MODEL DE INTERVENTIE PSIHOTERAPEUTICA IN ATACUL DE PANICA .

STUDIU
DE CAZ
Sedinta 1 - Evaluarea problemei (aproximativ 60 minute)
B. A. este pensionara, in virsta de 63 de ani, studii medii. Vine la clinica, dupa numeroase controale medicale (mai
multe specializari - medic de familie, cardiologie, endocrinologie) si mai multe tratamente administrate, dar fara efect, in
ultimii 2 ani. Finalmente, dupa ultimul control cardiologic, medicul o trimite la psihiatru sau si psiholog, spunindu-i ca este
vorba despre anxietate, iar problema sa apare pe fond psihic.
Simptomatologia principala este reprezentata de palpitatii, ameteli, dublate de convingerea ca va face un infarct
(mai devreme sau mai tirziu), senzatie de lesin (''am sa cad, sunt singura si nu are cine sa ma ridice), stari de rau general.
Aceste stari au aparut prima data in urma cu 2 ani si jumatate, pe strada (pur si simplu mergea la piata, singura, isi
aminteste, in schimb, ca era foarte ceata si deodata in 333u2019d ima a inceput sa bata mai tare, isi aminteste ca a ametit
si s-a speriat foarte tare gindindu-se ca va lesina). Initial experimenta aceste stari de 1-2 ori pe zi, ceea ce a determinat-o sa
se izoleze in casa de teama de ''a nu lesina pe undeva'' sau de ''a nu face un infarct''. Izolandu-se in casa si evitind de a
mai iesi singura (chiar si la piata), incidenta atacurilor de panica a scazut pana la 2-3 pe saptamina.
Insa, in ultimul an aceste stari au inceput sa apara si in casa, acest lucru deranjand-o foarte mult. Intrebind-o daca
atunci cind este insotita experimenteaza stari asemanatoare, mi-a raspuns ca s-a intimplat ''o data sau de doua ori'', dar
foarte slab ca intensitate, putandu-si continua drumul.
Cateodata, apar doar palpitatiile, neasociate cu senzatie de lesin, cu ameteli sau senzatie de molesala. Aceasta se
intimpla de cele mai multe ori in casa, inducind o stare neplacuta pacientei (stare dominata de iritabilitate, teama fara un
obiect anume, tensiune musculara, neliniste, ''fara stare'' - agitatie psiho-motorie) si facind-o sa se gindeasca la anumite
lucruri ''neplacute'' (din relatarile ei, dar neprecizindu-le in prima sedinta).
Pacienta ne precizeaza ca in majoritatea timpului se simte ''asa''.
Intrebind-o daca s-a intimplat ceva inainte de debutul acestor stari negative (evenimente traumatizante - decesul
unor rude, prieteni, cunostiinte, vecini) sau daca era intr-o perioada mai stresanta, pacienta imi raspunde ca intr-adevar
poate spune ca era o perioada mai stresanta datorita decesului mamei (dar care survenise cu aproximativ 9 luni inainte).
In plan comportamental, aparitia si dezvoltarea acestor stari s-a tradus printr-o retragere totala din viata sociala
(pacienta relateaza: ''nici macar nu mai cobor la prietena mea cea mai buna, care locuieste la scara vecina'') si la o izolare
(neexistind decit minimul de iesiri din casa - ''piata o face sotul meu''). In plus, pacienta are un nepot (in prezent, in virsta de
12 ani), pe care nu il mai poate vedea decit atunci cind acesta vine el in vizita cu parintii, pacienta resimte aceasta situatie
ca fiind foarte frustranta.
In plus, pacienta a renuntat sa isi mai sune fostele colege de munca (cu care obisnuia sa se intilneasca - cel putin
o data sau de doua ori pe luna). Intrebind-o ce anume a determinat-o sa renunte, mi-a raspuns ''de cind am starile astea, nu
imi mai permit sa fac nimic, starea mea de sanatate este atit de subreda incit nu cred ca nu voi mai trai mult''.
Gindurile automate ale pacientei sunt: ''am sa fac infarct'', ''am sa lesin''.
In ceea ce priveste atitudinea sotului si relatia sa cu el, acesta nu prea baga in seama starea ei, in plus este foarte
ocupat (locuind cea mai mare parte a timpului la tara).
In ultimii 2 ani, a efectuat mai multe examinari cardiologice (de fiecare data EKG-ul a iesit bun). Nu reuseste sa explice
acest lucru (neconcordanta dintre examinarile cardiologice si acuzele sale cardiace) si are tendinta de a pune toate
problemele sale de sanatate pe seama ''unei afectiuni a inimii''.
Pacienta nu a urmat niciodata o medicatie anxiolitica. O singura data a primit ca medicatie Xanax de la un medic
cardiolog, a urmat citeva zile tratamentul, intrerupindu-l pentru ca nu ii facea bine. In schimb, intrebind ce anume face in
timpul acestor stari, pacienta raspunde ca inghite un extraveral si se intinde in pat pentru a nu cadea.
In ceea ce priveste credinta pacientei despre problema ei si cauzele posibile, nu pacienta nu poate formula explicit
o cauza anume, ea face, mai degraba, o referinta vaga la o afectiune cardiaca, ''ceva legat de inima''.
Un factor care influenteaza starea de rau a pacientei este vremea (''am observat ca in zilele mohorite, ploioase nu
ma simt bine, parca am capul greu, n-am chef de nimic.'').
In plus, pacienta a observat ca orice discutie in contradictoriu cu sotul ei sau orice veste neplacuta (la un moment
dat, a aparut o situatie conflictuala intre fiul ei si nora, punindu-se chiar problema divortului - aflind aceasta veste starea ei sa agravat) se asociaza cu o stare de rau (ameteala, palpitatii, senzatie ca va cadea, se va prabusi).

