Sunteți pe pagina 1din 11

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE ŞTIINŢE SOCIO-UMANE


SPECIALIZAREA: PSIHOLOGIE CLINICĂ, CONSILIERE PSIHOLOGICĂ ŞI
PSIHOTERAPIE

PROTOCOL
AGORAFOBIA

Coordonator:
Conf. Univ. Dr.Trip Simona

Masteranzi:
Abrudan (Văşcan) Dorina
Butcovan Lucica
Costea Dana
Olteanu (Ilieş) Mihaela

Oradea
2015
1
Descrierea cazului- Evaluarea problemei :

Doamna Ana , în varsta de 28 de ani, studii medii, casatorita de 3 ani, se prezinta la indemnul
sotului, la psihiatru din pricina unor frici pe care nu și le poate explica și care o fac să nu-și mai poată
desfășura activitățile cotidiene. Simptomatologia prezentata este o durere toracică şi palpitaţii, o
senzaţie de sufocare, senzatia ca i se inmoaie picioarele, tremurături, ameţeli. Toate examinările au
avut rezultate normale şi simptomele au dispărut în urma administrării unui comprimant de
alprazolam. Psihiatrul ii recomanda tratament ambulatoriu si consultatie psihologica.
Doamna Ana sufera de agorafobie de 3 ani. Îsi aminteste ca era în perioada anterioara
casatoriei. Ulterior, crizele s-au diminuat fără să dispară. În ultimul an, frecvenţa şi intensitatea lor s-
au amplificat. În ultimele două luni situaţia a devenit insuportabilă, atât pentru pacientă, cât şi pentru
familia sa.
Pacienta este ospatara într-o cafenea dintr-un mall şi nu mai poate lucra. Nu mai are curaj să
se plimbe, nici să facă cumpărături, nici să călătorească cu mijloacele de transport în comun atunci
când este singură. Nu mai suportă să rămână singură, chiar şi în locuinţa sa, de teamă să apară o
problemă medicală gravă sau să nu poată să cheme pe cineva în ajutor.
Teama de baza este mentinuta prin intermediul altor frici care sunt exprimate prin intermediul
unor ganduri : "Voi face un atac de cord si voi muri"; "Voi lesina si voi cadea"; "Voi innebuni si ma vor
interna intr-un spital de psihiatrie"; "Imi voi pierde controlul si voi incepe sa plang, sa urlu si ma voi
face de ras. ”
Crizele se manifestă atunci când pacienta se află într-un mare magazin, la cinema sau în
mulţime. Frecvenţa lor este de două până la trei crize pe zi. Simptomele ating un paroxism
insuportabil si nu dispar niciodată în mod spontan.
Cei doi soţi s-au dus de mai multe ori la serviciul de urgenţă al spitalului în ultimele două luni, insa
bilanţul somatic se dovedeşte a fi negativ.
Pacienta nu are în credere în medicamente fiind anxioasă la ideea că i se va impune un tratament si
nici asteptari în urma consultatiei psihologice.

Doamna Ana se prezinta la cabinetul psihologic neincrezatoare si anxioasa si doreşte ca problema


ei să dispară pentru ca viaţa ei să devină mai bună. Se relaxează repede, instalându-se astfel o comunicare
de bună calitate. Ea vorbeşte liber, apoi se stabileşte şi se detaliază anamneza pentru a identifica
dificultăţile. Pacienta estimează că a luat peste 20 de comprimate a câte 0,25 mg de alprazolam.
Au loc discutii referitoare la diagnostic, se propune un contract terapeutic precizând obiectivele
care urmează a fi atinse, durata tratamentului, precum şi tehnicile cognitive şi comportamentale utilizate. I
se explică clientei fiecare element în parte şi, după un interval de timp necesar reflectării, pacienta îşi dă
acordul. Sunt prevăzute un număr de douăsprezece până la cincisprezece şedinţe, dintre care una
împreună cu soţul său pentru a i se explica situaţia. Este prevăzută şi o perioadă de monitorizare pentru
evaluarea evoluţiei pe termen mediu.

Ședințele 1-3
Analiza funcțională- lista de probleme cu care se confruntă clientul:
În aceasta etapa se culeg informatii cu privire la problemele cu care se confrunta clienta.

