STUDIU DE CAZ

Nume: A.T

Vârstă: 33 ani

Această femeie a fost internată în Spitalul de Psihiatrie,comuna Palazu Mare,în anul

2016.Pacienta a fost adusă de urgență cu salvarea, fiind insoțită de fiu, după ce a fost
gasita de catre sot intr-o padure unde a mers sa se spanzure . De aproximativ o luna
este suparata, trista, plange mult, il vede pe fiul decedat in urma cu 28 ani si il aude
chemand-o la el si spunand “pe lumea asta ai stat destul”, o vede pe soacra (si aceasta
fiind decedata) langa cotetul de gaini, care ii spune “astea sunt gainile mele”.
AHC
Mama- afirmativ sanatoasa
Tata- dependenta cronica alcooica, ciroza hepatica, decedat.
Un fiu decedat in 1985, la varsta de 4 ani in urma unui traumatism craniocerebral.
Un fiu si o fiica-afirmativ sanatosi.
Are 2 frati si o sora, afirmativ sanatosi.

APF
Menarha-13 ani; s=3; n=3; um=august 2013, cicluri menstruale neregulate in ultimul
an.

APP
Apendicectomie, litiaza urinara
2010-Tromboza venoasa profunda gamba dreapta; Dislipidemie.
2013-februarie este In evidenta spitalului Orasenesc Huedin-sectia psihiatrie, sub
tratament ambulatoriu.

CVM
Scolarizare-10 clase (primul ciclu de liceu, profil matematica fizica).
Nu a lucrat ca angajata.
Casnica, se ocupa cu munci agricole in gospodaria proprie.
Este casatorita. Are un fiu si o fiica. Un fiu decedat la varsta de 4 ani.
Locuieste cu sotul si fiul. Relatii dizamonice cu sotul care este potator cronic
Iar in uma consumului de bauturi alcoolice devine heteoagresiv fizic si vebal. Relatii
tensionate si cu fiul, care o agreseaza frecvent verbal.

COMPORTAMENTE

Nu fumeaza, nu consuma alcool, cafea: 1/zi

Medicatie de fond administrata inaintea internarii:

Duloxetina 60 mg/zi din februarie a.c.

