Sunteți pe pagina 1din 19

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

EXAMENUL PSIHIC

Examenul psihic ofer informa ii care se refer la starea mintal a pacientului în momentul examin rii i este recomandat ca s fie efectuat, de c tre psihologul clinician, înaintea oric rui demers terapeutic. Examinarea st rii psihice a clientului nu necesit aparatur medical , ci doar o bun cunoa tere a no iunilor de psihopatologie. Se efectueaz în cadrul interviului cu pacientul, printr-o conversa ie cât mai degajat , prin întreb ri puse într-o manier în care bolnavul s nu- i dea seama de scopul acestora, pentru a nu ascunde sau modifica în mod voit simptomatologia. Este important tigarea încrederii pacientului, astfel încât acesta s ne poat comunica suferin a sa l untric i gândurile care îl fr mânt . Pentru aceasta, trebuie s manifeste o atitudine empatic i de în elegere a clientului i s dea dovad de o elasticitate remarcabil în g sirea unor întreb ri i r spunsuri adecvate la problemele pacientului. Prin abordarea temelor familiare bolnavului posibilitatea investiga iei mintale este

u urat , permi ând o rapid apropiere a psihologului de pacient. Astfel, o atitudine de

comp timire pe care o ar t m depresivului, îi permite acestuia dest inuirea, iar psihologul interesul manifestat fa de tematica delirului, îl încurajeaz pe pacientul cu tulburare delirant s vorbeasc , facilitându-ne o cunoa tere aprofundat a simptomatologiei. De-a lungul interviului, conduita psihologului este adaptat la specificul tulbur rii psihice a pacientului, f r a manifesta o prea mare familiaritate fa de bolnav sau o atitudine foarte distant i rezervat De asemenea, trebuie evitate întreb rile de tip sugestiv ( cu r spunsuri induse ) i cele care accentueaz nelini tea, jena sau ostilitatea pacientului. La baza examenului psihic stau atât datele ob inute în urma interviului cu bolnavul, dar i informa iile oferite de apar in tori, în leg tur cu starea psihic a pacientului. Aceste informa ii sunt utile, în special, în cazul bolnavilor psihotici, care nu au critica bolii, al pacien ilor cu tulbur ri ale st rii de con tien i al celor cu demen . În cazul pacien ilor nevrotici, în timpul interviului se pune accentul pe investigarea conflictelor psihice, distresului emo ional i psihotraumelor. Redactarea examenului psihic se realizeaz într-o manier ordonat i sistematic , pe func ii i procese psihice. Prezent m în continuare o schem de realizare a examenului psihic i un ghid de psihopatologie i probe clinice de investigare a func iilor psihice.

EXAMENUL PSIHIC

- aspectul general, reac ia pacientului fa de examinator, critica bolii;

- func ia perceptiv ( tulbur ri cantitative i calitative);

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

- aten ia (spontan /voluntar , distributivitate, concentrare, labilitate, fatigabilitate);

- func ia mnezic (fixare, evocare, hipomnezii, amnezii, hipermnezie, paramnezie);

- orientare temporo-spa ial , auto i allo-psihic ;

- con tiin a (grad de luciditate, modific ri ale structurii câmpului de con tiin );

- gândirea (ritm, flux, coeren , calcul mintal, idei, teme obsesive, prevalente, delirante, depresive);

- afectivitate (dispozi ie, emo ii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie);

- via a instinctiv (instinct alimentar, de ap rare, de reproducere, matern);

- activitatea, vorbirea, scrisul, produc ia grafic (motiva ie, amploare, randament, eficien , hiperactivitate, agita ie, inhibi ie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativisme)

- ritmul nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea somnului, vise, co maruri, deambul ri nocturne)

- personalitatea actual (deteriorare, dedublare, transformare)

ASPECTUL GENERAL

a)Îmbr c mintea este sugestiv pentru anumite tulbur ri psihice, dup cum urmeaz :

- îmbr c mintea neîngrijit , rupt i murdar este sugestiv pentru demen , schizofrenie, toxicomanie i depresie .

- îmbr c mintea viu colorat , înso it de un machiaj strident se întâlne te în episoadele expansive. cu bijuterii mari.

- rafinamentul vestimentar exagerat i purtarea de multe bijuterii i accesorii

pentru p r, unele de dimensiuni mari, caracterizeaz personalitatea histrionic .

- îmbr c mintea excentric , cu detalii bizare se întâlne te în schizofrenie, în

tulburarea schizotipal a personalit ii, în tulburarea delirant (fiind în concordan cu tematica delirului) i în episoadele expansive.

- îmbr c mintea neadecvat vârstei sau situa iei (cisvestism) se întâlne te

episoadele expansive, schizofrenie, demen e i la structurile dizarmonice de personalitate. - purtarea îmbr c mintei sexului opus (travestism) se întâlne te la homosexuali i în tulbur rile de identitate sexual . b) Mimica poate s fie:

- fix sau pu in mobil (hipomimie) în stuporul depresiv, în sindromul catatonic i în boala Parkinson .;

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

- b nuitoare în tulburarea delirant , în schizofrenia paranoid i în tulburarea de personalitate paranoid

- în concordan cu tr irile afective i cu dispozi ia pacientului, de exemplu:

- anxioas , în st rile de anxietate

- depresiv , în tulbur rile depresive

- foarte vesel , hipermobil ( hipermimie), în episoadele expansive

- oscilant (alternan între mimica vesel i cea trist ), în tulburarea afectiv bipolar episodul maniacal i mixt.

