Sunteți pe pagina 1din 9

Alcoolism.

Sevraj etanolic necomplicat


Am avut de examinat pacientul ………………, sex …… , in varsta de …….., din mediul …..,
casatorit/necasatorit, de profesie …… si religie (practicant/nepracticant).

Din elementele anamnestice si examenul psihiatric actual m-am orientat spre diagnosticul de
Tulburari mentale si de comportament datorate utilizarii de substante psihoactive. Stare de sevraj
etanolic necomplicat.

Diagnosticul este sustinut conform criteriilor ICD-10 de:


- tabloul psihopatologic debutat în decurs de câteva ore/zile de la încetarea sau
reducerea unui consum in doze mari, indelungat de alcool la o persoană care
prezintă deja dependenţă la alcool (semn al dependenţei fizice la alcool).

- triada clasica: obnubilarea campului de constienta, confuzia, halucinatii vii si iluzii


(tipic deliruri paranoide, halucinatii vizuale de insecte sau animale mici si halucinatii
tactile), tremor marcat

- Manifestările sunt la nivel:


- psihic: delirium cu reducerea vigilităţii, dezorientare temporospaţială, nelinişte –
agitaţie psihomotorie, vorbire incoerentă, false recunoaşteri, halucinaţii
predominant vizuale şi tactile (zoopsice - animale mici ce se urcă pe corp), dar şi
sceno-panoramice, uneori fragmente de idei delirante nesistematizate.
- somatic: marcată hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ cu tremor
generalizat, transpiraţii profuze, tahicardie, hiper- sau hipotensiune arterială cu
tendinţă la colaps, hiperpnee, greţuri, vărsături, uneori poate apărea febră de tip
central prin apariţia dezechilibrului metabolic şi hidro-electrolitic.

● Din elementele anamnestice, semnificative pentru orientarea diagnosticului sunt:


- AHC ( consum de alcool/alte substante, in special tatal, alte tulburari psihice)
- APP (afectare somatica, TCC, tulburari de conduita in familie, politoxicomanie,
structura particulara de personalitate)

● Din perspectiva ciclului de viata, semnificativ pentru caz am retinut:


○ la nivelul familiei de origine:
- agresivitate fizica si verbala in familie(abuz fizic, emotional, sexual)
- tensiuni, conflicte intrafamiliale;
- ESV (decese, esecuri, pierderi)
- institutionalizare
- saracie

○ la nivelul familiei proprii:


- tensiuni, conflicte cu partenerul din cauza consumului
- neimpliniri

○ la nivel instructiv-profesional:
- tensiuni, conflicte la scoala/ loc de munca cu colegii/superiorii
- neimpliniri
- concedieri, demisii
- rezultate slabe la invatatura
- nivel educational scazut
○ personalitate premorbida
- pacientul se descrie ca ordonat/dezordonat, introvertit/extrovertit, ….
anxietate, stima de sine, dependenta de recompensa, nevoia de valorizare
din partea celorlalti

● Din istoricul bolii aflam ca pacientul a inceput consumul de alcool la varsta de…., initial in
context …..., cantitatea …..., tipul de bautura …….. Ulterior consumul s-a intensificat in
context social/izolat/evenimente stresante de viata, intermitent/continuu, perioade de
abstinenta, stari/semne de sevraj. Cand a prezentat prima internare si in ce context? Daca a
urmat o perioada de abstinenta, cat timp? In ce context a reluat consumul? (demisie,
concediere, conflicte in familie, probleme juridice) A avut probleme juridice secundare
consumului de alcool? In prezent: ce tip de bautura, cantitate, loc de consum (ce? cat? cum?
unde?)

● Atat pentru precizarea diagnosticului, cat si pentru conturarea starii actuale somatice am
considerat necesara o explorare complementara constand in:
- I=..... G=...... IMC=......
- functie hepatica (ASAT=..... ALAT=....)
- functie renala (creatinina, uree serica)
- enzime pancreatice
- hemoleucograma,
- biochimie (profil lipdic, glicemie, ionograma, GGT)
- EEG/ CT/ RMN
- examen toxicologic
- examen neurologic, gastro-enterologic, cardiologic (EKG), etc
- TA, FC, temperatura
- evaluari psihometrice:
➢ examen psihodiagnostic:
- afectivitate (semne de depresie)
- organicitate
- structura
➢ testul AUDIT
➢ scala PAS pentru trasaturile de personalitate
➢ SCL-90 (indici crescuti pentru paranoidie, anxietate, depresie, etc)
➢ HAM-D/ MADRS (pentru evaluarea episodului depresiv)
➢ MMSE (tulburari cognitive usoare 20-30)
➢ HAM-A (pentru evaluarea anxietatii)

