Terapia cognitiv- comportamentală în stresul posttraumatic

1. Anamneza:
Date de identificare: B. Simona
Data naşterii: 16.09.1974
Gen: feminin
II. Motivele prezentării: se prezintă la psihoterapie pentru coșmaruri având drept tematică
decesul tatălui ei, tulburări de somn, hiperreactivitate la stimuli minori, tendință de izolare
socială, crize de mânie
III. Antecedente personale:
Sarcină: Întreruperi de sarcină anterioare: nu
Complicaţii medicale: nu
Utilizarea de alcool şi substanţe: consumă alcool frecvent și este fumătoare
Tatăl: decedat de aproximativ 5 luni
Mama: în vârstă de 70 ani; pensionară, cu un temperament melancolic; A lucrat în comerț.
Fraţi: nu are
Poziţia socială a familiei:
Atmosfera în casă era uneori tensionată, cu conflicte din partea tatălui care obișnuia să consume
alcool din când în când
Afecţiuni mintale în familie: O predispoziţie spre depresii şi anxietate pe linie maternă
IV. Datele personale:
Sarcină şi naşteri: nu a avut propleme la naştere
Primele faze ale dezvoltării: dezvoltarea a fost normală, fără întârzieri de vorbire şi mers.
Mama s-a ocupat de creşterea şi îngrijirea ei.
Starea sănătăţii în copilărie: nu a avut probleme de sănătate, era doar foarte timidă.
Şcolarizare: la vârsta de 3 ani a început grădiniţa, apoi a continuat şcoala gimnazială de la vârsta
de 6 ani în satul natal. A efectuat liceul la brașov. A terminat facultatea de litere, la Sibiu.
Istoricul ocupaţional: În prezent este profesor de română, în cadrul unei școli gimnaziale din
Brașov. S-a căsătorit în timpul facultății., motiv pentru care a dat examenul de licență abia după
trei ani. A lucrat pentru început ca educator în satul natal. După examenul de titularizare a ajuns
profesor in cadrul unei școli gimnaziale din Brașov
Istoricul menstruaţiei: vârsta de 13 ani; a primit informaţii şi noţiuni despre menstruaţie de la
mama.
Istoricul cuplului: Vârsta în momentul căsătoriei 22 ani. Au fost împreună înaintea căsătoriei 2
ani.
Istoricul activităţii sexuale: a avut şi are o viaţă sexuală activă şi normală
Copii: are o singură fată în vârstă de 17 ani
Afecţiuni psihice anterioare: fără afecţiuni
Condiţii de viaţă actuale: apartament cu 3 camere in Braşov
Relaţii: Are prieteni
Folosirea timpului liber: nu are pasiuni şi nu are timp liber.
Dispoziţia predominantă: Pesimistă, bea frecvent, motiv pentru care a inceput să nu mai poată
ajunge la școală, prezintă vise cu evenimentul, are momente în care retrăieşte experienţa morții
tatălui ei.
Caracter: rezervat, dependent.
Atitudini şi norme: moral religios.
Obiceiuri: mâncare, tutun și alcool

2. Istoricul cazului:
În urmă cu 6 luni Simona își aducea tatăl în Brașov, la un control cardiologic. ”Facu-se
cu câteva zile înainte un puseu de tensiune și acuza dureri în piept. Eram doar eu cu el în
mașină; dintr-o dată am vazut că tata face un gest ca și cum ar fi vrut să deschidă geamul, și mi-a
spus șoptit că îi este rău. Am oprit mașina și am coborât să îl ajut să iasă. Dar, el nu a mai putut
coborâ; a lăsat doar capul pe mine și... după ce m-a privit lung a murit”. A trebuit să conduc până
la spital cu tatăl meu mort lângă mine.” Îi apar imagini, cu tătăl ei moart, pe care nu și le poate
”scoate din minte”. Face eforturi de a evita gândurile, refuză să vorbească despre eveniment, nu
poate povesti despre ce s-a întâmplat. Nu poate adormi și dacă adoarme se trezește speriată.
Simte o frică permanentă. Nu se mai poate concentra pe nimic. Nu mai vrea să vadă pe nimeni.
În ultimul timp a început să fumeze mult, aproximativ 2 pachete de țigări pe zi; plânge foarte
ușor și din orice. A început să bea, ”să se amețească și să uite”.
 3. Psihodiagnostic și evaluare clinică:
În cadrul interviului clinic, am observat că pacienta are o serie de distorsiuni cognitive
specifice stresului posttraumatic:
Gânduri automate distorsionate:
 ”Din vina mea s-a întâmplat totul”
 ”Ar fi trebuit să pot preveni situația”
Convingeri dezadaptive:
 ”Întotdeauna trebuie să fiu pe fază”
 ”Nu aș fi în stare să mai suport vreo pierdere”
Scheme disfuncționale:
 ”Oricând se pot întâmpla lucruri rele”
 ”Nu sunt în stare să previn nenorocirile”