- discordant fa de tr irile afective i neadecvat con inutului discu iei, în schizofrenie ( în special în forma dezorganizat ) i în st rile demen iale.

c) Gestica poate s fie modificat patologic în sensul existen ei ticurilor (

mi c ri repetate, involuntare, accentuate de st rile de anxietate i emotivitate ),

manierismelor ( gesturi parazitare i caricaturale care apar în schizofrenie) i

bizareriilor gestuale ( manierisme înc rcate de o simbolistic incomprehensibil .

d) Mi c rile pot s fie : inhibate/ exagerate, încetinite/rapide, cu stereotipii,

ticuri sau manierisme. Pacien ii cu schizofrenie pot prezenta baraj motor ( oprirea

brusc a oric rei mi c ri ) sau fading motor care const în diminuarea pân la dispari ie

a amplitudinii oric rei mi c ri.

REAC IA PACIENTULUI FA DE EXAMINATOR

Pacientul poate s fie cooperant, prietenos, suspicios, critic, lamentativ, ostil, etc. Atitudinea pacientului fa de examinator este în func ie de personalitatea clientului i de tipul i gravitatea tulbur rii psihice. Astfel, pacien ii cu tulburare de personalitate de tip paranoid sunt mai suspicio i, cei cu tulburare de personalitate histrionic încearc s impresioneze i s cucereasc simpatia psihologului, cei cu tulburare de personalitate de tip anancast se pierd în detalii, iar cei emo ional-labili de tip impulsiv tind s preia conducerea interviului. Bolnavii depresivi prezint : plâns facil, sunt interioriza i i comunic foarte pu in spontan, iar r spunsurile la întreb rile examinatorului sunt scurte i s race, de cele mai multe ori monosilabice ( de tipul da/nu ).

Pacien ii expansivi prezint : bun dispoz ie, euforie, veselie contagioas , labilitate emo ional i viraj afectiv spre iritabilitate, cu scurte explozii de mânie sau agresivitate. Bolnavii cu schizofrenie paranoid sau tulburare delirant sunt suspicio i, cei cu schizofrenie catatonic sunt inhiba i/ agita i psihomotor, iar cei cu schizofrenie dezorganizat au un comportament inadecvat, iar uneori heteroagresiv.

În elegerea acestor variate reac ii emo ionale, atitudini i comportamente ale pacien ilor

i stabilirea unor rela ii bune cu bolnavii, implic o bun cunoa tere, de c tre psiholog,

a tulbur rilor psihice.

De asemenea, pentru o rela ionare optim cu bolnavul, psihologul clinician trebuie s - i controleze contratransferul i s î i adapteze permanent comportamentul în func ie de reac iile pacientului.

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

CRITICA BOLII

Informa iile cu privire la critica bolii sunt ob inute de-a lungul interviului. Bolnavii psihotici, de cele mai multe ori, nu au con tiin a bolii, afirmând: Eu nu sunt bolnav , Am venit aici la insisten ele familiei. , etc Uneori, bolnavul psihotic are par ial critica bolii, întrucât nu este con tient de simptomele psihotice, dar recunoa te c are anumite acuze somatice sau psihice ( Am venit pentru durerea de cap. , Am probleme cu somnul , Îmi provoac dureri, de la distan , în tot

corpul i m urm resc peste tot,

implantat microfoane i în m sele, durerile stea

sunt insuportabile, v rog s face i ceva s le diminua i ). În schimb, bolnavii nevrotici ( de exemplu cu tulbur ri anxios-fobice, distimie i tulbur ri de adaptare ) au critica bolii, prezentându-se singuri la cabinetul psihologic sau psihiatric. De-a lungul interviului clinic se pot pune urm toarele întreb ri relevante pentru critica bolii: Ce v sup r acum? , Crede i c suferin ele dumneavoastr sunt legate de o boal psihic ? , Crede i c sunte i bolnav?

mi-au

FUNC IA PERCEPTIV

Tulbur rile cantitative se refer la modificarea pragului senzorial. - hiperestezie senzorial = sc derea pragului senzorial ce determin o cre tere a sensibilit ii la stimulii externi; - hipoestezia senzorial = ridicarea pragului senzorial, astfel încât are loc o sc dere a receptivit ii la diver i stimuli

Tulbur rile calitative : iluzii, halucina ii i agnozii. Iluzia = percep ia deformat a unor obiecte sau fenomene existente în realitate Iluziile sunt:

iluzii fiziologice care apar în condi ii de normalitate, datorit distan ei mari, luminozit ii sc zute, unor st ri afective speciale sau iluziile optico-geometrice, iar persoanele î i dau seama de eroare i o corecteaz . -iluzii patologice care pot ap rea în condi ii patologice : în tulbur rile de intensitate psihotic (schizofrenie), st rile confuzive, sevrajul la alcool, iar pacien ii nu sunt convin i de caracterul patologic i î i schimb comportamentul. Iluziile patologice pot fi clasificate dup fiecare analizator: vizuale, auditive, gustative, olfactive, tactile, interoceptive Iluzii vizuale sunt:

- metamorfopsii - impresia de deformare a obiectelor i a spa iului perceput;

- micropsii (liliputane) - obiectele sunt percepute ca fiind mai mici;

- macropsii (pantagruelice) - obiectele sunt percepute ca fiind mai mari;

- dismegalopsii - obiectele sunt percepute ca fiind alungite sau l rgite;

- porropsia - obiectele sunt percepute mai apropiate sau mai îndep rtate;

- callopsia obiectele sunt percepute mai înfrumuse ate;

Iluziile auditive reprezint perceperea modificat a unor zgomote. Iluziile gustative i olfactive reprezint perceperea eronat a gustului sau mirosului

normal al diferitelor substan e sapide sau odorifice.

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

Iluziile viscerale sau interoceptive reprezint perceperea eronat a func iilor unor organe sau aparate. Modificarea de schem corporal const în perceperea denaturat a formei, m rimii, greut ii i pozi iei propriului corp.

