijit, igien deficitar.

DSM-IV-TR inventariaz lista tuturor tulburrilor psihice primare i la acest capitol,


denumit n tratatele clasice de psihiatrie somatogenii / tulburri psihice secundare unei cauze
organice / organogeniietc., pornind de la realitatea clinic a unicitii sindromatice
psihiatrice n diferite ipostaze etiologice, realitate observat, descris i clasificat n
psihopatologia clinic. Aa nct vom ntlni n diferitele boli somatice (tumori, traumatisme,
infecii, epilepsie) tulburri psihice de tip psihotic, afectiv, anxios, confuziv-delirant, amnestic,
disfuncional sexual, sau tulburri de somn. DSM-IV-TR inventariaz aici i sindromul
catatonic i tulburrile de personalitate induse de o boal somatic ca sindroame (i nu
tulburriconstituite) posibile n cadrul acestor etiologii.
De altfel diagnosticul diferenial al oricrei boli psihice se face pornind de la aceast dubl
posibilitate etiologic, primar i secundar(somatic) prin eliminarea, de la bun nceput,
a posibilelor cauze secundare.
1.Tulburri psihice n boli infecioase.
1.1.Infecia HIV se nsoete de urmtoarele sindroame psihiatrice:

sindroame cognitive (sau psiho-organice): scderea ateniei, capacitii de


concentrare, de fixare mnezic, a performanelor vizuo-spaiale; la acestea se pot
aduga n timp deficite motorii cu diminuarea controlului fin i al vitezei
micrilor, realizndu-se sindromul cognitiv-motor .

sindromul demenial, care asociaz i semne neurologice (ataxie, hipertonie,


incontinen sfincterian, parapareze). Evoluia este rapid, cu exit n 4-5 luni.

sindroame afective(depresive, mai rar maniacale/hipomaniacale)

episoade psihotice care sunt rare, n fazele avansate ale bolii.

Pe lng simptomele psihiatrice datorate infeciei ca atare, nu trebuie uitat c la aceti


pacieni se suprapun i simptomele datorate patologiei multiple asociate, secundare
consecinelor infeciei la nivelul diferitelor sisteme afectate (tulburri metabolice, endocrine,
tumori, infecii oportuniste), precum i efectelor secundare ale medicaiilor administrate
Tulburri psihice iatrogene se datoreaz AZD ( Zidovudin) sau antimicoticelor, cortizonului i
constau n tulburri afective (depresii, respectiv stri hipomaniacale, anxietate, insomnii).
Datorit acestui cumul de factori prezena, severitatea i localizarea anatomo-patologic a
leziunilor nu coreleaz cu intensitatea simptomatologiei psihice, care poate mbrca forma
deficitelor cognitive (atenie, concentrare, fixare mnezic, performane vizuo-spaiale), motorii
(pierderea vitezei i fineii executrii actelor motorii), deficitului demenial
(diminuarea/pierderea memoriei imediate, dificulti n gsirea cuvintelor, diminuarea
capacitii funciilor executive), strilor depresive cu tendina la retragere social, reactivarea
consumului de substane psiho-active, hetero-agresivitate fa de personalul medical, tentative
suicidare n contextul unor idei de culpabilitate.
1.2. Meningite cronice. Meningita tuberculoas este recunoscut pentru dificultatea cu
care este diagnosticat de ctre clinicieni datorit evoluiei ei insidioase. Constituie 5% din
localizrile extrapulmonare ale tuberculozei, apare mai frecvent la copii i vrstnici.
Debuteaz insidios, rareori acut. Simptomatologia somatic este nespecific: cefalee, scdere
ponderal, subfebriliti. Semnele de iritaie meningeal i febra apar tardiv, ceea ce
ngreuneaz diagnosticul . n prezena tabloului psihiatric evocator al unei cauze primare
organice (dificulti de concentrare a ateniei, de fixare mnezic, fatigabilitate, iritabilitate,
somnolen profund, letargic, alternnd cu stri de obnubilare, apatie, sau scurte episoade
confuzionale) asociat simptomelor somatice se va insista n tentativele de clarificare a
diagnosticului prin examene fizice generale i paraclinice repetate. Examenul LCR va
evidenia valori crescute pentru elementele celulare (pleiocitoz), proteinorahie, glicorahie, dar
sczute pentru clorurorahie; examenul bacterioscopic va evidenia prezena bacilului Koch n
vl, avnd avantajul rapiditii fa de izolarea lui n culturi. Reacia la tuberculin poate fi
edificatoare.
1.3.Encefalitele apar n cadrul unei infecii virale primare a creierului / n cadrul unei
complicaii a unei meningite bacteriene, septicemii, abces cerebral. Pot aprea encefalite n

infecia cu virusul herpes simplex, grip, rujeol, rubeol, dup vaccinri. Simptomatologia
combin semne ale creterii presiunii intracraniene (cefalee, senzaie de grea, vom n jet) cu
cele de focar (apariia unor crize epileptiforme) i cele psihice (sindrom psiho-organic acut, cu
confuzie, iluzii vizuale, halucinaii).
Encefalita cu herpes simplex prezint localizri predominant n zona infero-medial a
lobului F i n lobul T i se manifest prin anosmie, halucinaii olfactive, gustative. ntruct
este afectat zona circuitului limbic pot aprea episoade psihotice, comportamente bizare,
crize epileptiforme simple i complexe, iar modificrile de personalitate, labilitatea afectiv,
deficitul cognitiv aprute n perioada acut pot persista ca sechele.
1.4.Abcesul cerebral, secundar unor focare extracerebrale (mastoidite, infecii ale urechii
medii, ale sinusurilor nazale, ale unor traumatisme cranio-cerebrale penetrante, abcese
pulmonare etc.), de multe ori greu de depistat, se instaleaz de obicei rapid, cu o
simptomatologie neurologic de focar, cefalee, crize convulsive simptomatice, edem papilar.
Dac dezvoltarea lui este insidioas predomin o simptomatologie psihic de tip sindrom
psiho-organic acut (confuzie febril, incoeren, halucinaii) n absena edemului papilar i al
semnelor de focar, care apar mai trziu.
1.5.Boli virale cronice sau prionice. Boala Creutzfeld-Jacob este o demen rar (inciden
1:1000000), cu evoluie subacut- progresiv, cu debut la 50-70 de ani i exit n 6 luni-2 ani. Ca
i boala kuru este o encefalopatie spongiform subacut provocat de prioni, ageni infecioi
proteici auto replicani (subvirali) caracterizat clinic iniial printr-un sindrom psihiatric
(fatigabilitate, letargie, depresie) dup care apar ataxia, mioclonii, semne piramidale i
extrapiramidale, LCR normal, EEG cu complexe sharp-waves trifazice periodice. S-a descris
recent n Anglia - o variant a bolii, cu debut n jurul vrstei de 27 de ani (boala vacii
nebune) care asociaz naintea deteriorrii cognitive i a instalrii semnelor neurologice un
tablou psihiatric mai pregnant. Disputa n jurul acestei boli a accentuat importana pe care o
pot lua metodele moderne de cretere a animalelor asupra amplificrii riscului de apariie a
unor boli rare, precum i continua ameninare de transmitere zenobiotic a acestor boli la om
(Caine .a., 2000). Infecia prionic poate incuba timp de decenii naintea ecloziunii
simptomelor. Contaminarea se face probabil prin contacte tisulare directe (transplant de
cornee, administrarea hormonului uman de cretere naintea sintezei sale), dar se consider
n 5-15% din cazuri- c exist i un model de transmisie familial (fie prin susceptibilitate
genetic la infecie, fie prin transmisie vertical). Singurul agent terapeutic cu oarecare efect
sporadic este amantadina (Symmetrel).
1.6.Delirium infecios
1.7. Paralizia general progresiv (PGP) este una din formele neurosifilisului
parenchimatos, alturi de tabes (meningo-radiculonevrita posterioar luetic) i atrofia optic
luetic.
Incidena sifilisului este n prezent n cretere n lumea ntreag, n special n ultimele dou
decenii, datorit printre altele- creterii constante a SIDA. Neurosifilisul (care mai cuprinde
10

formele meningeale i vasculare) constituie forma tardiv (teriar) a infeciei luetice, iar
tabesul ar fi dup unii autori- un stadiu premergtor al PGP (meningo-encefalita subacut /
cronic difuz luetic). PGP (stadiul cuaternar al sifilisuluii) apare la circa 20 de ani dup
infecia primar, la aproximativ 10% din pacienii netratai. Raportul brbai: femei este de
4:1. La pacienii care au urmat antibioterapia tabloul clinic este n bun parte modificat
comparativ cu cel clasic, fiind mai ters. n general tabloul clinic este al unei demene cu debut
rapid de tip psihotic (idei delirante expansive megalomanice absurde i ridicole, incoerente,
altruiste, labile, mai rar depresive, de ruin, persecuie, prejudiciu, hipocondriace, nsoite sau
nu de halucinaii), evoluie intersectat de episoade confuzionale, pe fondul unei deteriorri
cognitive evidente i progresive. Afectivitatea este extrem de labil, de aspect pseudo-bulbar,
instinctele se degradeaz (bulimie, coprofagie), apar tulburri de comportament (irascibilitate
cu hetero-agresivitate, furt fr mobil, exhibiionism, atentate la pudoare, scandaluri).
Sindromul neurologic etaleaz: semnul Argyll Robertson (pstrarea reflexului de acomodare
la distan, dar dispariia reaciei la lumin, la care se adaug mioz, anizocorie, contur
neregulat al pupilelor), tremor, dizartrie, ROT vii, polikinetice, eventual cu clonus al rotulei i
piciorului, semnul pastilei al lui Obregia, tic esofagian, micri de masticaie, bruxism, toate
exagerate de micri.
Diagnosticul clinic este important pentru c uneori examenul LCR poate fi negativ, ceea
ce nu exclude diagnosticul de PGP. De obicei proteinorahia ajunge la valori de 0,8 - 1,2 g%o,
cresc glicorahia, clorul i fosforul. Reacia Guillain Laroche cu benzoe coloidal este pozitiv,
de tip paralitic, cu precipitare n primele tuburi, ca i reaciile Pandy i Nonne-Appelt.
Elementele celulare cresc mult (75-150 / mm3 fa de normalul de 1-3 / mm3). Testul de
absorbie fluorescent a anticorpilor treponemei este relevant chiar cnd numrul
treponemelor este sczut n LCR. Reacia VDRL, testul de hemaglutinare a treponemelor sunt
de asemenea utile. Tratamentul psihiatric este simptomatic, penicilina (12-24 mil.u.i.,14 zile,
parenteral) poate sista progresia rapid a bolii. La pacienii alergici la penicilin se poate
administra tetraciclin 2g / zi , 30 de zile sau eritromicin aceleai doze, acelai interval.
2.Tulburri psihice dup traumatismele cranio-cerebrale (TCC).
Clasificarea anatomo-clinic difereniaz urmtoarele consecine ale TCC (Arseni,
Oprescu,1972):- tulburri post-traumatice imediate: -a) primare (comoia cerebral, contuzia
cerebral, dilacerarea cerebral); -b) secundare (hematom subdural, epidural, parenchimatos,
fistule LCR); -c) subsecvente ( edemul cerebral, colapsul cerebro-ventricular).
- tulburri post-traumatice tardive (encefalopatia post-traumatic cu scleroz
atrofic a unor zone cerebrale sau/i cicatrici meningo-cerebrale i leziuni localizate).
2.1.Tulburrile post-traumatice imediate sunt nsoite, din punct de vedere psihiatric, de
modificri tranzitorii ale contiinei, specifice strii de oc post-traumatic, cu excepia
traumatismelor grave, cu dilacerare cerebral, n care destructurarea contiinei duce rapid la
instalarea strii comatoase. Aceste tulburri sunt asistate n primele zile n servicii
neurochirurgicale / ATI. Gradul de perturbare a contienei din strile confuzionale posttraumatice imediate poate fi apreciat prin intermediul scalei Glasgow care estimeaz cantitativ

11

i starea neurologic a bolnavului. Scorul de 3-8 semnific injurie cerebral grav, scorul 9-12,
moderat i 13-15, medie. La ieirea din starea de oc post-traumatic mai pot persista stri
confuzionale mai uoare, dezorientare, agitaie, amnezii anterograde (de fixare), stupor, care
au un caracter subacut. n cazul leziunilor grave (leziuni structurale cerebrale, edem cerebral,
dezechilibru hidro-electrolitic, hipoxie secundar prelungit, crize convulsive secundare,
infecii supraadugate) sau al coexistenei unor ali factori (impregnare cu substane psihoactive, steroizi, vrsta a III-a) poate apare delirium.
Vrsta peste 60 de ani, polipragmazia preexistent, boli somatice, lezarea nucleilor bazali
sau a emisferului drept constituie tot atia factori agravani ai strii post-traumatice imediate
i tardive. Poate aprea i o amnezie antero-retrograd, dar se conserv surprinztor
memoria de lucru. Se consider c durata amneziei post-traumatice este un index al severitii
lezrii post-traumatice a creerului; poate fi evaluat cu testul Galveston pentru orientare i
amnezie care cuantific orientarea auto- i allo-psihic i acurateea percepiei mprejurrilor
TCC, precum i a consecinelor sale. Pe de alt parte s-a obiectivat corelarea direct
proporional a duratei amneziei cu gradul invalidrii (deteriorrii) cognitive, a resurselor de
reintegrare profesional i a severitii schimbrilor de personalitate (din cadrul sindromului
organic post-TCC de personalitate).
Pierderea cunotinei este consecina interesrii trunchiului cerebral, sistemului limbic,
ariilor 13-14 orbitale, polilor temporali, iar tulburrile confuzionale profunde, sindromul apalic
(areactivitate la stimuli externi, exceptndu-i pe cei dureroi, apatie, pronostic sever, descris la
copii) i mutismul akinetic urmeaz interesrii mezencefalice. Lezarea structurilor diencefalice
i temporale (corpi mamilari, fornix, hipocamp) genereaz sindromul amnestic Korsakof.
2.2. Tulburrile psihice post-traumatice tardive (cronice).
Encefalopatia post-TCC este o noiune anatomo-patologic reprezentat
de sechelele structurale tardive din creier, care au o evoluie lent
progresiv i ireversibil: aderene meningeale, destructurri
neuronale, perturbri circulatorii vasculare i ale LCR, reacii
sechelare conjunctivo-gliale, cu constituirea de cicatrici.
Din punct de vedere psihiatric, intereseaz secvenialitatea
temporal a consecinelor clinice ale leziunilor tardive, ireversibile
(cronice) post TCC i sindroamele prin care se manifest.
2.2.1. Tulburrile cognitive sunt cele mai importante consecine
cronice ale TCC severe sau chiar moderate. Cu ct leziunile sunt mai
ample, cu att deficitul cognitiv va fi mai profund. Se exclud n
general, n absena unor factori de risc preexisteni, comoile n care
tulburrile amnestice sunt limitate i reversibile (de obicei n ore-zile).
Se manifest ca diminuarea concentrrii ateniei, dar i a
ateniei spontane vizuo-spaiale. La 1/3 din cazurile cu TCC cu leziuni
severe coexist tulburri afazice care se remit sub tratament de
reabilitare, la majoritatea dintre ei, n primul an. Anomia, pierderea

12

coerenei semantice i a discursului narativ, aprosodia sunt frecvente


i reduc capacitatea de comunicare prin dezorganizarea limbajului.
Funciile adaptative nu fac fa solicitrilor unor sarcini noi, datorit
diminurii capacitii funciilor executive (gndire srcit, rigid,
redus posibilitate de rezolvare a problemelor, de stabilire a
obiectivelor i planificare a aciunilor, selecionare a celor mai
convenabile soluii i monitorizare a propriilor comportamente), care
ar fi consecina dereglrii cilor fronto-subcorticale. Cnd leziunea
frontal este important, se observ anosognozia (negarea
deficitelor), ceea ce scade compliana la interveniile de recuperare.
Localizarea leziunii post-TCC este responsabil de apariia unor
tulburri caracteristice care apar n fundalul sau prim planul tabloului
clinic, indiferent de forma sindromului psihiatric. Nu trebuie uitat c
aceste modificri trebuie inventariate i izolate din complexul
sindromatic, indiferent care ar fi acesta. Astfel, lobul frontal prezint
tulburri de atenie, inhibiie comportamental / comportament
inadecvat cu heteroagresivitate, hipersexualitate, indiferen la mediu
i ignorarea exigenelor acestuia, apatie, indferen, retragere
social. Leziunea temporal genereaz focare epileptice, elaie, crize
de furie, logoree, hiperreligiozitate, rigiditate moralizatoare.
2.2.2. Demena este rar i const n accentuarea pn la
dizabilitate incapacitant a tulburrilor cognitive de mai sus, dup
circa 6 luni de la TCC, cu asocierea unor simptome neurologice
(hipertonii, paralogii, afazie) i psihice (mutism akinetic, sindrom
apalic, dezinhibiii comportamentale impulsive care pot ocupa primul
plan al tabloului clinic). Diagnosticul diferenial se face cu hematomul
cronic subdural, care prin compresiune mimeaz o demen, sau
hidrocefalia cu presiune normal care poate aprea tot n context
post-traumatic; ambele pot fi rezolvate chirurgical.
2.2.3. Epilepsia post-traumnatic (crizele comiiale
simptomatice post-TCC) apare dup 6 luni de la TCC ca urmare a
focarului epileptogen constituit de cicatricile sau scleroza
difuz/focal meningocerebrale. Se manifest de obicei prin crize GM
rezistente la medicaia specific datorit slabei vascularizri a zonei
focarului epileptogen secundar, care nu permite o concentraie util
local a agentului anticonvulsivant. De multe ori apare pe fondul
encefalopatiei post-TCC care asociaz sindromul organic de
personalitate sau demena post-TCC.
2.2.4. Modificrile de personalitate constau n schimbarea
evident a comportamentului i personalitii individului la
aproximativ 6 luni dup TCC semnificative (cu com postcontuzional, amnezie secundar, instalarea unei deteriorri cognitive
cronice). Subiecii devin extrem de iritabili, capricioi, anxioi,

13

infantili, dezinhibai, revendicativi, heteroagresivi, conflictuali, fug de


acas, comit delicte. DSM IV TR descrie urmtoarele tipuri: - labil, dezinhibat, - agresiv, - apatic, - paranoid, -mixt (combinat), nespecificat. Tulburrile de comportament dezinhibat, antisocial,
hipersexual sunt secundare lezrii orbito-frontale, cele apatice
leziunilor medio-frontale i cele heteroagresive cu slab control al
impulsurilor, leziunilor temporale anterioare.
2.2.5. Tulburrile depresive secundare TCC constau n depresii
minore (la o lun un an de la TCC) i majore (debutate n anul
urmtor TCC). Ar fi mai frecvente la cei cu leziuni n emisferul drept,
frontale sau parietale. De asemenea, studii recente implic zona
frontal dorso-lateral stng i ganglionii bazali stngi.
Depresiile cu debut tardiv dup TCC nu ar mai respecta aceste
corelaii topografice, valabile pentru depresiile debutate precoce (o
lun sau puin mai mult post TCC), acestea fiind se pare determinate
de factori psiho-sociali legai de afectarea statutului familial,
ocupaional, social i care au ca efect, pe termen lung, instalarea
depresiei.
2.2.6. Mania post TCC s-ar asocia cu epilepsia simptomatic de
tip parial complex de lob temporal. Ar afecta 9% din posttraumatizai n anul urmator TCC i s-ar datora unor leziuni bazale,
ceea ce se confirm i n mania post-stroke (i aceasta cu inciden
sczut).
2.2.7. Tulburrile anxioase secundare se manifest prin anxietate
generalizat, cu rsunet vegetativ, obsesii, compulsii, crize anxioase de
tip atac de panic, simptome de tipul tulburrii de stress posttraumatic
(comaruri i flash back-uri legate de traum), insomnii, iritabilitate,
izbucniri necontrolate la stimuli anodini, evitarea circumstanelor
evocatoare ale traumatismului. Se asociaz sau nu depresiei
simptomatice post TCC. La soldaii din Vietnam cu plgi penetrante s-au
asociat leziunilor orbito-frontale drepte.
3. Tulburri psihice n tulburrile neurologice
3.1. Tulburri psihice n tulburrile neurologice motorii
Aceste tulburri apar att n entiti neurologice (boala
Parkinson, boala Wilson, boala Huntington), ct i n sindroame
iatrogene (parkinsonismul neuroleptic).
Substratul morfo-funcional al acestor tulburri rezid n
componentele motorii, oculo-motorii, limbice i prefrontale ale
buclelor aferente i eferente cortico-striato- talamico-cerebeloase care
asigur conexiunea dintre regiunile corticale anterioare i talamus
14

(via striai). Nucleii bazali i talamusul moduleaz activitatea


cortical, neuromediatorii implicai fiind GABA, glutamatul, 5-HT, NA,
DA, ACH, cu aciuni inhibitorii si excitatorii. La nivelul nucleilor striai
i talamusului sunt integrate i semnalele cerebeloase, ceea ce
permite nucleilor bazali s controleze micrile fine motorii,
facilitnd/suprimnd unele semnale motorii. De aceea, leziunile
acestor zone, cu rsunet clinic predominent motor, asociaz i
tulburri psihice (cognitive, emotive, testarea realitii) de care sunt
rspunztori att neuromediatorii implicai, ct i zonele respective
(corticale anterioare, aria tegmental ventral, nucleul accumbens,
cortexul entorinal, hipocamp). De aceea, severitatea tulburrilor
motorii poate varia n funcie de nivelul stresului emotional al
pacienilor.
3.1.1. Boala Parkinson.
Prezint o gama larg de tulburri psihice: afective (depresive,
maniforme, mixte), psihotice (halucinaii, idei delirante, delirium),
demen, asociate simptomelor motorii clasice: bradikinezie,
rigiditate, tremor, tulburri specifice de mers i posturale. Circa 50%
din pacieni sunt depresivi (n general datorit depleiei de DA n
neuronii ariei tegmentale ventrale care proiecteaz neuroni DA-ergici
n zonele emoiei i cogniiei, nucleul accumbens, cingulat, tuberculii
olfactivi, cortexul entorinal, lobii prefrontali, hipocamp). Tulburrile
cognitive care duc la demen (mai frecvent la parkinsonieni dect la
subiecii control de aceeai vrst) s-ar datora deficitului colinergic.
Strile psihotice apar prin perturbarea echilibrului DA-ergic
(accentuat de medicaia compensatoare cu L-dopa sau
anticolinergic, probabil prin stimularea post-sinaptic a receptorilor
D2 n tractusul mesolimbic). Pacienii prezint vulnerabilitate mare la
stri psihotice confuzive (delirium) n circumstane care le solicit
capacitatea de adaptare (intervenii chirurgicale, intoxicaii, alte
terapii). Tulburrile de somn sunt de asemenea ntlnite, pot fi
accentuate de medicaia DA-ergic, de accentuarea tremorului la
trezire, de depresie sau de episoade scurte de delirium care
intersecteaz perturbarea ritmului somn-veghe.
3.1.2. Boala Wilson (degenerarea hepatolenticular progresiv).
Este o boal sistemic, autosomal-recesiv, datorat acumulrii
cuprului prin deficit de excreie, secundar deficitului de
ceruloplasmin, cu degenerarea nucleilor bazali, ciroz hepatic,
leziuni n alte organe. Prevalen mai crescut se nregistreaz n
sudul Italiei, la populaia evreiasc din Europa de Est i la japonezii
din insulele mici ale arhipelagului nipon i este n jurul a 3.3 la o sut
de mii. Simptomele apar rar naintea vrstei de 6 ani, iar unii pacieni

15

sunt asimptomatici pn la vrsta adult. Simptomele neurologice


constau n prezena inelului Kayser-Fleischer cornean (semn
patognomonic), tremor, spasticitate, rigiditate, micri coreice (foarte
rar), disfagie, dizartrie (care este interpretat ca ntrziere mental,
dei de obicei funciile cognitive nu sunt afectate), rs inexpresiv, cu
gura deschis. Pot aprea convulsii, come, incoordonare motorie.
Simptomele psihiatrice constau n tulburri de comportament de tip
frontal (maniforme, dezinhibiie), iritabilitate, alterri ale
personalitii. Tulburrile cognitive dac apar sunt tardive i
relativ reduse n comparaie cu cele motorii. Poate aprea, rar i
tardiv, demen. Frecvent, simptomele psihiatrice sunt observate,
diagnosticate eronat i tratate nainte de a se recunoate boala ca
atare. Cupremia, cupruria sunt crescute (dac sunt cutate),
ceruloplasmina seric (leag cuprul plasmatic) este sczut.
3.1.3. Boala Huntington.
Este o tulburare progresiv motorie, cu transmitere autosomal
dominant, caracterizat prin coree i demen. Gena Huntington (IT15, linkage pe cromozomul 4) a fost identificat n 1993 i induce
neurotoxicitatea care genereaz boala prin intermediul efectelor
glutamatului , apoptozei, efectului toxic al radicalilor liberi i,
probabil, i prin alte mecanisme. Debutul bolii este la vrsta de 30-40
de ani. Simptomele neurologice clasice sunt micrile coreice
progresive, la care se adaug mioclonii, distonii, dizartrie, ticuri,
parkinsonism. Cnd debutul este precoce, sunt mai evidente
parkinsonismul, crizele convulsive, ataxia, demena subcortical
(dificulti n rezolvarea problemelor, de abstractizare, insight,
judecat, concentrarea ateniei, rememorare, perseverare). Debutul
mai precoce relev simptome psihiatrice de tip depresiv care apar
chiar naintea tulburrilor motorii, apatie, iritabilitate, labilitate,
alterri ale caracterului, suicid. Strile psihotice pot aprea de
asemenea naintea apariiei tulburrilor motorii.
.
3.1.4. Parkinsonismul neuroleptic.
50% dintre pacienii care au urmat tratament neuroleptic pe
durate ndelungate dezvolt tremor i rigiditate de tip parkinsonian,
akatisie, instabilitate postural. Debutul este la 2-4 sptmni de
tratament, uneori mai devreme, alteori o dat cu creterea dozelor.
Depresia i accentuarea simptomelor deficitare sunt simptomele
psihiatrice. Este consecina ocuprii receptorilor D2 din striat de ctre
neurolepticele cu poten DA-blocant mare.
3.2. Tulburri psihice n boli demielinizante.
16