În cadrul evaluării clinice s-au aplicat următoarele teste și chestionare:

1. Chestionarul stresului posttraumatic (CSPT) pentru pacienți
2. Chestionarul Beck B.D.I. - Interpretare: Scor obţinut: 31 pct. - Stadiu: depresie severă
3. Scala de depresie Burns BDC- Checklist - Interpretare: scor obţinut: 37pct. -Stadiu:
depresie severă;
4. Scala de anxietate HalmintonHRSA - Interpretare: scor obţinut: 30 pct.-Stadiu:
anxietate severă
5. Chestionarul ASQ pentru evaluarea anxietăţii - Interpretare: Dimensiunea somatică:
scor obţinut: 70; Dimensiunea comportamentală: scor obţinut: 57; Dimensiunea
cognitivă: scor obţinut: 58; - Scor total obţinut: 196 pct.- Stadiu: anxietate severă
6. Profilul sintetic al vulnerabilităţii la stres şi al stresului manifest.
7. Chestionarul nr.1- Profilul de vulnerabilitate la stres- factorii de stres- evenimente de
viaţă - Scor obţinut: 279 – se încadrează în clasa 3 – scor: 200-299, - Stadiu: Stres
moderat
8. Chestionarul Nr. 2- Profilzul vulnerabilităţiila stres – stresul manifest - Scor obţinut:
36 – se încadrează în clasa 2 – scor: 26 -50 - Stadiu: Stres minor
 9. Chestionarul 3. Profilul vulnerabilităţii la stres- stresul fiziologic, stresul
psihoemoţional, stresul social şi comportamental - Scor obţinut: nota F: 20 – stres
minor - nota P: 24 – stres moderat / nota S: 18 – stres minor - Stadiu: Stres minor
10. Scala de evaluare a factorilor de stres: - Scor total obţinut: 26
a. b. Scala de evaluare a stresului: Scor total obţinut: 30
11. Chestionar pentru detectarea tipului A - Scor obţinut: 79 - Stadiu: Se încadrează in
tipul AB: 76-99
12. Chestionar de evaluare a sindromului burnout - Scor obţinut: Extenuarea emoţională:
27 - Stadiu: nivel mediu: 19-27/ Depersonalizarea: 13 - Stadiu: nivel mediu: 13-18 /
Reducerea realizărilor personale: - Stadiu: nivel înalt: 31-50 - Scor total: 74 - Stadiu:
nivel mediu: 51-75

4. Diagnostic multiaxial:
În urma evaluării, am stabilit următorul diagnostic DSM:
Axa I: Tulburare depresivă majoră, episod unic, moderat, fără elemente psihotice (
296.21 cf. DSM IV) , Anxietate generalizată (300.02 cf. DSM IV) şi Anxietatea socială (
Fobia socială) (300.23 cf. DSM IV)
Axa II: nu este satisfăcut pragul pentru o tulburare de personalitate
Axa III: chisturi ovariene, colică renală și colică biliară
Axa IV: Stres postraumatic (cronic – durata simtomelor a depășit 3 luni) (309.81 cf DSM IV)
Axa V: Indicele general de funcționare GAF: 65

5. Obiectivele intervenției
 Identificarea severității problemelor problemelor date de alcool și problemele asociate
acestui consum
 Conștientizarea necesității unei schimbări
 Stabilirea scopului schimbării
 Conștientizarea procesului de doliu și identificarea de metode, tehnici ce ar ajuta în
gestionarea emoțiilor
 Responzabilizarea clientului pentru deciziile luate
  Conștientizarea discrepanțelor dintre comportamentul actual și scopurile și valorile
personale

6. Recomandări privind intervenția psihologică

Am abordat acest caz prin prisma Terapiei Cognitiv-Comportamentale, care cuprinde trei etape
esențiale:
 Gestionarea emoțiilor și tensiunea resimțită în momentele în care pacientul își
reamintește evenimentul
 Confruntarea cu amintirile și formularea exactă a ceea ce s-a întâmplat
 Schimbarea stilului de gândire negativ și gestionarea eficientă a problemelor de viață.