Halucina iile reprezint percep ii f r obiect de perceput (H. Ey). Formele fenomenului halucinator:

Halucinoidele = fenomene de tip halucinator situate între reprezentari vii si halucina ii vagi, bolnavul nefiind convins de existen a lor real . Halucinozele = halucina ii propriu-zise, dar al c ror caracter patologic este recunoscut de bolnav. Halucina iile propriu-zise (psihosenzoriale) = percep ii false cu proiec ie spa ial i care sunt considerate ca fiind reale, de c tre bolnav. Pseudohalucina iile (halucina iile psihice) = autoreprezent ri aperceptive care sunt lipsite de caracterul de senzorialitate, nu au proiec ie spa ial producându-se în mintea pacientului. Au caracter exogen, par impuse din exterior, iar bolnavul nu le poate controla. Pacientul afirm v d cu ochii min ii , aud vocile în cap, în mintea mea . mi se transmit gânduri ). Halucina iile func ionale = percep ii false determinate i între inute de un stimul extern. Halucina iile hipnagogice i hipnapompice se pot întâlni i la omul normal se refer la percep iile care pot ap rea la adormire sau la trezire i au caracter tranzitoriu.

Halucina iile propriu-zise ( psihosenzoriale) se clasific în functie de modakitatea senzorial în:

1) halucina iile auditive sunt cele mai frecvente la adul i, elementare: fo nituri, iuituri;

complexe: voci cunoscute sau necunoscute care monologheaz sau dialogheaz ;

pot avea caracter comentativ sau imperativ.

pot fi situate în spa iul campin sau extracampin.

rezonan a afectiv poate fi favorabil sau cel mai des defavorabil ,

anxiogen . apar mai frecvent în schizofrenie, tulbur ri afective, demen e.

2) halucina ii vizuale

sunt mai frecvent întâlnite la copil.

Dup complexitate:

elementare fosfene puncte luminoase;

complexe - figuri, obiecte, fiin e;

scenice

statice (panoramice), cinematografice (mi care). Dup proiec ia spa ial :

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

campine extracampine, Dup durat : permanente sau episodice,

3) halucina ii autoscopice

pacientul vede propria imagine ca într-o oglind , identic sau modificat (urâ it ,

înfrumuse at ), având impresia c are de-a face cu o alt persoan . percepe propriul corp identic sau modificat (urâ it, înfrumuse at).

sau p r i din el proiectate în afar .

4) halucina iile olfactive i gustative constau în impresia de gusturi sau mirosuri nepl cute/pl cute.

5) halucina iile tactile impresia de atingere a suprafe ei cutanate pot ap rea : - la suprafa (halucina ii epidermice); - în profunzime (halucina ii hipodermice). 6) halucina iile interoceptive (halucina iile viscerale) senza ia existen ei unor fiin e în corp, schimb rii pozi iei unor organe în organism sau a obstru rii sau perfor rii lor.

7) halucinatiile proprioceptive (motorii sau kinestezice) impresia de mi care sau deplasare a propriului corp sau a unor segmente.

Agnoziile

acesteia în imagine perceptiv ) datorit leziunii centrilor de integrare. în acest mod se pierde capacitatea de a recunoa te obiectele dup calit ile lor senzoriale.

Agnozia vizual Agnozia auditiv ; Agnozia tactil . se întâlnesc în cadrul afec iunilor neurologice

reprezint un defect de integrare gnozic (transformarea excita iei în senza ie i a

tipurile de agnozii sunt urm toarele:

Tipuri de întreb ri utile pentru descoperirea halucina iilor:

a) Halucina ii auditive:

V-a i auzit vreodat chemat( ) pe nume când a i fost singur( )? Vorbe te lumea despre dvs.? Când, cine, cu ce ocazie? Sunetele se aud afar sau în minte? Vin mai mult dintr-o parte sau dintr-alta? Sunt voci de barbati sau de femei? Cunoscute/necunoscute? Ce spun? Sunt pl cute sau nepl cute? Cum v afecteaz ?/ Cum le explica i? b) Halucina ii vizuale:

Suferi i de vreo tulburare de vedere? A i avut vreodata viziuni? V imagina i c vede i lucrurile ca într-un vis? Cu ochii deschi i sau închi i? Ziua sau noaptea?Cum v afecteaz ? Cum le explica i?

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

c)Halucinatii gustative:

Sim i i gusturi deosebite sau ciudate? Cum le explica i? Mâncarea , apa sau medicamentele i-au schimbat gustul? d)Halucinatii olfactive:

A i sim it mirosuri ciudate sau neobi nuite? Cind? Unde? Cum s-a intâmplat? e)Halucinatii tactile A i avut vreodat senza ii corporale care s v conduc la gândul câ sunte i atins? Ce a i sim it? Prin ce crede i c a i fost atins? Cum v explica i? f)Halucinatii interoceptive ( viscerale):

Sim i i vreo presiune, vreo modificare în corp? Senza ii sexuale ciudate? Sim i i vreo schimbare în corpul dumneavoastr ? g)Tulbur ri de schem corporal :

Sim i i vreo schimbare în rela ia dintre p r ile corpului dumneavoastr ? Sim i i vreo schimbare în volumul/ pozi ia corpului dumneavoastr ?

ATEN IA

Formele aten iei: spontan (involuntar ) i voluntar . Însu irile aten iei:

- concentrarea ( focalizarea ) aten iei

- stabilitatea aten iei

- distragerea aten iei

- distributivitatea ( plurifocalizarea ) aten iei

- comutativitatea/ flexibilitatea aten iei

- volumul aten iei Tulbur rile de aten ie ( disprosexii)

Distractibilitatea const în distragerea cu u urin

a aten iei de c tre stimuli irelevan i.

apare în episoade expansive. Hiperprosexia: cre terea concentr rii, exagerarea orient rii selective a activit ii de cunoa tere.

apare în episoadele expansive, intoxica iile u oare, hipocondrie, tulburarea obsesivo-fobic . Hipoprosexia: diminuarea orient rii selective a activit ii de cunoa tere.

apare în surmenaj, anxietate, oligofrenie, demen . Aprosexia: dispari ia oric rei activit i psihice.

apare în com , st ri confuzionale, demen , oligofrenii. Probe clinice de investigare a aten iei:

Formele spontan /voluntar i însu irile aten iei ( concentrarea, stabilitatea, comutativitatea i distributivitatea ) se apreciaz pe baza interviului.