Scleroza multipl (scleroza n plci) este o boal neurodegenerativ


autoimun caracterizat prin demielinizare neuronal localizat,
multifocal, care evolueaz spre constituirea de plci de scleroz cu
localizri multiple i simptomele neurologice corespunztoare: atrofii
musculare cu evoluie centripet la nivelul membrelor superioare,
tulburri vizuale, senzitive, motorii (pareze, paralizii spastice),
cerebeloase ( ataxie, nistagmus, tremurturi intenionale), pierderea
controlului micrilor fine i a ndemnrii, nevrit optic,
incontinen. Tulburrile au la nceputul bolii un caracter fluctuant,
evoluia episodic - fiind ntrerupt de lungi perioade de aparent
remisiune, de fapt perioade de laten evolutiv. De aceea poate fi
confundat cu tulburarea de somatizare. Procesul patologic const n
invadarea SNC de ctre limfocitele T, mai puin de ctre limfocitele B
i distrugerea difuz a mielinei, un rol important, dar incert, n
iniierea procesului i terminarea preocesului jucndu-l citokinele
proinflamatorii, interleukina-1 (IL-1), factorul necrotic tumoral,
interferonul gamma. Alte citokine de reglare, ca interferonul beta ar
contracara efectele interferonilor proinflamatori. Nu pare lipsit de
importan rolul de trigger al stresului n declanarea i exacerbarea
bolii.
Trebuie menionat c, n cadrul bolilor demielinizante, exist a mare
variabilitate a simptomatologiei de la un pacient la altul n ce privete
combinaia simptomelor neurologice, cognitive, psihice datorit
multitudinii i caracterului difuz al leziunii demielinizante care
afecteaz o diversitate de axoni, cu diferite funcii (motorii,
senzoriale, de conectare a unor diferite zone ale creierului).
85% din cazuri sunt diagnosticate ntre 20-50 de ani, dei n prezentaccesibilitate crescut a RMN face ca diagnosticul s fie pus la vrsta
adolescenei sau chiar n copilrie.
Simptomele psihice ale bolii sunt dominate de depresie (prevalen
45-65 %), confundat uneori cu tulburrile cognitive (de memorie,
fatigabilitate cronic i zilnic n peste 80% din cazuri, hipoprosexie
de concentrare), de unde i limitele att de largi ale prevalenei.
Depresia este, cel mai probabil, o consecin a procesului patologic
nsui, dar nu este exclus s fie (i) o reacie psihologic a perceperii
deficitelor cronice neurologice. Argumentul major pentru prima
ipotez ar fi proporia mai mare a depresiei in SM fa de boli cronic
invalidante, dar limitate la teritoriul mduvei spinrii. n plus,
depresia nu pare s fie influenat de statusul neurologic ca atare
( durata bolii, marile oscilaii evolutive, severitatea disabilitilor). La
belle indiference descris nc de Charcot i n aceast boal pare s
fie de fapt anozodiaforie, la fel ca pacienii prezentnd leziuni
cerebrale i n alte circumstane etiologice.
n SM riscul pentru tulburarea bipolar tip I este de 2 ori mai mare
dect n populaia general, ceea ce sugereaz o surs genetic

17

asemntoare. O caracteristic a oboselii cronice este accentuarea ei n


a 2-a jumtate a zilei sau ca urmare a expunerii la cldur, efort fizic,
stres. Oboseala i face pe pacienii nc activi s-i programeze
activitile doar n prima parte a zilei, ceea ce finalmente- i face s o
omit din inventarierea propriilor simptome (pentru c evit
circumstanele care ar face-o evident). Se presupune c ar fi consecina
perturbrii secreiei de melatonin pentru c ar fi invers proporional cu
gradul de calcificare al hipofizei. 40-65% pacieni prezint tulburri
cognitive evideniabile pe scala Mini Mental State Examination . Dintre
tulburrile de limbaj sunt prezente
hipofonia, dizartria, vorbirea
sacadat, exploziv
3.3. Tulburri psihice n tumorile cerebrale.
Apar la din cazuri, 80% dintre acestea fiind localizate frontal i n teritoriul limbic.
Tumorile cerebrale afecteaz n egal msur ambele sexe, apar la orice vrst; dei rare n
practica psihiatric trebuie avute n vedere ntruct, uneori, simptomele psihice sunt singurele
lor manifestri. Alteori sunt asimptomatice. Frecvena tumorilor cerebrale la autopsiile
efectuate n spitalele de pacieni cronici psihiatrici este de 3,5%, relativ identic cu cea din
spitalele generale din SUA (3,7-5%). Prevalena simptomelor psihice a fost, ntr-un studiu din
aceeai ar, de 94% n localizrile temporale, 90% n cele frontale, 47% n cele subtentoriale.
n general, tulburrile psihice constau n schimbri inexplicabile ale comportamentului i
personalitii (la 1 din 5 pacieni), tulburri emoionale i cognitive. Glioamele constituie
circa 50-60% din tumorile primare. Simptomatologia este global sau focal.
Simptomatologia global este caracterizat de deficitul cognitiv difuz, care se accentueaz lent
odat cu progresia formaiunii, la care se pot asocia alte manifestri globale: depresive,
maniforme, histeriforme, schizoforme, pseudodemeniale, confuzionale.
Manifestri
paroxistice posibile: crize uncinate, episoade halucinatorii sau de depersonalizare, derealizare
cu dreamy states , absene. Simptomatologia focal depinde de localizare. Mai frecvente
sunt meningioamele (25% din tumorile primare cerebrale) care comprim zone circumscrise
corticale genernd simptome focale, crizele epileptice fiind frecvente. Acestea mai apar n
localizrile temporale, alturi de episoade psihotice postcritice sau intercritice. O treime din
pacienii cu tumori cerebrale prezint crize comiiale ca simptom de prezentare la medic, trei
sferturi le fac la un moment dat n evoluie. n localizarea temporal mai apar: amnezii,
sindrom Korsakof, afazie, depresie, crize de tip complex parial, schimbri de personalitate.
Tumorile frontale pot prezenta dezinhibiia comportamental moriatic, ce contrasteaz cu
anozodiaforia i indiferen fa de ambian, alteori alternane afective maniform-depresive
(mai frecvente n localizarea din girusul cingular), tulburri confuzionale de tip pseudodemenial (dezorientare n locuri familiare, puerilism, avoliie, pierderea spontaneitii
gndirii, excentriciti), incontinen urinar. n localizarea orbitar apar akinezie, pierderea
iniiativei, apatie, pierderea spontaneitii. Mai pot aprea halucinaii vizuale, auditive,
olfactive.

18

Localizarea parietal este srac n simptome psihice. Dac se afl n lobul dominant
asociaz afazia; tumora de lob parietal nondominant prezint neglijarea hemicorpului
controlateral i anozognozie. Mai pot aprea hemipareze, agnozie, apraxii, crize senzoriale.
Localizarea occipital poate prezenta halucinaii vizuale, rareori crize senzoriale colorate,
luminoase, geometrice. Jonciunea parieto-occipital produce agnozii vizuale (prosopagnozianerecunoaterea figurii umane).
Tumorile diencefalice i de ventricul III produc alterri evidente de personalitate i
afectivitate, tulburri vizuale. Tumorile de ventricul III se manifest prin sindromul de HIC
cu tulburri cognitive, torpoare, pierderea voinei, inactivitate. Tumorile talamice prezint
hemipareze, deficite hemisenzoriale (inclusiv) prin secionarea funcional a conexiunilor
buclei cortico-striato-palido-talamo-corticale care suprim aferenele i eferenele frontale. De
aceea simptomele psihice frontale sunt prezente.
Tumorile hipofizare asociaz sindromului acromegalic astenie, hipomnezii, tulburri
intelectuale, apatie, depresie / euforie, irascibilitate, tulburri de tip delirant persistent
(paranoiac - Parhon,1960).
Tumorile de trunchi produc ataxie, obnubilare, senzaie de slbiciune, mai rar vertij,
grea, vom, stri maniforme. Leziunea direct / indirect de trunchi produce HIC (cefalee
matinal, exacerbat de micrile capului, rezistent la analgezice, vrsturi n jet care
acutizeaz cefaleea), bradicardie, crize de tip comiial / hipertonice, staz papilar fie
bilateral, cu scderea uoar a acuitii vizuale fie unilateral, cu atrofie optic contro-lateral
(sindromul Foster-Kennedy).
Tumorile de corp calos pot prezenta o multitudine de simptome psihice (depresive,
cognitive, psihotice).
Tumorile de fos posterioar (subtentoriale) nu se caracterizeaz printr-o simptomatologie
psihiatric anume. Cele mai frecvente simptome sunt ataxia, cefaleea.
Localizrile cerebrale ale metastazelor prezint mai pregnant semne generale (febr,
pierdere ponderal, oboseal marcat) i tulburri de contiin de tip delirium.
3.4.Tulburri psihice n epilepsie.
Prevalena pe durata vieii a epilepsiei este de 0,6 - 1%. Tulburrile psihice se ntlnesc
frecvent n forma temporal sau n alte focare din teritoriul limbic (crizele pariale complexe).
n general sistematizarea tulburrilor psihice n aceast boal se raporteaz la criz
dup cum urmeaz:

19

tulburri psihice concomitente cu criza

tulburri psihice prodromale i post-critice (peri-ictale)

tulburri psihice inter-critice

Tulburri psihice concomitente cu criza. Aura psihic se manifest prin una din
manifestrile urmtoare / combinaii ale lor: tulburri disociative (depersonalizare/derealizare),
schimbri brute ale strii afective (uneori cu coninut plcut, chiar extatic), gndirea forat
(idei i gnduri recurente intruzive, mentism, care apar stereotip, nemotivat, au caracter
exogen i iraional, impus, sunt de scurt durat, dar nu sunt neaprat ego-distonice). Aurele cu
gndire forat trebuie difereniate de tulburarea obsesiv- compulsiv i sindromul xenopatic
Kandinski-Clerambault din schizofrenia paranoid. Cnd aura psihic este unica manifestare a
crizelor simple pariale ea trebuie difereniat de tulburrile psihice primare. O posibilitate de
difereniere este investigaia EEG, precum i proba terapeutic de administrare a unui
anticonvulsivant care reduce / suprim aura psihic, dar nu i o eventual tulburare psihic
primar.
Tulburri psihice prodromale i post-critice (peri-ictale)
Simptomele prodromale preced cu cel puin 30 min. criza i pot dura de la 10 min. pn la
3 zile post-critic i constau n : iritabilitate, disforie, cefalee, stri confuzionale de profunzime
variabil, amnezie lacunar de amplitudine variabil (n funcie de durata i profunzimea
crizei i a tulburrilor de cunotin consecutive crizei, sau alteori ca manifestri singulare,
paroxistice ale crizelor pariale complexe), sau alte dismnezii (falsele recunoateri tip deja vu/
vecu, jamais vu/ vecu), stri anxioase,
Simptomele post-critice: delirium pentru minute-ore, mai rar chiar zile (consecutive
adesea localizrii T drepte n cazul crizelor pariale complexe), stri crepusculare, stri
depresive cu durate de zile sau chiar mai mult, tulburri cognitive, stri psihotice (mai ales
dup status epileptic din crizele pariale complexe). O situaie clinic particular este aanumita psihoz alternativcare se manifest n balan cu crizele epileptice, n perioadele
cu simptome psihotice producndu-se normalizarea forat a traseului EEG.
Tulburri psihice inter-critice.

Psihozele schizoforme evolueaz pentru durate mai lungi dect episoadele


psihotice post-critice, uneori sub forma psihozelor alternative, nrutindu-i
evoluia odat cu apariia mai frecvent a crizelor sau odat cu discontinuarea
tratamentului anticonvulsivant. Psihozele intercritice apar adesea la pacieni cu
istoric de 10-15 ani de crize, de obicei crize prost controlate de tip partial complex
cu generalizare secundar de tip tonico-clonic. Ele mai pot evolua n timp i ca
psihoze schizo-afective. Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere i

20

posibilitatea etiologiei secundare (tumorale) a epilepsiei, focarul-primar/secundarfiind de cele mei multe ori situat T stng sau medio-bazal temporal.

Tulburrile de personalitate pot mbrca forma trsturilor de tip dependent,


evitant, borderline( cu impulsivitate, iritabilitate, imaturitate). Comportamentul lor
este caracterizat de tulburri explozive de comportament, cu limitat capacitate de
adaptare i integrare dificil profesional, familial. Se descriu trsturi de
personalitate inter-critice care ar nsoi epilepsia temporal cu crize complexe
pariale (sindromul Gastaut- Geschwind): obsesionalitatea, rigiditatea solemn i
lipsa de umor, hiper-religiozitatea, vorbirea circumstanial, hipermoralitatea,
interesul disproporionat pentru probleme filozofice, pentru propriul destin,
vscozitate i adezivitate n relaiile interpersonale, discurs digresiv, cu insisten
pe detalii nesemnificative, tendina de a consemna m scris detalii despre
preocuprile intelectuale, gndurile i ideile proprii (hipergrafie). Vscozitatea pare
o consecin a focarului lezional situat n lobul T stng/ bilateral.

Tulburrile de comportament sunt reprezentate de agresivitatea crescut datorit


scderii controlului impulsurilor i tulburrilor de personalitate, redusei capaciti
de nelegere prin tulburrile cognitive tardive, sau descrcrilor violente
nedirecionate ictale (mai des la crize simptomatice precoce instalate ntr-o tumor
frontal / temporal).

3.5. Tulburri psihice n bolile cerebro-vasculare.


3.5.1.Tulburri psihice post-stroke.
Depresia apare la 30-40% din pacienii spitalizai pentru stroke i s-ar datora depleiei
masive a aminelor biogene (NA, 5HT) ca urmare a leziunilor produse n lobul F i ganglionii
bazali. Se pare c nu exist o asociere ntre apariia depresiei i localizarea sau gravitatea
leziunii. S-au descris depresii majore la 1 din 4 pacieni cu stroke la evaluare n spital dup
accident i, respectiv, depresii minore la 1 din 5 pacieni n acelai moment al bolii. La 1 an
depresia major diminuase de 5 ori, iar cea minor diminuase mai puin, aproximativ de 2,5
ori. Acelai studiu (cit. de Robinson i Starkstein, 2000) a relevat ns c 1 din 3 bolnavi cu
stroke non-depresivi la externare deveniser depresivi un an mai trziu. Se consider c
depresia major post-stroke evolueaz un an, dar c o minoritate dintre pacieni pot dezvolta o
depresie cronic. Evoluia depresiei post-stroke este considerabil ameliorat de tratamentul
antidepresiv (ISRS).
Mania ( hipomania) este rar (sub 1%) i apare cu precdere la cei cu leziunile n lobul F
drept/ alte zone ale emisferei drepte, inclusiv ganglionii bazali, talamus, zona mediotemporal.

21

Strile psihotice se ntlnesc n cazuri izolate i sunt episodice, consecutive crizelor


convulsive simptomatice post-stroke. Constau din halucinaii de aspect organic probabil lezrii
emisferei drepte (cortexul T-P) i atrofiei subcorticale. Pot fi intricate cu episoade de delirium.
Reacia catastrofic (Goldstein) const n izbucniri anxioase disproporionate la contrarieri
minore, exteriorizate prin crize de plns i proteste / injurii/ blesteme, opoziionism, refuzul de
a mai coopera, chiar hetero-agresivitate pe fondul unei labiliti emoionale extreme cu embol
afectiv, irascibilitate. n timpul examinrii pacientul este hiperreactiv emoional fa de situaia
de examinare sau persoana examinatorului, chiar dac nu se manifest la modul paroxistic.
Reacia catastrofic este urmarea perceperii subiective, anxiogene, de ctre pacient, a
propriilor dizabiliti motorii i cognitive, fa de care el realizeaz c este neputincios; apare
i n alte contexte patologice n care exist leziuni cerebrale localizate sau nu, ndeosebi leziuni
ale emisferului stng i afazie de tip Broca. Unii o consider chiar un echivalent depresiv al
patologiei organice cerebrale, una din circumstanele de apariie fiind i starea post-stroke.
Sindromul pseudo-bulbar const n tulburri motorii (exagerarea reflexelor, spasticitate,
disfagie, disfonie, sindrom piramidal bilateral) ca urmare a lezrii (vasculare, degenerative,
tumorale) a cilor cortico-bulbare bilaterale, la care se asociaz incontinena emoional (rs i
plns spasmodic).
Reacia de indiferen (de tip apatic) fa de persoanele din anturaj, dar i fa de propria
stare, cu minimalizarea dizabilitilor i tendin la dezihibiie moriatic (euforie i glume
inadecvate) apare n leziuni ale emisferei drepte i frontale, inclusiv n statusul post-stroke.
Demena vascular (multiinfarct) nregistreaz o prevalen de 1,5% la femeile cu vrsta
cuprins ntre 75-79 ani i 16,3% la brbaii peste 80 de ani (Rocca .a.,1991). Debuteaz
relativ brusc, cu deteriorare cognitiv progresiv datorat leziunilor ischemice multiple.
Diagnosticul trebuie s evidenieze deficitul cognitiv multiplu prin obiectivarea pierderilor de
memorie antero-retrograde i afectarea i a altor funcii de cunoatere, manifestate cel puin
prin unul din urmtoarele tipuri de semne neurologice: afazia, apraxia, agnozia, afectarea
funciile executive(planificarea, organizarea, secvenierea, finalizarea, abstractizarea). Aceast
deteriorare grav trebuie s invalideze pacientul n domeniul integrrii sale ocupaionale,
familiale, sociale suficient de smnificativ pentru a realiza declinul de la nivelul anterior de
funcionare. n demena vascular sunt prezente i simptome neurologice focale: exagerarea
ROT, prezena semnului Babinski, paralizie pseudobulbar (tetraparez piramidal, dizartrie,
voce nazonat, monoton, vorbire cu aprozodie, mers cu pai mici, trii, cu trunchiul flectat,
membrele superioare imobile, micri lente, facies imobil, inexpresiv cu trsturi czute prin
pareza bilateral de tip central a nervului facial, rs-plns spasmodic, diminuarea forei
musculare distale). Examenele CT i RMN evideniaz leziuni vasculare multiple la nivelul
cortexului i al structurilor subcorticale. n cursul evoluiei se pot suprapune episoade de
delirium, alteori se asociaz cu depresia. Printre factorii de risc se citeaz HTA, hipotensiunea
arterial, diabetul, boala coronarian cu/ fr aritmii, hipertrigliceridemia. Evoluia dureaz 310 ani dup care pacientul devine gatos, se caectizeaz, rmne n pat, moare prin accidente
noi vasculare sau unfecii inter-curente, de obicei bronho-pulmonare.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE DEMENA SENIL I ATEROSCLEROZ

22

Demena seni
Debut Brusc
Debut Insidios
Evoluie
Stri Confuzive
Crize Epileptice
Labilitate Emoional
Embol Afectiv
Pareze, Paralizii
Accidente Vasculare
Incontinen Afectiv
Fenomene
Pseudobulbare
Fenomene AfazoAgnozo-Apraxice
Semnul MarinescuRadovici
Semnul Toulouse
Disartrie
Semnul Hoffman
Fundul de ochi
Hemianopsie lateral
omonim
Semnul Babinski
E.E.G.
Tipul demenei
Evoluia
Semne periferice de
ateroscleroz cerebral
Hipertensiune arterial

Rar, dup boli somatice


Foarte frecvent
Progresiv
Rare
Neobinuite n afara
formei alzheimerizate
Slab exprimatnecaracteristic
Necaracteristic
Nu
Nu
Nu
Nu
n forma alzheimerizat\
Absent
Absent
n forma alzheimerizat
Absent
Fr modificri
Absent
Absent
Fr focare
Global
Prelungit
Necaracteristice
Necaracteristic

Ateroscleroz
Frecvent
Posibil
Ondulant
Frecvente
Posibile
Marcat
Caracteristic
Posibile
Da
Da
Da
Posibile de obicei
Prezent
Prezent
Frecvent
Posibil prezent
Angioscleroz SalusGunn
Posibil n sindromul
de sylvian
posterioar
Prezent
Posibile focare de
unde bioelectrice
Lacunar
Adesea n 2 3 ani
Caracteristice
Adesea prezent

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE BOALA PICK,


BOALA ALZHEIMER I ALTE AFECIUNI

23

Semne

Tumor
i

Ateroscler
oza
Cerebral

Paralizia
general

progresi
v

Demena
senil

Boala
Pick

Boala
Alzheimer

Fundul de
ochi
Sindrom de
sylvian
posterioar
stng
Crize
epileptice

Staz
papilar
-

Angioscleroz
Salus-Guhn
+Hemianopsi
e lateral
omonim

+Lipsete
hemianopsia
omonim

Posibil
cu focar

Posibil

Nu

Nu

Semnul
Babinski

Posibil
unilater
al

Posibil cu
focar; crize
incomplete
Posibil n
accidentele
vasculare
unilateral

Da, fr
complex vrfund
-

Reflex de
apucare
(grasping)
EEG
focalizare
Examenul
macroscopi
c

Prezent
unilater
al
Prezent

Exist
tumoare
a
cerebral

Celule
neoplazi
ce

Posibil
prezent
Zone de
ramoliie

Gome i
pahimenin
git

Atrofii
generalizat
e

Atrofii
zonale

Atrofii
dominante n
cele trei
regiuni

Infiltraie
limfocitar

Plci senile
celule
Alzheimer
degeneresc
en

Celule
tumesce
nte, bule
argentofi
le

Celule
neurofibrilare,
degenerescen

granulovacuol
ar

Examenul
microscopi
c

Distrugeri
vasculare,
degeneresce
n

3.5.2.Tulburri psihice n hipertensiunea arterial. Strile de delirium sau tulburri mai


superficiale de contiin, de tip crepuscular pot apare pasager, uneori cu caracter paroxistic n
creterile brute de TA. Obnubilarea contiinei se poate nsoi de lipotimii i este urmat de
scurte perioade de amnezie lacunar. Episoadele confuzionale se nsoesc i de semne
neurologice (disartrie, cecitate, surditate, hiper-/hipoestezii, fenomene afazice, paralizii)
reversibile, ceea ce le deosebete de simptomele similare din ateroscleroza cerebral.
3.5.3.Tulburrile psihice din ateroscleroza cerebral sunt asociate etio-patogenic HTA (de
exemplu boala Binswanger). Strile depresive sunt nsoite de anxietate, idei obsesive, chiar
delirante cu coninut hipocondriac, de prejudiciu de mic amplitudine (limitat la mediul

24

familiar, imediat), tulburarri de somn. Sunt intersectate uneori de episoade confuzionale


vesperale de tip delirium.
Sindromul demenial poate mbrca forma demenei vasculare (descrise mai sus) cu
instalare brusc / progresiv i evoluie oscilant, cu conservarea pentru mai mult vreme,
dect n demena senil / Alzheimer, a nucleului personalitii.
Boala Binswanger (leukoencefalopatia ASC subcortical) este provocat de afectarea
vaselor profunde perforante i a capilarelor substanei albe subcorticale prin ischemia cronic
(datorat sclerozei hipertensive arteriolare). Are loc un proces degenerativ prin microinfarcte
care antreneaz demena, dilatarea ventriculilor, pierderea difuz de substan alb
subcortical, mers cu baza lrgit. Metodele moderne de investigaie (CT, RMN) au relevat
frecvena mai mare a bolii dect s-a crezut i importana factorilor de risc vasculari, prezena
disfunciei subcorticale cu zone de cel puin 2 mm de lezare a substanei albe (edem, tumefiere
oligodendroglial n formele acute, distrugere mielinic- leukoarioz i glioz n forma
cronic) vizibile pe CT, RMN.

4.TULBURARI PSIHICE IN AFECTIUNILE ENDOCRINE.


Anxietate i depresia sunt cele mai frecvente simptome psihiatrice asociate
endocrinopatiilor, simptome care nu mbrac forme sindromale specifice unei endocrinopatii
sau alta.
4.1.Hipotiroidismul (mixedemul) se ntlnete de cel puin 5 ori mai frecvent la femei,
ntre 30-50 ani, cea mai frecvent cauz la aduli fiind tiroidita cronic limfocitar Hashimoto,
urmat de hipotiroidismul endemic prin deficit alimentar de iod, atrofia idiopatic, insuficiena
antehipofizar secundar necrozei hipofizare post-partum (sindromul Sheehan),
hipotiroidismul iatrogen (dup administrarea de sruri de litiu, de ageni antitiroidieni, sau prin
tiroidectomie chirurgical / radiochimic). Debuteaz insidios, ceea ce sugereaz uneori
depresia, cu somnolen, scderea performanelor cognitive, lentoare motorie i psihic,
tendin la izolare, letargie, iritabilitate; alterrile calitative ale gndirii (chiar idei delirante
sistematizate, paranoiace cu teme somatice) i halucinaiile pot constitui nebunia
mixedematoas. Mai poate apare comportamentul cverulent, izolat sau asociat strilor
psihotice. Claritatea contiinei este pstrat. Semnele somatice constau n aspectul
caracteristic uscat, infiltrat, pufos al tegumentelor (mai ales la nivelul ochilor, feei,
extremitilor, oboseal, cretere ponderal, inapeten, pr uscat, voce modificat (monoton,
rguit), simptome de tunel carpal, tergerea 1/3 exterioare a sprncenelor, scderea acuitii
auditive i a toleranei la frig. Tulburrile psihotice sunt tardive (pot lua aspect maniform sau
paranoiac), dar simptomele de debut pun problema diagnosticului diferenial cu deteriorarea
predemenial, depresia major, tulburarea bipolar I, boala Parkinson. Simptomatologia
psihiatric persist la unii bolnavi chiar dup tratamentul hormonal substitutiv. Testele de
laborator relev TSH crescut, T4 sczut, bradicardie la EEG.

