15. TULBURRILE PSIHOSOMATICE.

TULBURRI PSIHIATRICE ASOCIATE CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ

15.1. TULBURRILE PSIHOSOMATICE
Codificate de D.S.M. IV-TR ca factori psihologici care afecteaz condiia medical, absente n I.C.D. - 10, aceste tulburri sunt
constituite din bolile somatice puternic influenate de stress, conflicte sau anxietatea generalizat. Cunoaterea lor este important pentru c
problematica psihologic este adesea ignorat / ocultat, uitndu-se importana impactului ei att n genez, ct i n apariia i evoluia bolii.
Diagnosticul pozitiv al acestor tulburri trebuie s ateste boala somatic, precum i factorii psihologici stressani, anxiogeni care o
influeneaz n sens negativ.
Diagnosticul diferenial al tulburrii psihosomatice este redat n fig. 2 (dup Tasman .a., 1999).
Simptom(e) fizice inclusive acuze si preocupari / temeri n legatura cu o boala grava
sau defect(e) ale infatisarii care au ca rezultat o suferinta semnificativa clinic,
acordarea de tratament sau alterarea funcionarii

CMG sau TULBURRE ALGICA ASOCIATA

UNEI CMG
NU

DA
Complet explicate de o CMG

Factorii psihologici influenteaza

negativ CMG

DA

DA

NU

TULBURRE
INDUSA DE
SUBSTANE

DA

Complet explicat ca efect direct al unei substane

CMG plus FACTORI PSIHOLOGICI

CARE INFLUENTEAZA CONDIIA
MEDICAL

NU
Produs intentionat

DA

Beneficiu secundar prezent

NU

NU

Exista o motivaie n a-si

asuma rolul de bolnav

DA

NU

DA

SIMULARE

NU

Explicat mai bine de o TULBURRE ANXIOASA, AFECTIV, PSIHOTICA

sau alta TULBURRE MENTALA

Acuzele somatice predomina

DA

Preocupari, temeri n legatura cu o boala grava sau

defect al infatisarii

DA

TULBURRE
FACTICE

TULBURRE ANXIOASA, AFECTIV,

PSIHOTICA sau alta TULBURRE
MENTALA

DA
1

Preocupari/temeri n legatura cu o
boala grava
DISFUNCIE
SEXUALA

DA

Simptomele
afecteaz doar
funcia sexuala

DA

Delirante

NU
NU

continuare FIGURA 2
NU

De cel putin 6
luni

DA

NU

DA
NU

NU
DA

DA

HIPOCONDRIAZA (plus
TULBURRE
OBSESIVCOMPULSIVA daca

exista si alte preocupari

decit cele legate de
sanatate)

Preocupari legate doar de

greutatea corporala

Doar
simptome
algice

TULBURRE ALGICA ASOCIATA CU

FACTORI PSIHOLOGICI sau CU FACTORI
PSIHOLOGICI SI O CMG

TULBURRE DE
CONVERSIE

DA

Numai simptome conversive

Preocupari legate exclusiv de

neadecvarea la trsturile
sexuale

TULBURRE
SOMATOFORMA
NESPECIFICATA
ALTUNDEVA

TULBURRI
ALIMENTARE

DA
NU

TULBURREA
IDENTITATII DE GEN
NU

Debut naintea vrstei de 30 de ani; istoric bogat n

simptome: cel putin 4 algice, 2 gastrointestinale, 1 sexual,
1 pseudoneurologic (conversiv sau disociativ), timp de
mai multi ani
NU

DA

TULBURRE DE
SOMATIZARE

Acuze, cel putin 6

luni

DA

TULBURRE
SOMATOFORMA
NEDIFERENTIATA

NU

Criterrile pentru o
TULBURRE
SOMATOFORMA specifica
neindeplinite

DA

TULBURRE
SOMATOFORMA
NESPECIFICATA
ALTUNDEVA (include si
PSEUDOCYESIS)

TULBURRE DE DISMORFIE
CORPORALA (plus
TULBURRE OBSESIVCOMPULSIVA daca exista si alte
preocupari decit cele legate de
sanatate; plus TULBURRE

DELIRANTA DE TIP
SOMATIC, daca ideatia e deliranta)

CONDIII SOMATICE AFECTATE DE FACTORI PSIHOLOGICI

Tulburarea

Observaii/Comentarii/Abordare teoretic

Angina, aritmii, Persoana de tip A este agresiv, iritabil, uor frustabil i predispus
spasme
la boala arterial coronarian. Aritmiile sunt frecvente n strile
coronariene
anxioase. Moarte subit prin aritmie ventricular la unii bolnavi care
trec printr-un oc psihologic sau o catastrofa masiva. Modificri ale
stilului de via: ncetarea fumatului, descreterea aportului de alcool,
scderea n greutate, scderea colesterolului, pentru limitarea
factorilor de risc. La bolnavii care fac tahiaritmii ca parte a unei fobii
sociale se prescrie propranolol (Inderal), care protejeaz mpotriva
aritmiei i mpotriva scderii fluxului arterial coronarian.
Astm

Crizele sunt precipitate de stress, infecii respiratorii, alergii. Se

examineaz dinamica familial, n special atunci cnd bolnavul este
copil. Se va cuta dac exist hiperprotecie i se va ncerca
ncurajarea activitilor independente potrivite. Propranololul i blocantele sunt contraindicate ca antianxioase la pacienii care au
astm. Teorii psihologice: dependen i anxietate de separare intense;
wheezing-ul astmatic este un strigt (chemare) suprimat dup iubire i
protecie.

Boli ale tesutului

conjunctiv: lupus
eritematos
sistemic, artrita
reumatoid

Boala poate fi precedat de un stress major al vieii, n special

moartea unei persoane iubite. Se agraveaz prin stress cronic, mnie
sau depresie. Este important ca pacientul s fie meninut ct mai activ
posibil, pentru prevenirea diformitilor articulare. Depresia se
trateaz cu medicamente antidepresive sau psihostimulante, iar
spasmele i tensiunea musculare se trateaz cu benzodiazepine.

Cefalee

Cefaleea prin tensiune rezult din contractura muchilor cervicali,

care diminu fluxul sanguin. Se asociaz cu anxitatea, stressul
situaional. Sunt utile terapia de relaxare, medicaia antianxioas.
Cefaleea din migren este unilateral i poate fi declanat de stress,
efort fizic, alimentele cu coninut ridicat de tiramina. Se trateaz cu
ergotamine (Cafergot). Profilaxia cu propranolol poate s induc
depresie asociat. Sumatriptanul (Imitrex) se poate folosi n
tratamentul crizelor de migrena non-hemiplegice i non-bazilare.

Hipertensiune
arterial

Stressul acut produce catecolamine (adrenalina), crescnd tensiunea

arterial sisitolic. Stressul cronic se asociaz cu cu hipertensiunea
esenial. Se va examina stilul de via. Se prescriu exerciii fizice,
terapie de relaxare, biofeedback. Benzodiazepinele sunt utile n
stressul acut dac tensiunea arterial crete (organ de oc). Teorii
psihologice: furie inhibat, vinovie n legtur cu impulsurile ostile,
nevoia de a ctiga aprobare de la autoritate.

Sindrom
de nsoete tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, cu
hiperventilaie
hiperventilaie asociat, tahicardie, vasoconstricie. Hiperventilaia
poate fi primejdioas la bolnavii cu insuficien coronarian. Agenii
antianxioi uzuali; unii bolnavi rspund la inhibitori ai
monoaminooxidazei,
antidepresive
triciclice
sau
ageni
serotononergici.
Boli inflamatorii
ale
colonului:
boala
Crohn,
sindromul
de
colon
iritabil,
colita ulceroas
Tulburri
metabolice
endocrine

Boala se asociaz cu dispoziie depresiv; stressul exacerbeaz

simptomele. Debut dup stress major al vieii. Bolnavii rspund la o
relaie stabile medic - pacient i la psihoterapie suportiv, pe lnga
medicaia bolii somatice.Teorii psihologice: personalitate pasiv,
intimidare n copilrie, trsturi obsesive, frica de pedeaps, ostilitate
mascat.

Tirotoxicoza dup stress sever brusc. Glicozurie n frica i anxietatea

i cronic. Depresia modific metabolismul hormonilor, n special al
hormonului adrenocorticotrop (ACTH).

Neurodermatita

Eczema la pacienii cu stressori psihosociali multipli n special

moartea unei personae iubite, conflicte legate de sexualitate, mnie
reprimat. Unii bolnavi rspund la hipnoza ca tratament simptomatic.

Obezitate

Hiperfagia reduce anxietatea. Sindromul mncatului nocturn se

asociaz cu insomnia. Incapacitate de a percepe pofta de mncare,
foamea i saietatea. Teorii psihologice: conflicte legate de oralitate i
dependen patologic. Utile: tehnici comportamentale, grupuri de
suport, consiliere nutriional i psihoterapie suprtiv. Se trateaz
depresia subiacent.

Osteoartrita

Managementul stilului de viata include reducerea greutii, exerciii

izometrice pentru ntrirea musculaturii articulaiilor, meninerea unei
activiti fizice, controlul durerii. Anxietatea sau depresia asociat se
trateaz prin psihoterapie suportiv.

Ulcer peptic

Tipul idiopatic nu este legat de un stimul bacterian sau stimul fizic

specific. Creterea aciditii gastrice i a pepsinei, fa de rezistena
mucoasei: ambele sunt sensibile la anxietate, stress, cafea, alcool.
Modificri ale stilului de via. Terapie de relaxare. Teorii
psihologice: nevoi de dependen intense, frustrate (nesatisfcute); nu
poate exprima mnia; auto-suficien superficial.

Maladie
Raynaud

Vasoconstrictie periferica asociata cu fumatul, stressul. Modificri ale

stilului de viata: incetarea fumatului, exercitiu fizic moderat.
Biofeedback-ul poate s creasca temperature miinilor prin
vasodilatatie crescuta.

Sincopa,
hipotensiune

n anxietatea saufrica acut, hipotensiunea sau leinul sunt produse de

un reflex vaso-vagal. Mai frecvente la bolnavii cu sistem nervos
autonom hiperreactiv. Agravate de anemie, medicaia antidepresiv
(produce hipotensiune ca efect secundar).

Urticarie,
angioedem

Tipul idiopatic nu este legat de alergeni sau stimuli psihici specifici.

Se pot asocia cu stressul, anxietatea cronic, depresia. Pruritul se
accentueaz n anxietate; escoriaiile auto-produsese asociaz cu
ostilitatea reprimata. Unele fenotiazine au efect antipruriginos. Teorii
psihologice: conflict ntre dependen - independen, sentimente
incontiente de vinovie, mncrimea ca deplasare sexual.

Tratamentul este interdisciplinar, echipa psihiatrului participnd cu interveniile

psihoterapeutice (psihodinamic pentru rezolvarea anxietii asociate conflictelor
incontiente, suportiv, cognitiv-comportamental, familial etc.). Farmacoterapia este de
asemenea apanajul psihiatrului, care va prescrie medicaia adecvat n cadrul
consultaiei de legtur. Se utilizeaz anxioliticele, antidepresivele, inhibitorii selectivi
ai recaptrii serotoninei.

TULBURRI PSIHIATRICE ASOCIATE CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ.

Fluctuaiile biologice ale ciclului feminin al vieii concomitente menstrelor, sarcinii,
post-partumului i menopauzei implic variaii i influene reciproce ntre vulnerabilitatea
biologic i factorii psiho-sociali. Aceste influene par s fie mai complexe dect o simpl
asociere la nivele de simptome / sindroame.
Astfel, hormonii steroizi feminini (estrogen, progesteron) particip la numeroase
mecanisme neuromodulatorii, de la influena direct asupra turn over-ului monoaminelor,
pn la efectele intracelulare asupra transcripiei genice a diferiilor factori care particip la
neurotransmisie. Multitudinea aciunilor hormonilor steroizi feminini rezult din diversitatea
zonelor cerebrale n care au fost identificai receptorii lor specifici (nuclei bazali, amigdala,
hipocamp, cingulat, locus cruleus, nucleii rafeului), ca i din sistemele de neurotransmisie n
care pot interveni (sistemul serotoninic, noradrenalic, dopaminic, GABA, opioid).

15.2. SINDROMUL PREMENSTRUAL (SP)

SP const ntr-o combinaie variabil de simptome fizice i psihice care apar n faza
luteal (ntre ovulaie i menstr) a ciclului menstrual.

Epidemiololgie. Prevalena n populaia generala este de 3 10 %. Dac se iau n

consideraie doar 1-2 simptome, ele apar la 80 % din femei.
Simptome. n perioada premenstrual, pot aprea anxietate fluctuant, iritabilitate,
oboseal, cefalee, disforie, simptome care nu diminueaz funcionarea normal a femeii i
care se remit spontan odat cu depirea acestei perioade.

15.3. TULBURAREA DISFORIC PREMENSTRUAL (TDP)

Epidemiologie. Prevalena n populaia feminin a SUA este de 2 5 %.
Etiologie. Nu exist date care s ateste creterea nivelelor circulante ale hormonilor
steroizi / non-steroizi. Exist, probabil, o vulnerabilitate preexistent a unor femei la nivele
normale ale hormonilor, care ar determina apariia simptomelor anxios depresive
premenstruale (Schmidt, 1988). Un alt studiu care a utilizat un agent anti-progesteronic, care a
scurtat faza luteal i a precipitat apariia menstrelor ajunge la dou alternative posibile: fie
TDP este consecina unor evenimente hormonale care preced faza luteala, fie reprezint o
tulburare ciclic autonom legat de ciclul menstrual, dar nu net determinat de acesta.
(Schmidt, Rubinow 1991).
Diagnosticul pozitiv se pune pe prezena simptomatologiei i criteriilor enunate n
codul evalurii statusului endocrin reproductiv al pacientei. Aceasta presupune confirmarea
ciclului ovulator regulat, care este probabil la o pacient cu un istoric de cicluri menstruale
regulate, dar trebuie confirmat. Pentru confirmarea ciclicitii regulate a ovulaiei, se poate
nregistra temperatura corporal bazal (care crete imediat dup ovulaie) sau se poate msura
nivelul hormonului luteotrop n urin, prin intermediul unui Kit OTC.
Diagnosticul diferenial necesit eliminarea sindroamelor asemntoare:
-

endometrioza poate avea simptome dispoziionale similare TDP, cu

disconfort pelvian pre- sau menstrual;

migrena

epilepsia

herpesul (se pot inrautati evolutiv, cu simptome similare n perioada

premenstrual)

dismenoreea

tulburri psihiatrice (alcoolismul, alte droguri psihoactive se nsoesc de

simptome disforice premenstruale)

Tratament. Medicaia psihotrop recomandat n prezent, n urma unor studii dubluorb placebo-controlate este fluoxetina ( Prozac, Floxetin, Ansedin, M) n doze de 20 - 60
mg/zi, ca i alte inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei (sertralina-Zoloft, ParoxetinaSeroxat). Se mai pot administra clomipramina ( Clomipramina, Anafranil 25 - 75 mg/zi), alte
antidepresive triciclice (imipramina, nortriptilina), nefazodona (nu este inregistrata in tara
noastra). Buspirona (Tensispes, Stresigal, Spitomin) 25 mg/zi sau alprazolamul (Xanax,
Helex), 0,75 mg/zi sunt recomandate pentru efectul anxiolitic. Medicaia psihotrop trebuie
prescrisa de psihiatru care poate aprecia corect beneficiile terapeutice, n funcie de
contraindicatiile posibile i efectele secundare.
Tratamentul simptomelor fizice recomanda dieta hiposodat, suplimente de calciu
(1000 mg/zi), magneziu (360 mg/zi), bromocriptina ( Bromocriptina, Parlodel 2,5-5 mg/zi)
pentru diminuarea tensiunii premenstruale de la nivelul sinilor (aceasta din urma cu atenie,
pentru evitarea efectelor secundare).
Ageni antialgici non-steroidici se pot recomanda pentru mialgii artralgii, cefalee.
Regimul alimentar bogat n hidrai de carbon, srac n proteine la mesele de sear n
perioada fazei luteale tardive poate avea efect prin stimularea sintezei de estrogeni. Exerciiile
aerobice ar ameliora dispoziia afectiv. Dintre psihoterapii, s-au dovedit utile tehnicile de
relaxare i terapia comportamental-cognitiv.

15.4. TULBURRILE PSIHIATRICE DIN POST-PARTUM

Perioada post-partum reprezint o perioad cu risc crescut pentru aceste tulburri,
ndeosebi pentru cele afective care se situeaz pe un continuum de intensitate de la depresia
uoar, la strile psihotice.
Etiologie. Nu sunt nc recunoscute date concrete despre o relaie cauzala dintre
diminuarea brutal a estrogenilor din post-partum, pe de o parte, i variaiile prolactinei i
cortizolului, pe de alta i apariia simptomatologiei clinice de natur afectiv.
n cadrul unei vulnerabiliti complexe (biologice, psihologice, psiho-sociale) a
femeilor la care se dezvolt aceste tulburri, rmn clar implicai urmtorii factori de risc:
- antecedentele psihiatrice de boal afectiv (70 90 % probabilitate de reapariie a
psihozelor post-partum). Femeile cu antecedente de depresie major / boal afectiv

bipolar risc n proportie de 30 50 % s fac o tulburare afectiv n post-partum,

dup cum un factor de risc demonstrat rmne i depresia din timpul sarcinii;
- istoric familial de boli psihice;
- absena suportului social (familie dezorganizat, conflicte maritale, dificulti n
ngrijirea nou-nscutului);
- evenimente negative de via n timpul sarcinii i dup natere.
Forme clinice i evoluie
15.4.1. Depresia tranzitorie post-partum apare la 2 - 3 zile dup natere (depresia de
ziua a 3-a third-day blue) la 50 80 % din lehuze i este considerat o modificare normal
a post-partum-ului ( prin depleie DA-ergic ), dac nu depeste n durat 2 sptmni.
Const n depresie uoar, labilitate afectiv, iritabilitate, plns nemotivat. Cnd depeste 2
sptmni, reprezint debutul depresiei (majore) post-partum.
15.4.2. Depresia post-partum apare la 10 15 % din lehuze, debutul situndu-se la
60 % dintre ele n primele 6 sptmni ale puerperiului. Criteriile D.S.M. - IV situeaz aceast
perioad a debutului n primele 4 sptmni de post-partum. Evoluia tabloului de depresie
major dureaz ntre 3 - 14 luni.
15.4.3. Psihoza post-partum apare la 0,1 - 0,2 % din femeile care au nscut, cu debut
acut n primele 2 - 3 zile ale puerperiului, astfel nct constituie o urgen psihiatric datorit,
n primul rnd, faptului c starea psihotic a pacientei poate pune n pericol viaa nounascutului.
Simptomele pot fi dominate de o stare confuziv, halucinaii i pseudohalucinaii, delir
de persecuie / vinovie / relaie, etc, labilitate dispoziional, hetero-agresivitate, tentative
autolitice, irascibilitate, agitaie psiho-motorie.
Tratament. Farmacoterapia antidepresiv (fluoxetina, sertralina, venlafaxina-Efectin)
va fi initiata cu prudenta de catre medicul psihiatru, n funcie de severitatea simptomelor
depresive, informaiilor existente despre eficiena rspunsului terapeutic la administrri
anterioare ale antidepresivelor la aceeai pacienta. n cazul coexistentei mai multor factori de
risc la o aceeai femeie (antecedente de depresie major recurent sau depresie post-partum),
se va evalua oportunitatea iniierii profilactice, din timp, a tratamentului antidepresiv. n acest
context, tratamentul profilactic cu sruri de litiu poate fi util, cu condiia de a se suprima
alptarea la sn. Litiul se poate acumula pn la nivele cu 50 % mai mari dect la mame, n
plasma copiilor alptai cu lapte matern. n depresia sever post-partum psihotic, se
recomand terapia electroconvulsivant. Tratamentul hormonal estrogenic poate fi benefic,

alturi de antidepresive. n toate cazurile, se va considera necesittea ntreruperii alptrii la

sn prin consult interdisciplinar al obstetricianului, psihiatrului, endocrinologului.
16. TULBURARI PSIHICE ASOCIATE UNOR BOLI SOMATICE.
Vom meniona n acest capitol ceea ce DSM-IV-TR include sub titlul tulburri psihice
datorate unei condiii medicale generale capitol care cuprinde simptome psihiatrice
considerate a fi consecina direct, fiziologic a unei condiii medicale(p.165), ne-psihiatrice.
Criteriile pentru ca o tulburare s poat fi inclus n aceast categorie:
-s fie consecina etio-patogenic direct a unei boli somatice diagnosticate;
-s nu fie datorat unei alte boli psihice;
-s nu apar doar n cursul evoluiei unei stri de delirium(tulburare de contiin, la care
se asociaz tulburri cognitive);
-s nu ntruneasc criteriile de diagnostic pentru demen;
-s nu fie datorat uzului unei substane psiho-active.
Lishman (1998) listeaz caracteristicele unei tulburri psihiatrice secundare unei boli
somatice:

debut dup vrsta de 40 de ani

debutul simptomelor psihice : - s fie concomitent cu o boal major; - cu

administrarea unui medicament recunoscut pentru riscul de a genera
simptome/sindroame psihiatrice; - s apar brusc la un pacient fara istoric cunoscut de
boal psihic sau n absena unui stresor semnificativ.

pacientul s utilizeze abuziv substane psiho-active

sa utilizeze OTC-uri/s practice auto-medicaia

tratamentele psihiatrice s nu dea nici un rezultat

s
existe
antecedente
heredo-colaterale
degenerative/familiale/metabolice(diabet, anemie pernicioasa)

de:-

afeciuni

10

tabloul psihic s se caracterizeze prin:- tulburri de contiin; - status mental

fluctuant, cu evoluie episodic sau recurent;-semne de deteriorare cognitiv; - s fie
prezente halucinaii vizuale, tactile, gustative,olfactive.

la examenul somatic s fie prezente : - semne de disfuncie la nivelul unor organe;

-semne neurologice de focar; - semne de disfuncie subcortical ( bradilalie, tulburri
motorii, ataxie, incoordonare motorie, tremor, micri coreice, dizartrie); - semne de
disfuncie cortical ( disfazii, apraxii, agnozii, deficite vizuo-spaiale, senzaii alterate
de percepie prin integrare cortical defectuoas); - incontinen sfincterian; aparena nengrijit, igien deficitar.

Pentru a pstra simetria taxonomic DSM-IV-TR inventariaz lista tuturor tulburrilor

psihice primare i la acest capitol, denumit n tratatele clasice de psihiatrie somatogenii/
tulburri psihice secundare unei cauze organice/ organogenii/ tulburri simptomatice,
pornind de la realitatea clinic a unicitii sindromatice psihiatrice n diferitele ipostaze
etiologice, realitate observat, descris i clasificat n psihopatologia clinic. Aa nct vom
ntlni n diferitele boli somatice (tumori, traumatisme, infecii, epilepsie) tulburri psihice de
tip psihotic, afectiv, anxios, confuziv-delirant, amnestic, disfuncional sexual, sau tulburri de
somn. DSM-IV-TR inventariaz aici i sindromul catatonic i tulburrile de personalitate
induse de o boala somatica ca sindroame (i nu tulburriconstituite) posibile n cadrul
acestor etiologii.
De altfel diagnosticul diferenial al oricrei boli psihice se face pornind de la aceast dubl
posibilitate etiologic, primar i secundar(somatic) prin eliminarea , de la bun nceput,
a posibilelor cauze secundare. Algoritmul diagnostic psihiatric, datorat marelui psihopatolog
Kurt Schneider, rmne la fel de actual ca acum mai bine de o jumtate de secol, cnd acesta la enunat, fiind nsuit i de DSM-IV-TR:
D.S.M.-IV-TR listeaz urmtoarele sindroame psihiatrice de origine organic:
a)

Sindroamele cognitive:

delirium de cauz organic

tulburare amnestic de cauz organic

sindrom demenial

b)

Tulburri schizofreniforme i alte sindroame organice psihiatrice:

tulburarea psihotic organic

c)

Tulburri afective :

tulburarea afectiv organic

d)

Tulburri anxioase :

11

tulburarea anxioas organic

e)

Tulburri sexuale:

disfuncie sexual organic

f)

Tulburri de somn pe fond organic.

D.S.M.-IV-TR inventariaz, de asemenea, i categorii diagnostice care nu ntrunesc

criteriile unei tulburri psihiatrice ca atare:
a) Tulburarea catatonic organic
b) Schimbri de personalitate datorate unor afeciuni organice (anterior denumite n
D.S.M. - III sindroame organice de personalitate sau n terminologia utilizat la noi,
uneori i n prezent, stri psihopatoide prin analogie cu psihopatiile ca tulburri de
dezvoltare a personalitii, dar n acest caz de etiologie organic obiectual).
Pentru a efectua ns un diagnostic diferenial ct mai complet, examenul clinic general,
cu accent pe examenul neurologic, alturi de o ct mai complet anamnez sunt
obligatorii. Examenul (interviul) psihiatric nu este dect ultima etap a examinrii
oricrui pacient presupus a avea tulburri psihiatrice, indiferent de locul unde are loc
consultaia (cabinetul de medicin general, camera de gard de orice specialitate,
cabinetul psihiatric, serviciul de terapie intensiv).
Redm mai jos o list a semnelor i sindroamelor psihiatrice ntlnite n patologia
psihiatric organic i unele caracteristici ale lor n contextul acestei etiologii :
a) Tulburri cognitive, mnestice i operaionale ale gndirii:
- perseverarea (este un semn extrem de sensibil care apare chiar n disfunciile
intelectuale tranzitorii i uoare, ca de exemplu n beia acut, care semnaleaz
dificultatea desfurrii fluente a fluxului ideativ - verbal i apariia unei stagnri chiar
intoxicri cu aceeai idee, fraz, sintagm verbal etc):
o
black-out-ul (episod discret de amnezie anterograd, fr afectarea mneziei de
lung durat, care apare n intoxicaiile acute cu alcool sau benzodiazepine cu aciune
rapid i scurt, ca alprazolamul sau triazolamul);
o

diminuarea ateniei voluntare;

amnezie de fixare (anterograd), consecutiv tulburrii de atenie;

pierderea flexibilitii ideative i a capacitilor operaionale simple ale gndirii;

reducerea vocabularului, utilizarea de cliee verbale;

b) Alterri ale contienei (apariia unor episoade confuzionale, chiar de scurt durat) ca
de exemplu confuzia nocturn a vascularilor cerebrali, nsoit uneori de agitaie, chiar

12

violen, sau scurte episoade de delirum motivaional la alcoolicii cronici care se dreg
pentru a-i reveni la primele ore ale dimineii
c) Alterri ale personalitii (comportament dezinhibat, impulsiv, pseudopsihopatic la
orice sindrom orbito-frontal post-traumatic sau tumoral). Alte alterri ale personalitii
apar progresiv n timp, pe durat de luni, ca de exemplu n sindroamele de convexitate
cerebral ( sindromul apatetic, Cummings 1985 ) cu instalarea unei stri de indiferen,
ntrerupte brusc de rbufniri acute heteroagresive, dezinhibate, care confer acestor
pacieni un mare coeficient de violen i periculozitate.
d) Halucinaii vizuale sunt : - zooptice n delirum tremens, n contextul tulburrii de
contiin, anxiogene,fluctuante odat cu variaiile perturbrii contiinei; - complexe,
animate, mobile, pe fond de claritate a contiinei, cu durat de ore - zile n halucinoza
Wernicke, halucinoza peduncular (secundar accidentelor ishemice, tumorilor de trunchi
cerebral, punte, mezencefal). Halucinaiile care nsoesc o epilepsie simptomatic, focal
sunt relativ clare dac focarul este situat parietal sau temporal, difuze n localizarea
oocipital i pot aprea pre-, post-critic, dar i intra- ictal n cazul manifestrilor de tip
parial ( cu manifestri senzoriale simple i complexe). n cazul interesrii focale a ariilor
occipitale intersate n integrarea ortical a analizatorului vizual apar halucinaii micro-,
macropsice / metamorfopsii /poropsii nsoite de sincope de conrtiin, devieri ale
extremitii cefalice sau ale globilor oculari.
e)Apariia unei dispoziii depresive (depresia este prima manifestare clinic n carcinomul
pancreatic, depresie din hipotiroidism), anxioase i labile (patologie vascular cerebral,
labilitatea afectiv a epilepticului).
e) Ideile delirante pot aprea, fr s fie frecvente, n scleroza multipl, boala
Alzheimer, demena vascular, epilepsia temporaal, encefalopatia post-TCC, tumorile
cerebrale,demena Huntington i, mai rar, n boala Parkinson (cnd apar totui pot fi
datorate efctului secundar al anticolinergicelor sau L-dopa). Ele sunt ns frecvente n
toate formele de delirium. n leziunile cerebrale focale ideile delirante se ntlnesc mai
des afectarea regiunilor parietale dreapt (pot apare i halucinaii vizuale) / stng (cnd
se asociaz cu afazie receptiv Wernicke). Deasemenea ideile delirante mai apar n
leziunile ganglionilor bazali n general i n special ale nucleului caudat. Ca principiu
general sunt mai frecvente n leziunile bilaterale dect unilaterale.
Orice clinician confruntat cu o problematic psihiatric ce evolueaz - cu
probabilitate pe fond organic va parcurge un diagnostic diferenial structurat pe
urmtoarele capitole:
1. Boli infecioase:

meningite acute / cronice

SIDA
encefalopatie cu herpes simplex
rabie
encefalita encefalopatia cronic din boala Lime
neurosifilisul (PGP)

13

- boli virale prionice (Panencefalita suborganic

subacut, boala Creutzfeld-Jacob)
- infecii bacteriene sistemice (n special
pneumonie) i viremie
- tuberculoz
- hepatita viral
- mononucleoza infecioas
2. Epilepsia (depresie, anxietate, stri psihotice, epileptic iniiat de violen):
3. Boli careniale:

- pelagra
- sindromul Wernicke-Korsakoff
cronic)
- anemie megaloblastic

4. Encefalopatii
metabolice:

hepatic
insuficien renal
hipoglicemic
cetoacidozo diabetic
porfiria acut intermitent

5. Boli endocrine:

hipotiroidism
hipertiroidism
hiperparatiroidism
hipoparatiroidism
boala Addison
boala Cushing
boala Sheehan
hipoglicemie
hiperglicemie
diabet zaharat
panhipopituitarism
feocromocitom
sarcin

6. Boli demielinizante:

- scleroza multipl
- scleroza lateral amiotrofic

(alcoolism

14

7. Boli cerebro-vasculare:

AVC (stroke)
demen multiinfarct
cerebrale (glioame, meningioame)
sindroame paraneoplazice
carcinomul pancreatic
chisturile coloide intraventriculare (V.III)
tumori endocrine

9. Infecii acute:

CO
Pb
Hg
droguri recreaionale

10. Boli degenerative :

- boala Parkinson
- boala Huntington
- boala Wilson

11. Boli imunitare:

- SIDA
- LES

12. Traumatisme cerebral:

- plgi penetrante
- comoie
- sindrom postcontuzional

13. Tulburri metabolice

i sistemice:

- perturbri hidrice i electrolitice (sindromul

secreiei inadecvate de ADH)
- encefalopatie hepatic
- uremie
- porfirie
- hipoxemie
- hipotensiune
- encefalopatie hipertensiv

14. Boli nutriionale:

- anemia pernicioas
- pelagra

8. Neoplasme:

15

- anemia megaloblastic
- deficitul de metale cu niveluri mici n organism
(zinc, magneziu)
- malnutriie i deshidratare, nespecifice
- anemia pernicioas
- pelagra
- anemia megaloblastic
- deficitul de metale cu niveluri mici n organism
(zinc, magneziu)
- malnutriie i deshidratare, nespecifice

Caracteristicile clinice ale celor mai frecvente tulburri psihiatrice organice sunt prezentate
n paginile urmtoare.
1. TULBURRI PSIHICE N BOLILE INFECIOASE
1.1.Infecia HIV se nsoete de urmtoarele sindroame psihiatrice:

sindroame cognitive (sau psiho-organice): scderea ateniei, capacitii de

concentrare, de fixare mnezic, a performanelor vizuo-spaiale; la acestea se pot
aduga n timp deficite motorii cu diminuarea controlului fin i al vitezei
micrilor , realizndu-se sindromul cognitiv-motor .

sindromul demenial, are asociaz i semne neurologice (ataxie,hipertonie,

incontinen sfincterian, parapareze). Evoluia este rapid, cu exit n 4-5 luni.

sindroame afective (depresive, mai rar maniacale/hipomaniacale).

episoade psihotice care sunt rare, n fazele avansate ale bolii.

