PREZENTARE DE CAZ

Pacienta I.C., în vârstă de 30 de ani, de profesie cadru didactic (profesor de matematică),

necăsătorită, de religie ortodoxă, fără antecedente psihiatrice, se internează de urgenţă, prin camera
de gardă, voluntar.
Motivele internării: pacienta se prezintă la camera de gardă Psihiatrie însoţită de doi vecini
(medici) pentru: bizarerii comportamentale, retragere socială, idei delirante de persecuţie şi
influenţă, insomnii mixte, scăderea apetitului alimentar.
AHC: tatăl – demenţă Alzheimer, mama – operaţie pentru dublu by-pass coronarian, AVC
ischemic (imobilizată), sora – sechele poliomielită (imobilizată la pat)
APP:- probleme la naştere (naştere prematură) – a avut nevoie de supraveghere medicală până
la vârsta de 3 ani;
- scolioză
- fără antecedente psihiatrice
APF: menarha la 14 ani, ciclu menstrual neregulat, ultima menstruaţie: cu o săptămână înaintea
internării, N:0, Av:0
CVM: provine dintr-o familie cu doi copii (are o soră cu 19 ani mai mare), relaţii intrafamiliale
armonioase. Nu a fost niciodată căsătorită.
Studii: Universitatea din Bucureşti – Facultatea de Matematică; în timpul şcolii a fost un copil
cu rezultate peste medie. În prezent lucrează ca profesor de matematică la liceu (“îmi place ceea ce
fac, mă înţeleg foarte bine cu copiii”).
Locuieşte la bloc împreună cu părinţii şi sora mai mare pe care îi îngrijeşte – mama şi sora sunt
imobilizate la pat, tatăl suferă de demenţă.
Consum moderat de cafea, fumează (~1 pachet pe zi), neagă consumul de alcool. Nu a urmat
niciodată tratament cu viză psihiatrică.

Istoricul bolii
Pacientă în vârstă de 30 de ani aflată la prima internare în serviciile de Psihiatrie se internează
voluntar prin camera de gardă (unde este adusă de vecini) pentru o simptomatologie halucinator-
delirantă: idei delirante de persecuţie şi urmărire, de relaţie, de furt al gândurilor, iluzia sosiilor,
halucinaţii şi pseudohalucinaţii auditive, insomnii mixte, scăderea apetitului alimentar –
simptomatologie debutată probabil în urmă cu aproximativ 3 luni şi devenită evidentă pentru cei din
jur în ultimele 6 săptămâni.

Examenul somatic: în limite normale.

Analizele uzuale: VSH: 34 mm/1h, sumar de urină: epitelii frecvente, leucocite relativ
frecvente, mucus prezent, urat frecvent; urocultura: E. Coli>100.000/mm³; restul analizelor – valori
normale.
EKG: tahicardie sinusală (AV = 95b/min.)
EEG: traseu spontan hipovoltat cu aspect uşor iritativ difuz.

Examenul psihic
Observaţii: pacientă în ţinută de spital îngrijită, conştientă, cooperantă, uşor sedată, orientată
temporo-spaţial şi la propria persoană, parţial dezorientată allopsihic (pe fondul modificărilor
calitative de percepţie), mimică hipomobilă, gestică redusă ca amplitudine, contact vizual facil de
stabilit şi menţinut, contact psihic prezent.
Percepţie: - halucinaţii şi pseudohalucinaţii auditive comentative (le neagă în cursul interviului,
dar sunt menţionate în jurnalul pacientei)
 - iluzia sosiilor: “văd în diverse locuri aceleaşi persoane necunoscute care mă
droghează”, “cel care mi-a dat tratamentul în Camera de gardă nu era medicul, era un actor care
semăna cu el şi care a vrut să mă otrăvească”
Atenţie: hipoprosexie spontană şi voluntară
Memorie: uşoară hipomnezie de fixare; memorie de evocare în limite normale
Gândire :
- ritm şi flux ideo-verbal în limite normale, slăbirea asociaţiilor logice, discurs digresiv,
circumstanţialitate, tangenţialitate, adezivitate la tema delirantă
- idei delirante de persecuţie şi urmărire (“suntem urmăriţi cu toţii”, “se face un film
despre viaţa mea”, “mă urmăresc traficanţii de droguri –am făcut prostia să comentez ceva despre
droguri în autobuz cu o colegă şi s-a auzit tot; acum îmi este frică de ce se poate întâmpla”) , de
otrăvire (“am fost drogată mai întâi prin ţigări şi cafea, apoi şi prin alte alimente”), de relaţie (“se
vorbeşte despre mine peste tot: pe stradă lumea se uită ciudat la mine, mă bârfesc; se vorbeşte
despre mine şi la televizor”), fenomene de furt al gândurilor (“ăştia pot citi tot ce gândesc eu, nu
ştiu cum reuşesc să intre în mintea mea, parcă mi s-a spălat creierul”).
Afectivitate: dispoziţie concordantă cu ideaţia delirantă; anxietate marcată, suspiciozitate (“îmi
este frică tot timpul de ceea ce mi se întâmplă”, “nu vreau să mai vorbesc, sunt ascultată tot
timpul, şi la telefon”)
Activitate: randament util scăzut, modificarea comportamentului în concordanţă cu ideaţia
delirantă (vorbeşte în şoaptă, priveşte în jur – “cred că şi aici sunt instalate microfoane şi camere
video, mai bine nu mai spun nimic”), retragere socială în contextul delirului (“nu mai pot ieşi din
casă, sunt urmărită peste tot; nu am mai ieşit de o săptămână”)
Apetit alimentar: scăzut, scădere ponderală aproximativ 5 kg în ultima lună
Ritm nictemeral: insomnii mixte
Conştiinţa bolii: parţială (“uneori cred că sunt nebună, nu ştiu dacă e adevărat ce mi se
întâmplă”)

