Examenul (interviul) clinic psihiatric: istoricul psihiatric starea

mintală

I. Introducere generală

A. Scopul interviului diagnostic este culegerea informaţiilor care îl vor ajuta pe

examinator să formuleze diagnosticul. Diagnosticul orientează tratamentul şi ajută
la predicţia (prognosticul) evoluţiei viitoare a pacientului .
B. Diagnosticele psihiatrice se bazează pe fenomenologia descriptivă: semne,
simptome, evoluţie clinică.
C. Examinarea psihiatrică are două părţi:
1) istoricul, care descrie evoluţia bolilor prezente şi trecute şi care furnizează
informaţii despre familie şi alte informaţii personale şi
2) examenul stării mintale, care constituie evaluarea formală a gândirii, dispoziţiei
şi comportamentului curent al pacientului.
Istoricul este povestea de viață a pacientului relatată în propriile cuvinte ale
pacientului, din propriul său punct de vedere. Poate include informații despre
pacient din alte surse, cum ar fi părinții sau soțul / soția. Un istoric psihiatric
complet este esențial pentru a pune un diagnostic corect și pentru a formula un
plan de tratament specific și eficient.
In examenul stării mintale sunt consemnate numai aspectele observate în timpul
interviului.

Schema următoare oferă un model al modului în sunt organizate de obicei toate

aceste informaţii. Trebuie atinse toate subiectele, dar nu este obligatoriu ca
schema să fie urmată exact în ordinea prezentată.

II. Istoricul psihiatric

A. Identificarea
1. Întotdeauna – vârsta, sexul.
2. Atunci când este cazul – ocupaţia, originea etnică, statutul marital, religia.
B. Motivul internării. Motivele spitalizării sau consultaţiei psihiatrice, cu cuvintele
bolnavului.
C. Istoricul bolii prezente
1. Când şi cum a început episodul prezent.
2. Cum au progresat simptomele în timp.
3. Tratamentele urmate până în prezent.
a. Medicamentoase – medicamentele, dozele, răspunsul, efecte secundare,
complianţă.

1
b. Alte terapii – tipuri, frecvenţă, beneficiul perceput.
4. Uzul curent de droguri şi alcool.
D. Antecedentele psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior)
1. Lista cronologică a tuturor episoadelor şi simptomelor anterioare (tratate sau
nu), începând cu cele mai vechi şi înaintând către cele mai recente.
2. Descrierea simptomelor.
3. Factorii precipitanţi, dacă există.
4. Tratamente anterioare şi răspunsul la ele, ca în Istoricul bolii prezente. (Cel mai
bun predictor al răspunsului terapeutic viitor este răspunsul terapeutic trecut).
5. Spitalizări psihiatrice: perioada, durata, motivele spitalizării, tratamente şi
răspuns, indicaţiile la externare, terapia ulterioară, complianţa.
E. Antecedentele medicale personale (istoricul medical)
1. Condiţii şi tratamente medicale curente.
2. Boli şi tratamente majore anterioare.
3. Spitalizări medicale.
4. Antecedente chirurgicale.
F. Istoricul familial
1. Membrii familiei – vârstă, sex.
2. Membri ai familiei cu tulburări sau simptome psihice – istoricul terapeutic (ca
mai sus).
G. Istoricul personal.
Scopurile istoricului personal sunt:
1) de a descrie evenimentele semnificative de pe parcursul vieţii pacientului – în
special acelea care cauzează sau exacerbează simptomele psihice,
2) de a evidenţia modificările capacităţii funcţionale de pe parcursul timpului.
Descrierea integrală a celor de mai jos nu este decât rareori necesară la fiecare
pacient.
De exemplu, indicatorii majori ai dezvoltării nu sunt decât rareori importanţi la
adulţii cu tulburări de pe Axa I, dar sunt întotdeauna importanţi la copii şi
adolescenţi.
Clinicianul trebuie să efectueze alegerile care se impun curent, hotărând ce anume
are semnificaţie diagnostică pe baza informaţiilor primite de la bolnav.
1. Naştere şi copilărie – uzul de droguri de către mamă, complicaţii perinatale,
temperament, mers, vorbit.
2. Copilărie – controlul sfincterian, toleranţa faţă de separare, prietenii, şcolarizare,
activităţi extraşcolare.
3. Adolescenţă – debutul pubertăţii, relaţiile cu cei de aceeaşi vârstă, întâlniri şi
activitate sexuală cu sexul, uz de droguri, dezvoltarea intenţiilor profesionale,
învăţământ, muncă, activităţi extraşcolare.

