Formularea / conceptualizarea

cazului în psihoterapie
Claudiu Papasteri
 Întrebarea grea

• În situația concretă în care stai față în față cu

o persoană care suferă și caută ajutorul tău,
care caută de la tine să îi indici un drum către
un viitor viabil, cum știi ce să faci?
 Răspunsul simplu
• Pui o întrebare, asculți empatic, propui un
exercițiu, oferi o observație, ceri clarificări,
oferi informații despre problemtica
identificată etc.

• Nu știm niciodată cu certitudine care ar fi

cel mai bun pas următor în terapie.
 Studiu de caz – Mihaela (1)
• Mihaela este o femeie căsătorită, în vârstă de
41 de ani. Ea a făcut 2 ani de facultate, în
prezent nu lucrează, dar în trecut a fost
angajată ca asistentă medicală. În prezent are
doi copii: o fată de 16 ani și un băiat de 7 ani,
amândoi cu bărbați diferiți de soțul curent.
Primul copil i-a murit cu 5 ani în urmă la vârsta
de 20 de ani. Mihaela vă spune că acest fiu a
fost rezultatul unui abuz sexual pe care l-a trăit
la vârsta de 16 ani.
 Studiu de caz – Mihaela (2)
• Mihaela trăiește în prezent cu cel de-al treilea soț
al său care lucrează part-time și are probleme de
dependență de substanțe. Cei doi dețin o casă
împreună cu sora soțului care de asemenea
locuiește cu ei și cu cei doi copii supraviețuitori ai
Mihaelei.
• Clienta v-a fost trimisă de doctorul ei de familie
pe baza acuzelor de depresie, anxietate în
multiple circumstanțe, dificultăți de somn,
extenuare și cefalee (dureri de cap) cronică. Ea
are de asemenea un diabet slab controlat.
 Studiu de caz – Mihaela (3)
• Clienta plânge relatând despre suspiciunea ei că
soțul ei are o aventură și povestește că într-un
moment de furie i-a zgâriat mașina, de-a lungul
ei, cu cheia. Mai menționează că cumnata ei
plănuiște să se stabiliească în casa lor cu noul ei
iubit și să nu mai contribuie la plata celor casnice.
• Mihaela are un istoric de ideație suicidară despre
care ea spune că nu a condus către vre-un
atentat. Acesta a avut două spitalizări psihiatrice,
ambele în urmă cu mai mult de 10 ani și ambele
ca urmare a unor amenințări cu supradoza.
 Studiu de caz – Mihaela (4)
• Mihaela a crescut într-o familie catolică intactă, dar cu
tensiuni maritale considerabile pe care le-a resimțit pe
parcursul copilăriei. Tatăl ei avea o slujbă relativ stabilă
într-o fabrică și câștiga suficient pentru a susține familia.
Mama ei a fost casnică. Mihaela își reamintește că
alcoolul era în mod pervaziv prezent în casa lor. În
prezent, ea are puțini prieteni, dar se simte apropiată de
cei pe care îi are. Ea se plânge că nu îi vede des pentru că
soțului ei îi place ca ea să stea acasă.
• În prima ședință, Mihaela raportează că este motivată
pentru tratament, dar nu se prezintă la a doua
programare și nu sună dinainte pentru a anula.
 Simptome și probleme
• Care sunt problemele ei principale și cum sunt
ele interrelaționate?
• Este încă în doliu după fiul său?
• Există probleme care dacă ar fi tratate cu
succes ar conduce și către rezolvarea altora?
• Ce anume declanșează simptomele ei?
• De ce a zgâriat mașina soțului în loc să caute
soluții mai bune?
 Diagnostic
• Care este diagnosticul Mihaelei?
• Are tulburare depresivă majoră sau altă tulburare de
dispoziție (/ afectivă)?
• Are o tulburare de anxietate sau o tulburare de
personalitate?
• Îndeplinește criteriile pe unul sau mai multe
diagnostice?
• Dacă da, care diagnostic ar trebui să reprezinte focusul
primar al terapiei?
• Care sunt stresorii psiho-sociali cu care se confruntă?
• Care este nivelul ei global de funcționare?
Explicarea comportamentelor ei (1)
• Care este conceptul ei de sine (colecție de
credințe despre sine)?
• Cum îi vede ea pe ceilalți?
• Care sunt dorințele și temerile ei?
• Care sunt strategiile ei de coping?
• Cât de bine integrată este personalitatea ei?
• Cât de puternic este sentimentul ei identitar?
• Ce gânduri automate are?
Explicarea comportamentelor ei (2)
• Ce factori influențează starea ei dispozițională?
• Care sunt obiectivele ei și de ce nu este capabilă să le
realizeze?
• Cum îi afectează mediul ei, atât interpersonal cât și fizic,
comportamentul?
• Cum îi influențează dinamica familială curentă, dar și cea
trecută, funcționarea actuală?
• Diabetul contribuie la dispoziția sa?
• Ce rol joacă finanțele?
• Care sunt punctele ei forte?
• Care este riscul de suicid?
• Cum îi afectează comportamentul factorii culturali și
prescripțiile de rolul social?
 Planificarea tratamentului
• Există intervenții sau procese bazate pe dovezi care o pot
ajuta pe Mihaela?
• Are ea nevoie de terapie comportamentală (și de ce)?
Cognitiv-comportamentală (și de ce)? Psihodinamică (și de
ce)? Suportivă (și de ce)? De grup (și de ce)? Sau altă
modalitate (și de ce)?
• Cât timp ar trebui să urmeze tratamentul?
• Care ar fi cele mai utile obiective pe termen scurt și care ar
fi cele mai utile obiective pe termen lung?
• Cu care dintre probleme ar trebui să începem?
• Va forma Mihaela o alianță terapeutică bună cu mine?
• Cât de motivată este ea pentru schimbare?
• Mai presus de toate va veni sau va putea ea veni la
tratament?
Formularea cazului în psihoterapie
Definiție:
• Formularea cazului în psihoterapie este un proces
de dezvoltare a
• (1) unei ipoteze asupra:
• (2) unei planificări privind modul de abordare a:
• cauzelor, factorilor precipitanți și celor de
menținere a problemelor psihologice,
interpersonale și comportamentale în contextul
culturii și mediului înconjurător al persoanei.
• În formă ipotetică, formularea cazului este cea mai bună
explicație a problemelor clientului pe care o poate găsi
terapeutul: de ce le experimentează clientul, ce precipită
apariția simptomelor și de ce continuă ele să apară în loc să se
remită?
• Formularea include factori intrapersonali (ex. istoricul
învățăturilor de viață, stilul de interpretare a informației, stilul
de coping, conceptul de sine, credințe de bază, și asumpții
bazale axiomatice despre lume).
• Formularea urmărește comportamentul persoanei, inclusiv
dacă este sub sau supra-exprimat, normativ sau non-normativ,
și adaptiv sau maladaptiv.
• Formularea include considerente privind modul în
care persoana interacționează cu ceilalți, ce
convingeri de bază sau automate are persoana
despre intențiile și dorințele celorlalți și care sunt
răspunsurile în fața acestor așteptări.
• Formularea ia în considerare și mediul individual,
inclusiv influențele culturale, rolurile sociale și
dacă acestea se află în conflict unele cu altele, și
influența potențială a mediului fizic (ex. siguranța
vecinătății, factori socio-economici și oportunități
de educație și muncă) asupra funcționării.
• Formularea este mai mult decât un rezumat al istoricului
sau descierea problemelor. Aceasta explică de ce are
persoana problemele. Prin urmare, o explicație
reprezintă o componentă necesară a formulării.
Deoarece formularea are un focus pragmatic, aceasta
include un plan de tratament. Planul de tratament curge
din ipoteza explicativă, traducând conceptualizarea
problemelor clientului într-o propunere de abordare a
acestora, care include obiectivele și preferințele și
disponibilitatea clientului de a se schimba.
• Formularea este un plan, dar și un instrument de planificare.
Pentru a servi corespunzător ca instrument, este preferabil să
articulați formularea în termeni testabili (i.e. ipoteza
falsificabilă). Când un test eșuează (ipoteza este respinsă),
formularea ar trebui revizuită. Monitorizarea periodică a
progresului, realizată cu ușurință prin evaluarea simptomelor
și dificultășilor, este un mod simplu de a testa formularea și
implementarea ei. Revizuirea poate fi necesară nu numai
pentru că un client nu răspunde, ci și pentru că apar noi
informații în mod constant, se dezvoltă noi probleme și se
câștigă noi perspective, iar aceste evoluții ar putea fi necesar
să fie incluse în formulare.
Formularea cazului = o stea polară în terapie