Simvastatina 20 mg/zi
Aspirin Cardio 100 mg/zi
Metoprolol 50 mg/zi

IB: Simptomatologia a debutat in luna august 2012, cand, dupa o cearta violenta cu
sotul a devenit foarte suparata, s-a gandit ca ar fi mai bine sa moara. In aceeasi
perioada fiica si nepoata, pe care a crescut-o pana la varsta de 6 ani s-au mutat din
locuinta pacientei la o distanta de cateva sute de km, ceea ce a suparat-o si mai mult,
nepoata fiindu-i “cea mai draga fiinta din lume”. Se simtea singura, neajutorata, era
nevoita sa intretina singura toata gospodaria, deoarece sotul era “mereu beat”, iar fiul
nu era interesat de gospodarie.
Simptomele s-au agravat in luna februarie 2013, cand pacienta a devenit foarte trista,
nu a dormit satisfacator timp de 3 saptamani, de cate ori inchidea ochii vedea ”serpi”,
plangea toata ziua, chiar si in timp ce lucra, a slabit 20 kg in greutate, iar in cele din
urma a apelat la ajutor specializat psihiatric, prin ambulatoriul Sp. Or. Huedin. A
urmat tratament medicamentos cu Cymbalta 60 mg/zi, cu ameliorarea
simptomatologiei. Afirmativ, in lunile iunie si iulie, perioada in care era ocupata cu
muncile agricole, se simtea foarte bine, nu era trista, avea putere de munca, nu ii pasa
prea mult nici de faptul ca sotul este mereu beat. Simptomele s-au agravat din nou in
luna septembrie, cand si-a vizitat fiica si nepotica, iar la despartire a simtit ca “I se se
rupe sufletul de suparare” deoarece pe nepoata nu o putea lua cu dansa, iar de atunci e
din nou trista, nu se mai poate bucura de nimic, spune ca “nu mai vrea sa traiasca
asa”, ca si-ar dori sa moara, ca vrea sa se spanzure.
La internare este adusa de catre fiu, de la domiciliu, dupa ce a fost gasita in padure
unde a “incercat sa se spanzure”. Afirmativ, sotul, fiind sub influenta bauturilor
alcoolice, a agresat-o verbal si fizic (a injurat-o, a lovit-o cu piciorul) in urma unui
incident cu caruta condusa de pacienta (o parte din materialele de constructii pe care
le transporta au cazut din caruta), motiv pentru care aceasta fugit in padure spunand
ca merge sa se spanzure, insa nu poate preciza cum a ajuns in padure sau cine a gasit-
o.
Heteoanamnestic fiul pacientei relateaza ca aceasta, dintr-o persoana activa, sociabila,
plina de viata, in ultimul an a devenit suparata, retrasa, ingrijorata, iar in seara
incidentului cu caruta “a devenit foarte tulburata”, cerea mereu telefonul mobil pentru
a vorbi cu copilul mort, spunea ca ii vede pe copil si pe soacra. La prezentare pacienta
este nelinistita, trista, afirma ca l-a vazut si auzit pe fiul mort care o cheama sa mearga
la el deoarece “pe lumea asta a stat destul”. A vazut-o si pe soacra decedata care era
‘langa cotetul de gaini’ si zicea: ‘astea sunt gainile mele’, spune ca nu mai poate sa
traiasca asa, cu un sot care este betiv si o bate mereu. Se gandeste mereu la cat este de
nefericita, neajutorata, nu mai are nicio speranta ca situatia I se mai poate schimba in
bine, lucreaza numai din obligatie, se simte obosita, isi face griji pentru copii si
nepoata, care ‘au luat-o pe cai gresite’, are dureri de cap, uneori simte cum ‘ii bate
inima in piept”, seara adoarme foarte greu, iar dimineata se trezeste devreme si nu
mai poate adormi.
Somatic pacienta prezinta inapetenta si o scadere in greutate in ultima luna pe
care a observat-o la imbracaminte, insa nu poate preciza cate kg, dureri la nivelul
gambei drepte si a scapulei stangi, tuse usoara.

Examen obiectiv: IMC= ;TA=140/80 mmHg; Gamba dreapta cu diametru mai

mare decat gamba stanga, in limite normale in rest

Examinari paraclinice: Analize de Laborator: Colesterol total=254 mg/dl, LDL

cholesterol 174 mg/dl; Trigliceride 177 mg/dl; Probe de coagulare in limite nomale cu
exceptia fibrinogenului (437 mg/dl).

Consult de medicina interna

Consult cardiologic cu Eco doppler venos.

Ex. Psihologic: Potential intelectual de limita (QI=72, inteligenta de limita la proba

Raven); functiile prosexica si mnestica cu eficienta diminuata in contextul actual.
Halucinatii vizuale si auditive (l-a vazut si a vorbit cu fiul decedat). Psihotrauma
majora in febr a.c. cand fiica ii ia nepotica pe care a crescut-o 6 ani, relatii
dizarmonice cu un sot potator si violent. Tentativa sui (prin spanzurare) a avut loc sub
imperiul halucinatiilor.
Personalitate elementara pe fond subcultural, predominant introverta,
dizarmonic structurata pe linie instabila, cu numeroase conflicte cu mediul.
Testul Szondi: Eu primitiv, care lupta intre retragere si adaptare sociala;
depresie medie, relatii infantile cu lumea, dupa principiul placerii; activitate
isteriforma, cu agresivitate periodica. Critica prezenta. Are prezenta constiinta starii
psihice.

Am aplicat scalele de depresie Montgomery-Asberg si Hamilton si scala de

intentionalitate suicidara.
La scala Montgomery-Asberg a obtinut un scor inalt (43), cu semnificatia de episod
depresiv sever, scorul fiind inalt in special pe baza itemilor legati de dispozitia trista,
declarata si aparenta, de insomnii, inhibitie psihomotorie, idei pesimiste si suicidare.

La scala Hamilton scorul a fost tot inalt (28), cu aceeasi semnificatie, cu scoruri inalte
la itemii legati de dispozitie, suicidalitate, insomnie, inhibitie psihomotorie, mai
scazute la agitatie, anxietate.
La scala de intentionalitate suicidara scorul total a fost inalt (20/30), in special pe baza
itemilor legati de expectanta privitoare la fatalitatea actului, cu semnificatia de
intentionalitate inalta.