Pe lng simptomele psihiatrice datorate infeciei ca atare, nu trebuie uitat c la aceti

pacieni se suprapun i simptomele datorate patologiei multiple asociate, secundare
consecinelor infeciei la nivelul diferitelor sisteme afectate (tulburri metabolice, endocrine,
tumori, infecii oportuniste), precum i efectelor secundare ale medicaiilor administrate
Tulburri psihice iatrogene se datoreaz AZD ( Zidovudin) sau antimicoticelor, cortizonului i
constau n tulburri afective (depresii, respectiv stri hipomaniacale, anxietate, insomnii).
Datorit acestui cumul de factori prezena, severitatea i localizarea anatomo-patologic a
leziunilor nu coreleaz cu intensitatea simptomatologiei psihice, care poate mbrca forma
deficitelor cognitive (atenie, concentrare, fixare mnezic, performane vizuo-spaiale), motorii
( pierderea vitezei i fineii executrii actelor motorii ), deficitului demenial

16

(diminuarea/pierderea memoriei imediate, dificulti n gsirea cuvintelor, diminuarea

capacitii funciilor executive ), strilor depresive cu tendina la retragere social, reactivarea
consumului de substane psiho-active, hetero-agresivitate fa de personalul medical, tentative
suicidare n contextul unor idei de culpabilitate.
1.2. Meningite cronice. Meningita tuberculoas este recunoscut pentru dificultatea cu
care este diagnosticat de ctre clinicieni datorit evoluiei ei insidioase. Constituie 5% din
localizrile extrapulmonare ale tuberculozei, apare mai frecvent la copii si vrstnici. Debuteaz
insidios, rareori acut. Simptomatologia somatic este nespecific: cefalee, scdere ponderal,
subfebriliti. Semnele de iritaie meningeal i febra apar tardiv, ceea ce ngreuneaz
diagnosticul . In prezena tabloului psihiatric evocator al unei cauze primare organice
(dificulti de concentrare a ateniei, de fixare mnezic, fatigabilitate, iritabilitate, somnolen
profund, letargic, alternnd cu stri de obnubilare, apatie, sau scurte episoade confuzionale )
asociat simptomelor somatice se va insista n tentativele de clarificare a diagnosticului prin
examene fizice generale i paraclinice repetate. Examenul LCR va evidenia valori crescute
pentru elementele celulare (pleiocitoz), proteinorahie, glicorahie, dar sczute pentru
clorurorahie; examenul bacterioscopic va evidenia prezena bacilului Koch n vl, avnd
avantajul repiditii fa de izolarea lui n culturi. Reacia la tuberculin poate fi edificatoare.
1.3. Encefalitele apar n cadrul unei infecii virale primare a creerului/ n cadrul unei
complicaii a unei meningite bacteriene, septicemii, abces cerebral. Pot aprea encefalite n
infecia cu virusul herpes simplex, grip, rujeol, rubeol, dup vaccinri.Simptomatologia
combin semne ale creterii presiunii intracraniene ( cefalee, senzaie de grea, vom n jet)
cu cele de focar (crize epileptiforme aprute ) i cele psihice (sindrom psiho-organic acut, cu
confuzie, iluzii vizuale, halucinaii).
Encefalita cu herpes simplex prezint localizri predominant n zona infero-medial a
lobului F i n lobul T i se manifest prin anosmie, halucinaii olfactive, gustative. ntruct
este afectat zona circuitului limbic pot aprea episoade psihotice, comportamente bizare,
crize epileptiforme simple i complexe, iar modificrile de personalitate, labilitatea afectiv,
deficitul cognitiv aprute n perioada acut pot persista ca sechele.
1.4. Abcesul cerebral, secundar unor focare extracerebrale (mastoidite, infecii ale urechii
medii, ale sinusurilor nazale, ale unor traumatisme cranio-cerebrale penetrante, abcese
pulmonare etc.), de multe ori greu de depistat, se instaleaz de obicei rapid, cu o
simptomatologie neurologic de focar, cefalee, crize convulsive simptomatice, edem papilar.
Dac dezvoltarea lui este insidioas predomin o simptomatologie psihic de tip sindrom
psiho-organic acut (confuzie febril, incoeren, halucinaii) n absena edemului papilar i al
semnelor de focar, care apar mai trziu.
1.5. Boli prionice.
Boala Creutzfeld-Jacob este o demen rar ( inciden 1:1.000.000), cu evoluie subacutprogresiv, cu debut, de regul, la 50-70 de ani (poate aprea la orice vrst) i exit n 6 luni-2
ani. Ca i boala kuru este o encefalopatie spongiform subacut provocat de prioni, proteine
17

membranare celulare (PrPc), ndeosebi neuronale, care n anumite condiii devin patogene,
cptnd rolul de ageni infecioi proteici auto replicani ( subvirali, lipsii de acid nucleic);
gena codant pentru sinteza prionilor se afl pe braul scurt al cromozomului 20 ntr-o copie
unic, denumit PRNP, iar o protein izomorf (PrPsc) a PrPc devine la un moment dat
anormal ( nu se tie prin ce mecanism), cptnd proprieti infectante i genernd o afeciune
prionic. Rolul fiziologic al PrPc ( i implicit a PRNP) rmn necunoscute. Nu se cunoate nici
mecanismul prin care proteina izomorf PrPsc genereaz degenerescena neuronal din bolile
prionice. Boala Creutzfeld-Jacob se manifest clinic iniial printr-un sindrom psihiatric
(fatigabilitate, letargie, depresie) dup care apar ataxia, mioclonii, semne piramidale i
extrapiramidale, LCR normal, EEG cu complexe sharp-waves trifazice periodice. S-a descris
recent n Anglia - o variant a bolii, cu debut n jurul vrstei de 27 de ani (boala vacii
nebune) care asociaz naintea deteriorrii cognitive i a instalrii semnelor neurologice un
tablou psihiatric mai pregnant. Infecia prionic poate incuba timp de decenii naintea
ecloziunii simptomelor. Cotaminarea se face probabil prin contacte tisulare directe ( transplant
de cornee, administrarea hormonului uman de cretere, nainte de a fi fost sintetizat ), dar se
consider n 5-15% din cazuri- c exist i un model de transmisie familial ( fie prin
susceptibilitate genetic la infecie, fie prin transmisie vertical). Singurul agent terapeutic cu
oarecare efect sporadic este amantadina (Symmetrel).
1.6. Delirium-ul febril i infecios.
n strile febrile pot aprea episoade de deteriorare a contienei de tip delirium
care evolueaz concomitent cu febra, fiind deci mai accentuate dimineaa i seara. Cnd
febra e mare, se pot suprapune chiar scurte episoade de agitaie psihomotorie, cu
anxietate critic i triri oneroide (ca de amestec al tririlor din vis cu cele din realitate).
n cadrul acestor episoade scurte, apar halucinaii i iluzii vizuale patologice, realiznduse chiar stri de stupor confuzional, cu mutism akinetic. Pacientul poate solilocva sau tri
episoade de depersonalizare, derealizare, modificri de schem corporal. Episoadele de
delirium febril pot fi urmate sau nu de amnezie lacunar a episodului. Importana lor
evolutiv const n faptul c pot oculta, datorit dramatismului manifestrilor,
dezvoltarea unui proces meningo-encefalitic, de aceea examinarea neurologic a
pacientului se impune, dar este adesea dificil datorit strii de agitaie anxioas.
Delirul infecios este destul de asemntor cu cel febril, dar evolueaz relativ independent
de febr, care totui l poate accentua. nsoete infeciile cerebrale (meningite, encefalite,
abcese cerebrale), fiind mai frecvent la copil. n prezent, evoluia este cupat de accesul
facil la medicaia antibiotic.
1.7. Paralizia general progresiv (PGP) este una din formele neurosifilisului
parenchimatos, alturi de tabes (meningo-radiculonevrita posterioar luetic) i atrofia optic
luetic. Incidena sifilisului este n prezent n cretere n lumea ntreag, n special n ultimele
dou decenii, datorit printre altele- creterii constante a SIDA. Neurosifilisul ( care mai
cuprinde formele meningeale i vasculare) constituie forma tardiv (teriar) a infeciei luetice,
iar tabesul ar fi dup unii autori- un stadiu premergtor al PGP (meningo-encefalita
subacut/ cronic difuz luetic). PGP (stadiul cuaternar al sifilisuluii) apare la circa 20 de ani
dup infecia primar, la aproximativ 10% din pacienii netratai. Raportul brbai: femei este
de 4:1. La pacienii care au urmat antibioterapia tabloul clinic este n bun parte modificat
comparativ cu cel clasic, fiind mai ters. n general tabloul clinic este al unei demene cu

18

debut rapid de tip psihotic( idei delirante expansive megalomanice absurde i ridicole,
incoerente, altruiste, labile, mai rar depresive, de ruin, persecuie, prejudiciu, hipocondriace,
nsoite sau nu de halucinaii), evoluie intersectat de episoade confuzionale, pe fondul unei
deteriorri cognitive evidente i progresive. Afectivitatea este extrem de labil, de aspect
pseudo-bulbar, instinctele se degradeaz (bulimie, coprofagie), apar tulburri de
comportament (irascibilitate cu hetero-agresivitate, furt fr mobil, exhibiionism, atentate la
pudoare, scandaluri). Sindromul neurologic etaleaz : semnul Argyll Robertson (pstrarea
reflexului de acomodare la distan, dar dispariia reaciei la lumin, la care se adaug mioz,
anizocorie, contur neregulat al pupilelor), tremor, dizartrie, ROT vii, polikinetice, eventual cu
clonus al rotulei i piciorului, semnul pastilei al lui Obregia, tic esofagian, micri de
masticaie, bruxism, toate exagerate de micri.
Diagnosticul clinic este important pentru c uneori examenul LCR poate fi negativ, ceea
ce nu exclude diagnosticul de PGP. De obicei proteinorahia ajunge la valori de 0,8-1,2 g%o,
cresc glicorahia, clorul i fosforul. Reacia Guillain Laroche cu benzoe coloidal este pozitiv,
de tip paralitic, cu precipitare n primele tuburi, ca i reaciile Pandy i Nonne-Appelt.
Elementele celulare cresc mult (75-150/mm3 fa de normalul de 1-3/mm3). Testul de
absorbie fluorescent a anticorpilor treponemei este relevant chiar cnd numrul
treponemelor este sczut n LCR. Reacia VDRL, testul de hemaglutinare a treponemelor sunt
deasemenea utile. Tratamentul psihiatric este simptomatic, penicilina (12-24 mil.u.i.,14 zile,
parenteral), asociat eventual cu medicaie cortizonic pentru evitarea reaciei Herxheimer,
poate sista progresia rapid a bolii. La pacienii alergici la penicilin se poate administra
tetraciclin 2g/zi 30 de zile sau eritromicin aceleai doze, acelai interval.
2. TULBURRI PSIHICE DUP TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)
Clasificarea anatomo-clinic difereniaz urmtoarele consecine ale TCC (Arseni,
Oprescu,1972):- tulburri post-traumatice imediate: -a) primare (comoia cerebral, contuzia
cerebral, dilacerarea cerebral); -b) secundare (hematom subdural, epidural, parenchimatos,
fistule LCR); -c) subsecvente ( edemul cerebral, colapsul cerebro-ventricular).
- tulburri post-traumatice tardive (encefalopatia post-traumatic cu scleroz
atrofic a unor zone cerebrale sau/i cicatrici meningo-cerebrale i leziuni localizate).
2.1. Tulburrile post-traumatice imediate sunt nsoite, din punct de vedere psihiatric, de
modificri tranzitorii ale contiinei , specifice strii de oc post-traumatic, cu excepia
traumatismelor grave, cu dilacerare cerebral, n care destructurarea contiinei duce rapid la
instalarea strii comatoase. Aceste tulburri sunt asistate n primele zile n servicii
neurochirurgicale/ ATI. Gradul de perturbare a contienei din strile confuzionale posttraumatice imediate poate fi apreciat prin intermediul scalei Glasgow care estimeaz cantitativ
i starea neurologic a bolnavului. Scorul de 3-8 semnific injurie cerebral grav, scorul 9-12,
moderat i 13-15, medie. La ieirea din starea de oc post-traumatic mai pot persista stri
confuzionale mai uoare, dezorientare, agitaie, amnezii anterograde (de fixare), stupor, care
au un caracter subacut. n cazul leziunilor grave (leziuni structurale cerebrale, edem cerebral,
dezechilibru hidro-electrolitic, hipoxie secundar prelungit, crize convulsive secundare,

19

infecii supraadugate) sau al coexistenei unor ali factori (impregnare cu substane psihoactive, steroizi, vrsta a III-a) poate apare delirium.
Vrsta peste 60 de ani, polipragmazia preexistent, boli somatice, lezarea nucleilor bazali
sau a emisferului drept constituie tot atia factori agravani ai strii post-traumatice imediate
i tardive. Poate aprea i o amnezie antero-retrograd, dar se conserv surprinztor
memoria de lucru. Se consider c durata amneziei post-traumatice este un index al severitii
lezrii post-traumatice a creerului; poate fi evaluat cu testul Galveston pentru orientare i
amnezie care cuantific orientarea auto- i allo-psihic i acurateea percepiei mprejurrilor
TCC, precum i a consecinelor sale. Pe de alt parte s-a obiectivat corelarea direct
proporional a duratei amneziei cu gradul invalidrii (deteriorrii) cognitive, a resurselor de
reintegrare profesional i a severitii schimbrilor de personalitate ( din cadrul sindromului
organic post-TCC de personalitate).
Pierderea conotinei este consecina interesrii trunchiului cerebral, sistemului limbic,
ariilor 13-14 orbitale, polilor temporali, iar tulburrile confuzionale profunde, sindromul apalic
(areactivitate la stimuli externi, exceptndu-i pe cei dureroi, apatie, pronostic sever, descris la
copii) i mutismul akinetic urmeaz interesrii mezencefalice. Lezarea structurilor diencefalice
i temporale ( corpi mamilari, fornix, hipocamp) genereaz sindromul amnestic Korsakof.
2.2.Tulburrile psihice post-traumatice tardive (cronice).
Encefalopatia post-TCC este o noiune anatomo-patologic reprezentat de
sechelele structurale tardive din creier, care au o evoluie lent progresiv i ireversibil:
aderene meningeale, destructurri neuronale, perturbri circulatorii vasculare i ale LCR,
reacii sechelare conjunctivo-gliale, cu constituirea de cicatrici.
Din punct de vedere psihiatric, intereseaz secvenialitatea temporal a
consecinelor clinice ale leziunilor tardive, ireversibile (cronice) post TCC i sindroamele
prin care se manifest.
2.2.1. Tulburrile cognitive sunt cele mai importante consecine cronice ale TCC
severe sau chiar moderate. Cu ct leziunile sunt mai ample, cu att deficitul cognitiv va fi
mai profund. Se exclud n general, n absena unor factori de risc preexisteni, comoile n
care tulburrile amnestice sunt limitate i reversibile (de obicei n ore-zile).
Se manifest ca diminuarea concentrrii ateniei, dar i a ateniei spontane vizuospaiale. La 1/3 din cazurile cu TCC cu leziuni severe coexist tulburri afazice care se
remit sub tratament de reabilitare, la majoritatea dintre ei, n primul an. Anomia,
pierderea coerenei semantice i a discursului narativ, aprosodia sunt frecvente i reduc
capacitatea de comunicare prin dezorganizarea limbajului. Funciile adaptative nu fac fa
solicitrilor unor sarcini noi, datorit diminurii capacitii funciilor executive (gndire
srcit, rigid, redus posibilitate de rezolvare a problemelor, de stabilire a obiectivelor
i planificare a aciunilor, selecionare a celor mai convenabile soluii i monitorizare a
propriilor comportamente), care ar fi consecina dereglrii cilor fronto-subcorticale.
Cnd leziunea frontal este important, se observ anosognozia (negarea deficitelor),
ceea ce scade compliana la interveniile de recuperare.

20

Localizarea leziunii post-TCC este responsabil de apariia unor tulburri

caracteristice care apar n fundalul sau prim planul tabloului clinic, indiferent de forma
sindromului psihiatric. Nu trebuie uitat c aceste modificri trebuie inventariate i izolate
din complexul sindromatic, indiferent care ar fi acesta. Astfel, lobul frontal prezint
tulburri de atenie, inhibiie comportamental/comportament inadecvat cu
heteroagresivitate, hipersexualitate, indiferen la mediu i ignorarea exigenelor acestuia,
apatie, indferen, retragere social. Leziunea temporal genereaz focare epileptice,
elaie, crize de furie, logoree, hiperreligiozitate, rigiditate moralizatoare.
2.2.2. Demena este rar i const n accentuarea pn la dizabilitate incapacitant
a tulburrilor cognitive de mai sus, dup circa 6 luni de la TCC, cu asocierea unor
simptome neurologice (hipertonii, paralogii, afazie) i psihice (mutism akinetic, sindrom
apalic, dezinhibiii comportamentale impulsive care pot ocupa primul plan al tabloului
clinic). Diagnosticul diferenial se face cu hematomul cronic subdural, care prin
compresiune mimeaz o demen, sau hidrocefalia cu presiune normal care poate aprea
tot n context post-traumatic; ambele pot fi rezolvate chirurgical.
2.2.3. Epilepsia post-traumnatic (crizele comiiale simptomatice post-TCC) apare
dup 6 luni de la TCC ca urmare a focarului epileptogen constituit de cicatricile sau
scleroza difuz/focal meningocerebrale. Se manifest de obicei prin crize GM rezistente
la medicaia specific datorit slabei vascularizri a zonei focarului epileptogen secundar,
care nu permite o concentraie util local a agentului anticonvulsivant. De multe ori
apare pe fondul encefalopatiei post-TCC care
asociaz sindromul organic de
personalitate sau demena post-TCC.
2.2.4. Modificrile de personalitate constau n schimbarea evident a
comportamentului i personalitii individului la aproximativ 6 luni dup TCC
semnificative (cu com post-contuzional, amnezie secundar, instalarea unei deteriorri
cognitive cronice). Subiecii devin extrem de iritabili, capricioi, anxioi, infantili,
dezinhibai, revendicativi, heteroagresivi, conflictuali, fug de acas, comit delicte. DSM
IV TR descrie urmtoarele tipuri: - labil, - dezinhibat, - agresiv, - apatic, - paranoid, -mixt
(combinat), - nespecificat. Tulburrile de comportament dezinhibat, antisocial,
hipersexual sunt secundare lezrii orbito-frontale, cele apatice leziunilor medio-frontale i
cele heteroagresive cu slab control al impulsurilor, leziunilor temporale anterioare.
2.2.5. Tulburrile depresive secundare TCC constau n depresii minore (la o lun
un an de la TCC) i majore (debutate n anul urmtor TCC). Ar fi mai frecvente la cei
cu leziuni n emisferul drept, frontale sau parietale. De asemenea, studii recente implic
zona frontal dorso-lateral stng i ganglionii bazali stngi.
Depresiile cu debut tardiv dup TCC nu ar mai respecta aceste corelaii
topografice, valabile pentru depresiile debutate precoce (o lun sau puin mai mult post
TCC), acestea fiind se pare determinate de factori psiho-sociali legai de afectarea
statutului familial, ocupaional, social i care au ca efect, pe termen lung, instalarea
depresiei.

21

2.2.6. Mania post TCC s-ar asocia cu epilepsia simptomatic de tip parial
complex de lob temporal. Ar afecta 9% din post-traumatizai n anul urmator TCC i s-ar
datora unor leziuni bazale, ceea ce se confirm i n mania post-stroke (i aceasta cu
inciden sczut).
2.2.7. Tulburrile anxioase secundare se manifest prin anxietate generalizat, cu rsunet
vegetativ, obsesii, compulsii, crize anxioase de tip atac de panic, simptome de tipul tulburrii
de stress posttraumatic (comaruri i flash back-uri legate de traum), insomnii, iritabilitate,
izbucniri necontrolate la stimuli anodini, evitarea circumstanelor evocatoare ale
traumatismului. Se asociaz sau nu depresiei simptomatice post TCC. La soldaii din Vietnam
cu plgi penetrante s-au asociat leziunilor orbito-frontale drepte.
3. TULBURRI PSIHICE N TULBURRILE NEUROLOGICE
3.1. Tulburri psihice n tulburrile neurologice motorii
Aceste tulburri apar att n entiti neurologice (boala Parkinson, boala Wilson,
boala Huntington), ct i n sindroame iatrogene (parkinsonismul neuroleptic).
Substratul morfo-funcional al acestor tulburri rezid n componentele motorii,
oculo-motorii, limbice i prefrontale ale buclelor aferente i eferente cortico-striatotalamico-cerebeloase care asigur conexiunea dintre regiunile corticale anterioare i
talamus (via striai). Nucleii bazali i talamusul moduleaz activitatea cortical,
neuromediatorii implicai fiind GABA, glutamatul, 5-HT, NA, DA, ACH, cu aciuni
inhibitorii si excitatirii. La nivelul nucleilor striai i talamusului sunt integrate i
semnalele cerebeloase, ceea ce permite nucleilor bazali s controleze micrile fine
motorii, facilitnd/suprimnd unele semnale motorii. De aceea, leziunile acestor zone, cu
rsunet clinic predominent motor, asociaz i tulburri psihice (cognitive, emotive,
testarea realitii) de care sunt rspunztori att neuromediatorii implicai, ct i zonele
respective (corticale anterioare, aria tegmental ventral, nucleul accumbens, cortexul
entorinal, hipocamp). De aceea, severitatea tulburrilor motorii poate varia n funcie de
nivelul stresului emotional al pacienilor.
3.1.1. Boala Parkinson.
Prezint o gama larg de tulburri psihice: afective (depresive, maniforme,
mixte), psihotice (halucinaii, idei delirante, delirium), demen, asociate simptomelor
motorii clasice: bradikinezie, rigiditate, tremor, tulburri specifice de mers i posturale.
Circa 50% din pacieni sunt depresivi (n general datorit depleiei de DA n neuronii
ariei tegmentale ventrale care proiecteaz neuroni DA-ergici n zonele emoiei i
cogniiei, nucleul accumbens, cingulat, tuberculii olfactivi, cortexul entorinal, lobii
prefrontali, hipocamp). Tulburrile cognitive care duc la demen (mai frecvent la
parkinsonieni dect la subiecii control de aceeai vrst) s-ar datora deficitului
colinergic. Strile psihotice apar prin perturbarea echilibrului DA-ergic (accentuat de
medicaia compensatoare cu L-dopa sau anticolinergic, probabil prin stimularea postsinaptic a receptorilor D2 n tractusul mesolimbic). Pacienii prezint vulnerabilitate
mare la stri psihotice confuzive (delirium) n circumstane care le solicit capacitatea de
adaptare (intervenii chirurgicale, intoxicaii, alte terapii). Tulburrile de somn sunt de
asemenea ntlnite, pot fi accentuate de medicaia DA-ergic, de accentuarea tremorului

22

la trezire, de depresie sau de episoade scurte de delirium care intersecteaz perturbarea

ritmului somn-veghe.
3.1.2. Boala Wilson (degenerarea hepatolenticular progresiv).
Este o boal sistemic, autosomal-recesiva, datorat acumulrii cuprului prin
deficit de excreie, secundar deficitului de ceruloplasmin, cu degenerarea nucleilor
bazali, ciroz hepatic, leziuni n alte organe. Prevalen mai crescut se nregistreaz n
sudul Italiei, la populaia evreiasc din Europa de Est i la japonezii din insulele mici ale
arhipelagului nipon i este n jurul a 3.3 la o sut de mii. Simptomele apar rar naintea
vrstei de 6 ani, iar unii pacieni sunt asimptomatici pn la vrsta adult. Simptomele
neurologice constau n prezena inelului Kayser-Fleischer cornean( semn patognomonic),
tremor, spasticitate, rigiditate, micri coreice (foarte rar), disfagie, dizartrie (care este
interpretat ca ntrziere mental, dei de obicei funciile cognitive nu sunt afectate), rs
inexpresiv, cu gura deschis. Pot aprea convulsii, come, incoordonare motorie.
Simptomele psihiatrice constau n tulburri de comportament de tip frontal (maniforme,
dezinhibiie), iritabilitate, alterri ale personalitii. Tulburrile cognitive dac apar
sunt tardive i relativ reduse n comparaie cu cele motorii. Poate aprea, rar i tardiv,
demen. Frecvent, simptomele psihiatrice sunt observate, diagnosticate eronat i tratate
nainte de a se recunoate boala ca atare. Cupremia, cupruria sunt crescute (dac sunt
cutate), ceruloplasmina seric (leag cuprul plasmatic) este sczut.
3.1.3. Boala Huntington.
Este o tulburare progresiv motorie, cu transmitere autosomal dominant,
caracterizat prin coree i demen. Gena Huntington (IT-15, linkage pe cromozomul 4) a
fost identificat n 1993 i induce neurotoxicitatea care genereaz boala prin intermediul
efectelor glutamatului , apoptozei, efectului toxic al radicalilor liberi i, probabil , i prin
alte mecanisme. Debutul bolii este la vrsta de 30-40 de ani. Simptomele neurologice
clasice sunt micrile coreice progresive, la care se adaug mioclonii, distonii, dizartrie,
ticuri, parkinsonism. Cnd debutul este precoce, sunt mai evidente parkinsonismul,
crizele convulsive, ataxia, demena subcortical (dificulti n rezolvarea problemelor, de
abstractizare, insight, judecat, concentrarea ateniei, rememorare, perseverare). Debutul
mai precoce releva simptome psihiatrice de tip depresiv care apar chiar naintea
tulburrilor motorii, apatie, iritabilitate, labilitate, alterri ale caracterului, suicid. Strile
psihotice pot aprea de asemenea naintea apariiei tulburrilor motorii.
3.1.4. Parkinsonismul neuroleptic.
50% dintre pacienii care au urmat tratament neuroleptic pe durate ndelungate
dezvolt tremor i rigiditate de tip parkinsonian, akatisie, instabilitate postural. Debutul este
la 2-4 sptmni de tratament, uneori mai devreme, alteori o dat cu creterea dozelor.
Depresia i accentuarea simptomelor deficitare sunt simptomele psihiatrice. Este consecina
ocuprii receptorilor D2 din striat de ctre neurolepticele cu poten DA-blocant mare.
3.2. Tulburri psihice n boli demielinizante.
Scleroza multipl (scleroza n plci) are o prevalen de 50-60 la 100.000, este
mai frecvent n rile temperate sau reci, la femei, debuteaz ntre 20-40 de ani.. Este o
boal neurodegenerativ autoimun caracterizat prin demielinizare neuronal localizat,

23

multifocal, care evolueaz spre constituirea de plci de scleroz cu localizri multiple i

simptomele neurologice corespunztoare: atrofii musculare cu evoluie centripet la
nivelul membrelor superioare, tulburri vizuale, senzitive, motorii (pareze, paralizii
spastice), cerebeloase ( ataxie, nistagmus, tremurturi intenionale), pierderea controlului
micrilor fine i a ndemnrii, nevrit optic, incontinen. Tulburrile au la nceputul
bolii un caracter fluctuant, evoluia episodic - fiind ntrerupt de lungi perioade de
aparent remisiune, de fapt perioade de laten evolutiv. Simptome psihice izolate,
nespecifice ( tulburri de comportament surptinztoare, acuze somatoforme, cu aparen
conversiv) pot aprea de la nceputul bolii, cnd tabloul neurologic nu este nc vizibil,
ceea ce poate duce la diagnosticarea eronat a unei depresii reactive/ tulburri anxioase/
tulburri de somatizare (subiectul avnd, probabil, vrsta apariiei acestei tulburri)/
tulburri conversive isterice/ chiar simulrii sau metasimulrii. Probabil c cel mai
frecvent poate fi confundat cu tulburarea de somatizare. Procesul patologic const n
invadarea SNC de ctre limfocitele T, mai puin de ctre limfocitele B i distrugerea
difuz a mielinei, un rol important, dar incert, n iniierea i terminarea preocesului
jucndu-l citokinele proinflamatorii, interleukina-1 (IL-1), factorul necrotic tumoral,
interferonul gamma. Alte citokine de reglare, ca interferonul beta ar contracara efectele
interferonilor proinflamatori. Nu pare lipsit de importan rolul de trigger al stresului n
declanarea i exacerbarea bolii.
Trebuie menionat c, n cadrul bolilor demielinizante, exist a mare variabilitate,
a simptomatologiei de la un pacient la altul n ce privete combinaia simptomelor
neurologice, cognitive, psihice datorit multitudinii i caracterului difuz al leziunii
demielinizante care afecteaz o diversitate de axoni, cu diferite funcii (motorii,
senzoriale, de conectare a unor diferite zone ale creerului).
85% din cazuri sunt diagnosticate ntre 20-50 de ani, dei n prezentaccesibilitate crescut a RMN face ca diagnosticul s fie pus la vrsta adolescenei sau
chiar n copilrie, dac boala apare la aceste vrste.
Simptomele psihice ale bolii sunt dominate de depresie (prevalen 45-65 %),
confundat uneori cu tulburrile cognitive (de memorie, fatigabilitate cronic i zilnic
n peste 80% din cazuri, hipoprosexie de concentrare), de unde i limitele att de largi ale
prevalenei. Depresia este, cel mai probabil, o consecin a procesului patologic nsui,
dar nu este exclus s fie (i) o reacie psihologic a perceperii deficitelor cronice
neurologice. Argumentul major pentru prima ipotez ar fi proporia mai mare a depresiei
in SM fa de boli cronic invalidante, dar limitate la teritoriul mduvei spinrii. n plus,
depresia nu pare s fie influenat de statusul neurologic ca atare ( durata bolii, marile
oscilaii evolutive, severitatea disabilitilor). Depresia apare la 3 din 4 bolnavi, este
asociat cu risc suicidar. Mai poate fi intricat cu irtabilitate, abxietate, pasaje de agitatie
psiho-motorie, comportament surprinztor de perturbat pentru personalitatea pacientului,
aa cum este ea cunoscut de anturaj. Mai pot aprea incidental halucinaii (de aspect
organic), chiar idei delirante cu tematici derivate din situaia existenial a bolnavului.
La belle indiference descris nc de Charcot i n aceast boal pare s fie de fapt
anozodiaforie, la fel ca pacienii prezentnd leziuni cerebrale i n alte circumstane
etiologice. Euforia apare mai rar, cnd demielinizarea este masiv, ntins, motiv pentru
casre asociaz semnele demenierii i pe cele ale sindromului pseudo-bulbar.
n SM riscul pentru tulburarea bipolar tip I este de 2 ori mai mare dect n populaia
general, ceea ce sugereaz o surs genetic asemntoare. O caracteristic a oboselii cronice

24

este accentuarea ei n a 2-a jumtate a zilei sau ca urmare a expunerii la cldur, efort fizic,
stres. Oboseala i face pe pacienii nc activi s-i programeze activitile doar n prima parte
a zilei, ceea ce finalmente- i face s o omit din inventarierea propriilor simptome ( pentru
c evit circumstanele care ar face-o evident). Se presupune c ar fi consecina perturbrii
secreiei de melatonin pentru c ar fi invers proporional cu gradul de calcificare al hipofizei.
40-65% pacieni prezint tulburri cognitive evideniabile pe scala Mini Mental State
Examination . Dintre tulburrile de limbaj sunt prezente hipofonia, dizartria, vorbirea
sacadat, exploziv. Tulburrile psihice apar cnd leziunile sunt deja extinse.
3.3. Tulburri psihice n tumorile cerebrale.
Apar la din cazuri, 80% dintre acestea fiind localizate frontal i n teritoriul libic.
Tumorile cerebrale afecteaz n egal msur ambele sexe, apar la orice vrst; dei rare n
practica psihiatric trebuie avute n vedere ntruct, uneori, simptomele psihice sunt singurele
lor manifestri. Alteori sunt asimptomatice. Frecvena tumorilor cerebrale la autopsiile
efectuate n spitalele de pacieni cronici psihiatrici este de 3,5%, relativ identic cu cea din
spitalele generale din SUA (3,7-5%). Prevalena simptomelor psihice a fost, ntr-un studiu din
aceeai ar, de 94% n localizrile temporale, 90% n cele frontale, 47% n cele subtentoriale.
n general, tulburrile psihice constau n schimbri inexplicabile ale comportamentului
i personalitii (la 1 din 5 pacieni), tulburri emoionale i cognitive. Glioamele constituie
circa 50-60% din tumorile primare. Simptomatologia este global sau focal.
Simptomatologia global este caracterizat de deficitul cognitiv difuz, care se accentueaz lent
odat cu progresia formaiunii, la care se pot asocia alte manifestri globale: depresive,
maniforme, histeriforme, schizoforme, pseudodemeniale, confuzionale. Manifestri
paroxistice posibile: crize uncinate, episoade halucinatorii sau de depersonalizare, derealizare
cudreamy states , absene. Simptomatologia focal depinde de localizare. Mai frecvente sunt
meningioamele (25% din tumorile primare cerebrale) care comprim zone circumscrise
corticale genernd simptome focale, crizele epileptice fiind frecvente. Acestea mai apar n
localizrile temporale, alturi de episoade psihotice postcritice sau intercritice. O treime din
pacienii cu tumori cerebrale prezint crize comiiale ca simptom de prezentare la medic, trei
sferturi le fac la un moment dat n evoluie. n localizarea temporal mai apar: amnezii,
sindrom Korsakof, afazie, depresie, crize de tip complex parial, schimbri de personalitate.
Tumorile frontale pot prezenta dezinhibiia comportamental moriatic, ce contrasteaz cu
anozodiaforia i indiferen fa de ambian, alteori alternane afective maniform-depresive
(mai frecvente n localizarea din girusul cingular), tulburri confuzionale de tip pseudodemenial (dezorientare n locuri familiare, puerilism, avoliie, pierderea spontaneitii
gndirii, excentriciti), incontinen urinar. n localizarea orbitar apar akinezie, pierderea
iniiativei, apatie, pierderea spontaneitii. Mai pot aprea halucinaii vizuale, auditive,
olfactive.
Localizarea parietal este srac n simptome psihice. Dac se afl n lobul dominant
asociaz afazia; tumora de lob parietal nondominant prezint neglijarea hemicorpului
controlateral i anozognozie. Mai pot aprea hemipareze, agnozie, apraxii, crize senzoriale.

