SCHIZOFRENIA

Schizofrenia scindarea mintii

- disociaia (dezorganizarea) gndirii
i comportamentului

ETIOPATOGENIE: PLURIFACTORIAL
FACTORI PSIHOLOGICI:
personalitatea schizoid

FACTORI SOCIALI (familiali):

Dubla legtur (mesaje contradictorii)
Mama schizofrenogen (rece, anxioas
/hiperprotectoare)
Familii cu expresivitate emoional (EE)
crescut

FACTORI BIOLOGICI: genetici: mai multe gene

implicate (rata de concordan la gemenii dizigoi: 1015%), biochimici - teoria dopaminergic; anatomopatologici: atrofie cortical prefrontal

SCHIZOFRENIA
Este o tulburare psihotica cu etiologie necunoscuta si
prezentari divergente
1896 Emil Krapelin a aplicat termenul de dementia praecox
adica o dementa precoce cu debut in adolescenta.
1991- a fost introdus termenul de Schizofrenie de catre
psihiatrul elvetian Eugen Bleuler

Epidemiologie
S-a estimat o rata de aproximativ 1% a prevalentei
schizofreniei indiferent de zona geografica sau cultura
(exista 1% sanse ca o persoana sa sufere cel putin un episod
psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vietii sale).
Raportul barbati/femei = 1/1
Debut: 15 si 35 de ani, mai precoce la barbati
Rasa: la negri si hispanici se raporteaza prevalente mai mari
decat la albi
Caracter sezonier: Incidenta mai mare iarna si la inceputul
primaverii

ETIOLOGIE

mecanismele de producere a bolii raman

necunoscute; probabil o hererogenitate etiologica

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Genetica: 4%-8% risc pentru cei cu rude cu schizofrenie fata de 1% riscul in

populatia generala
Biologica:
Ipoteza dopaminergica
Niveluri crescute de dopamina in sistemul limbic (simptomatologia pozitiva)
Niveluri descrescute de dopamina la nivel frontal (simptomatologia negativa)
Ipoteza noradrenergica Niveluri crescute de noradrenalina
Ipoteza acidului GABA niveluri scazute de acid GABA = cresterea activitatii
dopaminergice
Tulburari in metabolismul serotoninergic
Ipoteza glutamatului: hipofunctia receptorilor de tip glutamat n-metil-D- aspartat
(NMDA) cauzeaza atat simptome pozitive cat si simptome negative
Teorii de neurodezvoltare si neurodegenerative migrare neuronala anormala in
trimestrul 2 de sarcina
Factori psihosociali si de mediu
Teorii infectioase (infectii prenatale, perinatale)

MODIFICARI MORFOLOGICE
Atrofie - hipocamp
- cortexul prefrontal
- talamus
- habenula
Dilatare ventriculara
Modificari de citoarhitectura: neuroni mici, compactati,
arborizarie redusa

Tablou clinic:
Debut:
Acut: halucinatii, delir paranoid, agitatie psihomotorie
Subacut: derealizare, depersonalizare, anxietate, halucinatii, idei delirante
Insidios: deficite cognitive, simptome negative (timp de 6 luni 2 ani)
Simptome pozitive: delir, halucinatii, dezorganizare conceptuala
Simptome negative: aplatizare afectiva, alogie, avolitie, anhedonie , retragere
sociala, deficit cognitiv
Kurt Schneider :
Simptome de rang 1
Sonorizarea gandirii
Voci care se cearta sau discuta
Voci care comenteaza
Trairi de pasivitate somatica
Extragerea gandurilor si alte trairi de influentare a gandirii
Transmiterea gandurilor
Perceptii delirante
Simptome de rang 2
Alte tulburari de perceptie
Idei delirante
Perplexitatea
Modificari dispozitionale
Sentimentul de saracire emotionala

Simptome si diagnostic clinic

(dupa ICD 10)

Ecoul gandirii, insertia sau furtul gandirii si raspandirea gandirii

Idei delirante de control
Halucinatii auditive comentative sau alte tipuri de halucinatii auditive
Idei delirante persistente de orice fel care sunt cultural inadecvate si
complet imposibile (de ex: a fi in stare sa controleze vremea, sau a fi
in comunicare cu extraterestri)
Halucinatii persistente de orice tip, cand sunt insotite fie de idei
delirante temporare, fara un continut afectiv clar fie de idei de
supraevaluare persistente timp de mai multe zile sau luni
Intreruperi sau alterari in cursul gandirii din care rezulta incoerenta,
vorbire irelevanta sau neologisme
Comportament catatonic
Simptome negative
O modificare semnificativa si intensa in calitatea globala a
comportamentului, ce se manifesta prin lipsa de interes, de
finalitate, izolare sociala