7. Ipotezele intervenției:
 Am stabilit împreună cu Simona următoarea listă de probleme:
 Depresia majoră instalată pe fondul stresului posttraumatic
 Simtomele de anxietate generalizată
 Eliminarea comportamentelor evitative asociate (fobia socială)
 Stima de sine scăzută
 Gestionarea problemelor de viață

8. Modelul de intervenție: Intervenție individuală

Planul general de intervenție pentru sresul posttraumatic:
Evaluare :
Evaluare evaluarea clinică inițială a evenimentului traumatic și a simptomatologiei aferente
Teste și alte tipuri de evaluare
Familiarizarea cu intervenția
Training de management al anxietății
Expunere:
Expunerea în imaginar la amintiri și stimuli legați de traumă
Expunerea în vivo la situațiile evitate
Restructurarea cognitivă:
Gestionarea problemelor de viață
Terminarea intervenției
9. Tehnica sau modalitățilecare sunt preconizate pentru intervenția făcută
Ședințele 1 -2
Evaluarea
 Constatarea acuzelor
 Investigarea traumei – Lista de stimuli traumatici- fișa pacientului, Chestionarul stresului
posttraumatic ( CSPT)
 Administrarea probelor pentru depresie, anxietate și stres
Familiarizarea cu intervenția
 Comunicarea pacientului a diagnosticului stabilit cu mențiunea că aceste simptome sunt
reacții frecvente și firești după confruntarea cu un eveniment traumatic
 Informarea pacientului de existența terapiilor de durată relativ scurtă, care pot ameliora
semnificativ distresul acestei tulburări
 Discutarea cu pacientul privind tratamentul medicamentos
 Discutarea cu pacientul despre orice teamă sau rezervă a acestuia legată de intervenție
Teme pentru acasă:
 Fișa de lucru pentru monitorizarea stimulilor care declanșează reacțiile traumatice
 Să conceapă o listă cu situațiile pe care le evită
 Să descrie scopurile pe care vrea să le atingă în cadrul terapiei

Ședința 3
Evaluarea
 Evaluarea temei pentru acasă
 Evaluarea gândurilor automate
Familiarizarea cu intervenția
 Discutarea avantajelor și dezavantajelor continuării intervenției
 Obținerea acordului din partea pacientului pentru continuarea intervenției
Gestionarea problemelor de viață
 Discutarea cu pacientul despre orice problemă de viață actuală a pacientului , care ar pute
interfera cu intervenția
Tema de casă:
  Continuarea monitorizării stimulilor declanșatori ai simtomelor, precum și monitorizarea
situațiilor evitate

Ședințele 4-6
Evaluarea
 Evaluarea temei de acasă
 Evaluarea nivelurilor de anxietate și depresie
 Evaluarea mecanismelor de coping prezente ale pacientului
Intervenții comportamentale
 Prezentarea pacientului tehnici de management al anxietății (relaxare prin respirație,
relaxare musculareprogresivă, vizualizare, întreruperea gândurilor negative și distragerea
atenției.
 Se propune pacientului să conceapă o listă cu posibillele mecanisme de coping ( se includ
și metodele preferate de pacient), care pot fi folosite în momente de distres intens.
Intervențiile cognitive:
 Se învață pacientul cum să își identifice și să noteze gândurile negative
 Se învață pacientul cum să conceapă răspunsurile raționale
Teme de casă:
 Pacientul va trebui să exerseze cel puțin o dată pe zi tehnici de management al anxietății
 Notarea de către pacient a gândurilor automate și a răspunsurilor raționale

Ședința 7 (această ședință va dura 90 de minute)

Evaluare:
 Evaluarea temei de acasă
 Evaluarea nivelurilor de anxietate și depresie
Intervenții comportamentale:
 Se înregistrează prima expunere în imaginar
 Rugați pacientul să asculte înregistrarea până la instalarea habituării
Tema de casă:
 Continuarea exercițiilor de management al anxietății
  Ascultarea de către pacient a înregistrării până la instalarea habituării.

