PREZENTARE DE CAZ

Stagiu: Psihiatrie de legătură

Rezident: dr. Șeicăreanu Adriana-Valentina
Coordonator: Ș.L.dr. Ciorabai Eda-Maliche,
Îndrumător: dr. Panțu Mihaela-Camelia
 SPITALUL DE BOLI INFECȚIOASE
SOLICITĂ CONSULT PSIHIATRIC

Date de identificare: S.A, M, 47 de ani, provenind din

mediu urban
Diagnosticul de internare în secția de boli infecțioase:
Angină streptococică.Meningism.
Motivele solicitării consultului: sindrom confuzional,
dezorientare temporo-spațială, negativism verbal și
alimentar cu debut brusc, în cursul zilei precedente.
 Examen psihic la data
primului consult
Pacient în ținută de spital, conștient, necooperant,
urmărește selectiv cu privirea examinatorul. Negativism
verbal și alimentar. La insistențe repetate emite sonor
cuvântul ”DA”, răspuns absent la alți stimuli externi.
Perplexitate. Contact psihic imposibil de realizat.
Comportament regresat. Poziție fetală prelungită alternând
cu neliniște în limitele tărgii. Comportament inadecvat pe
parcursul transportului (urinează în ambulanță). Memoria,
gândirea, percepția nu pot fi evaluate.
Din heteroanamneză se conturează un context
psihostresant major, soția fiind recent diagnosticată cu
neoplasm tiroidian cu metastaze osoase. Pacientul a fost
nevoit să renunțe la locul de muncă și să preia sarcinile
soției pe durata spitalizării acesteia.
Diagnostic:
Episod depresiv sever cu elemente psihotice
în observație (F32.3)
Stupor disociativ în observație (F44.2)

Recomandări:
- Rp: Rispolept soluție 1ml-0-1ml
Anxiar 1mg cp 1-0-1
Fluoxetină 40 mg cp 1-0-0
vit B1,B6, C500, Piracetam x 2/zi în PEV

- Revine la consult după remiterea

simptomatologiei de natură infecțioasă
 DUPĂ 4 ZILE PACIENTUL ESTE
EXTERNAT DE LA SPITALUL DE BOLI
INFECȚIOASE ȘI SE PREZINTĂ PENTRU
INTERNARE ÎN SECȚIA NOASTRĂ
Motivele internării: dispoziție tristă, anxietate, suspiciozitate,
anergie, amnezie disociativă a episodului care a necesitat
consultul psihiatric inițial

AHC: tatăl – neoplasm

pulmonar
Comportamente: neagă
APP, APF: Medicație de fond: neagă
hernie de disc operată
(motiv pentru care s-a
pensionat pe caz de
boală)
Condiții de viață și muncă: aparține unei minorități religioase de
tip baptist, pensionar, căsătorit, are 7 copii cu vârste cuprinse
între 5-25 de ani și 5 nepoți, a absolvit școala profesională de
lăcătuș, în prezent pacientul a preluat toate responsabilitățile
casnice, pe durata tratamentului soției.

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 47 de ani, recent externat de

la Spitalul de Boli Infectioase și consultat psihiatric în urmă cu 4
zile la cererea medicului curant infecționist, se prezintă la camera
de gardă pentru dispoziție tristă, anxietate, suspiciozitate, anergie,
amnezie disociativă a episodului care a necesitat consultul
psihiatric inițial. Se internează pentru investigații și tratament, cu
însoțitor (soția acestuia).
Examen fizic: în limite normale, TA=110/70 mmHg, AV=
73 bpm, SaO2= 97%

Examene de laborator: sindrom inflamator in remisie,

tulburare de retenție azotată în remisie
 Examen psihic: Pacient în ținută de spital, igienă corespunzătoare, facies trist, mimică și
pantomimică reduse, voce de tonalitate și intensitate scăzute, dar cu variații în funcție de subiectul
abordat. Conștient, parțial cooperant, condiționează acceptul internării de prezența soției ca însoțitor.
Suspicios, interpretativ. Orientat temporo-spațial auto și allopsihic. Dispoziție tristă, anxietate, iritabilitate
în condiții de frustrare.
Neagă prezența tulburărilor de percepție, dar familia descrie prezența de elemente psihotice, în perioada
anterioară internării psihiatrice (”se uita într-un punct fix, parcă era în altă parte”, ” zicea că niște oameni
i-au furat lucrurile”).
Atenție ușor de captat, relativ ușor de menținut.
Amnezie disociativă a 2 zile de pe perioada internării pe secția de boli infecțioase, nu își amintește
investigațiile pe care le-a făcut (RMN), consultul psihiatric inițial și faptul că i-a fost administrat tratament.
Din heteroanamneză (medicul curant infecționist, soția și fiica) se conturează un context psihostresant
major, soția fiind recent diagnosticată cu metastaze osoase pe fondul bolii neoplazice de bază de care
știau că se află în remisie. Aceasta a necesitat investigații și tratament suplimentare, care au culminat cu
izolarea soției de familie după radioterapie. Pacientul a fost nevoit să renunțe la locul de muncă și să
preia sarcinile soției pe durata spitalizării acesteia (să aibă grijă de casă și de cei 7 minori). În contextul
psihostresant actual s-a adăugat și simptomatologia anginei streptococice, fiind necesară internarea și
tratamentul în secția de boli infecțioase
Ritm și flux ideative lente, bradipsihie, discurs coerent, ideație focusată pe situația sa actuală, sentimente
de abandon, idei de dezastru iminent legat de prognosticul afecțiunii soției, evită abordarea discuției
legate de posibila evoluție a ei, pacientul prezintă relații de codependență față de aceasta (fiica
pacientului declară că tatăl său nu și-a asumat niciodată responsabilitățile în mod direct, ci numai cu girul
partenerei sale de viață, iar soția declară că în ultima perioadă nivelul de atașament a crescut progresiv,
solicitând atenție permanentă).
Autonomie păstrată la momentul actual, distres funcțional limitat la îndatoririle casnice. Insomnie mixtă.
Insight absent. Personalitate cu note de tip dependent.
 TRATAMENT

