REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

EXAMENUL PSIHIC

Examenul psihic ofer informaii care se refer la starea mintal a pacientului n momentul examinrii i este recomandat ca s fie efectuat, de ctre psihologul clinician, naintea oricrui demers terapeutic. Examinarea strii psihice a clientului nu necesit aparatur medical, ci doar o bun cunoatere a noiunilor de psihopatologie. Se efectueaz n cadrul interviului cu pacientul, printr-o conversaie ct mai degajat, prin ntrebri puse ntr-o manier n care bolnavul s nu-i dea seama de scopul acestora, pentru a nu ascunde sau modifica n mod voit simptomatologia. Este important ctigarea ncrederii pacientului, astfel nct acesta s ne poat comunica suferina sa luntric i gndurile care l frmnt. Pentru aceasta, trebuie s manifeste o atitudine empatic i de nelegere a clientului i s dea dovad de o elasticitate remarcabil n gsirea unor ntrebri i rspunsuri adecvate la problemele pacientului. Prin abordarea temelor familiare bolnavului posibilitatea investigaiei mintale este uurat, permind o rapid apropiere a psihologului de pacient. Astfel, o atitudine de comptimire pe care o artm depresivului, i permite acestuia destinuirea, iar psihologul interesul manifestat fa de tematica delirului, l ncurajeaz pe pacientul cu tulburare delirant s vorbeasc, facilitndu-ne o cunoatere aprofundat a simptomatologiei. De-a lungul interviului, conduita psihologului este adaptat la specificul tulburrii psihice a pacientului, fr a manifesta o prea mare familiaritate fa de bolnav sau o atitudine foarte distant i rezervat.. De asemenea, trebuie evitate ntrebrile de tip sugestiv ( cu rspunsuri induse ) i cele care accentueaz nelinitea, jena sau ostilitatea pacientului. La baza examenului psihic stau att datele obinute n urma interviului cu bolnavul, dar i informaiile oferite de aparintori, n legtur cu starea psihic a pacientului. Aceste informaii sunt utile, n special, n cazul bolnavilor psihotici, care nu au critica bolii, al pacienilor cu tulburri ale strii de contien i al celor cu demen. n cazul pacienilor nevrotici, n timpul interviului se pune accentul pe investigarea conflictelor psihice, distresului emoional i psihotraumelor. Redactarea examenului psihic se realizeaz ntr-o manier ordonat i sistematic, pe funcii i procese psihice. Prezentm n continuare o schem de realizare a examenului psihic i un ghid de psihopatologie i probe clinice de investigare a funciilor psihice. EXAMENUL PSIHIC aspectul general, reacia pacientului fa de examinator, critica bolii; funcia perceptiv ( tulburri cantitative i calitative);

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

atenia (spontan/voluntar, distributivitate, concentrare, labilitate, fatigabilitate); funcia mnezic (fixare, evocare, hipomnezii, amnezii, hipermnezie, paramnezie); orientare temporo-spaial, auto i allo-psihic; contiina (grad de luciditate, modificri ale structurii cmpului de contiin); gndirea (ritm, flux, coeren, calcul mintal, idei, teme obsesive, prevalente, delirante, depresive); afectivitate (dispoziie, emoii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie); viaa instinctiv (instinct alimentar, de aprare, de reproducere, matern); activitatea, vorbirea, scrisul, producia grafic (motivaie, amploare, randament, eficien, hiperactivitate, agitaie, inhibiie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativisme) ritmul nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea somnului, vise, comaruri, deambulri nocturne) personalitatea actual (deteriorare, dedublare, transformare)

ASPECTUL GENERAL a)mbrcmintea este sugestiv pentru anumite tulburri psihice, dup cum urmeaz: - mbrcmintea nengrijit, rupt i murdar este sugestiv pentru demen, schizofrenie, toxicomanie i depresie . - mbrcmintea viu colorat, nsoit de un machiaj strident se ntlnete n episoadele expansive. cu bijuterii mari. - rafinamentul vestimentar exagerat i purtarea de multe bijuterii i accesorii pentru pr, unele de dimensiuni mari, caracterizeaz personalitatea histrionic. - mbrcmintea excentric, cu detalii bizare se ntlnete n schizofrenie, n tulburarea schizotipal a personalitii, n tulburarea delirant (fiind n concordan cu tematica delirului) i n episoadele expansive. - mbrcmintea neadecvat vrstei sau situaiei (cisvestism) se ntlnete episoadele expansive, schizofrenie, demene i la structurile dizarmonice de personalitate. - purtarea mbrcmintei sexului opus (travestism) se ntlnete la homosexuali i n tulburrile de identitate sexual. b) Mimica poate s fie: - fix sau puin mobil (hipomimie) n stuporul depresiv, n sindromul catatonic i n boala Parkinson .;