FORME CLINICE

Schizofrenia paranoida
Schizofrenia dezorganizata (hebefrena)
Schizofrenia catatonica
Schizofrenia simpla
Schizofrenia reziduala

Schizofrenia paranoida
Este cea mai frecventa forma de schizofrenie
Delir nesistematizat paranoid bizar (delir de
persecutie, prejudiciu, urmarire,supraveghere,
otravire), delir de grandoare, delir de referinta,
misiune speciala
Halucinatii auditive comentative
Halucinatii auditive imperative
Sdr. de transparenta-influenta a psihismului

Schizofrenia dezorganizata (hebefrena)

Debut la varste tinere (pubertate, adolescenta)

Disociatie ideo-verbala
Ambivalenta
Dispozitie afectiva superficiala, inadecvata, ras
nemotivat, incongruenta afectiva
Manierisme, comportament bizar, lipsit de scop
Halucinatii efemere, fragmentare
Prognostic rezervat

Schizofrenia catatona
Mai rara
Clinic: Sdr cataton = sdr psihomotor caracterizat prin stuporul cataton sau
agitatia catatona
Stupor = stare de inhibitie psihomotorie extrema
- Hipertonie musculara generalizata (mentin pozitii bizare, incomode timp
indelungat . Ex : cocos de pusca, perna psihica )
- Catalepsia flexibilitate ceroasa
- Postura adoptata are tendinta sa se repete la fiecare episod nou de boala (
stereotipie de repaus)
- Negativism pasiv : nu se misca, nu se alimenteaza/hidrateaza, nu
comunica(mutism ), refuza controlul sfincterian
- Raptusuri agresive
Agitatia catatona = stare de agitatie psihomotorie haotica fara scop, sens
- Neinfluentata de factori externi
- Negativism activ : executarea inversa a comenzilor , refuz activ de a
urina=> risc de glob vezical, refuz activ de a defeca => risc de fecalom
- Ecomimie, ecopraxie, ecolalie

Schizofrenia simpla
Simptome negative:
alogie
aplatizare afectiv, abulie, izolare social,
Deficite cognitive: tulburri de atenie, de
memorie, gndire concret, incapacitate de
planificare, de predicie a consecinelor

Schizofrenia reziduala
Absenta simptomatologiei pozitive
Predomina simptomele negative, deficitare:
lentoare psiho-motorie, hipoactivitate, tocirea
afectivitatii, slaba comunicare non-verbala ,
mimica cu privire indiferenta si lipsa modularii
vocii, postura pasiva, lipsa autoingrijirii, izolare
sociala, gandire saracita cu relaxarea asociatiilor,
alogie (gandire ilogica).
corespunde stadiului tardiv, cronic, "cicatrizat"
dupa multiple episoade psihotice acute

Diagnostic diferential

Tulburari medicale si neurologice

Intoxicatii
Infectii SNC (encefalita herpetica)
Tulburari vasculare (lupus eritematos sistemic)
Epilepsia de lob temporal
Boli degenerative (maladia Huntington)
Tulburarea schizofreniforma (simptome asemanatoare cu cele din
schizofrenie, dar dureaza mai putin, deteriorarea este mai putin
pronuntata , iar prognosticul este mai bun)
Tulburarea psihotica scurta (simptomele dureaza mai putin de o
luna si apar dupa un eveniment stresant clar identificabil)
Tulburari ale dispozitiei
Tulburarea schizo-afectiva
Tulburarile delirante
Tulburarile de personalitate
Credinte culturale colective . Credintele aparent ciudate , impartasite
si acceptate de catre un grup cultural nu sunt considerante psihotice

Evolutie si prognostic
Cronicizare, cu exacerbari acute ce se
suprapun peste tabloul cronic
Pe parcursul bolii simptomele psihotice
pozitive se amelioreaza, dar
simptomatologia negativa este progresiva
Ratele de recadere sub tratament
medicamentos sunt de 40 % , iar in
absenta tratamentului 80 % (in decurs de
2 ani)
50% - tentative suicidare

Prognostic
Prognostic favorabil
-Debut tardiv
-Factori precipitanti evidenti
-Debut acut
-Premorbid social , sexual si
ocupational favorabil
-Simptome de perturbare a dispozitiei
-Casatorit (a)
-Istoric familial de tulburari afective
-Sisteme de suport bune
-Simptome pozitive
-Sex feminin

- Debut precoce
- Absenta factorilor precipitanti
- Debut insidios
- Premorbid social, sexual si
ocupational nefavorabil
- comportament retras, autist
- Necasatorit (a), Divortat (a)
- Istoric familial de
schizofrenie
- Sisteme de suport deficitare
- Simptome negative
- Istoric de trauma perinatala
- Multe recaderi