2
Aceasta faza presupune trei şedinţe consacrate anamnezei, diagnosticului, analizei funcţionale şi
diferitelor scări de evaluare. În timpul acestei faze, terapeutul informează pacienta în legătură cu
agorafobia, cu tratamentul şi diferitele tehnici utilizate. Contractul terapeutic este semnat în acest
moment, pentru a marca angajamentul pacientei de a urma tratamentul.
S-a stabilit ca şedinţele să fie programate într-un ritm de una pe săptămână (primele 3) și
următoarele de 5 ori pe săptămână (perioada de expunere), şi durata lor să fie de 50 de minute sau mai
mult, în timpul expunerilor. Fiecare şedinţă presupune: un bilanţ al săptămânii trecute sau a zilei
precedente cu o trecere în revistă a sarcinilor îndeplinite, completarea scalelor, abordarea cognitivă sau
comportamentală a problemei-ţintă determinate în prealabil, alegerea problemei-ţintă pentru şedinţa
viitoare, prescrierea sarcinilor de în deplinit - în acord cu pacienta.
Obiectivele terapeutice:
- Să înveţe să-şi controleze crizele şi să diminueze impactul acestora.
- Să poată rămâne singură acasă.
- Să-şi poată relua lucrul.
- Să poată face cumpărături singură, în tr-un mare magazin, la ore de vârf.
- Să poată călători cu mijloacele de transport în comun, singură, la ore de vârf.
- Să iasă din casă pentru a se relaxa împreună cu soţul său (cinematograf, teatru şi restaurant).
- Să stopeze tratamentul medicamentos.
Evaluarea
Terapeutul îi cere pacientei să completeze chestionare şi scale care vor măsura starea sa anxioasă
înainte de terapie şi la sfârşitul terapiei (chestionare: inventarul de anxietate al lui Beck, scala Hamilton
cu 17 itemi, fişa HAS- G, anxietate generalizată, chestionar pentru evaluarea fricii, scala impactului
evenimentelor, scala atitudinii disfuncţionale) pentru a măsura rezultatele).
Scalele de evaluare completate de către pacientă evidenţiază o anxietate majoră, precum şi
conduite de evitare.
- Care sunt starile pe care le experimentati atunci cand vă aflați în situații anxiogene?
-Cateodată, apar doar palpitațiile, fără să am și senzație de leșin, cu amețeli sau senzație de moleșală.
Aceasta se întâmplă, de cele mai multe ori, în casă, cand sunt singură, mi-e teamă, dar nu știu de ce,
tremur, sunt încordată, neliniștită. În acele momente mă gândesc la mai multe lucruri ...
- Care ar fi acele lucruri?
- De exemplu ma gandesc la starea în care am ajuns, la serviciu...
- Spuneati ca va ganditi cu teama la serviciu. Puteti sa fiti mai explicita?
- Lucrez într-o cafenea la mall. Fiind aglomeratie, forfota, dintr-o data am impresia ca imi pierd
echilibrul. Parca zgomotele sunt mai putemice, iar lumina ma supara. lncerc sa-mi fac treaba, insa am
mereu senzatia ca voi lesina, mi se intuneca vederea, si mi-e teama ca ma voi face de rusine. Mi-e teama
sa nu comit acte irationale, sa nu-mi pierd controlul, sa nu innebunesc....
- De cand va confruntati cu aceste probleme?
- Sunt probleme mai vechi, dar în ultima perioada m-au coplesit....nu mai pot merge la lucru din aceasta
cauza.
- S-a întâmplat ceva înainte de debutul acestor stări? Evenimente traumatizante - decesul unor rude,
prieteni, cunoștințe, vecini? Erați în tr-o perioadă mai stresantă?
- Eram în perioada pregatirilor de nunta, foarte stresata. Am colindat foarte multe magazine de profil să-
mi găsesc rochia perfectă. Am fost și la târguri. Era o aglomerație și o forfotă peste tot...
- Ați putea sa-mi descrieți emotiile, senzatiile experimentate în acel moment?