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

- bnuitoare n tulburarea delirant, n schizofrenia paranoid i n tulburarea de personalitate paranoid - n concordan cu tririle afective i cu dispoziia pacientului, de exemplu: - anxioas, n strile de anxietate - depresiv, n tulburrile depresive - foarte vesel, hipermobil ( hipermimie), n episoadele expansive - oscilant (alternan ntre mimica vesel i cea trist ), n tulburarea afectiv bipolar episodul maniacal i mixt. - discordant fa de tririle afective i neadecvat coninutului discuiei, n schizofrenie ( n special n forma dezorganizat) i n strile demeniale. c) Gestica poate s fie modificat patologic n sensul existenei ticurilor ( micri repetate, involuntare, accentuate de strile de anxietate i emotivitate ), manierismelor ( gesturi parazitare i caricaturale care apar n schizofrenie) i bizareriilor gestuale ( manierisme ncrcate de o simbolistic incomprehensibil. d) Micrile pot s fie : inhibate/ exagerate, ncetinite/rapide, cu stereotipii, ticuri sau manierisme. Pacienii cu schizofrenie pot prezenta baraj motor ( oprirea brusc a oricrei micri ) sau fading motor care const n diminuarea pn la dispariie a amplitudinii oricrei micri. REACIA PACIENTULUI FA DE EXAMINATOR Pacientul poate s fie cooperant, prietenos, suspicios, critic, lamentativ, ostil, etc. Atitudinea pacientului fa de examinator este n funcie de personalitatea clientului i de tipul i gravitatea tulburrii psihice. Astfel, pacienii cu tulburare de personalitate de tip paranoid sunt mai suspicioi, cei cu tulburare de personalitate histrionic ncearc s impresioneze i s cucereasc simpatia psihologului, cei cu tulburare de personalitate de tip anancast se pierd n detalii, iar cei emoional-labili de tip impulsiv tind s preia conducerea interviului. Bolnavii depresivi prezint: plns facil, sunt interiorizai i comunic foarte puin spontan, iar rspunsurile la ntrebrile examinatorului sunt scurte i srace, de cele mai multe ori monosilabice ( de tipul da/nu ). Pacienii expansivi prezint: bun dispozie, euforie, veselie contagioas, labilitate emoional i viraj afectiv spre iritabilitate, cu scurte explozii de mnie sau agresivitate. Bolnavii cu schizofrenie paranoid sau tulburare delirant sunt suspicioi, cei cu schizofrenie catatonic sunt inhibai/ agitai psihomotor, iar cei cu schizofrenie dezorganizat au un comportament inadecvat, iar uneori heteroagresiv. nelegerea acestor variate reacii emoionale, atitudini i comportamente ale pacienilor i stabilirea unor relaii bune cu bolnavii, implic o bun cunoatere, de ctre psiholog, a tulburrilor psihice. De asemenea, pentru o relaionare optim cu bolnavul, psihologul clinician trebuie s-i controleze contratransferul i s i adapteze permanent comportamentul n funcie de reaciile pacientului.

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

CRITICA BOLII Informaiile cu privire la critica bolii sunt obinute de-a lungul interviului. Bolnavii psihotici, de cele mai multe ori, nu au contiina bolii, afirmnd: Eu nu sunt bolnav, Am venit aici la insistenele familiei. , etc Uneori, bolnavul psihotic are parial critica bolii, ntruct nu este contient de simptomele psihotice, dar recunoate c are anumite acuze somatice sau psihice ( Am venit pentru durerea de cap. , Am probleme cu somnul, mi provoac dureri, de la distan, n tot corpul i m urmresc peste tot,...mi-au implantat microfoane i n msele, durerile stea sunt insuportabile, v rog s facei ceva s le diminuai). n schimb, bolnavii nevrotici ( de exemplu cu tulburri anxios-fobice, distimie i tulburri de adaptare ) au critica bolii, prezentndu-se singuri la cabinetul psihologic sau psihiatric. De-a lungul interviului clinic se pot pune urmtoarele ntrebri relevante pentru critica bolii: Ce v supr acum?, Credei c suferinele dumneavoastr sunt legate de o boal psihic?, Credei c suntei bolnav? FUNCIA PERCEPTIV Tulburrile cantitative se refer la modificarea pragului senzorial. - hiperestezie senzorial = scderea pragului senzorial ce determin o cretere a sensibilitii la stimulii externi; - hipoestezia senzorial = ridicarea pragului senzorial, astfel nct are loc o scdere a receptivitii la diveri stimuli Tulburrile calitative : iluzii, halucinaii i agnozii. Iluzia = percepia deformat a unor obiecte sau fenomene existente n realitate Iluziile sunt: iluzii fiziologice care apar n condiii de normalitate, datorit distanei mari, luminozitii sczute, unor stri afective speciale sau iluziile optico-geometrice, iar persoanele i dau seama de eroare i o corecteaz . -iluzii patologice care pot aprea n condiii patologice : n tulburrile de intensitate psihotic (schizofrenie), strile confuzive, sevrajul la alcool, iar pacienii nu sunt convini de caracterul patologic i i schimb comportamentul. Iluziile patologice pot fi clasificate dup fiecare analizator: vizuale, auditive, gustative, olfactive, tactile, interoceptive Iluzii vizuale sunt: - metamorfopsii - impresia de deformare a obiectelor i a spaiului perceput; - micropsii (liliputane) - obiectele sunt percepute ca fiind mai mici; - macropsii (pantagruelice) - obiectele sunt percepute ca fiind mai mari; - dismegalopsii - obiectele sunt percepute ca fiind alungite sau lrgite; - porropsia - obiectele sunt percepute mai apropiate sau mai ndeprtate; - callopsia obiectele sunt percepute mai nfrumuseate; Iluziile auditive reprezint perceperea modificat a unor zgomote. Iluziile gustative i olfactive reprezint perceperea eronat a gustului sau mirosului normal al diferitelor substane sapide sau odorifice.