25

4.2.Hipertiroidismul (boala Basedow- Graves, tireotoxicoza) apare de 3 ori mai frecvent la


femei, ntre 20-50 de ani. Una din cele mai frecvente forme clinice de tireotoxicoz este gua
multinodular toxic. Semnele tipice sunt tremorul exoftalmia, digital fin, transpiraiile,
scderea ponderal i a toleranei la cldur, eretismul cardiac (sufluri funcionale, zgomote
anormale, hiperpulsatilitatea vaselor), tahicardie, aritmii, astenie, diaree, scdere ponderal
prin topirea proteinelor musculare n pofida apetitului crescut, hiperreflexie, clipit mai rar,
retracia pleoaplelor. Paraclinic sunt crescui T3, T4, TSHn sczut, captarea T3 sczut, ECG
cu fibrilaie atrial, alterri ale undelor P i T. La acestea se asociaz anxietatea, disforia,
labilitatea afectiv, iritabilitate, comportament grandios, chiar stri psihotice tranzitorii,
insomnia, hiperactivitatea, nervozitatea. Semnele cognitive sunt scderea concentrrii ateniei
i a fixrii mnezice, scderea capacitii de apreciere rapid a situaiilor concrete. Pot apare
halucinaii vizuale, idei delirante, episoade scurte de delirium. Bruscheea variaiilor anxioase
i prezena uneori a fricii de moarte pune problema diferenierii lor de atacurile de panic, iar
aspectul excitat al comportamentului de episoadele maniacale. La btrni tabloul clinic este
dominat mai curnd de lentoare motorie dect de excitaie, precum i de depresie, n timp ce
somatic se constat topirea maselor musculare la nivelul proximal al membrelor, aritmii i
chiar semne de insuficien cardiac. Criza tireotoxic este o stare grav, care poate fi
precipitat de boli somatice, intervenii chirurgicale, discontinuarea terapiei antitiroidiene
(metiltiouracil, propiltiouracil, metimazol) de inhibare a sintezei hormonului tiroidian, sau
consecutiv terapiei cu iod radioactiv a hipertiroidismului i se manifest prin tahicardie, febr,
slbiciune generalizat,
Diagnosticul diferenial al hipertiroidismului are n vedere afeciuni cardio-vasculare,
tumori oculte, intoxicaia amfetaminic i cu cocain, mania, atacul de panic.
4.3.Hipoparatiroidismul (insuficiena secreiei paratiroidelor secundar iradierii terapeutice
sau chirurgical) apare rar, dar mai frecvent la femei, ntre 40-60 de ani cu hiperreflexie,
tetanie, spasme musculare, spasm carpopedal, laringeal, senzaii de amoreal, hipocalcemie,
piele uscat, malabsorbie, diaree, dureri abdominale, simptome de insuficien cardiac
congestiv, i simptome psihiatrice: iritabilitate, anxietate, hiperactivitate sau, dimpotriv
apatie, depresie, tendin la izolare. Aceste simptome pot fi urmate de adevrate stri psihotice
de aspect organic (cu confuzie, dezorientare, scderea acuitii senzoriumului).
4.4.Hiperparatiroidismul ( cu hipercalcemie) apare de 3 ori mai frecvent la femei, ntre 4060 de ani. Se manifest prin fatigabilitate, oboseal, anorexie, grea, dispepsie, poliurie,
scurtare intervalului QT, calculi renali, insuficien renal, fracturi, ulcer peptic; simptomele
psihiatrice sunt depresia, apatia, letargia, retard motor, concentrarea mai dificil a ateniei i
diminuarea secundar a capacitii de fixare mnezic, chiar stri confuzionale cu delirium.
Tabloul psihic apare rar, la mai puin de jumtate din pacieni.
4.5.Insuficiena adreno-cortical poate avea forme: - insuficien primar, datorat
afectrii glandei (prin proces auto-imun, n boala Addison, sau prin atrofie idiopatic, proces
infecios, tumor metastatic); - insuficien secundar prin deficit de ACTH datorat
insuficienei hipofizare; - insuficien teriar ( deficit hipotalamic de CRH). Ultimele dou
forme apar dup discontinuarea corticoizilor exogeni administrai terapeutic, sau a ACTH

26

datorit efectului de suprimare a activitii axului hipotalamo-hipofizo-cortico-adrenosuprarenal pe care l induce acest tip de medicaie. Insuficiena suprarenal mai poate fi
urmarea tumorilor hipofizare, traumatismelor, infeciilor, infarctelor, ablaiei chirurgicale.
Simptomele psihice sunt superpozabile depresiei (inapeten, oboseal, ce trebuie difereniat
de sindromul de oboseal cronic, apatie, izolare, scdere ponderal, pierderea interesului
pentru activiti plcute), iar semnele fizice sunt grea, vom, hipoTA, hipoglicemie,
hiperpigmentarea tegumentelor. Pot apare stri psihotice, delirium cnd are loc acutizarea
insuficienei adreno-corticale.
4.6.Hiperfuncia corticosuprarenal este consecina: - hipersecreiei hipofizare de ACTH
(boala Cushing din adenomul hipofizar); - sindromului Cushing paraneoplazic (din
neoplasmul non-hipofizar, cu hipercorticism cronic prin hipersecreie de ACTH, ntlnit mai
frecvent n neoplasmul bronic); - hipersecreiei primare de cortisol (ACTH independent)
ntr-o hiperplazie de cortex suprarenal. Simptomele psihice (anxietate asemntoare tulburrii
anxioase generalizate sau atacului de panic, de care trebuie difereniat, depresie, iritabilitate,
insomnie, diminuarea ateniei, memoriei) pot precede semnele tipice cushingoide (obezitate
troncular, facies n lun plin, hirsutism, acnee, vergeturi, slbire muscular distal). Pot
apare idei suicidare, rar episoade psihotice.
4.1.Diabetul insipid este urmarea carentei h.antidiuretic (ADH) (vasopresinei) secretat()
la nivelul nucleilor supraoptici i paraventriculari ai sistemului hipotalamo-neurohipofizar
(neurohipofiza / retrohipofiza n denumirea clasic). Tabloul clinic psihiatric poate prezenta
episoade psihotice paranoide, depresive sau simptome nevrotiforme.
5.Tulburri psihice n bolile hematologice.
5.1.Porfiria acut intermitent este o afeciune foarte rar, mai frecvent la femei, ntre 1540 de ani, cu transmitere autosomal dominant. Const n perturbarea metabolismului
porfirinei la nivel hepatic datorit deficitului de uroporfirinogen sintetaz, cu creterea i
eliminarea ei i a precursorilor ei n urin. Se poate manifesta prin simptome psihice (anxietate
sever cu debut acut, sugernd atacul de panic, variaii dispoziionale, insomnii, halucinaii,
deliruri de tip paranoiac, delirium, comportament agitat, chiar violent, cu izbucniri de furie)
chiar naintea simptomelor somatice (dureri abdominale, chiar abdomen acut, neuropatii
periferice, tahicardie, HTA, slbiciune general, crize convulsive). Diagnosticul poate fi cu
att mai dificil cu ct aceste paciente pot avea un stil de via nevrotic, care face ca tulburrile
de comportament s fie etichetate eronat drept crize conversive, iar administrarea n
consecin a unor medicamente psihotrope s agraveze starea lor. Boala se manifest prin
episoade acute provocate de administrarea de sedative, anestezice, hipnotice barbiturice cnd
cresc semnificativ uroporfirina, porfobilinogenul i acidul beta-aminolevulinic urinare.
5.2.Anemiile. Anemia pernicioas apare la femei de 40-60 de ani, cu astenie fizic,
scdere ponderal, glosit, simptome gastrointestinale polineuropatii periferice, la care se
asociaz simptome fizice: astenie psihic, greutate n concentrare, depresie cu idei de
vinovie, autodevalorizare; examenul hematologic clarific diagnosticul care poate fi
confundat cu patologia (pre)involutiv.

27

6.Tulburri psihice n neoplasmul extracranian. Psiho-oncologia studiaz implicaiile


psihologice i psihiatrice ale cancerului. Din punct de vedere strict diagnostic trebuie amintit
o circumstan clinic cu totul particular: cancerul pancreatic nediagnosticat, care poate
debuta clinic atipic printr-o depresie major, de obicei fr caracterul vital conferit de trirea
de intens culpabilitate i autodepreciere din depresia major endogen, dar care poate oculta
tulburarea somatic primar, uneori chiar pn la instalarea icterului mecanic, anorexiei,
scderii ponderale (ntlnit i n depresia major) i celorlate simptome (grea, vrsturi,
dureri abdominale iradiate lombar). Riscul de eroare diagnostic este cu att mai mare cu ct,
dat fiind vrsta de apariie a neoplasmului pancreatic (50-70 de ani), se poate opta pentru
ipoteza depresiei de involuie. Nu exist nc o explicaie argumentat, se presupune existena
unor factori umorali depresogeni secretai de neoformaia pancreatic. Sindroamele
paraneoplazice (frecvent ntlnite n cancerele pulmonare, dar i cele de sn, uter, rinichi,
testicol, tiroid, colon) pot antrena modificri metabolice (hipercorticorticism, hipercalcemie,
hiperparatiroidism, hipersecreie de ADH) responsabile de schimbri ale comportamentului
care pot precede cu luni descoperirea cauzei primare. Aceste manifestri pot consta n: iniial
apar stri tranzitorii confuzionale, chiar episoade de agitaie, apoi depresie, anxietate,
schimbri de personalitate, halucinaii, stri catatonice, tulburri de memorie care se instaleaz
insidios (sptmni-luni) probabil n contextul unei suferine difuze la nivelul zonelor limbice,
temporale (encefalita limbic paraneoplazic).
Chisturile coloide benigne care se dezvolt n ventricolul III exercit o presiune la nivel
diencefalic, sfrind prin a genera sindromul de HIC, dar nainte de acesta poate produce stri
depresive, labilitate afectiv, episoade de delirium sau halucinatorii, tulburri
comportamentale.
7. Tulburri psihice n intoxicaia cu metale grele. Intoxicaia cu Pb (saturnismul) const n
encefalopatia saturninic, rar ntlnit la aduli, n afara cazurilor cnd acetia au ingerat
tetraetil de Pb, foarte liposolubil, deci apt de a atinge concentraii crescute n SNC. Se
manifest prin grea, vom, dureri abdominale, cefalee, ameeal, letargie, ataxie, cecitate,
neuropatii predominent motorii, constipaie i asociaz simptome psihice (nelinite,
iritabilitate, episoade de delirium, deteriorri cognitive care pot ajunge, dup expuneri masive,
la demen.
Intoxicaia cu mercur se manifest prin gust metalic, tremor, dermatit, vom, diaree
sanguinolent, insuficien renal, colaps (dup ingestie acut), stomatit, la care se asociaz
iritabilitate, astenie, anxietate.

17. URGENE PSIHIATRICE

28

17.1. SUICIDUL. PARASUICIDUL.


Dei la cea mai mic suspiciune de risc suicidar vom ndruma pacientul ctre un
serviciu de psihiatrie dotat cu saloane de supraveghere, evident n condiii de securitate
(nsoit de membrii familiei, cu ambulana i nsoitor, etc.) ntruct odat cu decelarea
factorului de risc suicidar s-a pus eticheta de urgen psihiatric cu risc vital pe cazul
respectiv, vom trece pe scurt n revist atitudinea terapeutic de prima intenie care va fi
luat la camera de gard psihiatrie ctre care a fost trimis bolnavul.
Atitudinea terapeutic n cazurile de suicid.
Dei nu exist nici un criteriu absolut de predicie a suicidului, factorii de risc
menionati la paragraful 2.2.8. rmn indicatori importani, singurii de altfel pe care i
avem la dispoziie.
Dintre simptomele care indic un risc suicidar amintim: insomnia rezistent la
tratament i de lungs durata, mai ales cea matinala, agitaia anxioasa, temele ideative de
culpabilitate, inferioritate, autodepreciere, halucinaiile imperative, evitarea comunicarii
simptomelor proprii, preocupari hipocondriace severe. Singure sau combinate, aceste
simptome pot fi simptome semnal, n funcie de context, pentru suicid. Atitudinea
terapeutic se bazeaz pe decizii rapide i ngrijiri complexe.
Spitalizarea este mijlocul cel mai sigur, ntr-un serviciu de supraveghere i, dac
se poate, n sistem de supraveghere continu de ctre un cadru medical (ceea ce nu este n
prezent posibil la noi) sau chiar de ctre un alt pacient care i poate asuma aceast
sarcin. Exist, de obicei, ntr-un salon, n orice moment, un pacient remis - de obicei cu
tulburare de personalitate - dispus s sprijine echipa terapeutic, att de redus, din
spitalele noastre prin aceast supraveghere unu-la-unu". Contractul non-suicidar"
menionat n literatur, dar din nefericire, neutilizat la noi, nu este o soluie. Permisiunea
acordat unui pacient de a pleca din camera de gard dup ce a semnat c nu va face o
nou TS este lipsit de sens. Riscul suicidar major se nsoete de o diminuare a acurateei
contiinei de a percepe situaia existenial proprie, ceea ce face ca un astfel de
angajament s fie superflu, lsndu-l pe psihiatru descoperit sub aspect etic i chiar
medico-legal. Se poate insista pentru internare, epuizndu-se toate resursele persuasiunii
i plednd chiar pentru iniierea procedurii de internare obligatorie.
Prevenia suicidului sau a reiterrii unei TS trebuie s in cont de trei
particulariti ale situaiei de criz care le precede:

suicidarul are nevoie s comunice cu ceilali n etapa presuicidar

este ambivalent i deci accesibil abordrii psihoterapeutice

suicidul survine n situaii dificile, dilematice, intervenia n criz fiind de


aceea indicat.

Ingrijirile medicale de urgen sunt adaptate mijlocului suicidar utilizat i strii


pacientului. ntruct TS poate avea loc i n cursul spitalizarii sau pacientul este adus nti
la camera de gard - psihiatrie, psihiatrul poate fi pus n situaia de a acorda i primul
ajutor: hemostaza unei venesecii, respiraie artificial (asfixie), traheostomie, splturi
gastrice (sub patru ore de la ingestie), aspiraie, administrarea de oxigen.

29

Echipa terapeutic va adopta o atitudine adecvat, de securizare i


comprehensiune fa de pacientul aflat la risc sau care a comis o TS. Postvenia"
(antonimul preveniei") este necesar pentru a preveni recidivri la un pacient cu TS.
Atitudinea psihoterapeutic de susinere, nelegere, minimalizare a rsunetului subiectiv
al eventualilor stressori care au precipitat TS este necesar, fiind mai rapid eficient dect
tratamentul psihofarmacologic, ale crui efecte apar trziu. Astfel, tratamentul antidepresiv nici nu trebuie neaparat nceput n camera de garda, pentru ca riscm s nu alegem
antidepresivul potrivit, datorit unei decizii pripite. Tranchilizantele i neurolepticele
sedative sunt ns necesare. De altfel, un triciclic (Imipramina) administrat singur poate
crete anxietatea, iar un neuroleptic singur poate crete inhibiia la un depresiv.
Benzodiazepinele pot ameliora mai rapid insomnia i anxietatea, factori de risc sau de
meninere a riscului suicidar. Anxioliza produs de ele poate ameliora semnificativ starea
subiectiv a pacientului i ndeprta riscul suicidar imediat. TEC poate fi util ntr-o
depresie profund cu risc imediat.
Dozele de antidepresive trebuie adecvate cnd pacientul este deja spitalizat,
pentru c dozele prea mici cresc riscul suicidar nerealizind efectul terapeutic, n ciuda
faptului ca medicul l asteapta considerind ca a aplicat tratamentul corect. Trebuie
crescut supravegherea, pe de alt parte, dup ce efectul dezinhibitor apare i naintea
instalrii celui antidepresiv pentru c pacientul poate trece la TS atta vreme ct inteniile
lui suicidare nu mai sunt ,protejate" de inhibiia motorie care-l mpiedic s treac la act.
Tratamentul va ine cont de riscul acut i de tulburarea subiacent (somatic
psihic). Combinaia benzodiazepine (diazepam, oxazepam, medazepam) + neuroleptice
sedative (clorpromazina , levomepromazina, tioridazin) + antidepresive sedative,
eventual (doxepina, amitriptilina, trimipramina) poate avea efect imediat anxiolitic. Se
vor asocia imediat sau dup o evaluare suplimentar (de 1-2 zile) i n funcie de indicaie
i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (fluvoxamina- Fevarin, paroxetina- Seroxat
etc.). Mai recent, pot fi utilizate tablete liofilizate de lorazepam cu absorbie imediat la
nivelul mucoasei bucale i care ofer avantajul c pacientul nu este obligat s ingere
medicamentul (n cazul cnd exist opoziie la tratament).
Intervenia va urma modelul unei psihoterapii scurte care va identifica
problemele de adaptare ale subiectului, va stabili atitudinile pe care acesta trebuie s i le
revizuiasc, l va ajuta s comunice mai autentic cu ceilali, i va ventila anxietatea, l va
ajuta s accepte ideea unui contact mai ndelungat cu un alt psihoterapeut, dup ce va
prsi unitatea de criz (camera de gard), l va ajuta s neleag i s abordeze
problemele cu responsabilitate i maturitate, pentru a prentampina noi reacii de acelasi
gen. Aproximativ 10 % dintre tentative necesit ngrijire psihiatric intens. Acestea nu
fac parte din categoria parasuicidului, prezint risc redutabil de iteratie, scoaterea dintr-un
mediu nefavorabil i tratarea unei tulburri psihiatrice vera fiind necesare. Circa 40 % din
tentative au tentative anterioare, ntre 13 35 % o vor repeta n urmtorii doi ani. n acest
interval, 7 % vor avea dou tentative, 2,5 % vor avea trei sau mai multe, iar 1 % vor avea
cel puin cinci tentative. Exist, aadar, un subgrup de subieci cu tentative cronice
(habituale) i altul cu tentative ocazionale. Factorii care favorizeaz iteraia sunt:
personalitatea antisocial, alcoolismul, tratamente psihiatrice anterioare, singurtatea,
tentativele anterioare urmate de internare psihiatric.

30

Trebuie avut n vedere riscul repetrii TS la un pacient care ia antidepresive i la


care efectul antidepresiv nu s-a instalat. S-a propus astfel evaluarea preventiv a
cardiotoxicitii n cazul intoxicaiei voluntare cu antidepresive prin calcularea unui
indice de toxicitate fatal" (numr de decese la un milion de prescrieri). Toxicitatea mai
mare, n sens descrescator, ar avea tranilcipromina, amitriptilina, imipramina,
trimipramina, maprotilina, clomipramina. Antidepresive relativ sigure (sub 10 decese la
un milion de prescrieri) ar fi mianserina i viloxazina. Antidepresive sigure" (doza letal
mai mare de 14 doze zilnice) ar fi fluoxetina, fluvoxamina, moclobemidul, paroxetina,
trazodona.
17.2. VIOLENA. PACIENTUL VIOLENT.
n completarea celor expuse n sectiunea 2.2.9. despre pacientul violent, vom
prezenta aici atitudinea practic i planul de aciune n fa unui astfel de pacient.
Precizm de la bun nceput c atunci cnd evaluarea ne conduce la concluzia existenei
unei agitaii violente reale, atitudinea imediat este de a face demersurile pentru
prezentarea ct mai rapid a bolnavului la camera de gard psihiatrie.
Abordarea terapeutic a agresivitii presupune intervenia de prim instan i
mmangementul pe termen lung, care scte de competenta echipei specializate psihiatrice.
Abordarea acut, de prim instan implic tratamentul medicamentos prescris pentru
situaia de violen prezent, dar care nu poate ignora exiatena unor tratamente
anterioare pentru comportamente similare, sau comorbiditi psihiatrice/ somatice/
dependente de substane psiho-active, frecvent ntlnite la pacienii violeni.
Tratamentul medicamentos al violenei este de competena psihiatrului, dar - de
multe ori - este necesar de a fi aplicat de orice medic confruntat cu o situaie de urgen
care presupune violen comportamental.
Se urmrete ntr-un prim moment tranchilizarea bolnavului cu
Haloperidol(Haldol) 5-10 mg i.m./lorazepam (Lorans, Ativan) 1-2 mg i.m.,clorpromazina
(Plegomazin /Prozin 25-50 mg i.m.) sau Clordelazin 50-100 mg p.o., Tioridazin 50-200
mg p.o., alprazolam (Xanax, Helex) n doze de o,5-1,5mg/zi, sau chiar mai mult, dar fr
s se depeasca 4 mg/zi p.o., sau Diazepam 10-20 mg i.m.
Haloperidolul este cel mai utilizat, probabil, neuroleptic datorit rapiditaii
aciunii i siguranei profilului efectelor secundare cardio-vasculare, n special (nu scade
TA). Avantajele unor benzodiazepine, ca lorazepamul / alprazolamul este aciunea lor
rapid. n plus lorazepamul beneficiaz de multe forme de administrare (oral, sublingual,
i.m., i.v.) ceea de l face ideal pentru intervenia de prim instan (din pcate, n ara
noastr este mai greu disponibil, i doar n forma orala). Diazepamul are un debut rapid al
aciunii psiho-farmacologice, dar datorit semi-vietii lungi antreneaz fenomenul de
acumulare la administrri repetate, ceea ce necesit pruden n administrarea la pacienii
vrstnici, sau la cei cu leziune psiho-organuca deteriorativ. La pacienii cu epilepsie
administrarea antipsihoticelor (Haldol, Clorpromazin) se evit sau se asociaz cu
medicaii care protejeaz diminuarea pragului convulsivant de de ctre antipsihotice.
Acestea sunt: benzodiazepinele (Diazepam, Rivotril 0,5-2 mg p.o.), sau
anticonvulsivantele de tip carbamazepina (Tegretol , Stazepin , Neurotop , Taver)

31

,Fenitoin sau valproat (Orfiril, Convulex) n doze adecvate care fie continua un tratament
anterior , fie augmenteaza dozele pentru protejarea mpotriva scderii pragului
convulsivant de ctre antipsihoticele pentru care s-a optat. Alte anticonvulsivante
utilizabile sunt gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal), topiramat (Topamax).
Dintre antipsihoticele atipice este utilizat risperidona (Risperdal / Rispolept) 2-4
mg p.o., olanzapina (Zyprexa) 10-20 mg/zi p.o. sau i.m., clozapina (Leponex, Clozaril)
25 mg n doze crescande.
Beta-blocantele n doze mari (Propranolol n doze progresiv crescande pn la 1
g/zi) pot controla violenta cu evoluie cronic, mai ales cei cuagresivitate pe fondul unor
tulburri cognitive (demene, sindroame psiho-organice cronice).
Srurile de Litiu reduc agresivitatea n administrare cronic, la pacienii cu
retard mental, tulburare de comportament, tulburare antisocial de personalitate sau la cei
aflai n nchisori (pentru acte antisociale deja consumate), ceea ce face necesar
continuarea administrrii acestei medicaii n situaia n care sunt consultai incidental
astfel de pacieni, nivelul terapeutic care trebuie meninut fiind de 0,6-0,9 mEq/l.
Buspirona (Buspar, Spitomin, Tensispes, Stressigal), un anxiolitic nonbenzodiazepinic este un bun adjuvant al altor medicaii n comportamentele violente, iar
inhibitoarele selective ale recaptrii serotoninei au de asemenea un bun efect linititor, dat
fiind rolul serotoninei n mecanismele intime ale agresivitatii, mai ales la pacienii cu
tulburru de personalitate, retard mintal sau demene.

17. .3. SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN.