Cerind detalii despre cum se desfasoara o zi normala (banala), am identificat o perioada de aproximativ o ora, dimineata
(dupa trezire), in care pacienta raminea in pat, nefacind nimic (eventual, uitindu-se la televizor), gindindu-se de cele mai
multe ori la situatia ei si la ce ar putea face in ziua respectiva.
Tabloul clinic este completat de:
-

cefalee (periodic, o data sau de doua ori pe luna, dar foarte puternice si invalidante - pacienta nu se poate ridica
din pat, iar in ziua respectiva nu poate face nimic);

insomnii (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce, somnul fiind fragmentat si de cele
mai multe ori neodihnitor, nu permite o recuperare psiho-fizica a pacientei);

senzatie de oboseala cronica si molesala;

momente de tristete (acestea nu sunt foarte dese, apar aproximativ o data pe saptamina, principala lor cauza este
starea de boala perceputa ca fiind foarte invalidanta; insomniile sunt alimentate si de ideea devalorizarii personale
- pacienta relatind ''eu nu eram asa inainte, eram vesela, faceam treaba in casa, ieseam la piata.'', ''nu cred ca voi
mai trai mult'', ''acum nici macar nu ma mai pot uita la televizor, orice vad ma impresioneaza, imi face rau'');

incapacitate de concentrare a atentiei (pacienta nu se mai poate concentra suficient pentru a lectura nici macar o
revista, obosind foarte repede);

lipsa de speranta (mergind la foarte multi specialisti si nerezolvind problema, pacienta a ajuns sa evalueze situatia
prezenta ca fiind fara iesire).

Din analiza informatiilor, am considerat ca este vorba despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica (de tip inopinat),
existind si o componenta depresiva secundara starii generale proaste si alimentata, mai degraba, de autoevaluarile
pesimiste si catastrofice ale pacientei.
Nivelul cunoasterii de sine a pacientei este slab, capacitatea de verbalizare este slaba, identificarea principalilor agenti
stresori este slaba. Este vorba despre o stare de confuzie in ceea ce priveste starea de boala. In virtutea acestor
caracteristici, am optat pentru o componenta comportamentala mai accentuata a terapiei. Aceasta optiune terapeutica este
sustinuta de nivelul inalt de cooperare al pacientei.
Din punctul de vedere al nivelului de activism, pot fi subliniate urmatoarele aspecte importante in dinamica terapiei:
a.

exista o neimplicare a persoanei intr-o serie de activitati;

b.

lipsa a contactelor sociale;

c.

centrare excesiva a persoanei pe propriile probleme.

Am considerat ca in acest caz este foarte importanta formularea clara a diagnosticului si comunicarea explicita a
acestuia. In felul acesta, disonanta cognitiva si afectiva a pacientei (alimentata de credinta conform careia este vorba despre
o problema ''foarte neobisnuita'' si careia mai multi medici nu i-au gasit remediul) se va reduce. In plus, ni s-a parut foarte
important pentru reusita terapiei si comunicarea clara a costurilor terapiei si a unui prognostic pozitiv, ceea ce ar fi putut
determina o mai mare implicare a persoanei in procesul terapeutic si o evitare a unei abordari pasive a procesului
terapeutic.
Am realizat comunicarea rezultatelor evaluarii psihologice si a diagnosticului stabilit la finalul primei intilniri. I-am
comunicat pacientei ca este vorba despre o tulburare anxioasa (exact asa cum i-a spus si medicul cardiolog care a
examinat-o), ca nu este vorba despre ''crize de inima'', ci despre atacuri de panica (intrebind-o daca stie ce sunt atacurile de
panica, mi-a raspuns ca nu; i-am raspuns ca vom discuta in detaliu in sedinta urmatoare).
Din punctul de vedere al reducerii gradului de ambiguitate si confuziei, reactia pacientei a fost pozitiva (''Deci se poate
vindeca, si ce trebuie facut...'').