25

Localizarea occipital poate prezenta halucinaii vizuale, rareori crize senzoriale colorate,
luminoase, geometrice. Jonciunea parieto-occipital produce agnozii vizuale (prosopagnozianerecunoaterea figurii umane).
Tumorile diencefalice i de ventricul III produc alterri evidente de personalitate i
afectivitate, tulburri vizuale. Tumorile de ventricul III se manifest prin sindromul de HIC cu
tulburri cognitive, torpoare, pierderea voinei, inactivitate. Tumorile talamice prezint
hemipareze, deficite hemisenzoriale (inclusiv) prin secionarea funcional a conexiunilor
buclei cortico-striato-palido-talamo-corticale care suprim aferenele i eferenele frontale. De
aceea simptomele psihice frontale sunt prezente.
Tumorile hipofizare asociaz sindromului acromegalic astenie, hipomnezii,,tulburri
intelectuale, apatie, depresie/euforie,irascibilitate, tulburri de tip delirant persistent
(paranoiac-Parhon,1960).
Tumorile de trunchi produc ataxie, obnubilare, senzaie de slbiciune, mai rar vertij,
grea, vom, stri maniforme. Leziunea direct/indirect de trunchi produce HIC (cefalee
matinal, exacerbat de micrile capului, rezistent la analgezice, vrsturi n jet care
acutizeaz cefaleea), bradicardie, crize de tip comiial/hipertonice, staz papilar fie bilateral,
cu scderea uoar a acuitii vizuale fie unilateral, cu atrofie optic contro-lateral
(sindromul Foster-Kennedy).
Tumorile de corp calos pot prezenta o multitudine de simptome psihice (depresive,
cognitive, psihotice).
Tumorile de fos posterioar (subtentoriale) nu se caracterizeaz printr-o simptomatologie
psihiatric anume. Cele mai frecvente simptome sunt ataxia, cefaleea.
Localizrile cerebrale ale metastazdelor prezint mai pregnant semne generale (febr,
pierdere ponderal, oboseal marcat) i tulburri de contiin de tip delirium.
3.4. Tulburri psihice n epilepsie.
Prevalena pe durata vieii a epilepsiei este de 0,6 - 1%. Tulburrile psihice se
ntlnesc frecvent n forma temporal sau n alte focare din teritoriul limbic (crizele pariale
complexe).
n general sistematizarea tulburrilor psihice n aceast boal se raporteaz la criz
dup cum urmeaz:

tulburri psihice concomitente cu criza

tulburri psihice prodromale i post-critice (peri-ictale)

26

tulburri psihice inter-critice

Tulburri psihice concomitente cu criza. Aura psihic se manifest prin una din
manifestrile urmtoare / combinaii ale lor: tulburri disociative (depersonalizare/derealizare),
schimbri brute ale strii afective (uneori cu coninut plcut, chiar extatic), gndirea forat
(idei i gnduri recurente intruzive, mentism, care apar stereotip, nemotivat, au caracter exogen
i iraional, impus, sunt de scurt durat, dar nu sunt neaprat ego-distonice). Aurele cu gndire
forat trebuie difereniate de tulburarea obsesiv- compulsiv i sindromul xenopatic
Kandinski-Clerambault din schizofrenia paranoid. Cnd aura psihic este unica manifestare a
crizelor simple pariale ea trebuie difereniat de tulburrile psihice primare. O posibilitate de
difereniere este investigaia EEG, precum i proba terapeutic de administrare a unui
anticonvulsivant care reduce/suprim aura psihic, dar nu i o eventual tulburare psihic
primar.
Tulburri psihice prodromale i post-critice(peri-ictale.)
Simptomele prodromale preced cu cel puin 30 min. criza i pot dura de la 10 min.
pn la 3 zile post-critic i constau n : iritabilitate, disforie, cefalee, stri confuzionale de
profunzime variabil, amnezie lacunar de amplitudine variabil (n funcie de durata i
profunzimea crizei i a tulburrilor de cunotin consecutive crizei, sau alteori ca manifestri
singulare, paroxistice ale crizelor pariale complexe), sau alte dismnezii (falsele recunoateri
tip deja vu/ vecu, jamais vu/ vecu), stri anxioase,
Simptomele post-critice: delirium pentru minute-ore, mai rar chiar zile (consecutive
adesea localizrii T drepte n cazul crizelor pariale complexe), stri crepusculare, stri
depresive cu durate de zile sau chiar mai mult, tulburri cognitive, stri psihotice (mai ales
dup status epileptic din crizele pariale complexe). O situaie clinic particular este aanumita psihoz alternativcare se manifest n balan cu crizele epileptice, n perioadele
cu simptome psihotice producndu-se normalizarea forat a traseului EEG.
Tulburri psihice inter-critice.

Psihozele schizoforme evolueaz pentru durate mai lungi dect episoadele

psihotice post-critice, uneori sub forma psihozelor alternative, nrutindu-i
evoluia odat cu apariia mai frecvent a crizelor sau odat cu discontinuarea
tratamentului anticonvulsivant. Psihozele intercritice apar adesea la pacieni cu
istoric de 10-15 ani de crize, de obicei crize prost controlate de tip partial complex
cu generalizare secundar de tip tonico-clonic. Ele mai pot evolua n timp i ca
psihoze schizo-afective. Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere i
posibilitatea etiologiei secundare (tumorale) a epilepsiei, focarul-primar/secundarfiind de cele mei multe ori situat T stng sau medio-bazal temporal.

Tulburrile de personalitate pot mbrca forma trsturilor de tip dependent,

evitant, borderline( cu impulsivitate, iritabilitate, imaturitate). Comportamentul lor

27

este caracterizat de tulburri explozive de comportament, cu limitat capacitate de

adaptare i integrare dificil profesional, familial. Se descriu trsturi de
personalitate inter-critice care ar nsoi epilepsia temporal cu crize complexe
pariale (sindromul Gastaut- Geschwind): obsesionalitatea, rigiditatea solemn i
lipsa de umor, hiper-religiozitatea, vorbirea circumstanial, hipermoralitatea,
interesul disproporionat pentru probleme filozofice, pentru propriul destin,
vscozitate i adezivitate n relaiile interpersonale, discurs digresiv, cu insisten
pe detalii nesemnificative, tendina de a consemna m scris detalii despre
preocuprile intelectuale, gndurile i ideile proprii (hipergrafie). Vscozitatea pare
o consecin a focarului lezional situat n lobul T stng/ bilateral.

Tulburrile de comportament sunt reprezentate de agresivitatea crescut datorit

scderii controlului impulsurilor i tulburrilor de personalitate, redusei capaciti
de nelegere prin tulburtile cognitive tardive, sau descrcrilor violente
nedirecionate ictale (mai des la crize simptomatice precoce instalate ntr-o tumor
frontal/temporal).

3.5. Tulburri psihice n bolile cerebro-vasculare.

3.5.1.Tulburri psihice post-stroke.
3.5.1.1. Depresia apare la 30-40% din pacienii spitalizai pentru stroke i s-ar datora
depleiei masive a aminelor biogene (NA, 5HT) ca urmare a leziunilor produse n lobul F i
ganglionii bazali. Se pare c nu exist o asociere ntre apariia depresiei i localizarea sau
gravitatea leziunii. S-au descris depresii majore la 1 din 4 pacieni cu stroke n timp ce se aflau
n spital, dup accident i, respectiv, depresii minore la 1din 5 pacieni n acelai moment al
bolii. La 1 an (pacienii fiind externai) depresia major diminuase de 5 ori, iar cea minor
diminuase mai puin, aproximativ de 2,5 ori. Acelai studiu (cit. de Robinson i
Starkstein,2000) a relevat ns c 1 din 3 bolnavii cu stroke, non-depresivi la externare,
deveniser depresivi un an mai trziu. Se consider c depresia major post-stroke evolueaz
un an, dar c o minoritate dintre pacieni pot dezvolta o depresie cronic. Evoluia depresiei
post-stroke este considerabil ameliorat de tratamentul antidepresiv (ISRS).
3.5.1.2. Mania ( hipomania) este rar (sub 1%) i apare cu precdere la cei cu leziunile n
lobul F drept/ alte zone ale emisferei drepte, inclusiv ganglionii bazali, talamus, zona mediotemporal.
3.5.1.3. Strile psihotice se ntlnesc n cazuri izolate i sunt episodice, consecutive crizelor
convulsive simptomatice post-stroke ale emisferei drepte (cortexul T-P) i atrofiei
subcorticale. Pot fi intricate cu episoade de delirium i constau din scurte episoade paranoide
prin leziuni, probabil, ale emisferei drepte (cortexul T-P) i atrofiei subcorticale sau halucinaii
auditive elementare, de aspect organic (sunete, melodii, voci) pe fond de claritate a contiinei
(aa numita halucinoz auditiv pontin) prin leziuni pontine. Halucinaiile i iluziile simple
vizuale sunt simptomatice pentru lezarea lobului occipital, dac sunt complexe se datoreaz

28

lezrii temporale. Halucinoza peduncular const n halucinaii vizuale complexe, vii,

colorate, chiar n relief, cu durat de ore-1-2 zile, prin leziuni la acest nivel al mezencefalului.
3.5.1.4. Reacia catastrofic (Goldstein) const n izbucniri anxioase disproporionate, la
contrarieri minore, care se exteriorizeaz prin crize de plns i proteste/injurii/blesteme,
opoziionism, refuzul de a mai coopera, chiar hetero-agresivitate pe fondul unei labiliti
emoionale extreme, cu embol afectiv, irascibilitate. n timpul examinrii pacientul este
hiperreactiv emoional fa de situaia de examinare sau persoana examinatorului, chiar dac
nu se manifest la modul paroxistic. Reacia catastrofic este urmarea perceperii subiective,
anxiogene, de ctre pacient, a propriilor dizabiliti motorii i cognitive, fa de care el
relizeaz c este neputincios; apare i n alte contexte patologice n care exist leziuni
cerebrale localizate sau nu, ndeosebi leziuni ale emisferului stng i afazie de tip Broca. Unii o
consider chiar un echivalent depresiv al patologiei organice cerebrale, una din circumstanele
de apariie fiind i starea post-stroke; constituie un sindrom cardinal al patologiei psihiatrice de
nsoire a suferinei organice cronice cerebrale, chiar cnd aceasta este subclinic.
3.5.1.5. Sindromul pseudo-bulbar const n tulburri motorii (exagerarea reflexelor,
spasticitate, disfagie, disfonie, sindrom piramidal bilateral) ca urmare a lezrii (vasculare,
degenerative, tumorale) a cilor cortico-bulbare bilaterale, la care se asociaz incontinena
emoional (rs i plns spasmodic).
3.5.1.6. Reacia de indiferen ( de tip apatic) fa de persoanele din anturaj, dar i fa de
propria stare (anosognozia), cu minimalizarea dizabilitilor i tendin la dezihibiie moriatic
(euforie i glume inadecvate) apare n leziuni ale emisferei drepte i frontale, inclusiv n
statusul post-stroke.
3.5.1.7. Delirium cu agitaie poate aprea n infarctizarea bilateral de talamic i
mezencefalic, sau n perioada acut a accidentelor cerebrale implicnd lobul T drept traducnd
clinic afectarea sistemului reticulat activator ascendent.
3.5.1.8. Sindromul de lob frontal (perseverare, inhibiie, pierderea spontaneitii, a
capcitii de operare cognitiv, alterri marcate de comportament), care apare n localizrile
anterioare ale accidentului cerebral trebuie difereniate de debutul unei depresii organice, o
tulburare de personalitate organic, PGP.
NOT: Majoritatea sindroamelor descrise mai sus (depresia, mania, episoadele psihotice,
reacia catastrofic, sindromul pseudo-bulbar, delirium-ul, sindromul de lob frontal) pot aprea
i n afara acidentelor vasculare masive (stroke) la pacienii vrstnici cu ateroscleroz
cerebral care prezint tulburri patente de circulaie cerebral (cu sau fr microinfarcte prin
A.I.T. repetate)
3.5.1.9. Mutismul akinetic/ sindromul locked-in (srcirea/ dispariia vorbirii, apatie,
abulie, inhibiie motorie) apare de obicei n teritoriul arterei comunicante anterioare ( lezarea

29

medio-frontal bilateral i cingulat) va fi difereniat de o stare catatonic psihotic (n care

sunt prezente negativismul, flexibilitatea ceroas, sindromul ecopatic, stereotipiile).
3.5.1.10. Afazia motorie Broca se manifest prin srcia vorbirii spontane, rspunsuri
monosilabice, cu contientizarea defectului (n consecin prezentnd elemente de reacie
catastrofic) trebuie difereniat de simptomele negative din schizofrenie (cnd pacientul ets
mai tnr) sau un sindrom catatonic, ca debut de schizofrenie. Afazia central Wernicke poate
evoca eronat un sindrom catatonic datorit ecolaliei, parafaziile pot confundate cu tulburrile
formale de gndire din schizofrenie.
3.5.1.11. Demena vascular (multiinfarct) nregistreaz o prevalen de 1,5% la femeile
cu vrsta cuprins ntre 75-79 ani i 16,3% la brbaii peste 80 de ani (Rocca .a.,1991).
Debuteaz relativ brusc, cu deteriorare cognitiv progresiv datorat leziunilor ischemice
multiple. Diagnosticul trebuie s evidenieze deficitul cognitiv multiplu prin obiectivarea
pierderilor de memorie antero-retrograde i afectarea i a altor funcii de cunoatere,
manifestate cel puin prin unul din urmtoarele tipuri de semne neurologice: afazia, apraxia,
agnozia, afectarea funciile executive(planificarea, organizarea, secvenierea, finalizarea,
abstractizarea). Aceast deteriorare grav trebuie s invalideze pacientul n domeniul integrrii
sale ocupaionale, familiale, sociale suficient de smnificativ pentru a realiza declinul de la
nivelul anterior de funcionare. n demena vascular sunt prezente i simptome neurologice
focale: exagerarea ROT, prezena semnului Babinski, paralizie pseudobulbar (tetraparez
piramidal, dizartrie, voce nazonat, monoton, vorbire cu aprozodie, mers cu pai mici, tri,
cu trunchiul flectat, membrele superioare imobile, micri lente, facies imobil, inexpresiv cu
trsturi czute prin pareza bilateral de tip central a nervului facial, rs-plns spasmodi,
diminuarea forei musculare distale). Examenele CT i RMN evideniaz leziuni vasculare
multiple la nivelul cortexului i al structurilor subcorticale. n cursul evoluiei se pot suprapune
episoade de delirium, alteori se asociaz cu depresia. Printre factorii de risc se citeaz HTA,
hipotensiunea arterial, diabetul, boala coronarian cu/ fr aritmii, hipertrigliceridemia.
Evoluia dureaz 3-10 ani dup care pacientul devine gatos, se caectizeaz, rmne n pat,
moare prin accidente noi vasculare sau unfecii inter-curente, de obicei bronho-pulmonare.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE DEMENA SENIL I
ATEROSCLEROZ

Demena senil
Debut Brusc
Debut Insidios
Evoluie
Stri Confuzive
Crize Epileptice
Labilitate Emoional
Embol Afectiv
Pareze, Paralizii
Accidente Vasculare
Incontinen Afectiv
Fenomene Pseudobulbare

Rar, dup boli somatice

Foarte frecvent
Progresiv
Rare
Neobinuite n afara formei
alzheimerizate
Slab exprimat-necaracteristic
Necaracteristic
Nu
Nu
Nu
Nu

Ateroscleroz
Frecvent
Posibil
Ondulant
Frecvente
Posibile
Marcat
Caracteristic
Posibile
Da
Da
Da

30

Fenomene Afazo-AgnozoApraxice
Semnul Marinescu-Radovici
Semnul Toulouse
Disartrie
Semnul Hoffman
Fundul de ochi
Hemianopsie lateral
omonim
Semnul Babinski
E.E.G.
Tipul demenei
Evoluia
Semne periferice de
ateroscleroz cerebral
Hipertensiune arterial

n forma alzheimerizat\

Posibile de obicei

Absent
Absent
n forma alzheimerizat
Absent
Fr modificri
Absent
Absent
Fr focare

Prezent
Prezent
Frecvent
Posibil prezent
Angioscleroz Salus-Gunn
Posibil n sindromul de
sylvian posterioar
Prezent
Posibile focare de unde
bioelectrice
Lacunar
Adesea n 2 3 ani
Caracteristice
Adesea prezent

Global
Prelungit
Necaracteristice
Nacaracteristic

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE BOALA PICK,

BOALA ALZHEIMER I ALTE AFECIUNI
Semne

Tumori

Ateroscleroz
a
Cerebral

Paralizia
general
progresiv

Demena
senil

Boala
Pick

Boala
Alzheimer

Fundul de
ochi
Sindrom de
sylvian
posterioar
stng
Crize
epileptice

Staz
papilar
-

Angioscleroz
Salus-Guhn
+Hemianopsie
lateral
omonim

+Lipsete
hemianopsia
omonim

Posibil cu
focar

Posibil

Nu

Nu

Da, fr complex
vrf-und

Semnul
Babinski

Posibil
unilateral

Posibil cu
focar; crize
incomplete
Posibil n
accidentele
vasculare
unilateral

Reflex de
apucare
(grasping)
EEG
focalizare
Examenul
macroscopic

Prezent
unilateral
Prezent

Posibil prezent

Exist
tumoarea

Zone de
ramoliie

Gome i
pahimeningit

Atrofii
generalizate

Atrofii
zonale

Atrofii
dominante n

31

cerebral
Examenul
Celule
microscopic neoplazice

Distrugeri
vasculare,
degenerescen

Infiltraie
limfocitar

cele trei regiuni

Plci senile
Celule
Celule
celule
tumescente,
neurofibrilare,
Alzheimer
bule
degenerescen
degenerescen argentofile granulovacuolar

3.5.2. Tulburri psihice n hipertensiunea arterial.

Strile de delirium sau tulburri mai superficiale de contiin, de tip crepuscular pot
apare pasager, uneori cu caracter paroxistic n creterile brute de TA. Obnubilarea contiinei
se poate nsoi de lipotimii i este urmat de scurte perioade de amnezie lacunar. Episoadele
confuzionale se nsoesc i de semne neurologice(disartrie, cecitate, surditate,
hiper-/hipoestezii, fenomene afazice, paralizii) reversibile, ceea ce le deosebete de
simptomele similare din ateroscleroza cerebral.
3.5.3.Tulburrile psihice din ateroscleroza cerebral sunt asociate etio-patogenic
HTA (de exemplu boala Binswanger).
3.5.3.1. Strile depresive sunt nsoite de anxietate, idei obsesive, chiar delirante cu
coninut hipocondriac, de prejudiciu de mic amplitudine (limitat la mediul familiar, imediat),
tulburarri de somn. Sunt intersectate uneori de episoade confuzionale vesperale de tip
delirium.
3.5.3.2. Sindromul demenial poate mbrca forma demenei vasculare (descrise mai
sus) cu instalare brusc/progresiv i evoluie oscilant, cu conservarea pentru mai mult
vreme, dect n demena senil/ Alzheimer, a nucleului personalitii.
3.5.3.3. Boala Binswanger (leukoencefalopatia ASC subcortical cronic progresiv)
este provocat de afectarea vaselor profunde perforante i a capilarelor substanei albe
subcorticale prin ischemia cronic ( datorat sclerozei prin lipohialinoz, ca n cazul celei
hipertensive arteriolare). Are loc un proces degenerativ prin microinfarcte ale jonciunii
substanei albe i cenuii profunde, care antreneaz demena, dilatarea ventriculilor, pierderea
difuz de substan alb subcortical, mers cu baza lrgit, manifestri psihice de tip abulic,
apatic. Metodele moderne de investigaie (CT, RMN) au relevat frecvena mai mare a bolii
dect s-a crezut i importana factorilor de risc vasculari, prezena disfunciei subcorticale cu
zone de cel puin 2 mm de lezare a substanei albe (edem, tumefiere oligodendroglial n
formele acute, distrugere mielinic, leukoaiaroz i glioz n forma cronic) vizibile pe CT,
RMN.

4. TULBURARI PSIHICE IN AFECTIUNILE ENDOCRINE

32

Anxietate i depresia sunt cele mai frecvente simptome psihiatrice asociate

endocrinopatiilor, simptome care nu mbrac forme sindromale specifice unei endocrinopatii
sau alta.
4.1. Hipotiroidismul (mixedemul)se ntlnete de cel puin 5 ori mai frecvent la femei,
ntre30-50 ani, cea mai frecvent cauz la aduli fiind tiroidita cronic limfocitar Hashimoto,
urmat de hipotiroidismul endemic prin deficit alimentar de iod, atrofia idiopatic, insuficiena
antehipofizar secundar necrozei hipofizare post-partum (sindromul Sheehan),
hipotiroidismul iatrogen (dup administrarea de sruri de litiu, de ageni antitiroidieni, sau prin
tiroidectomie chirurgical/radiochimic). Debuteaz insidios, ceea ce sugereaz uneori
depresia, cu somnolen, scderea performanelor cognitive, lentoare motorie i psihic,
tendin la izolare, letargie, iritabilitate; alterrile calitative ale gndirii (chiar idei delirante
sistematizate, paranoiace cu teme somatice) i halucinaiile pot constitui nebunia
mixedematoas. Mai poate apare comportamentul cverulent, izolat sau asociat strilor
psihotice. Claritatea contiinei este pstrat. Semnele somatice constau n aspectul
caracteristic uscat, infiltrat, pufos al tegumentelor (mai ales la nivelul ochilor, feei,
extremitilor, oboseal, cretere ponderal, inapeten, pr uscat, voce modificat( monoton,
rguit), simptome de tunel carpal, tergerea 1/3 exterioare a sprncenelor, scderea acuitii
auditive i a toleranei la frig. Tulburrile psihotice sunt tardive (pot lua aspect maniform sau
paranoiac), dar simptomele de debut pun problema diagnosticului diferenial cu deteriorarea
predemenial, depresia major, tulburarea bipolar I, boala Parkinson. Simptomatologia
psihiatric persist la unii bolnavi chiar dup tratamentul hormonal substitutiv. Testele de
laborator relev TSH crescut, T4 sczut, bradicardie la eeg.
4.2. Hipertiroidismul (boala Basedow- Graves, tireotoxicoza) apare de 3 ori mai frecvent
la femei, ntre 20-50 de ani. Una din cele mai frecvente forme clinice de tireotoxicoz este
gua multinodular toxic. Semnele tipice sunt tremorul exoftalmia, digital fin, transpiraiile,
scderea ponderal i a toleranei la cldur, eretismul cardiac(sufluri funcionale, zgomote
anormale, hiperpulsatilitatea vaselor), tahicardie, aritmii, astenie, diaree, scdere ponderal
prin topirea proteinelor musculare n pofida apetitului crescut, hiperreflexie, clipit mai rar,
retracia pleoaplelor. Paraclinic sunt cresci T3, T4, TSHn sczut, captarea T3 sczut, eeg cu
fibrilaie atrial, alterri ale undelor P i T. La acestea se asociaz anxietatea, disforia,
labilitatea afectiv, iritabilitate, comportament grandios, chiar stri psihotice tranzitorii,
insomnia, hiperactivitatea, nervozitatea. Semnele cognitive sunt scderea concentrrii ateniei
i a fixrii mnezice, scderea capacitii de apreciere rapid a situaiilor concrete. Pot apare
halucinaii vizuale, idei delirante, episoade scurte de delirium. Bruscheea variaiilor anxioase
i prezena uneori a fricii de moarte pune problema diferenierii lor de atacurile de panic, iar
aspectul excitat al comportamentului de episoadele maniacale. La btrni tabloul clinic este
dominat mai curnd de lentoare motorie dect de excitaie, precum i de depresie, n timp ce
somatic se constat topirea maselor musculare la nivelul proximal al membrelor, aritmii i
chiar semne de insuficien cardiac. Criza tireotoxic este o stare grav, care poate fi
precipitat de boli somatice, intervenii chirurgicale, discontinuarea terapiei antitiroidiene
(metiltiouracil, propiltiouracil, metimazol) de inhibare a sintezei hormonului tiroidian, sau
consecutiv terapiei cu iod radioactiv a hipertiroidismului i se manifest prin tahicardie, febr,
slbiciune generalizat.

33

Diagnosticul diferenial al hipertiroidismului are n vedere afeciuni cardio-vasculare,

tumori oculte, intoxicaia amfetaminic i cu cocain, mania, atacul de panic.
4.3. Hipoparatiroidismul (insuficiena secreiei paratiroidelor secundar iradierii
terapeutice sau chirurgical) apare rar, dar mai frecvent la femei, ntre 40-60 de ani cu
hiperreflexie, tetanie, spasme musculare, spasm carpopedal, laringeal, senzatii de amoreal,
hipocalcemie, piele uscat, malabsorbie, diaree, dureri abdominale, simptome de insuficien
cardiac congestiv, i simptome psihiatrice: iritabilitate, anxietate, hiperactivitate sau,
dimpotriv apatie, depresie, tendin la izolare. Paraclinic se nregistreaz hipocalcemie,
hipoTA, alungirea intervalului QT, aritmii ventriculare. Aceste simptome pot fi urmate de
adevrate stri psihotice de aspect organic (cu confuzie, dezorientare, scderea acuitii
senzoriumului).
4.4. Hiperparatiroidismul ( cu hipercalcemie) apare mai frecvent de 3 ori la femei,
ntre 40-60 de ani. Se manifest prin fatigabilitate, oboseal, anorexie, grea, dispepsie,
poliurie, scurtare intervalului QT, calculi renali, insuficien renal, fracturi, ulcer peptic;
simptomele psihiatrice sunt depresia, apatia, letargia, retard motor, concentrarea mai dificil a
ateniei i diminuarea secundar a capacitii de fixare mnezic, chiar stri confuzionale cu
delirium. Tabloul psihic apare rar, la mai puin de jumtate din pacieni i trebuie difereniat de
tulburarea depresiv major, tulburarea schizo-afectiv.
4.5. Insuficiena adreno-cortical poate avea 3 forme: - insuficien primar, datorat
afectrii glandei( prin proces auto-imun, n boala Addison, sau prin atrofie idiopatic, proces
infecios, tumor metastatic); - insuficien secundar prin deficit de ACTH datorat
insuficienei hipofizare; - insuficien teriar ( deficit hipotalamic de CRH). Ultimele dou
forme apar dup discontinuarea corticoizilor exogeni administrai terapeutic, sau a ACTH,
datorit efectului de suprimare a activitii axului hipotalamo-hipofizo-cortico-adrenosuprarenal pe care l induce acest tip de medicaie. Insuficiena suprarenal mai poate fi
urmarea tumorilor hipofizare, traumatismelor, infeciilor, infarctelor, ablaiei chirurgicale.
Simptomele psihice sunt superpozabile depresiei (inapeten, oboseal, ce trebuie difereniat
de sindromul de oboseal cronic, apatie, izolare, scdere ponderal, pierderea interesului
pentru activiti plcute), iar semnele fizice sunt great, vom, hipoTA, hipoglicemie,
hiperpigmentarea tegumentelor. Pot apare stri psihotice, delirium cnd are loc acutizarea
insuficienei adreno-corticale.
4.6. Hiperfuncia corticosuprarenal este consecina: - hipersecreiei hipofizare de
ACTH( boala Cushing din adenomul hipofizar); - sindromului Cushing paraneoplazic( din
neoplasmul non-hipofizar, cu hipercorticism cronic prin hipersecreie de ACTH, ntlnit mai
frecvent n neoplasmul bronic); - hipersecreiei primare de cortisol (ACTH independent)
ntr-o hiperplazie de cortex suprarenal. Simptomele psihice (anxietate asemntoare tulburrii
anxioase generalizate sau atacului de panic, de care trebuie difereniat, depresie sau manie,
iritabilitate, chiar agitaie, insomnie, diminuarea ateniei, memoriei, epuizare) pot precede
semnele tipice cushingoide (obezitate troncular, facies n lun plin, hirsutism, acnee,
vergeturi cutanate, slbire muscular, amenoree/ impoten, HTA, creterea corticoiziloe

34

plasmatici i a secreiei plasmatice de 17-hidroxicortisteroizi ). Pot apare idei suicidare (rata

suicidului la cazurile netratate este 10%), rar episoade psihotice.
4.1. Diabetul insipid este urmarea carentei h.antidiuretic(ADH)(vasopresinei)
secretat() la nivelul nucleilor supraoptici si paraventriculari ai sistemului hipotalamoneurohipofizar (neourohipofiza/retrohipofiza n denumirea clasic). Tabloul clinic psihiatric
poate prezenta episoade psihotice paranoide, depresive sau simptome nevrotiforme.

5. TULBURRI PSIHICE N BOLILE HEMATOLOGICE

5.1. Porfiria acut intermitent este o afeciune foarte rar, mai frecvent la femei,
ntre 15-40 de ani, cu transmitere autosomal dominant. Const n perturbarea metabolismului
porfirinei la nivel hepatic datorit deficitului de uroporfirinogen sintetaz, cu creterea i
eliminarea ei i a precursorilor ei n urin. Se poate manifesta prin simptome psihice (anxietate
sever cu debut acut, sugernd atacul de panic, variaii dispoziionale, insomnii, halucinaii,
deliruri de tip paranoiac, delirium, comportament agitat, chiar violent, cu izbucniri de furie)
chiar naintea simptomelor somatice (dureri abdominale, chiar abdomen acut, neuropatii
periferice, tahicardie, HTA, slbiciune general, crize convulsive). Diagnosticul poate fi cu att
mai dificil cu ct aceste paciente pot avea un stil de via nevrotic, care face ca tulburrile de
comportament s fie etichetate eronat drept crize conversive, iar administrarea n consecin a
unor medicamente psihotrope s agraveze starea lor. Boala se manifest prin episoade acute
provocate de administrarea de sedative, anestezice, hipnotice barbiturice cnd cresc
semnificativ uroporfirina, porfobilinogenul i acidul beta-aminolevulinic urinare.
5.2. Anemiile. Anemia pernicioas apare la femei de 40-60 de ani, cu astenie fizic,
scdere ponderal, glosit, simptome gastrointestinale polineuropatii periferice, la care se
asociaz simptome fizice: astenie psihic, greutate n concentrare, depresie cu idei de
vinovie, autodevalorizare; examenul hematologic clarific diagnosticul care poate fi
confundat cu patologia (pre)involutiv.
6. TULBURRI PSIHICE N NEOPLASMUL EXTRACRANIAN
Psiho-oncologia studiaz implicaiile psihologice i psihiatrice ale cancerului. Din
punct de vedere strict diagnostic trebuie amintit o circumstan clinic cu totul particular:
cancerul pancreatic nediagnosticat, care poate debuta clinic atipic printr-o depresie major,
deobicei fr caracterul vital conferit de trirea de intens culpabilitate i autodepreciere din
depresia major endogen, dar care poate oculta tulburarea somatic primar, uneori chiar
pn la instalarea icterului mecanic, anorexiei, scderii ponderale (ntlnit i n depresia
major) i celorlate simptome ( grea, vrsturi, dureri abdominale iradiate lombar). Riscul de
eroare diagnostic este cu att mai mare cu ct, dat fiind vrsta de apariie a neoplasmului
pancreatic (50-70 de ani), se poate opta pentru ipoteza depresiei de involuie. Nu exist nc o
explicaie argumentat, se presupune existena unor factori umorali depresogeni secretai de

35

neoformaia pancreatic. Sindroamele paraneoplazice (frecvent ntlnite n cancerele

pulmonare, dar i n cele de sn, uter, rinichi, testicol, tiroid, colon) pot antrena modificri
metabolice (hipercorticorticism, hipercalcemie, hiperparatiroidism, hipersecreie de ADH)
responsabile de schimbri ale comportamentului care pot precede cu luni descoperirea cauzei
primare. Aceste manifestri pot consta n: iniial apar stri tranzitorii confuzionale, chiar
episoade de agitaie, apoi depresie, anxietate, schimbri de personalitate, halucinaii, stri
catatonice, tulburri de memorie care se instaleaz insidios (sptmni-luni) probabil n
contextul unei suferine difuze la nivelul zonelor limbice, temporale (encefalita limbic
paraneoplazic).
Chisturile coloide benigne care se dezvolt n ventricolul III exercit o presiune la nivel
diencefalic, sfrind prin a genera sindromul de HIC, dar nainte de acesta poate produce stri
depresive, labilitate afectiv,episoade de delirium sau halucinatorii, tulburri
comportamentale.
7. TULBURRI PSIHICE N INTOXICAIA CU METALE GRELE I INTOXICAIA
CU MONOXID DE CARBON
7.1. Intoxicaia cu Pb (saturnismul) const n encefalopatia saturninic, rar ntlnit la
aduli, n afara cazurilor cnd acetia au ingerat tetraetil de Pb, foarte liposolubil, deci apt de a
atinge concentraii crescute n SNC. Se manifest prin grea, vom, apariia lizereului
gingival albstrui caracteristic, dureri abdominale, cefalee, ameeal, letargie, ataxie, cecitate,
eritrodermie, neuropatii predominent motorii, constipaie i asociaz simptome psihice
(nelinite, oboseal dup ncetarea lucrului dac subiectul lucreaz n mediu toxic, cu emanaii
de Pb, somnolen,dispoziie depresiv, iritabilitate, episoade de delirium, deteriorri cognitive
care pot ajunge, dup expuneri masive, la demen). Diagnosticul se stabilete cu ajutorul
hemoleucogramei care relev anemie hipocrom i prezena de corpusculi eritrocitari bazofili.
S-au identificat cazuri rare de tulburri de aspect autism / psihoz infantil n intoxicaia
cronic la copii, care mai pot prezenta convulsii sau defecte cognitive sechelare. Agenii
chelatori (EDTA-versenat disodic de calciu), prin nlocuirea calciului de ctre Pb ionizat,
formeaz chelaii, compui mai puin toxici dect Pb, care este excretat renal sub aceast
form.
7.2. Intoxicaia cu mercur se manifest prin gust metalic, tremor, dermatit, vom,
diaree sanguinolent, insuficien renal, colaps (dup ingestie acut), stomatit, la care se
asociaz iritabilitate, astenie, anxietate. n forma cronic apare iniial dispozitie deprersiv,
tulburri cognitive destul de pregnante, asociate cu vorbire dificil, parestezii, ataxie
cerebeloas.
7.3. Intoxicaia cu arsenic apare la mineri, pictori, sau n alte profesii cu expunere
specific. Semnele fizice n intoxicaia de scurt durat sunt dureri abdominale, diaree, grea,
vom, cefalee, fatigabilitate, polineuropatie simetric, iar n cea cronic apar hiperpigmentaia
tegumentelor, alopecie, insuficien hepatic. Simptomele psihice iau forma episoadelor de
delirium sau psihotice.