Este o reacie idiosincratic potenial grav, o veritabil complicaie a
tratamentului cu antipsihotice clasice. Apare ca urmare a tulburrii grave a termoreglarii
si metabolismului musculaturii netede mediate prin mecanism central.
Mortalitatea este 10% - 30%, chiar mai mare n cazul supradozrii medicaiei
depot dopaminoblocante (flufenazina decanoat, flupentixol) sau neprotejate cu
antiparkinsoniene. Incidena este de 1 - 10% din totalul episoadelor psihotice, iar
prevalena de 0,2 - 0,3% din pacienii crora li se administreaz antagoniti ai receptrilor
dopaminici. Au fost raportate cazuri rare dup ntreruperea brusc a precursorilor
dopaminei, cu aciune agonist dopaminergic (carbidopa, levodopa, bromocriptina n
doze mari) utilizate n tratamentul bolii Parkinson, dar numai n situaiile rare cnd
pacientului i se administrau i antipsihotice. De asemenea, s-a raportat apariia rapid
(chiar sub o or) dup administrarea neurolepticelor incisive (droperidol, haloperidol) ca
medicaie preanestezic. Afecteaz n general sexul masculin, mai des la vrsta tnr.
Apariia este impredictibil, n orice moment al unei aceleiai cure neuroleptice sau
tratamentului unui acelai bolnav n orice moment n cursul bolii.
Apare i se instaleaz, cu ntreaga simptomatologie n 24 - 72 ore de la nceperea
tratamentului; dureaz 10 - 14 zile.
Se manifest prin hipertermie (simptom semnal ce ar trebui s ne alarmeze
imediat ce apare), rigiditate muscular, distonie, inerie, apatie, akinezie, mutism,

32

agitaie / stupor catatonic, deshidratare. Simptomele mai cuprind transpiraii, tahicardie,


hipertensiune art erial oscilant. Paraclinic se constat: creterea CPK, LDH,
transaminazelor, uremiei cu peste 40%, creatinemiei cu peste 50 %; mioglobinemie,
leucocitoz cu devierea la stnga a formulei Arneth, creterea hematocritului n absena
hemoragiilor, hipernatremie, hipocalcemie, hipofosfatemie, mioglobinurie (n absena
conteniei pacientului la pat sau a injeciilor multiple), proteinurie, cilindrii hematice n
urin. Examenul LCR este normal. Poate aprea insuficien renal fatal.
Diagnosticul poate fi ratat n primele ore, agitaia i ineria motorie fiind puse pe
seama strii psihotice, dar febra i instabilitatea vegetativ trebuie adecvat apreciate.
Diagnostic diferential :a) - boli ale SNC :- infecii virale (encefalite, HIV);tumori;- boli cerebrovasculare;- traumatisme cerebrale; - crize epileptice; - catatonia
pernicioas letal; b)- tulburri sistemice: - infecii; -tulburri metabolice; endocrinopatii (tireotoxicoza, feocromocitom); - boli autoimune; - stroke; - intoxicaii
(CO, stricnina fenoli); - tetanos; -supradoze ale unor medicaii sau substane psiho-active
(salicilai, stimulante, psihedelice, anticolinergice, anestezice, inhibitori de MAO, sevraj
alcoolic sau dup medicaii sedative).
Tratamentul const n ntreruperea imediat a antipsihoticelor, diminuarea
temperaturii prin mpachetri reci i antipiretice, reechilibrare hidroelectrolitic,
monitorizarea funciilor vitale, prevenirea escarelor i trombozelor (masaje, mobilizare),
protecie antibiotic, aspiraia i igiena cilor respiratorii superioare, proceduri ce necesit
transferul imediat n serviciul de reanimare.
Reducerea rigiditii musculare prin:
-

antiparkinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic (benztropin - Cogentin 2 8 mg/zi, trihexyphenidyl - Romparkin6 - 15 mg/zi, atropin, biperiden Akineton 2 6 mg/zi, orphenadrina - Disipal 50 - 250 mg/zi). Nu trebuie uitat ca glaucomul este o
contraindicatie a acestor medicatii, iar la cei cu obstructii intestinale si ale tractului
urinar ele trebuie administrate cu prudenta.

amantadina (Symetrel,Viregyt 100 mg de 2 ori/zi p.o.), agonist dopaminic, poate fi


mai eficient dect anticolinergicele pentru rigiditate muscular i tremor, avnd n
plus i avantajul de a nu mai aduga efecte anticolinergice adiionale la cele
secundare tratamentului deja menionat (clorpromazin, amitriptilina) sau dac este un
vrstnic la care pot aprea mai uor efectele adverse anticolinergice. Amantadina se
d n doze de 100 - 300 mg/zi. Benztropina, biperidenul, orfenadrina pot fi
administrate i im, iv. Benztropina este cea mai utilizat parenteral (1 - 2 mg im/iv).

se pot administra i curarizante cu asistarea mecanic a respiraiei.

dantrolene, relaxant al musculaturii striate, se administreaz iv (0,8 - 2,5 mg/kg corp


la 6 ore, pn la 10 mg/zi). Este considerat cel mai eficient n SNM catatonic,
sindromul serotoninergic. Efectul apare n cteva minute. Fiind un blocant al
canalelor de calciu nu trebuie administrat cu ali inhibitori ai canalelor de calciu i
nici cu benzodiazepine, crora le poteneaz efectul sedativ. Este utilizat n asociere
cu un agonist (n doze mari) al receptorilor dopaminici, bromocriptina, care combate
efectele dopamino-blocante asupra funciei termoreglatoare hipotalamice i
contracturii muchilor striai. Se ncepe cu 2,5 - 5 mg p.o. de 3 ori pe zi, putndu-se

33

crete treptat pn la 45 mg/zi, realizndu-se controlul febrei, rigiditii musculare i


labilitii neuro-vegetative ntr-un interval cuprins ntre cteva zile - pn la dou
luni.
-

Msuri suportive de diminuare a temperaturii, asigurare a rehidratrii si reechilibrrii


hidroelectrolitice trebuie luate din primul moment.

Monitorizarea respiratorie este important datorit pericolului efectelor rigidittii


musculare asupra meninerii ritmului respirator si eliminarii secreiilor orale.

Funcia renal va fi, de asemenea, monitorizat.

Cu ct diagnosticul i tratamentul sunt mai precoce, cu att ansele pacientului


sunt mai bune.
17.4. SINDROMUL SEROTONINERGIC
Apare dup supradozajul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei. Se
manifest prin apariia, adesea brusc, simultan / secvenial a urmtoarelor simptome:
-

psihice (nelinite, insomnie, cefalee, agitaie, confuzie);

vegetative (transpiraii profuze, hipo - / hiper TA, frisoane, tahicardie, hipertermie);

motorii (mioclonii, tremurturi, hiperreflexie, hipertonie);

digestive (diaree).

n cazuri grave, cnd s-au administrat doze toxice, poate aprea acidoz,
coagulare intravascular diseminat, insuficien renal.
Tratament. Oprirea imediat sau treptat a administrrii antidepresivului
respectiv, introducerea unui hipnoinductor / anxiolitic, la nevoie, transferul n serviciul de
terapie intensiv.
17.5. INTOXICAIA CU SRURI DE LITIU
Apare dup supradozarea terapiei ortotimizante cu aceti ageni la depirea
nivelului plasmatic de 1,5 1,8 mEg/l, fiind manifestat prin vertij, grea, vrsturi,
dureri abdominale, vorbire dificil, ataxie, hiperreflexie, rigiditate muscular, crize
epileptiforme, n cazuri extreme. Orice medicament sau condiie metabolic ce
antreneaz deshidratare / scderea balanei sodiului vor determina creterea reabsorbiei
renale a litiuliu i a concentraiei serice. n anotimpul cald, se recomand o hidratare
corespunztoare a bolnavilor aflai ambulator sub acest tratament. n cazurile severe
(peste 3 3,5 mEg/l) se indic hemodializa, pentru intoxicaiile uoare se oprete
administrarea preparatului respectiv de litiu i se asigur reechilibrarea hidroelectrolitic
i susinerea sistemelor vitale (la nevoie, ntr-un serviciu de terapie intensiv).
17.6. DISTONIA ACUT

34

Distonia acut este o reacie de tip extrapiramidal care apare dup administrarea
antipsihoticelor clasice (Haloperidol, flupentixol - Fluanxol, clorpromazin Clordelazin,
Prozin, Plegomazin, Trifluoperazin etc.), dar i a altor psihotrope. Apare mai frecvent la
tineri, n primele ore / zile de tratament. Este pe ct de spectaculoas i alarmant pentru
aparintorii bolnavului, pe att de benign pentru acesta din urm.
Se manifest prin spasme faciale, torticolis, epistotonus, plafonarea privirii,
laringospasme, protruzia limbii, simptome care se remit dup administrarea medicaiei
anticolinergice (trihexyphenidil - Romparkin 1 2 tb. x 4 / zi, biperidon- Akineton 1 4
tb. / zi, mesylat de benztropin Cogentin 1 3 tb. / zi, benzodiazepine (Diazepam 1 2
fiole, Oxazepam 1 2 tb) sau amobarbital (Amital / Amobarbital 1 tb. x 2 3 / zi)).
18. INTERNAREA NEVOLUNTAR
Procedura de internare nevoluntar este rezervat situaiilor n care o persoan
cu tulburri psihice refuz internarea, n pofida evidenei necesitii acesteia. Modalitatea
de instrumentare a acestei internri este specificat n Legea nr. 487 / 8 august 2002
(Legea sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice).
Art. 44 59 ale acestei legi stabilesc criteriile i modalitile punerii n practic
a acestui tip de internare, precum i garaniile care asigur caracterul protectiv al
internrii i prezervarea libertilor i drepturilor fundamentale ale persoanei respective.
Aceasta lege respecta standardele moderne ale OMS si ONU in materie, constituind
practic un instrument care face imposibile astazi abuzurile psihiatrice.
Reproducem mai jos principalele articole din respectiva lege privitoare la
efectuarea internrii nevoluntare:
Art. 44 Procedura de internare nevoluntar se aplic numai dup ce toate ncercrile de
internare voluntar au fost epuizate.
Art. 45 O persoan poate fi internat prin procedura de internare nevoluntar numai
dac un medic psihiatru abilitat hotrte c o persoan sufer de o tulburare psihic i
consider c:
a). din cauza acestei tulburri psihice exist pericolul iminent de vvtmare pentru sine
sau pentru alte persoane;
b). n cazul unei persoane suferind de o tulburare psihic grav i a crei judecat este
afectat, neinternarea ar putea antrena o grav deteriorare a strii sale sau ar mpiedica s
i se acorde tratamentul adecvat.
Art. 46 Internarea nevoluntar se realizeaz numai n spitale de psihiatrie care au
condiii adecvate pentru ngrijiri de specialitate n condiii specifice.
Art. 47 (1) Solicitarea internrii nevoluntare a unei persoane se realizeaz de ctre:
a). medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are n ngrijire aceast
persoan;
b). familia persoanei;

35

c). reprezentanii serviciilor abilitate ale administraiei publice locale;


d). reprezentanii poliiei, jandarmeriei, parchetului sau pompierilor.
(2) Motivele solicitrii internrii nevoluntare se certific sub semntur de ctre
persoanele menionate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea
circumstanelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntar, a datelor de
identitate ale persoanei n cauz i a antecedentelor medicale cunoscute.
Art. 48 Transportul persoanei n cauz la spitalul de psihiatrie se realizeaz, de regul,
prin intermediul serviciului de ambulan. n cazul n care comportamentul persoanei n
cauz este vdit periculos pentru sine sau pentru alte persoane, transportul acesteia la
spitalul de psihiatrie se realizeaz cu ajutorul poliiei, jandarmeriei, pompierilor, n
condiiile respectrii tuturor msurilor posibile de siguran i respectrii integritii fizice
i demnitii persoanei.
BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association Diagnostic Criteria from D.S.M. IV TR,
Washington D.C., 2000.
2. Ayd F.J.: Lexicon of Psychiatry, Neurology and the Neurosciences, Williams and
Wilkins, Baltimore, 2000.
3. Brusco C., Geringer E.: Somatoform Disorders n: Stern T.A., Herman J.B. (eds.):
Psychiatry, McGraw-Hill, New York, 2000.
4. Cummings J.L.: Clinical Neuropsychiatry, Grune &Straton , New York, 1985.
5. Goldberg D.(ed.): Ghid de psihiatrie practica, Ed.Fundatiei Pro, Bucuresti,1997.
6. Heckers S.: Delirium n : Stern T., Herman J.B. (eds.)-Psychiatry, McGraw Hill, New
York, 2000.
7. Hillard J.R.(ed.): Manual of clinical emergency psychiatry, American Psychiatric
Press Inc., Washington D.C., 1990.
8. I.C.D.-10 Clasificarea tulburrilor mentale
coord.prof.dr.M.Lazarescu, Ed.All, Bucuresti,1998.

i de comportament,

trad.,

9. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences / Clinical


Psychiatry, 8-th ed., Williams and Wilkins, Baltimore, 1998.
10. Nica-Udangiu L., Prelipceanu D., Mihailescu R.: Ghid de Urgene n psihiatrie
(Beuran M.-ed.), Scripta, Bucuresti, 2000.
11. Ornstein R.: Approach to the patient following atraumatic event. In: Stern T.A.,
Herman J.B., Slavin P,L, (eds.) : The MGH Guide to Psychiatry in Primary Care.
New York: McGraw-Hill, 1998.
12. Predescu V.(ed.): Psihiatrie, vol.I, Ed. Medical, Bucuresti , 1989.
13. Prelipceanu D.(ed.): Ghid de tratament n abuzul de substane psiho-active, ed.II-a,
Grupul Pompidou al Consiliului Europei- Strasbourg, Ed. Infomedica, Bucureti,
2002.

36

14. Rauch S., Shin L., Pitman S.: Evaluating the effects of psychological trauma using
neuroimaging techniques, n: Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC:
American Psychiatric Press, 1998.
15. Roberts J.K.A.: Differential diagnosis n neuropsychiatry, John Wiley and Sons,
Chichester,1989.
16. Rundell JR, Wise MC: Textbook of Consultation Liason Psychiatry, Washington DC,
American Psychiatric Press,1996.
17. Sadock B.J. Sadock V.A. : Kaplan & Sadock Pocketbook of Clinical Psychiatry, 3-rd
ed., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001.
18. Samuels M.A. (ed.): Manual of neurologic therapeutics, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 1999.
19. Sartorius N., Goldberg FD., de Girolamo G. s.a.(eds.): Psychological disorders n
general medical settings, Hogrefe & Huber Publ., Toronto 1990.
20. Schmidt P.J., Rubinow D.R.: Menopause-related affective disorders: a justification
for further study. Am. J. Psychiatry 1991: 148:844-852.
21. Schneider K.: Die Psychopatischen Personlichkeiten, Franz Deuticke, Viena, 1950.
22. Tasman A., Kay J., Lieberman J. A. (ed.): Psychiatry, Vol. II, W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1997.
23. Trimble M.R.: Biological Psychiatry, John Wiley & Sons, Chichester, 1988.
24. Van der Kolk B., McFarlane AC, Weisaeth L (eds.): Traumatic Stress.New York:
Guilford Press, 1996.
25. Wise MG, Gray KF : Delirium, Demenia and amnestic disorders n: Hales RE,
Yudovsky SC, Talbott JA (eds.): The American Psychiatric Press Textbook of
Psychiatry, Washington, DC:1994: 311-353.
26. Yehuda R.: Neuroendocrinology of trauma and posttraumatic stress disorder. n
Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC: American Psychiatric Press,
1998.

TERAPII
Terapii biologice:
-

chimioterapii (medicaia psihotrop)

tratamente biologice speciale (TEC)

Psihoterapii

37

Terapii de integrare:
-

terapia ocupaional

ergoterapia

socioterapia

PSIHOTROPELE
Psiholepticele
substane care inhib activitatea sistemului nervos prin scderea vigilitii, reducerea
performanelor intelectuale, sedarea emoional
- includ hipnoticele, neurolepticele, tranchilizantele
Psihoanalepticele
substane care stimuleaz activitatea SNC prin creterea vigilitii, ameliorarea dispoziiei,
creterea randamentului, vigilitii
includ timoanalepticele (stimulante ale dispoziiei, antidepresive) i nooanalepticele
(stimulante ale vigilitii sau psihoenergizante)
PSIHODISLEPTICELE (perturbatoare psihice) dau tulburri calitative ale activitii
psihice n special n domeniul percepiei, gndirii i dispoziiei

Hipnoticele
Induc/faciliteaz instalarea somnului i meninerea lui, de fapt a unei
stri care seamn cu somnul normal n caracteristicele sale
electroencefalografice (Nishino i col.,2001).
n cazul insomniei tranzitorii poate fi indicat un tratament farmacologic, dar care nu va dura
mai mult de 3 sptmni. Pacientul va fi monitorizat atent deoarece este expus la medicamente
potenial adictive. n alte situaii, hipnoticele sunt utilizate ca tratamente adiionale n
combinaie cu alte medicamente sau pentru insomnia cronic. Cea mai bun tactic este
tratarea tulburrii psihiatrice subiacent insomniei deoarece tratarea doar a insomniei poate
masca tulburarea primar i presupune riscul potenial de obinuin i apoi dependen fizic /
psihic. n majoritatea cazurilor se uit aplicarea msurilor nefarmacologice de tratament a
insomniei (msurile de igien a somnului de ex. cantitate optim de somn, standardizarea
orarului i condiiilor de somn, ntreruperea substanelor care interfer cu somnul, etc.).
Un profil ideal de hipnotic ar presupune debut rapid al aciunii, durat scurt de aciune,
asigurarea unui somn de calitate fr modificarea arhitecturii somnului, aciune hipnotic selectiv fr efecte
secundare nedorite, lipsa de metabolii activi, efecte reziduale minime i fr fenomene de rebound, risc minim de
toleran sau dependen, fr afectarea performanelor sau a memoriei i nu n ultimul rnd o variabilitate
minim intra- i interindividual astfel ca s nju fie necesar ajustarea dozelor sau perioade de titrare.

38

Se utilizeaz urmtoarele clase de hipnotice:


A. Barbiturice
Sunt ureide cu lan nchis al cror nucleu de baz e malonilureea. Traverseaz bariera hematoencefalic. Barbituricele cu aciune rapid sau medie sunt metabolizate n ficat, cele cu aciune
prelungit se elimin 70% prin rinichi. Puternice inductoare enzimatice a microzomilor
hepatici. Interfer cu metabolismul a numeroase medicamente antidiabetice, anticoagulante,
antiinflamatoare, antibiotice.Aciune asupra somnului: scad pe EEG cantitatea total de somn
paradoxal (REM); ar aciona att asupra centrilor veghei ct i ai somnului. Au fost mult timp
utilizate nainte de apariia benzodiazepinelor. Barbituricele au o marj mic de siguran, sunt
periculoase n supradoz, au potenial de dependen, produc inducie enzimatic (duc la .
Sunt contraindicate la paceini cu porfirie sau tulburare de hiperactivitate / deficit de atenie.
Efecte secundare: somnolen matinal, senzaii vertiginoase, cefalee, tulburri de coordonare,
echilibru. Efectele sunt mai slabe la compui cu eliminare rapid ( pentobarbitalNembutal,Neodorm; secobarbital-Immenoctal,Seconal). La noi se utilizeaz, destul de rar,
fenobarbitalul (Fenobarbital - 100mg i 15 mg pentru uz infantil, aa-numitele luminalete;
Gardenal), barbituric cu efect lent i durabil (aciunea apare in 30-45 min, dureaz 10-12 ore),
condiionat n tablete, fiole de 100 mg. Amobarbitalul (Amobarbital cp.100mg, Dormital,
Amital cp 300 mg, Eunoctal) are o durat de aciune ceva mai scurt (5-7-ore).
Accidente toxicomanie administrarea IV a substanelor cu aciune rapid genereaz o
senzaie de flash apropiat opiaceelor. n sevraj apar mioclonii i crize GM.
B. Hipnotice non-barbiturice
Benzodiazepinele hipnotice. Sunt cele mai frecvent prescrise hipnotice n prezent. Cu toate c
majoirtatea BZD au efecte hipnotice, doar un grup mic au indicaie de hipnotic. Au efect
hipnotic bun, n special cele cu absorbie rapid; de ex. nitrazepam (Mogadon) supozitoare
10 mg, cp.2 i 5 mg; flunitrazepam (Rohypnol) cp.1 mg; triazolam (Halcion) cp.0,5 i 0,25
mg; estazolam (Nuctalon) 2 mg. Pot fi utilizate ns toate benzodiazepinele cu aciune relativ
scurt clorazepat dipotasic (Tranxene cps. 5, 10 mg), Clobazam (Urbanyl cp.5, 10 mg),
oxazepam (Oxazepam, Seresta 10, 50mg), temazepam (Normison). Distribuia dup
absorbie are loc rapid i se presupune c vrful plasmatic este cel care induce adormirea.
Scderea nivelului plasmatic face posibil trezirea paceinilor n cursul nopii chiar n prezena
unor niveluri plasmatice semnificative. Dac BZD cu timp lung de nnjumtire duc la o
posibil sedare diurn n ziua de dup administrarea hipnoticului i la risc de aumulare, BZD
cu timp scurt de njumtire au ca efecte secundare insomnia de rebound i amnezia
anterograd. n principiu, efectele secundare ale hipnoticelor BZD se suprapun peste efectele
secundare generale ale BZD.
C. Hipnotice non-benzodiazepine i non-barbiturice. Glutetimidul (Noxyron, Glutetimid,
Doriden, cp 250 mg) este o piperidindion cu aciune hipnotic rapid i scurt. Metaqualona
(Revonal, Mandrax) are efect scurt-mediu i potenial de dependen mare dac se
administreaz peste 3 sptmni .Se administreaz oral 100-300mg fiind puin utilizat astzi.
Clormetiazolul (Hemineurin) are timp de njumtire foarte scurt, de 4 ore, utilizat nc la
geriatrie. Cloralhidratul (hidratul tricloracetaldehidei) are aciune rapid i

39

scurt (6 ore) ; se administreaz po sau IR, 0,5 2 g la aduli (rareori,


ntruct sunt preferate alternativele mai sus menionate) i numai pentru
2-3 zile. O anumit utilitate ca hipnoinductoare pot avea
antihistaminicele sedative ca difenhidramina
i AD cu proprieti
antihistaminice ca doxepina, amitriptilina.
Clormetiazolul (hemineurin) timp de njumtire foarte scurt, de 4 ore, la geriatrie
ANTIPSIHOTICE Tradiionale/convenionale (Neuroleptice)
Vechea denumire de neuroleptice se referea la capacitatea acestor medicamente de a produce
efecte neurologice specifice (ex. parkinsonism) pe lng efectul terapeutic propriu-zis
antipsihotic i sedativ. Toate antipsihoticele amelioreaz simptomele de psihoz, care includ
halucinaiile, ideile delirante, tulburri formale de gndire, comportament bizar, agitaia.
n 1957, Delay i Deniker au descris 5 criterii de activitate ale neurolepticelor : - crearea unei
stri de indiferen psihomotorie, eficacitatea fa de stri de excitaie i agitaie, reducerea
progresiv a tulburrilor psihotice acute i cronice, producerea de sindroame extrapiramidale
i vegetative, efecte subcorticale dominante. Neurolepticele au aciune de blocare asupra
sistemelor
dopaminergice
centrale
(nigrostriatal,
mezolimbic,
mezocortical,
tuberoinfundibular); unele au de asemenea aciune colinergic, ct i noradrenergic, ceea ce
duce la efecte neurologice, neurovegetative, neurohormonale, rsunet cardiovascular. Pe
modelul asnimal toate NL au efect sedativ i depresor, scad motilitatea spontan, scad reacia
la stimuli, scad agresivitatea, sunt hipotermizante i analgetice, provoac ptoz palpebral
corectat prin antidepresive i amfetamine; la o doz variabil NL provoac ntotdeauna
catalepsie, simptom caracteristic care le distinge de alte psiholeptice i n special de
tranchilizante; aceast catalepsie e legat de blocajul receptorilor dopaminergici ai nc. striai;
toate NL sunt antiemetice. Ele poteneaz efectele sedative ale altor depresoare centrale.
Activitatea asupra receptorilor dopaminergici nu rezum efectele biochimice ale NL pentru c
acioneaz adesea i pe receptorii alfa adrenergici, iar inconstant pot avea activitate
anticolinergic, antihistaminergic, antiserotoninergic.
Prima clasificare important a fost cea a lui Lambert i Revol (1960), care au situat
neurolepticele pe o ax de la cel mai sedativ spre cel mai incisiv. Clasificarea a fost modificat
de Deniker (1977) :
1. neuroleptice sedative exercit de preferin o dubl activitate (antiexcitatorii reducerea excitaiei delirante, antianxioase - controlul angoasei schizofrene). Se
administreaz n strile psihotice delirante. ex. levomepromazina (Nozinan) sau
clorpromazina (Largactil).
2. neuroleptice polivalente (incisive) prezint att efecte sedative (antianxioase i
antiexcitatorii) ct i efecte dezinhibitoare i antipsihotice. Predominana uneia sau
alteia dintre aciuni depinde de doza utilizat i durata tratamentului. ex.
haloperidolul, flufenazina (fenotiazin piperazinat), flupentixol (Fluanxol) i forma
R (decanoat de fluanxol).

40

3. neuroleptice dezinhibitorii. Active pe formele deficitare ale schizofreniei.


Dezinhibiia se efectueaz ndeosebi asupra afectelor, modificnd indiferena i ineria
emoional. Sulpirid (Eglonyl, Dogmatil ) este o benzamid substituit cu aciune
dezinhibitorie n doze mici (pn la 3-400 mg pe zi) i antidelirant n doze mari (400
1000 mg pe zi). Cp.de 200 mg, gelule de 50 mg, fiole de 100 mg. Pimozid (ORAP)
e o difenil-butyl-piperidin doze 1 12 mg/zi. Aciune dezinhibitoare net.
Toleran bun.
n prezent, este mai util o mprire a antipsihoticelor n antipsihotice tipice (cu poten nalt
i cu poten joas) i antipsihotice atipice, avnd n vedere diferenele farmacologice
existente ntre aceste subgrupe. Termenul de poten nalt sau joas nu se refer la
eficacitatea clinic a preparatului, ci la doza n mg necesar pentru un efect antipsihotic
echivalent (aceste niveluri de poten pot constitui i o orientare de dozare adecvat la
schimbarea antipsihoticelor ntre ele). Potenele sunt valori tipice, dar nu trebuie s uitm i de
sensibilitatea individual a pacienilor, o realitate pe care medicul psihiatru o ia totdeauna n
calcul. Antipsihoticele cu poten joas (neurolepticele sedative) sunt caracterizate prin efecte
anticolinergice mai importante, hipotensiune ortostatic i activitate sedativ mai accentuat ,
iar antipsihoticele cu poten nalt (neurolepticele incisive) prin efecte extrapiramidale mai
importante ,care impunea tratament corector cu antiparkinsoniene. Experiena clinic a artat
c de fapt doza sedativ este adesea mai nalt dect doza antipsihotic necesar. Utilizarea
unor doze sedative crete disconfortul pacientului deoarece cresc efectele secundare, de aceea
pentru sedare se prefer asocierea la antipsihotic a unei BZD.
De la apariia neurolepticelor, tratamentul implic dozarea cresctoare pn la efectul
terapeutic sau apariia unor efecte secundare intolerabile. Acest mod dogmatic de dozare s-a
modificat n timp odat cu studiile privind nivelurile plasmatice terapeutice, gradul de ocupare
al receptorilor, etc. Antipsihoticele au n general un timp lung de njumtire. Aceste
medicamente i metaboliii lor se vor acumula n esuturi pn se atinge un echilibru de
saturare prin dozare continu. La aceti compui cu timp lung de njumtire administrarea
ntr-o priz unic este terapeutic echivalent cu doze multiple pe zi, ceea ce este important
avnd n vedere compliana slab a pacienilor. Administrarea la culcare poate avea avantajul
utilizrii proprietilor sedative ale antipsihoticelor. Trecerea de la administrarea injectabil la
administrarea oral presupune o ajustare a dozei, dat fiind biodisponibilitatea diferit, dozele
fiind crescute de 1-4 ori fa de echivalentul injectabil. Trecerea de la dozarea oral la injeciile
dept nu prezint o unitate de opinii n privina dozelor, datele fiind foarte diferite. Nu exist
o schem universal aplicabil n tratamentul de meninere, doza i intervalul dintre injecii
trebuie s fie individualizate.
Majoritatea antipsihoticelor necesit o perioad de cteva zile sptmni pentru a demonstra
efectul, de aceea nu trebuie s ne ateptm la efecte pozitive chiar din primele zile. O prob
terapeutic trebuie s dureze cel puin 6 sptmni pentru a evalua eficacitate sa la un anumit
pacient. n cazul clozapinei se recomand chiar perioade mult mai lungi de prob deoarece s-a
remarcat uneori o instalare mai lent , dar progresiv favorabil a efectelor ,chiar pn la un an.
Din pcate ns, efectele secundare apar din prima sau a doua zi. Poate exista o diferen de
rspuns ntre pacieni i de aceea uneori este necesar de a schimba antipsihoticul dac nu a dus
la rezultate favorabile. Consemnarea atent a tratamentului este util pentru informare

41

ulterioar deoarece un medicament care nu a dat rezultate, n principiu nu va fi util nici mai
trziu. n schimb un medicament care s-a dovedit util are anse s fie eficient i n viitor.
bel.