3
- Inainte cu cateva zile de declansare, adormeam foarte greu noaptea, eram intr-o continua agitatie
psihomotrica..... emotiile si gandurile. Aveam palpitaţii, jenă sau durere toracică, dificultăţi respiratorii,
senzaţii de sufocare. Aceleasi senzatii le aveam si în ziua cu pricina, la care se adaugau ameţelile, senzatia
de lesin. Mi-era groaza sa raman singura. Prezenta sotului sau rudelor imi dadea o stare de liniste, calm.
-Ați consultat vreun medic în acea perioadă?
- Am mers de urgenta la spital si mi-au administrat niste medicamente, am făcut o serie de analize,
asigurandu-ma ca n-am nicio problema fiziologica- inima era sanatoasa, doar starea mea psihica era
alterata de la stres.
-Cum v-ați simtit cand ați aflat diagnosticul?
- Pe de-o parte ...usurata pentru ca nu am probleme cu inima si nu voi suferi un atac de cord, pe de alta
parte confuza , deoarece frica a continuat și am mai experimentat stările acelea de jenă toracică,
amețeală... Cu toate asigurarile medicilor, cu toate rezultatele analizelor medicale care atestau faptul ca nu
sunt bolnava ......eu cred , totusi , ca ceva grav mi se intampla din moment ce episoadele sunt frecvente în
ultima perioada... de am ajuns sa nu-mi mai doresc sa fac nimic singura .... Frica ca mi se va intampla
ceva grav daca raman singura în casa si ca voi lesina în spatii aglomerate, magazine, piata .....m-au adus
în situatia de a evita acele locuri, de a ma autoizola. Problema este ca sotul nu ma mai intelege, zice ca
sunt eu egoista si ca il manipulez. Înainte era foarte protector, acum parca s-a saturat de mine si mi-e
teama ca nu ma va mai iubi.
- Din perioada copilariei, vă amintiți vreun eveniment care vă provoca frica?
- Da. Nu vroiam sa merg la scoala pentru ca mi-era greu sa ma despart de mama.
- De ce aveați această teamă?
- Mama îmi spunea mereu sa am grija ca lumea este rea, ca ea reprezinta un loc periculos.
- În familia dv a fost cineva care a suferit de vreo problema asemanatoare?
- Nu. Nimeni.
- Care a fost relatia cu mama în perioada copilariei?
-Aveam o relație caldă, ne împărtășeam totul una alteia. La fel era și relația cu tatăl. Am avut o copilărie
fericită. Părinții au fost mereu alături de mine. Mă protejau excesiv, iar eu mă simțeam bine alături de ei.
- Ce s-a intamplat în ultima perioadă când episoadele de frica au reinceput?
- Am schimbat locul de munca. Inainte lucram acasa.....croitorie, si ma simteam în siguranță.
Acum lucrez în locul acesta aglomerat si sunt mereu ingrozita ca voi lesina si voi fi dusa la spital ... ma
voi face de rusine.
- Ați putea descrie un moment în care v-ați simtit rau fiind singura în locurile aglomerate?
- Eram la magazin sa fac cumparaturile, si deodata am avut impresia ca imi pierd echilibrul, ca ma simt
din ce în ce mai ametita. Simteam cum imi fuge pamantul de sub picioare si cum mi se intuneca vederea.
Mi se inmoaie genunchii si imi tremura tot corpul. Ma simteam cuprinsa de o panica tot mai puternica.
Simteam nevoia sa ma sprijini de ceva si în același timp imi venea s-o iau la fuga.
-Ati putea sa-mi spuneti cum se desfasoara o zi din viata dvs?
- Of. Dimineața mi-e foarte greu să mă ridic din pat. După ce mă trezesc, deschid televizorul să văd
știrile. După ce mă plictisesc de televizor, încep să-mi vină gândurile. Mă cuprinde o tristețe și mă
gândesc la felul în care am ajuns și ce voi putea eu face în ziua respectivă să-mi treacă timpul. Să nu pot
eu să fac ce vreau când vreau.
-Revenind la analizele medicale facute...ati urmat vreun tratament?
- Da. Am tratament medicamentos pe care-l iau si acum. E singurul care ma tine în viata. Iau alprazolam.
Acesta mi-a fost prescris de medicii la care am fost.

4
I se va explica pacientei că aceasta suferă de o tulburare anxioasă şi se avansează posibilitatea de
a urma un tratament psihoterapeutic. Această informaţie o linişteşte pe pacientă şi-i diminuează teama de
a consulta un psihiatru, acceptă să vină la o noua şedinţă.
Sarcini de în deplinit
Sunt propuse şi acceptate două sarcini de în deplinit între şedinţe:
- pacienta trebuie sa incerce sa diminueze administrarea de anxiolitice.