Pentru a evalua capacitatea de concentrare a aten iei putem s efectu m câteva probe clinice:

1. Rug m pacientul s spun în ordine invers zilele s pt mânii sau lunile anului.

2. Rug m clientul s pronun e un cuvânt de la sfâr it spre început. De ex. : scaun = nuacs

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

3. Îi spunem pacientului, dac nivelul de colarizare este corespunz tor, s numere

de la 100 c tre 1 din 7 în 7. Dup 5 sc deri îl oprim.

O investigare mai am nun it a aten iei, putem s o realiz m în cadrul examenului

psihologic, folosind instrumente de psihodiagnostic; testul de aten ie distributiv Praga, testul de aten ie concentrat Toulouse - Pieron etc.

FUNC IA MNEZIC

Tulbur rile de memorie ( dismneziile ) sunt:

- cantitative: hipermnezia, hipomnezia i amnezia (anterograd i retrograd )

- calitative (paramnezii): tulbur rile sintezei mnezice imediate i tulbur rile

rememor rii trecutului (allomnezii).

Tulbur rile sintezei mnezice imediate:

- criptomnezia = considerarea unei lucr ri, despre care pacientul doar a auzit sau pe care

a v zut-o, ca proprie.

- falsele recunoa teri = persoane necunoscute sunt considerate cunoscute; difer de confuzia de persoan , când subiectul î i d seama de gre eal i se corecteaz .

- iluzia de nerecunoa tere = o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat

necunoscut . Tulbur rile rememor rii trecutului (allomnezii):

- confabula iile = constau în relatarea unor evenimente imaginare, pacientul fiind încredin at c evoc trecutul tr it.

- anecforia = reamintirea brusc a unor date, fapte, evenimente care p reau uitate, cu ajutorul unor stimuli din jur.

- ecmnezia = reîntoarcerea cu întreaga personalitate în trecut; pacientul retr ie te episoade întregi din trecut, ca i cum acestea s-ar desf ura în prezent. Probe clinice de evaluare a memoriei Memoria momentan :

Pronun a i rar i clar 3 cuvinte, f r leg tur logic între ele, rugând pacientul s le repete imediat. Acest test evalueaz capacitatea de fixare a memoriei. Dac pacientul nu le-a re inut, le repeta i pân le fixeaz ( dar, de maxim 5 ori).

Memoria de scurt durat Dup 5 minute rug m pacientul s repete cele 3 cuvinte.

Îl întreb m despre experien ele personale din ultimele zile, pe care le putem verifica.

Ce a i mâncat de diminea ? Dar asear ?

Pute i s -mi povesti i ceva despre programul TV de ieri?

Memoria îndep rtat În ce dat v-a i c s torit? Cum se numea strada pe care a i stat când era i copil? Cine a fost primul ministru în urm cu 5 ani?

Pentru o evaluare mai complex a memoriei putem s utiliz m, în cadru examenului psihologic, urm toarele teste: testele de reten ie vizual Benton, scala clinic

de memorie Wechsler, testul de memorie Rey.

ORIENTAREA TEMPORO-SPA IAL , AUTO- I ALLOPSIHIC

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

Orientarea în timp În ce an suntem? În ce anotimp? În ce lun ? În ce zi a s pt mânii? În ce dat ? F r s v uita i la ceas, pute i s aprecia i ce or este?

Orientarea în spa iu Unde ne afl m? Care este numele acestui loc? În ce ora suntem? În ce ar ? Cum ajunge i acas , plecând de aici?

Orientarea autopsihic ( la propria persoan ) Cum v numi i? Câ i ani ave i?

Orientarea allopsihic ( fat de cei din jur) Cine sunt eu? Cine sunt persoanele care v înso esc?

Dezorientarea temporo-spa ial , auto- i allopsihic e întâlne te în st ri confuzionale i în demen e.

CON TIIN A

Con tiin a este procesul de reflectare a propriului eu i a lumii înconjur toare

(psihologic). Medical, con tiin a reprezint capacitatea de apreciere corect a mediului i a propriei persoane, capacitate strâns legat de func ionarea normal a proceselor mentale i care se manifest numai în perioada în care subiectul este treaz

La examinarea pacientului se noteaz starea de luciditate a con tiin ei: dac este treaz, vigil, r spunde adecvat la stimuli sau dac este adormit/ de netrezit i nu r spunde la stimuli.

Tulbur rile cantitative ale con tiin ei

obtuzie - imprecizie, dificult i asociative, pierderea mobilit ii ideative; hebetudine - perplexitate, deta are, indiferen fa de situa ia în care se afl ; torpoare - dezorientare u oar , hipokinezie, reducerea ini iativei, indiferentism, apatie; obnubilare - orientare incomplet i dificil în spa iul imediat, bradipsihie, bradikinezie, informa ii vagi despre propria persoan ; stupoare - activitatea psihomotorie pare suspendat , r spunde numai la stimuli foarte puternici;

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

coma - apsihism: pierderea complet a con tiin ei, se realizeaz prin disolu ia

sopor - reac iile la stimuli senzoriali foarte reduse, somnolen accentuat ;

func iilor de rela ie, conservarea uneori relativ a func iilor vegetative.

