PREZENTARE DE CAZ I. Nume, prenume: D.C. Vrsta: 25 Sex: Feminin II.

Date analitice de macro-nivel Pacienta provine dintr-o familie biparental, fiind al doilea copil al familiei. O descrie pe mama sa ca fiind o persoan sufletist, altruist dar egoist. Pe tatl su l consider o persoan indiferent, care o lsa pe mama sa s conduc ntreaga activitate din cadrul familiei. i caracteriz educaia primit n cadrul familiei ca fiind sever sau indiferent, cu implicare excesiv, uneori i pedepse, iar alteori fr implicare din partea prinilor. Descrie astfel evenimente de via n care mama sa o btea n mod frecvent i pentru orice. Sau n alte cazuri prinii si plecau n vacane, pacienta rmnnd n grija bunicilor. n coala primar, afirm c: unii colegi se comportau exact ca i prinii, subestimnd-o. n urma acestor comportamente din familie i de la scoal, susine c a nceput s se simt inutil. La liceu a simit o lips de ncredere n forele proprii. Dup terminarea liceului, urmeaz o facultate, angajndu-se dup terminarea acesteia n diverse companii unde ocup diferite funcii. Prezint instabilitate n cadrul funciilor ocupate, astfel c schimb mai multe joburi pe parcursul a doi ani. Din punct de vedere al relaiilor sentimentale, i caracterizeaz ca fiind traumatizant una dintre relaii din timpul liceului, cu un biat mai mare dect ea. Acesta o abuza fizic i emoional n mod constant, lovind-o sau vorbindu-i pe un ton agresiv, constrngnd-o chiar s ntrein relaii sexuale cu el. n acest context, relateaz faptul c nu a fost prima oar cnd a fost abuzat sexual. De la vrsta de cinci ani i pn la vrsta de 16 ani frecvent era abuzat de o rud de a sa, care o pune s l ating n zone intime, masturbndu-l. Pacienta afirm: pretindea s-i satisfac lui nevoile. Pe acest fond resimte o vinovie puternic. La vrsta de 24 de ani intr ntr-o relaie care dureaz opt luni, fcndu-i planuri de cstorie. Rmne nsrcinat, i datorit faptului c

iubitul su nu dorete s se cstoreasc cu ea, pacienta facnd un avort. La scurt timp dup acest eveniment ncearc s se sinucid cu o supradoz de diazepam. Se cstorete n urm cu cinci ani, cstorie din care rezult un copil. Pacienta beneficiaz de un sprijin social considerabil, att din partea soului, a prinilor dar i a anturajului de prieteni. Dorete s urmeze o terapie datorit prezenei unor simptome specifice atacului de panic. Astfel prezint palpitaii, dureri precordiale, senzaii de sufocare, parestezii, bufeuri de cldur, ameeli, toate acestea nsoite de gndul central c va leina. Date anamnestico-clinice - Istoric al problemei: Primele probleme semnalate au aprut n urm cu cinci luni. Astfel, pacienta relateaz c pe fondul deselor mbolnviri ale copilului a simit un distres major. Teama central era legat de a nu i se ntmpla ceva ru copilului. La un interval de cteva sptmni, face un atac de panic, acesta fiind urmat de alte atacuri care se repet aproape zilnic. Atacul de panic const n palpitaii, durerei precordiale, senzaii de sufocare, parestezii, bufeuri de cldur, ameeli, detres abdominal, toate acestea nsoite de gndul central c va leina. Pe acest fond ncepe s efectueze diverse consulturi medicale, n cadrul mai multor specialiti medicale, cu scopul de a gsi cauza organic a acestor simptome. Avnd n vedere numrul ridicat de consulturi medicale, i se pun diverse diagnostice care, la un moment dat, ncep s fie contradictorii, fapt ce determin o detres n cazul pacientei, agravnd simptomatologia prezent n cazul atacului de panic. i consider pe medici indifereni, datorit faptului c nu reuesc s-i gseasc un diagnostic clar care s explice pe lng atacul de panic i alte diverse somatizri, cum ar fi dureri de stomac, de cap, grea, etc. Pe acest fond i aduce mama acas la ea, pentru a-i ngrijii copilul, datorit faptului c nu se mai descurc. Afirm c nu dorete s se comporte cu copilul su la fel cum s-au comportat prinii si cu ea. Este consultat, de un medic psihiatru, care-i prescrie un tratament cu SSRI-uri