Ex. Psihic:

Tinuta: de strada, ingrijita

Igiena: corespunzatoare
Facies: trist, omega melancolic.
Privire: indreptata in jos, evitanta, plans facil
Mimica, gestica: hipomobile, umerii cazuti
Dialog: se initiaza si se mentine cu oarecare dificultate, voce de tonalitate scazuta,
bradilalie, raspunsuri scurte la intrebari
Atitudine: cooperanta
Perceptie: prag perceptiv usor crescut, halucinatii vizuale complexe, halucinatii
auditive complexe imperative, multiple acuze cenestopate.
Atentie: hipoprosexie concentrativa
Memorie: hipomnezie de fixare si evocare
Gandire: flux ideativ incetinit, coerent, idei delirante micromanice de neputinta, de
inutilitate, ideatie suicidara prin spanzurare fara un plan concret.
Afectivitate: Hipertimie negativa, anhedonie, apatie, episoade de anxietate;
Activitate: lentoare psihomotorie cu episoade de neliniste psihomotorie, scaderea
elanului vital, comportament halucinator-delirant, tentativa de suicid prin spanzurare,
scaderea randamentului cotidian, retragere sociala.
Vointa: hipobulie, impulsivitate
Constiinta: OTS, AA
Bolii psihice: prezenta
Instincte: Alimentar, sexual, de conservare: diminuate.
Ritm nictemeral: insomnii mixte

Pe baza anamnezei si a examenului psihic am evidentiat un Sindrom depresiv

- Caracterizat prin hipertimia negativa, scaderea elanului vital, anhedonia, ideatia
suicidara triada cognitiva: devalorizare, lipsa de speranta si neajutorare. Tabloul
este completat de simptome somatice: inapetenta, scaderea in greutate, multiple
 acuze algice (dureri precordiale,cefalee), tulburari vegetative (palpitatii),
scaderea libidoului, tulburari menstruale
si simptome ritmologice: insomnii mixte, accentuarea dispozitiei triste
dupaamiaza

si sindromul halucinator-delirant:
- Caracterizat prin halucinatiile vizuale si auditive complexe, ideile delirante
micromanice de inutilitate, neputinta, comportamentul halucinator-delirant.

Dg. Pozitiv: -Conform ICD-10:

Axa I: Tulburare depresiva recurenta. Episod depresiv sever cu simptome psihotice.

Tentativa de suicid prin spanzurare. Sindrom posttrombotic. Pneumonie interstitiala.
Dislipidemie mixta. Obezitate
Axa II: Scaderea nivelului psihosocial de functionare
Axa III: Probleme cu grupul de suport primar (relatie conflictuala cu sotul, fiul)

Conform DSM IV TR:

Axa I: Tulburare depresiva majora. Episod depresiv sever cu simptome psihotice.

Axa II:
Axa III: Sindrom posttrombotic. Pneumonie interstitiala. Dislipidemie mixta.
Obezitate.
Axa IV: Probleme cu grupul de suport primar (relatie conflictuala cu sotul, fiul)
Dependenta financiara
Axa V: scor Gaf 25: Comportamentul este considerabil influenţat de idei delirante sau
de halucinaţii, are preocupari suicidare.
Sustinerea diagnosticului: -Conform ICD-10: Tulburare depresiva recurenta. Episod
depresiv sever cu simptome psihotice.
Exista un episod depresiv in antecedentele pacientei.
Atat episodul precedent, cat si episodul actual, au durat mai mult de 2 saptamani, si au
fost separate de 2 luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
Criteriile pentru episodul depresiv sever:

Dispozitia depresiva
Pierderea interesului si a bucuriei
Fatigabilitate
Reducerea capacitatii de concentrare a atentiei
Reducerea stimei si a increderii de sine
Idei de lipsa de valoare
Viziune trista si pesimista asupra viitorului
Idei si tentative de suicid
Somn perturbat
Apetit diminuat
Halucinatii vizuale si auditive complexe
Idei delirante micromanice.

-conform DSM IV TR: Tulburare depresiva majora. Episod depresiv

sever cu simptome psihotice.

