Prezentare de caz

MOTIVELE INTERNĂRII : pacienta in varsta de 34 ani, din mediul rural, se interneaza in clinica noastra la recomandarea
medicului curant, in regim de programare, pt un tablou psihopatologic reprez de : insomnie, fatigab, tristete, labilitate afectiva,
scaderea randam in munca, idei micromanice de inutilitate si autodevalorizare.

DATELE PRIVITOARE LA FAMILIA PARENTALĂ : mama decedata 2006 IMA, tatal vitreg decedat 2009 cancer pulm, are un
frate cu 18 ani mai mare cu care nu tine leg.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : mama DZ, CIC, cancer mamar; frate alcoolic.

DATE REFERITOARE LA FAMILIA ACTUALĂ:in prezent, pacienta locuieste cu concubinul, care „ii este alaturi de aprox 13
ani” si cu fiica in varsta de 14 ani (fiica provenita dintr-o relatie anterioara). Intre ea si concubin sunt 25ani diferenta, fapt pe care
nu il considera o piedica, atata timp cat sotul o intelege pe ea si o respecta pe fetita – pacienta spune ca “a invatat sa il iubeasca”, in
timp ce pe tatal fetitei l-a iubit de la prima vedere, i s-a parut “cel mai frumos barbat din lume”, iar apoi l-a urat din mom in care a
inselat-o cu cea mai buna prietena.

REŢEA DE SUPORT SOCIAL: relatie f buna cu fiica; in prezent se simte detasata, instrainata de alti oameni, deteriorarea rel cu
partenerul.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: menarha la 11 ani, amenoree inainte de tiroidectomie, apoi ciclu regulat 2-3 zile,
7 sarcini, din care 5 avorturi si un baiat nascut mort.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: poliomielita la varsta de 2 ani – recuperare la clinica de NPI, hepatita C la varsta
de 6 ani, apendicectomie la varsta de 14 ani, ulcer gastric 2001, tiroidectomie partiala (70%) 2006, cauterizare col uterin 2011. TCC
neaga.

ELEMENTE DE PSIHO-SOCIOGENEZĂ: - ruta educaţională:liceul industrial, cursuri de specializare (bucatar, ospatar,

contabilitate, operator calculatoare). A lucrat in industria laptelui timp de 10 ani, cu o buna adapatare si cu rezultate bune la locul de
munca, pana in febr 2012 (restructurare).

CAPACITATI ADAPTATIVE IN PERIOADELE CRITICE: toleranta scazuta la situatii psihostresante.

ATITUDINEA FAŢĂ DE TOXICE: cafea 1/zi, alcool,tutun,droguri – neaga.

VALORI SI PLANURI DE VIATA PERSONALE: se simte „batrana”, inutila, simte ca „nu mai are rost”.

PREOCUPARI SI TENTATIVE AUTOLITICE: in prezent neaga, in urma cu 7 luni se intreba „de ce nu a ars impreuna cu casa”.

TRASATURI TEMPERAMENTAL-CARACTERIALE DE FOND: sincera, sociabila, se considera o persoana activa.

PARTICULARITATI ALE PERSOANEI: - stima de sine scazuta, se percepe pe sine ca pe un copil, are senzatia ca este ca o
„furnica minuscula in lumea asta enorma”, simte ca problemele pe care le are sunt „prea mari pt un copil asa mic.”
- incapacitate de relaxare, este nervoasa, incordata
- ingrijorare excesiva referitor la ce se poate intampla in viitorul apropiat
- repliere pe trecut, dezinteres pt prezent
- ca sa nu-i supere pe sot si fetita – vb singura cand e suparata.

ISTORICUL AFECŢIUNII PSIHIATRICE ACTUALE: Pacienta fara antecedente psihiatrice cunoscute, dar cu o vulnerabilitate
psihologica (tatal natural a parasit-o la nastere, tata vitreg violent, mama rigida in educatia copiilor, frate alcoolic, psihotrauma
majora despre care nu vrea sa vb la varsta de 11 ani – posibil abuz fizic /sexual, despre care nu vrea sa vorbeasca, afectiuni
somatice si interventii chirurgicale 2006 si 2011, 5 avorturi si un copil nascut mort - desi isi doreste inca un copil). Si-a pierdut
ambii parinti „tot din 3 in 3 ani”. In urma cu 7 luni a fost martora la un incendiu – i-a ars casa in urma unui scurtcircuit electric, iar

1
cu o sapt inainte de incendiu, “tot vineri”, sotul (sofer de tir) a adormit la volan si a intrat pe contrasens – politie, procuratura,
procese. Acum 4 luni si-a pierdut locul de munca datorita restrangerii nrului de angajati.