i benziodiazepine. Pacienta a urmat, nc de la nceput tratament cu Cipralex i Xanax. Evoluia simptomelor este fluctuant, avnd perioade de normalitate, nsoite de recderi. Structura nnscut predispozant : n cazul pacientei, exist unii factori predispozani importanii. Antecedentele familiale constau n psihosomatizri, constnd n dureri de spate care au necesitat tratament psihiatric ndelungat n ceea ce o privete pe mama sa. Factorii declanatori actuali: Pacienta atribuie strile pe care le are deselor conflicte avute cu prinii de-a lungul vremii, dar i suprasolicitrii datorate ngrijirii copilului. Factorii de meninere i agravare: Doctor shopingul, credinele de tip magic ale pacientei n blesteme, farmece, soluii magice. Astfel afirm c strile pe care le are n prezent s-ar putea datora modului n care mama sa a blestemat-o n copilrie. IV. Diagnostic ateoretic (DSM-IV) Axa I hipocondriac. Axa II Tulburare de personalitate Axa III Fr probleme medicale Axa IV Deficiene medii n sfera vieii de cuplu i sociale. Axa V Nivelul global de funcionare 60. atacuri de panic n comorbiditate cu tulburare

LINIA VIEII
Nscut n 1981 1987-1993 abuz sexual din partea unei rude. 1998 abuz emoional i fizic din partea partenerului sentimental. 2004 se desparte de prietenul su, nsrcinat fiind, dup care face avort. 2004-2006 instabilitate n cadrul funciilor profesionale ocupate, astfel c schimb mai multe joburi pe parcursul a doi ani. 2006 se cstorete

2010 atacuri de panic

Evaluare clinic : SCID-I Tulburare de panic n comorbiditate cu tulburare ipocondriac. SCID- II Tulburare de personalitate histrionic. H.D.I. 15 puncte echivalentul unui episod depresiv de nivel mediu. YSQ-S3 Scheme foarte ridicate Deprivare Emoional, Abandon /Instabilitate, Defect / Ruine, Eec, Dependen / Incompeten, Vulnerabilitate la ru i boal, Revendicare / Grandomanie, Cutarea Aprobrii/ Recunoaterii, Standarde Nerealiste / Hipercriticism.

Conceptualizarea atacului de panic, dup modelul lui Clark, D., pentru Axa I :

Perceperea unei ameninri interioare/exterioare

Detres abdominal, grea

Interpretri catastrofice : O s mor, imi pierd controlul, voi nnebunii

Hipervigilen

Senzaii fizice : Palpitaii, durere precordial, tremor, trepidaii, transpiraii, derealizare, bufeuri de cldur.

Conceptualizare dup modelul cognitive al tulburrii de personalitate histrionice dup Millon, Shapiro, Beck (1996, 1965, 1976), pentru Axa II.

Sunt incapabil s-mi gestionez propria via

Team de respingere
Crize recurente n cadrul relaiilor familiale i interumane

Caut aprobarea celorlali, pentru a evita respingerea Reacie emonional disproporionat la orice semn de respingere

Am nevoie de alii pentru a reui s m descurca

Nu m neleg ce mult sufr

Reacie emoional dramatizat i acuze somatice Ideaie hipocondriac, doctor shoping Capacitate sczut de rezolvare de probleme Apeleaz n dese rnduri la ajutor , pentru ngijirea copiilor Sentiment de autosuficien Sunt bolnav, am nevoie de ngrijiri speciale

Abiliti reduse de ai gestiona propriile emoii

Distorsiuni cognitive n sfera identitii Trebuie s fiu remarcart iar ceilali s m plac cu orice pre Focalizare pe reaciile celorlali, lips de control a propriilor gnduri i emoii