• Formularea cazului = o stea polară în terapie

• Formularea cazului = un plan al intervenției
eficiente (ex. timp mai scurt dacă ai plan)
• Formularea cazului = centrul unui tratament
bazat pe dovezi
• Formularea cazului = centrul unei intervenții
croite pentru clientul individual
• Formularea cazului = o hartă a terapeutului care îl
sprijină șă își înțeleagă clientul și astfel să fie mai
empatic cu el, și să obțină rezultate mai bune
• Imediat vs. Deplinătate

– Formularea cazului reprezintă o sarcină fundamental

pragmatică pentru un terapeut; acesta are un timp limitat
pentru a aduna informațiile, pentru a formula cazul, și
pentru a-l implementa. Terapeutul este adesea nevoit să
lucreze cu informații incomplete și unilaterale, ceea ce
implică faptul că trebuie să decidă constant dacă o
informație este suficientă sau nu, și dacă nu, ce tip de
informație adițională trebuie să ceară. Totodată, va trebui
să evite subiectele care consumă din timpul ședinței, însă
nu fără a evalua dacă subiectul inițiat de client este unul
care poate fi valorificat.
• Complexitate vs. Simplitate

– Terapeutul nu are nevoie să surprindă cazul în

toată complexitatea sa atunci când îl formulează,
deoarece conceptualizarea cazului se referă
întotdeauna doar la o gamă limitată de probleme,
însă, cazul va trebui să fie suficient de complex
descris pentru a justifica obiectivele planului de
tratament.
• Bias terapeutic vs. Obiectivitate

