INTERVENIA PSIHOTERAPEUTIC INTEGRATIV N TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT

Autori: Psih. Mara PRICEPUTU; Psih. Gyrgy GSPR

Strategia psihoterapeutic integrativ include mai multe niveluri considerate semnif icative att n dezvoltarea clientului, ct i n intervenia asupra GAD: contextual-experi nele de via, cognitiv, emoional, fiziologic i comportamental, interaciunea dintre ace tea putnd produce i explica tulburrile mentale, fizice i psihosomatice, precum i star ea normal. n lucrarea de fa ne propunem s prezentm strategia psihoterapeutic integrativ de scur rat, 10-12 edine. Abordarea ncepe cu identificarea aspectelor contientizate i a celor cognitiv comportamentale urmnd ca, pe parcurs, s evideniem i aspecte incontiente rele ante pentru obiectivele psihoterapeutice. Taxonomia nivelelor: 1 Nivelul contextual-experienele de viata serefer la istoricul de via al clienului i include toate acele situaii de via, cu precdere negative, care au influenat dezvoltar ea unor patternuri cognitive (scheme cognitive) i comportamentale care, n prezent, reprezint un mecanism automat de selecie i procesare a stimulilor din mediu. Este strns corelat cu nivelul cognitiv, pe care, de altfel, l i definete. 2 Nivelul cognitiv se refer la procesrile informaionale i la coninutul acestora. Exis t dou tipuri de procesri informaionale: contiente i incontiente. Procesrile informa contiente se refer la contientizarea i verbalizarea coninutului mental i al procesr r informaionale. Procesrile informaionale incontiente se refer la faptul c nu putem v rbaliza coninutul mental i procesrile informaionale i c nu suntem contieni de exist estora. Nivelul cognitiv determin calitatea nivelului emotional. 3 Nivelul comportamental se refer la ceea ce, n psihologie, este denumit comportam ent operant. Comportamentul operant este reprezentat, n special, de comportamente le motorii nvate, aflate sub control voluntar. 4 Nivelul fiziologic-biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru, la nivel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos v egetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective / emoionale. 5 Nivelul emoional-subiectiv se refer la tririle subiectului i la descrierile pe car e acesta le face propriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refe r la etichetele verbale ale strii emoionale (ex. m simt anxios / dezamgit / ruinat . Pentru o mai bun comprehensiune a procesului psihoterapeutic, strategia de interv enie integrativ este prezentat sub forma unei intervenii unitare i specifice la fieca re nivel, dar n practic psihoterapeutul va utiliza o interveni paralel adaptat la nev oile clientului i la situaia particular a acestuia. Investigarea psihologic: Interviul clinic integrativ vizeaz dobndirea de informaii i nelegerea funcionrii ps gice a clientului sub toate aspectele sale: cognitiv, comportamental, emoional, f iziologic-biologic, relaional, contextual, contient i incontient. Obiectivul diagnos tic al interviului integrativ urmrete identificarea simptomelor, clarificarea i ana liza acestora i implicit cunoaterea i nelegerea funcionrii psihologice. Interviul ar fect terapeutic imediat, prin verbalizarea i exteriorizarea tririlor, producandu-s e o reformulare i clarificare a ceea ce triete, prin faptul c i pune n ordine lumea erioar, n gnduri, gsete raspunsuri la unele intrebri, i clarific mai bine situaia afl. Funcia de chatarsis a interviului se produce prin exteriorizarea sentimentel or, a fanteziilor, a gndurilor copleitoare i a strilor ce decurg din scenariile i dis cursurile interioare necontrolabile. Permite creearea unei bune relaii ntre psihot erapeut i client prin elementele diagnostice pe care le ofer i cadrul securizant de nelegere i suport creat de terapeut. Un interviu clinic integrativ complet oriente az strategia terapeutic.