● Diagnostic diferential:

○ Starea de mahmureala survenita dupa o intoxicatie etanolica


➔ in sevraj simptomatologia este severa, necesita spitalizare si se instaleaza
dupa o perioada de abstinenta

○ Tulburări mentale și de comportament datorate utilizării alcoolului. Intoxicație acută


etanolică F10.0
➔ presupune consumul unei cantitati crescute de alcool premergator, iar in
cazul sevrajului simptomatologia debuteaza in contextul intreruperii
consumului

○ Starea de sevraj etanolic complicat cu convulsii F10.31 / Starea de sevraj etanolic cu


delirium F10.4
▪ Constă într-un ansamblu de simptome psihice (anxietate, depresie,
insomnie) şi somatice și prezenţa delirium-ului sau convulsiilor.

o Tulburări mentale și de comportament datorate utilizării altor substanțe psihoactive.


Sindrom de sevraj F11 – F19.3
▪ Deși sunt prezente simptomele caracteristice sevrajului, pacientul trebuie să
recunoască consumul de alte substanțe psihoactive, sau acestea ar fi
relevate prin analize toxicologice.

○ Conditii neurologice precum atacurile cerebeloase sau scleroza multipla


➔ debutul simptomatologiei a aparut doar in contextul intreruperii consumului
de alcool, nu se descriu simptome neurologice asociate

○ Conditii metabolice primare (hipoglicemie, cetoacidoza diabetica)


➔ pacientul nu prezinta istoric de diabet zaharat, iar analizele de laborator nu
sustin acest diagnostic

○ Tremorul esential
➔ persista in afara simptomatologiei sevrajului si nu se insoteste de celelalte
simptome de sevraj

○ Polidependentele, mai ales cele stimulante (cocaina, amfetamine)

○ Tulburarile anxioase (atacul de panica, anxietatea sociala si tulburarea post-


traumatica)
Anxietatea precede consumul secundar de alcool sau este secundara alcoolismului
maladiv/halucinozelor?
Pot preceda alcoolismul, acesta avand rol de tratament anxiolitic.

○ Tulburarea antisociala/ impulsiva de personalitate


Tulburarea de personalitate premorbida precede un consum secundar de alcool sau
tulburarea de personalitate este secundara consumului de alcool?
○ Tulburarea depresiva
Depresia precede consumul secundar de alcool sau depresia este secundara
alcoolismului maladiv?
Tentativele suicidare apar pe fondul personalitatii impulsive sau sunt induse de
depresia ce insoteste consumul de alcool?

● Tratament:
1. Tratament farmacologic
2. Interventii psihoterapeutice

Obiective tratamentului sunt:


- cresterea motivatiei pntru abstinenta (care nu poate fi obtinuta decat foarte rar de la
inceput);
- stabilizarea starilor acute somatice (inclusiv sevrajul complicat cu delirium tremens) sau
comorbiditatilor psihiatrice;
- initierea tratamentului pentru comorbiditatile somatice, psihiatrice;
- identificarea resurselor de suport social si corectarea lor (relatii maritale,etc)
- ameliorarea integrarii profesionale (pacientii care au o slujba remunerata ar prezenta cea
mai buna motivatie pentru mentinerea aderentei la tratament si reabilitare);
- cresterea sanselor de reusita a tratamentului prin mentinerea aderentei la structuri post-
cura adecvate profilului si nevoilor pacientului;
- suport prelungit pentru restructurarea unei vieti fara alcool si pentru diminuarea riscului
recaderilor. De aceea mai potrivit este termenul de interventii terapeutice, care presupun
abordari complexe (farmacologice, comportamental-cognitive, individuale si de grup,
psiho-sociale, grupuri de suport, terapii familiale, consiliere vocationala, etc)

Într-o primă etapă este importantă terapia medicamentoasă, iar ulterior pentru stabilizarea și
prevenirea recăderilor sunt importante intervențiile psihoterapeutice.

In prezenta comorbiditatilor somatice din sfera cardio-vasculara si afectare hepatica, se impune o


monitorizare atenta a pacientului (TA, puls, FR,FC, diureza,temperatura) la 4-6 ore.