Tratamentul cu doze intermitente ar putea crete riscul de diskinezie tardiv. Aceasta ar fi mai
curnd de corelat cu tratamentele neuroleptice intermitente efectuate la pacieni cu tulburri
afective i ar reflecta o sensibilitatea a acestui tip de pacieni la neuroleptice. Oricum, pacienii
care necesit tratamente neuroleptice continui vor primi cele mai mici doze posibile pentru a
controla simptomatologia psihotic.
Tratamentul de meninere cu neuroleptice i-a dovedit rolul n prevenirea recurenelor
psihotice i a respitalizrilor schizofrenilor. Majoritatea pacienilor beneficiaz de aciunea
profilactic a tratamentului continuu. Totui, aproximativ 30 40% dintre pacienii pe
tratament de meninere vor suferi un episod psihotic ulterior dar se pare cu apariie ntrziat
de administrarea tratamentului de meninere. Se recomand 1-2 ani de tratament pentru
pacienii la primul episod- Pacienii trebuie s fie informai c au n continuare un risc mare de
recdere dac medicamentul va fi ntrerupt. La cei cu episoade multiple, durata ar fi de 5 ani
(un standard actual), iar n cazul celor care sunt un pericol pentru sine sau alii n timpul
oricruia dintre episoade, tratamentul va dura nedefinit. Pentru a judeca importana
tratamentului de ntreinere/meninere, trebuie cunoscute consecinele serioase ale recderii la
aceti pacieni. Durata recderii nu se limiteaz la o perioad circumscris de spitalizare care
urmeaz reapariiei simptomelor pozitive sau a modificrilor comportamentale. Unii pacieni
nu mai revin la nivelurile premorbide de funcionare sau sufer consecine sociale ireversibile
ale episoadelor succesive de boal. Se acumuleaz niveluri crescnde de morbiditate sub
forma unor simptome reziduale sau persistente i scderi ale funcionrii fa de statutul
premorbid (sau anterior episodului). Acest proces de morbiditate acumulat n contextul
exacerbrilor i remisiunilor (relative) a fost descris ca deteriorare. Avnd n vedere aceast
evoluie, nu e surprinztor s observm c rspunsul la tratament al pacienilor n timpul
primului episod de boal este diferit fa de stadii ulterioare ale bolii. Pacienii la primul
episod au rspunsuri terapeutice mai bune la NL, sunt mai sensibili la dezvoltarea de EPS, au
nevoie de doze mai mici de NL. n plus, tratamentul eficient al primului episod poate
ameliora nivelul de recuperare i rezultatul pe termen lung - deci momentul cel mai oportun
pentru intervenii optime de tratament pare s fie primul episod de boal (de aici preocuparea
actual pentru identificarea timpurie i prevenirea psihozei)
Tabel. Msuri de eficacitate antipsihotic
Simptome pozitive

Efecte secundare

Simptome negative

Afectare funcional

Pacieni refractari

Prevenirea recderii

Simptome afective

Deficite cognitive

Deteriorare

42

La ntreruperea tratamentului crete rata recderilor, iar formele de recdere sunt mai severe,
cu risc de comportament antisocial, afectarea funcionrii sociale i profesionale, risc de
autovtmare sau suicid. n timpul unui episod acut, antipsihoticele controleaz simptomele
pozitive (halucinaii, idei delirante, tulburri de gndire) i nu simptomele negative sau
deficitele neurocognitive. O parte nsemnat vor rspunde parial chiar cu tratament bine
adaptat. De asemenea este important de recunoscut timpuriu semnele de recdere (cu
prodrome ca disforie, anorexie, insomnie, retragere social) pentru a iniia ct mai repede
tratamentul. ncercarea de a trata intermitent i de a reiniia tratamentul la primele semene de
recdere nu a dat rezultate favorabile, ci chiar a dus la creterea ratei de recdere. Tratamentul
cu antipsihotice dept a avut rate de recdere mai mici dect tratamentul per os. Aa stnd
lucrurile, se pare c medicamentul ideal ar fi un atipic dept. S-a vzut c pacienii pe
haloperidol dept la doze echivalente clinic cu un NL standard prezint o reducere cu 20% a
EPS msurate pe scala Simpson Angus (deci apare un beneficiu nu doar de complian, ci i
de reducere a efectelor secundare).
Dac studiem evoluia schizofrenilor, observm c o treime va recade n doi ani de la refacerea
dintr-un episod acut, iar alt parte (10 30%) va supravieui fr tratament, fr simptome i
la un nivel similar de funcionare de-a lungul celor doi ani. Se pare c cei cu pronostic mai bun
ar avea mai multe halucinaii auditive, mai multe trsturi depresive, perioade mai scurte de
boal i personalitate premorbid neafectat, alturi de o competen psihosocial mai bun. ,
MODUL DE ACIUNE AL NEUROLEPTICELOR
Antipsihoticele tipice, clasice au cel puin patru aciuni: blocarea D2, blocarea receptorilor
colinergici muscarinici (M1), blocarea receptorilor alfa adrenergici (alfa1) i blocarea
receptorilor histaminergici (H1). Antipsihoticele difer n capacitatea lor de a bloca aceti
receptori de unde i diferena profilurilor terapeutice ale lor. Antagonismul D2 mediaz att
efectele terapeutice ct i unele efecte secundare antagonismul se produce la nivelul celor 4
ci dopaminergice din creier
(calea mezolimbic, mezocortical, nigrostriatal,
tuberoinfundibular) dar folositoare este doar blocarea cii mezolimbice. Restul cilor afectate
vor genera efecte secundare, un pre de pltit pentru a se obine blocarea cii mezolimbice.
Blocarea cii nigrostriatale, cale cheie pentru controlul micrilor, duce la tulburri motorii de
tip parkinsonian. Odat ce calea nigrostriatal se proiecteaz pe ganglionii bazali, parte a
sistemului extrapiramidal din SNC, efectele secundare asociate cu blocarea receptorilor
dopaminergici se numesc uneori reacii extrapiramidale incluznd akatisia , distonia, alturi
de tremor, rigiditate, akinezie/bradikinezie. Dopamina i acetilcolina au o legtur reciproc
la nivelul cii nigrostriatale. Neuronii dopaminergici realizeaz legturi postsinaptice cu
neuronii colinergici. Ca urmare DA blocheaz eliberarea de Ach de la nivelul postsinaptic al
neuronilor colinergici nigrostriatali. Dac activitatea dopaminergic scade n urma blocrii
receptorilor dopaminergici, atunci acetilcolina devine mult mai activ i duce la producerea de
reacii extrapiramidale (mecanismul farmacologic al reaciilor extrapiramidale este un deficit
de dopamin cu exces de acetilcolin). Corectarea se face cu ajutorul unui agent
anticolinergic (trihexifenidil-Romparkin, Artane,Aparkane, benztropina- Cogentin, biperidenAkineton, Desiperiden, bornaprina-Sormodren, procyclidina-Arpicoline,
Kemadrine,
tropatepina-Lepticur, orphenadrina- Disipal, Orfen, Norflex, etybenzatropina-Ponalide).. La
blocarea de lung durat a cii nigrostriatale prin tratament cronic cu NL se poate produce
diskinezia tardiv (se produce o up-reglare a receptorilor DA postsinaptici). Blocarea cii
mezocorticale ar duce posibil la sindromul de deficit indus de neuroleptice. Calea
43

tuberoinfundibular controleaz secreia de prolactin (PRL), blocarea DA ducnd la creterea


nivelelor serice de PRL (efecte: galactoreea, amenoreea, infertilitate)..
n doze mici blocajul indus de NL ar fi mai ales presinaptic (de unde efectele dezinhibitorii i
stimulante ale acestei posologii).
EFECTE INDEZIRABILE ALE NL. INCIDENTE, ACCIDENTE.
Efectele neurologice. efecte extrapiramidale precoce - survin chiar fr supradozaj datorit
sensibilitii individuale i modificrii condiiilor de activitate i mediu (diskinezia acut, sd.
Parkinsonian; fenomenele extrapiramidale sunt mai evidente la NL cu efect antidopaminergic
marcat i efecte anticolinergice reduse, mai frecvente la doze mari i la nceputul
tratamentului) i fenomene ce apar la distan de la iniierea tratamentului (diskinezia tardiv).
S-a descris o secven temporal n trei faze: faza diskinetic acut, faza sd.
parkinsonian i sd. hiperkinetic. Sindroamele diskinetice - diskinezia acut, distonii acute
includ crize distonice ale globilor oculari (crize oculogire, plafonarea privirii, blefarospasm)
asociate cu hiperextensie nucal, ale regiunii buco-linguale (trismus, protruzia limbii,
contractura musculaturii orale i periorale, dificulti de deglutiie), ale musculaturii axiale
(torticolis spasmodic, rotaia trunchiului, opistotonus, emprostotonus, camptocormie bra
fijat ntr-o atitudine de ameninare / rugciune). Diskinezia acut apare cel mai des la NL
dezinhibitorii / polivalente (fenotiazine piperazinate i piperidinate). Angoaseaz bolnavul,
care e contient, pot fi imediat corijate cu antiparkinsoniene de sintez (Romparkin, Ponalid,
Artane, Lepticur), dispar n general o dat cu creterea dozelor. Este corelat cu blocarea
receptorilor D2. Pot fi sensibile scurt timp la sugestie. Uneori aceast faz se limiteaz numai
la micri anormale de suciune / masticaie sau simple contracturi musculare. Sindromul
parkinsonian (akinezie, sd. akinetic-hiperton, sd. hiperkinetic (tasikinezie, akatisie
imposibilitatea de a sta pe loc aezat sau alungit). Akinezia caracterizeaz impregnarea
neuroleptic propriu-zis. Este caracterizat prin lentoarea gesturilor, mersului, cuvintelor,
mimica este puin expresiv, diminuarea pn la absen a micrilor automate sau voluntare,
exagerarea reflexului nazo-palpebral sau a semnului Froment, indiferen afectiv,
somnolen, scderea iniiativei. Sindromul hipokinetic - hiperton (sau akinetic-hiperton) este
asemntor parkinsonismului adevrat bradikinezie, mimic redus, tulburri posturale i ale
mersului, pierderea automatismelor motorii; hipertonia muscular se traduce prin semnul roii
dinate, al lamei de briceag, tremor fin, neregulat, rapid, intenional.
E de dorit de a se face o corecie antiparkinsonian nainte de apariia unui sd. akinetohiperton sau hiperkinetic (stadii urmtoare ale instalrii parkinsonismului medicamentos).
Sindromul akineto-hiperton hipertonie plastic cu meninerea atitudinilor plus tremurturi de
repaus i atitudine cu ritm lent accentuate de emoii, sialoree. Toate NL pot dezvolta un sd.
akineto-hiperton care se completeaz n cteva sptmni.
Sindromul hiperkinetic pacientul prezint malez general, apare un sindrom de nelinite
psihomotorie caracterizat prin imposibilitatea de a rmne pe loc, o nevoie subiectiv a
pacientului de a se mica n permanen (tasikinezie; ex. mers de du-te vino, plimbri
nesfrite), de a nu putea rmne aezat sau alungit (akatisie). Benzodiazepinele sau Theralene
pot avea o oarecare aciune corectoare dar uneori oprirea tratamentului NL este singura
soluie.

44

Sindromul neuroleptic malign (sd. paloare hipertermie) - hipertermie de peste 40 cu


tahicardie 140 160 b/m, cu paloare, polipnee, transpiraii profuze, instabilitate tensional
(semne de disfuncie vegetativ), modificri de contiin i adinamie extrem, mortalitate de
38%. Se remarc creterea CPK sau mioglobinurie, acidoza metabolic se instaleaz n 36
48 ore. Apare la un bolnav tratat mult timp cu NL, la schimbarea NL, fie la un pacient
niciodat tratat i primind NL de 2-3 sptmni. De cte ori vom vedea o cretere progresiv a
temperaturii n 36 48 ore se impune un transfer de urgen ntr-un serviciu de reanimare.
Tratament suportiv iar cel farmacologic nu e bine stabilit (dantrolene - un relaxant muscular,
bromocriptin care e agonist dopaminergic, amantadin, diazepam, blocani de calciu sau
ECT).
Diskinezia tardiv. Descris de Sigwald (1959). Se descriu modificri motorii hiperkinetice n
regiunea buco-linguo-masticatorie (micri de masticaie, molfire), regiunea
musculaturii axiale, a membrelor inferioare (balansarea trunchiului, legnat n mers,
tropit). Uneori pot apare micri coreiforme (brute i imprevizibile). Apare dup
NL polivalente la cel puin cteva luni, ani la cca 10% dintre pacieni. O form
special e sindromul iepurelui (diskinezia buzelor). Antiparkinsonienele de sintez
pot s le agraveze, chiar contribuie la declanarea lor. Singura msur terapeutic
este oprirea / schimbarea NL (n 1/3 dintre cazuri pot dispare definitiv, alt 1/3
reapare la acelai rstimp iar n cealalt 1/3 persist). Micrile dispar n timpul
somnului i sunt exacerbate de emoii. De obicei se instaleaz lent iar prima
manifestare se produce atunci cnd se reduce sau se ntrerupe tratamentul
antipsihotic. E mai frecvent la vrstnici, la femei, la cei cu tulburri afective fa de
schizofrenie i conteaz durata de expunere la antipsihotic. E potenial ireversibil,
dar prin ntreruperea tratamentului se stabilizeaz sau dispare la majoritatea
pacienilor. Se ncearc tratamente cu levodopa-carbidopa, benzodiazepine, blocani
de calciu, vitamina E, clonidin, propranolol, litiu sau clozapin.
Alte efecte secundare.
efecte anticolinergice:

sindromul anticolinergic periferic uscciunea gurii, disfagie, constipaie,


dificulti de miciune, creterea presiunii intraoculare, tulburri de
acomodare i midriaz, scderea transpiraiei (exagerarea transpiraiei este
un efect hiperadrenergic), tulburare de reglare a temperaturii corporale
poikilotermie.

sindromul anticolinergic central (deliriumul anticolinergic) dezorientare,


confuzie, tulburri de memorie, productivitate psihotic, agitaie.

- efecte cardiovasculare efectul adrenolitic poate da hipotensiune postural (ortostatic),


care se atenueaz n 2-3 sptmni. Hipotensiunea postural nu se corecteaz cu adrenalin
care e betaadrenergic ci numai cu noradrenalin care e alfaadrenergic. Mai apar tahicardie,
fenomene de toxicitate cardiac prelungirea intervalului QTc (ex. tioridazina). Este necesar
supraveghere cardiologic n tratamente ndelungate sau unde exist cardiopatie asociat.

45

- accidente tromboembolice observate la cei cu predispoziie sau la ederea la pat prelungit


- dermatologice reacii de fotosensibilitate, pigmentare cenuie a pielii
- endocrinologice amenoree, galactoree(prin hiperPRL secundar), ginecomastie
- hematologice leucocitoz, leucopenie, eozinofilie
- hepatotoxicitate - ictere colestatice moderate ca intensitate, acompaniate de o cretere
moderat a transaminazelor (obstrucie intracanalicular, se vindec la oprirea tratamentului).
Fenotiazinele trebuie evitate cnd un pacient prezint icter n antecedente.
- efecte digestive hiposialoree, constipaie (iar prin inaciune, edere ndelungat la pat
se poate ajunge la ileus paralitic la subiecii n vrst nesupravegheai).
cretere ponderal
- oftalmologice - retinopatie pigmentar la tioridazin
- disfuncie sexual - scderea libidoului, dificulti n realizarea i meninerea ereciei (efect
colinergic), tulburri de ejaculare (control adrenergic) i de orgasm
- accidente alergice i toxice
- efecte secundare de natur psihic - indiferen, pasivitate (la fenotiazinele sedative;
indiferena nu este tocmai un efect indezirabil cnd ea marcheaz retragerea bolnavului aflat n
plin faz delirant acut (dezinvestind coninutul delirant); invers, dac ea se instaleaz
dup un tratament prelungit, ea poate jena considerabil reluarea activitii i reinseria social);
strile depresive apar n dou momente cheie ale tratamentului (a. odat cu un sd. akinetohiperton din cadrul parkinsonismului indus de NL i dispare odat cu acesta i b. la captul a
aproximativ 6 luni de tratament i are simptomatologie depresiv srac); strile anxioase ce
se pot nsoi de un sd. hiperkinetic din cadrul parkinsonismului cu nerbdare, tahipsihie,
tasikinezie.
- strile confuzionale sunt excepionale; apar la btrni, mai ales datorit tratamentelor
corectoare asociate (antiparkinsoniene anticolinergice)
Indicaii i mod de administrare. C ura neuroleptic
Prin cura neuroleptic se nelege tratamentul continuu, susinut i de durat cu neuroleptice.
Cuprinde faza de atac, faza de meninere n platou i faza terapeutic. Faza 1, de atac (sau de
neuroleptizare rapid) presupune psihotoliz (dac se dau de la nceput doze mari) sau o faz
de cretere de 3-8 zile; faza 2, de meninere n platou, n care se realizeaz stabilizarea
beneficiilor terapeutice obinute n faza 1 i asigur ameliorarea n continuare a
simptomatologiei, dureaz 6 8 zile. Bolnavul trece de la inhibiia iniial la o dinamizare cu
apariia unei reacii simpatotone exagerate, scderea efectelor hipnoinductoare i scurtarea
somnului. Faza III, terapeutic dureaz 15 45 de zile. n aceast faz se stabilesc dozele
minime necesare pentru meninerea efectului terapeutic dorit. Diminu efectele sedative,
disconfortul, oboseala, reaciile simpatolitice din fazele anterioare. Apar ns retenie hidric
(edeme), amenoree / galactoree, scderea potenei, fenomene extrapiramidale, depresii

46

postpsihotice (farmacogen, nosogen - dinamica simptomatologic a bolii relev un fundal


nu o etap depresiv, extrapiramidal unele reacii extrapiramidale pot mima o
simptomatologie depresiv cu apatie, adinamie, aspontaneitate, reactiv de contientizare a
defectului prin boal). La sfritul acestei faze se stabilete prin tatonare doza optim de
ntreinere care s asigure un potenial bun de recuperare. Faza 4 este cea a tratamentului de
ntreinere.
Indicaiile NL n toate strile psihotice. Aceste substane sunt aadar antipsihotice i nu
numai antischizofrenice. Pot fi prescrise n toate formele de schizofrenie, fiind cel mai
eficiente clinic n formele cu simptome pozitive. Simptomele negative sunt mai puin sau chiar
minimal influenate. Dat fiind variabilitatea individual a rspunsului terapeutic att n cazul
simptomelor pozitive, ct i a celor negative, n cazul acestora din urm se pot chiar instala
simptome negative secundare,ce constau n apariia de noi simptome negative prin adncirea
celor deja existente (akinezia este cel mai frecvent ntlnit i const n reducerea gestualitii,
a mimicii, pn la facies fijat, diminuarea ritmului verbal, diminuarea interesului pentru
activitile sociale). Sunt indicate in tratamentele de ntreinere n schizofrenie, al crui
obiectiv este prevenirea recderilor. Rata recderilor a fost de 72% pe durata unui an la
pacienii netratai, fa de 23% la cei tratai, n aceeai perioad (Kissling, 1992). Acelai lucru
se ntmpl la pacienii la care discontinuarea tratamentului este prematur. Se accept, prin
consensul specialitilor, necesitatea continurii tratamentului 1-2 ani dup primul episod, cel
puin 5 ani dup multiple episoade, mai mult dect 5 ani (probabil indefinit) pentru cei cu
istoric de repetate tentative suicidare sau comportament violent. Sunt indicate n tratamentul
iniial al episodului expansiv acut, dup calmarea cruia se scot progresiv i se nlocuiesc cu
ali ageni antimaniacali (sruri de litiu, valproat etc.). Se recomand utilizarea limitat n timp
a neurolepticelor la pacienii cu tulburri afective, ntruct acetia ar prezenta un risc mai
mare pentru apariia diskineziei tardive.
Alte indicaii: depresia cu factori psihotici, sindroame organice cu simptome psihotice
(delirium tremens, demena, psihozele induse de substanele psiho-active, agitaia din coreea
Huntington, maladia Gilles de la Tourette, n care sunt recomandate incisivele, ca
haloperidolul, pimozidul) i n general n toate sindroamele n care exist un pasaj psihotic,
nsoit sau nu de agitaie psiho-motorie.
Contraindicaiile NL sunt limitate, puin numeroase: boli neurologice evolutive (boala
Parkinson, scleroza n plci), coexistena glaucomului, porfiriei, insuficiena renal, hepatic,
mare precauie la coronaropatii. La vrstnici se impune scderea posologiei pentru c exist
riscul acumulrii (la medicamente cu semivia lung).
Preparatele dept (enantatul i decanoatul de flufenazin, decanoatul de haloperidol sau
flupentixol) au fost introduse n terapie pentru a contracara numeroasele probleme de
administrare oral a antipsihoticelor, mai ales lipsa de complian (care se poate ridica la
aproximativ 60% dintre pacienii din ambulator). Aceste preparate ofer un nivel plasmatic
destul de sigur de prezis i au avantajul de a nu fi metabolizate n tractul gastrointestinal sau n
ficat nainte de a ajunge la creier. n ciuda acestor avantaje, frecvena recderilor este de 30%
la schizofrenii pe un asemenea tratament studiai pe interval de doi ani. Incidena efectelor
extrapiramidale pare similar.