Interviul ncepe cu o discuie despre lucruri care l pun pe client ntr-o poziie confort abil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la scderea anxietii i apare posibilitat intra n comunicare cu terapeutul. Se solicit clientului prezentarea istoricului s trii anxioase- debutul i evoluia acesteia (de cnd au nceput; de cnd a observat aceste modificri; n cazul n care pacientul are dificulti n a-i reaminti debutul, este ajuta u amorse: concediu, ziua de natere etc.). Urmrim succesiunea evenimentelor i manife strilor pentru nelegerea contextului psiho-socio-familial, aspecte ale strii de sntat i gradul de afectare a calitii vieii. Interviul psihologic integrativ poate fi dubl at i de o investigare obiectiv prin teste psihologice: SCID; scala de anxietate Ha milton; CAS; etc. Cadrul terapeutic integrativ: relaia terapeutic, obiectivele i procesul motivaie-im plicare a clientului n ntregul demers. Relaia terapeutic este caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca o atitud ald, colaborativ i de ncredere a clientului fa de terapeut, determinat de sperana c ului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a clientului de ct e terapeut. Ea poate reduce anxietatea clientului, ceea ce reduce la rndul su simp tomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a difere tre trecut i prezent (Bergin & Garfield, 1994). (Evans i Gilbert, 2000) accentuaz i mportana pacientului ca arhitect al schimbarii n aceeai msur n care consider indispe bil calitatea contribuiei terapeutului la dezvoltarea relaiei de lucru. Procesul ter apeutic este vzut ca un efort comun i fiecare relaie terapeutic este unic prin calit sale diadice . Crearea cadrului terapeutic relaia terapeutic (Richard G. Erskine, Rebecca L. Trau tmann, Transactionalm Analysis Jurnal, vol.26, nr.4, october 1996,p 316-328. ( Met ode ale unei psihoterapii integrative ): Terapeutul se conecteaz la client acceptnd realitatea subiectiv a acestuia. Lucreaz n cadrul ei i abordeaz, cu respect, toate informaiile venite de la acesta, inclusiv mecanismele de aparare i vulnerabilitile, manifest empatie, este (fie totul la preze nt, manifest, este sensibil i vorbete fie la gerunziu manifestnd, fiind, percepnd, si ) sensibil i percepe / simte din trirea i experiena clientului si ii vorbeste despre aceasta. Tehnica de lucru este aplicat n ritmul clientului pentru ca acesta s poat procesa ex periena din cabinet (informaia, trirea i lupta interioar, gndurile care se declaneaz ocesul terapeutic). Psihoterapeutul identific elementele jenante pe care clientul le triete i l asigur c l accept aa cum este i c nu va fi respins. n aceast et urprinde ritmul clientului pentru a expune i depi situaia / subiectul / momentul / p roblema.. Calitile terapeutului, cum ar fi profesionalismul, autenticitatea, implicarea aces tuia, sincer, n relaia terapeutic, creeaz unitatea relaiei ca un tot coerent complet complex funcional. Comunicarea nonverbal confirm, valideaz i regleaz afectul clientu ui. Terapeutul are capacitatea de a se adapta la nivelul de dezvoltare al funcionri i psihologice a clientului , observnd comunicarea cu acesta. Intervenia la nivelul contextual i al experienelor de via Obiective: Identificarea elementelor legate de contextul istoriei personale sau de contextul prezent care genereaz starea de anxietate; acceptarea celorlai fr a-i j udeca; dobndirea abilitilor interpersonale necesare unei bune adaptri sociale (mbunt asertivitii, abilitilor de comunicare, sociale i de relaionare). Tehnici propuse: genograma, tehnici proiective, evaluarea schemelor cognitive (Y SQ) dezvoltate ca rezultat al experienelor de via, jocul de rol, tehnica fotografii lor, povestire, asociaie liber, interpretarea viselor, analiza modelului relaional, tehnici de adaptare social. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu GAD manifest o tendin de ngrijorare n raport cu diferite aspecte ale vieii (foarte rare sunt cazurile n care ngrijorrile vizeaz u nul, maxim dou domenii de funcionalitate). La ntrebarea ce anume v ngrijoreaz? clie GAD vor rspunde m ngrijorez n relaie cu orice . n continuare prezentm cteva domenii comune care prezint surse de ngrijorare pentru cl ienii cu tulburarea de anxietate generalizat: (1) performaa n munc sau la coal ( ng i legate de pierderea locului de munc sau a unui examen, etc); (2) activiti casnice ( ngrijorare excesiv pentru incapacitatea de a finaliza totul la timp); (3) resur se materiale i financiare (ngrijorarea de a nu da faliment sau a fi n incapacitate