În urma discutiilor, lista cu problemele clientei cuprinde:


- Teama de a fi singură acasă si de a dormi noaptea.
- Anxietatea de a merge intr-un magazin mare, cinematograf, mulţime.
- Palpitaţii, jenă sau durere toracică.
- Dificultăţi respiratorii, senzaţii de sufocare.
- Ameţeli- ( Mi se va face rău la serviciu. Mi se va face rău atunci când voi fi singură acasă. Mi se va face
din nou rău în această noapte. Îl voi trezi pe soţul meu. Se va enerva pe mine. Nu mă va mai iubi).
- Vor crede că sunt nebună sau vor râde de mine.
Intervenţia va avea loc:
 la nivelul contextual şi al experienţelor de viaţă
 la nivel cognitiv şi comportamnental
 la nivel fiziologic - biologic
 la nivel emotional
Obiective:
La nivel contextual, al experientelor de viata:
identificarea elementelor legate de contextul istoriei personale sau de contextul prezent care
generează fobia;
dobândirea abilităţilor interpersonale necesare unei bune adaptări sociale (îmbunătăţirea
asertivităţii, abilităţilor de comunicare, sociale şi de relaţionare).
La nivel cognitiv:
analiza discursului interior care în tăreşte / menţine în grijorările;
sporirea gândirii flexibile şi realiste;
creşterea auto-acceptării;
informarea corectă şi corectarea informaţiilor incomplete şi /sau greşite;
dificultăţi de concentrare şi blocaj, cauzate de frică.
La nivel comportamental:
încetarea comportamentelor care sunt distructive şi nedorite (incetarea evitărilor inutile sau
iraţionale);
autocontrolul comportamentelor determinate de gândurile de în grijorare (evitarea, autoizolarea,
reacţiile exagerate la diverse situatii de viaţă, irascibilitate, agitaţie comportamentală).
La nivel fiziologic - biologic
gestionarea manifestărilor, nevoilor şi proceselor fiziologice-biologice-corporale prin tehnici de
identificare a manifestărilor în corp, îmbunătăţirea şi controlul acestora (tensiune musculară,
amorțeli, senzaţia de sufocare, leşin, ameţeală, greaţă, dureri în piept, palpitaţăţii);
biologic: o alimentare corecta si mai multă mişcare;
 La nivel emoţional
gestionarea sentimentelor neplacute (frica, teama, vinovatii, rusine) si sporirea trăirilor pozitive;
Conceptualizarea clinica
5
Din informatiile culese, în urma discutiilor avute, se intelege ca este vorba de agorafobie, clienta
trăind permanent o anxietate anticipatorie, dominata de spaima că va putea fi surprinsa într-o situaţie în
care va fi cuprinsa de panică. Datorită restrângerii sferei activităţilor, pacienta trăieste şi o stare depresivă.
Tabloul clinic este completat:
- în plan fiziologic - senzatiile de amorteala, intepaturi, senzatia de sufocare, impresia de golire a mintii,
senzatia de caldura.
- în planul psihosenzorial - senzatii de depersonalizare, dezechilibru sau instabilitate.
- în plan cognitiv - gandurile catastrofice, incapacitatea de a controla aceasta teama duce la sentimente de
esec, vulnerabilitate- teama de a nu pierde controlul, de a comite acte irationale, de a nu inebuni sau frica
de a nu muri.
- din punct de vedere comportamental, persoana incepe sa evite situatiile în care a experimentat
agorafobia crezand ca acel loc a dus la trairea senzatiillor neplacute, poate recurge la consumul
necontrolat al medicamentelor.
Factorii declansatori invocati:
- casatoria- pregatirile - perfectionismul
Factorii de menținere:
- părinţi excesiv de anxioşi- mama- care ii comunică în mod indirect faptul că lumea reprezintă un
loc periculos.
- Factori de stres actuali, destabilizatori şi insecurizanţi: loc de muncă stresant.
- Factori actuali de menţinere a problemei: anturaj foarte protector, matusa care a venit să trăiască
cu ea, evitarea oricărei situaţii care ar conduce la o confruntare cu angoasele sale.
Evenimente care au precipitat apariţia tulburărilor
- modificarea locului de muncă: lucrul într-un loc aglomerat.
Ședințele 2- 3
Clienta vine la cabinet anxioasă, îi este teamă să nu îşi piardă minţile si să nu fie internată.
Atmosfera calmă din cabinet o linişteşte puţin câte puţin. Are sentimentul unei culpabilităţi semnificative
şi îşi reproşează că ea este cauza în grijorării celor apropiaţi.
Se trec în revistă sarcinile.
In perioada scursă de la intalnirea precedentă, pacienta a luat 20 de comprimate a câte 0.25 mg de
alprazolam. Ea şi-a în deplinit cu grijă sarcinile, lucru pentru care este felicitata.
Se insista pe explicarea diagnosticul pacientei, pe agorafobie. Este foarte importantă formularea
clară a diagnosticului și informarea exactă a clientei.
I-am comunicat pacientei ca este vorba despre o tulburare anxioasă. Clienta nu știa exact ce este
agorafobia și mai ales, cum se poate trata. I-am explicat că este este un tip de anxietate în care pacientul
evită situațiile de care ii este frica sau care ii cauzeaza panica. Persoanele care sufera de aceasta afectiune
se panicheaza atunci cand trebuie sa ramana singuri sau sa plece de acasa. Persoanele care sufera de
agorafobie au probleme in a se simti in siguranta in orice loc public, in special daca sunt inconjurati de
multime.
Tratarea acestei fobii este de obicei dură deoarece pacientii trebuie sa se confrunte cu fricile lor.
Din punctul de vedere al reducerii gradului de ambiguitate și al confuziei, reacția pacientei a fost pozitivă
(„Deci problema mea se poate vindeca? Și ce trebuie facut?).
Clienta va fi informata ca agorafobicii se simt mai în siguranța atunci cand se afla aproape de
iesire, atunci cand se afla intr-o cladire (magazin, cinematograf), cand exista un telefon la indemana, sau
cand apartamentul în care locuiesc sau pe care-l viziteaza se afla la parter. De asemenea, ei prefera
strazile mai putin aglomerate, mijloacele de transport cu opriri frecvente (deși unii dintre ei nu pot calatori