TRATAMENTUL FAZEI ACUTE:


1. Monitorizarea functiilor vitale la 4-6h (TA, temperatura, FR, FC).

2. rehidratare şi reechilibrare hidroelectrolitică orală sau parenterală


- consum de 4-5L lichide oral, se prefera administrarea orala pentru a evita incarcarea
patului vascular cu periculozitate pentru HTA sau edem pulmonar (în caz de intoleranţă
gastrică 2000-3000 ml/zi-perfuzii cu glucoză sau ser fiziologic);
Perfuziile trebuie indicate in caz de deshidratare severa, iar cele cu glucoza trebuie date cu
multa precautie si numai insotite de administrarea concomitenta a tiaminei.
Acesti pacienti au, de obicei, o importanta deficienta de glicogen, pe langa cea de tiamina,
care poate precipita instalarea rapida a unei encefalopatii carentiale de tip Wernicke odata
cu administrarea de glucoza, in absenta aportului compensator de tiamina, cu rol de
coenzima in oxidarea directa a glucozei.

3. preparate multivitaminice (B1, B6 etc.);


● Tiamina (100mg x 3ori/zi) necesara datorita deficitului ei la alcoolici, trebuie administrata
pentru prevenirea encefalopatiei Wernicke, sindromului Korsakov, inaintea eventualelor
perfuzii glucozate, ca si inaintea meselor, pentru evitarea depletiei depozitelor restante
tiaminice, antrenate de metabolizarea glucidelor. Chiar daca nu este deficienta la toti
pacientii care solicita un detox, tiamina poate fi administrata de rutina pentru ca este
lipsita de efecte adverse in aceasta doza si nu are contraindicatii.
● folat 1mg x4/zi
● vitaminele B6, B12
● vitaminele K, C
● polivitamine

4. medicaţie sedativ-anxiolitică: benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam);


Tratamentul de electie in sevrajul etanolic sau in detoxifierea pacientilor cu mari asocieri
comorbide somatice este administrarea benzodiazepinelor, datorita tolerantei lor incrucisate cu
alcool:
- in cazul de fata optez pentru o benzodiazepina cu t1/2 mediu, Lorazepam (1mg, maximum
4mg/zi), in 3 prize zilnice, doza cea mai mare se administreaza seara;
- Pentru pacientii cu leziuni hepatice severe, tulburari cognitive, encefalopatie, varstnici sevraj
etanolic complicat cu delirium, sunt de preferat BDZ cu actiune mai scurta, care nu sunt
metabolizate pe calea oxidativa (Lorazepam)
- Benzodiazepinele sunt, de cele mai multe ori, suficiente pentru prevenirea crizelor comitiale
(“rum-fits”) in sevrajul alcoolic, chiar la subiectii cu crize comitiale de sevraj anterioare
actualului episod.
- Doza totala a benzodiazepinelor se reduce cu 25% in urmatoarele zile (in functie de starea
clinica, incepand chiar din ziua a 2-a) si apoi gradual pana la intrerupere dupa 10 zile.
- BDZ cu timp de injumatatire lung (Diazepam) prezinta riscul fenomenului de acumulare;
- Trebuie avuta in vedere metabolizarea hepatica incetinita, consecinta a disfunctiei hepatice
a alcoolicilor, care poate potenta efectele fenomenului de acumulare a BDZ cu timp mai lung
de injumatatire.
- Lorazepamu poate fi administrata in afectiunile hepatice, nefiind metabolizate hepatic.
- Daca pacientul varsa, nu tolereaza sau nu accepta medicatia orala, este de preferat
administrarea i.m. a Lorazepamului, care se absoarbe mai rapid pe aceasta cale decat
Diazepamul

5. medicaţie anticonvulsivantă: stabilizatori afectivi (Carbamazepina) pentru scăderea riscului de


apariție a convulsiilor.
Carbamazepina, dozata 400-800mg/zi (200mg x 3/zi) in primele 2 zile, apoi diminuata treptat la
200-400mg/zi a fost utilizata ca monoterapie pentru monitorizarea sevrajului (atentie in afectarea
hepatica); nu exista dovezi care sa ii confirme eficacitatea fata de utilizarea BDZ, inclusiv pentru
preventia rum-fits. Se monitorizeaza atent posibila aparitie a LEUCOPENIEI sau HEPATOTOXICITATII.
Gabapentin(400mg x3/zi) are un un mecanism diferit de al celorlalte anticonvulsivante, actionand
prin mecanism dopaminergic si noradrenergic. Nu are interactiuni medicamentoase cu alcoolul,
ceea ce il face convenabil in tratamentul de mentinere al alcoolicilor pentru ca ar avea actiune
selectiva de reducere a riscului crizelor convulsivante, a craving-ului, insomniei, nelinistii
psihomotorii (efect sedativ) si anxietatii.

