Tulburarea psihotica acuta si tranzitorie

Am avut de examinat pacientul ………………, sex …… , in varsta de …….., din mediul …..,
casatorit/necasatorit, de profesie …… si religie (practicant/nepracticant).
● Diagnostic pozitiv:
Din elementele anamnestice si examenul psihiatric actual m-am orientat spre diagnosticul de
TPAT.
Diagnosticul este sustinut conform criteriilor ICD-10 de:
✓ Debutul simptomelor este acut (sub 2 saptamani)

✓ Prezenta simptomelor tipice (delir, halucinatii)

✓ Prezenta unui factor stressant de viata

La randul sau TPAT se imparte in 5 subgrupuri:
1. Tulburare psihotica acuta polimorfa, fara simptome de schizofrenie
● Să fie întrunite criteriile generale pentru tulburările psihotice acute şi tranzitorii (F23).

● Schimbarea rapidă a simptomelor atât ca tip cât şi ca intensitate de la o zi la alta sau în

aceeaşi zi.
● Să fie prezente orice tip de deliruri sau halucinaţii cu o durată de cel puţin câteva ore în
orice moment de la debut.
● Să fie prezente concomitent cel puţin 2 simptome din următoarele categorii: bulversare
emoţională, caracterizată prin sentimente intense de fericire sau extaz sau anxietate
severă, iritabilitate, perplexitate sau identificare eronată a persoanelor şi locurilor;
motilitate crescută sau scazută semnificativ.
● În pofida varietăţii simptomelor niciunul nu trebuie sa fie prezent cu suficientă
consistenţă pentru a întruni criteriile de schizofrenie (F20), pentru episodul maniacal
(F30) sau depresiv (F32).
● Durata totală a tulburării să nu depăşească 3 luni.

2. Tulburare psihotică acută polimorfă cu simptome de schizofrenie

● A Să fie întrunite criteriile A, B, C, D ale tulburării psihotice acute şi polimorfe (F23.0)

● Unele din simptomele de schizofrenie (F20.0, F20.3) trebuie să fie prezente în

majoritatea timpului din momentul debutului.
● Dacă simptomele de schizofrenie persistă mai mult de o lună, diagnosticul trebuie
schimbat în cel de schizofrenie.

3. Tulburarea psihotică acută schizophrenia-like (F23.2) (Include: schizofrenia acută

(nediferenţiată); tulburare schizofreniformă scurtă; psihoza schizofreniformă scurtă; reacţia
schizofrenică)

Pentru diagnosticul de tulburare psihotică acută schizophrenia-like trebuie să fie întrunite criteriile
generale pentru tulburarea psihotică acută şi polimorfă şi criteriile pentru schizofrenie, cu excepţia
criteriului timp. Persistenţa simptomatologiei de schizofrenie, peste 1 lună, impune schimbarea
diagnosticului în cel de schizofrenie

● Trebuie să fie întrunite criteriile generale pentru tulburările psihotice acute şi tranzitorii.

● Să fie întrunite criteriile pentru schizofrenie (F20.0, F20.3) cu excepţia criteriului timp

● Criteriile B, C şi D pentru tulburarea psihotică acută polimorfă să nu fie întrunite (F23.0).

● Durata totală a tulburării să nu depăşească 1 lună

4. Alte tulburări psihotice acute predominant delirante (F23.3)
Principala caracteristică clinică a acestor tulburări psihotice acute o constituie prezenţa delirurilor şi
halucinaţiilor care sunt oarecum stabile, dar care nu întrunesc criteriile simptomatice pentru
schizofrenie. Delirurile mai frecvent întâlnite sunt cu temă de persecuţie sau referinţă, iar halucinaţiile
sunt mai ales auditive
● Trebuie să fie întrunite criteriile generale pentru tulburările psihotice acute şi tranzitorii.