6
deloc cu mijloace de transport în comun), se simt mai în siguranța în apropierea unor unitați sanitare,
sectii de poliție, sau locuininta unor cunoscuți, locuri în care ei sunt convinși ca pot primi ajutor și sunt
dependenți de anumite persoane carora le cer sa-i insoieasca pretutindeni, ceea ce creaza mari dificultați
familiei. Acești pacienți pun în actiune mecanismele de evitare, asociind producerea crizei cu situația în
care aceasta s-a produs, fapt ce are drept consecința evitarea respectivelor locuri sau situații. Deoarece
acest tip de fobie se poate produce în multe locuri sau situații, subiecții ajung sa extinda din ce în ce mai
mult comportamentul de evitare, unii dintre ei ajungand sa nu mai paraseasca locuința.
Aceste informatii o sa o ajute sa inteleaga ca toate manifestarile pe care le are sunt specifice
tulburarii si ca nu e singura care le experimenteaza, în cazul multora gasindu-se rezolvarea în urma
sedintelor de consiliere.
Clienta va afla ca, cheia psihoterapiei de orientare comportamentala consta în desensibilizare.
Subiectul trebuie sa intre în mod deliberat în situația anxiogena și sa suporte reacția de panica. Daca
subiectul este capabil sa nu mai evite situația respectiva, panica nu se va amplifica si acesta se va
convinge de faptul ca nu va lesina, nu va muri, nu va face un atac de cord si nu va innebuni. În momentul
în care agorafobicul va realiza faptul ca momentul declanșării crizei nu-l va distruge, el va inceta sa se
mai teama atat de tare.
Obiectivul major al psihoterapiei consta în a-l determina pe subiect sa ramana în situațiile
anxiogene un timp cat mai indelungat. Aceasta se realizeaza prin intermediul tehnicii expunerii.
Agorafobicului trebuie sa i se spuna clar ca simptomele sale nu sunt periculoase si ca la originea lor sta
frica.
Sarcini de în deplinit:
Sarcinile ce vor fi în deplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- să completeze fişele de automonitorizare (se discută modalitatea de completare a modelului de fișă);
- să continue să noteze atunci când îşi administrează anxiolitice;
- notarea tuturor situaţiilor evitate sau care îi provoacă teamă şi ierarhizarea acestora în jurul a două teme:
situaţii în care pacienta este singură, situaţii în care nu poate să iasă.
I se va transmite doamnei Ana o informaţie mai clară în ceea ce priveşte terapia, insistând asupra
eficienţei şi prognosticului favorabil al tulburării sale. Ea se simte puţin mai liniştită la ideea de a avea o
patologie cunoscută şi care se tratează.
Ședința 4
Se discuta realizarea sarcinilor.
- În această ședință vom discuta despre planul următoarelor ședințe, care, așa cum v-am informat la
prima ședință, vor a vea loc în fiecare zi lucrătoare a săptămânii. Nu v-a fi ușor, dar nici imposibil. Pentru
a vă reduce frica, vă voi ajuta să vă confruntați cu ea, dar într-un mod structurat. Este vorba de expunerea
la factorii care vă declanșează acea frică căreia vă temeți să-i faceți față. Dumneavoastră, în momentul
apariției acestor factori, îi evitați, fugiți de ei. Acest lucru nu face decât să vă accentueze anxietatea. Voi
încerca să vă expun, treptat, la situațiile ce vă provoacă anxietatea și veți vedea că aceasta ăși va pierde
din intensitate.
- Sunt nerăbdătoare să scap de problema cu care mă confrunt, dar, în același timp, mi-e și teamă.
- Nu trebuie să vă fie teamă. Voi fi alături de dumneavoastră. Vreau să vă ajut. Veți vedea că dacă
veți sta mai mult timp în situația ce vă provoacă anxietatea, aceasta, așa cum v-am spus, va scădea în
intensitate. Vă voi expune repetat până când vă veți acomoda acestor situații pe care, în acest moment, le
percepeți ca fiind periculoase.
- Sper să le fac față. Nu mai știu cum e să trăiești fără frică.