Episodul actual a debutat in urma cu 7 luni, dupa un stresor traumatic extern (incendiul) - la care pacienta a fost martora si in
timpul caruia a prezentat :
Stres posttraumatic – DSM IV:

A. A fost martora la incendiul propriei case, moment in care a simtit o frica intensa, un sentiment de neputinta si neajutorare (2
crt obligatorii conform DSM IV)

B. 1 / mai multe crt: amintiri recurente si intruzive ale evenim, cosmaruri (incendii, parintii decedati), o perioada a avut sentim
retrairii experientei si detresa psihologica intensa la expunerea la stimuli externi / interni legati de foc.

- Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si paralizia reactivitatii generale, >3crt: ↓ marcata a interesului /
participarii la activitati semnificative (fata ii spunea inainte de incendiu ca este o persoana“obsedata de curatenie”), sentim
de detasare / instrainare de altii(simte ca este “pe partea cealalta” a unei prapastii si ca nu poate ajunge la lucrurile bune de
dincolo de prapastie. Pe partea ei sunt incendiul si faptul ca “nu mai are nimic”), gama restransa a afectului (se plange de o
capacit redusa de a simti emotiile asociate cu intimitatea, tandretea si sexualitatea), sentim de viitor ingustat.

C. Simpt persistente de excitatie ↑: dificultate in adormire / in a ramane adormit, iritab si accese coleroase (se exteriorizeaza
strigand), hipervigilitate.
D. Durata >o luna (7 luni).
E. Perturbarea cauzeaza o detresa / o deteriorare semnificativa clinic in domeniul familial si social.

Sdr depresiv: debut >6 luni = tulburare depresiva (nu episod).

- dispozitie trista, depresiva, anhedonie, repliere pe trecut si dezinteres pt prezent, oboseala care nu se corecteaza dupa
repaus, astenie (lipsa de energie), sentimente de inutilitate si de ruina, insomnii mixte, neliniste psihomotorie, plans facil,
crestere in greutate aprox 5 kg in ultimele 7 luni prin polifagie, cefalee, uscaciunea gurii.

Sdr anxios:

- ingrijorare excesiva referitor la ce se poate intampla in viitorul apropiat, iritab, irascib, episoade de apasare pe piept + transiratii +
palpitatii.

EXAMENUL STARII PSIHICE LA INTERNARE:

FACIES: expresiv.
VESTIMENTAŢIE: ingrijita.
IGIENĂ CORPORALĂ: corespunzatoare.
ATITUDINE: neliniste psihomotorie (la internare “nu putea sta locului”, isi framanta mainile, avea o postura incordata).
COLABORARE: buna.
CONŞTIINŢA: lucida, OTS auto si allopsihic, constiinta bolii prezenta: simte ca are o probl psihica, ceva care o face sa reactioneze
exagerat.
PERCEPŢIE:halucinoza vizuala dupa incendiu (un barbat “inalt, frumos ca un inger” i-a salvat viata, impingand-o din fata unei
masini).
ATENŢIE: mobila, hipervigila, persistenta atentiei este dificila.
MEMORIE: hipomnezie de fixare, hipermnezie de evocare, cu fixare selectiva pt evenim psihotraumatizante din trecut.
GÂNDIRE: ingrijorari, ruminatii pe tema bolii psihice si pe teme existentiale, idei de inutilitate, autodevalorizare si ruina (simte ca
“nu se mai poate ridica singura, nu mai poate duce), idei de culpabilizare legate de incendiu, idei hipocondrice (legate de boala tir si
b cv).
LIMBAJ: vorbire precipitata.
INTELECT: conform educatiei si interactiunilor sociale si culturale.
IMAGINAŢIE: exaltată (potenţează imaginativ ceea ce percepe).
AFECTIVITATE: dispoziţie depresivă, labilitate afectivă, plans facil, hipertimie negativa.
VOINŢA SI ACTIVITATEA VOLUNTARĂ: hipobulie, hiperkinezie.

2
VIAŢA INSTINCTUALĂ:instinct alimentar accentuat – cu crestere in greutate aprox 5 kg in ultimele 7 luni, instinct sexual
diminuat (dupa incendiu nu mai simte nevoia sa faca drag, o face doar pt concubin), instinct de aparare exagerat, instinct matern
exagerat (reactie simbiotica cu fiica, vrea sa traiasca prin ea).

RITMUL NICTEMERAL: somn perturbat (insomnii mixte, cosmaruri, somn neodihnitor).

EXAMEN CLINIC GENERAL: TA = 100/70mmHg, puls = 82 b/min, cicatrice postapendicectomie, tiroidectomie partiala, durere
difuza la palparea abdomenului, în rest relaţii normale pe aparate şi sisteme.

ANALIZE DE LABORATOR: fără modificări patologice.