– Multe cercetări au demonstrat că suntem cu toții predispuși la

erori sistematice de gândire și raționament. Aici se discută
inclusiv de contratransfer, răspunsurile terapeutului în fața
distorsiunilor interpersonale din partea clientului, problemele
personale ale terapeutului, și rupturile în alianța terapeutică.
– Un potențial bias al terapeutului se poate strecura atunci când
acesta se bazează prea mult pe experiența personală (dovezile
sunt alese selectiv și în mod nesistematic; lipsesc caracterul
integral și contextul ca urmare a memoriei selective; nu există
alocare aleatoare la condiții; sunt bazate pe măsurători cu
fidelitate și validitate necunoscute)
• Observație vs. Inferență

– Observație = dovezi descriptive independente de teorie obținute prin

ascultare și privire
– Inferență = concluzie formată pe baza observației (poate rezulta logic
de pe urma observației, posibil ghidată de teorie)
– Formularea se bazează atât pe observație, cât și pe deducție, dar este
important acestea să fie în echilibru. Dacă un terapeut se bazează prea
mult pe observație, pettern-uri vor fi pierdute, iar formularea devine
doar o colecție de fapte. Dacă inferențele terapeutului se îndepărtează
prea mult de dovezile descriptive, conexiunile cu fenomene
observabile de la care se plecase sunt ratate, inferențele sunt mai
degrabă incorecte, iar fidelitatea formulării va fi afectată. Inferențele
de rang inferior sunt adesea cele mai utile, deoarece sunt mai strâns
legate de dovezile empirice și de experiența clientului.
• Formulări generale vs. Formulări individuale