Tulbur rile calitative ale con tiin ei Starea crepuscular - îngustarea câmpului clarit ii con tiin ei în diferite grade, cu debut i sfâr it brusc, cu men inerea automatismelor motorii i cu posibilitatea de efectuare a unor acte complexe Confuzia mintal (starea confuzional , deliriumul) const în modific ri ale con tiin ei cu caracter tranzitoriu. Are loc o denivelare a con tiin ei în diferite grade (torpoare, obnubilare, coma). Prezint dezorientare în spa iu i timp, tulbur ri masive de percep ie, terifiante, care evolueaz pe fondul unei anxiet i marcate, idei delirante polimorfe i fragmentare, absurde. Asociaz uneori febra i deshidratare. Starea oneiroid este caracterizat prin infiltrarea construc iilor visului în gândirea vigil , la care pacientul asist , nu particip ; amestec între fragmente ale realit ii reflectate i reprezent ri senzoriale plastice. Starea amentiv are o simptomatologie polimorf . Con tiin a propriului eu este profund alterat , prezint dezorientare total , incoeren a ideativ este maxim , vorbirea este ininteligibil , agita ia este dezordonat , de obicei în limitele patului. Depersonalizarea poate viza impresia de schimbare psihic (desanimare) sau schimbare somatic (desomatizare). Derealizarea reprezint impresia (sentimentul) de înstr inare, îndep rtare i nonfamiliaritate a realit ii tr ite anterior. Pacietul are sentimentul iluzoriului, irealit ii.

GÂNDIREA

Tulbur rile gândirii se clasific în:

predominant formale

( de ritm, flux i coeren ideativ )

- tulbur rile ritmului i fluxului ideativ:

- accelerarea ritmului i fluxului ideativ fuga de idei tahipsihia - reducerea ritmului i fluxului ideativ bradipsihie. vâscozitatea psihic fadingul mental barajul ideativ

- tulbur rile de coeren :

Incoeren a poate apare la nivelul: discursului, frazelor, propozi iilor, cuvintelor. Formele cele mai severe de incoeren sunt:

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

-salata de cuvinte: nu se p streaz forma gramatical ; amestec de cuvinte, lipsite de înteles logic. -verbigera ia: repetarea stereotip a acelora i cuvinte, lipsite de în eles. -psitacismul: adaug tulbur ri de pronun ie.

predominant de con inut (idea ia patologic : idei obsesive, prevalente i delirante)

Idei obsesive - sunt contradictorii personalit ii insului,

- vin de la periferia psihismului,

- asediaz gândirea,

- se impun con tiin ei

- au caracter parazitar.

- individul este con tient c îi perturb activitatea,

- lupt s le înl ture, dar nu reu e te.

Idei prevalente

- ocup pozi ie central în câmpul con tiin ei,

- în concordan cu sistemul ideativ al insului,

- se afl în neconcordan cu realitatea,

- orienteaz cursul gândirii,

- celelalte idei vin în jurul ei i o sprijin ,

- poart în ea poten ial delirant.

- pacien ii accept într-o oarecare m sur contraargumentarea ra ional .

Idei delirante

- sunt convingeri care pleac de la premise false,

- reflect deformat realitatea,

- au caracter stabil,

- sunt inabordabile la verific ri i experien e,

- impenetrabile la contraargumente

- modific comportamentul în sens patologic.

Clasificarea ideilor delirante

Dup sistematizare:

delir sistematizat, monotematic, argumentat aparent logic i credibil, de i

con inutul este neverosimil; delir nesistematizat în care temele delirante sunt disparate, greu de urm rit i de în eles prin natura discursului dezlânat. Dup r sunetul afectiv:

delir congruent: în conformitate cu starea afectiv ;

delir incongruent: starea afectiv este contrar con inutului delirant.

Dup tematica delirant întâlnit în con inutul ideilor acestea se clasific în:

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

idei delirante de tip expansiv ( idei delirante de filia ie, m rire, inven ie, reform ) idei delirante de tip depresiv ( de persecu ie, prejudiciu, vinov ie, ruin , hipocondriace ) idei delirante mixte ( de influen , metafizice, cosmogonice).

Probe clinice pentru investigarea tulbur rilor de con inut ale gândirii:

1.Idei obsesive :

V preocup în mod intens un anumit lucru? Ce anume? De ce? Sunt gânduri, imagini sau amintiri care v vin mereu în minte împotriva voin ei

dvs?

Verifica i zilnic, în mod repetat, dac a i închis u a, apa, lumina sau gazele? V sim i i constrâns s executa i anumite gesturi, s num ra i, sa v sp la i repetat pe mâini etc ? 2.Idei delirante:

- Idei delirante de tip expansiv:

Ce p rere ave i despre dvs.? Ce talente, ce calit i ave i? A i sim it c sunte i o persoan important sau ca ave i cuno tin e sau abilit i care nu sunt întâlnite la al ii a a de des? Ce meserie ave i? Ce func ii pute i s îndeplini i? Ave i interese i planuri noi ? Care? V gândi i la proiecte speciale? Ave i o misiune sau un scop special în via ? Ave i o rela ie special cu Dumnezeu?

- Idei delirante de tip depresiv:

Cum este via a dumneavoastr ? Ce va fi in viitor? Ce presimtiri ai? A i gresit cu ceva? V sim i i vinovat pentru ceva ce a i f cut sau pentru ce nu a i f cut? Ave i remi c ri? Crede i c a i fost nedrept it? Când anume? - Idei delirante mixte -idei delirante de influen :

V sim i i condus de o for exterioar ? V sim i i hipnotizat sau sub influen a unor farmece? Mintea i corpul dvs sunt influen ate de puteri speciale? Exist întâmpl ri ciudate în ultima vreme?

Probe clinice pentru investigarea inteligen ei:

Dac se suspecteaz o afectare a func iilor intelectuale datorit tulbur rii psihice actuale, o întârziere mintal sau o deteriorare cognitiv , se evalueaz capacitatea de abstractizare, de a face asem n ri, deosebiri i clasific ri, calculul mental i sesizarea absurdului.

Capacitatea de calcul mental Se dau exerci ii simple de calcul matematic: Cât fac 5x6; 49:7; 100-27;

32+20;

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

Dac un kilogram de carne de vi el cost 12 RON i cump r m 2 kilograme, cât primim rest de la o bancnot de 50 RON?

Capacitatea de a face asem n ri i deosebiri între obiecte Prin ce se deosebe te un copil de un pitic? Prin ce se deosebe te minciuna de gre eal ? Ce asem n ri i ce deosebiri sunt între o pas re i un avion?