V. Obiectivele terapeutice : diminuarea pn la dispariie, a simptomelor fizice i psihice ale TP; creterea stimei de sine; scderea nivelului de egocentrism; creterea nivelului de empatie

VI. Planul de tratament : edina nr. 1: interviu clinic legat de istoricul pacientei i al evoluiei tulburrii. evaluarea funcionrii globale n scopul identificrii sferelor afectate.

evaluare s-au

clinic

la astfel

nivel

cognitiv,

subiectiv,

emoional,

comportamental i fiziologic, prin probe semi-standardizate. identificat gndurile evitante la automate nivel disfuncionale, percepia declanatori, conduitele mental,

semnificaia (rostului) gndurilor. n plan emoional au fost identificate schimbrile de dispoziie (anxietate, depresie, discomfort), cum i cu ce se asociaz acestea. comportamental - identificarea comportamentelor dezadaptative i a celor de asigurare. prezentarea rezultatelor evalurii clinice, psihoeducaie

edina nr. 2: socializarea pacientei cu terapia s-a insistat pe faptul c TCC este o terapie bazat pe studii tiinifice i este eficient ntr-o gam larg de tulburri. din punct de vedere al relaiei terapeutice s-a stabilit faptul c n terapie totul se negociaz. n acelai timp s-au prezentat toate aspectele legate de contractul terapeutic, respectiv obiectivele frecvena terapeutice, confidenialitate, limitele confidenialitii,

ntlnirilor, onorariul. a urmat prezentarea modelului cognitiv n baza unui eveniment povestit de ctre pacient. n momentul n care povestete se declaneaz un atac de panic n cabinet, pe care pacienta nva s-l controleze prin tehnici comportamentale. Adic respiratul n clu, respiraie abdominal, etc. S-au identifica astfel credinele centrale, intermediare i gndurile automate disfuncionale. S-a insistat pe relaia dintre gnd, emoie i comportament. S-a folosit tehnica descoperirii ghidate, incluznd i interogarea socratic. Ulterior a urmat o scurt restructurare cognitiv. psihoeducaie s-a axat pe discutarea aspectelor care in de mecnismul declanrii i ntreinerii atacului de panic. Scopul psihoeducaiei a fost acela de normalizare a simptomului. angajarea n terapie s-a desfurat evalundu-se nevoia pacientei de a

urma psihoterapie, precum i modalitile de implicare n procesul terapeutic. n concluzie, pacienta are o bun complian fa de psihoterapie. tem de cas care a fost validat a constat n efectuarea de cumprturi ntr-un supermarket. Pentru msurarea anxietii s-a folosit scala de control a anxietii de la 0 la 100. Sumarizarea edinei. Feedback cerut pacientei.

edina nr. 3: S-a verificat tema de cas, astfel c pacienta i-a ndeplinit sarcina, nivel de anxietate 80. terapeutului. tehnica descoperirii ghidate, incluznd i interogarea socratic, dezbaterea gndurilor, restructurare cognitiv. Aceste tehnici au avut ca obiect descoperirea gndurilor automate negative, disputarea lor, dar i a credinelor pacientului. Restructurarea cognitiv s-a efectuat dup identificarea gndurilor automate ale pacientului. Restructurarea a avut dou pri i a constat n recontextualizare i reformulare. Pacientei i s-a prezentarea conceptualizarea de caz, astfel tulburarea de personalitate histrionic modelul lui Beck (1996, 1965, 1976). pentru a ntrii i mai mult conceptualizarea a fost efectuat un exerciiu n care pacienta a fost rugat s-i imagineze cum bea sucul stors de la o lmie. Astfel pacienta a neles relaia strns dintre gnd i modificarea strii fiziologice. tem de cas a constat n reluarea socializrii n cercul de prieteni. Cotarea nivelului de anxietate. edina nr. 4 : verificarea temei de cas pacienta i-a ndeplinit tema de cas, nivel de anxietate 60. pentru atacul de panic a fost ales modelul lui Clark, D. (1995), iar pentru Millon, Shapiro, A primit un feedback pozitiv din partea

descoperire ghidat, urmat de disputarea gndurilor. decatastrofizarea a avut rolul de a scdea convingerile pacientei n gndurile automate negative, de asemenea urmrindu-se i o expunere cognitiv cu scopul scderii anxietii.