– Formularea cazului este întotdeauna, prin definiție,

despre un individ specific. Totuși, s-a acumulat o
bogăție de informație despre cauzele, caracteristicile
și cursul diferitelor problematici psihologice, tulburări
sau stresori. Însă, pe de altă parte, potrivirea dintre
teorie și clientul individual este întotdeauna
aproximativă.
– Echilibru între idiografic și colecția imensă de
informații generale.
Luarea de decizii – judecata clinică
• Euristici și bias-uri in formularea cazului
– Euristica disponibilității
– Euristica afectivă
– Euristica reprezentativității
– Neglijarea ratelor de bază
– Încrederea excesivă (Overconfidence)
• Intuiție, insight și efecte ale acumularii experinței - în funcție de
regularitatea, predictibilitatea și validitatea mediului (inclusiv feedback
valid și la scala temporală relevantă)
– Terapia presupune un mediu propice, chiar dacă nu ideal (precum un joc cu reguli și
limite fixe, cu mutari bune sau proaste, care poate fi caștigat/pierdut; în care putem să
ne ajustam modul de joc în funcție de acest feedback imediat încât să ne îmbunătățim
obiectiv performanța, iar aceste noi ajustări fiind din nou puse la test și generând nou
feedback; în care toate aceste caracteristici facilitează achiziția de abilități de
recunoaștere și reacționare la indicii tacite/subtile ce apar în timpul jocului – punând
astfel în valoare intuiția și experiența expertă)
– Rolurile terapeutului și clientului sunt bine definite. Terapeutul își propune să ofere un
cadru susținător și să se comporte într-un mod care este stabil, consistent și previzibil.
Clientul este educat despre rolul său, despre terapia și despre așteptări le pe care le
implică. Se caută un acord de colaborare privind identificarea problemelor, cauze și
menținerea influențelor; și cei doi decid asupra unui curs de acțiune pentru a le aborda.
Cadrul în care se desfășoară terapia este stabilă, ședințele au de obicei o lungime și o
structură predictibilă și sarcinile sunt de obicei bine definite. În plus, evenimentele care
apar în terapie sunt relativ bine delimitate ca scop. Răspunsul pe termen scurt este oferit
terapeuților după fiecare intervenție și la fiecare ședință dacă se aplică monitorizarea
progresului. Deși feedback-ul nu este la fel de explicit ca într-un joc terapeuții pot învăța
să repereze indiciile subtile transmise de clienți.
 Recomandări
• În calitate de terapeut, trebuie să aveți
grijă cu privire la bănuieli intuiții și
“instincte de moment”, dacă ele nu apar
într-un mediu foarte regulat și valid; nu
implică previziunile pe termen scurt; și nu
v-ați angajat în mai multe ore de practică
deliberată, în care sarcinile complexe au
fost defalcate în părți componente și a fost
obținut feedback specific, în timp util.
 Recomandări
• 1) Nu fiți prea convinși de expunerile vivide și
coerente ale evenimentelor. Monitorizați
inferențele, în special cele care vin ușor și fiți
atenți dacă nu comiteți substiuirea unor întrebări
(implicit utilizarea unor euristici).
• 2) Utilizați cunoștințe din cercetare, ratele de bază și
alte dovezi nomotetice pentru a contra bias-urile. Ex: în
loc să vă întrebați care e probabilitatea, întrebați-vă
câți din 1000.
• 3) Rămâneți conștienți de tipurile de judecăți la care
excelează terapeuții și la cele la care nu se descurcă
bine.
 Recomandări
• 4) Feriți-vă de încredere prea multă. Încrederea voastră că
formularea cazului este corectă nu este o dovadă bună că aceasta
este de fapt corectă. În schimb, provocați-vă formularea, creând o
alternativă și comparând cele două. Este util să criticați formularea
cu colegii și să utilizați o listă de verificări pentru a vă asigura că
există componente de bază ale formulării.
• 5) Asigurați-vă că mediul este regular și predictibil. Prin structurarea
procesului psihoterapiei, terapeuții pot facilita crearea unui mediu
previzibil, consistent și stabil, care să faciliteze o intuiție precisă.
Obținerea de feedback și provocarea intuițiilor vă va ajuta să vă
asigurați că acestea sunt corecte.
• 6) Îndemnați-vă să vă îmbunătățiți performanța. Efortul dă rezultate
atunci când trebuie să emitem judecăți clinice corecte.
Etapa 1: Lista de probleme
 Lista de probleme: cazul Mihaela
• Mihaela are probleme din toate cele patru perspective.
• Un steag roșu ar fi posibilul suicid pe baza istoricului tentativelor de
suicid și a stresorilor din prezent. Violența domestică este, de
asemenea, un steag roșu - bazat pe soțul ei care aparent exercită un
control excesiv asupra ei și pe propriul ei episod de furie în care îi
vandalizează mașina.
• În ceea ce privește funcționarea în sine, ea este deprimată,
anxioasă, prezintă instabilitate de dispoziție, are un management
slab al furiei, somn nesatifăcător și dureri de cap. Instabilitatea
dispoziției ei poate fi exacerbată de diabetul necontrolat.
• Probleme suplimentare distale ar putea fi reprezentate de doliul pentru
fiului mort ei și violul trecut.
• Problemele de funcționare socială / interpersonală includ izolarea
socială, posibila dependență interpersonală, infidelitatea posibilă a
soțului și un soț dependent de substanțe chimice. Problemele legate
de funcționarea socială includ presiunea financiară, motivația posibilă
limitată sau capacitatea de a veni la tratament, problemele iminente
legate de locuințe și lipsa unui loc de muncă.
 Recomandări
• 1) Colaborați cu clientul la identificarea problemelor și
căutați consesunsul în stabilirea lor înainte de a trece la
planificarea tratamentului (atfel relația terapeutică poate
suferi sau lucrul poate progresa incet/contraproductiv).
• 2) Selectați și prioritizați ce probleme vor primi atenție în
terapie.
• 3) Unele probleme ar putea părea ințial să nu fie probleme
de psihoterapie, însă adresarea lor directă poate ajuta cu
simptomele psihologice ale clientului (ex. client fară griji
financiare imediate are anxietate crescută și gândire
catastrofică în legătură cu multe aspecte ale vieții, printre
care a fi părăsit și a-și pierde jobul; după discuții decide să
preia controlul asupra finanțelor personale și să pună bani
deoparte lunar, iar anxietatea i se diminuează semnificativ).
 Recomandări
• 4) Formulați problemele specific, concret și
contextulizat (ex. “inabilitate de a se afirma și a fi
asertivă în fața cerințelor familiei”în loc de
“pasivă și neasertivă”).
• 5) Fiți un observator atent, curios și evitați
asumpțiile nejustificate.
• 6) Fiți atenți la “sindromul problemei greșite”
(ocaziile în care clientul se focalizează pe o
problemă pentru a evita altă problemă mai
centrală sau dificil de discutat)
Etapa 2: Diagnostic
 Diagnostic
• Diagnosticul e o parte distinctivă în conceptualizarea
cazului.
• Diagnosticul marchează o linie de difetențiere între
ceea ce societatea consideră comportament normal și
anormal, iar decizia de diagnosticare poate produce o
mulțime de consecințe. Poate afecta conceptul de sine
al clientului, atât în mod eliberator, cât și în mod
constrângător. Ex. a-i spune unui client că este
deprimat și că depresia este obișnuită și tratabilă poate
fi o mare ușurare pentru un individ în suferință.
• Diagnosticul există cu scopul de a crea beneficii
practice.
 Diagnostic
• DSM / ICD
• Diagnosticul ajută terapeutul să organizeze și
să obțină informații despre psihopatologie și
funcționare. Ajută la selectarea unui
tratament (există multă literatură cu ce
funcționează în cazul diferitelor categorii
diagnostice).
• Diagnostic (nu îl dăm noi)  Conceptulizare
caz (asta facem noi)
 Diagnosticul: cazul Mihaela
• Diagnosticul Mihaelei a fost pus bazat pe un interviu
diagnostic efectuat de un rezident în psihiatrie. În plus față
de informațiile obținute din interviu, rezidentul a analizat o
notă de la medicul care i-a scris trimiterea, notă în care se
prezentau motivele pentru trimitere și un rezumat al
problemelor medicale actuale și anterioare. Au fost
solicitate dosarele la spital, dar nu au fost disponibile în
momentul în care era nevoie de ele pentru diagnostic. Deși
nu au avut loc, s-ar fi putut să fie utilă administrarea unei
scale scurte de măsurare a simptomelor, discutarea cu
medicul care a scris trimiterea și cu membrii familiei. Pe
baza surselor disponibile, Mihaela a fost diagnosticată cu
tulburare depresivă majoră, recurentă, moderată (MDD;
296.32) și tulburare de anxietate generalizată (GAD;
302.02).
 Diagnosticul: cazul Mihaela
• Alte categorii diagnostice care au fost luate în
considerare (diagnostic diferențial) au fost
tulburarea de stres prosttraumatic (PTSD;
309.81) și tulburarea de personalitate
borderline (BPD; 301.83).
• Din punct de vedere medical, diabetul ei a fost
luat în considerație și a fost observat că are un
stres psihosocial semnificativ asociat
finanțelor, conflictelor maritale și morții fiului
său.
 Diagnosticul: cazul Mihaela
• MDD a fost susținută de dispoziția tristă și
interesul și plăcerea diminuate în cele mai multe
zile, aproape în fiecare zi. În plus, ea a suferit de
perturbări ale somn, idei suicidare intermitente,
oboseală, sentimente de inutilitate și slăbiciune
până la plâns. Modificatorul "recurent" a fost
utilizat pe baza spitalizărilor din trecut pentru
depresie. GAD a fost susținută de îngrijorarea și
anxietatea sa cronică, incapacitatea de a controla
îngrijorarea, oboseala, iritabilitatea și tulburările
de somn.
 Diagnosticul: cazul Mihaela
• PTSD a fost considerată ca urmare a violului raportat la
vârsta de 16 ani, a reticenței sale de a discuta, a tulburărilor
de relație și a simptomelor persistente de excitabilitate
crescută (de exemplu, insomnie și erupții de furie). Cu toate
acestea, nu a fost clar dacă ea reexperimentează intruziv
evenimentul, sau dacă evită persistent stimulii asociați cu
trauma. BPD a fost considerată pe baza modelelor de relații
instabile, a suicidității din trecut, a instabilității afective și a
eforturilor maladaptive evidente de evitare a abandonului,
după cum demonstrează zgârierea mașinii soțului ei. Nu a
fost atribuită ca diagnostic deoarece Mihaela părea să
funcționeze bine în anumite sfere, cum ar fi cu prietenii
apropiați și în anumite relații de muncă. În plus, rezidentul
și-a exprimat îngrijorarea cu privire la un efect de
stigmatizare potențial de atribuire a acestui diagnostic.
 Recomandări
1) La fel ca în cazul listei de probleme, luați în considerare
multiple surse de informații, inclusiv un interviu global.
2) Diagnosticul/conceptualizarea cazului ar trebui să decurgă
direct și logic din lista de probleme (lista ajută la
contorizarea lipsei sau prezenței criteriilor diagnostice; dacă
tratamentul nu duce spre ameliorare, este util să re-
evaluăm diagnosticul/conceptualizarea).
3) Acordați atenție criteriilor specifice categoriilor diagnostice
(chiar dacă nu dați diagnostic; erorile în
diagnostic/conceptulizare conduc la erori în tratament).
4) Aveți grijă la aspectele potențial dăunătoare și/sau benefice
ale diagnosticului.
5) Nu confundați diagnosticul cu o explicație (... a problemelor
clietului).
Etapa 3: Ipoteza explicativă
 Ipoteza explicativă
• Ipoteza explicativă = inima formulării cazului
• În mod ideal explicația se bazează pe o înțelegere coerentă
și coezivă a problemelor, condițiilor care le perpetuează,
obstacolelor care intereferează cu soluționarea și resurselor
disponibile pentru a le adresa.