36

7.4. Intoxicaia cu monoxid de carbon se manifest iniial prin simptome de iritaie

nazal, tuse, grea, stare de malez. n stadiile avansate apare confuzie, iar n intoxicaiile
subletale tulburrile psihice sunt profunde(delirium, episoade psihotice de tip paranoid) dup
care persist sechele ireversibile de tip amnestic prin afectare structurilor hipocampice,
tulburri vizuale i motorii de tip parkinsonian.
8. TULBURRI PSIHICE N ALTE SUFERINE SISTEMICE
8.1. Lupusul eritematos sistemic este de 8-10 ori mai frecvent la femei, poate mima
tulburarea de conversie isteric datorit simptomelor neurologice precoce (tulburri motorii i
senzoriale, vorbire sacadat, nistagmus). Simptomele psihice sunt polimorfe i constau n
oscilaii dispoziionale, predomin ns depresia, mai rar apare o uoar euforie i tulburrile
de comportament care sugereaz schimbarea personalitii. Rar pot apare episoade psihotice.
8.2. Arterita temporal (arterita cu celule gigant) este rar, de 2 ori mai frecvent la
femei, apare dup vrsta de 50 de ani, cu cefalee (care domin tabloul clinic, este
uni-/bilateral, cu localizare temporal la 5o% din subieci, ncepe uneori brusc, dar la
majoritatea pacienilor este superficial i se nsoete de stare de ru general, putnd fi nsoit
i de crize lancinante, ca n migren, far s fie ns pulsatil), prezena nodulilor roietici
periarteriali, artralgii, mialgii, subfebriliti, pierderea treptat a vederii, claudicaii n
mandibul, pierderea ponderal, la care se pot asocia depresia, stri psihotice i confuzionale
tranzitorii. Diagnosticul rapid, se pune i pe sesizarea sensibilitii la palparea pielii capului,
bolnavul neputnd s-i usuce prul homolateral, sau s doarm pe aceeai parte, inclusiv pe
baza biopsiei arterei temporale; diagnosticul precoce va evita instalarea cecitii, care apare la
50 % din subieci n absena corticoterapiei.
8.3. Encefalopatiile metabolice corespund, din punct de vedere psihiatric, tulburrii de
contiin, cu evoluie oscilant i asociind sindroame multiple (agitaia psiho-motorie,
delirium-ul, sindromul anxios, sindromul amnestic n mixaje deasemenea variate, simultane,
sau/ i consecutive).
8.3.1. Encefalopatia hepato-portal se manifest prin icter, ataxie, incoordonare,
convulsii, foetor hepatic, flapping tremor. Semnele psihice precoce sunt diminuarea acuitii
cognitive, apoi instalarea progresiv, cu eventuale scurte reveniri, a unei lentori psihice,
scderea concentrrii ateniei, iritabilitate, dezorientare pasager, inversarea ritmului veghesomn, comportament inadecvat, somnolen, dezorientare, incoeren, confuzie evident,
agitaie.
8.3.2. Insuficiena renal cronic se manifest prin tulburri cognitive uoare, apoi din
ce n ce mai accentuate, care se mbuntesc dup dializ. Pacienii n dializ sunt de obicei
iritabili, obosii, depresivi, anxioi, dependeni de spital (de care prefer s nu se ndeprteze),
n stadiile tardive ale insuficienei survenind crize convulsive, sau crize de tip temporal, parial
coplexe, manifestate prin tulburri de comportament, de percepie (halucinaii, iluzii vizuale
patologice), labilitate afectiv, stri confuzive. Insuficiena renal acut se manifest prin

37

tulburare acut a contiinei de tip delirium, cu vrsturi, hiperrefexie, crize convulsive,

letargie i, n final, com.
8.3.3. Encefalopatia hipoglicemic poate apare n insulinoamele pancreatice, n
proporie egal la ambele sexe. Simptomele fizice sunt transpiraiile, tremor, oboseal
marcat, ameeli, senzaie de foame, iar cele psihice: anxietate intens, stare depresiv,
iritabilitate, obnubilare, alteori stri confuzionale, agitaie. Apare post-prandial (reactiv la
eliberarea masiv de insulina), n perioadele de post. Se pot decela anticorpi antiinsulinici. Se
va diferenia de atacul de panic, beia acut (alcoolicii sunt hipoglicemici), starea de nelinite
agitat nu va trebui s ne ndeprteze atenia de la posibila cauz organic a acestei stri. Crize
hipoglicemice repetate pot duce la instalarea unui sindrom amnestic prin afectarea structurilor
hipocampului.
8.3.4. Acidoza diabetic prezint fatigabilitate, letargie, cefalee, grea, vom, stare de
delirium care se instaleaz, mai ales la vrstnicii cu diabet insulino-dependent, odat cu
variaiile metabolice induse de oscilaiile
de osmolaritate plasmatic generate de
administrarea inadecvat a tratamentulti. Delirium-ul se remite lent odat cu reechilibrarea
metabolic i hidro-electrolitic n condiii de spitalizare ntr-un serviciu de specialitate.
8.3.5. Hipoxia cronic din suferinele pulmonare cronic obstructive / restrictive sau din
insuficiena cardiac cronic se poate manifesta i prin anxietate difuz, somnolen, scurte
episoade de obnubilare a contiinei, diminuarea capacitii de concentrare, senzaie de
oboseal.

TULBURRILE PSIHICE ALE VRSTEI A TREIA

1. DEMENELE
Demenele reprezint afeciuni prin excelen ale vrstei a treia. Studiile
epidemiologice arat c 15 % din persoanele de peste 65 de ani prezint forme medii sau
severe de demen. n cazul persoanelor peste 80 de ani aproximativ 20 % au demen
sever. Dintre toi pacienii cu demen, 50 % - 60 % au demen de tip Alzheimer.
Factorii de risc cel mai frecvent enumerai n developarea demenei de tip Alzheimer sunt
sexul feminin, ncrctura genetic (existena unei rude de gradul I diagnosticat cu
demen de tip Alzheimer) i istoricul de traumatisme cranio-cerebrale. Incidena bolii
crete cu vrsta, iar evoluia este gradat, cu o durat medie de supravieuire de 8 10
ani. Demena vascular reprezint al doilea tip ca frecven (10 30 % din toate
formele de demen). Principalul factor de risc este reprezentat de hipertensiunea
arterial. Aproximativ 10 15 % din pacieni prezint concomitent demen de tip
Alzheimer i demen vascular. n total, cele dou forme majore de demen sunt
rspunztoare pentru 75 % din totalul cazurilor.
Etiologia demenei.

38

Boala Alzheimer

Demena vascular:

- Demena muli-infarct
- Boala Binswanger

Demena alcoolic i alte forme de demen provocate de abuzul de droguri (n

principal sedative);

Mase intracraniene (tumori, abcese, hematoame subdurale);

Anoxia

Traumatisme cranio-cerebrale

Hidrocefalia normotensiv

Boli neurodegenerative:

- Boala Parkinson
- Boala Huntington
- Paralizia Supranuclear Progresiv
- Boala Pick
- Scleroza lateral amiotrofic
- Degenerescena spinocerebeloas
- Degenerescena olivopontocerebeloas
- Leucodistrofia metacromatic
- Boala Wilson
- Boala Hallervorden Spatz

Boli infecioase:

- Boala Creutzfeldt-Jakob
- Demena din SIDA
- Encefalita viral
- Leucoencefalopatia multifocal progresiv
- Boala Behcet

39

- Neurosifilis
- Meningita bacterian cronic
- Meningita criptococic

Boli de nutriie:

- Boala Korsakov
- Deficitul de vitamina B12
- Deficitul de folat
- Pelagra
- Boala Marchiafava - Bignami

Boli metabolice:

- Leucodistrofia metacromatic
- Hipo i hipertiroidism
- Insuficiena renal sever
- Sindromul Cushing
- Insuficiena hepatic
- Leucodistrofia adrenal
- Demena din dializ

Boli inflamatorii cronice:

- Lupusul eritematos sistemic i alte boli de colagen ce evolueaz cu

intracerebral

vasculita

- Scleroza multipl
- Boala Whipple
Datorit acestor variante etiologice multiple, investigaiile paraclinice necesare
pentru stabilirea tipului de demen sunt laborioase.
Investigaii paraclinice :

Examinare psihologic

Evaluare toxicologic (inclusiv pentru alcool i pentru metale grele)

Investigaii hematologice:

40

- electrolii serici, glucoz

- teste hepatice i renale
- hemoleucograma
-dozare de vitamina B12 i folat
- anticorpi antinucleari
-porfobilinogen urinar
- corticosteroizi urinari
- test HIV

ECG, RX cord pulmon

Investigaii neurologice (EEG, PL, CT, RMN).

Diagnostic diferenial. Odat stabilit diagnosticul de sindrom demenial, principala

distincie ce trebuie realizat este ntre formele de demen n special ntre demena din
boala Alzheimer i demena vascular. Clasic, demena vascular prezint o manier
evolutiv n trepte i este mai des acompaniat de semne neurologice de focar dect
demena din boala Alzheimer. Deseori maniera evolutiv nu reuete tranarea
diagnosticului, diferenierea realizndu-se mult mai acurat pe baza testelor de imagistic
cerebral (CT i, mai ales, RMN).
Diagnosticul diferenial ntre demen i delirium se bazeaz pe debutul brusc i
rezoluia rapid a strii confuzionale, pe fluctuaiile cognitive marcate (n special n sfera
ateniei) pe parcursul a 24 de ore fluctuaii tipice n delirium.
Unul dintre diagnosticele difereniale care necesit o evaluare minuioas este cel
dintre demen i aa-numita pseudodemen (sau disfuncie cognitiv a depresiei).
Pacienii depresivi vrstnici prezint frecvent modificri cognitive, uneori acestea putnd
fi prezente n prim planul tabloului clinic. Diferenierea se realizeaz att pe baza
istoricului (pacienii cu depresie prezint episoade similare n trecut, prezint un debut
relativ precis al acuzelor i o evoluie de scurt durat naintea prezentrii la medic), ct
i pe baza comportamentului n cursul examinrii (pacienii depresivi acuznd pierderile
cognitive i prezentnd un comportament demisiv) i a patternului modificrilor cognitive
(atenia i concentrarea sunt minor perturbate n depresie comparativ cu demena, iar
tulburarea mnezic afecteaz n egal msur memoria recent i pe cea pentru
evenimentele ndeprtate).
2. DEPRESIA LA VRSTA A TREIA
Depresia este o afeciune frecvent la vrsta a treia. Cu toate acestea dou treimi
din pacienii afectai nu se adreseaz medicului. Mai mult, dintre cei care solicit
consultaie pentru simptomele depresive aproximativ 60 % nu sunt diagnosticai corect
sau sunt incorect tratai (primind fie sedative tip benzodiazepinic sau n cazul n care

41

primesc antidepresive acestea sunt prescrise n doze prea mici sau / i pe perioade de timp
prea scurte). Depresia este frecvent descris la pacienii care sufer de demen, accidente
vasculare cerebrale sau boala Parkinson. Astfel, n cazul pacienilor cu demen din boala
Alzheimer, 25 % ntrunesc criteriile complete pentru tulburarea depresiv major, iar n
cazul n care se iau n considerare i celelalte tipuri de depresie procentul crete pn la
50 %! n ceea ce privete comorbiditatea cu accidentele vasculare cerebrale, se estimeaz
c pn la 60 % din pacieni sufer de depresie n primii doi ani dup accident. Prevalena
raportat a depresiei asociat cu boala Parkinson variaz n jurul procentului de 20 % i
ceea ce merit subliniat simptomele depresive sunt frecvent corelate cu anxietate
marcat i pot precede tulburrile motorii.
Etiologie. Depresia la vrsta a treia are o etiologie multifactorial. Sunt incriminai:

procesul normal de mbtrnire cerebral;

condiii patologice (demena, afeciunile cardiace, bolile endocrine, neoplaziile);

deficitul de vitamina B12 i / sau folat;

terapii medicamentoase (clasele de medicamente mai frecvent incriminate sunt:

beta blocantele, rezerpina, digoxin, L-dopa, steroizii, benzodiazepinele, fenobarbital,
neurolepticele);

influenele psihosociale (n special probleme cronice financiare sau boli cronice).

Simptomatologia depresiei la vrstnici difer ntr-o msur important fa de

tabloul clinic clasic al episodului depresiv major (pentru o descriere a tabloului clinic
clasic al depresiei v. capitolul 9). Astfel, spre deosebire de pacienii tineri care raporteaz
instalarea i persistena dispoziiei depresive, vrstnicii evit s semnaleze acest simptom
cardinal. n schimb, pe prim plan sunt anxietatea i simptomele somatice (astenia,
cefaleea, palpitaiile, dureri slab localizate, ameeli, dispnee, tulburri gastrointestinale).
Aceste acuze somatice mascheaz frecvent modificarea dispoziiei i ngreuneaz
diagnosticul. O alt caracteristic a tabloului clinic este prezena ideaiei psihotice
paranoide (de obicei mbrcnd forma unui tablou paranoid de mic amplitudine, centrat
pe ideaia de prejudiciu i implicnd n special rudele sau vecinii). Aa cum s-a amintit n
capitolul dedicat demenelor, depresia la vrstnici este nsoit frecvent de afectarea
funciilor cognitive, uneori aceast afectare mergnd pn la un tablou clinic de aspect
demenial (ceea ce a dus la apariia termenului de pseudodemen).
Dei este o afeciune frecvent, depresia vrstnicului este rar diagnosticat i tratat
n mod corect. Amintim civa dintre factorii responsabili:

pacienii i cadrele medicale consider frecvent simptomele ca fcnd parte din

procesul normal de mbtrnire;

pacienii vrstnici au dificulti n a recunoate i a descrie tulburarea de dispoziie;

manifestrile clinice ofer deseori un aspect atipic;

42

afeciunile somatice sau modificrile organice cerebrale ngreuneaz diagnosticul;

pacienii vrstnici prefer s caute o explicaie somatic pentru simptomele lor.

Diagnosticul depresiei la vrstnici trebuie s se bazeze att pe istoricul clinic i pe

evaluarea psihiatric amnunit, ct i pe investigaiile somatice extensive (inclusiv CT
cerebral i EEG), investigaii ce pot depista cauze organice ce au precipitat sau ntreinut
episodul depresiv.

17. URGENE PSIHIATRICE

17.1. SUICIDUL. PARASUICIDUL.
Dei la cea mai mic suspiciune de risc suicidar vom ndruma pacientul ctre un
serviciu de psihiatrie dotat cu saloane de supraveghere, evident n condiii de securitate
(nsoit de membrii familiei, cu ambulana i nsoitor, etc.) ntruct odat cu decelarea
factorului de risc suicidar s-a pus eticheta de urgen psihiatric cu risc vital pe cazul
respectiv, vom trece pe scurt n revist atitudinea terapeutic de prima intenie care va fi
luat la camera de gard psihiatrie ctre care a fost trimis bolnavul.
Atitudinea terapeutic n cazurile de suicid.
Dei nu exist nici un criteriu absolut de predicie a suicidului, factorii de risc
menionati la paragraful 2.2.8. rmn indicatori importani, singurii de altfel pe care i
avem la dispoziie.
Dintre simptomele care indic un risc suicidar amintim: insomnia rezistent la
tratament i de lung durat, mai ales cea matinal, agitaia anxioas, temele ideative de
culpabilitate, inferioritate, autodepreciere, halucinaiile imperative, evitarea comunicrii
simptomelor proprii, preocupri hipocondriace severe. Singure sau combinate, aceste
simptome pot fi simptome semnal, n funcie de context, pentru suicid. Atitudinea
terapeutic se bazeaz pe decizii rapide i ngrijiri complexe.
Spitalizarea este mijlocul cel mai sigur, ntr-un serviciu de supraveghere i, dac
se poate, n sistem de supraveghere continu de ctre un cadru medical (ceea ce nu este n
prezent posibil la noi) sau chiar de ctre un alt pacient care i poate asuma aceast
sarcin. Exist, de obicei, ntr-un salon, n orice moment, un pacient remis - de obicei cu
tulburare de personalitate - dispus s sprijine echipa terapeutic, att de redus, din
spitalele noastre prin aceast supraveghere unu-la-unu". Contractul non-suicidar"
menionat n literatur, dar din nefericire, neutilizat la noi, nu este o soluie. Permisiunea
acordat unui pacient de a pleca din camera de gard dup ce a semnat c nu va face o
nou TS este lipsit de sens. Riscul suicidar major se nsoete de o diminuare a acurateei
contiinei de a percepe situaia existenial proprie, ceea ce face ca un astfel de
angajament s fie superflu, lsndu-l pe psihiatru descoperit sub aspect etic i chiar
medico-legal. Se poate insista pentru internare, epuizndu-se toate resursele persuasiunii
i plednd chiar pentru iniierea procedurii de internare obligatorie.

43

Prevenia suicidului sau a reiterrii unei TS trebuie s in cont de trei

particulariti ale situaiei de criz care le precede:

suicidarul are nevoie s comunice cu ceilali n etapa presuicidar

este ambivalent i deci accesibil abordrii psihoterapeutice

suicidul survine n situaii dificile, dilematice, intervenia n criz fiind de

aceea indicat.

Ingrijirile medicale de urgen sunt adaptate mijlocului suicidar utilizat i strii

pacientului. ntruct TS poate avea loc i n cursul spitalizarii sau pacientul este adus nti
la camera de gard - psihiatrie, psihiatrul poate fi pus n situaia de a acorda i primul
ajutor: hemostaza unei venesecii, respiraie artificial (asfixie), traheostomie, splturi
gastrice (sub patru ore de la ingestie), aspiraie, administrarea de oxigen.
Echipa terapeutic va adopta o atitudine adecvat, de securizare i
comprehensiune fa de pacientul aflat la risc sau care a comis o TS. Postvenia"
(antonimul preveniei) este necesar pentru a preveni recidivri la un pacient cu TS.
Atitudinea psihoterapeutic de susinere, nelegere, minimalizare a rsunetului subiectiv
al eventualilor stressori care au precipitat TS este necesar, fiind mai rapid eficient dect
tratamentul psihofarmacologic, ale crui efecte apar trziu. Astfel, tratamentul antidepresiv nici nu trebuie neaparat nceput n camera de garda, pentru ca riscm s nu alegem
antidepresivul potrivit, datorit unei decizii pripite. Tranchilizantele i neurolepticele
sedative sunt ns necesare. De altfel, un triciclic (imipramina) administrat singur poate
crete anxietatea, iar un neuroleptic singur poate crete inhibiia la un depresiv.
Benzodiazepinele pot ameliora mai rapid insomnia i anxietatea, factori de risc sau de
meninere a riscului suicidar. Anxioliza produs de ele poate ameliora semnificativ starea
subiectiv a pacientului i ndeprta riscul suicidar imediat. TEC poate fi util ntr-o
depresie profund cu risc imediat.
Dozele de antidepresive trebuie adecvate cnd pacientul este deja spitalizat,
pentru c dozele prea mici cresc riscul suicidar nerealizind efectul terapeutic, n ciuda
faptului ca medicul l asteapta considerind ca a aplicat tratamentul corect. Trebuie
crescut supravegherea, pe de alt parte, dup ce efectul dezinhibitor apare i naintea
instalrii celui antidepresiv pentru c pacientul poate trece la TS atta vreme ct inteniile
lui suicidare nu mai sunt ,protejate" de inhibiia motorie care-l mpiedic s treac la act.
Tratamentul va ine cont de riscul acut i de tulburarea subiacent (somatic
psihic). Combinaia benzodiazepine (diazepam, oxazepam, medazepam) + neuroleptice
sedative (clorpromazina , levomepromazina, tioridazin) + antidepresive sedative,
eventual (doxepina, amitriptilina, trimipramina) poate avea efect imediat anxiolitic. Se
vor asocia imediat sau dup o evaluare suplimentar (de 1-2 zile) i n funcie de indicaie
i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (fluvoxamina- Fevarin, paroxetina- Seroxat
etc.). Mai recent, pot fi utilizate tablete liofilizate de lorazepam cu absorbie imediat la
nivelul mucoasei bucale i care ofer avantajul c pacientul nu este obligat s ingere
medicamentul (n cazul cnd exist opoziie la tratament).
Intervenia va urma modelul unei psihoterapii scurte care va identifica
problemele de adaptare ale subiectului, va stabili atitudinile pe care acesta trebuie s i le
revizuiasc, l va ajuta s comunice mai autentic cu ceilali, i va ventila anxietatea, l va
44

ajuta s accepte ideea unui contact mai ndelungat cu un alt psihoterapeut, dup ce va
prsi unitatea de criz (camera de gard), l va ajuta s neleag i s abordeze
problemele cu responsabilitate i maturitate, pentru a prentampina noi reacii de acelasi
gen. Aproximativ 10 % dintre tentative necesit ngrijire psihiatric intens. Acestea nu
fac parte din categoria parasuicidului, prezint risc redutabil de iteratie, scoaterea dintr-un
mediu nefavorabil i tratarea unei tulburri psihiatrice vera fiind necesare. Circa 40 % din
tentative au tentative anterioare, ntre 13 35 % o vor repeta n urmtorii doi ani. n acest
interval, 7 % vor avea dou tentative, 2,5 % vor avea trei sau mai multe, iar 1 % vor avea
cel puin cinci tentative. Exist, aadar, un subgrup de subieci cu tentative cronice
(habituale) i altul cu tentative ocazionale. Factorii care favorizeaz iteraia sunt:
personalitatea antisocial, alcoolismul, tratamente psihiatrice anterioare, singurtatea,
tentativele anterioare urmate de internare psihiatric.
Trebuie avut n vedere riscul repetrii TS la un pacient care ia antidepresive i la
care efectul antidepresiv nu s-a instalat. S-a propus astfel evaluarea preventiv a
cardiotoxicitii n cazul intoxicaiei voluntare cu antidepresive prin calcularea unui
indice de toxicitate fatal" (numr de decese la un milion de prescrieri). Toxicitatea mai
mare, n sens descrescator, ar avea tranilcipromina, amitriptilina, imipramina,
trimipramina, maprotilina, clomipramina. Antidepresive relativ sigure (sub 10 decese la
un milion de prescrieri) ar fi mianserina i viloxazina. Antidepresive sigure" (doza letal
mai mare de 14 doze zilnice) ar fi fluoxetina, fluvoxamina, moclobemidul, paroxetina,
trazodona.
17.2. VIOLENA. PACIENTUL VIOLENT.
n completarea celor expuse n sectiunea 2.2.9. despre pacientul violent, vom
prezenta aici atitudinea practic i planul de aciune n fa unui astfel de pacient.
Precizm de la bun nceput c atunci cnd evaluarea ne conduce la concluzia existenei
unei agitaii violente reale, atitudinea imediat este de a face demersurile pentru
prezentarea ct mai rapid a bolnavului la camera de gard psihiatrie.
Abordarea terapeutic a agresivitii presupune intervenia de prim instan i
mmangementul pe termen lung, care scte de competenta echipei specializate psihiatrice.
Abordarea acut, de prim instan implic tratamentul medicamentos prescris pentru
situaia de violen prezent, dar care nu poate ignora exiatena unor tratamente
anterioare pentru comportamente similare, sau comorbiditai psihiatrice/ somatie/
dependente de substane psiho-acteive, frecvent ntlnite la pacienii violenti.
Tratamentul medicamentos al violenei este de competena psihiatrului, dar - de
multe ori - este necesar de a fi aplicat de orice medic confruntat cu o situaie de urgen
care presupune violen comportamental.
Se urmrete ntr-un prim moment tranchilizarea bolnavului cu
Haloperidol(Haldol) 5-10 mg i.m./lorazepam (Lorans, Ativan) 1-2 mg i.m.,clorpromazina
(Plegomazin /Prozin 25-50 mg i.m.) sau Clordelazin 50-100 mg p.o., Tioridazin 50-200
mg p.o., alprazolam (Xanax, Helex) n doze de o,5-1,5mg/zi, sau chiar mai mult, dar fr
s se depeasca 4 mg/zi p.o., sau Diazepam 10-20 mg i.m.

45

Haloperidolul este cel mai utilizat, probabil, neuroleptic datorit rapiditaii

aciunii i siguranei profilului efectelor secundare cardio-vasculare, n special (nu scade
TA). Avantajele unor benzodiazepine, ca lorazepamul / alprazolamul este aciunea lor
rapid. n plus lorazepamul beneficiaz de multe forme de administrare (oral, sublingual,
i.m., i.v.) ceea de l face ideal pentru intervenia de prim instan (din pcate, n ara
noastr este mai greu disponibil, i doar n forma orala). Diazepamul are un debut rapid al
aciunii psiho-farmacologice, dar datorit semi-vietii lungi antreneaz fenomenul de
acumulare la administrri repetate, ceea ce necesit pruden n administrarea la pacienii
vrstnici, sau la cei cu leziune psiho-organuca deteriorativ. La pacienii cu epilepsie
administrarea antipsihoticelor (Haldol, Clorpromazin) se evit sau se asociaz cu
medicaii care protejeaz diminuarea pragului convulsivant de de ctre antipsihotice.
Acestea sunt: benzodiazepinele (Diazepam, Rivotril 0,5-2 mg p.o.), sau
anticonvulsivantele de tip carbamazepina (Tegretol , Stazepin , Neurotop , Taver),
Fenitoin sau valproat (Orfiril, Convulex) n doze adecvate care fie continua un tratament
anterior, fie augmenteaz dozele pentru protejarea mpotriva scderii pragului
convulsivant de ctre antipsihoticele pentru care s-a optat. Alte anticonvulsivante
utilizabile sunt gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal), topiramat (Topamax).
Dintre antipsihoticele atipice este utilizat risperidona (Risperdal / Rispolept) 2-4
mg p.o., olanzapina (Zyprexa) 10-20 mg/zi p.o. sau i.m., clozapina (Leponex, Clozaril)
25 mg n doze crescande.
Beta-blocantele n doze mari (Propranolol n doze progresiv crescande pn la 1
g/zi) pot controla violenta cu evoluie cronic, mai ales cei cu agresivitate pe fondul unor
tulburri cognitive (demene, sindroame psiho-organice cronice).
Srurile de Litiu reduc agresivitatea n administrare cronic, la pacienii cu
retard mental, tulburare de comportament, tulburare antisocial de personalitate sau la cei
aflai n nchisori (pentru acte antisociale deja consumate), ceea ce face necesar
continuarea administrrii acestei medicaii n situaia n care sunt consultai incidental
astfel de pacieni, nivelul terapeutic care trebuie meninut fiind de 0,6-0,9 mEq/l.
Buspirona (Buspar, Spitomin, Tensispes, Stressigal), un anxiolitic nonbenzodiazepinic este un bun adjuvant al altor medicaii n comportamentele violente, iar
inhibitoarele selective ale recaptrii serotoninei au de asemenea un bun efect linititor,
dat fiind rolul serotoninei n mecanismele intime ale agresivitatii, mai ales la pacienii cu
tulburru de personalitate, retard mintal sau demene.
17.3. SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN
Este o reacie idiosincratic potenial grav, o veritabil complicaie a
tratamentului cu antipsihotice clasice. Apare ca urmare a tulburrii grave a termoreglarii
si metabolismului musculaturii netede mediate prin mecanism central.
Mortalitatea este 10% - 30%, chiar mai mare n cazul supradozrii medicaiei
depot dopaminoblocante (flufenazina decanoat, flupentixol) sau neprotejate cu
antiparkinsoniene. Incidena este de 1 - 10% din totalul episoadelor psihotice, iar
prevalena de 0,2 - 0,3% din pacienii crora li se administreaz antagoniti ai receptrilor
dopaminici. Au fost raportate cazuri rare dup ntreruperea brusc a precursorilor
46

dopaminei, cu aciune agonist dopaminergic (carbidopa, levodopa, bromocriptina n

doze mari) utilizate n tratamentul bolii Parkinson, dar numai n situaiile rare cnd
pacientului i se administrau i antipsihotice. De asemenea, s-a raportat apariia rapid
(chiar sub o or) dup administrarea neurolepticelor incisive (droperidol, haloperidol) ca
medicaie preanestezic. Afecteaz n general sexul masculin, mai des la vrsta tnr.
Apariia este impredictibil, n orice moment al unei aceleiai cure neuroleptice sau
tratamentului unui acelai bolnav n orice moment n cursul bolii.
Apare i se instaleaz, cu ntreaga simptomatologie n 24 - 72 ore de la nceperea
tratamentului; dureaz 10 - 14 zile.
Se manifest prin hipertermie (simptom semnal ce ar trebui s ne alarmeze
imediat ce apare), rigiditate muscular, distonie, inerie, apatie, akinezie, mutism,
agitaie / stupor catatonic, deshidratare. Simptomele mai cuprind transpiraii, tahicardie,
hipertensiune art erial oscilant. Paraclinic se constat: creterea CPK, LDH,
transaminazelor, uremiei cu peste 40%, creatinemiei cu peste 50 %; mioglobinemie,
leucocitoz cu devierea la stnga a formulei Arneth, creterea hematocritului n absena
hemoragiilor, hipernatremie, hipocalcemie, hipofosfatemie, mioglobinurie (n absena
conteniei pacientului la pat sau a injeciilor multiple), proteinurie, cilindrii hematice n
urin. Examenul LCR este normal. Poate aprea insuficien renal fatal.
Diagnosticul poate fi ratat n primele ore, agitaia i ineria motorie fiind puse pe
seama strii psihotice, dar febra i instabilitatea vegetativ trebuie adecvat apreciate.
Diagnostic diferential :a) - boli ale SNC :- infecii virale (encefalite, HIV);tumori;- boli cerebrovasculare;- traumatisme cerebrale; - crize epileptice; - catatonia
pernicioas letal; b)- tulburri sistemice: - infecii; -tulburri metabolice; endocrinopatii (tireotoxicoza, feocromocitom); - boli autoimune; - stroke; - intoxicaii
(CO, stricnina fenoli); - tetanos; -supradoze ale unor medicaii sau substane psiho-active
(salicilai, stimulante, psihedelice, anticolinergice, anestezice, inhibitori de MAO, sevraj
alcoolic sau dup medicaii sedative).
Tratamentul const n ntreruperea imediat a antipsihoticelor, diminuarea
temperaturii prin mpachetri reci i antipiretice, reechilibrare hidroelectrolitic,
monitorizarea funciilor vitale, prevenirea escarelor i trombozelor (masaje, mobilizare),
protecie antibiotic, aspiraia i igiena cilor respiratorii superioare, proceduri ce necesit
transferul imediat n serviciul de reanimare.
Reducerea rigiditii musculare prin:
-

antiparkinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic (benztropin - Cogentin 2 8 mg/zi, trihexyphenidyl - Romparkin6 - 15 mg/zi, atropin, biperiden Akineton 2 6 mg/zi, orphenadrina - Disipal 50 - 250 mg/zi). Nu trebuie uitat ca glaucomul este o
contraindicatie a acestor medicatii, iar la cei cu obstructii intestinale si ale tractului
urinar ele trebuie administrate cu prudenta.

amantadina (Symetrel,Viregyt 100 mg de 2 ori/zi p.o.), agonist dopaminic, poate fi

mai eficient dect anticolinergicele pentru rigiditate muscular i tremor, avnd n
plus i avantajul de a nu mai aduga efecte anticolinergice adiionale la cele
secundare tratamentului deja menionat (clorpromazin, amitriptilina) sau dac este un
vrstnic la care pot aprea mai uor efectele adverse anticolinergice. Amantadina se

47

d n doze de 100 - 300 mg/zi. Benztropina, biperidenul, orfenadrina pot fi

administrate i im, iv. Benztropina este cea mai utilizat parenteral (1 - 2 mg im/iv).
-

se pot administra i curarizante cu asistarea mecanic a respiraiei.

dantrolene, relaxant al musculaturii striate, se administreaz iv (0,8 - 2,5 mg/kg corp

la 6 ore, pn la 10 mg/zi). Este considerat cel mai eficient n SNM catatonic,
sindromul serotoninergic. Efectul apare n cteva minute. Fiind un blocant al
canalelor de calciu nu trebuie administrat cu ali inhibitori ai canalelor de calciu i
nici cu benzodiazepine, crora le poteneaz efectul sedativ. Este utilizat n asociere
cu un agonist (n doze mari) al receptorilor dopaminici, bromocriptina, care combate
efectele dopamino-blocante asupra funciei termoreglatoare hipotalamice i
contracturii muchilor striai. Se ncepe cu 2,5 - 5 mg p.o. de 3 ori pe zi, putndu-se
crete treptat pn la 45 mg/zi, realizndu-se controlul febrei, rigiditii musculare i
labilitii neuro-vegetative ntr-un interval cuprins ntre cteva zile - pn la dou
luni.

Msuri suportive de diminuare a temperaturii, asigurare a rehidratrii si reechilibrrii

hidroelectrolitice trebuie luate din primul moment.

Monitorizarea respiratorie este important datorit pericolului efectelor rigidittii

musculare asupra meninerii ritmului respirator si eliminarii secreiilor orale.

Funcia renal va fi, de asemenea, monitorizat.