2
4. Vârsta adultă – căsătorie şi alte relaţii sentimentale, istoric sexual, istoric de
muncă, istoric militar, uz de droguri şi alcool, detenţii, interese. Adesea este util ca
pacientul să–şi descrie activităţile dintr–o zi obişnuită.

III. Examenul stării mintale (ESM)

ESM este analogul examinării stării somatice; constituie o schemă formală,

sistematică, de consemnare a constatărilor legate de gândirea, simţirea şi
comportamentul bolnavului. Observaţiile sunt obiective şi neinferenţiale (ceea ce
vedeţi şi auziţi, nu ceea ce credeţi că se petrece în spatele acestora).
În ESM se consemnează numai fenomenele observate în perioada interviului;
celelalte date se consemnează la istoric.

IV. Examenul medical şi neurologic

La evaluarea iniţială a oricărui bolnav psihic trebuie luată în considerare
examinarea somatică completă, inclusiv examenul neurologic. Acestea sunt
deosebit de indicate în următoarele situaţii:
A. Pacientul este spitalizat.
B. Sunt prezente semne somatice (de ex., pupile dilatate, mers ataxic). C.
Pacientul are o boală medicală (curentă sau antecedentă).
D. Anumite elemente din istoric sau din examenul stării mintale pun problema unei
cauze subiacente medicale sau legate de droguri.
1. Debutul brusc al simptomelor psihiatrice, în absenţa antecedentelor.
2. Istoric de uz concurent semnificativ al drogurilor sau alcoolului.
3. Simptome somatice (de ex., greţuri, intoleranţa frigului).
4. Anormalităţi ale secţiunii referitoare la sensorium din examenul stării mintale.

V. Tehnici de examinare psihiatrică

Clinicianul trebuie să stabilească relaţia [„raportul“] cu bolnavul şi să creeze o
atmosferă de încredere şi de confidenţialitate.
A. Durata tipică a consultaţiei este de 45–60 de minute şi trebuie stabilită de la
început împreună cu pacientul.
B. Consultaţia trebuie să aibă loc într–o încăpere confortabilă, cu iluminare plăcută.
Examinatorul trebuie să evite întreruperile, cum ar fi convorbirile telefonice de
rutină.

3
C. Se începe cu o întrebare generală, de tip deschis („Ce vă aduce la noi“?, „Cum
aş putea să vă ajut“?) şi se permite pacientului să vorbească liber timp de câteva
minute. Pe măsură ce interviul înaintează, devin adeseori necesare întrebări mai
structurate.
D. Intervievatorul trebuie să păstreze în minte categoriile de informaţie care îi sunt
necesare pentru formularea diagnosticului. Totuşi, rareori este necesar să se
procedeze în mod rigid, după o listă.
E. Uneori, dacă pacientul deviază sau este nefocalizat [prea puţin coerent], sunt
necesare întreruperi politicoase („Vă rog să mă scuzaţi că vă întrerup, dar aş vrea
să revenim la ceea ce spuneaţi adineaori“).
F. Se vor folosi atât întrebări deschise cât şi închise.
1. Întrebări deschise – examinatorul furnizează puţină structură sau organizare
(„Vorbiţi–mi despre copilăria dumneavoastră“).
a. Se folosesc frecvent la începutul şi în partea iniţială a interviului.
b. Conţinutul lor nu este limitat de preconcepţiile examinatorului.
c. Probabilitate mai mare de a permite dezvăluirea [manifestarea] tulburărilor
formale de gândire.
d. Pacienţilor poate să le fie mai uşor să spună ceea ce au de spus dacă nu sunt
întrerupţi.
2. Cu final închis – se solicită răspunsuri faptice, concrete, la întrebări specifice.
(„Câţi ani de şcoală aţi făcut“)?
a. Sunt utile pentru clarificare informaţiilor şi pentru culegerea de date faptice.
b. Sunt necesare pentru precizarea informaţiilor negative semnificative (Bolnavii nu
vorbesc spontan decât rareori despre ceea ce nu simt).
c. Cresc eficienţa interviului.
d. Pot să fie necesare în cazul bolnavilor psihotici, paranoizi sau depresivi.