de achitare a utilitilor, facturilor); (4) sntate i protecia propriei persoane (frica de a nu fi virusat sau contaminat); (5) sntatea i sigurana membrilor familiei i a pri etenilor (ngrijorri legate de sntatea copiilor); (6) relaionare (fric nejustificat l t de faptul c soul / soia este nefericit / ); (7) alte domenii mai puin relevante (n jorare legat de lipsa unui spaiu pentru parcare n drum spre serviciu). Un procent semnificativ dintre clienii diagnosticai cu GAD, vorbesc despre experie ne timpurii de via n care se aflau n incapacitate de utilizare eficient a mecanismelo de coping, mediu familial saturat n probleme precum sntatea, consum de alcool, cmin lipsit de grija printeasc or prini extenuai de munc (Roemer si colab. 1999). Sistemul de credine, format n aceast perioad, ncurajeaz cogniiile de tipul c ceva r dezirabil se poate ntmpla n orice moment (Borkovec 1994, Davey i Tallis 1994) i favor izeaz dezvoltarea unor personaliti de tip evitant i dependent. Cogniiile i credinel lienilor pot fi influenate i de nivelul de dezvoltare cognitiv la care se afl copilul n momentul n care este expus la stresori sau evenimente amenintoare de via. O gndir matur poate determina copilul s-i supraestimeze responsabilitile prin a identifica so luii pentru problemele prinilor / adulilor. O analiz asistat a stadiilor de dezvoltare ale clientului i a experieneelor de via al acestuia, ofer un cadru potrivit att pentru etapa de investigare psihologic, ct i pe ntru abordarea psihoterapeutic a urmtoarelor nivele. Clientul nelege mecanismul de d ezvoltare al anxietii (reduce astfel simptomatologia pentru c pacientul i nelege tul area, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomel r este eliminat i se accentuez speranele i expectanele de recuperare/efect placebo) a discrimina ntre factorii care au contribuit la dezvoltarea simptomatologie (exp licaia terapeutic). Prin aceast analiz ne propunem o difereniere ntre client i anxie e, asigurnd astfel o depatologizare/normalizare a clientului i o cretere a aderenei la terapie. Intervenia la nivel cognitiv i comportamnental Obiective: nivel cognitiv: mbuntirea abilitilor de rezolvare de probleme; modificare credinelor auto-distructive i rigide; restructurarea distorsiunilor cognitive i a gndurilor negative care provoac ngrijorrile; analiza discursului interior care ntret meine ngrijorrile; sporirea gndirii flexibile i realiste; creterea auto-acceptrii; ificarea credinelor care scad tolerana la frustrare sau durere (de exemplu, de la n u pot s suport asta la nu mi place, dar sunt dovada vie c pot suporta ). Informarea co ect i corectarea informaiilor incomplete i /sau greite; dificulti de concentrare i j, cauzate de fric. nivel comportamental: ncetarea comportamentelor care sunt distructive i nedorite ( incetarea evitrilor inutile sau iraionale); restructurarea comportamental (a ncepe s foloseasc comportamente eficiente pentru atingerea realista a scopurilor terapeu tice i de via); autocontrolul comportamentelor determinate de gndurile de ngrijorare (evitarea, autoizolarea, reaciile exagerate la diverse situtii de via, irascibilitat e, agitaie comportamental). Tehnici propuse: monitorizarea, restructurarea cognitiv, explicaia funcional, manage ment comportamental, psihoeducaia, evaluarea ngrijorrilor, analiza perspectivelor, prescripiile comportamentale, scaunul gol, prescripii paradoxale, tehnici pentru d ezvoltarea managementului deciziei i riscului, tehnici de control