Capacitatea de abstractizare a gândirii se evalueaz prin interpret ri de proverbe:

Ce în elege i prin: Cine se scoal de diminea departe ajunge . Buturuga mic r stoarn carul mare. Generaliz ri:

Ce sunt: fagul , stejarul, carpenul i ulmul? Ce sunt: p rul, m rul, prunul i cire ul? Capacitatea de sesizare a absurdului Doi lupi se bat între ei i se m nânc pân ce r mân doar cozile. Se poate sau nu?

LIMBAJUL

Tulbur rile limbajului sunt: dislogii, disfazii, dislalii. Dislogiile sunt tulbur ri de limbaj consecutive modific rilor de form i con inut ale gândirii. Disfaziile sunt tulbur ri ale limbajului care apar în afec iuni neurologice. Dislaliile reprezint tulbur ri de pronun ie a unor sunete. De ex. rotacism pentru consoana r , stigmatism pentru consoana s .

DISLOGII

Tulbur rile de form se refer la intensitatea, în l imea i timbrul vocii. Cre terea lor apare în agita ia psihomotorie, episodul maniacal, catarsisul afectiv. Sc derea lor apare în depresii, schizofrenie.

Tulbur rile ritmului i fluxului vorbirii:

Tahifemia const în accelerarea ritmului cu lipsa de sistematizare a comunic rii verbale. Logoree înseamn cre terea patologic a ritmului i fluxului (curgerea verbal nest pânit ). Apare în intoxica ii u oare, episod maniacal, schizofrenie hebefrenic . Bradifemia reprezint sc derea ritmului, mai pu in a fluxului, cu vorbirea monoton , ca în depresie. Mutism psihic sau absen a comunic rii verbale, dar cu motricitate p strat . - absolut: isterie, demen , oligofrenie. - reactiv: nu comunic verbal, dar comunic prin mimic .

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

- discontinuu (semimutism): comunic verbal doar în anumite momente. -electiv: comunic numai cu anumite persoane sau evit s povesteasc anumite situa ii; apare în: paranoia i isterie.

Tulbur rile coeren ei verbale:

incoeren a verbal : incoeren a tematic , incoeren a ideativ , incoeren a sintactic . Apare în schizofrenie. Cele mai severe forme de incoeren sunt:

salata de cuvinte: comunicare ininteligibil , form grav de incoeren , cuvinte

asociate f r leg tur i f r semnifica ie; se întâlne te în: schizofrenie, demente. verbigera ia: forma extrem de incoeren , asociat cu repeti ia stereotip a unor

cuvinte, cu tendin a de rim ; apare în: demen e. psitacismul: sonorizarea mecanic a unor foneme f r con inut semantic; apare în:

denen e, oligofrenie stereotipii: repetarea în plan verbal în aceea i form a unui cuvânt; apar în:

schizofrenie catatonic , demen e. ecolalia: repetarea întocmai a cuvintelor auzite la interlocutor; apare în sindromul ecopatic din demen e, schizofrenie, oligofrenii. palilalia: repetarea întocmai a ultimului cuvânt al unei propozi ii/fraze; apare în demen a Pick. onomatomania: repetarea obsedant a unor cuvinte, expresii (grosolane).

Tulbur rile de con inut:

Constau în tendin a de a reda con inutul ideilor într-o manier nou , original . Se produc alter ri ale sensului cuvintelor care sunt fuzionate, modificate.

într-o manier nou , original . Se produc alter ri ale sensului cuvintelor care sunt fuzionate,

paralogismele - folosirea unui cuvânt cu alt sens decât cel consacrat. neologisme - cuvinte inventate sau realizate prin fuzionare. jargonofazie: limbaj cu multe neologisme active.

neologisme - cuvinte inventate sau realizate prin fuzionare. jargonofazie : limbaj cu multe neologisme active.

paragramatisme: frazele au expresii bizare, neoforma ii verbale, nu au semnifica ie.

Dislogiile i dislaliile se aprecieaz pe baza interviului, iar pentru investigarea disfaziilor efectu m câteva probe în care bolnavul este rugat s citeasc , s povesteasc un text i s scrie câteva propozi ii.

AFECTIVITATEA Tulbur rile afectivit ii:

Tulbur ri cantitative :

- hipotimia cu sc derea în grade diferite a tensiunii afective i expresivitate mimic redus (apare în oligofrenii, demen e); - atimia cu sc derea capacit ii de rezonan afectiv ; - apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i interes pentru propria persoan . - hipertimia:

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

hipertimia pozitiv = euforia este o stare de înc rc tur afectiv pozitiv , de exagerare a dispozi iei cu veselie exagerat . hipertimia negativ = depresia este caracterizat prin triste e nemotivat , cu sentimentul durerii morale. Disforia este o stare mixt caracterizat prin dispozi ie depresiv-anxioas , disconfort somatic, logoree, excitabilitate crescut , impulsivitate, comportament coleros. Apare în boala afectiv , în epilepsie, dependen a de alcool. Anxietatea este teama difuz f r obiect.

Fobia este teama concret precizat , cu obiect . Caracterul dispropor ionat al fricii este recunoscut de pacient. Ex. claustrofobia ( teama de spa ii închise), talazofobia ( teama de valuri ), hematofobia ( teama de sânge).

Paratimiile (tulbur rile calitative ale afectivit ii) sunt reac ii aberante i indecvate, paradoxale fa de motive, situa ii sau evenimente. Acestea sunt:

Inversiunea afectiv = schimbarea sentimentelor pozitive, prezente înainte de îmboln vire, fa de persoanele apropiate, cu unele negative. Ambivalen a afectiv = prezen a simultan , nemotivat a dou emo ii/ sentimente opuse, contradictorii fa de o anumit persoan . Inadecvarea afectiv = discordan între tr irile afective i contextul situa ional. Paratimiile sunt întâlnite în: schizofrenie, tulburarea delirant i în alte psihoze.