Anxiar 1mg 1-0-1

Rispolept sol 1ml-0-1ml

Fluoxetină 40 mg 1-0-0

Vit. B1, B6, Memotal fiole în

500 ml SF
 DIAGNOSTICE
• Episod depresiv sever cu simptome

Internare psihotice
• Stupor disociativ

• Episod depresiv sever cu simptome

72h psihotice

• Episod depresiv sever cu simptome

psihotice (F32.30)
• Stupor disociativ (F44.2)
Externare • Tulburare de personalitate dependentă
(F60.7)
(se externează la • Angină acută streptococ betahemolitic
cerere) de grup A în remisie
• Meningism în remisie
• Tulburare de retenție azotată în remisie
• Sindrom inflamator în remisie
 CRITERIILE DSM-V PENTRU EPISODUL DEPRESIV
SEVER CU SIMPTOME PSIHOTICE

 Prezența a cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome într-o perioadă de 2
săptămâni, reprezentând o schimbare de la funcționarea anterioară. Cel puțin unul
dintre simptome trebuie să fie (1) dispoziție depresivă sau (2) pierderea interesului
sau a plăcerii.
• Dispoziție depresivă aproape în fiecare zi.
• Pierderea interesului sau a plăcerii pentru aproape toate activitățile.
• Pierdere sau creștere în greutate semnificativă.
• Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.
• Agitație sau încetinire psihomotorie.
• Oboseală sau pierderea energiei.
• Sentimente de inutilitate sau vinovăție excesivă.
• Capacitatea diminuată de a gândi sau de a lua decizii.
• Gânduri recurente de moarte, idei suicidare sau tentative de suicid.
 Prezența simptomelor psihotice, cum ar fi halucinații sau deliruri.
 Simptomele nu sunt datorate efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei
afecțiuni medicale.
 Simptomele cauzează suferință sau disfuncție semnificativă în domenii importante
ale funcționării.
 Apariția episodului nu poate fi mai bine explicată de o tulburare schizoafectivă,
schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare delirantă sau alte tulburări
specificate și nespecificate din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice.
 Nu a existat niciun episod maniacal sau hipomaniacal
 CRITERIILE ICD10 PENTRU EPISODUL DEPRESIV
SEVER CU SIMPTOME PSIHOTICE (F32.30)

 Subiectul suferă de obicei de o dispoziție depresivă, pierderea intereselor și a

bucuriilor și o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescândă și la o
activitate diminuată. O oboseală accentuată după un mic efort este obișnuită. Vor
fi prezente în plus, de obicei 4 sau mai multe dintre simptomele:
• reducerea capacității de concentrare și a atenției
• reducerea stimei și încrederii de sine
• idei de vinovăție și lipsă de valoare
• viziune tristă și pesimistă asupra viitorului
• idei sau acte de autovătămare sau suicid
• somn perturbat
• apetit diminuat
Unele dintre acestea cu intensitate mare.
 Pentru stabilirea diagnosticului este necesară o perioadă de minimum 2
săptămâni, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte dacă debutul este
rapid, iar simptomele neobișnuit de severe.
 Este foarte puțin probabil ca pacientul să fie în stare să-și continue activitățile
sociale, profesionale sau domestice.
 Delirurile, halucinațiile sau stuporul depresiv sunt prezente.
 CRITERIILE ICD10 PENTRU STUPOR DISOCIATIV
(F44.2)

 Diminuarea profundă sau absența mișcărilor voluntare și

a răspunsului normal la stimuli externi, cum ar fi lumina,
zgomotul sau atingerea. Pacientul zace sau stă nemișcat
pentru perioade lungi de timp. Vorbirea și mișcarea
spontană și cu scop sunt absente sau aproape complet
absente. Deși unele grade de perturbare a nivelului de
conștiință pot fi prezente, tonusul muscular, postura,
uneori deschiderea ochilor și mișcările oculare
coordonate sunt de o asemenea manieră încât e clar că
pacientul nu este nici adormit, nici inconștient.
 Absența unei tulburări somatice sau psihice care ar putea
explica stuporul.
 Dovada unor evenimente stresante recente sau probleme
interpersonale sau sociale.
 CRITERIILE DSM-V PENTRU TULBURAREA DE
PERSONALITATE DEPENDENTĂ