Ședințele 8-11 (ședințe de 90 de minute)

Evaluarea
La fel ca în ședința 7
Intervențiile comportamentale:
 Se trece în revistă tehnicile cele mai importante de management al anxietății și se rezolvă
problemele apărute pe parcurs
 Se continuă expunerea în imaginar, până la epuizarea în imaginar la amintirile traumei,
până se epuizează evenimentul, iar pacientul nu mai resimte anxietatesemnificativă când
povestește evenimentul
 Se expune pacientul la stimuli care activează amintiri legate de traumă în cadrul ședinței
 Se planifică expunerea in vivo direcționată de pacient pentru situațiile evitante
Intervențiile cognitive:
 Se identifică și se notează distorsiunile cognitive în cadrul expunerii
Teme de casă:
 Propuneți pacientul să continue cu:
 exersarea tehnicilor de management al anxietății
 ascultarea înregistrării
 identificarea gândurilor automate și a răspunsurilor raționale

Ședințele 12-13
Evaluarea:
La fel ca în cadrul ședinței 7
Intervențile comportamentale:
 Se încurajează pacientul să contiue exersarea tehnicilor de management al anxietății
 Se continuă expunerea la toți stimulii de pe listă
Intervențiile cognitive
 Se discută toate distorsiunile cognitive
 Se rediscută tehnicile pe care pacientul le consideră eficiente pentru cazul său
  Se discută posibilele probleme cu care s-ar putea confrunta pacientul în viitor și
modalitățiile prin care acestea pot fi rezolvate
Gestionarea problemelor de viață
 Se discută modalități de rezolvare a problemelor cu care se mai confruntă pacientul.
Teme de casă:
 Se îndeamnă pacientul să își dea teme de casă.
 Se încurajează pacientul să continue exersarea tehnicilor de management al anxietății
 Se încurajează pacientul să practice expunerea auto-direcționată la situații evitate

Ședințele 14-16 (programate bilunar sau lunar)

Evaluare
La fel ca la ședința 7
Intervenții comportamentale:
 Încurajarea pacientului să continue exersarea tehnicilor de management al anxietății
 Se continuă expunerea la toți stimulii de pe listă
 Se trece în revistă tehnicile pe care pacientul le consideră utile
 Se discută posibilele probleme care ar putea apărea în viitor, posibilitatea reinstalării unor
simptome și modalități prin care pacientul le va putea gestiona
Intervenții cognitive:
 Se identifică și se modifică toate distorsiunile cognitive nerezolvate până acum
 Se trec în revistă toate tehnicile pe care pacientul le consideră utile
 Se discută posibilele probleme care ar putea apărea în viitor, posibilitatea reinstalării unor
simptome și modalități prin care pacientul le va putea gestiona
Gestionarea problemelor de viață:
 Se discută modul în care pacientul ar putea gestiona orice problemă de viață nerezolvată
încă.
Teme de casă:
 Se incurajează pacientul să:
Își dea teme de casă
Continue auto-expunerea la situații evitante
Continue exersarea tehnicilor cognitive
Exerseze tehnicile prin care își poate dezvolta abilități de gestionare a problemelor de viață
Întocmească o listă cu tehnicile care i se par cele mai utile ca să le poată folosi după terminarea
intervenției

10. Estimarea mărimii efectului:

Psihoterapia acestui caz de stresul posttraumatic s-a bazat în principal pe utilizarea
tehnicilor cognitiv – comportamentale, alături de care am folosit și tehnici de relaxare și sugestii
de întărire a încrederii în sine și de întărire a Eu-lui.
Pacienta a ajuns la concluzia că și-a atins scopurile stabilite pentru intervenție. I se cere
Amaliei să recapituleze tehnicile pe care le consideră cele mai eficiente și să descrie ce ar face în
viitor într-o situație stresantă. Se acordă permisiunea pacientei să îl caute în caz de probleme
viitoare și că terapia s-a terminat

11. Estimarea surselor de eroare în intervenția făcută și a modalităților de control al

acestora
În încheiere trebuie subliniat faptul că în cazurile de tulburare complexă și persistentă
datorată stresului posttraumatic ar fi necesară o abordare interdisciplinară a pacientului, în cadrul
echipei urmând să fie cooptați psihologul, medicul psihiatru, medici de alte specialități, precum
și asistentul social.
Cu toate acestea, este posibil ca abordarea pacienților de către mai mulți specialiști să le
sporească gradul de vulnerabilitate, datorită faptului că ei ar trebui șă relateze mai multor
persoane cele petrecute, fapt ce ar putea accentua teama, depresia, lipsa de speranță, sentimentele
de culpabilitate și rușine.
Bibliografie:
”Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale” - ediția a patra, DSM IV
Steliana Rizeanu, ”Psihoterapie și Consiliere” – studii de caz, Ed. Universitară, București, 2014
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland, ”Planuri de Tratament și Intervenții pentru Depresie și
Anxietate”, Ed. Ascred, Cluj- Napoca, 2012
Lector Univ. Dr. Gherasim Cătălin, Curs masterat – ”psihologie clinică și intervenție
psihologică” – Tehnici și intervenții pe parcursul stresului psihic,