Evaluarea clinic a afectivit ii În timpul interviului apreciem dispozi ia, emo iile i sentimentele pacientului, observând vestimenta ia, postura, mimica, gestica i mi c rile sale. Astfel un pacient depresiv, are o inut neîngrijit , mimic trist i hipomobil , gestic redus i mi c ri lente, cu amplitudine redus . Un pacient expansiv are o vestimenta ie viu colorat , mimic hipermobil , gestic ampl , mi c ri rapide, chiar agita ie psihomotorie. Un pacient cu schizofrenie catatonic prezint rigiditate postural , lentoare psihomotorie, mimic hipomobil perplex i privire r t cit . Uneori el poate trece brusc de la imobilitate la o stare de agita ie psihomotorie. De asemenea, se vor observa urm toarele: stabilitatea dispozi iei, factorii care o influen eaz i leg tura dintre expresia emo ional i con inutul discursului. Se apreciaz reactivitatea emo ional a pacientului la glume i în punctele sensibile ale anamnezei. Acord m aten ie fenomenelor neuro-vegetative care acompaniaz starea afectiv : paloare, înro ire, tahicardie, bradicardie, transpira ii, l crimare, dilatare pupilar etc. Evalu m aprecierea subiectiv a dispozi iei prin întreb ri de tipul celor de mai jos:

Care a fost dispozitia dumneavoastr în ultima vreme? Cum v sim i i suflete te? În ultima s pt mân v-a i sim it mai mult vesel sau mai mult trist? În cazul unui pacient depresiv punem întreb ri pentru evaluarea riscului suicidar:

Cum considera i via a? Ce sim i i pentru viitor? V-a i gândit vreodat s termina i cu via a? A i f cut vreodat planuri cum s proceda i? Inten iona i s le îndeplini i?

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

Mul i pacien ii sunt sinceri, dar trebuie acordat o aten ie deosebit celor care evit s r spund la aceste întreb ri, datorit riscului suicidar ridicat. Este necesar s tig m încrederea bolnavului, pentru ca acesta s ni se poat confesa. În cazul pacien ilor cu anxietate, panic sau fobii putem întreba:

Ati avut st ri de team , în ultimul timp? Când ap reau? Ce le determina? Pentru a determina cogni iile ira ionale care stau la baza st rii de team i tulbur rile neurovegetative care o acompaniau, punem urm toarele întreb ri:

La ce v gândea i când v era team ? Ce credea i c s-ar putea întâmpla? Ce sim i i în corpul dvs atunci când v este team ? Cum se manifest teama dvs?

VOIN A

Voin a activ : st la baza perseveren ei i îndeplinirii cu succes a unei activit i. Are rol mobilizator i de sus inere a efortului voli ional, fiind numit voin de suport. Voin a pasiv (inhibitorie) este responsabil de st pânirea de sine i frâneaz reac ia impulsiv imediat .

Tulbur rile de voin sau disbuliile Tulbur rile cantitative ale voin ei Hiperbulia reprezint exagerarea for ei voli ionale. Poate apare la normali, iar în patologie apare în st ri obsesivo-fobice, în toxicomanii ( are caracter unidirec ional i electiv în sensul procur rii drogului) i în cadrul tulbur rii delirante (fiind selectiv i unilateral ). Hipobulia este sc derea for ei voli ionale ce se traduce prin sc derea capacit ii de a ac iona. Este comun unei mari p r i din patologia psihiatric : depresie, schizofrenie, demen e. Abulia reprezint lipsa de ini iativ i incapacitatea de a ac iona. Apare în catatonie i depresii profunde.

Tulbur rile calitative ale voin ei Disabulia reprezint dificultatea de a trece la o ac iune sau de a sfâr i o ac iune început , înso it de perplexitate i de o not afectiv negativ . Apare în schizofrenie. Parabulia este insuficien a voli ional înso it sau determinat de anumite dorin e, pulsiuni sau acte paralele. Apare în nevroze motorii (ticuri). Impulsivitatea const în insuficien a voin ei pasive, inhibitorii ceea ce duce la lipsa de frân i comportament impulsiv. Apare în tulbur rile de personalitate.

VIA A INSTINCTIV Instinctele sunt însu iri înn scute care determin un comportament caracteristic speciei i îndreptat pentru realizarea unor cerin e biologice fundamentale. Clasificarea instinctelor: alimentar, sexual, de ap rare i matern. Tulbur rile instinctului alimentar:

Excesul instinctului alimentar: polifagie, bulimie, potomanie

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

Diminuarea apetitului: inapeten pân la anorexie. Sitiofobia = refuzul de a se alimenta. Pervertirea instinctului alimentar: pica, coprofagie. Tulbur rile instinctului de ap rare:

Exagerarea instinctului de ap rare = agresivitate întâlnit în tulbur rile de personalitate paranoid , antisocial , epilepsie, schizofrenie i alcoolism. Diminuarea instinctului de ap rare se manifest prin indiferen crescut fa de pericole i se întâlne te în schizofrenie, oligofrenie i demen e. Automutilarea se întâlne te în depresii severe, epilepsie i st ri confuzionale. Abolirea instinctului de ap rare = suicid i parasuicid. Tulbur rile instinctului de reproducere Exagerarea = satiriazis ( la b rba i ) i nimfomanie ( la femei). Se întâlne te în:

oligofrenie, demente i psihoza maniacal . Diminuarea = impoten a ( la b rba i) i frigiditatea (la femei). Se întâlne te în: depresii, nevroze, toxicomanii i dup tratamentul cu neuroleptice. Abolirea instinctului de reproducere se întâlne te în psihoze severe cronicizate. Pervertirea instinctului sexual se manifest prin anomalii în alegerea partenerului i anomalii în desf urarea actului sexual. Anomalii în alegerea partenerului pentru rela ii sexuale:

Autoerotism=Masturbare=Onanie Pedofilie. Gerontofilie. Homosexualitate uranism la b rba i, lesbianism la femei. Travestism. Incest Feti ism Transsexualism Zoofilia Pigmalionism ( statui, monumente funerare) Tulbur rile instinctului matern:

Exagerarea Abolirea Pervertirea (Inversiune afectiv exprimat prin ur fa de copii i infanticid care conduce la omorârea copiilor ( în schizofrenie i psihoze puerperale). Pentru evaluarea instinctelor, pacientului i se pun întreb ri simple, de tipul celor de mai jos:

Ave i aceea i poft de mâncare ca mai înainte? Sunte i mul umit de via a dvs sexual ?