7
- Ca urmare a acestor expuneri, veți învăța că lucrurile de care vă temeți sunt mai puțin probabile
decât vă gândeați dumneavoastră. Veți vedea că în timpul expunerilor este puțin probabil să vă pierdeți
controlul sau, mai ales, să leșinați. Ați acumulat deja niște cunoștințe despre problema cu care vă
confruntați, astfel încât, să trecem cu bine peste situațiile la care veți fi expusă. Ați înțeles despre ce este
vorba?
- Am primit multe răspunsuri până acum. Și ați conturat și un plan a ceea ce va urma. Aștept cu
nerăbdare să văd ce se va întâmpla mai departe.
- Așa cum ați observat, nu am verificat una din temele de casă. V-am rugat să notați situaţiile
evitate sau care vă provoacă teamă şi ierarhizarea acestora în jurul a două teme: situaţii în care sunteți
singură și situaţii în care nu puteți ieși.
- Da. Am rezolvat și această temă. Am lista. În primul rând, prea multe situații în care să rămân
singură nu au fost, v-am spus că am o mătușă pe care soțul a rugat-o să stea o perioadă la noi. Dar s-a
întâmplat ca soțul să fie la serviciu și să avem nevoie de niște ulei. Mie mi-e frică să ies singură și a plecat
mătușa până la un magazin, nu departe de locuința noastră noastră. Eu nu am însoțit-o deoarece tocmai
frământam aluatul de plăcintă. După ce am auzit cheia învârtindu-se în yală, m-a cuprins frica. Nu am
vrut să o întorc din drum. Am încercat să nu mă gândesc că sunt singură și să frământ în continuare.
Frământam de parcă toată furia mea acumulată până atunci s-ar fi revărsat asupra bietului aluat. Când a
venit mătușa, eram toată transpirată, vlăguită de oboseală.
- Observ că ai evitat să mergi la cumpărături.
- Eram cu mâinile de aluat.
- Da, dar magazinul era aproape și aluatul de gogoși trebuie să stea la dospit după frământare. Deci,
aveai timp să mergi să cumperi ulei.
- Da, aveți dreptate. Mai nou evit să ies din casă, să intru în magazine... Iar magazinul de la care
trebuia să cumpăr uleiul, mereu este înțesat de lume.
- Ce ar fi dacă am începe exact cu o astfel de expunere? Dar mai înainte, hai să întocmim o listă a
situațiilor specifice de care te temi. Lista se numește ierarhia fricii, va fi ca o scară pe care trebuie să o
urcăm treaptă cu treaptă.
În aceasta ședința, pacienta se va confrunta în plan imaginar cu fiecare dintre situaţiile axiogene,
repetându-le mental, în stare de relaxare, până când evocarea acestora nu-i va mai provoca anxietate.
Ea a consemnat toate situaţiile pe care le evită sau de care îi este teamă şi le-a clasificat în funcţie
de sentimentul de teamă cel mai puternic care se manifestă legat de faptul de a fi singură sau de a nu se
putea salva dintr-o anumită situaţie. Unele dintre aceste situaţii de care îi este teamă par să fie acelea în
care trăieşte spaima de a nu se putea salva, dar după verificare, ea manifestă o absenţă a angoasei dacă
este însoţită de soţul său, de matusa sa sau de către o prietenă. Angoasa pare să se amplifice la ideea de a
se afla fară apărare în situaţiile de care îi este teamă, situaţii din care nu poate scăpa. Situaţiile au fost
ierarhizate în funcţie de procentul de anxietate atribuit de către pacient fiecărei situaţii.
I se explica clientei principiul progresiv al terapiei prin expunere. Clienta îşi exprimă teama la
ideea că va trebui să se expună la aceste situaţii, imaginându-şi că aceasta va fi sarcina cea mai dificilă.
Este ajutata să-şi corijeze interpretarea catastrofică în caz de eşec în legătură cu o sarcină oarecare, astfel
se simte mai liniştită şi mai puţin anxioasă în legătură cu terapia.
Lista:
1. Mersul la cumpărături într-um magazin mare
2. Mersul la cumpărături într-um magazin mic și aglomerat
3. Mersul la cinematograf
4. Mersul la piață
5. Plimbare singură pe o stradă aglomerată
8
6. Plimbare într-un parc aglomerat
7. Tema de a rămâne singură în casă
8. Teama de a dormi noaptea singură în casă
Tot în această ședință, după generarea itemilor, fiecare va fi evaluat pe o scală a anxietății de la 0 la 100
(Scala Unităților Subiective de Disconfort).