Cu ct diagnosticul i tratamentul sunt mai precoce, cu att ansele pacientului

sunt mai bune.
17.4. SINDROMUL SEROTONINERGIC
Apare dup supradozajul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei. Se
manifest prin apariia, adesea brusc, simultan / secvenial a urmtoarelor simptome:
-

psihice (nelinite, insomnie, cefalee, agitaie, confuzie);

vegetative (transpiraii profuze, hipo - / hiper TA, frisoane, tahicardie, hipertermie);

motorii (mioclonii, tremurturi, hiperreflexie, hipertonie);

digestive (diaree).

n cazuri grave, cnd s-au administrat doze toxice, poate aprea acidoz,
coagulare intravascular diseminat, insuficien renal.
Tratament. Oprirea imediat sau treptat a administrrii antidepresivului
respectiv, introducerea unui hipnoinductor / anxiolitic, la nevoie, transferul n serviciul de
terapie intensiv.
17.5. INTOXICAIA CU SRURI DE LITIU
Apare dup supradozarea terapiei ortotimizante cu aceti ageni la depirea
nivelului plasmatic de 1,5 1,8 mEg/l, fiind manifestat prin anorexie, vertij, tinnitus,

48

somnolen, incoordonare, grea, vrsturi, dureri abdominale, vorbire dificil, ataxie,

hiperreflexie, rigiditate muscular, tremor accentuat.La valori de peste 2 mEq/l apar
hiper-reflexie i hiperextensie a membrelor, convulsii, stri psihotice confuzive, oligurie,
colaps, com, exit. Orice medicament sau condiie metabolic ce antreneaz deshidratare
/ scderea balanei sodiului vor determina creterea reabsorbiei renale a litiuliu i a
concentraiei serice. n anotimpul cald, se recomand o hidratare corespunztoare a
bolnavilor aflai ambulator sub acest tratament. n cazurile severe (peste 3 3,5 mEg/l) se
indic hemodializa, pentru intoxicaiile uoare se oprete administrarea preparatului
respectiv de litiu i se asigur reechilibrarea hidroelectrolitic i susinerea sistemelor
vitale (la nevoie, ntr-un serviciu de terapie intensiv).
17.6. DISTONIA ACUT
Distonia acut este o reacie de tip extrapiramidal care apare dup administrarea
antipsihoticelor clasice (Haloperidol, flupentixol - Fluanxol, clorpromazin Clordelazin,
Prozin, Plegomazin, Trifluoperazin etc.), dar i a altor psihotrope. Apare mai frecvent la
tineri, n primele ore / zile de tratament. Este pe ct de spectaculoas i alarmant pentru
aparintorii bolnavului, pe att de benign pentru acesta din urm.
Se manifest prin spasme faciale, torticolis, epistotonus, plafonarea privirii,
laringospasme, protruzia limbii, simptome care se remit dup administrarea medicaiei
anticolinergice (trihexyphenidil - Romparkin 1 2 tb. x 4 / zi, biperidon- Akineton 1 4
tb. / zi, mesylat de benztropin Cogentin 1 3 tb. / zi, benzodiazepine (Diazepam 1 2
fiole, Oxazepam 1 2 tb) sau amobarbital (Amital / Amobarbital 1 tb. x 2 3 / zi)).
18. INTERNAREA NEVOLUNTAR
Procedura de internare nevoluntar este rezervat situaiilor n care o persoan
cu tulburri psihice refuz internarea, n pofida evidenei necesitii acesteia. Modalitatea
de instrumentare a acestei internri este specificat n Legea nr. 487 / 8 august 2002
(Legea sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice).
Art. 44 59 ale acestei legi stabilesc criteriile i modalitile punerii n practic
a acestui tip de internare, precum i garaniile care asigur caracterul protectiv al
internrii i prezervarea libertilor i drepturilor fundamentale ale persoanei respective.
Aceasta lege respecta standardele moderne ale OMS si ONU in materie, constituind
practic un instrument care face imposibile astazi abuzurile psihiatrice.
Reproducem mai jos principalele articole din respectiva lege privitoare la
efectuarea internrii nevoluntare:
Art. 44 Procedura de internare nevoluntar se aplic numai dup ce toate ncercrile de
internare voluntar au fost epuizate.
Art. 45 O persoan poate fi internat prin procedura de internare nevoluntar numai
dac un medic psihiatru abilitat hotrte c o persoan sufer de o tulburare psihic i
consider c:

49

a). din cauza acestei tulburri psihice exist pericolul iminent de vvtmare pentru sine
sau pentru alte persoane;
b). n cazul unei persoane suferind de o tulburare psihic grav i a crei judecat este
afectat, neinternarea ar putea antrena o grav deteriorare a strii sale sau ar mpiedica s
i se acorde tratamentul adecvat.
Art. 46 Internarea nevoluntar se realizeaz numai n spitale de psihiatrie care au
condiii adecvate pentru ngrijiri de specialitate n condiii specifice.
Art. 47 (1) Solicitarea internrii nevoluntare a unei persoane se realizeaz de ctre:
a). medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are n ngrijire aceast
persoan;
b). familia persoanei;
c). reprezentanii serviciilor abilitate ale administraiei publice locale;
d). reprezentanii poliiei, jandarmeriei, parchetului sau pompierilor.
(2) Motivele solicitrii internrii nevoluntare se certific sub semntur de ctre
persoanele menionate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea
circumstanelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntar, a datelor de
identitate ale persoanei n cauz i a antecedentelor medicale cunoscute.
Art. 48 Transportul persoanei n cauz la spitalul de psihiatrie se realizeaz, de regul,
prin intermediul serviciului de ambulan. n cazul n care comportamentul persoanei n
cauz este vdit periculos pentru sine sau pentru alte persoane, transportul acesteia la
spitalul de psihiatrie se realizeaz cu ajutorul poliiei, jandarmeriei, pompierilor, n
condiiile respectrii tuturor msurilor posibile de siguran i respectrii integritii fizice
i demnitii persoanei.

TERAPII
Terapii biologice
- chimioterapii (medicaia psihotrop)
-

tratamente biologice speciale (TEC)

Terapii nebiologice
-

psihoterapii

reabilitarea psiho-social
- terapia ocupaional
- ergoterapia
- socioterapia

50

MEDICAIA PSIHOTROP
PSIHOLEPTICELE
Sunt substane care inhib activitatea sistemului nervos prin scderea vigilitii,
reducerea performanelor intelectuale, sedarea emoional
Se includ hipnoticele, neurolepticele, tranchilizantele
PSIHOANALEPTICELE
Sunt substane care stimuleaz activitatea SNC prin creterea vigilitii, ameliorarea
dispoziiei, creterea randamentului.
Se includ timoanalepticele (stimulante ale dispoziiei, antidepresive) i nooanalepticele
(stimulante ale vigilitii sau psihoenergizante)
Psihodislepticele (perturbatoare psihice) dau tulburri calitative ale activitii psihice
n special n domeniul percepiei, gndirii i dispoziiei

HIPNOTICELE
Induc/faciliteaz instalarea somnului i meninerea lui, de fapt a unei stri care
seamn cu somnul normal n caracteristicele sale electroencefalografice (Nishino i
col.,2001).
n cazul insomniei tranzitorii poate fi indicat un tratament farmacologic, dar care nu va
dura mai mult de 3 saptamni. Pacientul va fi monitorizat atent deoarece este expus la
medicamente potenial adictive. n alte situaii, hipnoticele sunt utilizate ca tratamente
adiionale n combinaie cu alte medicamente sau pentru insomnia cronic. Tratarea doar a
insomniei fr rezolvarea problemei primare duce la dificulti n recunoaterea patologiei
subiacente, ct i la riscul potenial de obinuin i apoi dependen fizic / psihic. n
majoritatea cazurilor se uit aplicarea msurilor nefarmacologice de tratament a insomniei
(msurile de igien a somnului). Se utilizeaz urmtoarele clase de hipnotice:
BARBITURICE
Sunt ureide cu lan nchis al cror nucleu de baz e malonilureea. Traverseaz bariera
hemato-encefalic. Barbituricele cu aciune rapid sau medie sunt metabolizate n ficat, cele
cu aciune prelungit se elimin 70 % prin rinichi. Puternice inductoare enzimatice a
microzomilor hepatici. Interfer cu metabolismul a numeroase medicamente antidiabetice,
anticoagulante, antiinflamatoare, antibiotice.Aciune asupra somnului: scad pe EEG cantitatea
total de somn paradoxal (REM); ar aciona att asupra centrilor veghei ct i ai somnului.
Efecte secundare: somnolen matinal, senzaii vertiginoase, cefalee, tulburri de
coordonare, echilibru. Efectele sunt mai slabe la compui cu eliminare rapid ( pentobarbitalNembutal, Neodorm; secobarbital-Immenoctal, Seconal). La noi se utilizeaz, destul de rar,
fenobarbitalul
(Fenobarbital-100mg/15
mg
pentru
uz
infantil,aa-numitele
luminalete;Gardenal), barbituric cu efect lent i durabil (aciunea apare in 30-45 min.,
dureaz 10-12 ore), condiionat in tablete, fiole de 100 mg. Amobarbitalul (Amobarbital-

51

cp100mg, Dormital, Amital cp 300 mg, Eunoctal) are o durat de aciune ceva mai scurt (57-ore).
Accidente toxicomanie administrarea IV a substanelor cu aciune rapid
genereaz o senzaie de flash apropiat opiaceelor. n sevraj apar mioclonii i crize GM.
B. non-barbiturice
Benzodiazepinele hipnotice au efect hipnotic bun, n special cele cu absorbie rapid
ex. nitrazepam (Mogadon) supozitoare 10 mg, cp.5 mg; nitrazepamul cp 2,5 mg 1 4
tablete; flunitrazepam (Rohypnol) cp.1 mg; triazolam (Halcion) cp.0,5, 0,25 mg; estazolam
(Nuctalon) 2 mg.
Pot fi utilizate ns toate benzodiazepinele cu aciune relativ scurt clorazepat
dipotasic (Tranxene cps. 5, 10 mg), Clobazam (Urbanyl cp.5, 10 mg), oxazepam
(Oxazepam, Seresta 10, 50mg), temazepam (Normison).
C.Non-Benzodiazepine i non-barbiturice. Glutetimidul (Noxyron, Glutetimid,
Doriden, cp 250 mg) este o piperidindion cu aciune hipnotic rapid i scurt. Metaqualona
(Revonal, Mandrax) are efect scurt-mediu i potenial de dependen mare dac se
administreaz peste 3 sptmni. Se administreaz oral 100-300 mg fiind puin utilizat astzi.
Clormetiazolul (hemineurin) timp de njumtire foarte scurt, de 4 ore, util n
geriatrie, delirium tremens.
Cloralhidratul(hidratul tricloracetaldehidei) are aciune rapid i scurt(6 ore) ;se
administreaz po sau IR, 0,5 2 g la aduli(rareori, ntruct sunt preferate alternativele mai
sus menionate) i numai pentru 2-3 zile.
ANTIPSIHOTICE TRADIIONALE/CONVENIONALE (NEUROLEPTICE)
Vechea denumire de neuroleptice se referea la capacitatea acestor medicamente de a
produce efecte neurologice specifice (ex. parkinsonism) pe lng efectul terapeutic propriu-zis
antipsihotic i sedativ. Toate antipsihoticele amelioreaz simptomele de psihoz, care includ
halucinaiile, ideile delirante, tulburri formale de gndire, comportament bizar, agitaia.
n 1957, Delay i Deniker au descris 5 criterii de activitate ale neurolepticelor : crearea unei stri de indiferen psihomotorie, eficacitatea fa de stri de excitaie i agitaie,
reducerea progresiv a tulburrilor psihotice acute i cronice, producerea de sindroame
extrapiramidale i vegetative, efecte subcorticale dominante. Neurolepticele au aciune de
blocare asupra sistemelor dopaminergice centrale (nigrostriatal, mezolimbic, mezocortical,
tuberoinfundibular); unele au de asemenea aciune colinergic, ct i noradrenergic, ceea ce
duce la efecte neurologice, neurovegetative, neurohormonale, rsunet cardiovascular. Pe
modelul animal toate NL au efect sedativ i depresor, scad motilitatea spontan, scad reacia la
stimuli, scad agresivitatea, sunt hipotermizante i analgetice, provoac ptoz palpebral
corectat prin antidepresive i amfetamine; la o doz variabil NL provoac ntotdeauna
catalepsie, simptom caracteristic care le distinge de alte psiholeptice i n special de
tranchilizante; aceast catalepsie e legat de blocajul receptorilor dopaminergici ai nc. striai;
52

toate NL sunt antiemetice. Ele poteneaz efectele sedative ale altor depresoare centrale.
Activitatea asupra receptorilor dopaminergici nu rezum efectele biochimice ale NL pentru c
acioneaz adesea i pe receptorii alfa adrenergici, iar inconstant pot avea activitate
anticolinergic, antihistaminergic, antiserotoninergic.
Prima clasificare important a fost cea a lui Lambert i Revol (1960). Ei au situat
neurolepticele pe o ax de la cel mai sedativ spre cel mai incisiv. Clasificarea a fost modificat
de Deniker (1977) :
1.
neuroleptice sedative exercit de preferin o dubl activitate (antiexcitatorii reducerea excitaiei delirante, antianxioase - controlul angoasei schizofrene). Se administreaz
n strile psihotice delirante. ex. levomepromazina (Nozinan) sau clorpromazina (Largactil).
2.
neuroleptice polivalente (incisive) prezint att efecte sedative (antianxioase i
antiexcitatorii) ct i efecte dezinhibitoare i antipsihotice. Predominana uneia sau alteia
dintre aciuni depinde de doza utilizat i durata tratamentului. ex. haloperidolul,
flufenazina (fenotiazin piperazinat), flupentixol (Fluanxol) i forma R (decanoat de
fluanxol).
3.
neuroleptice dezinhibitorii. Active pe formele deficitare ale schizofreniei.
Dezinhibiia se efectueaz ndeosebi asupra afectelor, modificnd indiferena i ineria
emoional. Sulpirid (Eglonyl, Dogmatil ) este o benzamid substituit cu aciune
dezinhibitorie n doze mici (pn la 3-400 mg pe zi) i antidelirant n doze mari (400
1000 mg pe zi). Cp.de 200 mg, gelule de 50 mg, fiole de 100 mg. Pimozid (ORAP) e o
difenil-butyl-piperidin doze 1 12 mg/zi. Aciune dezinhibitoare net. Toleran bun.
n prezent, este mai util o mprire a antipsihoticelor n antipsihotice tipice (cu
poten nalt i cu poten joas) i antipsihotice atipice, avnd n vedere diferenele
farmacologice existente ntre aceste subgrupe. Termenul de poten nalt sau joas nu se
refer la eficacitatea clinic a preparatului, ci la doza n mg necesar pentru un efect
antipsihotic echivalent (aceste niveluri de poten pot constitui i o orientare de dozare
adecvat la schimbarea antipsihoticelor ntre ele). Potenele sunt valori tipice, dar nu trebuie s
uitm i de sensibilitatea individual a pacienilor, o realitate pe care medicul psihiatru o ia
totdeauna n calcul. Antipsihoticele cu poten joas (neurolepticele sedative) sunt
caracterizate prin efecte anticolinergice mai importante, hipotensiune ortostatic i activitate
sedativ mai accentuat , iar antipsihoticele cu poten nalt (neurolepticele incisive) prin
efecte extrapiramidale mai importante ,care impunea tratament corector cu antiparkinsoniene.
Experiena clinic a artat c de fapt doza sedativ este adesea mai nalt dect doza
antipsihotic necesar. Utilizarea unor doze sedative crete disconfortul pacientului deoarece
cresc efectele secundare, de aceea pentru sedare se prefer asocierea la antipsihotic a unei
BZD.
De la apariia neurolepticelor, tratamentul implic dozarea cresctoare pn la efectul
terapeutic sau apariia unor efecte secundare intolerabile. Acest mod dogmatic de dozare s-a
modificat n timp odat cu studiile privind nivelurile plasmatice terapeutice, gradul de ocupare
al receptorilor, etc. Antipsihoticele au n general un timp lung de njumtire. Aceste
medicamente i metaboliii lor se vor acumula n esuturi pn se atinge un echilibru de

53

saturare prin dozare continu. La aceti compui cu timp lung de njumtire administrarea
ntr-o priz unic este terapeutic echivalent cu doze multiple pe zi, ceea ce este important
avnd n vedere compliana slab a pacienilor. Administrarea la culcare poate avea avantajul
utilizrii proprietilor sedative ale antipsihoticelor. Trecerea de la administrarea injectabil la
administrarea oral presupune o ajustare a dozei, dat fiind biodisponibilitatea diferit, dozele
fiind crescute de 1-4 ori fa de echivalentul injectabil. Trecerea de la dozarea oral la
injeciile dept nu prezint o unitate de opinii n privina dozelor, datele fiind foarte diferite.
Nu exist o schem universal aplicabil n tratamentul de meninere, doza i intervalul dintre
injecii trebuie s fie individualizate.
Majoritatea antipsihoticelor necesit o perioad de cteva zile sptmni pentru a
demonstra efectul, de aceea nu trebuie s ne ateptm la efecte terapeutice chiar din primele
zile. O prob terapeutic trebuie s dureze cel puin 6 sptmni pentru a evalua eficacitate sa
la un anumit pacient. n cazul clozapinei se recomand chiar perioade mult mai lungi de prob
deoarece s-a remarcat uneori o instalare mai lent , dar progresiv favorabil a efectelor ,chiar
pn la un an. Din pcate ns, efectele secundare apar din prima sau a doua zi. Poate exista o
diferen de rspuns ntre pacieni i de aceea uneori este necesar de a schimba antipsihoticul
dac nu a dus la rezultate favorabile. Consemnarea atent a tratamentului este util pentru
informare ulterioar deoarece un medicament care nu a dat rezultate, n principiu nu va fi util
nici mai trziu. n schimb un medicament care s-a dovedit util are anse s fie eficient i n
viitor.
Tratamentul cu doze intermitente ar putea crete riscul de diskinezie tardiv. Aceasta
ar fi mai curnd de corelat cu tratamentele neuroleptice intermitente efectuate la pacieni cu
tulburri afective i ar reflecta o sensibilitatea a acestui tip de pacieni la neuroleptice. Oricum,
pacienii care necesit tratamente neuroleptice continui vor primi cele mai mici doze posibile
pentru a controla simptomatologia psihotic.
Tratamentul de meninere cu neuroleptice i-a dovedit rolul n prevenirea recurenelor
psihotice i a respitalizrilor schizofrenilor. Majoritatea pacienilor beneficiaz de aciunea
profilactic a tratamentului continuu. Totui, aproximativ 30 40% dintre pacienii pe
tratament de meninere vor suferi un episod psihotic ulterior dar se pare cu apariie ntrziat
de administrarea tratamentului de meninere. Se recomand 1-2 ani de tratament pentru
pacienii la primul episod- Pacienii trebuie s fie informai c au n continuare un risc mare de
recdere dac medicamentul va fi ntrerupt. La cei cu episoade multiple, durata ar fi de 5 ani
(un standard actual), iar n cazul celor care sunt un pericol pentru sine sau alii n timpul
oricruia dintre episoade, tratamentul va dura nedefinit. Pentru a judeca importana
tratamentului de ntreinere/meninere, trebuie cunoscute consecinele serioase ale recderii la
aceti pacieni. Durata recderii nu se limiteaz la o perioad circumscris de spitalizare care
urmeaz reapariiei simptomelor pozitive sau a modificrilor comportamentale. Unii pacieni
nu mai revin la nivelurile premorbide de funcionare sau sufer consecine sociale ireversibile
ale episoadelor succesive de boal. Se acumuleaz niveluri crescnde de morbiditate sub
forma unor simptome reziduale sau persistente i scderi ale funcionrii fa de statutul
premorbid (sau anterior episodului). Acest proces de morbiditate acumulat n contextul
exacerbrilor i remisiunilor (relative) a fost descris ca deteriorare. Avnd n vedere aceast
evoluie, nu e surprinztor s observm c rspunsul la tratament al pacienilor n timpul
primului episod de boal este diferit fa de stadii ulterioare ale bolii. Pacienii la primul

54

episod au rspunsuri terapeutice mai bune la NL, sunt mai sensibili la dezvoltarea de EPS, au
nevoie de doze mai mici de NL. n plus, tratamentul eficient al primului episod poate
ameliora nivelul de recuperare i rezultatul pe termen lung - deci momentul cel mai oportun
pentru intervenii optime de tratament pare s fie primul episod de boal (de aici preocuparea
actual pentru identificarea timpurie i prevenirea psihozei)
Tabel. Msuri de eficacitate antipsihotic
Simptome pozitive

Efecte secundare

Simptome negative

Afectare funcional

Pacieni refractari

Prevenirea recderii

Simptome afective

Deficite cognitive

Deteriorare
La ntreruperea tratamentului crete rata recderilor, iar formele de recdere sunt mai
severe, cu risc de comportament antisocial, afectarea funcionrii sociale i profesionale, risc
de lezare**. n timpul unui episod acut, antipsihoticele controleaz simptomele pozitive
(halucinaii, idei delirante, tulburri de gndire) i nu simptomele negative sau deficitele
neurocognitive. De asemenea, este important de recunoscut timpuriu semnele de recdere (cu
prodrome ca disforie, anorexie, insomnie, retragere social) pentru a iniia ct mai repede
tratamentul. ncercarea de a trata intermitent i de a reiniia tratamentul la primele semene de
recdere nu a dat rezultate favorabile, ci chiar a dus la creterea ratei de recdere. Tratamentul
cu antipsihotice dept a avut rate de recdere mai mici dect tratamentul per os. Aa stnd
lucrurile , se pare c medicamentul ideal ar fi un atipic dept. S-a vzut c pacienii pe
haloperidol dept la doze echivalente clinic cu un NL standard prezint o reducere cu 20 % a
EPS msurate pe scala Simpson Angus (deci apare un beneficiu nu doar de complian , ci i
de reducere a efectelor secundare).
Dac studiem evoluia schizofrenilor, observm c o treime va recade n doi ani de la
remisiunea episodului acut, iar alt parte (10 30%) va supravieui fr tratament, fr
simptome i la un nivel similar de funcionare de-a lungul celor doi ani. Cei cu pronostic mai
bun ar avea mai multe halucinaii auditive, mai multe trsturi depresive, perioade mai scurte
de boal i personalitate premorbid neafectat, alturi de o competen psihosocial mai
bun.
MODUL DE ACIUNE AL NEUROLEPTICELOR
Antipsihoticele tipice, clasice au cel puin patru aciuni: blocarea receptorilor ( D2),
blocarea receptorilor colinergici muscarinici (M1), blocarea receptorilor alfa adrenergici
(alfa1) i blocarea receptorilor histaminergici (H1). Antipsihoticele difer n capacitatea lor de
a bloca aceti receptori de unde i diferena dintre profilurile lor terapeutice. Antagonismul D2
mediaz att efectele terapeutice, ct i unele efecte secundare. Antagonismul se produce la
nivelul celor 4 ci dopaminergice din creier (calea mezolimbic, mezocortical, nigrostriatal,
tuberoinfundibular), dar efectiv terapeutic este doar blocarea cii mezolimbice. Restul cilor
afectate vor genera efecte secundare, un pre de pltit pentru a se obine blocarea cii

55

mezolimbice. Blocarea cii nigrostriatale, cale cheie pentru controlul micrilor, duce la
tulburri motorii de tip parkinsonian. Odat ce calea nigrostriatal se proiecteaz pe ganglionii
bazali, parte a sistemului extrapiramidal din SNC, efectele secundare asociate cu blocarea
receptorilor dopaminergici se numesc uneori reacii extrapiramidale incluznd akatisia ,
distonia, alturi de tremor, rigiditate, akinezie/bradikinezie. Dopamina i acetilcolina sunt
inter-conectate la nivelul cii nigrostriatale. Neuronii dopaminergici realizeaz legturi
postsinaptice cu neuronii colinergici. Ca urmare DA blocheaz eliberarea de Ach de la
nivelul postsinaptic al neuronilor colinergici nigrostriatali. Dac activitatea dopaminergic
scade n urma blocrii receptorilor dopaminergici, atunci acetilcolina devine mult mai activ i
duce la producerea de reacii extrapiramidale (mecanismul farmacologic al reaciilor
extrapiramidale este un deficit de dopamin cu exces de acetilcolin). Corectarea se face cu
ajutorul unui agent anticolinergic (trihexifenidil-Romparkin, Artane, Aparkane, benztropinaCogentin, biperiden-Akineton, Desiperiden, bornaprina-Sormodren, procyclidina-Arpicoline,
Kemadrine, tropatepina-Lepticur, orphenadrina - Disipal, Orfen, Norflex, etybenzatropinaPonalide). La blocarea de lung durat a cii nigrostriatale prin tratament cronic cu NL se
poate produce diskinezia tardiv (se produce o up-reglare a receptorilor DA postsinaptici).
Blocarea cii mezocorticale ar duce posibil la sindromul de deficit indus de neuroleptice.
Calea tuberoinfundibular controleaz secreia de prolactina ( PRL), blocarea DA ducnd la
creterea nivelelor serice de PRL (efecte: galactoreea, amenoreea, infertilitate).
n doze mici blocajul indus de NL ar fi mai ales presinaptic (de unde efectele dezinhibitorii i
stimulante ale acestei posologii).
EFECTE INDEZIRABILE ALE NL. INCIDENTE, ACCIDENTE.
A.Efecte neurologice: - efecte extrapiramidale precoce (diskinezia acut, sd.
Parkinsonian);-efecte extrapiramidale tardive(diskinezia tardiv). - efecte extrapiramidale
precoce: survin fr supradozaj datorit sensibilitii individuale i modificrii condiiilor de
activitate i mediu. (Fenomene extrapiramidale, mai evidente la NL cu efect antidopaminergic
marcat i efecte anticolinergice reduse, mai frecvente la doze mari i la nceputul
tratamentului).
S-a descris o secven temporal n trei faze: a). faza diskinetic acut, b). faza sd.
parkinsonian i c). sd. hiperkinetic.
a). - diskinezia acut, distonii acute (sd.diskinetice) crize distonice ale globilor oculari
(crize oculogire, plafonarea privirii, nroirea ochilor, blefarospasm) asociate cu hiperextensie
nucal, ale regiunii buco-linguale (trismus, protruzia limbii, contractura musculaturii orale i
periorale, dificulti de deglutiie), ale musculaturii axiale (torticolis spasmodic, rotaia
trunchiului, opistotonus, emprostotonus, camptocormie bra fijat ntr-o atitudine de
ameninare / rugciune). Diskinezia acut apare cel mai des la NL dezinhibitorii / polivalente
(fenotiazine piperazinate i piperidinate), fiind insotita si de o accentuaua stare de abxietate a
bolnavului, care este contient. Poate fi imediat corijata cu antiparkinsoniene de sintez
(Ponalid, Artane, Lepticur etc.), disparind n general o dat cu creterea treptata a dozelor de
NL. Diskinezia acuta este corelat cu blocarea receptorilor D2. Apar chiar de la nceputul
tratamentului, cnd dozele pot fi mici, se nsoete de anxietate, pot fi sensibile scurt timp la
sugestie, dispar treptat odat cu creterea dozelor. Uneori aceast faz se limiteaz numai la
micri anormale de suciune / masticaie sau simple contracturi musculare.

56

b). - sd. Parkinsonian (akinezie, sd. akinetic-hiperton, sd. Hiperkinetic (tasikinezie, akatisie
imposibilitatea de a sta pe loc alungit. Akinezia caracterizeaz impregnarea neuroleptic
propriu-zis i se manifest prin lentoarea gesturilor, mersului, cuvintelor, mimicii puin
expresive, exagerarea reflexului nazo-palpebral sau a semnului Froment, indiferen afectiv,
somnolen, diminuarea pn la absen a micrilor automate sau voluntare, lentoare, micri
rare, scderea iniiativei.
- sd. hipokinetic hiperton (sau akinetic-hiperton) asemntor parkinsonismului adevrat
const din bradikinezie, mimic redus, tulburri posturale i ale mersului, pierderea
automatismelor motorii; hipertonia muscular se traduce prin semnul roii dinate, al lamei de
briceag, tremor fin, neregulat, rapid, intenional; hipertonie plastic cu meninerea atitudinilor
plus tremurturi de repaus i atitudine cu ritm lent accentuate de emoii, sialoree.
E de dorit de a se face o corecie antiparkinsonian nainte de apariia unui sd. akinetohiperton sau hiperkinetic (stadii urmtoare ale instalrii parkinsonismului medicamentos)- sd.
akineto-hiperton Toate NL pot dezvolta un sd. akineto-hiperton care se completeaz n
cteva sptmni.
Cnd akinezia se asociaz cu hipertonia devine un inconvenient major al tratamentului
de lung durat i poate fi necesar schimbarea posologiei, fie chiar a neurolepticului.
c). sd. Hiperkinetic cu malez general, este cel mai jenant, imposibilitatea de a rmne
pe loc (tasikinezie), de a rmne aezat sau alungit (akatisie). akatisia este un sindrom
de nelinite psihomotorie caracterizat prin nevoia subiectiv a pacientului de a se mica
n permanen (o neputin de a sta complet linitit n poziii statice) iar tasikinezia
presupune mobilizarea efectiv a bolnavului (mers de du-te vino, plimbri nesfrite,
etc.). Benzodiazepinele sau Theralene pot avea o oarecare aciune corectoare dar uneori
oprirea tratamentului NL este singura soluie.
DISKINEZIA TARDIV
Descris de Sigwald 1959, apare insidios, mai frecvent la femei, dup 50 de ani. Se
descriu modificri motorii hiperkinetice n regiunea buco-linguo-masticatorie (micri de
masticaie, molfire), regiunea musculaturii axiale, mb. inferioare (balansarea trunchiului,
legnat n mers, tropit). Uneori pot apare micri coreiforme (brute i imprevizibile). Apare
dup NL polivalente la cel puin cteva luni, ani la cca 10% dintre pacieni. O form special
este aa-numitul sindrom al iepurelui (diskinezia buzelor). Antiparkinsonienele de sintez le
agraveaz, chiar contribuie la declanarea lor. Singura msur terapeutic este oprirea /
schimbarea NL (n 1/ 3 dintre cazuri pot dispare definitiv, alt 1/3 reapare la acelai rstimp
iar n cealalt 1/3 persist). Micrile dispar n timpul somnului i sunt exacerbate de emoii.
De obicei se instaleaz lent dar prima manifestare se produce atunci cnd se reduce sau se
ntrerupe tratamentul antipsihotic. Mai frecvent la vrstnici, la femei, la cei cu tulburri
afective fa de sk i conteaz durata de expunere la antipsihotic. E potenial ireversibil, dar
prin ntreruperea tratamentului se stabilizeaz sau dispare la majoritatea pacienilor. Se
ncearc tratamente cu levodopa-carbidopa, benzodiazepine, blocani de calciu, vitamina E,
clonidin, propranolol, litiu.

57

B. Efecte anticolinergice sindromul anticolinergic periferic uscciunea gurii, disfagie,

constipaie, dificulti de miciune, creterea presiunii intraoculare, tulburri de acomodare i
midriaz, scderea transpiraiei (exagerarea transpiraiei este un efect hiperadrenergic i apare
mai frecvent la trtm cu flufenazin de ex), tulburare de reglare a temperaturii corporale
poikilotermie. sindromul anticolinergic central deliriumul anticolinergic dezorientare,
confuzie, tulburri de memorie, productivitate psihotic, agitaie tulburarea de adaptare, gur
uscat, constipaie, dificulti la urinat
C. Efecte cardiovasculare efectul adrenolitic poate da hipotensiune postural (ortostatic),
care se atenueaz n 2-3 sptmni dar poate constitui o contraindicaie de munc la cei n
vrst. hipotensiunea postural (nu se corecteaz cu adrenalin care e betaadrenergic ci numai
cu noradrenalin care e alfaadrenergic). Fenotiazinele dau tahicardie de 90-100 %.
hipotensiune modificri ECG- toxicitate cardiac compuii cei mai anticolinergici
(tioridazina) pot alungi QT, aplatiza T. Supraveghere cardiologic n tratamente ndelungate
sau unde exist cardiopatie asociat.
accidente tromboembolice observate la cei cu predispoziie sau la ederea la pat
prelungit
modificarea reglrii termice hipotermia e frecvent (de altfel face parte din profilul
farmacologic iniial cercetat la fenotiazine). Devine mai periculoas ntr-un climat de
cldur, cnd e nevoie de rehidratare.
dermatologice reacii de fotosensibilitate, pigmentare cenuie a pielii
endocrinologice amenoree, galactoree(prin hiperPRL secundar), ginecomastie
hematologice leucocitoz, leucopenie, eozinofilie
D. Efecte digestive
hepatotoxicitate - ictere colestatice moderate ca intensitate, la Largactil, acompaniate de
o cretere moderat a transaminazelor (obstrucie intracanalicular, se vindec la oprirea
tratamentului). Fenotiazinele trebuie evitate cnd un pacient prezint icter n antecedente.
hiposialoree, constipaie (prin inaciune, edere ndelungat la pat se poate ajunge la
ileus paralitic la subiecii n vrst nesupravegheai)
cretere ponderal
E. Efecte oftalmologice (retinopatie pigmentar la tioridazin)
F. Disfuncie sexual - scderea libidoului, dificulti n realizarea i meninerea ereciei (efect
colinergic), tulburri de ejaculare (control adrenergic) i de orgasm
G. Sd. neuroleptic malign (sd. paloare hipertermie). (v. p. 206).
H. Accidente alergice i toxice

58

I. Efecte secundare de natur psihic:

- indiferen, pasivitate la fenotiazinele sedative. Indiferena nu este tocmai un efect
indezirabil cnd ea marcheaz retragerea bolnavului aflat n plin faz delirant acut
(dezinvestind coninutul delirant); invers, dac ea se instaleaz dup un tratament prelungit,
ea poate jena considerabil reluarea activitii i reinseria social
- strile depresive apar n dou momente cheie ale tratamentului (odat cu un sd. akinetohiperton din cadrul parkinsonismului NL i dispare odat cu acesta i la captul a aprox.6 luni
de tratament i are simptomatologie depresiv srac)
- strile anxioase apar mai ales la NL dezinhibitoare dup mai multe sptmni de utilizare.
Pot nsoi un sd. hiperkinetic de asemenea din cadrul parkinsonismului cu nerbdare,
tahipsihie, tasikinezie.
- strile confuzionale sunt excepionale, apar la btrni, mai ales datorit tratamentelor
corectoare asociate (antiparkinsoniene anticolinergice)

INDICAII I MOD DE ADMINISTRARE

CURA NEUROLEPTIC
Prin cura neuroleptic se nelege tratamentul continuu, susinut i de durat cu NL.
Cuprinde faza de atac, faza de meninere n platou i faza terapeutic.
- faza I, de atac (sau de neuroleptizare rapid) psihotoliz (dac se dau de la nceput
doze mari) sau faza de cretere 3-8 zile ,
- faza II, de meninere n platou. Se realizeaz stabilizarea beneficiilor terapeutice
obinute n faza I i asigur ameliorarea n continuare a simptomatologiei 6 8 zile. Bolnavul
trece de la inhibiia iniial la o dinamizare cu apariia unei reacii simpatotone exagerate,
scderea efectelor hipnoinductoare i scurtarea somnului, scderea efectelor de potenare a
altor NL
- faza III, terapeutic 15 45 de zile. n aceast faz se stabilesc dozele minime
necesare pentru meninerea efectului terapeutic dorit. Diminu efectele sedative, disconfortul,
oboseala, reaciile simpatolitice din fazele anterioare. Apar ns retenie hidric (edeme),
amenoree / galactoree, scderea potenei, fenomene extrapiramidale, depresii postpsihotice
(farmacogen, nosogen - dinamica simptomatologic a bolii relev un fundal nu o etap
depresiv, extrapiramidal unele reacii extrapiramidale pot mima o simptomatologie
depresiv cu apatie, adinamie, aspontaneitate, reactiv de contientizare a defectului prin
boal). La sfritul acestei faze se stabilete prin tatonare doza optim de ntreinere care s
asigure un potenial bun de recuperare.
- faza IV, tratamentul de ntreinere.