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

Iluziile viscerale sau interoceptive reprezint perceperea eronat a funciilor unor organe sau aparate. Modificarea de schem corporal const n perceperea denaturat a formei, mrimii, greutii i poziiei propriului corp. Halucinaiile reprezint percepii fr obiect de perceput (H. Ey). Formele fenomenului halucinator: Halucinoidele = fenomene de tip halucinator situate ntre reprezentari vii si halucinaii vagi, bolnavul nefiind convins de existena lor real. Halucinozele = halucinaii propriu-zise, dar al cror caracter patologic este recunoscut de bolnav. Halucinaiile propriu-zise (psihosenzoriale) = percepii false cu proiecie spaial i care sunt considerate ca fiind reale, de ctre bolnav. Pseudohalucinaiile (halucinaiile psihice) = autoreprezentri aperceptive care sunt lipsite de caracterul de senzorialitate, nu au proiecie spaial producndu-se n mintea pacientului. Au caracter exogen, par impuse din exterior, iar bolnavul nu le poate controla. Pacientul afirm vd cu ochii minii, aud vocile n cap, n mintea mea. mi se transmit gnduri). Halucinaiile funcionale = percepii false determinate i ntreinute de un stimul extern. Halucinaiile hipnagogice i hipnapompice se pot ntlni i la omul normal se refer la percepiile care pot aprea la adormire sau la trezire i au caracter tranzitoriu. Halucinaiile propriu-zise ( psihosenzoriale) se clasific n functie de modakitatea senzorial n: 1) halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente la aduli, elementare: fonituri, iuituri; complexe: voci cunoscute sau necunoscute care monologheaz sau dialogheaz; pot avea caracter comentativ sau imperativ. pot fi situate n spaiul campin sau extracampin. rezonana afectiv poate fi favorabil sau cel mai des defavorabil, anxiogen. apar mai frecvent n schizofrenie, tulburri afective, demene. 2) halucinaii vizuale sunt mai frecvent ntlnite la copil. Dup complexitate: elementare fosfene puncte luminoase; complexe - figuri, obiecte, fiine; scenice statice (panoramice), cinematografice (micare). Dup proiecia spaial:

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

campine extracampine, Dup durat: permanente sau episodice, 3) halucinaii autoscopice pacientul vede propria imagine ca ntr-o oglind, identic sau modificat (urit, nfrumuseat), avnd impresia c are de-a face cu o alt persoan. percepe propriul corp identic sau modificat (urit, nfrumuseat). sau pri din el proiectate n afar. 4) halucinaiile olfactive i gustative constau n impresia de gusturi sau mirosuri neplcute/plcute. 5) halucinaiile tactile impresia de atingere a suprafeei cutanate pot aprea : - la suprafa (halucinaii epidermice); - n profunzime (halucinaii hipodermice). 6) halucinaiile interoceptive (halucinaiile viscerale) senzaia existenei unor fiine n corp, schimbrii poziiei unor organe n organism sau a obstrurii sau perforrii lor. 7) halucinatiile proprioceptive (motorii sau kinestezice) impresia de micare sau deplasare a propriului corp sau a unor segmente. Agnoziile reprezint un defect de integrare gnozic (transformarea excitaiei n senzaie i a acesteia n imagine perceptiv) datorit leziunii centrilor de integrare. n acest mod se pierde capacitatea de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale. tipurile de agnozii sunt urmtoarele: Agnozia vizual Agnozia auditiv; Agnozia tactil. se ntlnesc n cadrul afeciunilor neurologice Tipuri de ntrebri utile pentru descoperirea halucinaiilor: a) Halucinaii auditive: V-ai auzit vreodat chemat() pe nume cnd ai fost singur()? Vorbete lumea despre dvs.? Cnd, cine, cu ce ocazie? Sunetele se aud afar sau n minte? Vin mai mult dintr-o parte sau dintr-alta? Sunt voci de barbati sau de femei? Cunoscute/necunoscute? Ce spun? Sunt plcute sau neplcute? Cum v afecteaz?/ Cum le explicai? b) Halucinaii vizuale: Suferii de vreo tulburare de vedere? Ai avut vreodata viziuni? V imaginai c vedei lucrurile ca ntr-un vis? Cu ochii deschii sau nchii? Ziua sau noaptea?Cum v afecteaz? Cum le explicai?

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

c)Halucinatii gustative: Simii gusturi deosebite sau ciudate? Cum le explicai? Mncarea , apa sau medicamentele i-au schimbat gustul? d)Halucinatii olfactive: Ai simit mirosuri ciudate sau neobinuite? Cind? Unde? Cum s-a intmplat? e)Halucinatii tactile Ai avut vreodat senzaii corporale care s v conduc la gndul c suntei atins? Ce ai simit? Prin ce credei c ai fost atins? Cum v explicai? f)Halucinatii interoceptive ( viscerale): Simii vreo presiune, vreo modificare n corp? Senzaii sexuale ciudate? Simii vreo schimbare n corpul dumneavoastr? g)Tulburri de schem corporal: Simii vreo schimbare n relaia dintre prile corpului dumneavoastr? Simii vreo schimbare n volumul/ poziia corpului dumneavoastr ? ATENIA Formele ateniei: spontan (involuntar ) i voluntar. nsuirile ateniei: - concentrarea ( focalizarea ) ateniei - stabilitatea ateniei - distragerea ateniei - distributivitatea ( plurifocalizarea ) ateniei - comutativitatea/ flexibilitatea ateniei - volumul ateniei Tulburrile de atenie ( disprosexii) Distractibilitatea const n distragerea cu uurin a ateniei de ctre stimuli irelevani. apare n episoade expansive. Hiperprosexia: creterea concentrrii, exagerarea orientrii selective a activitii de cunoatere. apare n episoadele expansive, intoxicaiile uoare, hipocondrie, tulburarea obsesivo-fobic. Hipoprosexia: diminuarea orientrii selective a activitii de cunoatere. apare n surmenaj, anxietate, oligofrenie, demen. Aprosexia: dispariia oricrei activiti psihice. apare n com, stri confuzionale, demen, oligofrenii. Probe clinice de investigare a ateniei: Formele spontan/voluntar i nsuirile ateniei ( concentrarea, stabilitatea, comutativitatea i distributivitatea ) se apreciaz pe baza interviului. Pentru a evalua capacitatea de concentrare a ateniei putem s efectum cteva probe clinice: 1. Rugm pacientul s spun n ordine invers zilele sptmnii sau lunile anului. 2. Rugm clientul s pronune un cuvnt de la sfrit spre nceput. De ex. : scaun = nuacs