• Foarte puternic influențată de orientarea teoretică a

terapeutului, unele modele trans-teoretice (ex. modelul
diateză-stres), opiniile, feedback-ul și materialul clientului,
date psihometrice, dar și de alte cunoștințe de cercetare
asupra rezultatelor terapiei, psihopatologie, epidemiologie,
genetică comportamentală, psihologie evoluționistă etc.
 Etape în conceperea ipotezei
explicative
• 5 etape comune tuturor abordărilor mari
• (a) identificarea factorilor precipitatori,
• (b) identificarea originilor,
• (c) identificarea resurselor,
• (d) identificarea obstacolelor,
• (e) formularea ipotezei centrale.
 (a) Factorii precipitatori
• Precipitanții sunt declanșatorii simptomelor și problemelor.
• Există două clase de precipitatori care trebuie luate în considerare:
• (1) cele care declanșează debutul episodului pentru care clientul caută tratament.
– Ar putea fi un eveniment de viață sau unul stresor, cum ar fi o mutare într-un mediu
nou, o schimbare de relație, o schimbare în statusul muncii, o vătămare sau o boală sau
oprirea medicamentelor contrar sfaturilor medicale. Aceștia sunt factorii de stres în
paradigma diateză-stres. Stresorii de acest tip adesea precipită decizia de a intra în
psihoterapie. Este întotdeauna o idee bună să întrebați de la începutul terapiei ce sa
întâmplat în viața clientului care a condus la decizia de a căuta terapie.
• (2) un eveniment care marchează o schimbare de stare, fie într-o sesiune de
terapie, fie în afara terapiei.
– Schimbările în starea de spirit pot prezice apariția unor subiecte emoționale de discuție.
Ex. apariția simptomelor în terapie poate fi uneori explicată prin ieșirea la suprafața a
unei tematici legate de relații conflictuale relevante identificate anterior de client.
– Precipitatorii stărilor și evenimentelor problematice care apar în afara terapiei sunt, de
asemenea, utile în cazul formulării. Atunci când un client raportează o problemă, este
util să îl întrebați despre un anumit episod sau un exemplu concret de problemă și să
analizați ce anume le-a declanșat.
 Precipitatori: cazul Mihaela
• Doi precipitanți par să fi declanșat problemele
Mihaelei.
• Acestea sunt descoperirea presupusei infidelități a
soțului ei și stresul cauzat de anticiparea
consecințelor financiare adverse ale mutării
cumnatei ei.
• Lacrimile ei și expresiile de mânie despre soțul ei
sugerează posibile probleme de reglare emoțională.
Mai mult, diabetul slab controlat și lipsa aparentă a
unui sistem de suport interpersonal ar fi putut
afecta capacitatea sa de a face față acestor
evenimente precipitante.
 (b) Identificarea originilor
• Originile = experiențele predispozante, evenimente, traume, stresori și
factori de risc deduse ca fiind cauzal legate de dezvoltarea problemelor
actuale. Cauzalitatea poate fi directă sau contributivă.
• Exemple de evenimente care ar putea reprezenta cauze directe includ
divorțul, moartea unei persoane dragi, intervenții chirurgicale specifice
care conduc frecvent la depresie, neglijarea de sine și absența întăririlor
pozitive din partea celor din jur.
• Calea cauzală contributivă (care contribuie; e vorba de cauzalitate parțială)
se referă la evenimente care au stabilit condiții care sporesc
vulnerabilitatea la dezvoltarea unor probleme. Acestea pot include luarea
deficitară de decizii în ceea ce privește alegerea relațiilor interpersonale
care duce la lipsa suportului social, lipsa educației, lipsa ocupației, modele
timpurii deficitare (persoane importante care nu sunt model bune) și lipsa
dezvoltării abilităților sociale. Este bine cunoscut faptul că cu cât este mai
mare numărul factorilor de risc și al celor stresori cu care se confruntă un
individ, inclusiv relațiile de atașament maladaptiv, cu atât este mai
probabil ca individul să dezvolte probleme mai târziu.
• În cazul originilor este util să “uităm” atât proximal cât și distal.
Originile proximale sunt evenimente care apar relativ recent, să
zicem în anul precedent sau cu doi ani în urmă, care au condus direct
sau au contribuit la apariția problemelor. Originile distale sunt
evenimente de viață anterioare sau traume care pot influența
problemele curente.