Diagnostic de sindrom
Procesele psihice major modificate sunt gândirea şi percepţia astfel încât pot fi susţinute
următoarele diagnostice de sindrom:
1. Sindrom paranoid: delir nesistematizat cu caracter persecutor însoţit de halucinaţii
auditive
2. Sindrom de automatism mental: pseudohalucinaţii auditive, furtul gândurilor

Diagnostic pozitiv: TULBURARE SCHIZOFRENIFORMĂ – cu elemente de prognostic

bun
Diagnosticul multiaxial:
 Axa I: Tulburare schizofreniformă cu elemente de prognostic bun
 Axa II: nici un diagnostic
 Axa III: nu este prezentă o condiţie medicală generală
 Axa IV: necăsătorită, imposibilitatea familiei de a-i oferi suportul necesar
 Axa V:GAF=25 (la internare)
GAF=70 (la externare)

Criterii de diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea schizofreniformă:

A Sunt satisfăcute criteriile A, D şi E ale schizofreniei.
B Un episod al tulburării (incluzând fazele prodromală, activă şi reziduală) durează cel puţin o
lună, dar mai puţin de 6 luni. (Când trebuie pus diagnosticul fără a se aştepta recuperarea,
diagnosticul trebuie etichetat ca “provizoriu”).
De specificat dacă:
 Fără elemente de prognostic bun
 Cu elemente de prognostic bun: două (sau mai multe) din următoarele:
1. debut al simptomelor psihotice proeminente în decurs de 4 săptămâni de la prima
modificare notabilă în comportamentul sau funcţionarea uzuală
2. confuzie sau perplexitate la apogeul episodului psihotic
3. funcţionare socială sau profesională premorbidă bună
4. absenţa afectului plat sau obtuz.
În cazul nostru sunt satisfăcute următoarele criterii :
A. Sunt satisfăcute criteriile A, D, E ale schizofreniei :
- criteriul A: simptome caracteristice – două sau mai multe dintre: idei delirante,
halucinaţii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat,
simptome negative (aplatizare afectivă, alogie, avoliţie) – pacienta prezintă ideaţie
delirantă şi halucinaţii auditive
- criteriul D: excluderea tulburării schizoafective şi a tulburării afective – pacienta
nu a prezentat nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte
concomitent cu simptomele fazei active
- criteriul E: excluderea unei substanţe/condiţii medicale generale: în cazul nostru
nu pot fi incriminate efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau o condiţie
medicală generală.
B. episodul a durat aproximativ 4 luni (fazele prodromală, activă şi reziduală)
Elemente de prognostic bun: sunt îndeplinite criteriile 1, 3 şi 4 pentru acest specificant.