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

3. i spunem pacientului, dac nivelul de colarizare este corespunztor, s numere de la 100 ctre 1 din 7 n 7. Dup 5 scderi l oprim. O investigare mai amnunit a ateniei, putem s o realizm n cadrul examenului psihologic, folosind instrumente de psihodiagnostic; testul de atenie distributiv Praga, testul de atenie concentrat Toulouse - Pieron etc. FUNCIA MNEZIC Tulburrile de memorie ( dismneziile ) sunt: - cantitative: hipermnezia, hipomnezia i amnezia (anterograd i retrograd) - calitative (paramnezii): tulburrile sintezei mnezice imediate i tulburrile rememorrii trecutului (allomnezii). Tulburrile sintezei mnezice imediate: - criptomnezia = considerarea unei lucrri, despre care pacientul doar a auzit sau pe care a vzut-o, ca proprie. - falsele recunoateri = persoane necunoscute sunt considerate cunoscute; difer de confuzia de persoan, cnd subiectul i d seama de greeal i se corecteaz. - iluzia de nerecunoatere = o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat necunoscut. Tulburrile rememorrii trecutului (allomnezii): - confabulaiile = constau n relatarea unor evenimente imaginare, pacientul fiind ncredinat c evoc trecutul trit. - anecforia = reamintirea brusc a unor date, fapte, evenimente care preau uitate, cu ajutorul unor stimuli din jur. - ecmnezia = rentoarcerea cu ntreaga personalitate n trecut; pacientul retriete episoade ntregi din trecut, ca i cum acestea s-ar desfura n prezent. Probe clinice de evaluare a memoriei Memoria momentan: Pronunai rar i clar 3 cuvinte, fr legtur logic ntre ele, rugnd pacientul s le repete imediat. Acest test evalueaz capacitatea de fixare a memoriei. Dac pacientul nu le-a reinut, le repetai pn le fixeaz ( dar, de maxim 5 ori). Memoria de scurt durat Dup 5 minute rugm pacientul s repete cele 3 cuvinte. l ntrebm despre experienele personale din ultimele zile, pe care le putem verifica. Ce ai mncat de diminea? Dar asear? Putei s-mi povestii ceva despre programul TV de ieri? Memoria ndeprtat n ce dat v-ai cstorit? Cum se numea strada pe care ai stat cnd erai copil? Cine a fost primul ministru n urm cu 5 ani? Pentru o evaluare mai complex a memoriei putem s utilizm, n cadru examenului psihologic, urmtoarele teste: testele de retenie vizual Benton, scala clinic de memorie Wechsler, testul de memorie Rey. ORIENTAREA TEMPORO-SPAIAL, AUTO- I ALLOPSIHIC

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

Orientarea n timp n ce an suntem? n ce anotimp? n ce lun? n ce zi a sptmnii? n ce dat? Fr s v uitai la ceas, putei s apreciai ce or este? Orientarea n spaiu Unde ne aflm? Care este numele acestui loc? n ce ora suntem? n ce ar ? Cum ajungei acas, plecnd de aici? Orientarea autopsihic ( la propria persoan ) Cum v numii? Ci ani avei? Orientarea allopsihic ( fat de cei din jur) Cine sunt eu? Cine sunt persoanele care v nsoesc? Dezorientarea temporo-spaial, auto- i allopsihic e ntlnete n stri confuzionale i n demene. CONTIINA Contiina este procesul de reflectare a propriului eu i a lumii nconjurtoare (psihologic). Medical, contiina reprezint capacitatea de apreciere corect a mediului i a propriei persoane, capacitate strns legat de funcionarea normal a proceselor mentale i care se manifest numai n perioada n care subiectul este treaz

La examinarea pacientului se noteaz starea de luciditate a contiinei: dac este treaz, vigil, rspunde adecvat la stimuli sau dac este adormit/ de netrezit i nu rspunde la stimuli. Tulburrile cantitative ale contiinei obtuzie - imprecizie, dificulti asociative, pierderea mobilitii ideative; hebetudine - perplexitate, detaare, indiferen fa de situaia n care se afl; torpoare - dezorientare uoar, hipokinezie, reducerea iniiativei, indiferentism, apatie; obnubilare - orientare incomplet i dificil n spaiul imediat, bradipsihie, bradikinezie, informaii vagi despre propria persoan; stupoare - activitatea psihomotorie pare suspendat, rspunde numai la stimuli foarte puternici;

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

sopor - reaciile la stimuli senzoriali foarte reduse, somnolen accentuat; coma - apsihism: pierderea complet a contiinei, se realizeaz prin disoluia funciilor de relaie, conservarea uneori relativ a funciilor vegetative.