• Participarea la diferite orientări teoretice poate influența, de

asemenea, identificarea originilor.
– Cognitiv-comportamentală: s-ar putea căuta medii invalidante și originile
perspecitelor despre sine, ceilalți și lume.
– Comportamentală: s-ar putea căuta controlul stimulului în medii și
contingențele/contextul întăririlor care au contribuit la formarea
comportamentului.
– Psihodinamice: s-ar putea căuta traume, dorințe frustrate, abandon, lipsă
de empatie la îngrijitorii din copilărie și semnificația atribuită acestor
evenimente.
– Umanist / experiențială: se poate căuta lipsa unei considerații pozitive
necondiționate în viața timpurie și alte evenimente care ar perturba
tendința de auto-actualizare.
 Identificarea originilor: cazul Mihaela
• Din punct de vedere comportamental, putem considera că starea depresivă a
Mihaelei ar putea să fie explicată de absența unor întăriri pozitive care au dus la
stingerea unor secvențe de comportament sănătoase. Poate că și-a dobândit
anxietatea și panica prin mecanismele clasice de condiționare și le menține prin
condiționare operantă. Violul ar fi putut funcționa ca un stimul necondiționat care
elicită frica ce în prezent s-a generalizat. Anxietatea este menținută prin evitarea
potențialelor experiențe anxiogene și evadare, fie ‘acting out’, fie prin retragerea
interpersonală.

• Alternativ, originile problemelor Mihaelei ar putea fi după cum urmează: Mihaela

s-a născut cu o tendință biologică față de reactivitatea emoțională și a crescut într-
un mediu invalidant. Violul a exacerbat perspectivele sumbre asupra lumii ca fiind
dureroasă, pedepsitoare și neiertătoare. Mihaela a învățat să-și invalideze propriile
experiențe și, astfel, alege partenerii necorespunzători, face alegeri distrugătoare
și de auto-neglijare, se simte lipsit de speranță și fără putere și suferă crize de
depresie, anxietate, panică și multiple simptome psihosomatice.
 (c) Identificarea resurselor
• Resursele = punctele forte pe care un client le aduce cu sine în terapiei care
facilitează ameliorarea/recuperarea.

• Resursele pot fi de două tipuri generale: interne și externe.

– Resursele interne sunt calitățile, abilitățile și competențele pe care le posedă
clientul. Acestea pot fi o gama destul de largă. Pe lângă hobby-uri și abilități de
lucru, resursele pot include informații; capacitatea de a iniția relații (dacă nu a le și
susține); sisteme de apărare adaptivă și mecanisme de coping, cum ar fi umorul,
empatia, toleranța și tolerarea ambiguității; și buna educație, gândirea
psihologică, buna funcționare premorbidă și motivația pentru auto-îmbunătățire.
– Resursele externe reprezintă toate circumstanțele din viața clientului care
facilitează recuperarea. Exemplele includ o rețea solidă de sprijin familial și
prieten, capacitatea de a se transporta la tratament, o rețea puternică de furnizori
de servicii medicale, resurse financiare și disponibilitatea serviciilor comunitare.

