Modul 1 – Aplicatii clinice

TULBURAREA DEPRESIVA
Studiu de caz

Pacient, in varsta de 24 de ani, se prezinta in cabinet pentru stari de fatigabilitate,insomnii si

anhedonie. Pacientul a fost de acord sa participe la sedintele de psihoterapie, in urma
insistentelor partenerii sale. Pacientul s-a izolat de cei din jur, starea sa emotionala fiind puternic
afectata de sentimente de neputinta si de pierderea sperantei in viitor. In prezent isi petrece cea
mai mare parte din zi ruminand asupra greselilor din trecut, culpabilizandu-se pentru modurile in
care a gandit sau actionat eronat.
Pacientul este masterand in ultimul an, in cadrul facultatii de Constructii Civile. In urma cu 3
saptamani, pentru promovarea unui examen, pacientul trebuia sa realizeze o prezentare in fata
seriei de colegi si a profesorilor. Autocritica excesiva si teama de esec din cauza balbismului sau
l-au impiedicat sa se prezinte la examinare.
Pacientul si-a anuntat familia ca a ales sa nu participe la examen. Acest lucru l-a determinat pe
tata sa isi acuze fiul de tradare a principiilor familiale, sa il umileasca in fata fratelui sau si sa il
invinovateasca pentru toate neregulile din viata familiei. Tatal nu a mai acceptat ca fiul sau sa isi
aduca partenera acasa, sustinand ca ea este cea care l-a demasculinizat. L-a concediat din
cadrul afacerii de familie si i-a negat intregul efort depus timp de trei ani. In urma conflictului,
pacientul s-a retras in camera lui, izolandu-se de familie si de partenera sa. A inceput sa
vorbeasca cu partenera sa abia dupa o saptamana, fiindu-i rusine de ceea ce facuse. Se simte
mult prea vinovat sa continue relatia cu ea, cu toate ca despartirea i-ar exacerba suferinta.
Din copilarie retinem ca pacientul este fratele cel mai mare dintr-o familie cu doi copii. Diferenta
mare varsta dintre frati (opt ani), l-au obligat pe el sa isi asume responsabilitatea ingrijirii lui de la
o varsta timpurie.
Parintii sai au divortat atunci cand el avea zece ani, moment in care a trebuit sa aleaga cu care
parinte ar vrea sa locuiasca, atat el cat si fratele sau. A decis sa ramana cu mama, fiindu-i frica
de reactile agresive si autoritare ale tatalui. Insa pe parcursul urmatoarele luni mama s-a dovedit
a fi neglijenta in cresterea copiilor - l-a dat pe pacient afara din casa atunci cand el i-a spus ca isi
doreste sa il viziteze pe tata.
Pacientul a trebuit sa se intoarca la tatal sau rusinat si plangand. Pentru a-l opri din plans, tatal l-
a obligat sa se uite in oglinda pentru a-si da seama cat de „penibil” arata. A continuat sa se simta
vinovat pentru decizia pe care a facut-o, dandu-si seama ca s-a ranit atat pe el insusi cat si pe
fratele sau. Pentru a se revendica in fata tatalui, acesta si-a asumat nenumarate responsabilitati
in familie si a depus eforturi constante pentru a-si masca sentimentele negative.

PhDr Ana Mihaela POPISTEANU – ana.popisteanu@yahoo.com – 0755 033 444

I. Lista de probleme din prezent, pe plan:

1. Afectiv
- Dispozitie depresiva, iritabilitate, anhedonie;

2. Cognitiv
- Sentimente de lipsa de valoare: “nu sunt bun de nimic”;”niciodata nu am fost in stare
de nimic”;”sunt un ratat”,”mereu gresesc, nu sunt in stare sa fiu ceea ce trebuie”;”ma
urasc”; “nimanui nu ii pasa de mine, pentru ca sunt un nenorocit”;
- Culpabilizare excesiva: “sunt vinovat pentru suferinta familiei mele”;”ei mi-au dat tot ce
e mai bun si eu i-am rasplatit numai cu esecuri”; “eu sunt de vina pentru toate lucrurile
rele care mi s-au intamplat”; “eu sunt vinovat pentru durerea fratelui meu, el ma priveste
ca pe un model si acum nu va mai deveni un barbat, i-am stricat viata ”;”nu am putut nici
macar sa imi dau seama ca mama este parintele rau si am ales din frica ca un prost”;”
nu ar fi trebuit sa am emotiile astea, doar un om slab se simte asa”;
- Lipsa de speranta: ” lucrurile nu se vor mai schimba niciodata”;” mi-am pierdut interesul
in ceilalti”;” simt ca sunt pedepsit, pentru ca ceva nu este in regula cu mine”;”sunt prea
obosit ca sa mai repar lucrurile si oricum niciodata nu o sa fac nimic bun”;”nu pot sa mai
iau nicio decizie”;”niciodata nu ma voi descurca mai bine”;
- Tulburari de concentrare

3. Fiziologic
- Insomnie, fatigabilitate, nivel foarte scazut de energie, diminuarea apetitului;

4. Comportamental
- A renuntat la activitatile care inainte ii faceau placere;
- A renuntat la relatia de cuplu, la slujba si la facultate;
- Nu se mai poate concentra pe rezolvarea problemelor si s-a retras din responsabilitatile
obisnuite;
- Isi petrece timpul izolat in propriul dormitor, ruminand asupra greselilor din trecut,
exacerbandu-si sentimentul de vinovatie;

II. Ipoteze
1. Pacientul a fost obligat sa isi aleaga unul dintre parinti in urma divortului fara sa
primeasca indrumarea lor sau a unui alt ingrijitor apropiat. Obligatia acestei alegeri
reprezinta primul pas catre o parentalizare timpurie si asumarea constanta a
responsabilitatilor financiare si emotionale din viata de adult.