a manifestrilo r comportamentale cauzate de ngrijorri. Intervenia la nivel cognitiv i comportamental implic i psihoeducaia clientului pentru a deveni mai contient de credinele anxiogene pe care s le nlocuiasc cu un set de gnd ri i predicii mai realiste. Tehnica monitorizrii Identificarea simptomelor prin utilizarea i analizarearegistrelor de monitorizare a fricilor i ngrjorrilor. Clientul primete ca sarcin s consemneze, n scris, anxiet a i manifestrile ei: cnd apar, n ce moment al zilei, n ce loc, cum se manifest, ct d az, n prezena cui apare etc. Astfel, la momentul strilor anxioase, se produce distra gerea ateniei, concentrndu-se asupra strii i analizei. Aceast monitorizare faciliteaz descrierea tabloului de manifestri, a mecanismului de funcionare i ofer un prim cadr u pentru intervenie. n etapa de monitorizare a activitilor li se cere clienilor s noteze ce au facut n cur ul zilei i s evalueze gradul de satisfacie i plcere, precum i nivelul calitativ al re lizrii activitii cu scoruri de la 1-10. Aceste monitorizri sunt utile pentru a eval

ua sfera de influen a anxietii i msura n care aceasta a afectat viaa clientului (n ersonal, profesional, social etc.). Tehnici de restructurare cognitiv Ele vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative. Altfel spus, problema psihologic g eneratoare de distres rezid n modul eronat n care subiectul interpreteaz situaiile di n realitate, interpretare care intr n discrepan cu ateptrile i dorinele subiectului nicile de restructurare cognitiv modific modul n care clientul interpreteaz realitat ea reducnd discrepana cognitiv i, n consecin, distresul. Management comportamental Orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimul i interni- modificri fiziologice, subiective; 3. prelucrri informaionale) i este meni nut de consecinele sale (1. ntriri pozitive; 2. ntriri negative; 3.pedepse). Pentru a mbunti un comportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i conseci r acestuia. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesri informaion ale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale. Acc elerarea sau decelerarea unui comportament este, natural i automat, nsoit de deceler area, respectiv accelerarea, comportamentului opus. n terapie urmrim o decelerare a comportamentului dezadaptativ (evitarea contactelor sociale) nsoit de accelerarea unui comportament adaptativ (implicarea n activiti plcute generatoare de emoii pozit ive). Acest tehnic poate fi adaptat n funcie de repertoriul comportamental al clientu lui. Evaluarea i managementul ngrijorrilor ngrijorarea este adesea asociat cu dou categorii de cogniii. n prima categorie sunt i ncluse gndurile care prezint o tendin de supraestimare / exagerare a probabilitii de se ntmpla ceva ru. A doua categori include gnduri care supraestimeaz / exagereaz ni elul de indezirabilitate a evenimentelor negative care se pot produce ( ct de ru va fi dac ) chiar dac, n realitate, acea situaie este probabil s fie gestionat ntr-o m nstructiv. Pentru o intervenie eficient este indicat s recurgem la o evaluare a gradului de ac uratee a credinelor clientului. Acest proces include adresarea unui set de ntrebri c are faciliteaz o evaluare ct mai realist a situaiei. Prezentm, n tabelul 1., cteva g i anxiogene i un set de ntrebri care pot determina o schimbare la nivel cognitiv. GNDURI ANXIOGENE: Voi pica la acest examen ; Nu m-am pregtit suficient de mult pentru acest examen ; Nu cunosc tematica din care se va da acest examen ; dac pic la acest examen, nu voi intra niciodata la facultate i nu voi realiza nimic n via . NTREBRI DE EVALUARE: Poi s fii sigur c nu vei promova acest examen? La examenul trecut, pentru care ai fost ngrijorat, care a fost rezultatul? Ai studiat mai puin dect de obicei pentru aceste examene? Ce se va ntmpla cu adevrat dac pici la examen? Pot s aib rezultatele la un singur examen un impact att de mare asupra ntregii tale viei? Este posibil ca un singur examen s ruineze ntreaga via a unui om?