Ședința 5
La acesta ședința este insotita de catre soț.
Această şedinţă începe cu o convorbire cu pacienta şi cu soţul ei. Acesta din urmă este preocupat
în legătură cu soţia sa. El este îngrijorat de problemele acesteia, de gravitatea lor şi în ceea ce priveşte
prognosticul.
Cu acordul pacientei, i se va explica ce înseamnă agorafobia, mecanismul acesteia, în ce constă
terapia şi faptul că prognosticul este bun. Soţul se linişteşte repede şi vorbeşte apoi despre dificultăţile
familiale cauzate de tulburare, amintind de ameliorarea care a apărut în ultimele două săptămâni şi despre
sentimentul său de neputinţă pentru că nu-şi poate ajuta soţia.
Soțul este învățat ce trebuie să facă pentru a-și ajuta soția, ce înseamnă această tehnică a
expunerii.
- Dumneavoastră trebuie să o ajutați pe soția dumneavoastră să se confrunte cu situațiile anxiogene
și nu să le evite, să fugă de ele. O veți ajuta să realizeze sarcinile pentru acasă însoțind-o și întrebând-o
mereu ce simte în momentul expunerii, să nu-i distrageți sau să o lăsați să-și distragă atenția de la stimulii
respectivi. Să o rugați să vă descrie elementele situației și, mai ales, interpretările pe care le face față de
ceea ce vede sau simte.
- Nu cred că va fi ușor. Am văzut-o în câteva situații extrem de panicată. A trebuit să o iau aproape
pe sus și să o scot din piața aglomerată.
- Nimeni nu a spus că va fi ușor, dar cu ajutor, va reuși să scape de această teamă. Intrebați-o despre
nivelul anxietății la începutul expunerii, apoi treptat aceasta trebuie să scadă. Este necesar să se stea în
expunere până ce nivelul va fi sub 50, pe o scală de la 0 la 100.
Sarcina pentru acasă:
Pentru a a se confrunta cu fiecare situaţie anxiogenă în plan real, se poate recurge la urmatoarele
exercitii, la inceput în compania sotului:
- să stau un minut în faţa intrării unui magazin universal
- să petrec un minut în magazin
- să merg până în mijlocul magazinului, să rămân un minut şi apoi să plec
- să ajung până în capătul magazinului, să rămân un minut şi apoi să ies
- să stau 3 minute în magazin fără să cumpăr nimic
- să cumpăr un obiect şi să mă aşez la coadă la casă pentru a plăti
- să cumpăr trei obiecte din trei raioane diferite şi să stau la trei cozi la casă
- să cumpăr mai multe obiecte şi să stau la tot atâtea cozi

- completarea Fișei expunerii și a celei de prevenire a răspunsului, așa cum i s-a explicat în ședință.