Exista un episod depresiv in antecedentele pacientei, fara istoric de episoade

maniacale, mixte sau hipomaniacale.
Episodul depresiv sever.
Crit. A: simptome cu durata mai mare de 2 saptamani:

1. Dispozitie trista in cea mai mare parte a zilei, in cea mai mare parte a zilei,
aproape in fiecare zi
2. Interes si placere scazute fata de majoritatea activitatilor aproape in fiecare zi.
3. Scadere in greutate
4. Insomnii mixte aproape in fiecare zi
5. Inhibitie psihomotorie, cu neliniste psihomotorie la momentul internarii
6. Fatigabilitate aproape in fiecare zi
7. Sentiment de devalorizare aproape in fiecare zi
8. Capacitate scazuta de concentrare aproape in fiecare zi
9. Idei recurente de moarte
10. Prezenta halucinatiilor auditive si vizuale si a ideatiei delirante micromanice.

B. Simptomele nu indeplinesc criteriile de episod mixt

C. Simptomele cauzeaza suferinta semnificativa, alterari sociale, ocupationale
D. Simpomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau
unei conditii medicale generale.
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine prin doliu.

Diagnostic diferential:

Datorita sindromului depresiv si sindromului halucinator-delirant ne vom gandi

la tulburari psihice care includ atat elemente depresive cat si psihotice.
 1Nu exista date clinice sau paraclinice care sa sustina o conditie medicala
organica care sa produca un episod depresiv, iar pentru Tulburare depresiva indusa de
o substanta nu s-a decelat (anamnestic sau heteroanamnestic) un istoric de consum de
substante.

2 Distimia, boala a debutat mai recent de 2 ani iar intre cele 2 episoade
depresive a existat o perioada de aprox 2 luni de eutimie.

3Tulburarea de adaptare cu elemente depresive se exclude fiind depasit criteriul

temporal de 6 luni.
4Episodul depresiv usor/moderat se exclud fiind depasite criteriile de severitate
si temporale.

5Depresia postpsihotica apare dupa un episod psihotic. In acest caz simptomele

psihotice au aparut dupa debutul depresiei si nu au existat la primul episod.

6Tulburarea afectiva bipolara: Nu exista un istoric de episoade maniacale (cu

dispozitie elevata, cu cresterea stimei de sine, idei de grandoare, tahipsihie,
dezinhibitie, polipragmazie sau scaderea nevoii de somn), hipomaniacale sau mixte
(in care coexiste sau se alterneaza elemente depresive si maniacale)

7Tulburarea schizoafectiva: simptomele psihotice au fost de scurta durata, fara

o persistenta lor in afara episodului afectiv timp de 2 saptamani.

Tratament:
 Tratamentul depresiei implica tratamentul medicamentos si tratamentul
psihosocial. Tratamentul medicamentos include 3 etape: Tratamentul fazei acute,
terapia de intretinere si profilaxia recidivelor.
Tratamentul fazei acute are ca scop remisia simptomelor si reducerea riscului
suicidar.
Datorita coexistentei simptomelor depresive si psihotice la aceasta pacienta,
tratamentul s-a initiat in paralel pe doua cai: tratament antidepresiv si antipsihotic.
La internare s-a instituit tratament cu antidepresiv dual- Venlafaxina 75 mg
initial, cu cresterea ulterioara la 150 mg/zi. Datorita evolutiei stationare, dupa o
perioada de latenta de aproximativ o saptamana s-a adaugat in schema de tratament un
antidepresiv triciclic, Doxepin cu cresterea treptata a dozei pana la 150 mg/zi (Din
ratiuni administrativ-farmaceutice).
Antipsihoticul administrat initial a fost Risperidona in doza de 3 mg/zi, iar ulterior a
fost inlocuit cu Quetiapina 300 mg/zi (tot din cauza problemelor administrative).
Ca adjuvant s-a utilizat un anxiolitic benzodiazepinic, Bromazepam 9 mg/zi, ulterior
Diazepam inj 20 mg/zi im.
Evolutia a fost favorabila, cu ameliorarea simptomelor depresive si psihotice, si cu
disparitia ideatiei suicidare.