6. Neurolepticele ↓ pragul convulsivant → ne abtinem sa le dam in sevrajul necomplicat;


se administreaza insa in scop tranchilizant sau pot reprezenta o alternativa in cazul esecului
terapeutic cu alte medicamente, la nevoie, doze mici de Haloperidol, cu precautii privind TA, distonii
acute. Cel mai utilizat este Haloperidol 10-15 mg/zi, 100-150 pic/zi.

7. Hipnotic: Zolpidem 10mg/zi

8. Hepatoprotectoare: LIV52 3x1, Hepatoprotect

!!! Se evita medicatia hipotensoare (de exemplu, Levomepromazin) din cauza tendintei la colaps
circulator

TRATAMENTUL DE INTRETINERE:

Scopul principal este obtinerea abstinentei pe o perioada cat mai indelungata. Terapia farmacologica
va fi minimizata in limita necesitatilor.

★ Practic: in cazul de fata as recomanda mentinerea cu carbamazepina 200mg/zi, un


antiepileptic despre care se considera ca ar facilita abstinenta, insa studiile de specialitate nu
au adus o evidenta clara in acest sens. Se monitorizeaza atent posibila aparitie a
LEUCOPENIEI sau HEPATOTOXICITATII. Se asociaza hepatoprotector (Liv52, Essentiale
Forte). In caz de afectare hepatica se poate administra gabapentin.

- este importanta investigarea functiei cognitive (toxicitatea alcoolului asupra SNC)


- se recomanda abstinenta totala la alcool, punandu-se accentul pe psihoterapie si
psihoeducatie in vederea schimbarii stilului de viata si a cresterii motivatiei pentru
abstinenta
- pe termen lung pot fi folositi si agenti care scad dorinta de a bea:
1. Naltrexona 50mg/zi- antagonist specific opioid (alcoolul produce senzatie de bine
prin eliberarea endorfinelor ce actioneaza in creier la nivelul receptorilor muscarinici
opioizi)
2. Acamprosat
3. Disulfiram
4. Topiramat: care ar reduce functia glutamatergica si ar avea functie anti-craving in
doza de 300mg/zi
❖ Tratamentul altor complicaţii
➢ depresie: medicație antidepresivă (tianeptina) care nu se metabolizează hepatic;
- daca nu au existat episoade depresive anterioare si independente de alcool, depresia alcoolicului se
amelioreaza dupa cateva zile-sapt de abstinenta, cu persistenta eventual a simpt distimice
- SSRI: nu au risc toxic in cazul supradozajului: Fluvoxamina (Fevarin, Luvox) 150 mg/zi, Fluoxetina,
Escitalopram (Cipralex) 10-20 mg/zi, Citalopram
- Fluvoxamina si Escitalopramul scad cravingul si mentin abstinenta in combinatie cu terapia cognitiv-
comportamentala;
- Tianeptina 2x 12,5mg/zi, este un antidepresiv de tip serotoninergic care nu prezinta interferente
cu citocromul P450, cu actiune neuroprotectoare, cardioprotectoare
- insomnia post-sevraj: Trazodona (Trittico) 50-150 mg p.o. seara + igiena somnului
- hepatoprotectoare
- medicamente aversive
- timostabilizatoare: Valproat, Carbamazepina - prudent, mai ales in comorbiditatea bipolara

➢ anxietate: anxiolitice (alprazolam);raspunde bine la Buspirona (Tensispes 10 mg,


Stressigal 10 mg, Spitomin 5 mg, 10 mg ), beta-blocante (Propranolol), triciclice sedative (Doxepina
25-50 mg/zi)
➢ psihoză: antipsihotice (olanzapina);
➢ patologie somatică asociată: medicația de bază a patologiei respective.

❖ Intervențiile psihoterapeutice se aplică ulterior după depășirea fazei acute și cel mai
important obiectiv pentru începerea unui program terapeutic este motivaţia. Sunt mai multe tehnici
prin care se încearcă creșterea motivației pentru schimbare și mai ales pentru întreruperea
consumului de alcool.
★ Psihoterapie individuală pentru motivare, pentru program și sens de viaţă, pentru satisfacţii
de viaţă având în vedere că acestea sunt mult limitate la pacientul cu dependenţă severă de
alcool, practic toate comportamentele fiind subordonate dorinţei irezistibile de a consuma
alcool.
★ Terapia familială prin care se explică membrilor familiei despre alcoolism insistându-se pe
ideea că subiectul nu trebuie rejectat, ci sprijinit. Se încearcă și ameliorarea tulburărilor de
comunicare din cadrul familiei și evitarea escaladării simetrice a conflictelor care există între
parteneri, conflicte care de obicei duc la agresivitate fizică.
★ Refacerea reţelei sociale și încercarea de restatutare socio-profesională.