Obiectivele terapeutice generale:

1.

Reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva, prin explicarea anxietatii si a atacurilor de panica inducerea unui mai bun control corporal si afectiv;

2.

Modificarea cognitiilor negative si a gindurilor automate negative - reevaluarea situatiei prezente pentru o
reducere a caracterului catastrofic;

3.

Furnizarea unor instrumente si strategii de lupta impotriva atacurilor de panica;

4.

Administrarea contextului social al pacientei (in prezent lipsit de intariri pozitive);

5.

Ruperea separarii si izolarii pacientei prin exercitii de desensibilizare sistematica in vivo;

6.

Training asertiv (pentru o mai buna autovalorizare si ameliorarea nivelului afectiv la care actioneaza anxietate Bourne);

7.

Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine.

Obiective terapeutice pentru fiecare sedinta (planificate pentru 8 sedinte):

Sedinta 2 - Discutarea atacurilor de panica (50 - 60 de minute), in vederea:
a.

Constientizarii mecanismelor care conduc la instalarea atacului de panica;

b.

Furnizarii unor posibile strategii de a face fata atacurilor de panica;

c.

Identificarii gindurilor automate, a evaluarilor care declanseaza starea de panica.

Prima faza in aceasta sedinta a fost sa ii explicam pacientei ceea ce se intimpla din punct de vedere fiziologic in timpul
unui atac de panica, sa subliniem ca nu este vorba despre o tulburare ireversibila de ritm cardiac, ci de una reversibila (ca in
situatiile in care simtim o teama puternica). Am intrebat daca stie cumva ce anume se petrece in organism atunci cind trece
printr-un atac de panica. I-am explicat ca atacul de panica nu poate produce o imbolnavire a inimii sau un infarct, mai ales
tinind cont de faptul ca toate examinarile cardiologice nu au depistat nici o afectiune cardiaca, aceasta insemnind ca are o
inima sanatoasa (am incercat sa accentuam aceasta idee - ''o inima sanatoasa''), altfel, ar fi existat modificari ale traseului
electrocardiografic (ceea ce in cazul ei nu s-a intimplat). Am intrebat-o pe pacienta daca stie ca studiile cardilogice au
relevat faptul ca o inima sanatoasa poate suporta pina la 200 de batai pe minut, timp de mai multe zile. Ne-a raspuns ca nu,
dar totusi o ingrijoreaza posibilitatea de aparitie a unui lesin. I-am spus ca este aproape imposibil, deoarece procesele
fiziologice implicate in lesin sunt exact opuse celor din starile pe care ea le experimenteaza.
Am explicat pacientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulatia singelui este
accelerata, in timp ce in starile de lesin se intimpla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce caderea din
picioare si ca nu va impiedica deplasarea, desi ea simte ca asa se va intimpla simtind picioarele moi si ameteala. I-am spus
ca se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinind o vasodilatatie la
nivelul membrelor creind senzatie de slabiciune musculara (am facut o comparatie cu starile de teama intensa - ''Va amintiti
sa va fi speriat vreodata de ceva foarte puternic? Cind s-a intimplat ultima oara?''; P: ''Da, la cutremur!''; T: ,''Amintiti-va cum
v-ati simtiti, se pot compara starile?''; P: ''Da, imi amintesc ca inima imi batea foarte repede si aveam senzatia ca nu ma pot
ridica de pe canapea''). Pentru a intari aceasta idee, am intrebat-o ''va amintiti sa fi lesinat vreodata din cauza unui atac de
panica?'', ne-a raspuns ca nu, ''bineinteles ca nu, pentru ca acest lucru este imposibil din punct de vedere fiziologic; de
aceea nu se va intimpla niciodata!''.
I s-a explicat pacientei ca starile de panica sunt stari de alerta, in care intra organismul nostru atunci cind suntem intr-o
situatie de pericol, iar descarcarile de adrenalina au rostul de a ne mobiliza in vederea depasirii pericolului. Numai ca in
starile de panica nu exista un pericol real, obiectiv, ci mai degraba o evaluare gresita - ''am sa fac infarct, am sa lesin''.
In aceasta sedinta, au fost trasate sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare:
a.

Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de 30 de minute)

b.

Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute)

c.

Realizarea unui program al activitatilor cotidiene (prin acesta am urmarit instalarea unui efect anxiolitic - reducerea
impactului si incidentei evenimentelor neprevazute si imprimarea unui ritm constant prin care sa se evite instalarea
unor stari de agitatie):

Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;

Intocmirea unei liste cu lucruri (pe care trebuie ca pacienta sa le faca, i-ar placea sau chiar le-ar putea
delega altor persoane din anturajul apropiat - familie);

Stabilirea unei ordine a sarcinilor de realizat;

Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de
inceperea alteia;

Pauza intre activitati;

La sfirsitul zilei am cerut pacientei sa isi aminteasca cite probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o
recompensa;

Stabilirea clara a responsabilitatii proprii in cadrul anumitor situatii care pot aparea (pentru a evita
tendinta pacientei de a se simti responsabila pentru ceea ce se intimpla intr-o situatie).