Tratament
Medicamentos
- Antipsihotice:
Incisive: Haloperidol, Flupentixol, Flufenazina
Bimodale: Sulpirid, Amisulprid, Aripiprazol
Sedative: Levomepromazina, Clorpromazina
Atipice: Quetiapina, Olanzapina, Risperidona,
Clozapina, Ziprazidona, Sertindol
TEC
Psihosocial: psihoterapie individuala,
psihoterapie familiala, art terapie, ergoterapie

Mecanism de actiune
Neurolepticele tipice: - blocheaza receptorii
de dopamina, intrand in competitie cu
aceasta pentru receptorii dopaminergici
Antipsihoticele atipice - blocheaza receptorii
- serotoninei stimuland eliberarea de
dopamina
- dopaminei intrand in competitie cu aceasta
pentru receptorii dopaminergici
(serotonina = neuromodulator ce blocheaza
eliberarea de dopamina )

Antipsihotice: efecte secundare

Sedare
Crestere in greutate
Sindrom Parkinsonian, distonie, akatizie
Hipotensiune ortostatica
Sdr amenoree- galactoree
Disfunctie ejaculatorie
Uscaciunea mucoaselor
Retentie urinara
Constipatie

Tulburarile psihotice acute si

tranzitorii
Durata scurta de evolutie (sub 1-3 luni) cu remisiune
completa
Debut brusc ( 2 zile- 2 saptamani ), uneori precipitat de
evenimente stresante de viata
Tablou clinic :
-Psihotic polimorf (simptome psihotice si afective variabile ca
intensitate si tematica in cursul unei zile sau de la o zi la alta
-Simptome schizophrenia- like
-Delir de persecutie, relatie
Evolutie :
-Alte episoade psihotice acute
-Schizofrenie
-Tulburari delirante persistente
-Tulburari afective
Tratament: neuroleptice

Tulburarea schizo-afectiva
Definitie : Este o tulburare cu elemente
simultane atat ale schizofreniei cat si ale unei
tulburari dispozitionale, care nu poate fi
diagnosticata de sine statator ca vreuna din
cele doua.
Clasificare :
Tulburarea schizo-afectiva tip maniacal
Tulburarea schizo-afectiva tip depresiv
Tulburarea schizo-afectiva tip mixt
Tratament: antipsihotice, antidepresive,
timostabilizatoare

Tulburarile delirante
Conform criteriilor de diagnostic IDC 10 , Tulburarea deliranta se
defineste prin:
Un delir sau un set de deliruri conectate, altele decat cele
mentionate ca fiind tipice schizofreniei (altele decat cele complet
imposibile sau cultural inadecvate) trebuie sa fie prezente. Ex :
persecutie, grandiozitate, hipocondriac, erotoman, gelozie
Delirul (delirurile) trebuie sa fie prezent cel putin 3 luni
Nu trebuie sa fie halucinatii persistente de nici un tip ( pot exista
halucinatii auditive intermitente, dar care sa nu fie la persoana a
III-a sau imperative)
Criteriile generale pentru schizofrenie nu sunt indeplinite
Simptomele depresive pot fi prezente intermitent, delirul
persistand si in timpul in care nu exista o perturbare de dispozitie
Simptomele nu sunt explicate mai bine de o tulburare mentala
organica primara sau secundara, sau nu sunt rezultatul unei
tulburari psihotice induse de consumul de substante psihoactive.

Subtipuri :
Persecutie
Litigios
Somatic
Gelozie
Erotoman
Grandoare
Falsa recunoastere

Subtipurile de persecutie si litigios

(procesoman)
Traire a sentimentului de ostilitate din partea altor persoane,
considerate a avea o atitudine nefavorabila, o tendinta ostila,
agresiva asupra subiectului
Convingerile sunt extrem de stabile, si cu trecerea timpului
devin din ce in ce mai elaborate
Persoanele implicate in sistemul de persecutie pot fi din
cadrul rudelor, vecinilor, a doctorilor,a politiei, diplomati din
guvern, organizatii de securitate etc)
Pot exista elemente de grandoare, individul acceptand ca el
este in centru atentiei maligne
Suspiciozitatea si furia pot duce la situatii conflictuale in
cadrul familiei sau cu autoritatile sau cu alte persoane din
comunitate
Doar o mica parte din acesti indivizi recurg la aresiune, dar
cei care o fac pot si foarte periculosi datorita convingerilor
delirante

Varianta litigioasa a subtipului de

persecutie
Se caracterizeaza prin sentimentul profund si
persistent de nedreptatire intr-un fel sau altul,
pacientii solicitand despagubiri fie pe cale
personala, fie pe cale legala
Cazurile tind sa fie raportate mai frecvent in
literatura juridica si psihiatria forensica
Hartuirea autoritatilor si a sistemului judiciar
poate fi acceptata pentru o perioada
surprinzator de lunga, atata timp cat
persoana nu poate fi perceputa ca o
persoana cu periculozitate sociala