restructurarea cognitiv a constat n reformularea unor alternative la gndurile automate negative. ierarhizarea temerilor pacientului 100 teama de a nu nnebunii i de a fi perceput ca o,,nebun. 90 ngrijorri legate de sntatea copilului , 80 teama de a nu avea o boal grav nedescoperit, 70 de a fi catalogat ca slab dotat intelectual; 60 de a nu divora; 50 de a nu primii suport afectiv; 40 - pn la 10 alte temeri nesemnificative. Ierarhizarea a avut ca obiectiv pregtirea pacientei pentru expunere acestuia la stimuli anxiogeni n scopul desensibilizrii, dar i pentru dezvoltarea unor experimente comportamentale.

tem de cas a constat n stoparea investigaiilor medicale timp de o sptmn. De asemenea, s continue ieirile cu prietenii. Evaluarea temelor n jurnalul de monitorizare al activitilor, cotarea nivelului de anxietate.

edina nr. 5: verificarea temei de cas Tema a fost ndeplinit de ctre pacient , anxietate, nelinite 70. expunere prin imagerie dirijat s-a axat pe expunerea la temeri care constau n anxietile de nivel 100 respectiv un scenariu n care pacienta i pierde minile i este internat n cma de for la clinica de psihiatrie. tehnicile cognitive constnd n decatastrofizare i restructurare cognitiv, au fost aplicate nainte, n timpul i dup aplicarea tehnicii de imagerie dirijat, n sine fiind axate pe gndurile automate legate de temerile descrise. Restructurare cognitiv repoziionare, reactualizare, recontextualizare, reatribuire. tem de cas s ncerce s se descurce singur cu copii, fr ajutor din

partea altei persoane. Evaluarea temei n jurnalul de monitorizare al activitilor, cotarea nivelului de anxietate. sumarizare. feedback.

edina nr. 6. Verificarea temei de cas , pacienta a realizat ceea ce a fost propus n edin ca tem de cas, avnd o anxietate de 60. A primit feedback pozitiv din partea terapeutului. i-a fost prezentat i completat ca exemplu ntr-o situaie concret descris de pacient ca anxiogen, formularul de nregistrare a gndurilor automate, pentru atacul de panic. Tehnici de relaxare trainingul autogen Schulz Restructurare cognitiv, tem de cas abordarea unei discuii cu soul pentru clarificarea unor aspecte care in de csnicie. sumarizare. feedback

edina nr. 7: Verificarea temei de cas - Tema a fost ndeplinit, pacienta beneficiind n continuare de sprijinul necondiionat al soului. A primit feedback pozitiv din partea terapeutului. restructurarea cognitiv s-a efectuat n baza temei de cas, urmrinduse n cadrul restructurrii reatribuirea. Scopul restructurrii cognitive a fost acela de a ntriri pe deoparte convingerile rezultate din tema de cas, i anume c unele evenimente sociale, cotidiene, sunt amplificate i supradimensionate din punct de vedere cognitiv. a urmat discutarea gndurilor notate de pacient n formularul gndurilor automate disfuncionale, aplicndu-se apoi decatastrofizarea, analiza cost-beneficiu i restructurare cognitiv pe gndurile automate negative. ca tem de cas experiment comportamental axat pe notarea

10

reacilor pozitive i negative din partea unor persoane cu care se ntlnete. Coloane separate cu persoanele din partea crora a primit feebback pozitiv sau negativ. Pacienta apreciaz un 4-2. Sumarizare. Feedback.