Pacienta va trebui sa realizeze acest program al activitatilor cotidiene de acum inainte, chiar si dupa terminarea
terapiei (ca si strategie anxiolitica). I s-a spus ca incepind de acum poate considera ca urmeaza un program de recuperare
psiho-fizica si ca sarcinile pe care le are de realizat sunt obligatorii.
Am sugerat pacientei sa elimine ora de dimineata in care raminea in pat, nefacind nimic, gindindu-se la situatia ei
si la ce ar putea face in ziua respectiva, considerind ca aceasta perioada reflexiva de aproximativ o ora are un efect
anxiogen.
Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule
organospecificice si intentionale). Relatarile pacientei referitor la cum s-a simtit in timpului exercitiului au fost pozitive.
I s-a spus pacientei ca in sedinta urmatoare vom discuta despre ce poate face efectiv (practic) pentru a depasi
starile negative prin care trece, ca o voi invata anumite exercitii de respiratie si relaxare.
Sedinta 3 - Respiratie si relaxare (50 - 60 de minute) - sublinierea importantei tipului de respiratie si al relaxarii
in diminuarea intensitatii starilor de anxietate si in reducerea atacurilor de panica. Incercarea mea este de a responsabiliza
pacienta si de a-i induce un sistem de exercitii anxiolitice - tip de respiratie (relaxant) si o metoda de relaxare de care poate
beneficia si in afara sedintelor de terapie psihologica.
Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare:
a.

Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de 30 de minute)

b.

Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute)

Incepind din acesta sedinta, i s-a spus pacientei ca va avea ca si sarcini de realizat exercitii de respiratie abdominala
(diafragmica) si exercitii de relaxare musculara progresiva (Jacobson). Frecventa exercitiilor va fi de 3 ori pe zi.
Intrebind-o cum s-a simtit in saptamina precedenta, ne-a raspuns ''parca, m-am simtit mai bine''. Am inceput aceasta
sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. Ne-a spus ca a facut exercitiile
fizice, dar doar de 2 ori, pentru ca este teama sa nu se intimple ceva. Am intrebat-o ''ce anume se poate intimpla?'', ne-a
raspuns ''Nu stiu, ma sperie pentru ca inima mea incepe sa bata mai repede, mi-e teama sa nu patesc ceva!''. ''Este firesc
sa bata mai repede, doar faceti exercitii fizice'', ''Si daca voi face un atac de cord?'', ''Miscarea fizica nu face rau nimanui, din
contra intareste organismul. Chiar se recomanda pacientilor cardiaci, plimbari zilnice, un set de exercitii fizice zilnice. Va
spun acest lucru desi dumneavoastra nu sunteti cardiaca, cu atit mai mult aceste exercitii fizice nu va pot face rau si nici nu
va pun in pericol. Problema dumneavoastra nu este fizica, organica, ci este conditionata psihic!''. ''Pentru vindecarea
dumneavoastra, este important sa constientizati absenta pericolului. Nu este vorba nici macar despre o slabire a inimii
dumneavoastra, ci doar despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste
afectarea longevitatii sau sanatatii dumneavoastra!''.
Am continuat sedinta invatind-o pe pacienta ce inseamna respiratia abdominala (spunindu-i ca aceasta are un efect
relaxant), invatind-o sa faca exercitii de respiratie abdominala de trei ori pe zi, cu limita de timp (minim 10 minute), dupa
care sa inceapa exercitiul de relaxare Jacobson. Am efectuat un exercitiu de relaxare Jacobson, urmarind cum incordeaza
fiecare segment corporal si i-am spus ca trebuie sa faca acest exercitiu de 3 ori pe zi in continuarea exercitiilor de respiratie
(am dat pacientei materiale scrise despre respiratie si relaxarea musculara progresiva, pentru a nu incurca punctele de
inducere a contracturii). Pentru o mai buna ancorare a pacientei, i s-a spus ca din experienta cu alti pacienti care aveau o
problema asemanatoare, aceste doua exercitii s-au dovedit a fi foarte folositoare in combaterea atacurilor de panica.
In continuarea sedintei, s-a incercat sa se stabileasca impreuna cu pacienta ce anume are de facut atunci cind
experimenteaza un atac de panica. Am incercat sa facem o schema logica in care sa tinem cont de fazele instalarii atacului
de panica (Factor declansator extern sau intern Amplificarea usoara a senzatiilor corporale Focalizarea atentiei spre
interiorul organismului Interpretare catastrofica Panica). In realizarea acestei scheme ne-am bazat pe paradoxul
acceptarii(inainte de a ne depasi starile negative trebuie sa le acceptam) si pe ideea ca atacurile de panica nu sunt
periculoase prin ele insele, nu ne afecteaza starea de sanatate fizica, dar si pe modelul lui Claire Wekes. Am stabilit
impreuna cu pacienta ce are de facut in momentul in care crede ca se va declansa un atac de panica:

1.