● Delirurile şi/sau halucinaţiile trebuie să fi fost prezente în majoritatea timpului şi să fie relativ
stabile.
● Să nu fie întrunite criteriile pentru tulburarea psihotică acută polimorfă (F23.0) sau schizofrenie
(F20).
● Durata totală a tulburării să nu depăşească 3 luni. Dacă delirurile persistă mai mult de 3 luni,
diagnosticul trebuie schimbat în tulburare delirantă persistentă (F22). Dacă numai halucinaţiile
persistă peste 3 luni, diagnosticul trebuie schimbat în altă tulburare psihotică acută non-
organică (F28)
5. Alte tulburări psihotice acute şi tranzitorii (F23.8)
● Sunt codificate la această subcategorie diagnostică orice alte tulburări psihotice acute care nu
sunt clasificabile în oricare din categoriile menţionate la F23 (stări psihotice acute în care
delirurile sau halucinaţiile certe apar, dar persistă scurt timp).
!!!! Stările de agitaţie nediferenţiate se codifică, de asemenea, aici, dacă nu sunt disponibile mai multe
informaţii despre starea mentală a pacientului şi dacă există certitudinea lipsei unei cauze
organice !!!!
De asemenea pentru incadrarea intr-una din aceste subgrupe de dg, semnificativ este tabloul clinic
actual din care am retinut:
➢ Tulburari de perceptie de modelul halucinatiilor auditive (comentative/imperative) / vizuale /
kinestezice
➢ Ideile delirante de urmarire, persecutie, punere sub supraveghere, mistice, vrajire, gelozie,
capacitati speciale, otravire
➢ Fenomene de transparenta-influenta cu furt/citire/sonorizare/insertie/inregistrare a gandirii

➢ Vorbire tangentiala, stereotipii, dezorganizare ideo-verbala, scaderea capacitatii de vorbire

spontana
➢ Anxietate de intensitate psihotica, euforie, iritabilitate, depresie → inhibitie comportamentala,
retragere sociala
➢ Comportament neadecvat, bizar, motivat delirant

➢ Insomnia ca si tulburari de atentie si memorie pentru evenimente recente sunt frecvente

● Din elementele anamnestice, semnificative pentru orientarea diagnosticului sunt
- AHC ( vulnerabilitate genetica)
- APP (antecedente psihiatrice/ boli neurologice)

● Din perspectiva ciclului de viata, semnificativ pentru caz am retinut:

○ la nivelul familiei de origine:
- parinti hipercritici/RIGIZI
- tensiuni, conflicte intrafamiliale;
- carente afective
- dependenta fata de anumite persoane

○ la nivelul familiei proprii:

- tensiuni, conflicte cu partenerul
- neimpliniri

○ la nivel instructiv-profesional:
- tensiuni, conflicte la scoala/ loc de munca cu colegii/superiorii
- neimpliniri
- concedieri, demisii
- rezultate slabe la invatatura
o ESV:
- Pierderi familiale/ meritale/ esecuri/ deceptii/ decese

● Din istoricul bolii aflam ca tulburarea a debutat in urma cu ……, in contextul / initial prin …..
(suspiciozitate, idei senzitiv-relationale, insomnie, etc), simptomatologia accentuandu-se …..
(cand?). Ulterior a prezentat prima internare pentru care a urmat tratament medicamentos cu
……… Raspunsul la tratament a fost cu bun/ partial/ lipsa de raspuns. A necesitat multiple
internari ( nr de internari, la ce intervale de timp, a urmat sau nu tratament intre internari,
cu/fara functionalitate socio-profesionala).
● Atat pentru precizarea diagnosticului, cat si pentru conturarea starii actuale somatice am
considerat necesara o explorare complementara constand in:
- I=..... G=...... IMC=...... (obezitate?)
- functia tiroidiana (TSH=..... T4=.....)
- functis hepatica (ASAT=..... ALAT=....)
- hemoleucograma,biochimie
- EEG/ CT/ RMN
- evaluari psihometrice:
➢ examen psihodiagnostic:
 - indici de psihoza
- afectivitate
- organicitate
- structura
- QI
➢ scala PAS pentru trasaturile de personalitate
➢ scala PANSS cu un scor total de ….. (P=...., N=...., G=....) si indici crescuti pe
sectiunea simptomelor pozitive.
➢ SCL-90 (indici crescuti pentru paranoidie, anxietate, depresie, etc)
➢ HAM-D/ MADRS (pentru evaluarea episodului depresiv)
➢ HAM-A (pentru evaluarea anxietatii)
➢ MMSE (tulburari cognitive usoare 20-30)
➢ Teste cognitive