59

Indicaiile NL toate strile psihotice. Aceste substane sunt aadar antipsihotice i nu

numai antischizofrenice. Pot fi prescrise n toate formele de schizofrenie, fiind cel mai
eficiente clinic n formele cu simptome pozitive. Simptomele negative sunt mai puin sau chiar
minimal influenate. Dat fiind variabilitatea individual a rspunsului terapeutic att n cazul
simptomelor pozitive, ct i a celor negative, n cazul acestora din urm se pot chiar instala
simptome negative secundare,ce constau n apariia de noi simptome negative prin adncirea
celor deja existente (akinezia este cel mai frecvent ntlnit i const n reducerea gestualitii,
a mimicii, pn la facies fijat, diminuarea ritmului verbal, diminuarea interesului pentru
activitile sociale). Sunt indicate in tratamentele de ntreinere n schizofrenie, al crui
obiectiv este prevenirea recderilor. Rata recderilor a fost de 72% pe durata unui an la
pacienii netratai , fa de 23% la cei tratai, n aceeai perioad(Kissling, 1992). Acelai lucru
se ntmpl la pacienii la care dicontinuarea tratamentului este prematur. Se accept, prin
consensul specialitilor, necesitatea continurii tratamentului 1-2 ani dup primul episod, cel
puin 5 ani dup multiple episoade, mai mult dect 5 ani (probabil indefinit ) pentru cei cu
istoric de repetate tentative suicidare sau comportament violent. Sunt indicate n tratamentul
iniial al episodului expansiv acut, dup calmarea cruia se scot progresiv i se nlocuiesc cu
ali ageni antimaniacali ( sruri de litiu, valproat etc.). Se recomand utilizarea limitat n timp
a neurolepticelor la pacienii cu tulburri afective, ntruct acetia ar prezenta un risc mai
mare pentru apariia diskineziei tardive.
Alte indicaii: depresia cu factori psihotici, sindroame organice cu simptome psihotice
(delirium tremens, demena, psihozele induse de substanele psiho-active, agitaia din coreea
Huntington, maladia Gilles de la Tourette, n care sunt recomandate incisivele, ca
haloperidolul, pimozidul) i n general n toate sindroamele n care exist un pasaj psihotic,
nsoit sau nu de agitaie psiho-motorie.
Contraindicaiile NL sunt limitate, puin numeroase: boli neurologice evolutive
( boala Parkinson, scleroza n plci), coexistena glaucomului, porfiriei, insuficiena renal,
hepatic, coronaropatii n antecedente mare precauie. La vrstnici se impune scderea
posologiei pentru c exist riscul acumulrii (la medicamente cu semivia lung).
Preparatele dept (enantatul i decanoatul de flufenazin, decanoatul de haloperidol
sau flupentixol) au fost introduse n terapie pentru a contracara numeroasele probleme de
administrare oral a antipsihoticelor, mai ales lipsa de complian (care se poate ridica la
aproximativ 60% dintre pacienii din ambulator). Aceste preparate ofer un nivel plasmatic
destul de sigur de prezis i au avantajul de a nu fi metabolizate n tractul gastrointestinal sau n
ficat nainte de a ajunge la creier. n ciuda acestor avantaje, frecvena recderilor este de 30%
la schizofrenii pe un asemenea tratament studiai pe interval de doi ani. Incidena efectelor
extrapiramidale pare similar.
neuroleptice dept
flupentixol decanoat (Fluanxol) 20-60 mg pe doz, la 2-4 spt
clopentixol decanoat (clopixol depot) 50 mg, la 2-3 spt
haloperidol decanoat 50-200 mg, la 4 spt

60

TABEL. DOZA PENTRU POTEN ECHIVALENT CU 100 MG CLORPROMAZIN

Levomepromazin

65

Tioridazin

95

Periciazin (neuleptil)

35

Trifluoperazin

Tioproperazin (majeptil)

2,5

Flufenazin (lyogen, modecate, prolixin)

1,2

Haloperidol

1,6

Clozapin

60

ANTIPSIHOTICE ATIPICE
Noiunea de antipsihotice atipice a aprut n urma experienei clinice cu clozapina,
care prezint proprieti farmacologice diferite de cele ale altor neuroleptice (antipsihotice
tipice). Clozapina devine astfel prototipul atipicelor. ntre timp au aprut mai multe
medicamente care au fost ncadrate n categoria antipsihoticelor atipice risperidona,
olanzapina, quetiapina, amisulpridul, ziprasidona.
Majoritatea atipicelor pot fi socotite antagoniti duali de dopamin i serotonin.
Clozapina era diferit de agenii tipici prin efectele extrapiramidale minime sau absente, lipsa
practic a diskineziei tardive, cretere minim sau nul a PRL, eficacitate pe simptomele
negative i eficacitate n tratarea schizofreniei rezistente. Nici unul dintre noii compui nu
acoper complet prototipul clozapin. Lipsa de specificitate a clozapinei pentru un anumit tip
de receptor dopaminergic i afinitatea i fa de receptori serotoninergici, muscarinici,
adrenergici i histaminergici sugereaz c este un NL cu o baz de aciune extins. Se pare c
beneficiul clozapinei (i a altor atipice ca risperidona, seroquel i sertindole) vine din efectele
selective pe neuronii dopaminergici mezolimbici i mezocorticali. Studiile arat c, asemenea
neurolepticelor, atipicele scad simptomele negative prin potenarea activitii dopaminergice
prefrontale, scznd n acelai timp activitatea acestui NT la nivel mezolimbic, ceea ce duce la
activitatea sa antipsihotic. Activitatea pe sistemul nigrostriatal este redus ceea ce face ca
efectele extrapiramidale s fie reduse.
De fapt, atipicele valorific interaciunile 5HT-DA de la nivelul tractului nigrostriat
astfel: n mod normal 5HT inhib eliberarea DA att la nivelul neuronilor dopaminergici din
substantia nigra, ct i la cel al terminaiilor axonice din ganglionii bazali (neostriat). Nu
trebuie uitat sau omis un amnunt important: controlul eliberrii DA de ctre 5HT este posibil
datorit faptului c exist receptori 5HT2a i pe neuronii DA-ergici din nigrostriat. Astfel, ei
pot primi semnale serotoninergice de frnare a eliberrii de DA pe filiera (serotoninergica)
axonilor neuronilor rafeului (locul de concentrare a neuronilor serotoninergici). Atipicele au
61

aciune dual antipsihotic, i anume sunt att antagoniti ai receptorilor 5HT, ct i ai

receptorilor D2. Dar n ce fel se exercit aceast aciune dual? Atipicele sunt antagoniti DAminici prin blocarea receptorilor D2 postsinaptici din calea nigrostriat. Dar mai sunt i
antagoniti ai receptorilor 5HT2a presinaptici datorit afinitii pentru acetia: blocndu-i pe
acetia antagonizeaz activitatea 5HT-ergic, ceea ce, implicit duce la activitate DA-ergic
crescut (pentru c, n mod normal 5HT inhib eliberarea DA). Deci, prin antagonismul 5HT
atipicele inhib propriul lor antagonism DA, sau mai exact l dezinhib / inverseaz. Rezult
creterea eliberrii de DA n fanta sinaptic. Prezena DA n cantitate crescut face ca aceasta
s intre n competiie cu atipicul nsui pentru receptorii D2 i s-i inverseze (de fapt s-i
reduc) acestuia aciunea dopamino-blocant. Ce rezult? Rezult, datorit inversrii /
inhibrii aciunii de blocare a receptorilor D2 din striat, reducerea pn la absen a efectelor
secundare extrapiramidale i a diskineziei tardive, preul aciunii DA-blocante intense a
antipsihoticelor clasice. Clozapina i alte NL atipice sunt inhibitori puternici ai receptorilor
5HT2, mai ales a subtipurilor 5HT2a i 5HT2C.
Reiese din cele spuse mai sus c cea mai sumar descriere a calitii de a fi atipic a
unui agent antipsihotic ar fi : - antagonismul dual al 5HT2a i D2; - risc sczut de fenomene
extrapiramidale. Alte caracteristici farmacoclinice ale atipicitii sun, dup diferii autori:
eficacitate terapeutic pe simptomele negative i schizofrenia rezistent, prolactinemie
minimal crescut, blocare semnificativ pe receptorii serotoninergici i probabil pe
receptorii N metil D aspartatului.
Rata de blocare a receptorilor 5HT fa de D2, care exprim afinitatea pentru un receptor sau
altul, este n cazul antipsihoticelor atipice peste 1,1 (Meltzer, 1989), Aceast rat este
sububnitar pentru neurolepticele clasice, dar supraunitar pentru atipice. Se postuleaz o
relie direct proporional ntre valoarea acestei rate de afinitate (blocare) i eficacitatea
terapeutic (Meltzer, 1991) sau diminuarea efectelor extrapiramidale (Goldstein, 1995 .a.).
Eficcacitatea terapeutic antipsihotic ar fia atins la un procent de blocare a receptorilor D2
mezolimbici de 70%.
Aa cum am aratat mai sus, aciunea antipsihotic i capacitatea redus de a da efecte
extrapiramidale se datoreaz antagonismului 5HT2a combinat cu inhibiia receptorilor D2
mezocorticali pe care o induc atipicele (se tie din studii pe animale c stimularea 5HT2a
crete sinteza i eliberarea de dopamin n creierul animalului, iar antagonitii de 5HT2a reduc
efectele stimulatoare ale amfetaminei, substan care produce n doze mari simptome de
schizofrenie paranoid, posibil datorit capacitii sale de a duce la eliberarea de dopamin la
nivelul regiunilor mezocorticale i mezolimbice din creier). Serotonina modific, aa cum am
spus, modul de eliberare al dopaminei. Antagonitii 5HT2 produc o activare indirect a
activitii celulelor dopaminergice i la nivel mezencefalic i mezocortical, unde echilibrul
5HT-DA este diferit fa de cel din tractul nigrostriat. La acest nivel predomin receptorii
5HT2a n raport cu receptorii D2, adic invers dect n tractul nigrostriat. La fel 5HT
determin o cretere a eliberrii de dopamin i la nivelul cortexului frontal. Consecina
combinrii antagonismului D2 cu 5HT2 la aceste nivele este o ntrire selectiv a activitii
dopaminergice n cortexul prefrontal i, ca o consecin, o corectare a dezechilibrului regional
ntre sistemele dopaminergice corticale i mezencefalice. Plecnd de la experiena acumulat
prin aplicarea n tratament a clozapinei, s-au profilat dou ci de dezvoltare de noi NL. Prima
cale a iniiat dezvoltarea unor medicamente care s se apropie de profilul farmacologic al

62

clozapinei dar care s nu aib efecte adverse hematologice (un exemplu este olanzapina). Cea
de a doua cale a implicat aciunea pe receptori specifici, pe D2 sau combinaii diferite de
blocare D2 i 5HT2a (ex. risperidona).
Tabel 1. Caracteristicile antipsihoticelor atipice (dup Stahl 2000)
Clz
Antagonist de serotonin dopamin
Da
Efecte extrapiramidale mai mici ca la haloperidol
Da
Incidena diskineziei tardive mai mic dect la tipice
Da
Pacienii practic nu fac diskinezie tardiv
Da
Prolactina crete mai puin dect cu haloperidol
Da
Prolactina practic nu crete
Da
Simpt. negative tratate mai bine dect > 15 mg haloperidol
Da
Eficace la populaia refractar la tratament
Da
Clz clozapin, rsp risperidon, olz olanzapin, qtp - quetiapin

Rsp
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
Da
Posibil

Olz
Da
Da
Da
Nu
Da
Nu
Da
posibil

Qtp
Da
Da
Probabil
Nu
Da
Da
Nu
Nu se tie

TABEL. PROPRIETI ALE ATIPICELOR

o scad simptomele psihotice
o scad simptomele negative
o scad deficitele neurocognitive
o eficiente la pacienii refractari
o produc puine / deloc EPS
o produc puin / deloc diskinezie tardiv
o nu dau cretere susinut a PRL

TABEL. ANTIPSIHOTICE ATIPICE PROFIL PSIHOFARMACOLOGIC*

clozapina 5HT2a,D2, D1, alfa1, alfa2, H1, Ach
olanzapina 5HT2a,D1, D2, D4, alfa1, h1
risperidona 5HT2a, D2, alfa1, alfa2, H1
quetiapina 5HT2a, D2, D1, alfa1, alfa2, Ach
sertindole 5HT2a, D2, D1, alfa1

63

ziprasidona 5HT2a, 5HT2c,5HT1d,5HT1a, D2,alfa1, H1.

*afinitatea fa de diferiii receptori nu trebuie neleas ca fiind strict corelat cu
aciunea psihofarmacologic, iar datele in vitro nu reflect strict eficacitatea clinic . Ceea ce
conteaz pentru aciunea antipsihotic atipic este rata semnificativ crescut a activitii pe
receptorii 5HT2a fa de cea asupra receptorilor D2, cu consecinele pozitive asupra profilului
efectelor secundare (absena efectelor extrapiramidale, a hiperprolactinemiei).
ILOPERIDONA este un derivat benzisoxazol, din clasa risperidonei. Este deci un
atipic, inca neintrodus in practica clinica.Are afinitate mare pentru receptorii 5HT2a, dar si
pentru D2 (comparabila cu arisperidonei, si in termeni absoluti chiar cu a haloperidolului).
Este insa activ si pe receptorii 5HT1a si mai putin pe 5ht2c si alfa1. Nu este activ pe receptorii
acetilcolinici de tip M1.
..----------
Stabilizatoarele sistemului dopaminergic(aripiprazolul).
n prezent apare o clas nou de antipsihotice, diferit ca aciune de antipsihoticele
atipice, avnd ca prototip aripiprazolul (derivat de quinolinon). Acesta ar exercita o
aciune de stimulare a autoreceptorilor presinaptici D2, fa de care are o afinitate
mare i poate fi considerat un agonist parial la nivelul acestor receptori. ntruct
acetia au rol inhibitor asupra eliberrii de DA, stimularea lor le va accentua activitatea
inhibitorie i eliberarea DA va fi stopat n cile dopaminergice mezolimbice. In plus,
aripiprazolul are o aciune antagonist pe receptorii D2 postsinaptici (Lawler
s.a.,1999), care se adaug celei mediate prin intermediul aciunii pe autoreceptorii
presinaptici, n sensul c rezult- de fapt- o antagonizare modulat, n dou trepte (mai
puin brutaldect cea a antipihoticelor tipice, dar i mai potenat dect a acelor
atipice) a activitii dopaminice. Are afinitate scazut pentru receptorii D3 i D4, ca i
pentru 5HT2a, dar pare s fie un agonist parial pentru receptorii 5HT1a (ca si
ziprasidona sau clozapina). Activitatea de agonist 5HT1a pare s fie un deziderat al
creterii agenilor antipsihotici (Meltzer, 1999, Milan, 2000) pentru c ar exercita
aciuni anxiolitice, antidepresive, de ameliorare a simptomelor cognitive i negative,
concomitent cu diminuarea efectelor secundare extrapiramidale.
.
Dac plecm de la ipoteza hiperactivitii n sistemul dopaminergic, stabilizatoarele devin un
medicament care mimeaz aciunea dopaminei, dar o face mai soft. De aici
stabilizarea, pentru c n termenii tratamentului psihozei, scopul ar fi reducerea
activitii excesive dopaminergice din zone care mediaz psihoza i stimularea zonelor
cu activitate sczut dopaminergic (calea mezocortical ce mediaz simptomele
cognitive i negative) fr a afecta funcionarea fiziologic a neuronilor DA care
regleaz activitatea motorie i secreia de PRL. Rezult o activitate de agonist parial,
adic activarea tonusului DA sczut i inhibarea tonusului DA crescut, deci un nou tip
de aciune, denumit stabilizare dopaminergic (sau dupa alii-stabilizare serotonin
dopaminergic, avnd n vedere interaciunile 5HT-DA din tractusurile nigrostriat,
mezolimbic si mezocortical, pe de o parte, i afinitatea aripiprazolului i pentru
subtipul de receptor serotoninic 5HT1a).

64

ANTIPSIHOTICE
DCI
Denumire comercial
DOZE
CHLORPROMAZINE
THORAZINE
CLOZAPINE
CLOZARIL, LEPONEX
FLUPHENAZINE
PROLIXIN
HALOPERIDOL
HALDOL
OLANZAPINE
ZYPREXA
PIMOZID
ORAP
QUETIAPINE
SEROQUEL
RISPERIDONE
RISPERDAL, RISPOLEPT
THIORIDAZINE
MELLARIL
TRIFLUOPERAZINE
STELAZINE
ZIPRASIDONA
GEODON

65

ANTIDEPRESIVE
Sunt psihotrope care restabilesc dispoziia depresiv (aciune timoanaleptic) pn la
normalizarea ei, fie chiar pn la inversiunea ei (excitaie maniacal). Se admite c depresia sar datora unui deficit de noradrenalin i/sau serotonin la nivelul receptorilor sistemelor
respective. Acest deficit poate fi combtut n dou feluri. n primul rnd, prin inhibiia
recaptrii celor doi transmitori din fanta sinaptic, astfel nct va crete cantitatea lor n fant
cu exercitarea unei activiti fiziologice mai intense. n al doilea rnd, prin inhibiia
catabolizrii intracerebrale a neurotransmitorilor, prin inhibiia unor enzime ce particip la
acest proces (cum e cazul timoanalepticelor care inhib MAO crescnd astfel cantitatea de nA
i 5HT cerebral). Nu exist diferene mari de eficacitate ntre diferitele clase de antidepresive.
Cu toate acestea, profilul de efecte secundare al acestor medicamente difer i aceste profiluri
pot deveni unul dintre factorii principali n decizia de prescriere a unui anumit antidepresiv.
Noile antidepresive difer ca structur de compuii claselor anterioare ceea ce a adus o
serie de avantaje n aciune i n spectrul de efecte secundare. Aceasta a simplificat utilizarea
antidepresivelor n practica clinic i a extins utilizarea unor preparate n alte patologii cum ar
fi depresia atipic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburrile de anxietate. n ciuda succeselor
nregistrate, ca i n cazul antidepresivelor clasice nu mai mult de 60 70% dintre pacienii cu
depresie major vor avea rspuns la un anumit medicament, iar adesea rspunsul nu se
observ mai devreme de 2-3 sptmni. Clinicianul se poate pronuna asupra eficacitii unui
AD la un pacient dat dup aplicarea timp de 4-8 sptmni a unei doze ce tinde spre doza
maxima indicat. Dac tratamentul antidepresiv este scos pn ntr-un an de la remisiune,
exist un risc de 50% ca pacientul s aib un alt episod de tulburare depresiv major. Dac
tratamentul este continuat mai mult de un an de la remisiune, exist un risc de 10-15% de
recuren astfel c recomandrile actuale indic tratarea primului episod cu un antidepresiv
pn la remisiune i apoi nc 6-12 luni de continuare a tratamentului. Pentru cei cu mai multe
episoade, lucrurile sunt mai puin clare. Cercetrile mai noi indic i faptul c doza de AD care
a indus remisiunea va fi i cea de meninere (i nu din doz cum se spunea pn acum). n
cazul pacienilor rezisteni la tratament, schemele de tratament sunt variate i de o mare
diversitate, mai nti fiind aplicate o secven de AD, iar apoi diferite combinaii.
1/2 pn la 1/3 din pacienii depresivi rspund la un antidepresiv, iar cel puin 90%
rspund finalmente, dup mai multe ncercri succesive cu diferite antidepresive/combinaii de
antidepresive. Pn la jumtate din cei care rspund la tratament ajung n stadiul de remisiune
complet (stadiul asimptomatic) n primele 6 luni de tratament, iar aproximativ 2/3 (dup unii
autori chiar ) se pot remite dup 2 ani de tratament continuu, aa cum arat meta-analize
citate de Stahl (2000). Aproximativ din pacienii respondeni recad nuntrul intervalului
primelor 6 luni de remisiune dac sunt trecui pe medicaie placebo, n comparaie cu doar 1025% n cazul celor care continu s ia antidepresivul care le-a adus remisiunea.
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Primele antidepresive au fost cele triciclice i IMAO. Ulterior s-au dezvoltat i
preparate ncadrate n grupa antidepresivelor tetraciclice. Triciclicele i tetraciclicele au
structuri similare, iar efectele biochimice sunt de asemenea similare. Iniial s-a pus accentul pe
capacitatea lor de a bloca recaptarea nA i/sau 5HT. Aceast capacitatea a stat la baza teoriilor
asupra biologiei depresiei, respectiv teoriile privind nivelul sczut al nA i 5HT. Datele de
cercetare acumulate de-a lungul anilor au dus la teorii tot mai complexe pentru c efectele

66

farmacologice ale medicamentelor sunt mai mult dect efectul primar de recaptare a
neurotransmitorilor respectivi i include efecte pe receptorii pre- i postsinaptici, pe
sistemele de mesageri secundari i alte sisteme de neurotransmitori, o modulare a sintezei
neurotransmitorilor i o reglare a expresiei genetice a celulelor. Aceste efecte complexe
conduc la diferene din punct de vedere al eficacitii i efectelor secundare. La un moment
dat, s-a vorbit de efectele relative de recaptare a nA (proprieti activatoare) fa de 5HT
(proprieti sedative). Sedarea, de exemplu, este acum atribuit nu numai efectelor 5HT i
anticolinergice, ci i efectelor pe H1.
TABEL. PRINCIPALELE MECANISME DE ACIUNE ALE AD
1.mecanisme presinaptice

- blocarea recaptrii monoaminelor, n

principal 5HT i nA
- antagonizarea inhibiiei presinaptice, prin
autoreceptorii alfa2 i 5HT1A

2. mecanisme postsinaptice

- desensibilizarea
postsinaptic

receptorului

beta

- desensibilizarea receptorului 5HT2

- mecanisme de transducie intracelular,
prin intermediul formrii de mesageri
secundari intracelulari i a activitii
tirozinkinazelor
3. mecanisme de modulare hormonal, n
principal legate de glucocorticoizi
4. variaii n expresia genetic, n special
prin inducerea genelor c-fos n diferite
localizri cerebrale
5. aciune asupra plasticitii neuronale,
evitnd distrugerea neuronal i protejnd
homeostazia sinaptic

n tratamentul cu triciclice sunt necesare cteva msuri generale. Efectele secundare

pot fi mai mici dac se reduce doza sau pot fi evitate prin creterea treptat a dozelor. n cat de
efecte secundare persistente, se poate utiliza alt antidepresiv cu profil distinct de efecte
secundare. Doza care a dus la rspuns este doza de meninere a tratamentului. La ntreruperea
tratamentului, este prudent de a reduce doza zilnic cu maximum 25 50 mg pe zi la fiecare
dou trei zile. La ntreruperea brusc pot apare fenomene de rebound, de ex. colinergice
(grea, crampe, transpiraii, cefalee, vom, etc.)

67

EFECTE SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVELOR TRICICLICE

La nceputul tratamentului se poate produce suprasedare (somnolen, senzaie de
slbiciune, apatie), mai rar supraactivare (anxietate, insomnii, nelinite care rspunde la
sedative, tranchilizante). Aplicarea n asociere cu alte psihotrope sau combinarea unui AD
sedativ cu unul activator (cu excepia IMAO) reduce aceste fenomene care de altfel se
atenueaz spontan. Dac persist, este necesar revizuirea dozelor.
Fenomene anticolinergice uscciunea gurii, tahicardie, retenie urinar, constipaie,
creterea presiunii intraoculare, tulburri de acomodare vizual. AD triciclice sunt CI la
prostatici i glaucomatoi, doze reduse la btrni.
Fenomene cardio-vasculare hipotensiune (ortostatic ndeosebi, ce poate surveni n
orice perioad de tratament), foarte rar hiperTA. IMAO poate declana HTA paroxistic
grav, care apare la asocierea cu medicament cu proprieti hipertensive (efedrin,
amfetamine) sau cu AD triciclice sau dup alimente bogate n tiramin. De aceea asocierea
AD triciclice cu IMAO este de evitat, se respect un interval de 14 zile dup ntreruperea
IMAO, este riscant de asemenea asocierea IMAO cu ECT. AD triciclice nu se administreaz
dup un IM recent i se d cu pruden la cardiaci datorit capacitii de a da aritmii i efectul
inotrop negativ.
Dermatologice - vasculit cutanat, urticarie, fotosensibilitate
Complicaii hepatice mai ales la IMAO
Metabolice, endocrinologice amenoree, galactoree, cretere ponderal excesiv
Neurologice, psihiatrice atenie la virajul din depresie n manie sau hipomanie,
tremor, scderea pragului convulsivant, provocarea de cicluri rapide n tulburarea bipolar
Riscul de suicid supradozaj cu triciclice e mai primejdios dect cu tetraciclice
(produce tulburri cardiace, aciune epileptogen care poate genera convulsii)
IMAO I RIMA
Au fost utilizate n tratarea a numeroase tulburri ntre care depresia major i cea
atipic, tulburarea de panic fr/ cu agorafobie, fobia social, neurodermatite, migrene,
hipotensiunea ortostatic idiopatic. Eficacitatea mai slab a IMAO fa de triciclice e o
concluzie a unor studii care utilizeaz doze IMAO mici. IMAO acioneaz prin inhibarea
monoaminoxidazei, enzima responsabil de metabolizarea neurotransmitorilor
catecolaminici i indolaminici (respectiv nA i 5HT). Inhibarea MAO duce la o acumulare de
neurotransmitori n granulele presinaptice, ceea ce duce la o cantitatea mai mare de
neurotransmitor disponibil n fanta sinaptic i hipersensibilitatea receptorilor postsinaptici
diminu spre normal. Sunt necesare cel puin 2-3 sptmni pentru ca medicamentul s
creasc semnificativ nivelul monoaminelor(de ex. 5HT). Exist dou subtipuri de MAO, A i
B. Primul subtip acioneaz preferenial pe nA/5HT, de aici aciunea antidepresiv, dar i
riscul crizelor hipertensive dac exist n diet alimente ce conin tiramin. Subtipul B
acioneaz pe dopamin. Selegilina (Jumex, Deprenyl) este la doze mai mici cu aciune

68

specific pe substratul DA i se utilizeaz n tratamentul bolii Parkinson. Antidepresivele

IMAO nu au specificitate de substrat.
Utilizarea IMAO a necesitat precauii legate de asocierile medicamentoase i chiar de
diet (trebuiau evitate medicamente ca amfetamine, decongestionante nazale, metilfenidat,
antidepresive i sunt necesare restricii dietare care privesc brnzeturile fermentate ( nu i
brnza tip cottage i cream cheese), salamuri, sos de soia, berea, vinul (mai ales Chianti,
vinurile tari), buturile tari( cu excepia vodcii), sherry, fructele prea coapte, avocado, caviarul,
drojdia de bere, petele marinat, afumat sau conservat (dar nu cel proaspt), bobul, ficatul de
pui/vit, produsele fermentate n general, respectiv evitarea substanelor cu efect
simpatomimetic( efedrina, amfetamine, fenilpropanolamina) sau a aminelor i precursorilor
acestora ( dopa, levodopa, histamina, tirozina) datorit riscurilor de producere a unor accidente
(cefalee, creteri mari ale tensiunii arteriale). Amina presoare n principal responsabil de acest
efect este tiramina, produs prin decarboxilarea tirozinei. Tiramina determin eliberarea de nA
din siturile de stocare din terminaiile nervoase. nainte de a trece la alt tratament trebuie
ateptat un interval de 14 zile, timp necesar refacerii enzimelor MAO (legate ireversibil de
substana inhibitoare). Unii autori recomand ca dieta fr tiramin s dureze o lun i dup
ntreruperea preparatului.
Recent au aprut compui cu efect de inhibiie MAO, dar la care legarea de MAO este
reversibil (RIMAO). Compuii reversibili au avantajul c aciunea lor pe enzim poate fi
oprit de prezena unei concentraii mari a substanei naturale, deci nu exist riscul ca n cazul
prezenei n alimente a tiraminei s se produc o criz hipertensiv. n plus, au fa de IMAO
ireversibile i o durat mai scurt de aciune. Astfel, brofaromina are un timp de njumtire
de 12 ore n creier fa de cteva zile ct are un IMAO ireversibil. n plus, IMAO reversibile
nu numai c se metabolizeaz mai repede i nu se acumuleaz dar prin aceasta se pare c
demonstreaz i o mai mare specificitate fa de izoenzima preferat, nu se ntmpl ca dup
un tratament cronic s se piard selectivitatea ca n cazul IMAO ireversibile. Dintre IMAO
reversibile, brofaromina (Consonar), cimoxatona, moclobemidul (Manerix-Roche, Aurorix),
befloxatona i toloxatona sunt AD eficiente. Exist dovezi c unii compui ca moclobemidul
acioneaz ca promedicament, respectiv formeaz metabolii activi care au o afinitate mai
mare fa de MAO-A dect compusul iniial.
EFECTE ADVERSE IMAO
alergice rash, erupie maculopapuloas
cardiovasculare scderea ritmului atrioventricular, scderea intervalului QT,
hipotensiune ortostatic, crize hipertensive
disfuncii sexuale
psihiatrice viraj de la depresie la manie
neurologice determinnd deficit de piridoxin duce la ncordare muscular
sindrom de sevraj la ntreruperea medicaiei delirium, comaruri, halucinaii, catatonie

69

INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTRII SEROTONINEI (ISRS)

Dup cum spune i numele clasei, aceti compui blocheaz selectiv recaptarea
serotoninei la nivel presinaptic prin efectele lor inhibitorii pe transportorul Na/K ATP
dependent. Aciunea pe serotonin este mai puternic dect cea a triciclicelor fr a avea
efecte semnificative pe receptori ca AD triciclice de unde rezult i o mai bun tolerabilitate i
a dus la creterea complianei pacienilor. Creterea tonic a serotoninei se produce n cel puin
dou etape. Iniial ISRS duc prin blocarea mecanismului de recaptare la o cretere
semnificativ a disponibilitii serotoninei n fanta sinaptic. Dar nu acesta este efectul
eficacitii antidepresive odat ce trebuie ateptat ca i la alte antidepresive apariia efectului n
timp. Prin administrare repetat, apare o reducere a sensibilitii autoreceptorilor somatodendritici i terminali 5HT1. Un efect secundar este i aciunea serotoninei pe heteroreceptorii
5HT2 ceea ce duce la o scdere a nivelului dopaminei, cu efecte de agravare a
parkinsonismului, tremor i akatisie. Pot ameliora unele migrene dar pot i exacerba durerile
n unele cazuri. Nu au eficacitatea AD triciclice sau duale n durerile cronice. n utilizare
clinic la noi se afl fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.
Sunt indicate n tratamentul diferitelor tulburri depresive, ca medicaie de prim
alegere datorit eficacitii comparabile cu triciclicele i profilului efectelor secundare mai
favorabil dect al acestora: :-depresia unipolar, depresia din tulburarea bipolar, depresiile
reactive, depresiile vrstnicului, depresiile cu risc suicidar crescut ( tiut fiind c exist o
corelaie ntre suicid i nivelul sczut de serotonin i acid 5- hidroxiindolacetic la nivel
cerebral). Alte indicaii de prim alegere:- tulburarea obsesiv compulsiv;-tulburarea de
panic;- bulimia nervosa;- tricotilomania;- tulburrile de control al impulsului.
Se administreaz o dat pe zi, poate cu excepia fluvoxaminei. S-a observat apariia
unor recderi sub tratament care se remit prin creterea dozei. Dozele superioare se utilizeaz
de obicei n TOC. Creterea dozelor peste nivelul prezentat poate s nu amelioreze rspunsul
din depresie.
EFECTE ADVERSE ISRS
efecte cardiovasculare minime
pe SNC agitaie, anxietate, insomnii, tremor, akatisie la creterea rapid a dozei
sindrom serotoninergic confuzie, nelinite, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraii,
frison, tremor
disfuncii sexuale pn la 30% dintre cazuri
gastrointestinale grea, modificri de greutate
renal precipitarea sindromului de secreie inadecvat de ADH
crampe musculare, mioclonii i neuropatie periferic, ataxie, hiperestezie auditiv,
hiperiritabilitate, sd.de tunel carpian; somnolen diurn sever

70

BLOCANII DE RECAPTARE NA I DA (modulatori adrenergici). Bupropionul

(Wellbutrin) are proprieti destul de slabe de blocare a recaptrii DA i nA, dar are un
metabolit hidroxilat, compus activ, care nu numai c este un blocant al recaptrii nA i DA
mult mai puternic dect bupropionul, dar se i concentreaz n creier. De acceea bupropionul
ar putea fi socotit mai curnd un precursor dect un medicament propriu-zis. Este activator
sau chiar stimulant i un efect advers este provocarea de crize convulsive. Datorit lipsei
componentei serotoninergice, acest medicament nu pare asociat cu disfuncia sexual.
INHIBITORII DE RECAPTARE SEROTONIN NA (inhibitori duali de recaptare)
IRSN.
n ciuda faptului c exist numeroase medicamente cu aciune dual, n acest grup sunt
incluse venlafaxina, milnacipranul, duloxetina - ncadrabile de asemenea n grupul de
molecule unice cu mai multe inte de aciune. Venlafaxina (Effexor, Efectin), medicamentul
prototip, are proprieti de inhibare a recaptrii nA i 5HT (i n mai mic msur a DA), dar
fr proprietile de blocare a receptorilor alfa1, colinergice i histaminergice. n funcie de
doz, venlafaxina are diferite grade de inhibare a recaptrii 5HT (cel mai puternic i prezent la
doze mici), recaptrii nA (putere moderat i prezent la doze mai mari ) i recaptrii DA (cel
mai puin puternic i prezent la cel mai mari doze). Se poate spune c venlafaxina are un
profil asemntor cu triciclicele, dar c prezint avantajul secvenialitii efectului terapeutic,
aa cum am artat, de unde posibilitatea ocolirii prin manevrarea dozajului- concomitenei
efectelor, inclusiv a celor secundare, ceea ce nu se ntmpla n cazul triciclicelor, n cazul
crora att efectele terapeutice, cu inte multiple, ct i cele secundare apreau simultan (ceea
ce le-a conferit denumirea de droguri murdare/dirty drugs).Venlafaxina este recomandat
n depresia intens, n cea psihotic, post-partum, depresia copilului, n fobia social. Aceast
categorie de antidepresive nu este utilizat n tratamentul durerilor cronice.
BLOCANII DE 5HT2. Exemple sunt trazodona(Trittico) i nefazodona (neinregistrata in
tara noastra). Aceti ageni blocheaz i recaptarea serotoninei, dar mai slab dect triciclicele
sau ISRS. Trazodona blocheaz de asemenea receptorii alfa1 i pe cei histaminici (poate de
aici puternica sa aciune sedativ i recomandrile de a-l folosi ca hipnotic care nu d
dependen). Este antidepresiv i se deosebete de triciclice deoarece i lipsesc proprietile de
blocare a recaptrii nA i de blocare a receptorilor colinergici. Un efect secundar rar, dar
important este priapismul care poate fi tratat prin injectarea de agoniti alfa-adrenergici n
penis pentru a rezolva priapismul i a preveni lezarea vascular de la acest nivel. Nefazodona
nu blocheaz la fel de puternic receptorii histaminergici i de aceea nu este aa de sedativ. n
plus, are pe lng aciunea de slab inhibitor al recaptrii serotoninei i aciunea de uoar
inhibare a recaptrii nA. Mianserina i mirtazapina au de asemenea proprieti de antagonizare
5HT2 dar aceasta este asociat altor aciuni farmacologice.
INHIBITORI SELECTIVI DE RECAPTARE NA (vezi reboxetina)
ANTAGONITI ALFA2. Dintre antidepresivele existente pe pia cu un efect de acest tip,
sunt disponibile mianserin (are i un anumit antagonism 5HT2) i mirtazapina (are i un
antagonism alfa1).