EXAMEN PSIHOLOGIC: Psih.GyorgyBella 08.06.2012 Personalitate nevrotica de tip anxios-obsesiv, definit prin sentiment de
insecuritate, nevoia suportului afectiv, ideatie focalizata spre situatii virtual periculoase (cancerofobie). Indici majori de depresie,
scor Hamilton=24 accentuat, motivat situational. Fixatii legate de evenimente intens traumatizante.

Pe baza anamnezei, heteroanamnezei, a istoricului şi examenului psihic, m-am orientat spre un dg de:
- sindrom de stres posttraumatic
- sindrom depresiv
- sindrom anxios

DIAGNOSTIC MULTIAXIAL:

AXA I STRES POSTTRAUMATIC. TULBURARE AFECTIVA DEPRESIVA.

Specificanti (debut, durata): acut (<3luni) / cronic (>3luni), cu debut tardiv (la >6luni de la evenim).
AXA II TRASATURI DE PERSONALITATE MIXTE – HISTRIONICE SI BORDELINE
AXA III TIROIDECTOMIE PARTIALA. ULCER GASTRIC. CAUTERIZARE DE COL UTERIN. OBEZITATE DE
GRADUL II
AXA IV ( PROBLEME ÎN LEGĂTURĂ CU GRUPUL DE SUPORT PRIMAR): SOT ALCOOLIC. (PROBLEME ÎN
LEGĂTURĂ CU MEDIUL SOCIAL): PIERDEREA LOCUINTEI SI A LOCULUI DE MUNCA.
AXA V Scala globală a funcţionării –scor GAF 40 (deteriorare majora in relatii, isi evita prietenele, deteriorarea rel cu
partenerul).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

- stresul acut – survine si se rezolva in <o luna de la evenim.

- cu tulb de adaptare –factor stresant de orice severitate si intensit, simptomatologia este disproportionala in rap cu stresul –
in cazul de fata stresorul este de natura extrema, i-a periclitat viata.

- simularea – nu exista beneficii financiare / medico-legale.

- tulb factica – mobiluri economice absente, nu simuleaza, vrea intr-adevar ajutor.

- in TOC – exista ganduri intruzive recurente, dar sunt experimentate ca fiind inadecvate si ≠ in leg cu un evenim traumatic
experimentat

- in tulb depresiva majora – de obicei stresorul este absent, apar retrairi ale evenim si cosmaruri.

- tulb afectiva / anxioasa (axietate generalizata, hipocondrie, tulb somatoforme etc) - simpt de evitare si ↑ a excitatiei ≠
prezente inaintea expunerii la stresor.

- Tulb afectiva organica (nu exista TCC, hipotiroidia = tinuta sub control prin admin de h tir)

- Tulb de conversie (poate sa-si exprime sentim,)

3
 - Psihoza isterica (nu a avut decat o halucinoza dupa incendiu)

- Tulb de dinamica sex, bulimie

- Tulb de pers (nu indepl crt nici unei tulb)

Nu exista flash-back-uri (DD cu schizo, tulb psihotica scurta, tulb afectiva cu evenim psihotice, delirium, tulb induse de o subst / de
o cond medicala gen).

TRATAMENT: psihoterapii individuale si de grup (izolarea de trauma, sustinere psihologica, acceptarea evenim si a faptului ca
trairile sunt induse de stres, reconstructia increderii in sine), farmacoterapia (este adjuvanta, are ca obiective reducerea anxietatii si a
tulb de somn – anxiolitice BZD, antidepresive).

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC: deoarcece nu s-a recuperat – in primele 3luni (la aprox ½ cazuri), evolutia probabila va fi >12
luni, cu ameliorarea /agravarea simpt. Chiar daca PTSD se amelioreaza, datorita terenului fragil exista riscul unor episoade
depresive.

PARTICULARITAEA CAZULUI:

- teren fragil - pacienta si-a dorit sa “fie in pas cu ceilalti copii de varsta ei”, dar s-a simtit exclusa, respinsa pt ca “era mai plinuta”.
In nenumarate randuri a dat exemple legate de faptul ca ii pasa f mult de parerea celorlalti, este imp pt ea sa se integreze in societate
si asteapta permanent aprobare si apreciere din partea celor din jur.

- pacienta a trecut prin multiple psihotraume majore. Sustine ca “E a treia oara cand am ramas fara nimic si o iau de la zero.” ( I
data la parinti a treb sa munceasca inca de la varsta de 8 ani, II cand a inselat-o tatal fetei, III incendiul). Cu toate acestea, incearca
sa treaca peste perioadele dificile din viata ei si sa “redevina ea insasi”.

- inainte de incendiu isi numea casa “coltul ei de rai”.

- de la incendiu sotul a inceput sa bea f des.

Trat: Coaxil 3x1, Depakine 500mg 1-0-1 (stabilizator), Zolpidem 0-0-1, Alprazolam 0,5mg 0-0-1 la nevoie.