• Punctele forte pot să nu le fie evidente clienților și se recomandă să întrebați despre

aspectele de viață care merg bine pentru a identifica aceste puncte forte.
Identificarea resurselor: cazul Mihaelei

• În ciuda problemelor semnificative ale Mihaelei în multiple sfere ale vieții,

au fost identificate mai multe resurse.
• Are 2 ani de studii universitare, ceea ce sporește probabilitatea de
angajare. De asemenea, are anumite resurse financiare prin faptul că co-
deține o casă. Formează relațiile cu ușurință și pare să aibă capacitatea de
a se apropia de prietenii ei. Și-a exprimat, de asemenea, motivația pentru
tratament.
 (c) Identificarea obstacolelor
• Obstacolele = acele aspecte ale vieții clientului care pot interfera cu
succesul tratamentului. Este important să se anticipeze și să se planifice
modalități de contracarare în cazul în care apar. Ca și în cazul resurselor,
acestea pot fi clasificate ca fiind interne clientului și ca fiind externe
clientului.

• Cele mai pregnante obstacolele interne sunt mecanismele de coping

maladaptive și mecanismele de apărare maladaptive.
• Obstacolele externe pot fi incapacitatea de a participa la terapie din cauza
constrângerilor financiare, a transportului necorespunzător sau a
membrilor familiei care nu doresc ca clientul să primească psihoterapie. În
plus, terapeutul poate din neatenție să devină un obstacol din cauza
instruirii necorespunzătoare într-o formă particulară de terapie, “eșecul
empatiei”, lipsa responsivității, contratransferul, ostilitatea sau
respingerea subtilă și răspunsuri maladaptive similare clientului.
 Identificarea obstacolelor: cazul
Mihaelei

• Următoarele au fost identificate ca fiind principalele obstacole

în cazul Mihaelei: a ratat o ședință; este sancționată pentru
părăsirea casei de un soț care o controlează, ceea ce o poate
împiedica să vină la tratament; dependența financiară; și
posibila intoleranță a afectelor/emoțiilor din terapie.
 (d) Formularea ipotezei centrale
• Ipoteza principală este o scurtă declarație
a mecanismului central, generat de
probleme.
 1) Modelul diateza-stres
• Modelul presupune listarea diatezelor și stresorilor
clientului, menționând cele care par a fi cele mai critice
și notând evaluarea stresorilor personali de către client.
Acest exercițiu oferă terapeutului o explicație inițială, și
anume că combinația dintre stres și diateză este
suficientă pentru a produce simptomele și problemele.
Tratamentul se va concentra apoi pe ameliorarea
stresului și / sau creșterea rezilienței în fața stresului.
Pe termen lung, tratamentul se va concentra pe
abordarea diatezelor care pot fi schimbate.

• Acest model poate, de asemenea, reprezenta o

identificare inițială a temelor explicative care pot fi
elaborate ulterior din perspectiva altor modele.
 1) - Cazul Mihaela
• Următoarele potențiale diateze au fost identificate pentru
Mihaela: temperament reactiv emoțional ridicat, o viziune
asupra lumii și a oamenilor ca fiind periculoasă și
amenințătoare (decurge din violul ei ca adolescentă), o
perspectivă a lumii ca instabilă și imprevizibilă (decurge din
lipsa ei de îngrijire stabilă ca copil și moartea primului său
născut) și vulnerabilitate la depresie și anxietate (datorată
diabetului). S-a observat, de asemenea, că Mihaela este
afectată de propriile evaluări asupra circumstanțelor ei de viață
ca fiind fără speranță. Stresorii identificați au fost: controlul
soțului cu dependență chimică, potențial infidel; incertitudine
financiară; condiții de locuit aglomerate; a fi părinte singur; și
sprijin social marginal.
 2) Modelul compromisului dintre
dorință-frică
• Se bazează pe presupoziția că mintea cuprinde multiple forțe, în mare
măsură inconștiente și aflate în conflict. Ideea se bazează, de asemenea, pe
presupunerea general acceptată a faptului că oamenii sunt motivați să
maximizeze experiențele plăcute și să minimalizeze experiențele negative.
În psihoterapie ideea este înrădăcinată cel mai direct în gândirea
psihodinamică.

• Ideea principală este că simptomele se dezvoltă ca formațiuni de

compromis atunci când o dorință are atât consecințe dorite, cât și nedorite.
De exemplu, un client ar putea dori să fie iubit, dar să se teamă de
intimitate, și, prin urmare, să facă compromisuri prin stabilirea de prietenii
neintime, dar, prin urmare, să devină anxios cronic, deoarece nici dorința de
bază, nici frica nu sunt satisfăcute. Sau un client ar putea dori independență,
dar se teme de abandon și apoi să se panicheze în urma separării de cei
dragi; mai târziu, un compromis poate fi dezvoltarea de relații contra-
dependente (refuzul atașamentului sau negarea nevoii relaționale), poate într-o
formă ostil-dependentă sau co-dependentă.