47

Exemple de neuroleptice dept :


flupentixol decanoat (Fluanxol) 20-60 mg pe doz, la 2-4 sptmni
clopentixol decanoat (clopixol depot) 50 mg, la 2-3 sptmni
haloperidol decanoat 50-200 mg, la 4 sptmni
tabel. Doza pentru poten echivalent cu 100 mg clorpromazin
Levomepromazin

65

Tioridazin

95

Periciazin (Neuleptil)

35

Trifluoperazin

Tioproperazin (Majeptil)

2,5

Flufenazin (Lyogen, Modecate, Prolixin)

1,2

Haloperidol

1,6

Clozapin

60

ANTIPSIHOTICE ATIPICE
Termenul de atipice a aprut n urma experienei clinice cu clozapin, care prezint
proprieti farmacologice diferite de cele ale altor neuroleptice (antipsihotice tipice).
Clozapina devine astfel prototipul atipicelor. ntre timp au aprut mai multe medicamente care
au fost ncadrate n categoria antipsihoticelor atipice risperidona, olanzapina, quetiapina,
amisulpridul, ziprasidona.
Majoritatea atipicelor pot fi socotite antagoniti duali de dopamin i serotonin. Clozapina
era diferit de agenii tipici prin efectele extrapiramidale minime sau absente, lipsa practic a
diskineziei tardive, cretere minim sau nul a PRL, eficacitate pe simptomele negative i
eficacitate n tratarea schizofreniei rezistente. Nici unul dintre noii compui nu acoper
complet prototipul clozapin. Lipsa de specificitate a clozapinei pentru un anumit tip de
receptor dopaminergic i afinitatea i fa de receptori serotoninergici, muscarinici, adrenergici
i histaminergici sugereaz c este un NL cu o baz de aciune extins. Se pare c beneficiul
clozapinei (i a altor atipice ca risperidona, seroquel i sertindole) vine din efectele selective pe
neuronii dopaminergici mezolimbici i mezocorticali. Studiile arat c de asemenea
antipsihoticele atipice scad simptomele negative prin potenarea activitii dopaminergice
prefrontale, scznd n acelai timp activitatea acestui NT la nivel mezolimbic, ceea ce duce la
activitatea sa antipsihotic. Activitatea pe sistemul nigrostriatal este redus ceea ce face ca
efectele extrapiramidale s fie reduse. De fapt, atipicele valorifica interaciunile 5HT-DA de la

48

nivelul tractului nigrostriat astfel: n mod normal 5HT inhib eliberarea DA att la nivelul
neuronilor dopaminergici din substantia nigra, ct i la cel al terminaiilor axonice din
ganglionii bazali (neostriat). Nu trebuie uitat sau omis un amnunt important: controlul
eliberrii DA de ctre 5HT este posibil datorit faptului c exist receptori 5HT2a i pe
neuronii DA-ergici din nigrostriat. Astfel ei pot primi semnale serotoninergice de frnare a
eliberrii de DA pe filiera (serotoninergic) a axonilor neuronilor rafeului (locul de
concentrare a neuronilor serotoninergici).
Atipicele au actiune duala antipsihotica, si anume sunt atat antagonisti ai receptorilor 5HT, cat
si ai receptorilor D2. Dar in ce fel se exercita aceasta actiune duala? Atipicele sunt
antagonisti DA-minici prin blocarea receptorilor D2 postsinaptici din calea nigrostriata. Dar
mai sunt si antagonisti ai receptorilor 5HT2a presinaptici datorita afinitatii pentru acestia:
blocindu-i pe acestia antagonizeaza activitatea 5HT-ergica, ceea ce, implicit duce la
activitate DA-ergica crescuta( pentru ca, in mod normal 5HT inhiba eliberarea DA). Deci
prin antagonismul 5HT atipicele inhiba propriul lor antagonism DA, sau mai exact il
dezinhiba/inverseaza. Rezulta cresterea eliberarii de DA in fanta sinaptica. Prezenta DA in
cantitate crescuta face ca aceasta sa intre in competitie cu atipicul insusi pentru receptorii D2
si sa-i inverseze (de fapt sa-i reduca) acestuia actiunea dopamino-blocanta. Ce rezulta?
Rezulta, datorita inversarii/inhibarii actiunii de blocare a receptorilor D2 din striat,
reducerea pina la absenta a efectelor secundare extrapiramidale si a diskineziei tardive,
pretul actiunii DA-blocante intense a antipsihoticelor clasice. Clozapina i alte NL atipice
sunt inhibitori puternici ai receptorilor 5HT2, mai ales a subtipurilor 5HT2a i 5HT2C.
Reiese din cele spuse mai sus c cea mai sumar descriere a calitii de a fi atipic a unui agent
antipsihotic ar fi: - antagonism dual al 5HT2a i D2; risc sczut de fenomene
extrapiramidale. Aa cum am artat mai sus, aciunea antipsihotic i capacitatea redus de a
da efecte extrapiramidale poate fi atribuit antagonismului pe 5HT2a combinat cu inhibiia D2
mezocorticali. (se tie din studii pe animale c stimularea 5HT2a crete sinteza i eliberarea de
dopamin n creierul animalului iar antagonitii de 5HT2a reduc efectele stimulatoare ale
amfetaminei, substan care produce n doze mari simptome de schizofrenie paranoid, posibil
datorit capacitii sale de a duce la eliberarea de dopamin la nivelul regiunilor mezocorticale
i mezolimbice din creier). Serotonina modific modul de eliberare al dopaminei. Antagonitii
5HT2 produc o activare indirect a activitii celulelor dopaminergice mezencefalice alturi de
o cretere a eliberrii de dopamin la nivelul cortexului frontal. Consecina combinrii
antagonismului D2 cu 5HT2 este o ntrire selectiv a activitii dopaminergice n cortexul
prefrontal i, ca o consecin, o corectare a dezechilibrului regional ntre sistemele
dopaminergice corticale i mezencefalice. Plecnd de la experiena acumulat prin aplicarea n
tratament a clozapinei, s-au profilat dou ci de dezvoltare de noi NL. Prima cale a iniiat
dezvoltarea unor medicamente care s se apropie de profilul farmacologic al clozapinei dar
care s nu aib efecte adverse hematologice (un exemplu este olanzapina). Cea de a doua cale
a implicat aciunea pe receptori specifici, pe D2 sau combinaii diferite de blocare D2 i
5HT2a (ex. risperidona).
Tabel 1. Caracteristicile antipsihoticelor atipice (dup Stahl 1999)
Antagonist de serotonin - dopamin

Clz

Rsp

Olz

Qtp

Da

Da

Da

Da

49

Efecte extrapiramidale mai mici ca la haloperidol

Da

Da

Da

Da

Incidena diskineziei tardive mai mic dect la tipice

Da

Da

Da

Probabil

Pacienii practic nu fac diskinezie tardiv

Da

Nu

Nu

Nu

Prolactina crete mai puin dect cu haloperidol

Da

Nu

Da

Da

Prolactina practic nu crete

Da

Nu

Nu

Da

Simpt. negative tratate mai bine dect > 15 mg haloperidol

Da

Da

Da

Nu

posibil

posibil Nu se tie

Eficace la populaia refractar la tratament


Da
Clz clozapin, rsp risperidon, olz olanzapin, qtp - quetiapin
tabel. Proprieti ale atipicelor
o scad simptomele psihotice
o scad simptomele negative
o scad deficitele neurocognitive
o eficiente la pacienii refractari
o produc puine / deloc EPS
o produc puin / deloc diskinezie tardiv
o nu dau cretere susinut a PRL

tabel. Antipsihotice atipice profil psihofarmacologic*


clozapina 5HT2a,D2, D1, alfa1, alfa2, H1, Ach
olanzapina 5HT2a,D1, D2, D4, alfa1, h1
risperidona 5HT2a, D2, alfa1, alfa2, H1
quetiapina 5HT2a, D2, D1, alfa1, alfa2, Ach
sertindole 5HT2a, D2, D1, alfa1
ziprasidona 5HT2a, 5HT2c,5HT1d,5HT1a, D2,alfa1, H1.
*afinitatea fa de diferiii receptori nu trebuie neleas ca fiind strict corelat cu aciunea
psihofarmacologic, iar datele in vitro nu reflect strict eficacitatea clinic . Ceea ce conteaz pentru
aciunea antipsihotic atipic este rata semnificativ crescut a activitii pe receptorii 5HT2a fa de cea
asupra receptorilor D2, cu consecinele pozitive asupra profilului efectelor secundare (absena efectelor
extrapiramidale, a hiperprolactinemiei).

50

ILOPERIDONA este un derivat benzisoxazol, din clasa risperidonei.


Este deci un atipic, nc neintrodus n practica clinic. Are afinitate
mare pentru receptorii 5HT2a, dar i pentru D2 (comparabil cu a
risperidonei, i n termeni absolui chiar cu a haloperidolului). Este
ns activ i pe receptorii 5HT1a i mai puin pe 5HT2c i alfa1. Nu
este activ pe receptorii acetilcolinici de tip M1.

51

Stabilizatoarele sistemului dopaminergic (aripiprazolul).


n prezent apare o clas nou de antipsihotice, diferit ca aciune de antipsihoticele atipice,
avnd ca prototip aripiprazolul (derivat de quinolinon). Acesta ar exercita o aciune de
stimulare a autoreceptorilor presinaptici D2, fa de care are o afinitate mare i poate fi
considerat un agonist parial la nivelul acestor receptori. ntruct acetia au rol
inhibitor asupra eliberrii de DA, stimularea lor le va accentua activitatea inhibitorie
i eliberarea DA va fi stopat n cile dopaminergice mezolimbice. n plus,
aripiprazolul are o aciune antagonist pe receptorii D2 postsinaptici (Lawler .a.,
1999), care se adaug celei mediate prin intermediul aciunii pe autoreceptorii
presinaptici, n sensul c rezult- de fapt- o antagonizare modulat, n dou trepte (mai
puin brutaldect cea a antipihoticelor tipice, dar i mai potenat dect a acelor
atipice) a activitii dopaminice. Are afinitate sczut pentru receptorii D3 i D4, ca i
pentru 5HT2a, dar pare s fie un agonist parial pentru receptorii 5HT1a (ca i
ziprasidona sau clozapina). Activitatea de agonist 5HT1a pare s fie un deziderat al
creterii agenilor antipsihotici (Melzer,1999; Milan,2000) pentru c ar exercita aciuni
anxiolitice, antidepresive, de ameliorare a simptomelor cognitive i negative,
concomitent cu diminuarea efectelor secundare extrapiramidale. n general legarea de
un receptor, dac se nsoete de activarea receptorului (ca i cum ar fi
neurotransmitorul), ncadreaz substana ca agonist; dac legarea nu se nsoete de
activare, este antagonist prin faptul c intr n competiie cu neuromediatorul respectiv.
Adesea, situaia de mai sus era vzut ca un mecanism binar, de tip tot sau nimic.
Toat problema n condiiile acestui efect unic era de afinitate, liganzii cu afinitate
nalt (de ex. haloperidolul pentru D2) putnd fi utilizai n doze mici, pe cnd cei cu
afinitate joas necesitnd doze mari. Totui, mecanismul legrii de un receptor nu
poate fi redus i simplificat n termenii efect / lips de efect. Legarea de receptor
duce la un spectru de efecte. Stabilizatoarele se leag de receptor i odat fixate,
mpiedic legarea dopaminei endogene, ct sunt acolo. Au un efect slab, similar
dopaminei dar mai puin intens, datorit nsumrii celor doua tipuri de efecte. Dac
plecm de la ipoteza hiperactivitii n sistemul dopaminergic, folosim astfel un
medicament care mimeaz aciunea dopaminei, dar o face mai soft. De aici
stabilizarea, pentru c n termenii tratamentului psihozei, scopul ar fi reducerea
activitii excesive dopaminergice din zone care mediaz psihoza i stimularea zonelor
cu activitate sczut dopaminergic (calea mezocortical ce mediaz simptomele
cognitive i negative) fr a afecta funcionarea fiziologic a neuronilor DA care
regleaz activitatea motorie i secretia de PRL. Rezult o activitate de agonist parial,
adic activarea tonusului DA sczut i inhibarea tonusului DA crescut, deci un nou tip
de aciune , denumit stabilizare dopaminergic (sau dup alii - stabilizare
serotonin dopaminergic avnd n vedere interaciunile 5HT-DA din tractusurile
nigrostriat, mezolimbic i mezocortical, pe de o parte i afinitatea aripiprazolului i
pentru subtipul de receptor serotoninic 5HT1a).

52

ANTIPSIHOTICE
DCI
CHLORPROMAZINE
CLOZAPINE
FLUPHENAZINE
HALOPERIDOL
OLANZAPINE
PIMOZID
QUETIAPINE
RISPERIDONE
THIORIDAZINE
TRIFLUOPERAZINE
ZIPRASIDONA

Denumire comercial
THORAZINE
CLOZARIL, LEPONEX
PROLIXIN
HALDOL
ZYPREXA
ORAP
SEROQUEL
RISPERDAL, RISPOLEPT
MELLARIL
STELAZINE
GEODON

DOZE

Antidepresive
Sunt psihotrope care restabilesc dispoziia depresiv (aciune timoanaleptic) pn la
normalizarea ei, fie chiar pn la inversiunea ei (excitaie maniacal). Se admite c depresia sar datora unui deficit de noradrenalin i/sau serotonin la nivelul receptorilor sistemelor
respective. Acest deficit poate fi combtut n dou feluri. n primul rnd, prin inhibiia
recaptrii celor doi transmitori din fanta sinaptic, astfel nct va crete cantitatea lor n fant
cu exercitarea unei activiti fiziologice mai intense. n al doilea rnd, prin inhibiia
catabolizrii intracerebrale a neurotransmitorilor, prin inhibiia unor enzime ce particip la
acest proces (cum e cazul timoanalepticelor care inhib MAO crescnd astfel cantitatea de nA
i 5HT cerebral). Nu exist diferene mari de eficacitate ntre diferitele clase de antidepresive.
Cu toate acestea, profilul de efecte secundare al acestor medicamente difer i aceste profiluri
pot deveni unul dintre factorii principali n decizia de prescriere a unui anumit antidepresiv.
Noile antidepresive difer ca structur de compuii claselor anterioare ceea ce a adus o serie
de avantaje n aciune i n spectrul de efecte secundare. Aceasta a simplificat utilizarea
antidepresivelor n practica clinic i a extins utilizarea unor preparate n alte patologii cum ar
fi depresia atipic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburrile de anxietate. n ciuda succeselor
nregistrate, ca i n cazul antidepresivelor clasice nu mai mult de 60 70% dintre pacienii cu
depresie major vor avea rspuns la un anumit medicament, iar adesea rspunsul nu se
observ mai devreme de 2-3 sptmni. Clinicianul se poate pronuna asupra eficacitii unui
AD la un pacient dat dup aplicarea timp de 4-8 sptmni a unei doze ce tinde spre doza
maxima indicat. Dac tratamentul antidepresiv este scos pn ntr-un an de la remisiune,
exist un risc de 50% ca pacientul s aib un alt episod de tulburare depresiv major. Dac
tratamentul este continuat mai mult de un an de la remisiune, exist un risc de 10-15% de
recuren astfel c recomandrile actuale indic tratarea primului episod cu un antidepresiv
pn la remisiune i apoi nc 6-12 luni de continuare a tratamentului. Pentru cei cu mai multe
episoade, lucrurile sunt mai puin clare. Cercetrile mai noi indic i faptul c doza de AD care
a indus remisiunea va fi i cea de meninere (i nu din doz cum se spunea pn acum). n

53

cazul pacienilor rezisteni la tratament, schemele de tratament sunt variate i de o mare


diversitate, mai nti fiind aplicate o secven de AD, iar apoi diferite combinaii. Majoritatea
informaiilor sunt din comunicri disparate. pn la 2/3 din pacienii depresivi rspund la un
antidepresiv, iar cel puin 90% rspund finalmente, dup mai multe ncercri succesive cu
diferite antidepresive/combinaii de antidepresive. Pn la jumtate din cei care rspund la
tratament ajung n stadiul de remisiune complet (stadiul asimptomatic) n primele 6 luni de
tratament, iar aproximativ 2/3 (dup unii autori chiar ) se pot remite dup 2 ani de tratament
continuu, aa cum arat meta-analize citate de Stahl (2000). Aproximativ din pacienii
respondeni recad nuntrul intervalului primelor 6 luni de remisiune dac sunt trecui pe
medicaie placebo, n comparaie cu doar 10-25% n cazul celor care continu s ia
antidepresivul care le-a adus remisiunea.
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Primele antidepresive au fost cele triciclice i IMAO. Ulterior s-au dezvoltat i preparate
ncadrate n grupa antidepresivelor tetraciclice. Triciclicele i tetraciclicele au structuri
similare, iar efectele biochimice sunt de asemenea similare. Iniial s-a pus accentul pe
capacitatea lor de a bloca recaptarea nA i/sau 5HT. Aceast capacitatea a stat la baza teoriilor
asupra biologiei depresiei, respectiv teoriile privind nivelul sczut al nA i 5HT. Datele de
cercetare acumulate de-a lungul anilor au dus la teorii tot mai complexe pentru c efectele
farmacologice ale medicamentelor sunt mai mult dect efectul primar de recaptare a
neurotransmitorilor respectivi i include efecte pe receptorii pre- i postsinaptici, pe
sistemele de mesageri secundari i alte sisteme de neurotransmitori, o modulare a sintezei
neurotransmitorilor i o reglare a expresiei genetice a celulelor. Aceste efecte complexe
conduc la diferene din punct de vedere al eficacitii i efectelor secundare. La un moment
dat, s-a vorbit de efectele relative de recaptare a nA (proprieti activatoare) fa de 5HT
(proprieti sedative). Sedarea, de exemplu, este acum atribuit nu numai efectelor 5HT i
anticolinergice, ci i efectelor pe H1.
tabel. Principalele mecanisme de aciune ale AD
1. mecanisme presinaptice
- blocarea recaptrii monoaminelor, n principal 5HT i nA

antagonizarea inhibiiei presinaptice, prin autoreceptorii alfa2 i


5HT1A
2. mecanisme postsinaptice
- desensibilizarea receptorului beta postsinaptic
- desensibilizarea receptorului 5HT2
- mecanisme de transducie intracelular, prin intermediul formrii de
mesageri secundari intracelulari i a activitii tirozinkinazelor
3. mecanisme de modulare hormonal, n principal legate de glucocorticoizi
4. variaii n expresia genetic, n special prin inducerea genelor c-fos n diferite
localizri cerebrale
5. aciune asupra plasticitii neuronale, evitnd distrugerea neuronal i protejnd
homeostazia sinaptic

54

n tratamentul cu triciclice sunt necesare cteva msuri generale. Efectele secundare pot fi mai
mici dac se reduce doza sau pot fi evitate prin creterea treptat a dozelor. n caz de efecte
secundare persistente, se poate utiliza alt antidepresiv cu profil distinct de efecte secundare.
Doza care a dus la rspuns este doza de meninere a tratamentului. La ntreruperea
tratamentului, este prudent de a reduce doza zilnic cu maximum 25 50 mg pe zi la fiecare
dou trei zile. La ntreruperea brusc pot apare fenomene de rebound, de ex. colinergice
(grea, crampe, transpiraii, cefalee, vom, etc.)
E F E C T E S E C U N D A R E AL E AN T I D E P R E S I V E L O R T R I C I C L I C E
La nceputul tratamentului se poate produce suprasedare (somnolen, senzaie de slbiciune,
apatie), mai rar supraactivare (anxietate, insomnii, nelinite care rspunde la sedative,
tranchilizante). Aplicarea n asociere cu alte psihotrope sau combinarea unui AD sedativ cu
unul activator (cu excepia IMAO) reduce aceste fenomene care de altfel se atenueaz
spontan. Dac persist, este necesar revizuirea dozelor.
fenomene anticolinergice uscciunea gurii, tahicardie, retenie urinar, constipaie, creterea
presiunii intraoculare, tulburri de acomodare vizual. AD triciclice sunt CI la prostatici i
glaucomatoi, doze reduse la btrni.
fenomene cardio-vasculare hipotensiune (ortostatic ndeosebi, ce poate surveni n orice
perioad de tratament), foarte rar hiperTA. IMAO poate declana HTA paroxistic grav, care
apare la asocierea cu medicament cu proprieti hipertensive (efedrin, amfetamine) sau cu
AD triciclice sau dup alimente bogate n tiramin. De aceea asocierea AD triciclice cu IMAO
este de evitat, se respect un interval de 14 zile dup ntreruperea IMAO, este riscant de
asemenea asocierea IMAO cu ECT. AD triciclice nu se administreaz dup un IM recent i se
d cu pruden la cardiaci datorit capacitii de a da aritmii i efectul inotrop negativ.
Dermatologice - vasculit cutanat, urticarie, fotosensibilitate
Complicaii hepatice mai ales la IMAO
metabolice, endocrinologice amenoree, galactoree, cretere ponderal excesiv
neurologice, psihiatrice atenie la virajul din depresie n manie sau hipomanie,
tremor, scderea pragului convulsivant, provocarea de cicluri rapide n tulburarea
bipolar
Riscul de suicid supradozaj cu triciclice e mai primejdios dect cu tetraciclice (produce
tulburri cardiace, are aciune epileptogen care poate genera convulsii)
IMAO I RIMA
Au fost utilizate n tratarea a numeroase tulburri ntre care depresia major i cea atipic,
tulburarea de panic fr/ cu agorafobie, fobia social, neurodermatite, migrene, hipotensiunea
ortostatic idiopatic. Eficacitatea mai slab a IMAO fa de triciclice e o concluzie a unor
studii care utilizeaz doze IMAO mici. IMAO acioneaz prin inhibarea monoaminoxidazei,
enzima responsabil de metabolizarea neurotransmitorilor catecolaminici i indolaminici
(respectiv nA i 5HT). Inhibarea MAO duce la o acumulare de neurotransmitori n granulele
presinaptice, ceea ce duce la o cantitatea mai mare de neurotransmitor disponibil n fanta
sinaptic i hipersensibilitatea receptorilor postsinaptici diminu spre normal. Sunt necesare
cel puin 2-3 sptmni pentru ca medicamentul s creasc semnificativ nivelul

55

monoaminelor(de ex. 5HT). Exist dou subtipuri de MAO, A i B. Primul subtip acioneaz
preferenial pe nA/5HT, de aici aciunea antidepresiv, dar i riscul crizelor hipertensive dac
exist n diet alimente ce conin tiramin. Subtipul B acioneaz pe dopamin. Selegilina
(Jumex, Deprenyl) este la doze mai mici cu aciune specific pe substratul DA i se utilizeaz
n tratamentul bolii Parkinson. Antidepresivele IMAO nu au specificitate de substrat.
Utilizarea IMAO a necesitat precauii legate de asocierile medicamentoase i chiar de diet
(trebuiau evitate medicamente ca amfetamine, decongestionante nazale, metilfenidat,
antidepresive i sunt necesare restricii dietare care privesc brnzeturile fermentate, salamuri,
sos de soia, berea,vinul,buturile tari, cu excepia vodcii, sherry, fructele prea coapte, drojdia
de bere, petele marinat, ficatul de pui/vit, produsele fermentate n general, respectiv evitarea
substanelor cu efect simpatomimetic sau a aminelor i precursorilor acestora (dopa, levodopa,
histamina, tirozina) datorit riscurilor de producere a unor accidente (cefalee, creteri mari ale
tensiunii arteriale). Amina presoare n principal responsabil de acest efect este tiramina,
produs prin decarboxilarea tirozinei. Tiramina determin eliberarea de nA din siturile de
stocare din terminaiile nervoase. nainte de a trece la alt tratament trebuie ateptat un interval
de 14 zile, timp necesar refacerii enzimelor MAO (legate ireversibil de substana inhibitoare).
Unii autori recomand ca dieta fr tiramin s dureze o lun i dup ntreruperea preparatului.
Recent au aprut compui cu efect de inhibiie MAO, dar la care legarea de MAO este
reversibil (RIMAO). Compuii reversibili au avantajul c aciunea lor pe enzim poate fi
oprit de prezena unei concentraii mari a substanei naturale, deci nu exist riscul ca n cazul
prezenei n alimente a tiraminei s se produc o criz hipertensiv. n plus, au fa de IMAO
ireversibile i o durat mai scurt de aciune. Astfel, brofaromina are un timp de njumtire
de 12 ore n creier fa de cteva zile ct are un IMAO ireversibil. n plus, IMAO reversibile
nu numai c se metabolizeaz mai repede i nu se acumuleaz dar prin aceasta se pare c
demonstreaz i o mai mare specificitate fa de izoenzima preferat, nu se ntmpl ca dup
un tratament cronic s se piard selectivitatea ca n cazul IMAO ireversibile. Dintre IMAO
reversibile, brofaromina (Consonar), cimoxatona, moclobemidul (Manerix-Roche, Aurorix),
befloxatona i toloxatona sunt AD eficiente. Exist dovezi c unii compui ca moclobemidul
acioneaz ca promedicament, respectiv formeaz metabolii activi care au o afinitate mai
mare fa de MAO-A dect compusul iniial.
E F E C T E AD V E R S E I M A O
alergice rash, erupie maculopapuloas
cardiovasculare scderea ritmului atrioventricular, scderea intervalului QT,
hipotensiune ortostatic, crize hipertensive
disfuncii sexuale
psihiatrice viraj de la depresie la manie
neurologice determinnd deficit de piridoxin duce la ncordare muscular
sindrom de sevraj la ntreruperea medicaiei delirium, comaruri, halucinaii, catatonie
INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTRII SEROTONINEI (ISRS)
Dup cum spune i numele clasei, aceti compui blocheaz selectiv recaptarea serotoninei la
nivel presinaptic prin efectele lor inhibitorii pe transportorul Na/K ATP dependent. Aciunea
pe serotonin este mai puternic dect cea a triciclicelor fr a avea efecte semnificative pe

56

receptori ca AD triciclice de unde rezult i o mai bun tolerabilitate i a dus la creterea


complianei pacienilor. Creterea tonic a serotoninei se produce n cel puin dou etape.
Iniial ISRS duc prin blocarea mecanismului de recaptare la o cretere semnificativ a
disponibilitii serotoninei n fanta sinaptic. Dar nu acesta este efectul eficacitii
antidepresive odat ce trebuie ateptat ca i la alte antidepresive apariia efectului n timp. Prin
administrare repetat, apare o reducere a sensibilitii autoreceptorilor somato-dendritici i
terminali 5HT1. Un efect secundar este i aciunea serotoninei pe heteroreceptorii 5HT2 ceea
ce duce la o scdere a nivelului dopaminei, cu efecte de agravare a parkinsonismului, tremor i
akatisie. Pot ameliora unele migrene dar pot i exacerba durerile n unele cazuri. Nu au
eficacitatea AD triciclice sau duale n durerile cronice. n utilizare clinic la noi se afl
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.
Sunt indicate n tratamentul diferitelor tulburri depresive, ca medicaie de prim alegere
datorit eficacitii comparabile cu triciclicele i profilului efectelor secundare mai favorabil
dect al acestora: :-depresia unipolar, depresia din tulburarea bipolar, depresiile reactive,
depresiile vrstnicului, depresiile cu risc suicidar crescut ( tiut fiind c exist o corelaie ntre
suicid i nivelul sczut de serotonin i acid 5- hidroxiindolacetic la nivel cerebral). Alte
indicaii de prim alegere: tulburarea obsesiv compulsiv; tulburarea de panic; bulimia
nervosa; tricotilomania; tulburrile de control al impulsului.
Se administreaz o dat pe zi, poate cu excepia fluvoxaminei. S-a observat apariia unor
recderi sub tratament care se remit prin creterea dozei. Dozele superioare se utilizeaz de
obicei n TOC. Creterea dozelor peste nivelul prezentat poate s nu amelioreze rspunsul din
depresie.
E F E C T E AD V E R S E I S R S
efecte cardiovasculare minime
pe SNC agitaie, anxietate, insomnii, tremor, akatisie la creterea rapid a dozei
sindrom serotoninergic confuzie, nelinite, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraii,
frison, tremor
disfuncii sexuale pn la 30% dintre cazuri
gastrointestinale grea, modificri de greutate
renal precipitarea sindromului de secreie inadecvat de ADH
crampe musculare, mioclonii i neuropatie periferic, ataxie, hiperestezie auditiv,
hiperiritabilitate, sd.de tunel carpian; somnolen diurn sever
BLOCANII DE RECAPTARE NA I DA (modulatori adrenergici). Bupropionul
(Wellbutrin) are proprieti destul de slabe de blocare a recaptrii D i nA, dar are un metabolit
hidroxilat, compus activ, care nu numai c este un blocant al recaptrii nA i DA mult mai
puternic dect bupropionul, dar se i concentreaz n creier. De aceea bupropionul ar putea fi
socotit mai curnd un precursor dect un medicament propriu-zis. Este activator sau chiar
stimulant i un efect advers este provocarea de crize convulsive. Datorit lipsei componentei
serotoninergice, acest medicament nu pare asociat cu disfuncia sexual.
INHIBITORII DE RECAPTARE SEROTONIN NA (inhibitori duali de recaptare)
IRSN. n ciuda faptului c exist numeroase medicamente cu aciune dual, n acest grup sunt

57

incluse venlafaxina, milnacipranul, duloxetina - ncadrabile de asemenea n grupul de


molecule unice cu mai multe inte de aciune. Venlafaxina (Effexor, Efectin), medicamentul
prototip, are proprieti de inhibare a recaptrii nA i 5HT (i n mai mic msur a DA), dar
fr proprietile de blocare a receptorilor alfa1, colinergice i histaminergice. n funcie de
doz, venlafaxina are diferite grade de inhibare a recaptrii 5HT (cel mai puternic i prezent la
doze mici), recaptrii nA (putere moderat i prezent la doze mai mari ) i recaptrii DA (cel
mai puin puternic i prezent la cel mai mari doze). Se poate spune c venlafaxina are un
profil asemntor cu triciclicele, dar c prezint avantajul secvenialitii efectului terapeutic,
aa cum am artat, de unde posibilitatea ocolirii prin manevrarea dozajului- concomitenei
efectelor, inclusiv a celor secundare, ceea ce nu se ntmpla n cazul triciclicelor, n cazul
crora att efectele terapeutice, cu inte multiple, ct i cele secundare apreau simultan (ceea
ce le-a conferit denumirea de droguri murdare/ dirty drugs).Venlafaxina este recomandat
n depresia intens, n cea psihotic, post-partum, depresia copilului, n fobia social. Aceast
categorie de antidepresive nu este utilizat n tratamentul durerilor cronice.
BLOCANII DE 5HT2. Exemple sunt trazodona (Trittico) i nefazodona (nenregistrat n
ara noastr). Aceti ageni blocheaz i recaptarea serotoninei dar mai slab dect triciclicele
sau ISRS. Trazodona blocheaz de asemenea receptorii alfa1 i pe cei histaminici (poate de
aici puternica sa aciune sedativ i recomandrile de a-l folosi ca hipnotic care nu d
dependen). Este antidepresiv i se deosebete de triciclice deoarece i lipsesc proprietile de
blocare a recaptrii nA i de blocare a receptorilor colinergici. Un efect secundar rar, dar
important este priapismul care poate fi tratat prin injectarea de agoniti alfa-adrenergici n
penis pentru a rezolva priapismul i a preveni lezarea vascular de la acest nivel. Nefazodona
nu blocheaz la fel de puternic receptorii histaminergici i de aceea nu este aa de sedativ. n
plus, are pe lng aciunea de slab inhibitor al recaptrii serotoninei i aciunea de uoar
inhibare a recaptrii nA. Mianserina i mirtazapina au de asemenea proprieti de antagonizare
5HT2 dar aceasta este asociat altor aciuni farmacologice.
INHIBITORI SELECTIVI DE RECAPTARE NA. Reboxetina este un AD nontriciclic cu
aciune selectiv pe recaptarea noradrenalinei. Este un AD mai bun ca placebo i egal cu
standardul. Poate determina somnolen, tremor, hipotensiune, gur uscat dar efectele
adverse sunt mai mici dect la imipramin iar efectele gastrointestinale sunt mai mici dect la
ISRS.
ANTAGONITI ALFA2. Dintre antidepresivele existente pe pia cu un efect de acest tip,
sunt disponibile mianserin (are i un anumit antagonism 5HT2) i mirtazapina (are i un
antagonism alfa1).
STIMULATORI DE RECAPTARE SEROTONINIC. Exemplul tip este tianeptina, un
agent care modific allosteric recaptarea serotoninei ntr-o manier aproape la opusul
celor ISRS. Cu toate c aceasta ar nsemna din punct de vedere teoretic un potenial de
producere a depresiei, tianeptina se dovedete un antidepresiv.
MIRTAZAPINA (AD din clasa NaSSA). Este structural asemntoare cu mianserina
(Lerivon, Miansan, Mianserina), dar are un profil farmacologic unic, diferit de celelalte
antidepresive antagonist puternic al auto- i heteroreceptorilor centrali alfa2 adrenergici,
antagonist al receptorilor 5HT2 i 5HT3 i efect minim pe recaptarea monoaminelor.