Subtipul somatic
Hipocondria : consta in convingerea persistenta a
existentei unei afectiuni somatice, in absenta unei
dovezi obiective
- Pacientul interpreteaza eronat senzatiile corporale
Domeniile tematice majore a subtipului somatic
sunt
1. Deliruri care implica pielea
2. Deliruri care implica uratenia si diformitatea
(deliruri dismorfice)
3. Deliruri care implica mirosul corpului si halena
4. Diverse

1. Deliruri care implica pielea:

- Delirul de infestare a pielii; pacientul
insista ca are organisme pe piele , care
uneori patrund si in piele, sau sub unghii
- Delirul cu paraziti care patrund adanc sub
piele este adesea atribuit viermilor
- Delirul cu oua de paraziti sub piele
- Tricotilomanie sau onicomania pot face
parte din incercarea acestora sa scape
de paraziti
- Pot exista escoriatii si leziuni de grataj

2. Delirurile dismorfice
Dismorfofobia = frica morbida de a fi
deformat
-Se prezinta cu false credinte de uratenie
sau deformitate
-Percepe ca fiind anormala o parte a
corpului ( ex: nasul, buzele, sanii, etc ) sau
intreg corpul
-Multi pacienti cu delir dismorfic merg de la
un chirurg la altul pentru a cere interventii
chirurgicale pentru corectarea defectului.

3. Delirul de miros sau halitoza

-Ft greu de facut diferenta intre delir de
miros sau halucinatie olfactiva
4. Teme delirante diverse :
-Dentale : amprenta sa dentala este
anormala
: deformari ale gurii sau articulatiei temporomandibulare
-Deliruri privind boli cu transmitere
nonsexuala (ex. Tuberculoza)
-Deliruri privind boli cu transmitere sexuala
(convingerea ca sunt purtatori de boli
venerice)

Subtipul de
gelozie
Gelozia patologica:
1. Comportamentul si gandirea de
gelozie sunt nerezonabile din
punct de vedere al intensitatii si
expresivitatii
2. Individul gelos este convins de
vinovatia sotiei , desi evidentele
pentru cei din jur par nerezonabile
3. La unele persoane se pot remarca
trasaturi de personalitate ce
constau in gelozie, suspiciune,
posesivitate

 Credinta persoanei in infidelitatea celuilalt

este absoluta si nu accepta nici o
contrazicere
Asociaza multa iritabilitate, disperare si in
unele cazuri agresivitate
Victima este supusa unei continue
supravegheri si unor nesfarsite
interogatorii
Dovezile sunt vagi , insa daca se
mentioneaza acest lucru pacientului ,
acesta devine iritabil continuand sa isi
sustina pozitia
Este mai frecventa la barbati

Subtipul erotoman
Pacientul are sentimente erotice puternice
fata de alta persoana si crede ca acea
persoana nutreste acelasi tip de sentimente
fata de el
De cele mai multe ori persoana este reala ,
insa fara sa cunoasca situatia existenta
Se descriu cazuri in care persoana iubita
nu exista
Persoana dorita este adesea inaccesibila
social, fiind vedeta sau o persoana cu
status social superior
In multe situatii pacientul nu incearca sa
intre in contact cu persoana iubita

 In cazul in care pacientul incearca sa

intre in contact direct cu persoana iubita,
foloseste scuze false pentru a explica
inevitabila respingere , sau poate deveni
periculos (atac, rapire, crima)
Un alt comportament este cel de
urmarire al victimei
Halucinatiile pot fi prezente uneori dar
nu sunt proeminente

Subtipul grandios
- Deliruri de inflationare a valorii, puterii,
cunoasterii, identitatii
- Daca pacientul ramane cu o buna
functionare in comunitate , delirul sau
poate trece neobservat
- Anumiti indivizi isi valorifica delirul prin
aderenta la anumite organizatii
extremiste, grupuri religioase
apocaliptice sau secte

 Sindromul delirant de falsa

recunoastere
Exista patru variante principale ale acestui
sindrom:
1. Sindromul Capgras- pacientul crede ca o
persoana apropiata a fost inlocuita de o alta
persoana identica (un dublu)
2. Sindromul Fregoli pacientul crede ca alti indivizi
au luat infatisarea unor persoane familiare cu
scopul de a-l frauda sau persecuta.
3. Intermetamorfoza pacientul crede ca persoanele
din jur si-au schimbat identitatea intre ele; astfel A
devine B, B devine C, si asa mai departe
4. Sindromul dublului subiectiv in care pacientul
este convins ca exista exact un dublu al sau

Tratament
Sunt greu de tratat si cu responsivitate terapeutica scazuta
Nu au constiinta bolii si greu accepta tratamentul
- Antipsihotice atipice sau incisive
- Ocazional in cazuri grave- terapie electroconvulsivanta