Nu incerc sa ma impotrivesc atacului de panica - Nu ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu va

dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face
decit sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cit ma voi incorda mai mult cu atit voi face
sa creasca anxietatea. Ma las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa
treaca - daca stau linistit adrenalina descarcata se va metaboliza in maxim 5 minute, iar starea mea se va
ameliora.

2.

Incerc sa respir abdominal;

3.

Daca sunt pe strada, nu ma opresc din mers, merg in continuare - miscarea va contribui la consumarea
energiei suplimentare care exista in corpul meu;

4.

Imi administrez sugestii pozitive - nu se va intimpla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intimple
nimic;

5.

Ancorarea in prezent - imi concentrez atentia pe un obiect sau un lucru din jur - daca se intimpla in casa, schimb
camera, merg in alta si incerc sa fac ceva simplu (spal vase etc) sau numar de la 100 la 1; daca mi se intimpla in
afara casei incerc sa intru in vorba cu cineva, dar nu despre starile mele (cu sotul - depre orice).

6.

Oprirea gindurilor - inspir adinc si spun STOP (fac asta cu voce tare sau in gind), incerc sa vizualizez semnul
STOP (mai ales atunci cind sunt in casa, stau, nu fac nimic si gindurile ca se va intimpla ceva vin din senin).

I s-a spus pacientei ca de fiecare data cind va experimenta o stare de panica sa urmeze acesti pasi si va observa ca
atacul de panica se va diminua in intensitate. I s-a mai spus ca fiecare atac de panica controlat in felul acesta este un pas
inainte spre disparitia lor. De aceea nu trebuie sa le evite, ci din contra sa le depaseasca pe toate, facind asa isi va grabi
insanatosirea.
Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule
organospecifice si intentionale).
Sedinta 4 - Nivelul comportamental la care actioneaza anxietatea (dupa Bourne) (50 - 60 de minute)
In aceasta sedinta, ne-am propus sa discutam nivelurile la care actioneaza anxietatea si cum o afecteaza pe
pacienta. Ne-am gindit ca, acum, pacienta intelege mai bine ce inseamna anxietate si atacuri de panica si ca va intelege mai
bine consecintele starilor sale. Am alocat cea mai mare parte din aceasta sedinta ''demersului comprehensiv'' al lui Bourne.
Desi, acest demers presupune interventii la toate nivelurile, nu ne-am propus acest lucru de realizat in aceasta sedinta.
Modelul lui Bourne a reprezentat pentru noi mai mult un plan secundar de structurare a strategiei terapeutice pe intreaga
durata a terapiei, toate nivelurile fiind abordate pe parcursul terapiei.
Ne-am gindit sa prezentam pacientei, intr-o maniera structurata, toate nivelurile la care actioneaza anxietatea, dar
sa punem accent in aceasta sedinta pe cel comportamental.
Intrebind-o cum s-a simtit in saptamina precedenta, ne-a raspuns ''m-am simtit mult mai bine, parca si atacurile s-au rarit. Ati
avut dreptate!''.
Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. Nea spus ca, de aceasta data, a facut exercitiile fizice, de 4 ori, reusind sa treaca mult mai bine peste teama de ''a nu pati ceva
la inima''. Am incercat sa intarim ideea ''nu veti pati niciodata nimic, nu se va intimpla nimic rau cu inima dumneavoastra'',
''este firesc ca ritmul cardiac sa se accentueze atunci cind facem un efort fizic mai mare sau cind simtim o emotie
puternica''.
Pacienta a iesit la piata, de fiecare data insotita de sot, si de fiecare data starile de panica au incercat sa se
instaleze, dar a parcurs pasii pe care i-am stabilit si ''parca nu a fost chiar asa de rau''. I-am spus ca daca va face asa ii va fi
din ce in ce mai bine, subliniind ca ''fiecare atac de panica depasit si controlat reprezinta un pas inainte spre disparitia
acestora''.
Am prezentat cele 6 niveluri (fiziologic, emotional, comportamental, cognitiv, interpersonal si al autostimei) la care
actioneaza anxietatea, incercind sa inducem o abordare de ansamblu, in felul acesta pacienta sa inteleaga ca unul se leaga
de celalalt si ca exista ''puncte slabe'' in regimul sau de viata.
''Datorita starilor dumneavoastra, pe care, initial, le-ati considerat expresia unei disfunctii cardiace, un potential
pericol de a face infarct, a lesina, ati ajuns sa va izolati, sa nu mai iesiti din casa, sa va fie teama de a va exprima supararea
si teama in discutiile cu sotul dumneavoastra, de a nu va mai intilni cu fostele colege sau a va vizita nepotul din teama de a
nu experimenta alte atacuri de panica''. ,''Va dati seama de lucrurile la care ati renuntat din cauza starilor dumneavoastra''.
P: ''Da, bineinteles''. ''De fiecare data cind evitati sa faceti un anumit lucru din teama de a retrai starile de panica, nu faceti
decit sa intariti aceste stari si sa le prelungiti perioada de aparitie. Din acest motiv, v-am sugerat sa le infruntati de fiecare
data si sa nu va interziceti nimic. Cred ca este momentul sa reluati legatura cu fostele colege pentru a va intilni''. P: ''Credeti