● Diagnostic diferential:
1. Tulburarea deliranta organica
➔ tabloul clinic poate intruni criteriile simptomatice pentru tulburarea deliranta,
insa reprezinta consecinta unei disfunctii cerebrale sau a unei boli organice
generale ce determina o suferinta cerebrala (evidentiata prin examen somatic
sau examinari paraclinice), inclusiv dezechilibrele hormonale
➔ apare o ameliorare a simptomatologiei psihotice dupa tratarea cauzei organice
2. Tulburari mentale si de comportament datorate utilizarii substantelor psihoactive
➔ simptomele psihotice debuteaza imediat sau la cel putin 2 saptamani de la
consumul substantei
➔ simptomele psihotice persista cel putin 48h
➔ episodul nu depaseste 6 luni
3. Schizofrenie
➔ ideile delirante sunt mai putin sistematizate
➔ halucinatiile sunt persistente
➔ pot fi prezente fenomene de influenta-transparenta si dezorganizarea gandirii
sau comportamentului)
4. Tulburare schizotipala
➔ sunt prezente: comportamentul excentric, anomalii ale gandirii si afectului
➔ delirul nu este bine conturat
5. Tulburare deliranta persistenta
→ Delirurlie sunt de lunga durata si constituie unica sau cea mai pregnanta
caracteristica clinica
6. Tulburare schizoafectiva
➔ trebuie intrunite atat criteriile pentru Sx cat si cele pentru o tulburare afectiva in
cadrul aceluiasi episod de boala
7. Episod depresiv sever cu simptome psihotice/ Manie cu simptome psihotice
➔ atat episoadele depresive, cat si cele maniacale pot sa prezinte simptome
psihotice. Daca halucinatiile si delirurile sunt prezente intr-o tulburare afectiva,
ele se dezvolta in contextul tulburarilor afective si nu persista.
8. Tulburarea de personalitate de tip dissocial F60.2
 ▪ Caracterizată printr-un dispreț față de obligațiile sociale, normele sociale
existente, indiferență față de sentimentele celor din jur.
▪ Spre deosebire de trăsăturile accentuate de personalitate, cei cu tulburare de
personalitate se adaptează greu la mediu şi se pot decompensa în orice situaţie.
● Tratament:
1. farmacologic
2. psihoterapie

Obiectivele tratamentului sunt:

- remisiunea completa a simptomatologiei
- mentinerea unei perioade de remisiune de lunga durata

Tratamentul farmacologic in faza acuta

➢ medicatia de electie intr-un prim episod psihotic este AP atipic. Dozele sunt de obicei mai mici
decat cele utilizate in Sx
➢ pana la o certificare clara a dg consider ca atitudinea terapeutica trebuie sa respecte principiile
tratamentului din Sx
➢ in acest caz optez pentru Olanzapina care are avantajul de a fi administrata atat parenteral cat si
per os in functie de severitatea simptomatologiei si complianta pacientului
➢ optez pentru Olanzapina 5 mg/zi, as creste dpza daca ar fi necesar si atunci in mod gradual
pentru a evita efectele secundare care ar putea conduce la intreruperea tratamentului de catre
pacient, as creste doza pana la 20 mg/zi.
➢ voi monitoriza profilul lipidic, glicemie, greutate, probele hepatice si hemoleucograma.

➢ dupa 2 saptamani as face un bilant, iar in cazul unei raspuns nefavorabil as recomanda
schimbarea antipsihoticului cu unul cu model diferit de actiune (de exemplu aripiprazol 10-
20mg/zi, maxim 30mg/zi) deoarece actioneaza si impotriva depresiei si anxietatii (daca exista la
caz), este eficient si pe simptomele cognitive, nu da asa frecvent sindrom metabolic ca si
olanzapina, iar simptomele extrapiramidale apar mai rar.
➢ Pentru simptomele nespecifice (anxietate, neliniste, insomnie) voi asocia o benzodiazepina si un
hipnotic, respectiv Lorazepam 2mg/zi ½-½-1 si Zolpidem 10mg/seara.
➢ pentru oscilatiile timice voi introduce un timostabilizator (acid valproicum + saruri) 600mg/zi in 2
prize pentru ca are raspuns rapid in 1-4 zile, este bine tolerat, creste complianta la tratament si
se poate administra in siguranta si varstnicilor (daca e cazul)
Tratamentul farmacologic de intretinere:
→ se monitorizeaza prin ambulatoriul de specialitate
→ tratamentul trebuie prescris la cele mai mici doze posibile eficiente de antipsihotic, fiind necesar
ca pacientul sa fie reevaluat periodic in ceea ce priveste greutatea, circumferinta abdominala,
 profilul lipidic, glucidic, testele hepatice, hemoleucograma pentru evitarea instalarii sindromului
metabolic
→ beneficiile medicatiei trebuie puse in balanta cu riscul efectelor secundare ale tratamentului pe
termen lung
→ in caz de non-complianta se trece la administrarea tratamentului sob forma depot (Zyphadera
sau Abilify maintena) in doza echivalenta dozei orale administrate)
→ tratamentul se continua 1-2 ani in functie de raspunsul pacientului
→ Tratamentul depot se administreaza 1f/luna i.m.

Interventiile psihoterapeutice si psihosociale

Obiective:
● Scaderea vulnerabilitatii pacientului,

● Scaderea impactului evenimentelor si situatiilor stressante

● Cresterea compliantei la tratament

● Imbunatatirea abilitatilor de comunicare si de coping

● Scaderea disconfortului si a handicapului.