Tabel nr.1 (gnduri anxiogene i ntrebri de evaluare) Analiza perspectivelor Adesea, este mult mai uor s soluionam ngrijorrile celorlali dect pe ale noastre. O t ic eficent pentru management al ngrijorrilor este schimbul de rol, n care clientul es te ncurjat s dea sugestii unui prieten care are ngrijorri asemntoare. Prescripiile comportamentale / temele pentru cas Prescripiile comportamentale sau ajutorul de sine reprezint o parte esenial n interv la nivel cognitiv-comportamental n tulburarea de anxietate generalizat. Ofer numer oase oportuniti pentru psihoterapie, n scopul extinderii i realizrii acesteia i n a a cabinetului. Ofer, de asemenea, un cadru pentru creterea motivaiei clientului i, i mplicit, a anselor de schimbare / recuperare / adaptare. Temele de cas ofer clenilor oportunitatea de a pune n practic ceea ce s-a dezvoltat i abordat n cadrul edinelor

sihoterapeutice. Experimetnd noi cogniii, comportamente sau reacii emoionale clientu l poate tri, n realitate , ceea ce prea abstract n timpul dialogului psihoterapeutic. Intervenia la nivel fiziologic- biologic Obiective: gestionarea manifestrilor, nevoilor i proceselor fiziologice-biologicecorporale prin tehnici de identificare a manifestrilor n corp, mbuntirea i controlul estora (tensiune muscular, mini umede, senzaia de sufocare, lein, ameeal, grea, val e caldur / frisoane, dificulti de deglutiie, palpitaii, tahicardie, insomnii); ident carea senzaiilor pozitive i negative; imbuntirea pragurilor de toleran la durere i muli; Biologic: o alimentare corecta si mai mult micare; ncetarea abuzului de substane; me dicaie numai atunci cnd este indicat. Tehnici propuse: tratament medicamentos, tehnici de relaxare (relaxarea progresi v Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza, exersarea concentrrii pe senzaii, program pentru un stil de via sntos.) Taratmentul Medicamentos- psihomedicamentaia n tratarea GAD este de dorit colaborarea ntre specialiti psihiatru-psihoterapeut pe ntru obierea unui rezultat optim n timpul cel mai scurt. Primele medicamente uzitate n intervenia fiziologic la nivelul GAD au fost benzodia zepinele (numite i tranchilizante) adiministrate n paralel cu medicamentaia pentru relaxarea musculaturii i tratarea insomniilor. Benzodiazepinele includ medicament e precum diazepamul (Valium), lorazepam (Ativam), alprazolam (Xanax), clonazepam (Rivotril) i altele. Aceste medicamente i fac efectul foarte repede i declaneaz o st re de linite i calm. Trainingul de relaxare ngrijorrile cronice pot fi reduse prin utilizarea a diverse tehnici de realaxare. Relaxarea muscular progresiv implic nsuirea unor modaliti de relaxare a musculaturii rpului pentru a reduce starea de tensiune, stres i anxietate. O alt tehnic de relax are este imageria dirijat, dar pot fi utilizate i exerciii de meditaie i diferite tra ining-uri de contientizare. n final se ajunge la o respiraie controlat care ajut pers oan s ajung la o stare mai relaxat. Tehnicile de relaxare induc modificri i la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative, n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic, n sensul c reduce parametrii psihofiz iologici ai stresului i anxietii cu impact pozitiv asupra recuperrii. Intervenia la nivel emoional Obiectiv: gestionarea sentimentelor neplacute (frica, teama, tristete, vinovatii , rusine,) si sporirea tririlor pozitive; abreactia (de exemplu trairea si repove stirea experientelor si emotiilor traite). Tehnici propuse: conceptualizarea emoiilor; recunoaterea, identificarea i acceptare a emoiilor; exprimarea furiei, managementul anxietatii, identificarea sentimentel or. Ceea ce experimentm ca mulumire, tristee, ngrijorare, bucurie, furie, fric sau regret rezult din combinaia inedit ntre felul n care gndim, modul n care ne comportm i m le biofiziologice care au loc n corpul nostru atunci cnd ne confruntm cu o situaie n ou de via. Emoiile reprezint variabile dependente sau etichete cu care noi descriem o suit de modificri survenite la mai multe nivele (David, Holdevici, Szamoskozi, i Bb an, 2000). Rolul conceptualizrii emoiilor, n cazul tulburri de anxietate