ca nu mi se va intimpla nimic?''. ''Nu cred asta, cred ca, chiar daca vor aparea starile, dumneavoastra stiti ce sa faceti si
aveti instrumentele de contracarare a lor. Sunt convins ca veti reusi si ca totul va fi bine. Oricum, trebuie sa incercati''.
Am incercat sa juvam un rol mai mult suportiv decit interpretativ. Am considerat ca pacienta a facut un pas
important sesizind ca atacurile de panica au scazut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicarii strategiei stabilite in
cadrul sedintei de psihoterapie. Aceasta ameliorare a dat speranta pacientei si in plus a crescut alianta terapeutica. Am
incercat sa accentuam aceste stari prin formule de genul ''sunteti pe drumul bun, de acum inainte nu mai este decit o
problema de timp pina atacurile vor disparea, totul o sa fie bine, acum stiti ce aveti de facut.''
Inainte de efectuarea exercitiului de relaxare Schultz, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare:
a.

Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de 30 de minute);

b.

Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute);

c.

Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de 3 ori pe zi, inaintea exercitiului
Jacobson);

d.

Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);

e.

Contactarea fostelor colege de munca pentru a stabili o intilnire.

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule
organospecifice si intentionale). Trebuie precizat ca pacienta a reactionat foarte bine la relaxarea Schultz, a intrat foarte
repede in starea de relaxare, chiar aparind si convingerea ca acest exercitiu ''ii face foarte bine''. Din relatarea pacientei, am
considerat ca si exercitiul de relaxare musculara progresiva pe care il realizeaza pacienta singura isi atinge scopul
(inducerea unei relaxari psihice asociate cu relaxarea musculara).
Sedinta 5 - Controlul afectiv, cognitiv si corporal (50 - 60 de minute)
Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. Am
intrebat daca si-a sunat fostele colege, ne-a raspuns ca da, chiar s-au intilnit si totul a fost in regula. S-a simtit mai rau chiar
atunci cind a iesit din casa, dar a reusit sa isi revina, autoadministrindu-si sugestii pozitive. Cind s-a intilnit cu ele totul a fost
in regula, simtindu-se bine (a observat ca teama si tensiunea psihica disparusera).
I s-a explicat ca aceasta este o caracteristica a persoanelor anxioase - isi fac griji inaintea unui eveniment
(anxietatea crescind foarte mult), dar in momentul intrarii in eveniment starea de anxietate scade (pacienta a recunoscut ca
isi face foarte multe griji inainte de a intreprinde ceva).
Pentru aceasta sedinta, considerind ca pacienta a evoluat bine pina la acest punct, ne-am gindit ca este momentul
potrivit pentru a incerca sa intarim controlul afectiv, cognitiv si, implicit, corporal. Am incercat sa subliniem importanta
controlului voluntar asupra starilor de anxietate si panica.
Ne-am gindit ca pot face acest lucru discutind despre principalele momente in schema instalarii atacului de panica
(Factor declansator extern sau intern Amplificarea usoara a senzatiilor corporale Focalizarea atentiei spre interiorul
organismului Interpretare catastrofica Panica). Aceasta schema a atacurilor de panica am explicat-o pacientei, care a
adoptat-o foarte usor, identificindu-si starile foarte bine.
I s-a spus ca, controlul poate interveni in oricare dintre faze, dar ca este de preferat ca el sa apara din primele
faze, astfel incit starile sa nu evolueze, sa nu se dezvolte. I s-a spus ca, desi, nu ne impotrivim starilor noastre, putem bloca
interpretarile catastrofice prin autosugestii pozitive (''nu se va intimpla nimic, totul va fi bine''); in locul focalizarii atentiei spre
interiorul organismului, putem orienta atentia spre orice altceva.
Am aplicat schema de reactie (solutii) in starile de panica la schema de instalare a atacurilor de panica in ideea ca
astfel solutiile practice pe care le-am sugerat vor deveni mult mai logice si mai realiste. Desi nivelul de verbalizare al
pacientei este foarte scazut, am considerat ca aceasta completare a mea a reusit, pacienta intelegind mai bine starile de
panica si, implicit, importanta planificarii controlului.
Am incercat sa subliniem importanta controlului voluntar asupra starilor de anxietate si panica. Am considerat ca
este important ca pacienta sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se descarca pur si simplu, ca nu este
spectator (sau victima) a acestor stari. Efectele acestui control (mai slab la inceputul terapiei, dar care a devenit din ce in ce
mai puternic) sunt imediate si observabile - atacurile au scazut in intensitate si frecventa de cind ea are o strategie de
contracarare a lor.
Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare au ramas aceleasi, adaugand vizita nepotului.