58

Intensific transmisia noradrenergic dar nu prin inhibiia recaptrii ci prin blocarea


autoreceptorilor presinaptici alfa2 care duce la eliberarea de nA. Blocnd preferenial
heteroreceptorii alfa 2 de pe neuronii serotoninergici va influena eliberarea de serotonin.
Prin blocarea receptorilor 5HT2 i 5HT3 i efectele de mai sus pe heteroreceptori, efectul net
este de potenare selectiv a neurotransmisiei mediat prin 5HT1. De aici i profilul diferit al
efectelor secundare n raport cu ISRS, care stimuleaz neselectiv receptorii 5HT.
Mirtazapina (Remeron) are afinitate joas pentru receptorii muscarinici, colinergici i
dopaminergici, dar are afinitate nalt pentru receptorii H1. Combinarea activitii
antihistaminice cu potenarea transmisiei noradrenergice poate explica faptul c AD este mai
sedativ la doze mici dect la doze mari. Ca majoritatea AD, suprim somnul REM. Dintre
efectele secundare somnolen, sedare excesiv, gur uscat, creterea apetitului, cretere
ponderal. De obicei, efectele secundare sunt uoare i tranzitorii i scad n timp. Nu sunt
modificri semnificative cardiovasculare sau psihosexuale. Are efecte antihistaminice.
STRATEGII N UTILIZAREA AD. n ciuda descoperirilor realizate n domeniu, exist
puine date de aplicare clinic general care s permit realizarea unei predicii privind care
molecul AD va fi eficient la un pacient dat. Evidenele sunt incomplete, puin susinute de
probe concludente. Profilul simptomatic (inhibiie, anxietate, slab control al impulsului,
nelinite, etc) ar trebui s ofere o orientare util pentru clinician n alegerea medicamentului.
Caracterul atipic (n sensul DSM-IV-TR) al depresiei (depresia atipic- hipersomnie,
hiperfagie, apeten pentru glucoz) are ca indicaie IMAO. Bipolaritatea pune problema
producerii de viraje maniacale la pacienii cu depresie bipolar. Unele date afirm c ISRS i
bupropion induc virajul cu o frecven mai mic. Trsturile psihotice n contextul unui episod
depresiv vor orienta spre utilizarea concomitent a AD cu antipsihotice sau aplicarea ECT.
Numeroase studii clinice nu menioneaz totdeauna diferene majore ntre diferitele
antidepresive, sau fa de un AD de referin, cum este considerat imipramina. Realitatea
clinic nu confirm adesea aceste afirmaii i se pune n discuie superioritatea unor AD n
cazurile grave spitalizate. Efectele secundare i interaciunile sunt probabil criteriile cele mai
utilizate, mai ales la pacienii vrstnici. Aceste criterii se refer la alegerea AD n funcie de
tulburrile concomitente ale pacientului sau tratamentele care le primete pentru aceste
tulburri. Deci n prim plan trece tolerabilitatea, ca prim pas n instaurarea unui tratament AD
suficient ca doz sau timp de administrare.
O problem aparte este rezistena la tratament. S-au stabilit, fr a deveni standarde,
diferite strategii de tratament ale depresiei rezistente. Motivele pentru care un pacient anume
nu rspunde la un AD prescris timp suficient i n doz suficient sunt variate i includ variaii
farmacogenetice ntre persoane, probleme de farmacocinetic, posibile interaciuni cu alte
medicamente, starea de sntate a pacientului, prezena unor comorbiditi psihiatrice sau abuz
de substane. i-au probat o mai bun eficacitate urmtoarele strategii: trecerea la alt AD dintro clas diferit, combinarea AD, n general unul cu profil major serotoninergic cu unul mai
noradrenergic, schimbarea cu venlafaxin la doze nalte, ceea ce conduce la obinerea unui
efect similar cu varianta anterioar dar utiliznd doar o molecul, adugarea de litiu,
adugarea de T3, adugarea de mianserin sau mirtazapin la un AD triciclic, un IMAO etc.

59

DCI
amitriptilin
bupropion
citalopram
clomipramin
desipramine
doxepin
fluvoxamine
fluoxetine
imipramine
isocarboxazid
maprotiline
mirtazapina
nefazodone
nortriptilina
paroxetine
phenelzine
reboxetine
sertraline
tranylcypromine
trazodone
trimipramine
venlafaxine

Denumire comercial
Elavil
Wellbutrin
Celexa
Anafranil, Hydiphen
Norpramin
Sinequan
Luvox, Fevarin
Prozac,
Fluctin,
Magrilan, Floxan
Tofranil, Antideprin
Marplan
Ludiomil, Maprolu
Remeron
Serzone
Aventyl
Paxil, Seroxat
Nardil
Edronax
Zoloft
Parnate
Desyrel
Surmontil
Effexor, Efectin

Clasa
TCA
Na, DA
ISRS
TCA
TCA
TCA
ISRS
ISRS

Doz

TCA
IMAO
AD4
Na,
5HT,
BL.A2
BLOC.5HT2
TCA
ISRS
IMAO
ISRN
ISRS
IMAO
BLOC.5HT2
TCA
5HT, NA

60

ANXIOLITICE
Este un grup heterogen de psihotrope psiholeptice. Pe lng proprietile tranchilizante
au, n funcie de posologie, i aciuni hipnotice, sedative, miorelaxante,
anticomiiale.
Primele psihotrope utilizate n strile anxioase au fost barbituricele. Ele nu aveau ns
aciune anxiolitic specific, ci reduceau anxietatea n contextul sedrii pe care o
produceau. Existau probleme de dependen sever, probleme de sevraj, lips de
siguran n administrare mai ales n amestec cu alte medicamente sau n
supradoz. Apoi s-a introdus meprobamatul (Equanil), farmacologic asemntor
barbituricelor, dar cu un redutabil potenial de abuz i simptome de sevraj,
asemntoare barbituricelor i oricum mai severe ca ale BZD. Antihistaminicele sau dovedit anxiolitice ineficiente. ntre medicamentele cu aciune n anxietate,
BZD au mai puine efecte secundare dect barbituricele, sunt mai sigure n
supradoz i mai puin capabile de a induce dependen ca barbituricele.
BZD ca grup au patru aciuni anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, sedativhipnotic. Produsele comercializate sunt n majoritate agoniti totali la nivelul
complexului receptor GABA- BZD. BZD au o larg utilizare ca anxiolitice sau
hipnotice. Proprietile lor farmacologice sunt esenial similare, fie prescrise ca
hipnotice sau anxiolitice, avnd n vedere similaritatea lor de mecanism de aciune
i a legturilor dintre metabolii. Nu exist o specificitate strict pentru
tratamentul anxietii sau insomniei un anxiolitic dat la culcare poate fi un
hipnotic eficient, iar o doz mic de BZD hipnotic dat dimineaa poate avea o
aciune anxiolitic bun. BZD sunt medicamente cu efect rapid, n ore, fa de
buspiron de exemplu- care i exercit efectul antianxios de-abia dup 2-3
sptmni. Se administreaz de la o dat pe zi la cteva prize pe zi, n funcie de T
. n general se ncepe cu doze mici care se cresc treptat pn la diminuarea sau
eliminarea simptomelor. Se va evita asocierea BZD cu deprimantele SNC ca
alcoolul, anestezicele, antihistaminicele, sedativele, miorelaxantele i unele
antalgice.
n cazul BZD exist un potenial de dezvoltare a dependenei i toleranei, a abuzului ct
i a reaciilor de sevraj. De aceea se prefer administrarea lor pe perioade scurte
de timp, de zile sptmni i uneori intermitent, n situaii stresante sau atacuri
de anxietate. La ntreruperea tratamentului cu BZD se recomand retragerea
treptat a produsului pentru a evita fenomene de sevraj (anxietate, tremor, cefalee,
ameeli, insomnii, inapeten pn la crize convulsive).
BZD se leag cu afinitate nalt de receptorul BZD i, ca rezultat, schimb conformaia
structural a receptorului GABA astfel c aciunea inhibitorie specific GABA
asupra receptorului este potenat. Aceasta permite GABA s produc o inhibiie
mai puternic a neuronului postsinaptic dect s-ar produce n absena BZD, efectul
anxiolitic fiind produs de o potenare alosteric a aciunii GABA. Alte substane cu
aciuni anxiolitice, ca unele barbiturice i alcoolul, faciliteaz de asemenea
transmisia GABAergic acionnd pe situri asociate mai direct cu canalul ionic de
clor. Totui se pare c nu GABA e neurotransmitorul anxietii, ci pare s fie
doar intermediarul pentru transmisia serotoninergic, noradrenergic i
acetilcolinic.

61

Toate BZD mai vechi sunt structural legate de diazepam i clordiazepoxid . Ele
poteneaz aciunile inhibitorii ale GABA la nivelul creierului. Se poate spune c
aciunea primar a BZD este de a facilita transmisia GABAergic central dar,
datorit aciunii modulatoare a neuronilor GABAergici pe alte sisteme de NT din
creier, produce modificri secundare ale cilor serotoninergice i nA care pot
contribui la efectul anxiolitic. Aciunile BZD se presupune c ar avea loc prin
intermediul acestor receptori. Aciunile terapeutice sunt cele anxiolitice, sedativhipnotice, anticonvulsivante, miorelaxante dar n egal msur vor influena
activitatea cerebelului (legat de echilibru i coordonare a micrilor), ariile limbice
din creier i cortexul cerebral (gndire i luare de decizii, controlul micrilor fine).
Deoarece BZD acioneaz pe un sit existent n mod natural n creier, s-au fcut
speculaii privind existena unor BZD endogene. Ulterior s-au descoperit purinele
hipoxantina i inozina, ca benzodiazepine endogene ce se leag fiziologic de
receptorii BZD.
Efecte adverse. Pot determina alergii, dar efectele cel mai frecvent descrise sunt cele
neurologice i psihiatrice. Cele neurologice sunt cele mai frecvente prin aciune
depresoare excesiv pe SNC determin somnolen, slbiciune muscular, ataxie,
nistagmus, dizartrie; afecteaz timpul de reacie, coordonarea motorie i
funcionarea intelectual (!atenie conductori auto) i provoac amnezie
anterograd. Efectele psihiatrice sunt asemntoare celor produse de etanol,
barbiturice, respectiv dezinhibiie, intoxicaie, excitaie paradoxal, ostilitate, furie,
comportament violent, distructiv.
Efectele pe termen scurt sunt n principal de sedare dar n timp apare acumularea, mai
ales la compuii cu timp lung de njumtire datorit metaboliilor activi. Dup
sptmni sau luni de tratament se dezvolt tolerana, dar aceasta poate fi diferit
n funcie de individ sau grupa de vrst (btrnii prezint sedare excesiv,
scderea memoriei i concentrrii, lipsa coordonrii motorii i slbiciune
muscular). n cazuri extreme la vrstnici se poate dezvolta o stare confuzional
acut care s simuleze demena. Toate sedativele, inclusiv BZD, interacioneaz cu
alcoolul i de aceea este de evitat combinaia. Pe lng toleran, n tratamentul pe
termen lung se dezvolt i dependena (definit ca o situaie ce apare ca o
consecin a modificrilor adaptative compensatorii n creier ca rezultat al
administrrii cronice a substanei). Dovezi ale dependenei fizice se obin din
efectele de sevraj ce apar la ntreruperea medicaiei. Efectele rebound sunt definite
ca o cretere a severitii simptomelor iniiale dincolo de cele prezente la pacient
nainte de iniierea tratamentului. Exemple sunt insomnia i anxietatea de rebound
la pacienii la care s-a ntrerupt brusc tratamentul. Aceste probleme pot fi evitate
prin reducerea treptat a dozelor n cteva zile sau sptmni.
Urmarea aparitiei dependentei sunt sindroamele de discontinuare:

simptome/sindrom de rebound : reaparitia rapida a simptomelor


anxioase pentru care a fost prescris anxioliticul (anxietate,
iritabilitate, insomnie, neliniste psiho-motorie) uneori intr-o forma
mai severa decat s-au manifestat initial.

recaderea : reaparitia afectiunii tratate.

62

sindrom de sevraj: apare la intreruperea brusca a unor tratamente


indelungate cu BDZ incisive ( alprazolam, clonazepam) si se
manifesta cu semne de delirium, uneori complicat cu crize de tip
epileptic. Gravitatea si riscul de aparitie variaza mult in cazul BDZ
depinzind de timpul de injumatatire, dozele si durata perioadei de
administrare.

63

Indicaii. Anxioliticele se utilizeaz n: schizofrenie ca hipnoinductoare i


pentru combaterea efectelor secundare ale NL (akatisia, tasikinezia,
DT, etc.), pentru combaterea anxietii nelegat direct de procesul
schizofren; delirium tremens; anxietatea din depresii; insomnii;
status epilepticus; anxietatea din nevroze; cea reacional din bolile
psihosomatice sau din infarct miocardic.
Utilizarea anxioliticelor. Anxioliticele se utilizeaz doar dac se cunoate
contextul clinic al anxietii. Nu trebuie mascate simptomele unei
afeciuni somatice. Anxioliticele nu trebuie utilizate ca un fel de
aspirine psihologice. Avnd n vedere c anxioliticele sunt
medicamente simptomatice, tulburrile de anxietate se trateaz de
obicei cu antidepresive. Administrarea unui anxiolitic va ine cont de
profilul de aciuni specific fiecrei substane (efectele anxiolitice,
anticonvulsivante, relaxante muscular i sedative). Sedarea nu este
anxioliz, pentru c sedarea e opusul agitaiei iar anxioliza este
eliminarea simptomelor de anxietate. Tratamentul trebuie s fie ct
mai scurt i intermitent, cu dozare individualizat i retragerea
medicamentului e va face gradat. Benzodiazepinele trebuie
administrate cu parcimonie n caz de antecedente de abuz de
droguri sau alcool i numai cnd exist indicaii clare. Se va evita n
aceste contexte nosologice flunitrazepamul (Rohypnol) i
triazolamul( Halcion), recunoscute ca potenial adictive.
Anxioliticele din grupul azaspirodecanedione. Acestea nu acioneaz prin
facilitarea funciei GABA i par s acioneze ca agoniti ai
receptorilor 5HT1A. Reprezentantul cu utilizare la noi este
buspirona. Aceasta se leag cu afinitate nalt de siturile 5HT1A i
D2. Principalul metabolit al buspironei are o afinitate nalt pentru
receptorii adrenergici alfa2. Rezult astfel o activitate
farmacologic complex. Se poate ca aciunea pe receptorii alfa2 s
fie cea care d aciunea antidepresiv (ex. mianserina are aciune
antagonist pe astfel de receptori). Interaciunea cu receptorii D2
nu e clar i nu exist date c buspirona ar avea efecte
neuroleptice la dozele cunoscute ca anxiolitice. Disconfortul
abdominal uor la iniierea tratamentului ar putea fi datorat
stimulrii receptorilor 5HT de la nivelul tractului gastrointestinal.
Buspirona are o instalare a aciunii mai lent ca la BZD dar produce
mai puin sedare i mai puine efecte nocive pe funcia
psihomotorie fa de BZD. Avantajul principal al buspironei ar fi
lipsa dependenei i a efectelor amnezice i sedative. n plus, nu
interacioneaz cu alcoolul. Dezavantajul const n intervalul lung
de timp pn la instalarea aciunii (pn la 2 sptmni n unele
cazuri) i eficacitatea limitat n atenuarea anxietii la pacienii
care au rspuns nainte la BZD.

64

Anxiolitice
DCI

Denumire
come
rcial

Tb, doze

alprazola
m

Xanax,
Helex

bromazep
am

Lexomil,
Lexot
an

0,25; 0,5
mg;
1-4
mg
pe zi
3 mg;

clonazepa
m

clordiazep
oxid

clorazepat
diazepam
lorazepam

medazepa
m
oxazepam

Echivalene n
dozare
(raportat la
10 mg
diazepam)
1

Cp. 0,5, 2 2,5


mg;
1-4
mg
pe zi
Cps. 5, 10, 20
Librax,
25
Libriu
mg;
m,
5-50
Napot
mg
on
pe zi
Tranxene
25
Valium
6- 60 mg
10
Ativan,
cp.1,2,5
2,5
Teme
mg;
sta
2-7,5
mg
pe zi
Rivotril,
Klono
pin

Rudotel

Serax,
Seres
ta

cp. 10 i
50
mg;
30
300
mg

50

65

Buspirona (BuSpar, Stresigal, Tensispes) cp.5 i 10 mg, 15 60 mg pe zi


Normotimizante, ortotimizante

66

Termenul s-a aplicat iniial srurilor de litiu, n urma observaiilor


eficacitii att n tratarea excitaiei maniacale ct i n prevenirea
recurenelor tulburrii bipolare. Ulterior s-au descris proprieti
timostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante. Aceste
medicamente se aplic n special n tulburarea bipolar i
tratamentul dureaz mult dac nu cumva trebuie luate cu scop
profilactic un timp nedefinit.
Srurile de litiu
Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult n psihiatrie.
Terapia a fost iniiat de John Cade (medic australian) n anii 40.
Reaciile adverse au impus observaia clinic i monitorizarea
nivelului plasmatic al litiului (deoarece fereastra terapeutic este
relativ ngust). Diminuarea simptomatologiei pentru care e
administrat litiul se produce dup un interval de timp care poate
dura de la 5 zile la luni de zile. Se absorb rapid de la nivelul
tractului gastrointestinal i ating o concentraie plasmatic maxim
dup 2-4 ore. Fluctuaiile concentraiei sanguine care produc efecte
secundare ca greaa, diareea i crampe abdominale sunt reduse
prin utilizarea unor preparate cu eliberare lent. Litiul nu se leag
de proteine i de aceea este distribuit n apa corporal, ceea ce duce
la aciunea pe majoritatea sistemelor n caz de doze toxice. Pentru
evitarea toxicitii n condiiile asigurrii unei eficaciti optime , se
monitorizeaz nivelul plasmatic la intervale regulate. O litemie
eficace presupune valori de aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 1,2 mEq /
l). Litiul acioneaz ca un medicament, nu ca un element mineral de
substituire. Litemia se obine la 12 ore de la ultima doz, atunci
cnd se obin niveluri stabile sanguine. Nivelul plasmatic al litiului
se va interpreta totui n context clinic, deoarece poate exista o
intoleran la litiu sau s aib alte tulburri medicale care produc
simptomele. Dup stabilizarea tratamentului, litemia se poate
verifica mai rar, la cteva luni. Totui, este de menionat c
necesarul de litiu poate varia n timp la aceeai persoan, n funcie
de evoluia bolii, de echilibrul electrolitic, de starea somatic, de
alte tratamente concomitente. De exemplu, orice duce la o scdere
a nivelului sodiului poate avea ca rezultat creterea concentraiei
litiului i se atinge un nivel toxic (transpiraii, febr, vom, diaree).
Majoritate litiului este eliminat urinar, prima faz a eliminrii fiind la
6-8 ore dup administrare, aceasta fiind urmat de alt faz mai
lent care poate dura pn la 2 sptmni.

67

Litiul este un metal alcalino-teros, deci nrudit cu cationii bivalenii Ca i


Mg i apare o competiie la nivel molecular ntre litiu i Na, K, Mg,
Ca (un sistem biologic este un sistem multiionic i introducerea unui
ion duce la perturbri). Aceasta explic capacitatea medicamentului
de a ncetini viteza de repolarizare a esutului nervos. Produce de
asemenea o cretere a permeabilitii membrane hematoencefalice
care rezult din interaciunea litiului cu fosfolipidele membranare.
Totui aceste fenomene nu explic aciunea global a litiului iar
farmacologia litiului este deosebit de complex. Litiul poate aciona
n diferite pri ale creierului n momente diferite, efectele sale
situndu-se la nivelul mai multor neurotransmitori i sisteme de
mesager secundar (efectul pe proteina G, interferena litiului cu
metabolismul inositol fosfailor i a adenilatciclazei-cAMP). Litiul
pare s poteneze transmisia serotoninergic, prin creterea
sintezei 5HT (crescnd recaptarea triptofanului la nivelul
sinaptozomilor), crete eliberarea de 5HT la nivelul neuronilor
cortexului parietal i hipocampici. Ar mai produce o down-reglare a
subtipurilor de receptori 5HT1 i 5HT2.
Litiul acioneaz i pe ali neurotransmitori de exemplu, pe nA. Iniial,
litiul pare s creasc sinteza de nA n unele pri ale creierului.
Reduce excreia de nA la maniacali dar crete excreia de metabolii
de nA la depresivi ceea ce ar fi n legtur cu efectele sale benefice
att n manie ct i n depresie. Apoi, ar bloca suprasensibilitatea
receptorilor dopaminergici postsinaptici, ceea ce se coreleaz cu
eficacitatea litiului chiar i n cazurile de manie cu trsturi
psihotice. La nivel postsinaptic, litiul reduce funcia receptorilor
beta adrenergici, se pare prin afectarea cuplrii dintre receptor i
sistemul de mesager secundar. Acest efect devine aparent dup
tratamentul cronic de cteva zile pn la sptmni, ceea ce ar
putea explica ntrzierea n apariia efectelor benefice optime. Toate
AD au efect de reducere a activitii funcionale a receptorilor beta
postsinaptici, ceea ce ar putea explica de ce litiul are att efecte
antimanice ct i efecte antidepresive la cei cu tulburare bipolar.
Substanele care cresc activitatea sistemului colinergic central au
efecte antimaniacale. Litiul crete sinteza acetilcolinei n cortex,
ceea ce este probabil asociat cu o cretere a transportului colinei
la nivelul neuronului i de asemenea crete eliberarea
neurotransmitorului. Pe lng aciunea pe transmitorii
excitatori, faciliteaz transmisia inhibitorie, efect atribuit
desensibilizrii receptorilor GABA presinaptici, ceea ce duce la o
cretere a eliberrii acestuia. La acest efect poate contribui o
cretere a conversiunii glutamatului n GABA. n total, litiul are
aciune de diminuare a activitii transmitorilor excitatori i o
cretere a funciei GABAergice.