71

STIMULATORI DE RECAPTARE SEROTONINIC. Exemplul tip este tianeptina, un

agent care modific allosteric recaptarea serotoninei ntr-o manier aproape la opusul
celor ISRS. Cu toate c aceasta ar nsemna din punct de vedere teoretic un potenial de
producere a depresiei, tianeptina se dovedete un antidepresiv.
MIRTAZAPINA. Este structural asemntoare cu mianserina (Lerivon, Miansan,
Mianserina), dar are un profil farmacologic unic, diferit de celelalte antidepresive antagonist
puternic al auto- i heteroreceptorilor centrali alfa2 adrenergici, antagonist al receptorilor
5HT2 i 5HT3 i efect minim pe recaptarea monoaminelor. Intensific transmisia
noradrenergic dar nu prin inhibiia recaptrii ci prin blocarea autoreceptorilor presinaptici
alfa2 care duce la eliberarea de nA. Blocnd preferenial heteroreceptorii alfa 2 de pe neuronii
serotoninergici va influena eliberarea de serotonin. Prin blocarea receptorilor 5HT2 i 5HT3
i efectele de mai sus pe heteroreceptori, efectul net este de potenare selectiv a
neurotransmisiei mediat prin 5HT1. De aici i profilul diferit al efectelor secundare n raport
cu ISRS, care stimuleaz neselectiv receptorii 5HT.
Mirtazapina (Remeron) are afinitate joas pentru receptorii muscarinici, colinergici i
dopaminergici, dar are afinitate nalt pentru receptorii H1. Combinarea activitii
antihistaminice cu potenarea transmisiei noradrenergice poate explica faptul c AD este mai
sedativ la doze mici dect la doze mari. Ca majoritatea AD, suprim somnul REM. Dintre
efectele secundare somnolen, sedare excesiv, gur uscat, creterea apetitului, cretere
ponderal. De obicei, efectele secundare sunt uoare i tranzitorii i scad n timp. Nu sunt
modificri semnificative cardiovasculare sau psihosexuale. Are efecte antihistaminice.
STRATEGII N UTILIZAREA AD. n ciuda descoperirilor realizate n domeniu, exist
puine date de aplicare clinic general care s permit realizarea unei predicii privind care
molecul AD va fi eficient la un pacient dat. Evidenele sunt incomplete, puin susinute de
probe concludente. Profilul simptomatic (inhibiie, anxietate, slab control al impulsului,
nelinite, etc) ar trebui s ofere o orientare util pentru clinician n alegerea medicamentului.
Caracterul atipic( in sensul DSM-IV-TR ) al depresiei (depresia atipic- hipersomnie,
hiperfagie, apeten pentru glucoz) are ca indicaie IMAO. Bipolaritatea pune problema
producerii de viraje maniacale la pacienii cu depresie bipolar. Unele date afirm c ISRS i
bupropionul induc virajul cu o frecven mai mic. Trsturile psihotice n contextul unui
episod depresiv vor orienta spre utilizarea concomitent a AD cu antipsihotice sau aplicarea
ECT.
Numeroase studii clinice nu mentioneaza totdeauna diferene majore ntre diferitele
antidepresive, sau fa de un AD de referin, cum este considerat imipramina. Realitatea
clinic nu confirm adesea aceste afirmaii i se pune n discuie eficacitatea unor AD n
cazurile grave spitalizate. Efectele secundare i interaciunile sunt probabil criteriile cele mai
utilizate, mai ales la pacienii vrstnici. Aceste criterii se refer la alegerea AD n funcie de
tulburrile concomitente ale pacientului sau tratamentele pe care le primete deja pentru aceste
tulburri. Deci n prim plan trece tolerabilitatea, ca prim pas n instaurarea unui tratament AD
suficient ca doz sau timp de administrare.
O problem aparte este rezistena la tratament. S-au stabilit, fr a deveni standarde,
diferite strategii de tratament ale depresiei rezistente. Motivele pentru care un pacient anume
nu rspunde la un AD prescris timp suficient i n doz suficient sunt variate i includ variaii

72

farmacogenetice ntre persoane, probleme de farmacocinetic, posibile interaciuni cu alte

medicamente, starea de sntate a pacientului, prezena unor comorbiditi psihiatrice sau abuz
de substane. i-au probat o mai bun eficacitate urmtoarele strategii: trecerea la alt AD dintro clas diferit, combinarea AD, n general unul cu profil major serotoninergic cu unul mai
noradrenergic, schimbarea cu venlafaxin la doze nalte, ceea ce conduce la obinerea unui
efect similar cu varianta anterioar, dar utiliznd doar o molecul, adugarea de litiu,
adugarea de T3, adugarea de mianserin sau mirtazapin la un AD triciclic, un IMAO etc.
DCI
Denumire comercial
Clasa
Doz
amitriptilin
Elavil
TCA
bupropion
Wellbutrin
Na, DA
citalopram
Celexa
ISRS
clomipramin
Anafranil, Hydiphen
TCA
desipramine
Norpramin
TCA
doxepin
Sinequan
TCA
fluvoxamine
Luvox, Fevarin
ISRS
73

fluoxetine
Prozac, Fluctin, Magrilan, Floxan
ISRS
imipramine
Tofranil, Antideprin
TCA
isocarboxazid
Marplan
IMAO
maprotiline
Ludiomil, Maprolu
AD4
mirtazapina
Remeron
Na, 5HT, BL.A2
nefazodone
Serzone
BLOC.5HT2
nortriptilina
Aventyl
TCA
paroxetine
Paxil
ISRS
phenelzine
Nardil
IMAO

74

sertraline
Zoloft
ISRS
tranylcypromine
Parnate
IMAO
trazodone
Desyrel
BLOC.5HT2
trimipramine
Surmontil
TCA
venlafaxine
Effexor, Efectin
5HT, NA

75

ANXIOLITICE
Grup heterogen de psihotrope psiholeptice. Pe lng proprietile tranchilizante au, n funcie
de posologie, i aciuni hipnotice, sedative, miorelaxante, anticomiiale.
Primele psihotrope utilizate n strile anxioase au fost barbituricele. Ele nu aveau ns
aciune anxiolitic specific, ci reduceau anxietatea n contextul sedrii pe care o produceau.
Existau probleme de dependen sever, probleme de sevraj, lips de siguran n
administrare mai ales n amestec cu alte medicamente sau n supradoz. Apoi s-a introdus
meprobamatul (equanil), farmacologic asemntor barbituricelor, dar cu un redutabil
potenial de abuz i simptome de sevraj, asemntoare barbituricelor i oricum mai severe ca
ale BZD antihistaminicele s-au dovedit anxiolitice ineficiente.
ntre medicamentele cu aciune n anxietate, BZD au mai puine efecte secundare dect
barbituricele, sunt mai sigure n supradoz i mai puin capabile de a induce dependen ca
barbituricele.
BZD ca grup au patru aciuni anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, sedativhipnotic. Produsele comercializate sunt agoniti totali la nivelul complexului receptor
GABA- BZD. BZD au o larg utilizare ca anxiolitice sau hipnotice. Proprietile lor
farmacologice sunt esenial similare, fie prescrise ca hipnotice sau anxiolitice, avnd n
vedere similaritatea lor de mecanism de aciune i a legturilor dintre metabolii. Nu exist o
specificitate strict pentru tratamentul anxietii sau insomniei un anxiolitic dat la culcare
poate fi un hipnotic eficient, iar o doz mic de bzd hipnotic dat dimineaa poate avea o
aciune anxiolitic bun. BZD sunt medicamente cu efect rapid, n ore, fa de buspiron de
exemplu- care i exercit efectul antianxios de-abia dup 2-3 sptmni. Se administreaz de
la o dat pe zi la cteva prize pe zi, n funcie de T1/2. n general se ncepe cu doze mici care
se cresc treptat pn la diminuarea sau eliminarea simptomelor. Se va evita asocierea bzd cu
deprimantele SNC ca alcoolul, anestezicele, antihistaminicele, sedativele, miorelaxantele i
unele antalgice.
n cazul BZD exist un potenial de dezvoltare a dependenei i toleranei, a abuzului ct i a
reaciilor de sevraj. de aceea se prefer administrarea lor pe perioade scurte de timp, de zile
sptmni i uneori intermitent, n situaii stresante sau atacuri de anxietate. La ntreruperea
tratamentului cu BZD se recomand retragerea treptat a produsului pentru a evita fenomene
de sevraj (anxietate, tremor, cefalee, ameeli, insomnii, inapeten pn la crize convulsive).
BZD se leag cu afinitate nalt de receptorul bzd i, ca rezultat, schimb conformaia
structural a receptorului GABA astfel c aciunea inhibitorie specific gaba asupra
receptorului este potenat. Aceasta permite GABA s produc o inhibiie mai puternic a
neuronului postsinaptic dect s-ar produce n absena BZD, efectul anxiolitic fiind produs de
o potenare alosteric a aciunii GABA. Alte substane cu aciuni anxiolitice, ca unele
barbiturice i alcoolul, faciliteaz de asemenea transmisia GABAergic acionnd pe situri
asociate mai direct cu canalul ionic de clor. Totui se pare c nu GABA e neurotransmitorul
anxietii, ci pare s fie doar intermediarul pentru transmisia serotoninergic, noradrenergic
i acetilcolinic. S-au descoperit purinele hipoxantina i inozina, ca benzodiazepine
endogene ce se leag fiziologic de receptorii BZD.

76

Toate bzd mai vechi sunt structural legate de diazepam i clordiazepoxid . Ele poteneaz
aciunile inhibitorii ale gaba la nivelul creierului. se poate spune c aciunea primar a BZD
este de a facilita transmisia GABAergic central dar, datorit aciunii modulatoare a
neuronilor GABAergici pe alte sisteme de NT din creier, produce modificri secundare ale
cilor serotoninergice i na care pot contribui la efectul anxiolitic. Aciunile dorite i nedorite
ale BZD ar avea loc prin intermediul acestor receptori (aciuni dorite cele terapeutice ca
anxiolitice, sedativ-hipnotice, anticonvulsivante, miorelaxante, iar aciunile nedorite
presupun aciunea asupra memoriei i adaptarea care duce la dependen i sevraj).
Deoarece BZD acioneaz pe un sit existent n mod natural n creier, s-au fcut speculaii
privind existena unor bzd endogene. Modularea complexului receptorului GABA-BZD este
presupus ca stnd la baza aciunii farmacologice a medicamentelor anxiolitice, dar i servind
ca vehicul n medierea anxietii propriu-zise. Ca o consecin, vor influena activitatea
cerebelului (legat de echilibru i coordonare a micrilor), ariile limbice din creier i cortexul
cerebral (gndire i luare de decizii, controlul micrilor fine).
Efecte adverse. Pot determina alergii, dar efectele cel mai frecvent descrise sunt cele
neurologice i psihiatrice. Cele neurologice sunt cele mai frecvente prin aciune depresoare
excesiv pe SNC determin somnolen, slbiciune muscular, ataxie, nistagmus, dizartrie;
afecteaz timpul de reacie, coordonarea motorie i funcionarea intelectual (!atenie
conductori auto) i provoac amnezie anterograd. efectele psihiatrice sunt asemntoare
celor produse de etanol, barbiturice, respectiv dezinhibiie, intoxicaie, excitaie paradoxal,
ostilitate, furie, comportament violent, distructiv.
Efectele pe termen scurt sunt n principal de sedare, dar n timp apare acumularea, mai ales la
compuii cu timp lung de njumtire datorit metaboliilor activi. Dup sptmni sau luni
de tratament se dezvolt tolerana, dar aceasta poate fi diferit n funcie de individ sau grupa
de vrst (btrnii prezint sedare excesiv, scderea memoriei i concentrrii, lipsa
coordonrii motorii i slbiciune muscular). n cazuri extreme la vrstnici se poate dezvolta
o stare confuzional acut care s simuleze demena. Toate sedativele, inclusiv BZD,
interacioneaz cu alcoolul i de aceea este de evitat combinaia. Pe lng toleran, n
tratamentul pe termen lung se dezvolt i dependena (definit ca o situaie ce apare ca o
consecin a modificrilor adaptative compensatorii n creier ca rezultat al administrrii
cronice a substanei).
Efectele rebound sunt definite ca o cretere a severitii simptomelor iniiale dincolo de cele
prezente la pacient nainte de iniierea tratamentului. Exemple sunt insomnia i anxietatea de
rebound la pacienii la care s-a ntrerupt brusc tratamentul. Aceste probleme pot fi evitate prin
reducerea treptat a dozelor n cteva zile sau sptmni.
Urmarea apariiei dependenei sunt sindroamele de discontinuare:

simptome/sindrom de rebound : reapariia rapid a simptomelor anxioase pentru care a

fost prescris anxioliticul (anxietate, iritabilitate, insomnie, nelinite psiho-motorie) uneori
ntr-o forma mai sever dect s-au manifestat iniial.

recderea : reapariia afeciunii tratate.

sindrom de sevraj: apare la ntreruperea brusc a unor tratamente ndelungate cu BDZ

incisive (alprazolam, clonazepam) i se manifest cu semne de delirium, uneori
77

complicat cu crize de tip epileptic. Gravitatea i riscul de apariie variaz mult n cazul
BDZ depinznd de timpul de injumtire, dozele i durata perioadei de administrare.
Indicaii. Anxioliticele se utilizeaz n: -schizofrenie ca hipnoinductoare i pentru
combaterea efectelor secundare ale NL (akatisia, tasikinezia, DT, etc.), pentru combaterea
anxietii nelegat direct de procesul schizofren; - delirium tremens; - anxietatea din depresii; insomnii;- status epilepticus; - anxietatea din nevroze;- anxietatea reacional din bolile
psihosomatice sau din infarctul miocardic.

78

Trebuie subliniat c anxioliticele se utilizeaz doar dac se cunoate contextul clinic al

anxietii. Nu trebuie mascate simptomele unei afeciuni somatice. Anxioliticele nu trebuie
utilizate ca un fel de aspirine psihologice. Avnd n vedere c anxioliticele sunt medicamente
simptomatice, tulburrile de anxietate se trateaz de obicei cu antidepresive. Administrarea
unui anxiolitic va ine cont de profilul de aciuni specific fiecrei substane (efectele
anxiolitice, anticonvulsivante, relaxante muscular i sedative). Sedarea nu este anxioliz,
pentru c sedarea este opusul agitaiei, iar anxioliza este eliminarea simptomelor de anxietate.
Tratamentul trebuie s fie ct mai scurt i pe cat posibil intermitent, cu dozare individualizat,
iar retragerea medicamentului se va face gradat. Benzodiazepinele trebuie administrate cu
parcimonie n caz de antecedente de abuz de droguri sau alcool i numai cnd exist indicaii
clare. Se va evita n aceste contexte nosologice flunitrazepamuls (Rohypnol) si triazolamul
(Halcion), recunoscute ca potenial adictive.
Anxioliticele din grupul azaspirodecanedione. Acestea nu acioneaz prin facilitarea funciei
GABA i par s acioneze ca agoniti ai receptorilor 5HT1A. Reprezentantul cu utilizare la
noi este buspirona. Buspirona se leag cu afinitate nalt de siturile 5HT1A i D2. Principalul
metabolit al buspironei are o afinitate nalt pentru receptorii adrenergici alfa2. Rezult astfel
o activitate farmacologic complex. Se poate ca aciunea pe receptorii alfa2 s fie cea care
d aciunea antidepresiv (ex. mianserina are aciune antagonist pe astfel de receptori).
Interaciunea cu receptorii D2 nu e clar i nu exist date c buspirona ar avea efecte
neuroleptice la dozele cunoscute ca anxiolitice. Disconfortul abdominal uor la iniierea
tratamentului ar putea fi datorat stimulrii receptorilor 5HT de la nivelul tractului
gastrointestinal. Buspirona are o instalare a aciunii mai lent ca la BZD dar produce mai
puin sedare i mai puine efecte nocive pe funcia psihomotorie fa de BZD. Avantajul
principal al buspironei ar fi lipsa dependenei i a efectelor amnezice i sedative. n plus, nu
interacioneaz cu alcoolul. Dezavantajul const n intervalul lung de timp pn la instalarea
aciunii (pn la 2 sptmni n unele cazuri) i eficacitatea limitat n atenuarea anxietii la
pacienii care au rspuns nainte la BZD.

79

anxiolitice
DCI
denumire comercial
tb, doze
echivalene n dozare (raportat la 10 mg diazepam)
alprazolam
Xanax, Helex
0,25; 0,5 mg; 1-4 mg pe zi
1
bromazepam
Lexomil, Lexotan
3 mg;
6
clonazepam
Rivotril, Klonopin
cp. 0,5, 2 mg; 1-4 mg pe zi
2,5
clordiazepoxid
Librax, Librium, Napoton
cps. 5, 10, 25 mg; 5-50 mg pe zi
20
clorazepat
Tranxene
25
diazepam
Valium
6- 60 mg
10
lorazepam
Ativan, Temesta
cp.1,2,5 mg; 2-7,5 mg pe zi
2,5
medazepam
Rudotel

oxazepam
Serax, Seresta
cp.
10

50

mg;

30

300

mg
80

Buspirona (BuSpar, Stresigal, Tensispes) cp.5 i 10 mg, 15 60 mg pe zi

Normotimizante, ortotimizante
Termenul s-a aplicat iniial srurilor de litiu, n urma observaiilor eficacitii att n tratarea
excitaiei maniacale ct i n prevenirea recurenelor tulburrii bipolare. Ulterior s-au descris
proprieti timostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante. Aceste medicamente se aplic n
special n tulburarea bipolar i tratamentul dureaz mult dac nu cumva trebuie luate cu
scop profilactic un timp nedefinit.
Srurile de litiu
Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult n psihiatrie. Terapia a fost iniiat
de John Cade (medic australian) n anii 40. Reaciile adverse au impus observaia clinic i
monitorizarea nivelului plasmatic al litiului (deoarece fereastra terapeutic este relativ
ngust). Diminuarea simptomatologiei pentru care e administrat litiul se produce dup un
interval de timp care poate dura de la 5 zile la luni de zile. Se absorb rapid de la nivelul
tractului gastrointestinal i ating o concentraie plasmatic maxim dup 2-4 ore. Fluctuaiile
concentraiei sanguine care produc efecte secundare ca greaa, diareea i crampe abdominale
sunt reduse prin utilizarea unor preparate cu eliberare lent. Litiul nu se leag de proteine i
de aceea este distribuit n apa corporal, ceea ce duce la aciunea pe majoritatea sistemelor n
caz de doze toxice. Pentru evitarea toxicitii n condiiile asigurrii unei eficaciti optime, se
monitorizeaz nivelul plasmatic la intervale regulate. O litemie eficace presupune valori de
aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 1,2 mEq / l). Litemia se obine la 12 ore de la ultima doz,
atunci cnd se obin niveluri stabile sanguine. Nivelul plasmatic al litiului se va interpreta
totui n context clinic, deoarece poate exista o intoleran la litiu sau s aib alte tulburri
medicale care produc simptomele. dup stabilizarea tratamentului, litemia se poate verifica
mai rar, la cteva luni. totui, este de menionat c necesarul de litiu poate varia n timp la
aceeai persoan, n funcie de evoluia bolii, de echilibrul electrolitic, de starea somatic, de
alte tratamente concomitente. De exemplu, orice duce la o scdere a nivelului sodiului poate
avea ca rezultat creterea concentraiei litiului i se atinge un nivel toxic (transpiraii, febr,
vom, diaree). majoritate litiului este eliminat urinar, prima faz a eliminrii fiind la 6-8 ore
dup administrare, aceasta fiind urmat de alt faz mai lent care poate dura pn la 2
sptmni.
Litiul este un metal nrudit cu cationii bivalenii Ca i Mg, de unde competiia la nivel
molecular ntre litiu i Na, K, Mg, ca (un sistem biologic este un sistem multiionic i
introducerea unui ion duce la perturbri). Aceasta explic capacitatea medicamentului de a
ncetini viteza de repolarizare a esutului nervos. Produce de asemenea o cretere a
permeabilitii membrane hematoencefalice care rezult din interaciunea litiului cu
fosfolipidele membranare. Totui aceste fenomene nu explic aciunea global a litiului iar
farmacologia litiului este deosebit de complex. Litiul poate aciona n diferite pri ale
creierului n momente diferite, efectele sale situndu-se la nivelul mai multor
neurotransmitori i sisteme de mesager secundar (efectul pe proteina G, interferena litiului
cu metabolismul inositol fosfailor i a adenilatciclazei-cAMP). Litiul pare s poteneze
transmisia serotoninergic, prin creterea sintezei 5HT (crescnd recaptarea triptofanului la
nivelul sinaptozomilor), crete eliberarea de 5HT la nivelul neuronilor cortexului parietal i
hipocampici. Ar mai produce o down-reglare a subtipurilor de receptori 5HT1 i 5HT2.

81

Litiul acioneaz i pe ali neurotransmitori de exemplu, pe nA. iniial, litiul pare s

creasc sinteza de nA n unele pri ale creierului. Reduce excreia de nA la maniacali dar
crete excreia de metabolii de nA la depresivi ceea ce ar fi n legtur cu efectele sale
benefice att n manie ct i n depresie. Apoi, ar bloca suprasensibilitatea receptorilor
dopaminergici postsinaptici, ceea ce se coreleaz cu eficacitatea litiului chiar i n cazurile de
manie cu trsturi psihotice. La nivel postsinaptic, litiul reduce funcia receptorilor beta
adrenergici, se pare prin afectarea cuplrii dintre receptor i sistemul de mesager secundar.
acest efect devine aparent dup tratamentul cronic de cteva zile pn la sptmni, ceea ce
ar putea explica ntrzierea n apariia efectelor benefice optime. Toate AD au efect de
reducere a activitii funcionale a receptorilor beta postsinaptici, ceea ce ar putea explica de
ce litiul are att efecte antimanice ct i efecte antidepresive la cei cu tulburare bipolar.
Substanele care cresc activitatea sistemului colinergic central au efecte antimaniacale. Litiul
crete sinteza acetilcolinei n cortex, ceea ce este probabil asociat cu o cretere a
transportului colinei la nivelul neuronului i de asemenea crete eliberarea
neurotransmitorului. Pe lng aciunea pe transmitorii excitatori, faciliteaz transmisia
inhibitorie, efect atribuit desensibilizrii receptorilor gaba presinaptici, ceea ce duce la o
cretere a eliberrii acestuia. La acest efect poate contribui o cretere a conversiunii
glutamatului n gaba. n total, litiul are aciune de diminuare a activitii transmitorilor
excitatori i o cretere a funciei GABAergice.
Dac receptorii sunt legai direct de canalele ionice, se produc poteniale postsinaptice rapide
excitatorii sau inhibitorii. se produc i modificri lente i asemenea modificri se produc prin
legturile indirecte ale receptorului cu canalul ionic, prin intermediul unui sistem de mesager
secundar. De exemplu, stimularea receptorilor adrenergici beta de ctre noradrenalin.
Aciunile antimaniacale i antidepresive ale litiului se leag de reducerea activitii
funcionale a ciclazei postsinaptice legat de receptorul adrenergic beta combinat cu o
reducere a activitii neuronului noradrenergic presinaptic. efectele adverse ale litiului pe
rinichi i tiroid se leag de aciune ape ciclazele legate de hormon din aceste organe. Efectul
litiului asupra receptorilor neurotransmitorilor (serotoninergic, noradrenergic,
dopaminergic i GABAergic) are un rol major i aceste modificri pot fi legate de
capacitatea medicamentului de a resincroniza ritmurile circadiene dereglate, o trstur
important a tulburrilor afective.
Indicaii. Litiul este indicat n tratamentul maniei, n profilaxia tulburrii bipolare, n
tulburarea schizoafectiv, potenator al antidepresivelor n depresia rezistent la tratament cu
antidepresive, n controlul agitaiei psihotice, n iritabilitatea episodic i alte modificri
comportamentale.
Efecte adverse litiu. La iniierea tratamentului, efectele secundare sunt mai importante dar se
atenueaz n timp. se descriu tulburri digestive (gastralgii, greuri, diaree), sindrom poliuropolidipsic, cretere ponderal, tremor digital - intenional i n repaus (ce rezist adesea la
antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie, astenie, fatigabilitate muscular, fasciculaii,
mioclonii, letargie, mici tulburri sexuale, posibil rsunet pe funciile psihice i scderea
creativitii, accidente confuzionale, gu hipotiroidian. Litiul este contraindicat sau se va
administra cu pruden la persoane cu afeciuni tiroidiene, renale, cardiace, epilepsie. este
contraindicat n sarcin, mai ales n primele trei luni, datorit riscului teratogen. Asocierea cu
TEC d frecvent episoade confuzionale. CI relative sunt adminsitrarea n ultimele 2 trimestre
ale sarcinii (se va menine o litemie mai mic de 0,5 0,6 n 5 prize), alptare, depresii
reactive, fr periodicitate.