Nevoia exagerată a unei persoane ca altcineva să aibă grijă de ea, care

conduce la un comportament pervaziv de supunere și dependență și la frica de
separare de persoana de care depinde, și care debutează la vârsta de adult tânăr, se
manifestă în diverse situații și îndeplinește 5 (sau mai multe) din următoarele criterii:
 Are dificultăți majore în luarea deciziilor în probleme cotidiene dacă nu primește
numeroase sfaturi și încurajări din partea celorlalți.
 Are nevoie ca alții să își asume răspunderea pentru majoritatea aspectelor
importante ale vieții sale.
 Are dificultăți în a-și exprima dezacordul față de ceilalți de teamă să nu piardă
sprijinul și aprobarea acestora.
 Are dificultăți în a demara proiecte proprii în mod independent sau în a-și planifica
activități proprii (din cauza lipsei de încredere în capacitatea de judecată și
abilitățile proprii, nu din cauza lipsei de motivație sau energie).
 Face eforturi excesive pentru a obține sprijin și ocrotire din partea celorlalți,
mergând chiar până în punctul în care se oferă voluntar pentru activități neplăcute.
 Se simte incomod sau neajutorat când este singur, din cauza fricii exagerate că
este incapabil să aibă grijă de el însuși.
 Imediat ce a încheiat o relație apropiată, caută să stabilească alta care să îi
asigure sprijin și protecție.
 Este preocupat în mod nejustificat de teama că va fi lăsat să se descurce pe cont
propriu.
 CRITERIILE ICD10 PENTRU TULBURAREA DE
PERSONALITATE DEPENDENTĂ (F60.7)

Este carcaterizată de:

 Încurajarea sau autorizarea acordată altora de a lua decizii foarte

importante pentru viața sa.
 Subordonarea nevoilor personale față de nevoile celor de care pacientul
este dependent și supunere exagerată la dorințele acestora
 Subiectul nu dorește să formuleze nici cele mai mici cereri oamenilor de
care depinde.
 Se simte prost dispus și neajutorat cand este singur, din cauza fricii
exagerate de a fi incapabil să-și poarte singur de grijă
 Preocuparea însoțită de teama de a fi abandonat de persoana cu care
are o relație strânsă și de a fi lăsat să-și poarte singur de grijă
 Capacitate limitată de a lua decizii în viața de zi cu zi, fără a primi
sfaturi exagerate și asigurări repetate din partea celorlalți.
Diagnostice diferențiale
Episodul depresiv cu simptome
psihotice

• Episod depresiv fără simptome psihotice

• Tulburare depresivă recurentă
• Distimie
• Ciclotimie
• Tulburare afectivă bipolară – episod depresiv
• Tulburare schizo-afectivă – episod depresiv
• Schizofrenie
• Tulburări mentale fond organic
• Uz de substanțe
• Simularea
• Tulburări factice
Diagnostice diferențiale
Stupor disociativ

• Amnezie disociativă
• Fugă disociativă
• Tulburări de transă și posesiune
• Tulburări disociative motorii
• Anestezie și pierdere senzorială disociativă
• Sindrom Ganser
• Intoxicație
• Oboseală cronică
• PTSD
• Tulburare acută de stres
• Amnezie postictală în epilepsie
• Simulare conștientă
• Uz de substanțe
• Tulburări mentale organice
Diagnostice diferențiale
Tulburare de personalitate
dependentă

• Alte tulburări de personalitate (evitantă,

borderline, histrionică)
• Tulburări anxioase
• PTSD
• Tulburări depresive
• Modificări de personalitate secundare unei
afecțiuni medicale
• Tulburările datorate consumului de substanțe
Evoluție Lent favorabilă

Factori de Suport familial

Vârsta
prognostic Primul episod
pozitiv Inserție socială bună

Sex masculin
Insightul absent,
Factori de minimizează
simptomatologia și
prognostic necesitatea sptializării
Final sumbru al afecțiunii
negativ somatice a soției
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

- Continuarea tratamentului conform Rp:

• Anxiar 1 mg (1-0-1)
• Rispolept sol (1ml-0-1ml)
• Fluoxetină 40 mg (1-0-0)
• Neuro Optimizer (1-1-0)
- Control psihiatric lunar în ambulator
- Evitarea situațiilor psihostresante
- Consiliere și psihoterapie
 PARTICULARITATEA CAZULUI

- Debutul brusc în context infecțios cu remisiune

rapidă și amnezia episodului
- Relația de codependeță și atașament excesiv ale
pacientului față de soție, condiționând internarea de
prezența acesteia ca însoțitor
 VĂ
MULȚUMESC!