Ședința 6, 7, 8, 9
Expunere in vivo conform fișei de ierarhizare a situațiilor axiogene
Trecerea în revistă a sarcinilor
Expunerile se vor realiza în maniera explicațiilor date soțului.
Expuneri realizate:
9
- plimbare pe stradă, prelungită imediat cu o plimbare prin parc. După ce a ajuns acolo ea a resimţit o
anxietate brutală şi majoră, spunându-şi că a mers prea departe. S-a aşezat pe o bancă şi s-a forţat să
respire calm.
- cumpărături într-un mare magazin la oră de vârf;
- mers la cinematograf împreună, sala destul de plină, şi aşezarea la capătul rândului cu acces facil spre
ieşire;
- rămasă singură acasă: foarte neliniştită, ea i-a telefonat soţului / matusii, care i-a spus că va veni acasă
cât mai repede posibil, anxietatea coborand.

Sarcini de în deplinit
Sarcinile care vor fi în deplinite în intervalul dintre şedinţe sunt stabilite astfel:
- expunere în vivo: după fiecare ședință, ea trebuie să repete ca temă de casă expunerea din cadrul
ședinței.
- să continue completarea fișelor.

Clientei i se va da niste sugestii de gestionare a situațiilor anxiogene, în cazul în care acestea


vor mai apărea, sau pot apărea alte situații noi
 Chiar daca se simte ingrozita, nesigura sau are o senzație de irealitate, aceste stari nu reprezinta
altceva decat exagerarea unor reacții normale la stres;
 Subiectul trebuie sa faca tot posibilul pentru a se simți cat mai bine fara a ieși din situația
psihotraumatizanta.
 Nu este indicat ca subiectul sa adauge la panica sa ganduri negative cu privire la ceea ce se petrece
"De ce nu sunt si eu la fel ca alti oameni normali?, De ce trebuie sa trec prin toate aeestea?"
etc.). Daca subiectul accepta situația ca atare, lucrul de care se teme el cel mai mult nu se va
intampla;
 Pacientul nu trebuie sa-și spuna în gand faptul ca se intampla ceva ingrozitor și ca trebuie sa iasa
imediat din situatie, ci sa-si repete în gand: "nu voi cadea, nu voi lesina, nu voi muri, nu-mi voi
pierde controlul;"
 Trebuie sa i se acorde fricii timpul necesar pentru a disparea fara s-o luam neaparat la fuga, iar
situațiile anxiogene, precum și trairile sale, trebuie sa fie privite ca pe niște ocazii pentru a exersa
autocontrolul;

Ședința 10-15
Se stabileste ca sedintele 10, 11 sa se desfasoare o data la doua saptamani, iar 13, 14, 15, la
diferență de câte o lună.

Expunerile în vivo vor fi continuate sub formă de sarcini de îndeplinit între şedinţe. Terapeutul
insistă asupra progreselor realizate şi asupra absenţei presiunii. El încheie subliniind reuşitele.
Sarcinile:
- de continuat - expunerea în vivo;
- să completeze fișele expunerii și prevenirii răspunsului.
Se constata ca au fost atinse diferite obiective terapeutice. Este programată o perioadă de
monitorizare pentru întreţinere, în vederea evaluării menţinerii pe termen lung a rezultatelor terapiei, într-
un ritm de o şedinţă pe lună, o alta după două luni şi o alta după în că trei luni. Noile obiective stabilite
sunt reluarea lucrului, expunere în locuri aglomerate şi consolidarea rezultatelor obţinute.
10
Clienta este mulţumită de rezultatele sale. A înfruntat mai multe situaţii anxiogene, fără a întâmpina
dificultăţi deosebite. Atmosfera familială este mai agreabilă şi, spre mirarea sa, relaţia de cuplu s-a
îmbunătăţit datorită acestui lucru. Reluarea lucrului este programată peste o lună.

11