Tulburrile calitative ale contiinei Starea crepuscular - ngustarea cmpului claritii contiinei n diferite grade, cu debut i sfrit brusc, cu meninerea automatismelor motorii i cu posibilitatea de efectuare a unor acte complexe.. Confuzia mintal (starea confuzional, deliriumul) const n modificri ale contiinei cu caracter tranzitoriu. Are loc o denivelare a contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, coma). Prezint dezorientare n spaiu i timp, tulburri masive de percepie, terifiante, care evolueaz pe fondul unei anxieti marcate, idei delirante polimorfe i fragmentare, absurde. Asociaz uneori febra i deshidratare. Starea oneiroid este caracterizat prin infiltrarea construciilor visului n gndirea vigil, la care pacientul asist, nu particip; amestec ntre fragmente ale realitii reflectate i reprezentri senzoriale plastice. Starea amentiv are o simptomatologie polimorf. Contiina propriului eu este profund alterat, prezint dezorientare total, incoerena ideativ este maxim, vorbirea este ininteligibil, agitaia este dezordonat, de obicei n limitele patului. Depersonalizarea poate viza impresia de schimbare psihic (desanimare) sau schimbare somatic (desomatizare). Derealizarea reprezint impresia (sentimentul) de nstrinare, ndeprtare i nonfamiliaritate a realitii trite anterior. Pacietul are sentimentul iluzoriului, irealitii. GNDIREA Tulburrile gndirii se clasific n: predominant formale ( de ritm, flux i coeren ideativ ) - tulburrile ritmului i fluxului ideativ: - accelerarea ritmului i fluxului ideativ fuga de idei tahipsihia - reducerea ritmului i fluxului ideativ bradipsihie. vscozitatea psihic fadingul mental barajul ideativ - tulburrile de coeren: Incoerena poate apare la nivelul: discursului, frazelor, propoziiilor, cuvintelor. Formele cele mai severe de incoeren sunt:

10

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

-salata de cuvinte: nu se pstreaz forma gramatical; amestec de cuvinte, lipsite de nteles logic. -verbigeraia: repetarea stereotip a acelorai cuvinte, lipsite de neles. -psitacismul: adaug tulburri de pronunie. predominant de coninut (ideaia patologic: idei obsesive, prevalente i delirante) Idei obsesive - sunt contradictorii personalitii insului, - vin de la periferia psihismului, - asediaz gndirea, - se impun contiinei - au caracter parazitar. - individul este contient c i perturb activitatea, - lupt s le nlture, dar nu reuete. Idei prevalente - ocup poziie central n cmpul contiinei, - n concordan cu sistemul ideativ al insului, - se afl n neconcordan cu realitatea, - orienteaz cursul gndirii, - celelalte idei vin n jurul ei i o sprijin, - poart n ea potenial delirant. - pacienii accept ntr-o oarecare msur contraargumentarea raional. Idei delirante - sunt convingeri care pleac de la premise false, - reflect deformat realitatea, - au caracter stabil, - sunt inabordabile la verificri i experiene, - impenetrabile la contraargumente - modific comportamentul n sens patologic. Clasificarea ideilor delirante Dup sistematizare: delir sistematizat, monotematic, argumentat aparent logic i credibil, dei coninutul este neverosimil; delir nesistematizat n care temele delirante sunt disparate, greu de urmrit i de neles prin natura discursului dezlnat. Dup rsunetul afectiv: delir congruent: n conformitate cu starea afectiv; delir incongruent: starea afectiv este contrar coninutului delirant. Dup tematica delirant ntlnit n coninutul ideilor acestea se clasific n:

11

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

idei delirante de tip expansiv ( idei delirante de filiaie, mrire, invenie, reform ) idei delirante de tip depresiv ( de persecuie, prejudiciu, vinovie, ruin, hipocondriace ) idei delirante mixte ( de influen, metafizice, cosmogonice). Probe clinice pentru investigarea tulburrilor de coninut ale gndirii: 1.Idei obsesive : V preocup n mod intens un anumit lucru? Ce anume? De ce? Sunt gnduri, imagini sau amintiri care v vin mereu n minte mpotriva voinei

dvs?

Verificai zilnic, n mod repetat, dac ai nchis ua, apa, lumina sau gazele? V simii constrns s executai anumite gesturi, s numrai, sa v splai repetat pe mini etc ? 2.Idei delirante: - Idei delirante de tip expansiv: Ce prere avei despre dvs.? Ce talente, ce caliti avei? Ai simit c suntei o persoan important sau ca avei cunotine sau abiliti care nu sunt ntlnite la alii aa de des? Ce meserie avei? Ce funcii putei s ndeplinii? Avei interese i planuri noi ? Care? V gndii la proiecte speciale? Avei o misiune sau un scop special n via? Avei o relaie special cu Dumnezeu? - Idei delirante de tip depresiv: Cum este viaa dumneavoastr? Ce va fi in viitor? Ce presimtiri ai? Ai gresit cu ceva? V simii vinovat pentru ceva ce ai fcut sau pentru ce nu ai fcut? Avei remicri? Credei c ai fost nedreptit? Cnd anume? - Idei delirante mixte -idei delirante de influen: V simii condus de o for exterioar? V simii hipnotizat sau sub influena unor farmece? Mintea i corpul dvs sunt influenate de puteri speciale? Exist ntmplri ciudate n ultima vreme? Probe clinice pentru investigarea inteligenei: Dac se suspecteaz o afectare a funciilor intelectuale datorit tulburrii psihice actuale, o ntrziere mintal sau o deteriorare cognitiv, se evalueaz capacitatea de abstractizare, de a face asemnri, deosebiri i clasificri, calculul mental i sesizarea absurdului. Capacitatea de calcul mental Se dau exerciii simple de calcul matematic: Ct fac 5x6; 49:7; 100-27; 32+20;