Diagnostic diferenţial:
1. Tulburări psihotice datorate unor condiţii medicale generale sau legate de uzul unei
substanţe: în cazul nostru nu a fost decelată o condiţie medicală generală şi a fost
exclusă varianta uzului unei substanţe
2. Schizofrenia - durata mai mare de 6 luni
3. Tulburare psihotică scurtă - durata mai mică de o lună
4. Tulburări ale dispoziţiei : tulburări afective cu elemente psihotice, tulburarea bipolară,
tulburarea depresivă majoră – în cazul nostru nu s-a decelat o componentă afectivă
semnificativă în tabloul clinic
5. Tulburarea schizoafectivă – în cazul nostru nu s-a decelat o componentă afectivă
semnificativă în tabloul clinic
6. Tulburarea psihotică indusă – tulburarea apare în contextul unei relaţii strânse cu o altă
persoană cu un delir similar
7. Tulburări delirante: deliruri sistematizate, care nu sunt bizare şi care durează cel puţin
6 luni în contextul unei personalităţi intacte, cu nivel de funcţionare relativ bun
8. Tulburarea psihotică fără altă specificaţie: simptomatologie psihotică prezentă, dar nu
există informaţii suficiente pentru a pune un diagnostic specific sau informaţiile
existente sunt contradictorii, sau nu sunt satisfăcute criteriile pentru nici o tulburare
psihotică specifică;
9. Tulburarea de dezvoltare pervasivă: este în mod caracteristic recunoscută în perioada
de sugar sau mica copilărie (de regulă sub vârsta de 3 ani), lipsesc ideile delirante şi
halucinaţiile proeminente
10. Tulburări de personalitate : schizoidă, schizotipală, paranoidă
 11. Tulburarea factice sau simularea

Tratament recomandat
Internarea pacientei : este justificată de riscul reprezentat de pacientă pentru ea însăşi şi pentru
cei din jur, precum şi de incapacitatea familiei de a asigura respectarea planului terapeutic.
Tratamentul farmacologic : se realizează cu antipsihotice tipice şi atipice +/- benzodiazepine.
La camera de gardă s-au administrat Haloperidol f 1+1, Plegomazin f 1+1, Diazepam f 1+1+1,
Romparkin cp 1+1+1, Lorivan cp 1+1 cp la nevoie.
În acest caz medicaţia de elecţie este reprezentată de neurolepticele atipice care au un profil mai
bun al efectelor adverse decât antipsihoticele tipice, în doze relativ mici care pot fi crescute
progresiv în funcţie de evoluţia pacientei (ţinând cont de faptul că pacienta se află la primul episod
şi nu a mai urmat tratament antipsihotic).
Pe parcursul internării s-au administrat: Amisulprid (Solian) cp 200mg 1+1+1, Romparkin cp
2mg 1+1, Lorivan cp 1mg 1+1 cp la nevoie – cu evoluţie foarte bună, simptomatologia psihotică
fiind net ameliorată după primele 3 zile de tratament. S-a preferat asocierea de lorazepam pentru a
realiza o sedare mai bună.
Alternativele terapeutice sunt reprezentate de alte neuroleptice atipice: Olanzapina, Aripiprazol,
Risperidona, Quetiapina.
Psihoterapia: importantă pentru a ajuta bolnavii să-şi înţeleagă şi să asimileze experienţele
psihotice.
Tratamentul de întreţinere: se efectuează cu antipsihotice pe o perioadă de minimum 6 luni.
Pacienta a urmat tratament de întreţinere cu Solian 600 mg/zi, iar evoluţia a fost favorabilă, cu
menţinerea remisiunii în primele 6 luni.

Evoluţie şi prognostic
Evoluţie: - 60 – 80% dintre pacienţii cu tulburare schizofreniformă evoluează spre schizofrenie
- din restul de 20-40% o parte vor dezvolta un al doilea sau al treilea episod în cursul
cărora se deteriorează – spre o formă cronicizată de schizofrenie, iar alţii pot prezenta un singur
episod cu evoluţie ulterioară favorabilă.
Elemente de prognostic favorabil:
 debut al simptomelor psihotice proeminente în decurs de mai puţin de 4 săptămâni de la prima
modificare notabilă în comportamentul sau funcţionarea uzuală
 funcţionare socială sau profesională premorbidă bună
 absenţa afectului plat sau obtuz ;
 răspunsul rapid şi durabil la tratament (după 6 luni de monitorizare – timp în care pacienta si-a
reluat activitatea profesională)

Particularităţile cazului
- prezenţa sindromului de automatism mental;
- răspunsul rapid la tratament;
- recuperare rapidă (spitalizarea a avut o durată de 8 zile iar pacienta şi-a reluat activitatea
profesională la 2 săptămâni după externare)