Dupa faza acuta va urma terapia de intretinere, cu dozele la care s-a atins
raspunsul terapeutic, inca 3-6 luni. In aceasta perioada se vor monitoriza eventualele
reactii adverse. Dupa faza de intretinere ar urma faza de mentinere (sau de profilaxie)
cu scaderea treptata a dozelor de antidepresive pana la 50% din doza eficienta, in
cazul acestei paciente fiind recomandata continuarea profilaxiei pe termen lung, chiar
pe durata intregii vieti, avand in vedere episoadele depresive severe repetate, riscul
suicidar, elementele psihotice, mediul familial si social disfunctional. Riscul de
recurenta dupa 2 episoade depresive este de 50-90%, facand necesara continuarea
tratamentului pe termen nedefinit. Mentinerea tratamentului antidepresiv reduce
substantial riscul de recurenta.

Pentru patologia somatica s-au administrat:

Aspirin cardio 100 mg 0-1-0 tb/zi
Simvastatina 20 mg 0-0-1 tb/zi
Metoprolol 25 mg 1-0-1 tb/zi
Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 tb/zi 7 zile, cu ameliorarea simptomelor si semnelor
clinice de pneumonie.
Fluconazol 50 mg/zi 7 zile

In faza de intretinere a tratamentului antidepresiv se pot initia diferite tipuri de terapii

psihosociale (de ex: psihoterapie cognitiv-comportamentala sau interpersonala), insa,
avand in vedere inelectul de limita si statutul socioeconomic al pacientei, optiunile se
rezuma la psihoigiena, cu explicarea importantei tratamentului medicamentos,
capacitarea familiei pentru cresterea retelei de suport si interventii simple, suportive.

Evolutie si prognostic:

Primul episod depresiv a avut loc in luna februarie 2013, pentru care a urmat
tratament antidepresiv cu Duloxetina 60 mg/zi, cu evolutie favorabila, si o perioada
de eutimie de aproximativ 2 luni, dupa care in luna septembrie a urmat al doilea
episod depresiv.

Din evolutie as dori sa mentionez Dezvoltarea suicidara:

Initial, pe fondul dispozitiei triste, a problemelor familiale, apare scaderea elanului
vital si dorinta de a muri (de o boala sau sa o ia D-zeu). 

Ulterior apare ideea de a se spanzura. Este tot mai izolata social, comunica putin, este
inhibata, toate activitatile le face din obligatie, cu mare greutate si efort. Problemele
familiale devin din ce in ce mai apasatoare, de nesuportat. Anunta familia ca ea se va
spanzura.

Apar halucinatiile vizuale si auditive complexe (copilul mort care o cheama la el).
Dar nu mai ajunge sa faca un plan concret, deoarece sotul o agreseaza fizic fiind baut,
ia brusc decizia si porneste spre padure (ca un raptus), halucinatiile pun stapanire pe
ea in totalitate –in momentul in care a fost gasita vorbea cu copilul mort la telefon
spunandu-i ca acuma vine.

Tratamentul antidepresiv poate precipita gesturi suicidare in doua momente

critice: In primele saptamani de la debutul tratamentului, cand produc o dezinhibitie
motorie, in timp ce hipertimia negativa persista, si la externare, cand pacientul revine
in lumea reala-moment care, in cazul pacientei noastre, pune reale probleme avand in
vedere situatia familiala nefavorabila.

Factori de prognostic negativ: Existenta istoricului suicidar, depresia severa, lipsa

unui loc de munca si a venitului stabil, mediul conflictual, lipsa sperantei, pezenta
elementelor psihotice;
Prognostic pozitiv: sexul feminin, uz de substante scazut, complianta terapeutica,
exista o oarecare dorinta de schimbare (are un plan de a se muta la mama, accepta
ajutorul fratelui).
Implicatii medico-legale: Actul suicidar.

Particularitatile cazului: Actul suicidar survine cand agresiunea din partea sotului si
halucinatiile auditive imperative se suprapun peste ideatia suicidara de fond, avand
aproape un caracter de raptus.

Relatia conflictuala cu sotul si fiul, lipsa suportului familial, conditii care cel mai
probabil vor ramane neschimbate, pledeaza pentru un prognostic rezervat.