generalizat, este subie ctul a numeroase cercetri din domeniul clinic. Un interes specific a primit const ructul cunoscut drept alexitimie , adic, deficitul de recunoatere sau de identificare a propriilor emoii. Alexitimia este un deficit n recunoterea emoiilor sau a identif icrii situaiilor care pot genera emoii. (Taylor, Bagby, i Perker n 1997). Fiecare niv el al anxietii poate fi corelat pozitiv cu alexitimia (Watson, 2003; Alda Olariaga , i Juaniz 2004). Reunoaterea, identificarea i diferenierea emoiilor reprezint un pas important n proce area lor. Leahy (2001, 2003) propune un model al schemelor emoionale, identificnd un set de interpretri i strategii individuale activate atunci cnd simim o emoie negat iv. O dat ce a fost activat o emoie, primul pas este ndreptarea ateniei asupra ei. Ac st prim pas poate s includ att observarea emoiei, ct i identificarea acesteia, proces care se afl la baza alexitimiei. Desigur, nu doar o singur emoie poate fi activat, t

otul depinde de complexitatea primului pas. Al doilea pas poate include emoia i ev itarea cognitiv a emoiei, materializat prin disociere, lips de chef sau consum de al cool (substane). Modelul schemelor emoionale permite clinicianului s identifice teoriile despre emoii ale clientului, precum i examinarea gndurilor intruzive, imaginilor traumante recu rente, originea ngrijorrilor sau semnificaia simptomelor de panic (Resick, 2001; Wel ls 2002). Teoriile individuale despre emoii pot s contribuie la exacerbarea emoiei negative. Un client care crede c explicaia ngrijorrilor este incomprehensibil, de asemenea, va crede c nu exist nicio posibilitate de aprare / coping. Leahy (2007) propune un model de scheme emoionale specifice indivizilor cu GAD, n baza creia o emoie poate fi interpretat n trei feluri distincte n funcie de client. I divizii care i identific o emoie (tristee) i sunt capabili s o controleze, s o verb ze i s valideze experiena sunt mai puini predispui la meninerea strii de tristee. C r acestora, indivizii care recurg la evitare cognitiv i emoional, vor dezvolta mecan isme de coping ineficiente (consum de alcool, lipsa de chef etc.), dezvoltnd, ult erior, credine de genul c emoiile negative nu pot fi controlate sau suportate i gene rnd procesul de ngrijorare sau ruminare (n cazul depresivilor). O a treia categorie de indivizi este a celor care pot percepe emoiile drept incomprehensibile, de ne acceptat, ruinoase, i recurg la minimalizarea acestora. i aceast interpretare disfun cional contribuie la apariia ngrijorrilor i prelungirea strii negative. Scopul interveniei, la nivel emotional, este contientizarea importanei tririi, expri mrii i acceptrii emoiilor. Intervenia integrativ, la nivel emoional, include concept izarea urmtoarelor dimensiuni: validare, comprehensiune, vin i ruine vs. ndreptire, plitate vs. complexitate, controlabilitate vs. acceptare, aplatizarea afectiv, rai onalitate vs. refuz-emoional, durata emoiei, raportarea la majoritate, ruminaii vs . stil de gndire, exprimare. CONCLUZII Intervenia psihoterapeutic integrativ este o strategie comprehensiv, sistematic i fle ibil care permite psihoterapeutului o abordare multinivelar a problematicii i confe r un cadru de aplicare a tehnicilor de intervenie ntr-o manier ajustat nevoilor speci fice clientului. Strategia de intervenie propus pentru tulburarea de anxietate generalizat este spec ific psihoterapeuilor care mbrieaz, n practic, paradigma scientist-practitioner ractician) i care sunt capabili s abordeze, monitorizeze, evalueze i s testeze cele mai recente teorii tiinifice cu proprii clieni. n practica noastr abordm, n mod personalizat, toate nivelurile specifie procesului i ntegrativ (context, cogniii, emoii, modificri fiziologice i comportamente) sau discr iminm ntre ele n funcie de nevoile clientului. Ne-am propus aici aminitrea a unor as pecte ale unei strategii terapeutice integrative subiectul necesitant o abordare comlexa si completa. Elementul de noutate propus de noi, n aceast lucrare, este r eprezentat de abordarea nivelului contextual ca dimensiune de impact n viaa i funcio nalitatea clientului.