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule
organospecifice si intentionale).
Sedinta 6 - Training asertiv tendinta de reprimare a sentimentelor de ostilitate si tristete / formule din schultz /
model parental in anxietate
Aceasta sedinta am introdus-o deoarece am observat ca pacienta are o capacitate redusa de exprimare a
propriilor stari afective, existind o tendinta de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare, ostilitate si dezamagire dezvoltate mai ales in relatia sa cu sotul si alimentate pina la un moment dat de starile de panica pe care le considera foarte
frustrante si invalidante).
Aceasta sedinta reprezinta dezvoltarea nivelului emotional la care actioneaza anxietatea (dupa Bourne). Am
folosit metoda bibliografiei, facind trimitere la studii, spunind pacientei ca starile de anxietate pot fi cauzate de sentimente
de ostilitate, tristete, frustrare si disperare reprimate de persoana in cauza. Am intrebat-o ce crede despre aceasta idee,
daca se poate regasi in ceea ce am spus noi. Pacienta nu a negat, dar nici nu a formulat explicit o situatie din care sa reiasa
....
Nu am putut corela aparitia atacurilor de panica cu o reprimare excesiva a sentimentelor de frustrare, ostilitate sau
tristete.
Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare au ramas aceleasi:
Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule
organospecifice si intentionale).
Sedinta 7 - Recidiva atacurilor de panica
Sedinta 8 - Reguli de preventie a anxietatii si a recidivei anxioase - explicarea pensionarii

Psihoterapia Ipohondriei. Studiu de caz

By Aurelia Moraru | December 9, 2007
Ipohondria este o preocupare excesiva a unei persoane de starea sanatatii sale. Observandu-se fara ragaz,
individul ipohondric, egocentric, asemeni lui Argan, bolnavul inchipuit al lui Moliere, pare sa stea la panda
pentru a surpride cea mai mica senzatie neplacuta a corpului sau, senzatie care angoaseaza persoana.
Ipohondrul cauta in mod anxios un medic dorind ca acesta sa-i gaseasca o boala, sa-i puna un diagnostic
prin care bolnavul ar putea sa beneficieze de o ingrijire atenta, profesionista. Astfel, el ar putea fi inteles
fara a se simti culpabilizat si poate avea beneficii secundare ale simptomului: scapa de anumite
responsabilitati. Trebuintele unui astfel de bolnav sunt acelea de a i se recunoaste boala localizata la un
organ, bine definit si, de a fi recunoscut el drept un om bolnav.
Nume: C
Varsta: 34 ani
Profesie: Instalator sanitar
Stare civila: Casatorit
Studii: Scoala Profesionala
Sedinta I
Anamneza: La varsta de 18 ani , pacientul a fost intr-o discoteca cu baietii de varsta lui unde s-au distrat,
au baut si au fumat, ca de obicei. La intoarcerea in camin, a simtit un junghi intercostal, palpitatii ale inimii
si teama. S-a speriat tare si a doua zi a fost la medic primind ingrijiri pentru raceala. Pacientul si-a
amintit ca a facut dus inainte de discoteca si s-a gandit ca poate a racit, anotimpul fiind iarna. In urma
administrarii medicamentelor prescrise, simptomele au disparut. Dupa doi ani, in alte imprejurari a avut
aceleasi simptome si de atunci si pana acum a consultat o multime de medici: generalisti, neurologi,
cardiologi si psihiatri, dar nici unul nu i-a pus un diagnostic clar si, mai ales, nu si-a gasit remediul.
Locuieste cu familia de origine si sotia sa. Mama si sotia sunt foarte intelegatoare, dar cu tata are conflicte
deseori, mai ales ca acesta obisnuieste sa consume bauturi alcoolice. De multe ori in timpul somnului are
impresia ca moare si de aceea se trezeste transpirat de emotii si-si trezeste sotia cu care ar dori sa stea de
vorba si sa-l linisteasca. Doreste sa fie insotit pe strada de mama, sotie sau colegi, altfel nu are incredere sa
iasa singur in spatiul social, se teme de o eventuala cadere, criza
Si-a formulat ca obiectiv intarirea personalitatii prin a avea mai multa incredere in el, siguranta.
Intrebandu-l cam de cate sedinte considera ca ar avea nevoie spre a se reechilibra mi-a raspuns ca se
gandeste initial la sase sedinte.
Sedinta II:
Aplicarea Chestionarului STI a evidentiat: Tendinte depresivehipocondriace, accentuate si Instabilitate psihica, tendinte
accentuate.
Interviul psihologic structurat a pus in evidenta aceleasi
tendinte.
Psihoterapia a urmat calea nondirectiva rogersiana imbinata cu
sugestii pozitive de intarire a Eului.
Sedinta III
Testarea sugestibilitatii prin metoda catalepsiei bratului.
Pacientul a raspuns pozitiv. Am utilizat aceasta procedura
pentru a vedea daca pacientul dispune de aptitudinile necesare
unei vindecari mai directe prin hipnoza ericksoniana deoarece
am observat ca pacientul se motiva pentru a-si scurta
suferinta. Deoarece a raspuns poztiv, am urmat pasii relaxarii
prin hipnoza ericksoniana administrandu-i scenariul Calatorie la o stanca. Prin aceasta am intentionat ca
pacientul sa se elibereze de traume, suferinte, insuccese. La revenirea din transa, mi-a declarat ca se simte
mult mai bine si mai in siguranta.
Sedinta IV
Am verificat mentinerea obiectivului si reformularea lui in termeni pozitivi. O parte dorea continuarea si alta