PREVENIREA RECADERILOR:
Recaderea apare intr-un context cauzal psihologic (stres, amorsarea craving-ului prin stimuli asociati
pattern-ului de consum al pacientului, ca de exemplu, particioarea la o petrecere, intalnirea cu
“prietenii de pahar”, expunerea la contactul vizual cu bautura preferata, etc)
Componentele strategiilor de reabilitare:
● Evaluarea situatiilor specifice de risc crescut
● Managementul/coping al situatiilor de risc pentru recaderi
● Dezvoltarea sistemelor de suport (familie, consiliere, asistenta sociala, terapie familiala)
● Schimbarea stilului de viata:
- organizarea timpului liber (porneste de la premisa alcoolicului: “consumul este totul
pentru mine, tine loc de hobby, de ocupatie cotidiana, restul e plictis”);
- adaptarea sistemelor adecvate de sprijin psihologic, social (prieteni, abandonarea
vechilor prieteni consumatori);
- dezvoltarea abilitatilor de comunicare si sociale
- dezvoltarea abilitatilor, preocuparilor de auto-ingrijire (lipsa de igiena poate fi factor
suplimentar de rejet, sursa de emotii negative si recadere)
- sprijin educational, vocational (schimbarea locului de munca unde pacientul este
etichetat alcoolic poate indeparta riscul recaderii)
- planificare financiara
- dezvoltarea capacitatilor de relationare cu persoane sobre
- echilibrarea, armonizarea existentei;
- tactica cea mai buna este stabilirea prioritatilor, rezolvarea progresiva a obiectivelor.

● Complicatii:
○ pot fi complicatii ce tin de medicatia prin instalarea efectelor adverse ale medicatiei
○ de asemenea pot asocia comorbiditati somatice sau psihice
○ in cazul de fata, pentru a evita complicatiile in urma administrarii de carbamazepina
voi monitoriza periodic functia hepatica (hepatotoxicitate), hemoleucograma
(limfopenii)

● Evolutie:
- pe termen scurt: evolutie buna cu remisiunea sub tratament a sindromului de sevraj
- pe termen lung, in lipsa abstinentei permanente si a compliantei la tratament, pot
sa apara/sa se repete crizele epileptice/ sindromul de sevraj, pot aparea deficitul
cognitiv, complicatiile secundare consumului de alcool, etc

● Prognostic:
PROGNOSTIC:
Prognosticul alcoolismului cronic este rezervat.
Factori de prognostic negativ:
- prezența încărcăturii genetice,
- vârsta tânără de debut,
- durata lungă de consum,
- prezenta si amploarea complicaţiilor,
- motivaţia scăzută a subiectului pentru renunțare la consum,
- prezența unei reţele scăzute de suport social.
- domiciliu instabil
- aturaj cu consum
- esecuri repetate de tratament
- disfunctie cognitiva
- instabilitate profesionala
- multiple spitalizari in antecedente, frecvente recaderi
- prezenta tulburarii de personalitate (impulsiv, instabil-emotional, antisocial)
Factori de prognostic pozitivi:
- motivatie intrinseca spre schimbare, constientizarea pconsecintelor consumului de alcool
- suport social adecvat
- absenta comorbiditatii cu personalitatea antisociala/impulsiva preexistenta;
- stabilitatea socio-profesionala si familiala;
- absenta unor probleme legale;
- acceptarea planului de tratament si aderenta la tratament pentru primele 2-4 saptamani ale
interventiilor de reabilitare;
- durata de un an - mai mult de un an de sobrietate
- abstinenta >1 an (cel mai relevant factor)

Alcoolismul reprezintă o serioasă problemă de sănătate publică, deoarece perturbă atât starea de
sănătate biologică, cât şi starea mentală şi comportamentul social al persoanelor. Constituie și o
cauză importantă de reducere a speranţei de viaţă şi a calităţii vieţii.

● Particularitatea cazului:
- varsta tanara de debut a consumului
- AHC de consum
- comorbiditati somatice si psihice
- consum de substante psiho-active