Psihoeducatia:
- presupune recunoasterea si intelegerea simptomatologiei de catre bolnav
- acceptarea bolii
- constientizarea necesitatii unui tratament de lunga durata
- ajuta membrii familiei sa inteleaga evolutia bolii, in ce consta ea, cum se administreaza
tratamentul si efectele secundare acestuia. Include instructajul privind administrarea medicatiei,
identificarea efectelor adverse, a semnelor care pot anunta recaderea.
TCC- orientata pe constientizarea bolii
- este o interventie care incurajeaza pacientul sa realizeze legaturi intre gandurile, sentimentele si
actiunile lui;
- incearca sa modifice experientele si simptomele psihotice sau efectul exercitat de ele asupra
gandirii
- elemente comportamentale:
♣ monitorizarea simptomelor; utilizarea unui jurnal

♣ crestere gradata a dificultatii sarcinilor

♣ managementul anxietatii si tehnici de relaxare.

Terapie suportiva isi propune sa incurajeze, sa creasca increderea pacientului in propriile forte, se ocupa
de problemele impactului psihozei asupra vietii si functionarii individului, poate sa includa sfaturi,
reasigurari, educatie, oferirea de modele, fixarea de limite si testarea realitatii.
Interventiile familiale- ajuta membrii familiei sa inteleaga evolutia bolii si sa dezvolte modalitati de
reactie adecvate nevoilor pacientului. Are un impact important si asupra disconfortului resimtit de
membrii familiei.
Modalitatile de interventie vor fi adaptate nevoilor pacientuluiiar pacientul trebuie educat in privinta
bolii sale.
Complicatii:
➢ psihiatrice:

● tulburarile de adictie (alcool, stimulante: cocaina, amfetamine, nicotina, cannabis)

● depresie

● simptome obsesiv-compulsive

● simptome disociative

● simptome anxioase

➢ somatice:

● datorate ingrijirii precare (tbc, hepatita)

● datorate consumului de substante (emfizem pulmonar sau alte afectiuni legate de

fumat, HIV)
● datorate medicatiei neuroleptice (DZ, obezitate, hiperprolactinemie)

➢ suicidul (Cu toate ca in general durata simptomatologiei acute si reziduale este scurta, pot sa
apara ulterior simptome depresive, suicidul reprezentand un motiv de ingrijorare, atat in faza acuta, cat
si in faza post-acuta)

Evolutie
- pe termen scurt evolutia este spre remisiune completa cu reluarea nivelului anterior de functionalitate
- daca simptomatologia persista dg trebuie reincadrat, psihoza acuta virand spre alta patologie: Sx, TDP,
T SX-Af, tulburare afectiva
Prognostic:
Factori de prognostic pozitiv: Factori de prognostic negativ:
- debut brutal (<48 de ore) - debut acut al simpomelor
- sex feminin - sex masculin
- prezenta factorilor declansatori - varsta tanara
- durata scurta a episodului psihotic - absenta factorilor declansatori
- absenta TP - durata prelungita a primului episod psihotic
- absenta AHC - prezenta TP (mai ales schizoid)
- predominanta simptomelor pozitive - prezenta AHC (mai ales Sx)
- complianta la tratament - predominanta simptomelor negative
- RSS buna sau prezenta unui loc de munca - non complianta la tratament
- RSS absenta/lipsa unui loc de munca
- abuz de droguri/alcool
Particularitatea cazului:
- factorul declansator/debutul/varsta
- AHC
- insightul/ complianta la tratament
- remisiunea
 Episod psihotic indus de substante psihoactive
Diagnostic pozitiv:
➔ simptomele psihotice debuteaza imediat sau la cel putin 2 saptamani de la consumul substantei
➔ simptomele psihotice persista cel putin 48h
➔ episodul nu depaseste 6 luni
pentru orientarea dg sunt semnificative:
- tabloul psihotic actual
- data anamnestice (AHC, APP, consumul de substante, istoricul bolii)
- perspectiva ciclurilor de viata
- examene complementare (probe toxico, sange, PANSS, PAS, CT/RMN/EEG, examen psihologic)
Dg diferential-la fel
Tratament-la fel
Complicatii-la fel
Evolutie
- pe termen scurt evolutia este, de obicei, spre remisiune completa, in cateva zile/saptamani
- daca simptomatologia persista > 6 luni dg trebuie reincadrat, psihoza acuta virand spre alta patologie:
Sx, TDP, T SX-Af, tulburare afectiva
Factori de prognostic-la fel + factor declansator=drogul
- pozitiv: simptomatologie care include elemente afective sau confuzionale
- negativ: comorbiditati de orice fel
Particularitatea cazului-la fel