edina nr. 8: - verificarea temei de cas , a primit doar feedback-uri pozitive. A primit feedback pozitiv din partea terapeutului. gndurile automate negative au fost notate de pacient n formularul gndurilor automate disfuncionale, n baza acestor gnduri efectundu-se decatastrofizare, recontextualizare, reatribuire,

restructurare cognitiv, toate urmate de tehnica contraargumentaiei. Scopul acestor tehnici a constat n flexibilizarea pacientului i a formrii deprinderilor n a lucra cu formularul gndurilor automate disfuncionale, n acelai timp insistndu-se pe tehnica de restructurare cognitiv, i pe oferirea de contraargumente. S-au identificat n baza situaiilor prezentate pn n prezent urmtoarele erori de gndire: citirea minii ,,oamenii i dau seama la ce m gnesc eu i m consider nebun, suprageneralizri ,,toi prietenii mei se descurc mult mai bine dect mine sau m mai vindec niciodat, am o boal grav, nedescoperit. dup discutarea acestor convingeri, s-a decis includerea n a completarea formularului de Gnduri Automate Disfuncionale i erorilor de gndire identificate. Expunere prin imagerie dirijat scenariu catastrofic n care pacienta nnebunete. ca tem de cas a fost stabilit - continuarea ntlnirilor i dezbaterea unor teme de discuie, mpreun cu prietena sa. edina nr. 9: ,, niciodat nu am reuit n ceea ce mi-am propus, ghicirea viitorului ,, nu o s

11

verificarea temei de cas pacienta i-a ndeplinit tema de cas, notnd un grad de nelinite de 50. A primit feedback pozitiv din partea terapeutului.

la evaluarea formularului de Gnduri Automate Disfuncionale zilnic se observ o team permanent legat de posibilitatea de a nu avea o boal grav, nedescoperit de ctre medici.

Decatastrofizare i rstructurare cognitiv n baza gndurilor nscrise n formular. Tehnic de relaxare Schulz. tema de cas, negociat, a constat n petrecerea unui sfrit de sptmn mpreun cu familia ntr-o locaie aleas mpreun cu soul ei.

Sumarizare. Feedback.

edina nr. 10 verificarea temei de cas pacienta a realizat tema de cas. A primit feedback pozitiv din partea terapeutului. s-au evaluat obiectivele terapeutice de pn n acel moment. Feedback-ul pacientului a fost unul pozitiv, acesta afirmnd c obiectivul legat de diminuarea disconfortului din atacul de panic fost atins n proporie de 70 %. S-au rediscutat obiectivele terapeutice, pacienta apreciind c n momentul de fa poate controla simptomele atacului de panic, astfel c se poate trece la obiectivele urmtoare. S-au discutat astfel toate schemele cognitive dezadaptative din testul lui Young , pacienta recunoscndu-i ca trsturi urmtoarele scheme: Deprivare Emoional, Abandon /Instabilitate, Defect / Ruine, Eec, Dependen / Incompeten, Vulnerabilitate la ru i boal, Revendicare / Grandomanie, Cutarea Aprobrii/ Recunoaterii, Standarde Nerealiste / Hipercriticism. S-au discutat toate aceste scheme ajungndu-se la concluzia c discutarea lor ar corespunde celorlalte obiective rmase n terapie. tem de cas a constat n implicarea n diferite activiti casnice i