82

Multe dintre efectele adverse ale litiului pot fi puse pe seama aciunii litiului asupra
adenilat ciclazei. Aceasta este o enzim cheie de legtur ntre numeroi hormoni i
neurotransmitori i efectele lor intracelulare. Adenilat ciclazele hormonului antidiuretic i ale
celui tiroidostimulant sunt inhibate de concentraiile terapeutice ale medicamentului care duc
la diurez crescut, hipotiroidie i chiar gu. Sinteza de aldosteron crete n tratamentele
cronice cu litiu i probabil se datoreaz diurezei crescute produs de inhibiia adenilat ciclazei
sensibile la hormonul antidiuretic la nivelul rinichiului. Tratamentul cronic cu litiu produce o
cretere a nivelurilor plasmatice ale hormonului paratiroidian i prin aceasta, a concentraiilor
de calciu i magneziu. Tot pe seama efectelor litiului asupra activitii paratiroide se pune i o
scdere a fosfatului plasmatic i a mineralizrii osoase. Mai crete i secreia de prolactin, ca
o consecin a creterii sensibilitii receptorilor postsinaptici 5HT i a scderii sensibilitii
receptorilor dopaminergici. La pacieni aflai sub aciunea unor doze terapeutice, nivelurile
plasmatice de PRL nu sunt modificate semnificativ. Se mai semnaleaz modificarea
concentraiilor gonadotrofinelor.
Intoxicaia acut este grav. Se impune o litemie de urgen, oprirea tratamentului i
internare de urgen. Prodromele sunt un tremor digital care devine amplu, o stngcie
excesiv a micrilor, tulburri de echilibru, vertij, ncetinirea ritmului ideativ, somnolen,
mioclonii; acestor semne le succede o confuzie mintal akineto-hipertonic care poate evolua
spre com. La ieirea din intoxicaie, litiul va fi contraindicat .
ANTICONVULSIVANTELE
Au fost utilizate n psihiatrie din anii 50, n urma observaiilor privind efectele acestor
substane pe complicaiile psihiatrice ale epilepsiei de lob temporal. Ulterior, s-a sugerat
posibilitatea ca simptomele psihiatrice s provin de la crize limbice i n dezvoltarea
psihozelor i tulburrilor psihiatrice s aib un rol fenomenul de kindling. S-au utilizat
compui cu aciune preferenial pe structurile temporale sau limbice (cum sunt
carbamazepina i acidul valproic / valproatul de sodiu).
VA L P R O AT U L
n comparaie cu aproape toate medicamentele utilizate n psihiatrie, acidul valproic
nu este un compus ciclic (carbamazepina este triciclic). Se utilizeaz trei variante acidul
valproic, valproatul de sodiu i un amestec de acid valproic cu valproat de sodiu. Toate aceste
preparate ajung n plasm ca acid valproic i se utilizeaz termenul de valproat pentru a
include toate variantele. S-a aplicat la o varietate de pacieni maniacali i schizoafectivi
maniacali nc din anii 60. Indicaiile actuale cuprind : -tulburarea bipolar tip I, fiind
considerat la fel de eficient ca srurile de litiu;- mania acut; - strile mixte i cu cicluri rapide
(mai puin efect pe depresia din ciclurile rapide);- n profilaxia tulburrii bipolare (mai bun n
prevenirea decompensrii maniacale);- n depresia major refractar la tratament;- ca adjuvant
n depresia cu agitaie accentuat;-tratamentul tulburrii schizo-afective;-tratamentul
tulburrilor de control al impulsurilor;-tratamentul agitaiei comportamentale;- n agitaia din
demene;-tratament profilactic al cefaleei migrenoase;-epilepsie. Se mai ncearc aplicarea
unor doze mici n ciclotimie i n tulburarea de panic refractar. Timpul de njumtire
plasmatic este de 10 15 ore. Nu i induce propriul metabolism. Doza de nceput este de 15
mg/kg mprit n dou doze pe zi (avnd n vedere T ). Doza se poate crete cu 10
mg/kg/zi pn la atingerea unui nivel plasmatic adecvat sau pn la o doz maxim de 60

83

mg/kg. Doze de ncrcare de ordinul a 20 mg/kg par s grbeasc instalarea efectului n mania
acut. Valproatul se asociaz cu alte psihotrope, inclusiv alte stabilizatoare de dispoziie
deoarece unii pacieni au nevoie de dou trei stabilizatoare de dispoziie concomitent. Se
recomand evitarea asocierii clonazepamului cu valproatul care ar duce la status de petit mal
la epileptici.
Efectele adverse includ efecte dermatologice (alopecie tranzitorie datorat se pare
interferenei cu depunerea de zinc i seleniu), endocrine cretere apetitului, cretere
ponderal, pancreatit idiosincratic i creterea transaminazelor, efecte gastrointestinale (cele
mai frecvente -anorexie, pirozis, indigestie, grea, vom, diaree), hematologice
trombocitopenie i neutropenie, neurologice sedare, confuzie, oboseal, ameeal, cefalee,
tremor.
CARBAMAZEPINA

Compus triciclic, asemntor cu imipramina, introdus de la nceputul anilor 60 n

tratamentul epilepsiei, mai ales cea temporal. Ulterior, a fost mult utilizat pentru tratamentul
nevralgiei de trigemen. Utilizarea n tulburarea bipolar a nceput n anii 70. Se indic drept
stabilizator de dispoziie n tulburarea bipolar, fr a da dovada unei aciuni mai rapide dect
litiul sau neurolepticele n mania acut. Exist mai multe tipuri de rspunsuri la tratament;
astfel, unii rspund doar la carbamazepin, alii au o evoluie mai bun n cazul combinrii
carbamazepinei fie cu litiul, fie cu un neuroleptic. Se pare c are un efect mai bun dect litiul
la cei cu tulburare bipolar cu cicluri rapide (mai mult de patru episoade afective pe an). Chiar
dac se menioneaz astfel de rezultate, oricum acest tip de pacieni este dificil de tratat
indiferent de medicamentul folosit. Carbamazepina acioneaz mai bine la pacieni cu manie
mai sever, cu elemente paranoide, sau de irascibilitate dect n cea euforic, cu logoree,
hiperactivitate, hipersociabilitate. Alt indicaie este tulburarea bipolar circular, unde nu
apar perioade de eutimie ntre episoadele bipolare. Trebuie avut n vedere posibilitatea
induciei enzimatice atunci cnd se utilizeaz combinaia carbamazepin plus neuroleptic, sau
carbamazepin i un AD triciclic, etc. Sunt aplicate n ultimul timp tratamente cu CBZ n
cazul unor pacieni violeni nonpsihotici ct i n sevrajele dup alcool i benzodiazepine. i-a
dovedit astfel utilitatea n cazul unor pacieni borderline i n alte tulburri caracterizate prin
impulsivitate, explozii agresive i instabilitate afectiv, o alt situaie fiind tulburarea de stres
posttraumatic.
Carbamazepina ar putea fi de folos n diabetul insipid nefrogen, deoarece crete
eliberarea de vasopresin. Aceast abilitate este blocat de litiu, de aceea nu se poate aplica n
poliuria i polidipsia induse de litiu. n timpul administrrii este necesar reglarea dozelor n
primele sptmni, cci nivelul sanguin stabilit la trei sptmni poate scade cu o treime la 6
sptmni n condiiile meninerii constante a dozelor. Se ncepe cu 100 de mg la culcare,
pentru a vedea dac apare sedarea excesiv. Dac este tolerat, a doua zi se dau 200 mg de
dou ori pe zi. Administrarea celei mai mari pri a medicamentului la culcare poate reduce
efectele secundare neplcute. Mecanismul de aciune al carbamazepinei este complex, fapt
complicat n plus de prezena unui metabolit cu timp de njumtire lung, carbamazepin
epoxid, care are i el efecte psihotrope evidente. Proprietile anticonvulsivante ale
medicamentului par s fie datorate capacitii sale de a inhiba canalele ionice rapide de sodiu,
ceea ce poate s nu aib legtur cu efectele sale psihotrope. Ca i litiul, scade eliberarea de

84

NA i reduce activitatea adenilat ciclazei indus de NA dar se pare c nu are efect ca primul pe
nivelurile de triptofan sau de 5HT la concentraii terapeutice. Reduce turnoverul dopaminei
la maniacali i crete sinteza de acetilcolin n cortex. Efectul carbamazepinei n funcionarea
GABAergic pare s fie legat de interaciunea cu receptorii de tip GABA-B, relevant pentru
utilitate n tratarea nevralgiei de trigemen. Nu exist date c ar influena nivelurile GABA n
LCR. Cu toate c se pare c nu are efecte pe receptorii BZD centrali, are n schimb o afinitate
mare pentru receptorii BZD de tip periferic. Acest tip de receptori este prezent n creierul de
mamifer dar difer de receptorii centrali prin faptul c nu este legat de receptorii GABA i
deci nu influeneaz influxul de clor. Principala funcie a tipului periferic de receptori BZD
pare s fie controlul canalelor de calciu. Aceasta ar explica unele dintre efectele psihotrope ale
carbamazepinei mai ales tiind efectele antimaniacale ale antagonitilor de canale de calciu
(verapamilul). Unele stimulante (cafeina) acioneaz prin modificarea activitii receptorilor
de adenozin, iar carbamazepina exercit o aciune mixt, agonist-antagonist, pe receptorii de
adenozin i scderea recaptrii i eliberrii de NA produse de medicament se datoreaz
interaciunii cu receptorii de mai sus. Exist numeroase peptide ce par implicate n aciunea
carbamazepinei (de ex. opioide, vasopresine, substana P i somatostatina), dar exist dovezi
c reducerea nivelurilor de somatostatin din LCR se poate pune n legtur cu efectele
carbamazepinei asupra funciilor cognitive i pe axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian.
Somatostatina este un inhibitor modulator major al acestui ax i hipercorticismul se produce
frecvent la pacienii crora li se administreaz acest medicament.
Efecte adverse. Sunt n general uoare. Includ efecte cardiace (scderea vitezei de
conducere atrioventriculare precum i automatismul ventricular la pacienii cu tulburri de
conducere preexistente - contraindicat la pacienii cu bloc de ramur, la fel ca AD triciclice),
efecte dermatologice (rash, erupie maculopapuloas). Se descriu efecte endocrinometabolice; fiind agonist de vasopresin, poate induce hiponatremie i intoxicaie cu ap
(datorit hiponatremiei poate precipita intoxicaia cu litiu, mai ales fenomenele neurotoxice ale
acesteia), apoi efecte gastrointestinale (grea i vom, mai rar diaree, crampe), efecte
hematologice mai ales leucopenie, hepatotoxicitate. Alte efecte secundare includ pe cele
neurologice sedare, ataxie, vertij, somnolen, reacii distonice la copii, neurotoxicitate
(fasciculaii musculare, nistagmus, confuzie, dezorientare, hiperreflexie etc.) i psihiatrice
delirium, halucinaii, insomnii, agitaie, iritabilitate, labilitate emoional (probabil prin aciune
anticolinergic).
Litiu carbonat

Eskalith, Lithobid

Cp. 250, 450 mg

Carbamazepin

Tegretol

Cp.200 mg

Acidul valproic, valproat de Na Depakene,

divalproex sodium
Convulex, Orfiril

cps. sau cp. 150 mg, 200 mg, 300

mg, 500 mg, 1000 mg

Lamotrigin

Lamictal

tb. 25 i 100 mg

Gabapentin

Neurontin

cps. 100, 300, 400 mg.

Topiramat

Topamax

100 mg

85

POTENATORI
COGNITIVI
(AGENI
PROMNESTICI)
I
AGENI
NEUROPROTECTORI
Sunt utilizate n special n tratamentul demenei. Avnd n vedere ipoteza deficienei
funcionrii colinergice drept cauz a tulburrii de memorie din boala Alzheimer (bA), s-au
preconizat mai multe abordri ce intesc sistemul colinergic, respectiv: precursori de
acetilcolin, medicamente care elibereaz Ach, colinomimetice cu aciune direct i inhibitori
de acetilcolinesteraz. In momentul de fa cele mai bune rezultate s-au obinut prin inhibiia
degradrii Ach de ctre acetilcolinesteraz. Aceti ageni inhibitori ai acetilcolinesterazei
depind de prezena unor neuroni colinergici intaci, de aceea eficacitatea lor e mai mare n
stadiile precoce de boal i nu exist dovezi certe c ar influena n vreun fel evoluia demenei
dup momentul instalrii ei clinice. Efectele terapiei sunt de aceea de scurt durat i
ameliorarea dispare din cauza progresiunii procesului distructiv.
Alt abord presupune aciunea selectiv pe receptorii colinergici cu un agonist
colinergic. Sunt n studiu substane care acioneaz ca agoniti pe receptorul M1, ct i pe cel
nicotinic (unele studii epidemiologice au gsit un risc mai mic de bA la fumtori; numrul
receptorilor nicotinici e redus n creierele pacienilor cu bA).
Ipoteza excitotoxicitii a condus la ncercarea de a reduce procesele
neurodegenerative (mecanism excitotoxic ce ar ncepe printr-un proces patologic care
declaneaz activitatea glutamatergic excesiv, cu efect excitotoxic). Efectul este de
ptrundere excesiv de ioni de Ca n neuron care duce la producerea de radicali liberi care
exercit o aciune toxic pe membran i organitele celulare.
Se ncearc protejarea prin antagoniti de glutamat, prin aciune pe situl de glicin, de
poliamin, de zinc sau substane care s mimeze aciunile de blocare ale magneziului sau PCP
la acest nivel.
S-a ncercat utilizarea antioxidantelor vitamina E sau alte substane pentru a
proteja de excesul de radicali liberi din creierul vrstnicilor sau a celor cu bA. Producerea
excesiv a radicalilor liberi este legat de efectele neurotoxice ale beta-amiloidului (crete
sinteza de peroxid i radicali hidroxid liberi care acioneaz direct pe membrana celular). Se
ncearc n prezent unele substane cu aciune mai puternic, aa-numitele lazaroide.
Ampakinele sunt substane care faciliteaz transmisia prin stimularea receptorilor
AMPA de glutamat (receptori cu un rol important n potenarea de lung durat, proces
important n formarea memoriei) si ar fi un bun tratament simptomatic in deficitul cognitiv din
dementa.
L-deprenyl (selegilina- Jumex) este un inhibitor ireversibil selectiv de
monoaminoxidaz B (care stimuleaza dezaminarea oxidativa a DA) si inhibitor al captarii
monoaminelor de catre neuronii dopaminici este utilizat n tratamentul bolii Parkinson pentru
a potena aciunea antiparkinsonienelor prin augmentarea tonusului dopaminergic, dar i
pentru efectul neuroprotector antioxidant.

86

Nimodipina este un antagonist de canale de calciu folosit n boli cerebrovasculare

datorit efectului vasodilatator asupra circulatiei cerebrale, de normalizare a nivelurilor de
calciu intracelular sau influenrii unor enzime implicate n cogniie.
n literatur se descriu i o serie de alte medicamente cu o eficacitate limitat sau
nedovedit. ntre acestea se numr inhibitorii de anhidraz carbonic, anticoagulantele,
acidul nicotinic, piritinolul, meclofenatul, oxigenul hiperbaric, vasodilatatoarele cerebrale
(papaverina, vincamina, cinarizina, pentoxifilina), potenatori metabolici cum sunt
amestecurile de alcaloizi de ergotamin cu aciune antagonist slab pe receptorii alfaadrenergici i modificator al nivelurilor de AMPc, posibil i aciune agonist parial pe
receptorii dopaminergici, serotoninergici i nA. Vitaminele, hormonii, chelatorii au dat
rezultate echivoce.
Nootropele sunt o clas de psihotrope care au aciune de potenare a memoriei i
nvrii. Acetil-L-carnitina are o structur analog Ach i e clasificat ca agonist slab Ach.
Piracetamul este un derivat de GABA; ulterior au aprut pramiracetam (Pramistar),
oxiracetam, aniracetam. Se pare c mecanismul ar implica eliberare crescut de Ach, mai ales
n hipocamp. Se socotete c ar fi utile la pacieni cu forme uoare de demen, ameliornd
memoria, dispoziia i comportamentul.
Psihostimulantele (de ex. Metilfenidaltul ) pot ameliora dispoziia la depresivii
demeni, dar nu amelioreaz cunoaterea. Procaina hidroclorid poate aciona ca slab inhibitor
de MAO, avnd aciuni similare.
Antiinflamatoarele nesteroidiene ar putea avea unele efecte benefice, unele studii
epidemiologice artnd c aspirina, ibuprofenul i naproxenul administrate n artrita cronic
au efecte protectoare contra bolii Alzheimer; e de menionat c plcile din creierul pacientului
cu bA sunt nconjurate de macrofage care produc variate citokine i PG ???care ofer o baz
raional pentru utilizarea antiinflamatoarelor ca ageni neuroprotectori poteniali.
Rolul neuroprotector al estrogenilor ar fi o explicaie pentru modificarea
vulnerabilitii femeilor la bA dup instalarea menopauzei.
Se ncearc metode de prevenire a formrii beta-amiloidului prin inhibarea proteazei
care elibereaz amiloidul din precursorul proteic sau prevenirea agregrii beta amiloidului n
forma anormal, mai puin solubil i neurotoxic.

87

TA B E L . M O D I F I C R I A L E N T N C R E I E R N B O A L A A L Z H E I M E R
SISTEMUL DE NT
SISTEMUL
COLINERGI
C

MODIFICRI N BOALA ALZHEIMER

SCDEREA ACTIVITII
COLINACETILTRANSFERAZEI I
ACETILCOLINSTERAZEI
REDUCEREA CAPTRII DE COLIN I
DE SINTEZ DE ACH
PIERDERE CELULAR N NUCLEUL
BAZAL I PRODUCEREA DE
GHEME N RESTUL DE CELULE
DIN ACEAST ARIE CEREBRAL

SISTEMUL
NORADREN
ERGIC

S C D E R E A D O PA M I N - B E TA O X I D A Z E I I
REDUCEREA SINTEZEI DE
NORADRENALIN. PIERDERE
CELULAR N LOCUS COERULEUS
I PRODUCEREA DE GHEME N
RESTUL DE CELULE

SISTEMUL
D O PA M I N E R
GIC

U O A R R E D U C E R E A D O PA M I N E I

SISTEMUL
SEROTONIN
ERGIC

REDUCEREA SINTEZEI DE 5HT CU

PIERDERE CELULAR N
NUCELII RAFEULUI I
PRODUCEREA DE GHEME N
CELULELE RMASE

SISTEMUL
PEPTIDERG
IC

REDUCEREA LA NIVELUL CORTEXULUI

A S O M AT O S TAT I N E I I C R F. D AT E
INCERTE PRIVIND MODIFICRI
A L E S U B S TA N E I P,
E N C E FA L I N E L O R ,
COLECISTOKININEI,
N E U R O P E P T I D U L U I Y,
G L U TA M AT U L U I , A S PA R TAT U L U I ,
GABA

88

TA B E L . I P O T E Z E T E R A P E U T I C E I M E D I C A M E N T E D I S P O N I B I L E
/ N C E R C E TA R E
IPOTEZA

T R ATA M E N T

DEFICIT COLINERGIC

D O N E P E Z I L , R I VA S T I G M I N ,
G A L A N TA M I N

DEFICIT ESTROGENIC

ESTROGENI CONJUGAI,
RALOXIFEN

T O X I C I TAT E A R A D I C A L I L O R
LIBERI

V. E , S E L E G I L I N A , I D E B E N O N E

INFLAMAIE

PREDNISON, CELECOXIB,
ROFECOXIB

D E F I C I T A L FA C TO R U L U I D E
CRETERE
NEURONAL

LETEPRINIM

T O X I C I TAT E / D E P U N E R E D E
AMILOID

INHIBITORI DE AMILOID
- S E C R E TA Z E B E TA I
GAMA

*DONEPEZIL (ARICEPT),
R I VA S T I G M I N ( E X E L O N ) ,
G A L A N TA M I N ( R E M I N Y L ) ,
R A L O X I F E N ( E V I S TA ) , S E L E G I L I N A ( D E P R E N Y L , J U M E X ) ,
CELECOXIB (CELEBREX),
ROFECOXIB (VIOXX), LETEPRINIM (NEOTROFIN)

TERAPII NEBIOLOGICE

Psihoterapii

89

Metod de tratament a tulburrilor psihice sau psiho-somatice, care utilizeaz mijloace

psihologice, adic relaia terapeutului cu bolnavul sau relaiile create de dinamica grupurilor mici.
Relaia psihoterapeutic este una mutual, n care un partener solicit ajutorul, iar cellat l ofer,
fiecare contribuind la edificarea acestei relaii de-a lungul dezvoltrii procesului psihoterapeutic.
Motivaia pacientului este crucial, n msura n care chiar i numai aceasta (solicitarea i ateptarea
de a primi ajutor) eate suficient pentru progresul psihoterapiei (Frank, 1978).
Orice psihoterapie se bazeaz pe una din cele trei mari grupe de funcii psihice:
- sfera afectivitii, pe care se bazeaz psihoterapiile sugestive (hipnoza, sugestia n stare de
veghe) prin care se obin anumite transformri fr participarea voinei i cunoaterii
contiente.
- Sfera cunoaterii pe care se bazeaz psihoterapia psihanalitic prin care se analizeaz
conflictele psihice prin raionalizare i autocunoatere.
- Funciile volitive au fost substratul personalitii pe care se dezvolt psihoterapia de relaxare
(sau activatoare).
A. Psihoterapiile individuale.
1. Psihoterapiile sugestive.
1.a. PROTREPTICA
Psihoterapiile sugestive (bolnavul nu sesizeaz i nu contientizeaz procesul ieirii din starea
nevrotic i al transformrii sale). Bolnavului nu i se dau explicaii, el este doar asigurat de
reyultatul rapid i favorabil al tratamentului. I se pot da exemple de astfel de succese. Protreptica
este un procedeu sugestiv n stare de veghe, ntrit prin mijloace fizico-pedagogice.
1.b. Hipnoza starea hipnotic se caracterizeaz prin modificri de contiin, prin
permeabilitate crescut la sugestie i apariia unor rspunsuri comportamentale, ideative ce nu
caracterizeaz subiectul i de care nu+i mai amintete n starea de veghe.
2. Psihanaliza - explorarea incontientului prin tehnica asociaiilor libere i interpretarea
simptomelor nevrotice.
3. Psihoterapia prin subnarcoz barbituric - se realizeaz o stare hipnagogic [de trecere de la
veghe la somn] numit SUBNARCOZ (NARCOZ LIMINAR) n care se realizeaz o
relaxare muscular, somnolen progresiv, retragere i deprtare de realitate, pe fondul crora
se instaleaz o stare euforic, cu psihostimulare afectiv care se traduce prin:
- permeabilizare afectiv i facilitarea rspunsurilor la aciunile psihoterapeutului;
- tendin la logoree i confiere
- o exagerarea a evocrilor, chiar a unor evenimente ce se credeau uitate.
4. Psihoterapiile activatoare de relaxare antrenament autogen introdus prin intermediul
propriului eu (autogen), amintete de tehnica hipnozei i autohipnozei. Medicul l ajut pe bolnav
doar la nsuirea tehnicii psihoterapeutice. Pe fondul de calm i de confort fizic realizat prin
formule-cheie, medicul ajut bolnavul s-i concentreze atenia i s-i reprezinte imaginar stri
pozitive, relaxante.

90

5. Psihoterapii comportamentale consider comportamentele inadaptate ca rspunsuri nvate,

susceptibile de a fi renvate prin conduite pozitive, eliberate de anxietate metoda aversiunii
condiionate (probele de aversiune cu antalcool, soneria din condiionarea enurezisului).
6. Psihoterapia raional.
B. Psihoterapiile de grup
1. tehnica DISCUIEI n grup presupune o conduit nedirijat a discuiilor n grup, att ntre
parteneri, ct i ca tematic. Se urmrete deschiderea grupului spre originalitate i
independen.
2. Psihodrama Moreno se improvizeaz o aciune dramatic pornind de la o scen iimportant
a vieii personale a subiectului. Terappeutul elucideaz problema scoas astfel la lumin
[mise jour] i reflectarea ei din perspectiva grupului.
3. Psihoterapiile familiale i maritale (de cuplu). Ea ncepe cu consilierea conjugal: terapeutul
ntlnete simultan pe cei doi soi. Psihoterapiile infantile necesit adesea tratarea simultan a
copilului i a unuia sau altuia dintre prini sau a ambilor.
C. Psihotereapiile raionale
-

relaia terapeutic medic pacient nu este profund ca n psihanaliz, ea rmne superficial,

dar ncearc s determine pacientul s-i reorienteze obiectivele, opiunile, aciunile prin
practica discuiei i a sugestiei, a consilierii (sftuirii), a nvrii unor noi
comportamentemoduri de a vedea lucrurile, de a le nelege.

Cuprinde:
- discuia individual;
- sftuirea (counselling-ul)
- terapia comportamental
- relaxarea
- sugestia
- hipnoza
- gestalt terapia
- terapia raional-emotiv (Ellis) intervine direct n conflictul nevrozei, i se arat bazele
iraionaleilogice ale conflictului
- tranzacional (trei stri ale Eu-lui: copil, adult, printe ntre care au loc schimburi sau
tranzacii. Se urmrete optimizarea ego-ului adultului dup diagnisticarea tranzaciei
bazale dup care funcioneaz persoana respectiv).
- Logoterapia (Frankl) este o form de dasseinanalyse urmrete incvestirea unui non sens pe
care bolnavul s-l accepte.

Reabilitarea psiho-social (terapii de integrare)

Premiza att existena normal, ct i cea patologic nu pot fi concepute izolat, n absena
mediului care le nglobeaz i care contribuie la structurarea lor.

91

Se urmrete combaterea efectelor directe sau restante ale bolii psihice prin utilizarea mediului
social, a relaiilor existente n grupurile mici, care pot restructura personalitatea i optimiza
comunicarea. Pentru aceasta, este necesar stimularea complex a prilor restante ale
personalitii, pentru ca acestea s-l ajute pe pacient s se reintegreze i s funcioneze n mediul
social. Interaciunea dintre bolnav i mediul su social faciliteaz readaptarea, recuperarea
capacitilor sale adaptative.
Astfel, din punct de vedere tehnic, scopul ultim este depirea relaiei medic-bolnav, n care
medicul are un rol paternalist i aceasta s fie inclus ntr-o sfer mai larg de relaii sociale, n
care distincia net ntre medic i bolnav trebuie s se piard.
Mijloacele reabilitrii psiho+sociale: ergoterapia, terapia ocupaional, socioterapia prin
intermediul comunitii terapeutice,. meloterapia.
Terapia ocupaional
Const n evaluarea resurselor restante de reabilitare i stimularea lor terapeutic,
la pacieni cu disabiliti fizice, psihologice sau de dezvoltare a personalitii, prin
prescrierea unor activiti cu scop i obiective bine definite. Aceste activiti urmresc
dezvoltarea i meninerea abilitilor adaptative, a capacitilor de ameliorare a
performanelor pacienilor care s-i ajute pe acetia s ating nivele optime de funcionare
n domenii diverse ale existenei psihice fireti (auto-ngrijirea, socializarea activitile
utile, chiar lucrative, petrecerea timpului liber). Deci, activitile ocupaionale sunt
concepute n scopul testrii posibilitilor restante ale unui individ care a trecut printr-un
episod dezabilitant, care a lsat un handicap (fizic, psihologic, psiho-social). n psihiatrie,
modelul cel mai elocvent al dezabilitrii, incapacitii este cel al schizofreniei evolutive,
cronice, reziduale, cnd vorbim despre handicapul secundar (sindromul deficitar, social
break-down syndrome). Acesta este constituit de handicapul primar, consecin direct a
bolii i de erodarea capacitii de a ndeplini roluri sociale, prin evolu]ia cronic\ a bolii,
cu declinul secundar existen]ial [i de integrare social\. Handicapul primar const n
consecinele imediate ale procesului schizofren, exprimate clinic, dup remisiunea
episoadelor acute prin pierderea/tocirea supleii afectiv-emoionale, deteriorarea
cognitiv, defectul rezidual psihotic, autism, sechele psihologice, emoionale, volitive n
care pot fi implicate i efectele la distan ale medicaiei neuroleptice clasice. Handicapul
secundar pltete de asemenea un tribut instituionalizrii/internrii repetate, de lung
durat. Terapia ocupaional reprezint o abordare de baz a reabilitrii i urmrete un
plan terapeutic individualizat, pe care echipa terapeutic (psihiatru, asistent specializat,
psiholog, lucrtor social, terapeut ocupaional specializat) l elaboreaz pentru un bolnav
anume. Rezult un nivel considerabil de specificitate a obiectivelor i scopurilor
(performane n domeniul motor, perceptual-cognitiv, senzorial-integrativ, psihologic,
social-interpersonal), precum i al metodelor (n psihiatrie, metodele intesc anumite
grupe de vrst, ca de exemplu copii, adolesceni, aduli, btrni, sau grupe nosologice ca
de exemplu schizofrenia, boala bipolar, anorexia, boala Alzheimer). Metodele sunt de
asemenea specializate (psiho-educaie, jocuri de rol, art-terapia, meloterapia, activiti
gospodreti, petrecerea timpului liber, meteuguri, etc) i adecvate acestor grupe i se
desfoar ntr-o multitudine de tipuri de uniti (comunitare, reziden]iale, cu spitalizare
par]ial\, `n centre de zi, de noapte, case protejate, comuniti terapeutice). Aceste
activiti sunt exerciii terapeutice, adaptate aptitudinilor i preferinelor pacientului, care
urmresc ameliorarea capacitilor de funcionare i readaptare la o existen ct mai

92

apropiat de nivelul de funcionare anterior mbolnvirii. Acest proces n ansamblul su

reprezint, n psihiatrie, terapiile de reabilitare psiho-social (de re-integrare).
n cadrul reabilitrii, alturi de abordarea ocupaional, se utilizeaz i variate
psihoterapii individuale sau de grup, unele dintre ele fiind iniiate chiar precoce, n
perioada imediat urmtoare remisiunii episodului acut psihotic schizofren sau depresiv,
sau concomitent cu iniierea medicaiei (ca n cazul patologiei anxioase, obsesionalcompulsive, etc).
Profilaxia
Totalitatea msurilor menite s previn, combat, reduc mbolnvirile i rembolnvirile, ct i
potenialul invalidant al bolii psihice.
Profilaxia primar: cuprinde msuri medico-sociale i psihologice menite s protejeze individul
i colectivitile fa de apariia bolii. Presupune strategii complexe, dat fiind
multifactorialitatea etiologiei bolilor psihice:
- identificarea persoanelor grupurilor cu risc
- identificarea factorilor nocivi
Se realizeaz prin informare, educaie sanitar.
Profilaxia secundar depistarea ct mai precoce i instituirea unui tratament adecvat n cazul n
care boala a devenit totui manifest. Se reaslizeaz prin depistarea precoce, activ pasiv i prin
instituirea precoce a atratamentului.
Profilaxia teriar prevenirea agravrii cronicizrii bolilor, a recidivelor i a invalidrii prin
consecinele la distan ale bolii psiohice. Se realizeaz prin dispensarizare, recuperare (adic
redarea posibilitii de a tri pe deplin viaa, n limitele normalului). Se urmrete rentoarcerea
bolnavului n mediul su firesc, la cel mai nalt potenial de readaptare pe care l poate atinge.
BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association Diagnostic Criteria from D.S.M. IV TR,
Washington D.C., 2000.
2. Ayd F.J.: Lexicon of Psychiatry, Neurology and the Neurosciences, Williams and
Wilkins, Baltimore, 2000.
3. Bernard P., Trouve S. : Semiologie psychiatrique, Masson, Paris, 1977.
4. Brusco C., Geringer E.: Somatoform Disorders n: Stern T.A., Herman J.B. (eds.):
Psychiatry, McGraw-Hill, New York, 2000.
5. Coculescu M.: Neuroendocrinologie clinic, Ed.tiinific i Enciclopedic, 1986.
6. Cummings J.L.: Clinical Neuropsychiatry, Grune &Straton , New York, 1985.
7. Ey H., Bernard P., Brisset Ch. : Manuel de psychiatrie, 4-e ed., Masson et Cie.edit.,
Paris, 1974.

93

8. Goldberg D.(ed.): Ghid de psihiatrie practic, Ed.Fundaiei Pro, Bucureti,1997.

9. Heckers S.: Delirium n : Stern T., Herman J.B. (eds.)-Psychiatry, McGraw Hill, New
York, 2000.
10. Hillard J.R.(ed.): Manual of Clinical Emergency Psychiatry, American Psychiatric
Press Inc., Washington D.C., 1990.
11. I.C.D.-10 Clasificarea tulburrilor mentale
coord.prof.dr.M.Lzrescu, Ed.All, Bucuresti,1998.

i de comportament,

trad.,

12. Jaspers K.: Psychopatologie generale, F.Alcan, Paris, 1933.

13. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Comprehensive Group Psychotherqapy, 2-nd ed., Williams
& Wilkins, Baltimore, 1990.
14. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences / Clinical
Psychiatry, 8-th ed., Williams and Wilkins, Baltimore, 1998.
15. Lishman A.W. : Organic Psychiatry, Blackwell Sci.Publ., Oxford, 1995.
16. Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J.G. (eds.): Substance Abuse- A
Comprehensive Textbook, 3-rd ed., Williams & Wilkins, 1997.
17. Marinescu D., Mihescu C. : Medicaia psohotrop modern, Ed.Acsa, Craiova, 1996.
18. Marinescu D., Udritoiu T., Chiri
Ed.Med.Universitaria, Craiova, 2001.

V.:

Ghid

terapeutic-Schizofrenia,

19. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. : Clinical Psychiatry, 3-rd ed., Bailliere, Tindall
& Cassell, London, !972.
20. Nica-Udangiu L., Prelipceanu D., Mihailescu R.: Ghid de Urgene n psihiatrie
(Beuran M.-ed.), Scripta, Bucuresti, 2000.
21. Ornstein R.: Approach to the patient following atraumatic event. In: Stern T.A.,
Herman J.B., Slavin P,L, (eds.) : The MGH Guide to Psychiatry in Primary Care.
New York: McGraw-Hill, 1998.
22. Pies W.R. : Handbook of essential psychopharmacology, American Psychiatric Press,
Washington D.C., 1998.
23. Popa C.: Neurologie, Ed.Naional, Bucureti, 1997.
24. Predescu V.(ed.): Psihiatrie, vol.I, Ed. Medical, Bucuresti , 1989.
25. Predescu V.(ed.): Psihiatrie, vol.II,Ed.Medical, Bucureti, 1998.
26. Prelipceanu D.(ed.): Ghid de tratament n abuzul de substane psiho-active, ed.II-a,
Grupul Pompidou al Consiliului Europei- Strasbourg, Ed. Infomedica, Bucureti,
2002.
27. Rauch S., Shin L., Pitman S.: Evaluating the effects of psychological trauma using
neuroimaging techniques, n: Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington
DC: American Psychiatric Press, 1998.
28. Roberts J.K.A.: Differential diagnosis n neuropsychiatry, John Wiley and Sons,
Chichester,1989.

94

29. Rundell JR, Wise MC: Textbook of Consultation Liason Psychiatry, Washington DC,
American Psychiatric Press,1996.
30. Sadock B.J., Sadock V. (eds.): Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 7-th ed., Vol.I, II, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2000.
31. Sadock B.J. Sadock V.A. : Kaplan & Sadock Pocketbook of Clinical Psychiatry, 3-rd
ed., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001.
32. Samuels M.A. (ed.): Manual of neurologic therapeutics, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 1999.
33. Sartorius N., Goldberg FD., de Girolamo G. s.a.(eds.): Psychological disorders n
general medical settings, Hogrefe & Huber Publ., Toronto 1990.
34. Schatzberg A.F., Nemeroff Ch.B.: Essentials of Clinical Psychopharmacology,
American Psychiatric Publ., Inc., Washington D.C., 2001.
35. Schmidt P.J., Rubinow D.R.: Menopause-related affective disorders: a justification
for further study. Am. J. Psychiatry 1991: 148:844-852.
36. Schneider K.: Die Psychopatischen Personlichkeiten, Franz Deuticke, Viena, 1950.
37. Schuckitt M.A.: Drug and Alcohol Abuse-A Clinical Guide to Diagnosis and
Treatment, 5-th ed., Kluwer Academic/ Plenum Publ., New York, 2000.
38. Stahl S.M.: Essential Psychopharmacology, 2-nd ed., Cambridge Univ.Press,2000.
39. Stern T.A., Herman J.B.: Psychiatry, McGraw-Hill,New York, 2000.
40. Tasman A., Kay J., Lieberman J. A. (ed.): Psychiatry, Vol. II, W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1997.
41. Teodorescu R. (ed.): Actualiti n tulburrile anxioase, Colegiul Noua Europ, Ed.
Cris Cad, 1999.
42. Trimble M.R.: Biological Psychiatry, John Wiley & Sons, Chichester, 1988.
43. Tudose C.: Demenele-o provocare pentru medicul de familie, Ed.Infomedica, 2001.
44. Udritoiu T., Marinescu D., Boiteanu P.: Ghid terapeutic-Depresia major,
Ed.Med.Universitaria, Craiova, 2001.
45. Van der Kolk B., McFarlane AC, Weisaeth L (eds.): Traumatic Stress.New York:
Guilford Press, 1996.
46. Wise MG, Gray KF : Delirium, Demenia and amnestic disorders n: Hales RE,
Yudovsky SC, Talbott JA (eds.): The American Psychiatric Press Textbook of
Psychiatry, Washington, DC:1994: 311-353.
47. Yehuda R.: Neuroendocrinology of trauma and posttraumatic stress disorder. n
Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC: American Psychiatric Press,
1998.

95