2. Faptul ca mama l-a dat afara din casa atunci cand el si-a expirmat o nevoie i-a definit
convingerea disfunctionala ca a-ti exprima nevoile este neadecvat si gresit. Faptul ca
tatal l-a criticat atunci cand si-a exprimat tristetea i-a intarit convingerea ca emotiile
trebuie ascunse de catre ceilalti; “o persoana puternica nu isi exprima emotiile, preferabil
nici nu le simte”.

3. Autoculpabilizarea excesiva in legatura cu alegerea parintelui, l-au determinat pe pacient

sa se indoiasca si de urmatoarele sale alegeri pentru a se asigura ca nu va mai gresi.

4. Presiunea de a mentine starea de bine a celorlati membrii din familie si a partenerei i-au
intarit comportamentul de subjugare si i-au scazut stima de sine.

PhDr Ana Mihaela POPISTEANU – ana.popisteanu@yahoo.com – 0755 033 444

 5. Incapacitatea de a se adapta in fata esecurilor a condus la autocritica excesiva,
autoculpabilizare si sentimente de neputinta.

6. Standardele exagerate ii mentin stima de sine scazuta si lipsa sperantei de viitor; nu va

fi niciodata suficient de bun pentru a merita sa fie iubit de catre familie sau partenera.

7. Pacientul a asociat in mod disfunctional propria dificultate de a-si procesa emotiile si

consecintele negative ale actiunilor altora. Faptul ca nu i s-a oferit in copilarie un mediu
de incredere in care sa isi poate exprima in siguranta emotiile l-a impiedicat sa isi
inteleaga emotiile si sa se adapteze intr-un mod adecvat la situatiile din viata de adult.

8. Conflictul din prezent intre tatal si partenera pacientului ii reaminteste de conflictele

dintre proprii parinti. Abandonul resimtit atunci cand mama l-a obligat sa plece din casa,
a definit loialitatea fata de tata. Dorinta de a impaca cele doua relatii activeaza
loilalitatea puternica fata de tata si il impiedica pe pacient sa aleaga conform propriilor
nevoi.

9. Parentificarea timpurie – ingrijirea fratelui, asuma responsabilitatilor casnice si

financiare. Comportamentul de supraresponsabilizare este mentinut de convingerea
disfunctionala ca va fi iubit atunci cand va dovedi ca este suficient de bun. Convingerea
este mentinuta prin subjugarea propriilor nevoi.

III. Obiective si tehnici de interventie

Obiective Tehnici
Intreruperea ciclului depresiv Stabilirea unui program de activitati
(identificarea comportamentelor depresive si
notarea activitatilor), planificarea activitatilor
(crearea de etape intermediare), evaluarea
nivelului de satisfactie si de control, planificarea
activitatilor placute, exercitii fizice,igiena
somnului, evaluarea riscului suicidar, definirea
resurselor

Optimizarea in plan cognitiv- Detasarea de gandurile automate, distragerea

comportamental atentiei, “numararea gandurilor”

Modificarea convingerilor disfunctionale Analiza traseului de dezvoltare (intelegerea

privind lipsa de valoare ipotezelor din lista de probleme), restructurare
cognitiva, monitorizarea gandurilor, testarea
cognitiilor, crearea unor ganduri alternative
adaptative

PhDr Ana Mihaela POPISTEANU – ana.popisteanu@yahoo.com – 0755 033 444

Cresterea increderii in sine si a stimei de Exersarea asertivitatii in relatie cu familia,
sine identificarea si asumarea unor standarde
realiste, identificarea si acceptarea propriilor
limite a abilitatilor,crearea unor noi granite
emotionale in relatiile semnificative

Modificarea convingerilor disfunctionale Analiza traseului de dezvoltare (intelegerea

privind lipsa de speranta ipotezelor din lista de probleme),restructurare
cognitiva, testarea cognitiilor,crearea unor
ganduri alternative adaptative, identificarea
nevoilor, gestionarea nevoilor si acceptarea
propriei vulnerabilitati

Ameliorarea fricii de abandon Identificarea si gestionarea emotiilor,ventilarea

furiei, restructurare cognitiva, monitorizarea
gandurilor, testarea cognitiilor, crearea unor
ganduri alternative adaptative,scrisori catre
parinti

PhDr Ana Mihaela POPISTEANU – ana.popisteanu@yahoo.com – 0755 033 444