12

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

Dac un kilogram de carne de viel cost 12 RON i cumprm 2 kilograme, ct primim rest de la o bancnot de 50 RON? Capacitatea de a face asemnri i deosebiri ntre obiecte Prin ce se deosebete un copil de un pitic? Prin ce se deosebete minciuna de greeal? Ce asemnri i ce deosebiri sunt ntre o pasre i un avion? Capacitatea de abstractizare a gndirii se evalueaz prin interpretri de proverbe: Ce nelegei prin: Cine se scoal de diminea departe ajunge. Buturuga mic rstoarn carul mare. Generalizri: Ce sunt: fagul , stejarul, carpenul i ulmul? Ce sunt: prul, mrul, prunul i cireul? Capacitatea de sesizare a absurdului Doi lupi se bat ntre ei i se mnnc pn ce rmn doar cozile. Se poate sau nu? LIMBAJUL Tulburrile limbajului sunt: dislogii, disfazii, dislalii. Dislogiile sunt tulburri de limbaj consecutive modificrilor de form i coninut ale gndirii. Disfaziile sunt tulburri ale limbajului care apar n afeciuni neurologice. Dislaliile reprezint tulburri de pronunie a unor sunete. De ex. rotacism pentru consoana r, stigmatism pentru consoana s . DISLOGII Tulburrile de form se refer la intensitatea, nlimea i timbrul vocii. Creterea lor apare n agitaia psihomotorie, episodul maniacal, catarsisul afectiv. Scderea lor apare n depresii, schizofrenie.

Tulburrile ritmului i fluxului vorbirii: Tahifemia const n accelerarea ritmului cu lipsa de sistematizare a comunicrii verbale. Logoree nseamn creterea patologic a ritmului i fluxului (curgerea verbal nestpnit). Apare n intoxicaii uoare, episod maniacal, schizofrenie hebefrenic. Bradifemia reprezint scderea ritmului, mai puin a fluxului, cu vorbirea monoton, ca n depresie. Mutism psihic sau absena comunicrii verbale, dar cu motricitate pstrat . - absolut: isterie, demen, oligofrenie. - reactiv: nu comunic verbal, dar comunic prin mimic.

13

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

- discontinuu (semimutism): comunic verbal doar n anumite momente. -electiv: comunic numai cu anumite persoane sau evit s povesteasc anumite situaii; apare n: paranoia i isterie. Tulburrile coerenei verbale: incoerena verbal: incoerena tematic, incoerena ideativ, incoerena sintactic. Apare n schizofrenie. Cele mai severe forme de incoeren sunt: salata de cuvinte: comunicare ininteligibil, form grav de incoeren, cuvinte asociate fr legtur i fr semnificaie; se ntlnete n: schizofrenie, demente. verbigeraia: forma extrem de incoeren, asociat cu repetiia stereotip a unor cuvinte, cu tendina de rim; apare n: demene. psitacismul: sonorizarea mecanic a unor foneme fr coninut semantic; apare n: denene, oligofrenie stereotipii: repetarea n plan verbal n aceeai form a unui cuvnt; apar n: schizofrenie catatonic, demene. ecolalia: repetarea ntocmai a cuvintelor auzite la interlocutor; apare n sindromul ecopatic din demene, schizofrenie, oligofrenii. palilalia: repetarea ntocmai a ultimului cuvnt al unei propoziii/fraze; apare n demena Pick. onomatomania: repetarea obsedant a unor cuvinte, expresii (grosolane). Tulburrile de coninut: Constau n tendina de a reda coninutul ideilor ntr-o manier nou, original. Se produc alterri ale sensului cuvintelor care sunt fuzionate, modificate. paralogismele - folosirea unui cuvnt cu alt sens dect cel consacrat. neologisme - cuvinte inventate sau realizate prin fuzionare. jargonofazie: limbaj cu multe neologisme active. paragramatisme: frazele au expresii bizare, neoformaii verbale, nu au semnificaie. Dislogiile i dislaliile se aprecieaz pe baza interviului, iar pentru investigarea disfaziilor efectum cteva probe n care bolnavul este rugat s citeasc, s povesteasc un text i s scrie cteva propoziii. AFECTIVITATEA Tulburrile afectivitii: Tulburri cantitative : - hipotimia cu scderea n grade diferite a tensiunii afective i expresivitate mimic redus (apare n oligofrenii, demene); - atimia cu scderea capacitii de rezonan afectiv; - apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i interes pentru propria persoan. - hipertimia:

14

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

hipertimia pozitiv = euforia este o stare de ncrctur afectiv pozitiv, de exagerare a dispoziiei cu veselie exagerat. hipertimia negativ = depresia este caracterizat prin tristee nemotivat, cu sentimentul durerii morale. Disforia este o stare mixt caracterizat prin dispoziie depresiv-anxioas, disconfort somatic, logoree, excitabilitate crescut, impulsivitate, comportament coleros. Apare n boala afectiv, n epilepsie, dependena de alcool. Anxietatea este teama difuz fr obiect. Fobia este teama concret precizat, cu obiect. Caracterul disproporionat al fricii este recunoscut de pacient. Ex. claustrofobia ( teama de spaii nchise), talazofobia ( teama de valuri ), hematofobia ( teama de snge).