ACTIVITATEA Hipoactivitatea = sc derea activit ii motorii. Prezent în depresii. Inhibi ia psihomotorie = sc derea extrem pân la anularea activit ii motorii. Se întâlne te în schizofrenia catatonic i în depresia profund . Hiperactivitatea = cre terea activit ii motorii. Se întâlne te în st rile hipomaniacale i maniacale.

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

Agita ia psihomotorie = cre terea activit ii motorii, care este dezorganizat , f r scop i eficien . Este o urgen psihiatric . Apare în : episodul expansiv, schizofrenie, epilepsie, tulbur ri de personalitate etc. Manierismele = gesturi caricaturale, nemotivate i ilogice. Apar în schizofrenia dezorganizat . Stereotipii de mi care = mi c ri repetate în form fix . Apar în sindromul catatonic i în demen . Stereotipii de pozi ie = adoptarea i men inerea unor posturi incomode: coco de pu c , pern psihic Akatisia = nevoia permanent de mi care cu imposibilitatea de a sta într-un loc. Apare în sindromul de impregnare neuroleptic . Ecopraxia = imitarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia = imitarea mimicii interlocutorului. Negativismul = lipsa de r spuns sau desf urarea unei ac iuni motorii contrare solicit rii. Sindromul catatonic = negativism + stereotipii de postur i de mi care + sugestibilitate ( manifestat prin ecomimie, ecopraxie i ecolalie). Randamentul util în domeniul casnic, profesional i social este sc zut în majoritatea tulbur rilor psihice, pacien ii nereu ind s func ioneze la nivelul anterior îmboln virii.

RITMUL NICTEMERAL Insomnie = sc derea timpului total de somn. Forme: Insomnie - de adormire

- de trezire

- mixt

Hipersomnie = cre terea duratei de somn. Inversarea ritmului nictemeral se întâlne te în sindromul organic deteriorativ la

vârstnici, care dorm ziua i stau trezi noaptea. Parasomniile

- somnambulism

- pavor nocturn

- enurezis nocturn

- bruxism

Întreb ri utile pentru aprecierea tulbur rilor de somn:

Reu i i s dormi i bine? Câte ore dormi i pe noapte? V sim i i odihnit diminea a? Adormi i mai greu? V trezi i mai repede i nu mai adormi i? Ave i somnul întrerupt? Ave i co maruri? Cât de dese? Aceste vise urâte sunt legate de un eveniment din via a dvs.? Ce face i ca s dormi i mai bine?

PERSONALITATEA

REZIDENTIAT CLINIC

CARMEN RAPITEANU

Investigarea personalit ii pacientului este foarte important deoarece imprim o anumit coloratur tablourilor psihopatologice ale tulbur rilor mentale, iar structurile dizarmonice

de personalitate predispun la anumite afec iuni psihice. Informa ii utile despre personalitatea pacientului se ob in din observa ia vestimenta iei, a mimicii i prin analizarea discursului s u. Astfel, o pacient cu o vestimenta ie exagerat de rafinat i bogat în accesorii, cu mimic afectat , care încearc s capteze aten ia examinatorului i prezint dramatic propriile probleme, poate avea o tulburare de personalitate histrionic . Putem descoperi personalitatea pacientului adresând-i o serie de întreb ri privind rela iile cu cei din jur, sensibilitatea i reactivitatea emo ional , interesele, preocup rile sale i comportamentul s u. Exemple de întreb ri:

Cum v în elege i cu cei din familie? Dar cu cei de la serviciu? A i avut vreodat un conflict cu ei? Ave i încredere în oameni?

inde i, în general, s îi verifica i pe cei din jur, pentru a nu fi în elat?

Pune i la inim micile sup r ri ?/ V tulbur doar evenimentele grave?

V place s v impune i celorlal i? Dac da. Cum reu i i? În activitatea dumneavoastr acorda i o mare importan detaliilor?/ Prefera i s nu

v pierde i în am nunte i v concentra i asupra esen ialului?

Ave i adesea îndoieli i scrupule fa de lucruri f r importan ? V entuziasma i sau v indigna i u or?/Accepta i cu calm lucrurile a a cum sunt?

În timpul liber prefera i:

1. activit ile intelectuale: cititul, ahul, dezbaterile de idei;

2. activit ile fizice: sport, gr din rit,

3. activit i sociale: vizite, reuniuni

4. jocurile video, vizionarea de filme;

5. alte activit i

( men ionate de pacient).

Cum reac iona i la o remarc pu in ironic sau la o critic ? V ata a i de persoanele apropiate ( prieteni, colegi, colaboratori) astfel încât continua i rela iile, chiar atunci când acestea v sunt defavorabile i v aduc nepl ceri. Sim i i nevoia s fi i iubit de to i cei pe care îi cunoa te i?/ C uta i doar afec iunea celor pe care îi iubi i? Informa ii suplimentare în leg tur cu tr s turile de personalitate, se pot ob ine de la prietenii i rudele pacientului. Ne intereseaz s afl m dac au ap rut schimb ri în personalitatea pacientului i ce le-a determinat ( o boal somatic , un eveniment de via psihotraumatixant etc. ) Dar, pentru conturarea unui tablou complet al personalit ii pacientului, vom aplica inventare de personalitate:CPI, ZKPQ, MMPI etc