• Variațiile acestui model ar putea fi, de asemenea, avute în vedere. Acestea

includ conflicte de dorință-dorință și conflicte frică-frică.
 2) - Cazul Mihaela
• Conflictul major al Mihaelei este între dorința de a fi autonomă, liberă
și iubită, și teama de abandon (dacă ea își permite să se încreadă și
să fie cu adevărat intimă cu un partener iubitor). În plus, a fost
identificată o dorință alternativă, aceea de a fi dependentă de altcineva,
ceea ce ar înseamna să se abandoneze pe sine și să renunțe la orice
pretenție de autonomie. Compromisul ei pentru aceste dileme
(dorință - teamă și dorință-dorință) vine din incapacitate de a fi
asertivă cu soțul ei, din negarea propriei dependențe, declanșarea
depresiei, și din comportamentul ei (furie, asumarea unui rol
submisiv în relațiile apropiate).
 3) Modelul reprezentărilor asupra
sineului, celorlalți și relațiilor
• Modelul 3 împarte caracteristicile modelului dorință-teamă-
compromis, dar adaugă conceptul de reprezentări mentale ale
sinelui, ale altora și ale relației de sine cu alții. Are o origine similară
cu modelul 1, dar cu adăugarea de contribuții din teoria relațiilor
obiect din psihologia psihodinamică, conceptul de schemă de sine din
teoria socială cognitivă și conceptul de modele interne de lucru și alte
idei din teoria atașamentului.

• Aceste teorii presupun că formarea și menținerea atașamenteului cu

alții este o necesitate umană fundamentală, pentru asigurarea unui
sentiment de siguranță, și că perturbările în relațiile timpurii sădesc
semințe pentru relații de slabă calitate pe viitor, și credințe
dezadaptative despre sine.
 4) Modelul evaluărilor cognitive
• Modelul 4 este extras din școala cognitivă de terapie,
care, după cum s-a descris mai devreme, se
concentrează asupra modului în care clienții
interpretează evenimentele în viața lor, mai degrabă
decât pe evenimentele în sine. Modelul cognitiv
sugerează că emoțiile și comportamentele oamenilor sunt
influențate de percepția lor asupra evenimentelor. Din
acest punct de vedere, terapeutul pune două întrebări:
(a) Ce gânduri și credințe disfuncționale sunt asociate cu
problemele și diagnosticul clientului? și (b) Cum
răspunde clientul emoțional, fiziologic și comportamental
acelor gânduri și credințe?
 4) - Cazul Mihaela
• Au fost identificate câteva gânduri automate ale Mihaelei. Acestea
includ: "Nu pot supraviețui singură", "Trebuie să am un partener",
"Nu-mi pasă dacă mor", "Trebuie să arăt emoții puternice pentru a
atrage atenția celorlalți" și "Indiferent de ce fac, nu fac nicio diferență".
Credințele de bază identificate au fost:" Sunt de neiubit","Sunt
neajutorată“ și "Lumea este crudă și nedreaptă". Este de remarcat
că acestea au fost echilibrate de o credință fundamentală pozitivă:
"Sunt o persoană bună și capabilă să mă apăr pe mine și pe cei pe
care îi iubesc". Ipotezele, atitudinile și regulile intermediare au fost
"Indiferent de ce fac, nu voi face o diferență", o generalizare
excesivă – “Niciun om nu este de încredere ", și o tendință de a sări la
concluzii: " Dacă vine acasă târziu, înseamnă că mă înșeală". În cele
din urmă, comportamentele de siguranță sunt următoarele: să rămân
dependentă de ceilalți, să evit prietenii și să nu mă apropii de alții, de
teamă că mă vor răni sau mă vor abandona.
 5) Modelul deficitului conștientizării
emoționale
• Acest model explică problemele din perspectiva lipsei de conștientizare
emoțională. Provine din abordările umaniste, din gestalt, și din abordările
centrate pe emoții, fiind des întâlnit în terapiile recente, precum EFT.
• Aceasta este o abordare puternic orientată către proces, pentru a explica
problemele; terapeutul participă în mod constant la experiența momentană
a clientului, încercând să rămână disponibilă din punct de vedere emoțional
și receptiv la client.

• Modelul implică, într-o primă fază, o atenție deosebită acordată stilului de

procesare al emoției de către client.
• Un al doilea pas este identificarea marker-ilor de sarcini, observând indicațiile
din partea clientului a unor arii de probleme cognitiv-afective nerezolvate,
pentru care se justifică intervențiile terapeutice.
• În al treilea rând, pe măsură ce markerii de sarcini sunt identificați și lucrați
de la sesiune la sesiune, temele intrapersonale și interpersonale care
contribuie la durerea emoțională a clientului tind să apară.
 5) - Cazul Mihaela
• Observațiile despre procesarea emoțională a Mihaelei
sugerează că a avut o calitate forțată a expresiei ei
emoționale; uneori, era liniștită pentru perioade lungi de timp.
Episoadele de furie explozivă nu au fost observate în timpul
ședințelor. Părea să se distanțeze de emoție și să nu-și dea
seama de nevoile ei emoționale. În ceea ce privește marker-ii
de sarcini, Mihaela a fost nedumerită de ce a reacționat la
unele situații cu emoții atât de extreme. S-a observat, de
asemenea, că poate fi extrem de auto-critică, dar și că și-a
afirmat independența și puterea într-un mod care părea forțat,
și cu o convingere discutabilă. A evitat să vorbească despre
fiul ei care a murit și despre experiența ei de viol. Părea
profund rușinată de lipsa ei de realizări mai mari în viață. O
temă pervasivă păreau a fi sentimentele de inferioritate și
senzația de a fi anormală și de a nu merita mai mult, sentimente
împotriva cărora Mihaela luptă constant.