Paratimiile (tulburrile calitative ale afectivitii) sunt reacii aberante i indecvate, paradoxale fa de motive, situaii sau evenimente. Acestea sunt: Inversiunea afectiv = schimbarea sentimentelor pozitive, prezente nainte de mbolnvire, fa de persoanele apropiate, cu unele negative. Ambivalena afectiv = prezena simultan, nemotivat a dou emoii/ sentimente opuse, contradictorii fa de o anumit persoan. Inadecvarea afectiv = discordan ntre tririle afective i contextul situaional. Paratimiile sunt ntlnite n: schizofrenie, tulburarea delirant i n alte psihoze. Evaluarea clinic a afectivitii n timpul interviului apreciem dispoziia, emoiile i sentimentele pacientului, observnd vestimentaia, postura, mimica, gestica i micrile sale. Astfel un pacient depresiv, are o inut nengrijit, mimic trist i hipomobil, gestic redus i micri lente, cu amplitudine redus. Un pacient expansiv are o vestimentaie viu colorat, mimic hipermobil, gestic ampl, micri rapide, chiar agitaie psihomotorie. Un pacient cu schizofrenie catatonic prezint rigiditate postural, lentoare psihomotorie, mimic hipomobil perplex i privire rtcit. Uneori el poate trece brusc de la imobilitate la o stare de agitaie psihomotorie. De asemenea, se vor observa urmtoarele: stabilitatea dispoziiei, factorii care o influeneaz i legtura dintre expresia emoional i coninutul discursului. Se apreciaz reactivitatea emoional a pacientului la glume i n punctele sensibile ale anamnezei. Acordm atenie fenomenelor neuro-vegetative care acompaniaz starea afectiv: paloare, nroire, tahicardie, bradicardie, transpiraii, lcrimare, dilatare pupilar etc. Evalum aprecierea subiectiv a dispoziiei prin ntrebri de tipul celor de mai jos: Care a fost dispozitia dumneavoastr n ultima vreme? Cum v simii sufletete? n ultima sptmn v-ai simit mai mult vesel sau mai mult trist? n cazul unui pacient depresiv punem ntrebri pentru evaluarea riscului suicidar: Cum considerai viaa? Ce simii pentru viitor? V-ai gndit vreodat s terminai cu viaa? Ai fcut vreodat planuri cum s procedai? Intenionai s le ndeplinii?

15

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

Muli pacienii sunt sinceri, dar trebuie acordat o atenie deosebit celor care evit s rspund la aceste ntrebri, datorit riscului suicidar ridicat. Este necesar s ctigm ncrederea bolnavului, pentru ca acesta s ni se poat confesa. n cazul pacienilor cu anxietate, panic sau fobii putem ntreba: Ati avut stri de team, n ultimul timp? Cnd apreau? Ce le determina? Pentru a determina cogniiile iraionale care stau la baza strii de team i tulburrile neurovegetative care o acompaniau, punem urmtoarele ntrebri: La ce v gndeai cnd v era team? Ce credeai c s-ar putea ntmpla? Ce simii n corpul dvs atunci cnd v este team? Cum se manifest teama dvs? VOINA Voina activ: st la baza perseverenei i ndeplinirii cu succes a unei activiti. Are rol mobilizator i de susinere a efortului voliional, fiind numit voin de suport. Voina pasiv (inhibitorie) este responsabil de stpnirea de sine i frneaz reacia impulsiv imediat.

Tulburrile de voin sau disbuliile Tulburrile cantitative ale voinei Hiperbulia reprezint exagerarea forei voliionale. Poate apare la normali, iar n patologie apare n stri obsesivo-fobice, n toxicomanii ( are caracter unidirecional i electiv n sensul procurrii drogului) i n cadrul tulburrii delirante (fiind selectiv i unilateral). Hipobulia este scderea forei voliionale ce se traduce prin scderea capacitii de a aciona. Este comun unei mari pri din patologia psihiatric: depresie, schizofrenie, demene. Abulia reprezint lipsa de iniiativ i incapacitatea de a aciona. Apare n catatonie i depresii profunde. Tulburrile calitative ale voinei Disabulia reprezint dificultatea de a trece la o aciune sau de a sfri o aciune nceput, nsoit de perplexitate i de o not afectiv negativ. Apare n schizofrenie. Parabulia este insuficiena voliional nsoit sau determinat de anumite dorine, pulsiuni sau acte paralele. Apare n nevroze motorii (ticuri). Impulsivitatea const n insuficiena voinei pasive, inhibitorii ceea ce duce la lipsa de frn i comportament impulsiv. Apare n tulburrile de personalitate. VIAA INSTINCTIV Instinctele sunt nsuiri nnscute care determin un comportament caracteristic speciei i ndreptat pentru realizarea unor cerine biologice fundamentale. Clasificarea instinctelor: alimentar, sexual, de aprare i matern. Tulburrile instinctului alimentar: Excesul instinctului alimentar: polifagie, bulimie, potomanie

16

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

Diminuarea apetitului: inapeten pn la anorexie. Sitiofobia = refuzul de a se alimenta. Pervertirea instinctului alimentar: pica, coprofagie. Tulburrile instinctului de aprare: Exagerarea instinctului de aprare = agresivitate ntlnit n tulburrile de personalitate paranoid, antisocial, epilepsie, schizofrenie i alcoolism. Diminuarea instinctului de aprare se manifest prin indiferen crescut fa de pericole i se ntlnete n schizofrenie, oligofrenie i demene. Automutilarea se ntlnete n depresii severe, epilepsie i stri confuzionale. Abolirea instinctului de aprare = suicid i parasuicid. Tulburrile instinctului de reproducere Exagerarea = satiriazis ( la brbai ) i nimfomanie ( la femei). Se ntlnete n: oligofrenie, demente i psihoza maniacal. Diminuarea = impotena ( la brbai) i frigiditatea (la femei). Se ntlnete n: depresii, nevroze, toxicomanii i dup tratamentul cu neuroleptice. Abolirea instinctului de reproducere se ntlnete n psihoze severe cronicizate. Pervertirea instinctului sexual se manifest prin anomalii n alegerea partenerului i anomalii n desfurarea actului sexual. Anomalii n alegerea partenerului pentru relaii sexuale: Autoerotism=Masturbare=Onanie Pedofilie. Gerontofilie. Homosexualitate uranism la brbai, lesbianism la femei. Travestism. Incest Fetiism Transsexualism Zoofilia Pigmalionism ( statui, monumente funerare) Tulburrile instinctului matern: Exagerarea Abolirea Pervertirea (Inversiune afectiv exprimat prin ur fa de copii i infanticid care conduce la omorrea copiilor ( n schizofrenie i psihoze puerperale). Pentru evaluarea instinctelor, pacientului i se pun ntrebri simple, de tipul celor de mai jos: Avei aceeai poft de mncare ca mai nainte? Suntei mulumit de viaa dvs sexual? ACTIVITATEA Hipoactivitatea = scderea activitii motorii. Prezent n depresii. Inhibiia psihomotorie = scderea extrem pn la anularea activitii motorii. Se ntlnete n schizofrenia catatonic i n depresia profund. Hiperactivitatea = creterea activitii motorii. Se ntlnete n strile hipomaniacale i maniacale.