G. Intervenţiile suportive şi obstructive.

Pe lângă strângerea de informaţii, intervievatorul arată bolnavului că a recepţionat
ceea ce a spus acesta [furnizează feedback], oferă reasigurări şi reacţionează
empatic la spusele pacientului.
Postura corpului şi expresiile feţei examinatorului transmit informaţii.
Clasificarea intervenţiilor ca „suportive“ sau „obstructive“ se face în funcţie de
măsura în care ele cresc fluxul de informaţie sau îmbunătăţesc ori înrăutăţesc
relaţia [raportul] cu bolnavul.

Suportive
1. Încurajare
Pacientul: „Nu prea mă pricep la vorbe“.
Medicul: „Cred că v–aţi descris situaţia foarte bine“.
4
 2. Reasigurare
Medicul: „Înţeleg acum cât de mult v–aţi speriat atunci când aţi simţit toate
acestea, dar cred că au să răspundă destul de bine la tratament“.
3. Confirmarea emoţiei
Medicul: „Chiar şi acum v–au dat lacrimile când aţi
vorbit despre mama dv.“.

Obstructive
1. Întrebările compuse (multiple)
Medicul: „Vi s–a întâmplat să auziţi voci şi vi se pare că cei din jur vor să vă
facă rău“?
2. Întrebările care condamnă moral („judecă“ pacientul)
Medicul: „V–aţi purtat şi cu alţii la fel de rău ca şi cu soţia dv.“?

3. Întrebările cu „de ce?“

Medicul: „De ce simţiţi că vă este frică atunci când ieşiţi din casă“?
4. Ignorarea unei probleme ridicate de bolnav
Pacientul: „Nu pot să dorm noaptea“.
Medicul: „Vi s–a schimbat pofta de mâncare“?
Pacientul: „Mă trezesc mereu din cauza coşmarurilor
despre fiica mea“.
Medicul: „Simţiţi că aveţi mai puţină energie ca de
obicei“?
5. Minimalizare sau respingere
Pacientul: „Nu mai pot să–mi ţin evidenţa cheltuielilor
aşa cum îmi este necesar“.
Medicul: „O, nu vă faceţi griji, o mulţime de oameni nici
nu încearcă“.
6. Sfaturi premature
Pacientul: „Munca a devenit aproape insuportabilă.Supervizoarea mea mă
urmăreşte ca un uliu şi–mi face observaţie şi pentru cele mai neînsemnate
greşeli“.
Medicul: „De ce nu–i scrieţi despre nemulţumirile dv.“?
7. Comunicare non–verbală
Căscatul, uitatul la ceas. Pacienţii pot adesea să sesizeze
lipsa de atenţie a intervievatorului datorită absenţei expresivităţii faciale sau
a mişcărilor corpului.

VII. Consemnarea rezultatelor istoricului şi ale examinării stării mintale

5
A. Diagnosticul diferenţial. Examinarea psihiatrică se face cu scopul de a stabili un
diagnostic. Se poate întâmpla să nu fie posibilă stabilirea unui diagnostic cert, caz
în care în care se listează, în ordinea probabilităţii, toate diagnosticele care ar
putea să explice semnele şi simptomele de prezentare ale pacientului.
B. Punctele decizionale majore. Chiar în lipsa unui diagnostic unic, la sfârşitul
evaluării eaminatorul trebuie să poată să răspundă la fiecare din întrebările
următoare:
1. Bolnavul este psihotic? Sunt prezente simptome psihotice, cum ar fi
halucinaţiile, delirurile, tulburările formale de gândire severe sau tulburările
majore ale comportamentului?
2. Condiţia bolnavului ar putea să fie rezultatul unei probleme subiacente medicale
sau legate de droguri?
3. Pacientul este expus riscului de a–şi face un rău sau de a face rău altora?

Locul unde se desfasoara examinarea clinica:

- in urgenta
- pacientul spitalizat
- pacientul din ambulator
- consult interclinic

