EXAMENUL (INTERVIUL) CLINIC: istoricul psihiatric si starea mintala

I. Introducere generala Scopul interviului diagnostic este culegerea informatiilor care il vor ajuta pe examinator sa formuleze diagnosticul. Diagnosticul orienteaza tratamentul si ajuta la predictia (prognosticul) evolutiei viitoare a pacientului. II. Istoricul psihiatric A. Identificarea 1. Intotdeauna varsta, sexul 2. Atunci cand este cazul ocupatia, originea etnica, statutul marital, religia B. Motivul internarii/prezentarii la cabinetul de specialitate Motivele spitalizarii sau consultatiei psihiatrice, cu cuvintele bolnavului C. Istoricul bolii prezente 1. Cand si cum a inceput episodul prezent 2. Cum au progresat simptomele in timp 3. Tratamentele urmate pana in prezent a. Medicamentoase medicamentele, dozele, raspunsul, efecte secundare, complianta b. Alte terapii tipuri, frecventa, beneficiul perceput 4. Uzul frecvent de droguri si alcool D. Antecedentele psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior) 1. Lista cronologica a tuturor episoadelor si simptomelor anterioare (tratate sau nu) 2. Descrierea simptomelor 3. Factorii precipitanti (daca exista) 4. Tratamente anterioare si raspunsul la ele 5. Spitalizari psihiatrice: perioada, durata, motivele spitalizarii, tratamente si raspuns, indicatiile la externare, terapia ulterioara, complianta E. Antecedente medicale personale (istoricul medical) 1. Conditii si tratamente medicale curente 2. Boli si tratamente majore anterioare 3. Spitalizari medicale 4. Antecedente chirurgicale F. Istoricul familial 1.Membrii familiei varsta, sex 2. Membri ai familiei cu tulburari sau simptome psihice istoricul terapeutic G. Istoricul personal. Scopurile istoricului personal sunt (1) de a descrie evenimentele semnificative de pe parcursul vietii pacientului in special acelea care cauzeaza sau exacerbeaza simptomele psihice si (2) de a evidentia modificarile capacitatii functionale de pe parcursul timpului 1. Nastere si copilarie 2. Copilarie prieteni, scolarizare, activitati extrascolare 3. Adolescenta 4. Varsta adulta

III. Examenul starii mintale A. Prezentare. Imbracaminte si igiena, atitudine si comportament, semne somatice (ex. tremor, ataxie a mersului); trebuie acordata atentie deosebita anormalitatilor si excentricitatilor B. Vorbire. Producerea fizica a vorbirii, nu continutul. Volum, viteza, articulare, vocabular C. Expresie emotionala 1. Subiectiva descrierea de catre pacient a starii sale emotionale interne (ma simt trist) 2. Obiectiva emotiile comunicate prin expresia faciala, postura corpului si tonul vocii 3. Afectul se foloseste frecvent pentru a descrie urmatoarele: a. Componenta obiectiva, observata a emotiei b. Variabilitatea emotiei odata cu schimbarea gandurilor D. Gandire si perceptie 1. Forma gandirii modul in care ideile se leaga intre ele 2. Continutul gandirii anormalitatile includ urmatoarele: a. Deliruri b. Idei de referinta evenimente sau intamplari obisnuite, de fiecare zi, care au o semnificatie personala unica c. Obsesii d. Preocupari ganduri predominante si recurente, care nu sunt considerate simptomatice sau nedorite (ego-sintonice) e. Insertia gandurilor ganduri care sunt implantate de catre forte externe f. Furtul (extragerea) gandurilor 3. Perceptia a. Halucinatii b. Iluzii E. Sensorium evaluarea catorva functii cognitive care descriu integritatea generala a sistemului nervos 1. Alerta intensitatea starii de veghe, constanta sau fluctuanta 2. Orientare la persoana, in spatiu si timp 3. Concentrare capacitatea de a-si concentra si mentine atentia 4. Memorie evocarea indepartata, recenta si imediata 5. Calcul mintal 6. Fond de cunostinte 7. Judecata abstracta 8. Critica bolii capacitatea de a-si recunoaste si intelege propriile simptome 9. Judecata capacitatea de a lua hotarari bune in legatura cu sine, de a se comporta in moduri acceptate social si de a coopera la tratament IV. Consemnarea rezultatelor istoricului si ale examinarii starii mintale A. Diagnostic diferential B. Punctele decizionale majore 1. Bolnavul este psihotic? 2. Conditia bolnavului ar putea sa fie rezultatul unei probleme subiacente medicale sau legate de doguri? 3. Pacientul este expus riscului de a-si face un rau sau de a face rau altora? C. Diagnosticul multiaxial Axa I: Sindroamele clinice Axa II: Tulburari de personalitate si retardare mintala

PREZENTARE CAZ Nume/Prenume: Sex: Varsta:

I. Motivele prezentarii la cabinetul psihologic

II. Antecedente heredocolaterale

III. Antecedente personale patologice

IV.Istoric

V. Examen psihic general

VI.Psihodiagnostic

VII.Obiective terapeutice