se opunea. Am dorit sa stiu care era motivul opunerii si am aflat ca avea benefiicii secundare de pe urama
simptomelor, astfel el isi mentinea dependenta de mama, sotie, prieteni, atunci cand se simtea rau, acestia
il inconjurau cu dragostea lor. De asemenea se gandea ca poate daca va fi foarte sanatos, sotia va dori un
copil deoarece amanasera mereu aducerea pe lume a unui copil din cauza suferintei lui si a neputintei de asi asuma responsabilitatea. Am colaborat si a fost de acord sa discutam cu cele doua parti in conflict
(Abordare NLP). Prin integrarea partilor aflate in conflict, pacientul s-a simtit in final linistit, impacat cu el
insusi, intreg (armonios).
Sedinta V
L-am rugat sa-si defineasca problema cu care se confrunta si s-o imparta in subprobleme pe care le-am
etichetat, astfel:
1. Altii
2. Fapte din trecut
3. Eu
A decis cum au contribuit alti oameni prin comportamentele lor la problema lui si a concluzionat ca el nu
poate sa-i schimbe pe altii, acestia se vor schimba doar daca se vor motiva ei. Faptele din trecut nu mai
puteau fi schimbate, putea doar sa le priveasca din alt unghi de vedere si sa-si ia lectia. In schimb, in ceea
ce priveste EU, aici el, pacientul, decide ce, cum si cand sa schimbe. Chiar din acel moment a decis sa
traiasca in prezent, sa faca mici iesiri in mediul social singur, sa le repete zilnic si sa continue sa-si asume
resposabilitati prin constientizare si invatare.
I-am pus intrebarea de cand va incepe? Mi-a raspuns ca isi va asuma schimbarea chiar din acel moment. Lam intrebat ce altceva diferit va face pana la sedinta urmatoare. Pacientul mi-a raspuns ca atunci cand va
deveni anxios isi va spune in gand ca emotiile se vor consuma in cateva secunde, le va lasa sa se
desfasoare gandind pozitiv ca, dupa aceea, totul va fi bine sotia sa va putea sa doarma neantrerupt
deoarece el a invatat sa-si gestioneze trairile. Altceva, l-am intrebat eu? Mi-a raspuns ca va merge si la
magazine singur pentru a face aprovizionarea.
Sedinta VI
Pacientul mi-a relatat ca a pus in practica tot ceea ce si-a propus, reusise si era foarte sigur si mandru de el.
Am lucrat un scenariu legat de Linia Timpului in hipnoza. A raspuns pozitiv sugestiilor si a declarat dupa
iesirea din transa ca s-a vazut in viitor alaturi de sotia sa si un copil pe care il vizualizase in timp ce isi
celebra ziua de nastere, zi festiva la care participa intreaga familie si prietenii lor.
Evaluarea psihologica prin instrumentele specifice psihoterapiei si psihologiei clinice, au evidentiat scaderea
simtitoare a manifestarilor depresive-hipocondriace si a instabilitatii psihice.
El mi-a spus ca are multa incredere in el, mi-a multumit pentru activitatea terapeutica si si-a luat ramas
bun. Am convenit sa ma sune din cand in cand pentru a-mi vorbi despre succesele lui. De atunci au trecut
sase luni si mi-a telefonat in cateva randuri spunandu-mi ca se simte din ce in ce mai bine.
Psiholog dr. Aurelia Moraru