68

Dac receptorii sunt legai direct de canalele ionice, se produc poteniale


postsinaptice rapide excitatorii sau inhibitorii. Se produc i
modificri lente i asemenea modificri se produc prin legturile
indirecte ale receptorului cu canalul ionic, prin intermediul unui
sistem de mesager secundar. De exemplu, stimularea receptorilor
adrenergici beta de ctre noradrenalin. Aciunile antimaniacale i
antidepresive ale litiului se leag de reducerea activitii funcionale
a ciclazei postsinaptice legat de receptorul adrenergic beta
combinat cu o reducere a activitii neuronului noradrenergic
presinaptic. Efectele adverse ale litiului pe rinichi i tiroid se leag
de aciune ape ciclazele legate de hormon din aceste organe.
Efectul litiului asupra receptorilor neurotransmitorilor
(serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic i GABAergic)
are un rol major i aceste modificri pot fi legate de capacitatea
medicamentului de a resincroniza ritmurile circadiene dereglate, o
trstur important a tulburrilor afective.
Indicaii. Litiul este indicat n tratamentul maniei, n profilaxia tulburrii
bipolare, n tulburarea schizoafectiv, potenator al antidepresivelor
n depresia rezistent la tratament cu antidepresive, n controlul
agitaiei psihotice, n iritabilitatea episodic i alte modificri
comportamentale.
Efecte adverse litiu. La iniierea tratamentului, efectele secundare sunt
mai importante dar se atenueaz n timp. Se descriu tulburri
digestive (gastralgii, greuri, diaree), sindrom poliuro- polidipsic,
cretere ponderal, tremor digital - intenional i n repaus (ce
rezist adesea la antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie, astenie,
fatigabilitate muscular, fasciculaii, mioclonii, letargie, mici
tulburri sexuale, posibil rsunet pe funciile psihice i scderea
creativitii, accidente confuzionale, gu hipotiroidian. Litiul este
contraindicat sau se va administra cu pruden la persoane cu
afeciuni tiroidiene, renale, cardiace, epilepsie. Este contraindicat n
sarcin, mai ales n primele trei luni, datorit riscului teratogen.
Asocierea cu TEC d frecvent episoade confuzionale. CI relative
sunt administrarea n ultimele 2 trimestre ale sarcinii (se va menine
o litemie mai mic de 0,5 0,6 n 5 prize), alptare, depresii
reactive, fr periodicitate.
Multe dintre efectele adverse ale litiului pot fi puse pe seama aciunii
litiului asupra adenilat ciclazei. Aceasta este o enzim cheie de legtur
ntre numeroi hormoni i neurotransmitori i efectele lor
intracelulare. Adenilat ciclazele hormonului antidiuretic i ale celui
tiroidostimulant sunt inhibate de concentraiile terapeutice ale
medicamentului care duc la diurez crescut, hipotiroidie i chiar gu.
Sinteza de aldosteron crete n tratamentele cronice cu litiu i probabil
se datoreaz diurezei crescute produs de inhibiia adenilat ciclazei
sensibile la hormonul antidiuretic la nivelul rinichiului. Tratamentul
cronic cu litiu produce o cretere a nivelurilor plasmatice ale hormonului

69

paratiroidian i prin aceasta, a concentraiilor de calciu i magneziu. Tot


pe seama efectelor litiului asupra activitii paratiroide se pune i o
scdere a fosfatului plasmatic i a mineralizrii osoase. Mai crete i
secreia de prolactin, ca o consecin a creterii sensibilitii
receptorilor postsinaptici 5HT i a scderii sensibilitii receptorilor
dopaminergici. La pacieni aflai sub aciunea unor doze terapeutice,
nivelurile plasmatice de PRL nu sunt modificate semnificativ. Se mai
semnaleaz modificarea concentraiilor gonadotrofinelor.
Intoxicaia acut este grav. Se impune o litemie de urgen, oprirea
tratamentului i internare de urgen. Prodromele sunt un tremor digital
care devine amplu, o stngcie excesiv a micrilor, tulburri de
echilibru, vertij, ncetinirea ritmului ideativ, somnolen, mioclonii;
acestor semne le succede o confuzie mintal akineto-hipertonic care
poate evolua spre com. La ieirea din intoxicaie, litiul va fi
contraindicat .
Anticonvulsivantele
Au fost utilizate n psihiatrie din anii 50, n urma observaiilor privind
efectele acestor substane pe complicaiile psihiatrice ale epilepsiei de
lob temporal. Ulterior, s-a sugerat posibilitatea ca simptomele psihiatrice
s provin de la crize limbice i n dezvoltarea psihozelor i tulburrilor
psihiatrice s aib un rol fenomenul de kindling. S-au utilizat compui cu
aciune preferenial pe structurile temporale sau limbice (cum sunt
carbamazepina i acidul valproic / valproatul de sodiu).
Valproatul
n comparaie cu aproape toate medicamentele utilizate n psihiatrie,
acidul valproic nu este un compus ciclic (carbamazepina este triciclic).
Se utilizeaz trei variante acidul valproic, valproatul de sodiu i un
amestec de acid valproic cu valproat de sodiu. Toate aceste preparate
ajung n plasm ca acid valproic i se utilizeaz termenul de valproat
pentru a include toate variantele. S-a aplicat la o varietate de pacieni
maniacali i schizoafectivi maniacali nc din anii 60. Indicaiile actuale
cuprind : -tulburarea bipolar tip I, fiind considerat la fel de eficient ca
srurile de litiu;- mania acut; - strile mixte i cu cicluri rapide (mai
puin efect pe depresia din ciclurile rapide);- n profilaxia tulburrii
bipolare (mai bun n prevenirea decompensrii maniacale);- n depresia
major refractar la tratament;- ca adjuvant n depresia cu agitaie
accentuat;-tratamentul
tulburrii
schizo-afective;-tratamentul
tulburrilor
de
control
al
impulsurilor;-tratamentul
agitaiei
comportamentale;- n agitaia din demene;-tratament profilactic al
cefaleei migrenoase;-epilepsie. Se mai ncearc aplicarea unor doze mici
n ciclotimie i n tulburarea de panic refractar. Timpul de njumtire
plasmatic este de 10 15 ore. Nu i induce propriul metabolism. Doza

70

de nceput este de 15 mg/kg mprit n dou doze pe zi (avnd n


vedere T ). Doza se poate crete cu 10 mg/kg/zi pn la atingerea unui
nivel plasmatic adecvat sau pn la o doz maxim de 60 mg/kg. Doze de
ncrcare de ordinul a 20 mg/kg par s grbeasc instalarea efectului n
mania acut. Valproatul se asociaz cu alte psihotrope, inclusiv alte
stabilizatoare de dispoziie deoarece unii pacieni au nevoie de dou
trei stabilizatoare de dispoziie concomitent. Se recomand evitarea
asocierii clonazepamului cu valproatul care ar duce la status de petit mal
la epileptici.
Efectele adverse includ efecte dermatologice (alopecie tranzitorie
datorat se pare interferenei cu depunerea de zinc i seleniu), endocrine
cretere apetitului, cretere ponderal, pancreatit idiosincratic i
creterea transaminazelor, efecte gastrointestinale (cele mai frecvente
-anorexie, pirozis, indigestie, grea, vom, diaree), hematologice
trombocitopenie i neutropenie, neurologice sedare, confuzie, oboseal,
ameeal, cefalee, tremor.
Carbamazepina
Compus triciclic, asemntor cu imipramina, introdus de la nceputul
anilor 60 n tratamentul epilepsiei, mai ales cea temporal. Ulterior, a
fost mult utilizat pentru tratamentul nevralgiei de trigemen. Utilizarea
n tulburarea bipolar a nceput n anii 70. Se indic drept stabilizator de
dispoziie n tulburarea bipolar, fr a da dovada unei aciuni mai
rapide dect litiul sau neurolepticele n mania acut. Exist mai multe
tipuri de rspunsuri la tratament; astfel, unii rspund doar la
carbamazepin, alii au o evoluie mai bun n cazul combinrii
carbamazepinei fie cu litiul, fie cu un neuroleptic. Se pare c are un efect
mai bun dect litiul la cei cu tulburare bipolar cu cicluri rapide (mai
mult de patru episoade afective pe an). Chiar dac se menioneaz astfel
de rezultate, oricum acest tip de pacieni este dificil de tratat indiferent
de medicamentul folosit. Carbamazepina acioneaz mai bine la pacieni
cu manie mai sever, cu elemente paranoide, sau de irascibilitate dect
n cea euforic, cu logoree, hiperactivitate, hipersociabilitate. Alt
indicaie este tulburarea bipolar circular, unde nu apar perioade de
eutimie ntre episoadele bipolare. Trebuie avut n vedere posibilitatea
induciei enzimatice atunci cnd se utilizeaz combinaia carbamazepin
plus neuroleptic, sau carbamazepin i un AD triciclic, etc. Sunt aplicate
n ultimul timp tratamente cu CBZ n cazul unor pacieni violeni
nonpsihotici ct i n sevrajele dup alcool i benzodiazepine. i-a dovedit
astfel utilitatea n cazul unor pacieni borderline i n alte tulburri
caracterizate prin impulsivitate, explozii agresive i instabilitate afectiv,
o alt situaie fiind tulburarea de stres posttraumatic.

71

Carbamazepina ar putea fi de folos n diabetul insipid nefrogen, deoarece


crete eliberarea de vasopresin. Aceast abilitate este blocat de litiu,
de aceea nu se poate aplica n poliuria i polidipsia induse de litiu. n
timpul administrrii este necesar reglarea dozelor n primele
sptmni, cci nivelul sanguin stabilit la trei sptmni poate scade cu o
treime la 6 sptmni n condiiile meninerii constante a dozelor. Se
ncepe cu 100 de mg la culcare, pentru a vedea dac apare sedarea
excesiv. Dac este tolerat, a doua zi se dau 200 mg de dou ori pe zi.
Administrarea celei mai mari pri a medicamentului la culcare poate
reduce efectele secundare neplcute.
Mecanismul de aciune al
carbamazepinei este complex, fapt complicat n plus de prezena unui
metabolit cu timp de njumtire lung, carbamazepin epoxid, care are i
el efecte psihotrope evidente. Proprietile anticonvulsivante ale
medicamentului par s fie datorate capacitii sale de a inhiba canalele
ionice rapide de sodiu, ceea poate s nu aib legtur cu efectele sale
psihotrope. Ca i litiul, scade eliberarea de nA i reduce activitatea
adenilat ciclazei indus de nA dar se pare c nu are efect ca primul pe
nivelurile de triptofan sau de 5HT la concentraii terapeutice. Reduce
turnoverul dopaminei la maniacali i crete sinteza de acetilcolin n
cortex. Efectul carbamazepinei n funcionarea GABAergic pare s fie
legat de interaciunea cu receptorii de tip GABA-B, relevant pentru
utilitate n tratarea nevralgiei de trigemen. Nu exist date c ar influena
nivelurile GABA n LCR. Cu toate c se pare c nu are efecte pe
receptorii BZD centrali, are n schimb o afinitate mare pentru receptorii
BZD de tip periferic. Acest tip de receptori este prezent n creierul de
mamifer dar difer de receptorii centrali prin faptul c nu este legat de
receptorii GABA i deci nu influeneaz influxul de clor. Principala funcie
a tipului periferic de receptori BZD pare s fie controlul canalelor de
calciu. Aceasta ar explica unele dintre efectele psihotrope ale
carbamazepinei mai ales tiind efectele antimaniacale ale antagonitilor
de canale de calciu ca verapamilul. Unele stimulante cum e cafeina
acioneaz prin modificarea activitii receptorilor de adenozin, iar
carbamazepina exercit o aciune mixt, agonist-antagonist, pe
receptorii de adenozin i scderea recaptrii i eliberrii de nA produse
de medicament se datoreaz interaciunii cu receptorii de mai sus. Exist
numeroase peptide ce par implicate n aciunea carbamazepinei (de ex.
opioide, vasopresine, substana P i somatostatina), dar exist dovezi c
reducerea nivelurilor de somatostatin din LCR se poate pune n
legtur cu efectele carbamazepinei asupra funciilor cognitive i pe axul
hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Somatostatina este un inhibitor
modulator major al acestui ax i hipercorticismul se produce frecvent la
pacienii crora li se administreaz acest medicament.
Efecte adverse. Sunt n general uoare. Includ efecte cardiace (scderea
vitezei de conducere atrioventriculare precum i automatismul
ventricular la pacienii cu tulburri de conducere preexistente -

72

contraindicat la pacienii cu bloc de ramur, la fel ca AD triciclice),


efecte dermatologice (rash, erupie maculopapuloas). Se descriu efecte
endocrino-metabolice; fiind agonist de vasopresin, poate da
hiponatremie i intoxicaie cu ap (datorit hiponatremiei poate precipita
intoxicaia cu litiu, mai ales fenomenele neurotoxice), apoi efecte
gastrointestinale (grea i vom, mai rar diaree, crampe), efecte
hematologice mai ales leucopenie, hepatotoxicitate. Alte efecte
secundare includ pe cele neurologice sedare, ataxie, vertij, somnolen,
reacii distonice la copii, neurotoxicitate (fasciculaii musculare,
nistagmus, confuzie, dezorientare, hiperreflexie etc.) i psihiatrice
delirium, halucinaii, insomnii, agitaie, iritabilitate, labilitate emoional
(probabil prin aciune anticolinergic).
Litiu carbonat

Eskalith,
Lithobid

Cp. 250, 450 mg

Carbamazepin

Tegretol

Cp.200 mg

Acidul valproic, valproat Depakene,


de Na divalproex sodium
Convulex,
Orfiril

cps. sau cp. 150 mg, 200


mg, 300 mg, 500 mg,
1000 mg

Lamotrigin

Lamictal

tb. 25 i 100 mg

Gabapentin

Neurontin

cps. 100, 300, 400 mg.

Topiramat

Topamax

100 mg

Potenatori cognitivi (ageni promnestici) i ageni neuroprotectori


Sunt utilizate n special n tratamentul demenei. Avnd n vedere
ipoteza deficienei funcionrii colinergice drept cauz a tulburrii de
memorie din boala Alzheimer (bA), s-au preconizat mai multe abordri ce
intesc sistemul colinergic, respectiv: precursori de acetilcolin,
medicamente care elibereaz Ach, colinomimetice cu aciune direct i
inhibitori de acetilcolinesteraz. In momentul de fa cele mai bune
rezultate s-au obinut prin inhibiia degradrii Ach de ctre
acetilcolinesteraz. Aceti ageni inhibitori ai acetilcolinesterazei depind
de prezena unor neuroni colinergici intaci, de aceea eficacitatea lor e
mai mare n stadiile precoce de boal i nu exist dovezi certe c ar
influena n vreun fel evoluia demenei dup momentul instalrii ei
clinice. Efectele terapiei sunt de aceea de scurt durat i ameliorarea
dispare din cauza progresiunii procesului distructiv.
Alt abord presupune aciunea selectiv pe receptorii colinergici cu un
agonist colinergic. Sunt n studiu substane care acioneaz ca agoniti

73

pe receptorul M1, ct i pe cel nicotinic (unele studii epidemiologice au


gsit un risc mai mic de bA la fumtori; numrul receptorilor nicotinici e
redus n creierele pacienilor cu bA).
Ipoteza excitotoxicitii a condus la ncercarea de a reduce procesele
neurodegenerative (mecanism excitotoxic ce ar ncepe printr-un proces
patologic care declaneaz activitatea glutamatergic excesiv, cu efect
excitotoxic). Efectul este de ptrundere excesiv de ioni de Ca n neuron
care duce la producerea de radicali liberi care exercit o aciune toxic
pe membran i organitele celulare.
Se ncearc protejarea prin antagoniti de glutamat, prin aciune pe situl
de glicin, de poliamin, de zinc sau substane care s mimeze aciunile
de blocare ale magneziului sau PCP la acest nivel.
S-a ncercat utilizarea antioxidantelor vitamina E sau alte substane
pentru a proteja de excesul de radicali liberi din creierul vrstnicilor sau
a celor cu bA. Producerea excesiv a radicalilor liberi este legat de
efectele neurotoxice ale beta-amiloidului (crete sinteza de peroxid i
radicali hidroxid liberi care acioneaz direct pe membrana celular). Se
ncearc n prezent unele substane cu aciune mai puternic, aanumitele lazaroide.
Ampakinele sunt substane care faciliteaz transmisia prin stimularea
receptorilor AMPA de glutamat (receptori cu un rol important n
potenarea de lung durat, proces important n formarea memoriei) i
ar fi un bun tratament simptomatic n deficitul cognitiv din demen.
L-deprenyl (selegilina - Jumex) este un inhibitor ireversibil selectiv de
monoaminoxidaz B (care stimuleaz dezaminarea oxidativ a DA) i
inhibitor al captrii monoaminelor de ctre neuronii dopaminici; este
utilizat n tratamentul bolii Parkinson pentru a potena aciunea
antiparkinsonienelor prin augmentarea tonusului dopaminergic, dar i
pentru efectul neuroprotector antioxidant.
Nimodipina este un antagonist de canale de calciu folosit n boli
cerebrovasculare datorit efectului vasodilatator asupra circulaiei
cerebrale, de normalizare a nivelurilor de calciu intracelular sau
influenrii unor enzime implicate n cogniie.
n literatur se descriu i o serie de alte medicamente cu o eficacitate
limitat sau nedovedit. ntre acestea se numr inhibitorii de anhidraz
carbonic, anticoagulantele, acidul nicotinic, piritinolul, meclofenatul,
oxigenul hiperbaric, vasodilatatoarele cerebrale (papaverina, vincamina,
cinarizina, pentoxifilina), potenatori metabolici cum sunt amestecurile
de alcaloizi de ergotamin cu aciune antagonist slab pe receptorii
alfa-adrenergici i modificator al nivelurilor de AMPc, posibil i aciune

74

agonist parial pe receptorii dopaminergici, serotoninergici i nA.


Vitaminele, hormonii, chelatorii au dat rezultate echivoce.
Nootropele sunt o clas de psihotrope care au aciune de potenare a
memoriei i nvrii. Acetil-L-carnitina are o structur analog Ach i e
clasificat ca agonist slab Ach. Piracetamul este un derivat de GABA;
ulterior au aprut pramiracetam (Pramistar), oxiracetam, aniracetam. Se
pare c mecanismul ar implica eliberare crescut de Ach, mai ales n
hipocamp. Se socotete c ar fi utile la pacieni cu forme uoare de
demen, ameliornd memoria, dispoziia i comportamentul.
Psihostimulantele (de ex. Metilfenidaltul ) pot ameliora dispoziia la
depresivii demeni, dar nu amelioreaz cunoaterea. Procaina hidroclorid
poate aciona ca slab inhibitor de MAO, avnd aciuni similare.
Antiinflamatoarele nesteroidiene ar putea avea unele efecte benefice,
unele studii epidemiologice artnd c aspirina, ibuprofenul i
naproxenul administrate n artrita cronic au efecte protectoare contra
bolii Alzheimer; e de menionat c plcile din creierul pacientului cu bA
sunt nconjurate de macrofage care produc variate citokine i
prostaglandine care ofer o baz raional pentru utilizarea
antiinflamatoarelor ca ageni neuroprotectori poteniali.
Rolul neuroprotector al estrogenilor ar fi o explicaie pentru modificarea
vulnerabilitii femeilor la bA dup instalarea menopauzei.
Se ncearc metode de prevenire a formrii beta-amiloidului prin
inhibarea proteazei care elibereaz amiloidul din precursorul proteic sau
prevenirea agregrii beta amiloidului n forma anormal, mai puin
solubil i neurotoxic. Apoi s se dezvolte substane care s scad
concentraia de APOE4 n creier, posibil prin utilizarea de ageni
hipocolesterolemiani sau s se ncerce reducerea fosforilrii proteinei
tau.

75

TAB E L . M O D I F I C R I AL E N T N C R E I E R N B O A L A AL Z H E I M E R

SISTEMUL DE NT
SISTEMUL
COLINERGI
C

MODIFICRI N BOALA ALZHEIMER


Scderea activitii colinacetiltransferazei
i acetilcolinsterazei
Reducerea captrii de colin i de sintez
de Ach
Pierdere celular n nucleul bazal i
producerea de gheme n restul de
celule din aceast arie cerebral

SISTEMUL
NORADREN
ERGIC

Scderea dopamin-betaoxidazei i
reducerea sintezei de noradrenalin.
Pierdere celular n locus coeruleus
i producerea de gheme n restul de
celule

SISTEMUL
D O PAM I N E R
GIC

Uoar reducere a dopaminei

SISTEMUL
SEROTONIN
ERGIC

Reducerea sintezei de 5HT cu pierdere


celular n nucleii rafeului i
producerea de gheme n celulele
rmase

SISTEMUL
PEPTIDERG
IC

Reducerea la nivelul cortexului a


s o m a t o s t a t i n e i i C R F. D a t e i n c e r t e
p r i v i n d m o d i f i c r i a l e s u b s t a n e i P,
e n c e f a l i n e l o r, c o l e c i s t o k i n i n e i ,
n e u r o p e p t i d u l u i Y, g l u t a m a t u l u i ,
aspartatului, GABA

76

TAB E L . I P O T E Z E T E R A P E U T I C E I M E D I C A M E N T E D I S P O N I B I L E
/ N C E R C E TAR E
IPOTEZA

T R ATAM E N T

DEFICIT COLINERGIC

donepezil, rivastigmin,
galantamin

DEFICIT ESTROGENIC

estrogeni conjugai,
raloxifen

T O X I C I TATE A R A D I C A L I L O R
LIBERI

v.E, selegilina, idebenone

INFLAMAIE

prednison, celecoxib,
rofecoxib

D E F I C I T A L FAC T O R U L U I D E
CRETERE NEURONAL

leteprinim

T O X I C I TATE / D E P U N E R E D E
AMILOID

inhibitori de amiloid
-secretaze beta i
gama

*donepezil (Aricept),
rivastigmin (Exelon),
galantamin (Reminyl),
raloxifen (Evista), selegilina (Deprenyl, Jumex),
celecoxib (Celebrex),
r o fe co x i b ( Vio x x ), l et ep r in im (N eo t r o fi n )

BENZODIAZEPINE:
Clordiazepoxid
Diazepam
Temazepam
Flurazepam
Nitrazepam

Librium
Valium, Seduxen
Normison, Euhypnos
Dalmane
Mogadon

5;10;25 mg
5;10 mg
5;10;20 mg
15;30 mg
5;10 mg

77

Oxazepam
Lorazepam
Clorazepat

Seresta
Temesta, Merlit, Lorivan,
Taver
Tranxene

Medazepam
Tofisopam
Clonazepam
Bromazepam
Flunitrazepam

Rudotel
Grandaxin
Rivotril, Klonopin
Calmepam, Lexomil, Lexotan
Hypnodorm, Rohypnol

BENZODIAZEPINE
TRICICLICE
Loprazolam
Alprazolam

Havlane
Frontin, Helex, Xanax

Triazolam
Midazolam

Halcion
Dormicum

1 mg
0,25; 0,5; 1
mg
0,25; 0,5 mg
7,5;15 mg

FLUMAZENIL ligand
de receptor BZD;
contracareaz
sedarea BZD i alte
efecte adverse

Anexate

0,5; 1 mg

DERIVAI DE
DIFENILMETAN:
Hidroxizin

Atarax

10; 25 mg

ANTIHISTAMINICE:
Cetirizin metabolit
major al hidroxizin

Zyrtec

PIPERAZINE
CARBOXILAT
Derivai de tiazin /
tiazol

Zopiclone, Imovane

7,5 mg

Clometiazol, Distraneurine

200 mg

ALTE HETEROCICLICE
Zolpidem
Stilnox
Carbamai / derivai
Equanil
de propandiol:
Meprobamat
ARILPIPERAZINE
Buspirona

Buspar, Stresigal, Tensispes

1;2;5 mg
5;10;15;50
mg
10 mg
50 mg
0,5;2 mg
1,5;3;6;12 mg
1;2 mg

10 mg
400 mg

5; 10 mg

78

FENOTIAZINE ALIFATICE
Clorpromazin
Largactil, Plegomazin
Levomepromazin
(Metotrimeprazin)

Nozinan

FENOTIAZINE CU CATEN METILPIPERAZIN


Tioproperazin
Majeptil
Trifluoperazin
Stelazine
FENOTIAZINE CU CATEN PIPERAZIN ETANOL
Flufenazin
Lyogen, Moditen, Mirenil,
Prolixin
FENOTIAZINE CU CATEN PIPERIDIN
Tioridazin
Meleril
Periciazine

Neuleptil

TIOXANTENE
Clopentixol
Flupentixol

Clopixol
Fluanxol

IMAO / RIMAO
Tranylcypromine
Iproniazide
Isocarboxazid
Brofaromin
Toloxatone
Fenelzin
Moclobemide

Paruate
Marsilid
Marplan
Consomar
Humoryl
Nordil
Moclomine / Aurorix

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Imipramin
Tofranil
Clomipramin
Anafranil
Trimipramin
Surmontil
Amitriptilin
Elavil, Teperin, Laroxyl,
Saroten
Doxepin
Sinequan
Tianeptine

Coaxil, Stablon

ANTIDEPRESIVE TETRACICLICE
Mianserin
Lerivon, Athymil
Mirtazapine
Remeron
Maprotiline
Ludiomil, Maprolu

25; 100 mg
f 25; 50 mg
5; 25; 50; 100
mg
10; 25 mg
1; 2; 5; 10;
15 mg
25; 100 mg

10; 50; 100


mg
5; 10 mg
10; 25 mg

10; 25 mg
10; 25; 75 mg
25; 100 mg
10; 25; 50; 75
mg
10; 25; 50; 75
mg
12,5 mg
10; 30; 60 mg

79

ANTIDEPRESIVE DICICLICE
Sertralina
Zoloft, Tatig
Citalopram
Celexa, Seropram, Cipramil
Paroxetine
Seroxat, Paxil
Trazodone
Desyrel
ANTIDEPRESIVE MONOCICLICE
Reboxetina
Edronax
Fluoxetina
Prozac, Fluctin, Magrilan,
Flomax
Duloxetine
Nefazodone
Serzone
Fluvoxamine
Fevarin, Floxyfral, Luvox
Venlafaxina
Effexor, Efectin, Trevilor
Milnacipran
Ixel

50; 100 mg
20; 40 mg
20 mg
50; 100; 150
mg
4 mg
20 mg
50; 100 mg
50, 100 mg
37,5; 75 mg
25; 50; 100
mg

80