17

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

Agitaia psihomotorie = creterea activitii motorii, care este dezorganizat, fr scop i eficien. Este o urgen psihiatric. Apare n : episodul expansiv, schizofrenie, epilepsie, tulburri de personalitate etc. Manierismele = gesturi caricaturale, nemotivate i ilogice. Apar n schizofrenia dezorganizat. Stereotipii de micare = micri repetate n form fix. Apar n sindromul catatonic i n demen. Stereotipii de poziie = adoptarea i meninerea unor posturi incomode: coco de puc, pern psihic Akatisia = nevoia permanent de micare cu imposibilitatea de a sta ntr-un loc. Apare n sindromul de impregnare neuroleptic. Ecopraxia = imitarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia = imitarea mimicii interlocutorului. Negativismul = lipsa de rspuns sau desfurarea unei aciuni motorii contrare solicitrii. Sindromul catatonic = negativism + stereotipii de postur i de micare + sugestibilitate ( manifestat prin ecomimie, ecopraxie i ecolalie). Randamentul util n domeniul casnic, profesional i social este sczut n majoritatea tulburrilor psihice, pacienii nereuind s funcioneze la nivelul anterior mbolnvirii. RITMUL NICTEMERAL Insomnie = scderea timpului total de somn. Forme: Insomnie - de adormire - de trezire - mixt Hipersomnie = creterea duratei de somn. Inversarea ritmului nictemeral se ntlnete n sindromul organic deteriorativ la vrstnici, care dorm ziua i stau trezi noaptea. Parasomniile - somnambulism - pavor nocturn - enurezis nocturn - bruxism ntrebri utile pentru aprecierea tulburrilor de somn: Reuii s dormii bine? Cte ore dormii pe noapte? V simii odihnit dimineaa? Adormii mai greu? V trezii mai repede i nu mai adormii? Avei somnul ntrerupt? Avei comaruri? Ct de dese? Aceste vise urte sunt legate de un eveniment din viaa dvs.? Ce facei ca s dormii mai bine? PERSONALITATEA

18

REZIDENTIAT CLINIC CARMEN RAPITEANU

Investigarea personalitii pacientului este foarte important deoarece imprim o anumit coloratur tablourilor psihopatologice ale tulburrilor mentale, iar structurile dizarmonice de personalitate predispun la anumite afeciuni psihice. Informaii utile despre personalitatea pacientului se obin din observaia vestimentaiei, a mimicii i prin analizarea discursului su. Astfel, o pacient cu o vestimentaie exagerat de rafinat i bogat n accesorii, cu mimic afectat, care ncearc s capteze atenia examinatorului i prezint dramatic propriile probleme, poate avea o tulburare de personalitate histrionic. Putem descoperi personalitatea pacientului adresnd-i o serie de ntrebri privind relaiile cu cei din jur, sensibilitatea i reactivitatea emoional, interesele, preocuprile sale i comportamentul su. Exemple de ntrebri: Cum v nelegei cu cei din familie? Dar cu cei de la serviciu? Ai avut vreodat un conflict cu ei? Avei ncredere n oameni? indei, n general, s i verificai pe cei din jur, pentru a nu fi nelat? Punei la inim micile suprri ?/ V tulbur doar evenimentele grave? V place s v impunei celorlali? Dac da. Cum reuii? n activitatea dumneavoastr acordai o mare importan detaliilor?/ Preferai s nu v pierdei n amnunte i v concentrai asupra esenialului? Avei adesea ndoieli i scrupule fa de lucruri fr importan? V entuziasmai sau v indignai uor?/Acceptai cu calm lucrurile aa cum sunt? n timpul liber preferai: 1. activitile intelectuale: cititul, ahul, dezbaterile de idei; 2. activitile fizice: sport, grdinrit, 3. activiti sociale: vizite, reuniuni 4. jocurile video, vizionarea de filme; 5. alte activiti ........................................ ( menionate de pacient). Cum reacionai la o remarc puin ironic sau la o critic? V ataai de persoanele apropiate ( prieteni, colegi, colaboratori) astfel nct continuai relaiile, chiar atunci cnd acestea v sunt defavorabile i v aduc neplceri. Simii nevoia s fii iubit de toi cei pe care i cunoatei?/ Cutai doar afeciunea celor pe care i iubii? Informaii suplimentare n legtur cu trsturile de personalitate, se pot obine de la prietenii i rudele pacientului. Ne intereseaz s aflm dac au aprut schimbri n personalitatea pacientului i ce le-a determinat ( o boal somatic, un eveniment de via psihotraumatixant etc. ) Dar, pentru conturarea unui tablou complet al personalitii pacientului, vom aplica inventare de personalitate:CPI, ZKPQ, MMPI etc

19