12

recreative mpeun cu familia. Sumarizare. Feedback. edinele 11, 12, i 13 s-au axat pe psihoeducaie , decatastrofizare, reatribuire, recontextualizare. S-au aplicat i tehnici care in de creterea abilitilor sociale, ca de exemplu joc de rol, joc e rol inversat, comunicare asertiv, analiz cost-beneficiu, reatribuire, restructurare cognitiv. n mare parte, cu mici modificri, s-au reluat edinele 5, 6, i 7. Dup jocul de rol a urmat feedback i analiz cost- beneficiu. Tehnicile de cretere a abilitilor sociale ca jocul de rol, comunicarea asertiv au avut rolul de a-i dezvolta pacientei competenele sociale, care s nlocuiasc o part din paternul schemelor cognitive dezadaptative. Dup fiecare tem de cas a urmat decatastrofizare, recontextualizare, reatribuire, analiz costbeneficiu, restructurare cognitiv. Acestea au avut rolul de a ntrii i din punct de vedere cognitiv, progresele obinute n plan comportamental. De asemenea s-au discutat soluii alternative. ncepnd cu edina numrul 14 i pn la edina numrul 50 s-a efectuat psihoterapie pentru tulburarea de personalitate histrionic. Astfel, avnd n vedere schemele cognitive dezadaptative prezente, s-a ntocmit conceptualizarea i planul terapeutic. Planul terapeutic a avut dou direcii: n primul rnd reducerea ritmului de declanare a unei scheme cognitive dezadaptative, iar n al doilea rnd cutarea unor strategii care s nlocuiasc prezentele strategii comportamentale disfuncionale. n timpul edinelor pacienta a fost ncurajat s-i rezolve singur problemele, fr a mai apela la ajutorul mamei, sau al celorlali membrii ai familiei, inclusiv n ceea ce nseamn ngrijirea copilului. De asemenea, prin imagerie dirijat s-a ncercat modificarea schemelor cognitive dezadaptative, pacienta povestind i repovestind evenimente traumatice care se leag de schem, fiind ajutat s neleag faptul c aceste scheme au contribuit la un tip specific de gndire,care, a contribuit la rndul su la un tip specific de comportament. Au fost elaborate soluii compensatorii pentru fiecare schem dezadaptativ n parte, constnd n strategii comportamentale i cognitive care s fie diferite i adaptative,

13

fa de strategiile adoptate anterior. edinele 30 i 31 au fost alocate falow-up-lui pentru prevenirea recderilor. Au fost folosite tehnici paradoxale, s-a fcut o recapitulare a celor discutate n edine, s-au evaluat obiectivele negociate, s-au stabilit modalitile de autoterapie. Aceste edine au avut rolul de a pregtii pacienta pentru a face fa singur, unor evenimente viitoare, de a nva cum s aplice tehnicile nvate n situaii concrete de via. S-au prezentat studii care arat, grafic, distribuia recderilor, n acelai timp argumentndu-se faptul c alte studii arat c recderile la persoanele care au fcut psihoterapie TCC sunt mai uoare i de o mai scurt durat. Aceast prezentare a avut scopul de a crete motivaia pacientei n a aplica tehnicile prezentate, fr a-i oferii n schimb nici un fel de asigurare. VII. Modaliti de progres. Obiectivele terapeutice au fost atinse dup cum urmeaz: obiectivul numrul 1, care urmrea scderea disconfortului i vindecarea atacului de panic , a fost atins n proporie de 100 %. Obiectivul numrul 2, care urmrea creterea stimei de sine, a fost atins n proporie de 70%. Obiectivul numrul 3, constnd n scderea nivelului de egocentrism a fost atins n proporie de 70%. Obiectivul numrul 4 constnd n creterea nivelului de empatie a fost atins n proporie de 70 %. Evaluarea pentru ndeplinirea obiectivelor s-a fcut n baza feedback-ului oferit de pacient. Dup finalizarea terapiei pacienta nu mai are atacuri de panic, i ngrijete singur familia, comunic mai bine cu soul, iar profesional este mai stabil. Un aspect important care a facilitat intervenia terapeutic pe Axa I a fost expunerea la stimuli anxiogeni, expunere care a facilitat reducerea considerabil a nivelului de anxietate, n cursul terapiei. n plan terapeutic gradul de complian ridicat, n efectuarea temelor de cas de ctre pacient, dar i buna alian terapeutic, au constituit de asemenea factori benefici n atingerea obiectivelor propuse. De asemenea evoluia pacientei a fost ascendent i constant, neexistnd recderi pe toat durata terapiei. Tehnicile cognitive i comportamentale aplicate au avut efect att asupra anxietii, iar intervenia de Axa-II a produs efecte

14

pozitive n sfera dimensional a personalitii. La edina de folow-up care a avut loc la un an de la ncheierea terapiei pacienta afirm c nu a mai avut recderi, considernd psihoterapia o investiie benefic.

15