SITUAŢII SPECIALE DE INTERVIU

I. Pacienţi psihotici
A. Întrebările scurte, concrete, sunt mai bune decât întrebările lungi, abstracte.
B. Tăcerile prelungi, întrebările cu final deschis şi întrebările ipotetice pot să aibă
efecte dezorganizatoare.
C. Întrebaţi despre fenomenologia halucinaţiilor, dacă acestea sunt prezente (de
ex., modalitatea senzorială, claritatea, contextul, răspunsul pacientului).
D. Atunci când puneţi întrebări despre deliruri, încercaţi să nu se vadă dacă credeţi
sau nu în ceea ce susţine pacientul.
E. Delirurile nu trebuie contrazise direct, dar se poate investiga tăria cu care sunt
susţinute: „V–aţi
pus vreodată problema că lucrurile acestea s–ar putea să nu fie adevărate“?
II. Pacienţi depresivi
A. Poate să fie necesar ca examinatorul să fie mai directiv şi mai activ (mai energic)
ca de obicei; poate să fie necesar ca întrebările să fie repetate.
B. Trebuie investigată prezenţa simptomelor psihotice.
C. Trebuie puse întrebări despre ideaţia şi planurile de sinucidere (acest lucru este
valabil pentru toţi bolnavii, nu numai pentru cei care sunt depresivi).

6
1. Exemplele de întrebări care să deschidă acest subiect includ: „Vi s–a părut
vreodată că viaţa nu merită să fie trăită“? „V–aţi gândit vreodată să vă faceţi un
rău“?
2. Atunci când pacientul are idei de sinucidere, întrebaţi despre intenţie, planuri,
mijloace şi despre consecinţele pe care se gândeşte că le va avea sinuciderea sa.
III. Pacienţi agitaţi şi potenţial violenţi
A. Majoritatea violenţelor nepremeditate sunt precedate de un prodrom de 30 până
la 60 de minute de agitaţie psihomotorie din ce în ce mai mare: mers încoace şi
încolo, lovituri cu pumnul în obiecte / ziduri, limbaj zgomotos şi abuziv.
B. Interviul trebuie să se desfăşoare într–un mediu liniştit, nestimulant.
C. Asiguraţi–vă că atât pacientul cât şi examinatorul au acces facil la ieşirea din
locul respectiv.
D. Evitaţi comportamentele care ar putea fi interpretate ca ameninţătoare: să vă
înălţaţi în picioare asupra pacientului, să îl priviţi fix, să îl atingeţi.
E. Nu vă târguiţi cu bolnavul.
F. Întrebaţi despre arme [inclusiv arme albe – cuţite etc.], dar nu le luaţi
dumneavoastră; daţi dispoziţii să fie depozitate într–un loc sigur.
G. Dacă agitaţia bolnavului continuă sau se accentuează, încetaţi interviul dacă
este posibil. Dacă nu, luaţi în considerare contenţia fizică sau chimică.

Sursa:
1. HAROLD I. KAPLAN, BENJAMIN J. SADOCK, VIRGINIA A. SADOCK, Manual de buzunar de psihiatrie
clinica, ed. a 3-a

* Locul unde se desfasoara examinarea clinica:

- in urgenta
- pacientul spitalizat
- pacientul din ambulator
- consult interclinic

7
—> Legea sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări
psihice nr. 487/2002
https://lege5.ro/Gratuit/gmzdqnbxge/legea-sanatatii-mintale-si-a-protectiei-
persoanelor-cu-tulburari-psihice-nr-487-2002

[…]
SECȚIUNEA a 2-a
Internarea nevoluntară

Art. 53 Procedura de internare nevoluntară se aplică numai după ce toate

încercările de internare voluntară au fost epuizate.

Art. 54 O persoană poate fi internată prin procedura de internare nevoluntară

numai dacă un medic psihiatru abilitat hotărăște că persoana suferă de o tulburare
psihică și consideră că:
a) din cauza acestei tulburări psihice există pericolul iminent de vătămare pentru
sine sau pentru alte persoane;
b) în cazul unei persoane suferind de o tulburare psihică gravă, neinternarea ar
putea antrena o gravă deteriorare a stării sale sau ar împiedica să i se acorde
tratamentul adecvat.

Art. 55 Internarea nevoluntară se realizează numai în spitale de psihiatrie care au

condiții adecvate pentru îngrijiri de specialitate în condiții specifice.
Art. 56
(1) Solicitarea internării nevoluntare a unei persoane se realizează de către:
a) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are în îngrijire această
persoană;
b) familia persoanei;
c) reprezentanții administrației publice locale cu atribuții în domeniul social-medical
și de ordine publică;
d) reprezentanții poliției, jandarmeriei sau ai pompierilor, precum și de către
procuror;
e) instanța de judecată civilă, ori de câte ori apreciază că starea sănătății mintale a
unei persoane aflate în cursul judecății ar putea necesita internare nevoluntară.

8
(2) Motivele solicitării internării nevoluntare se certifică sub semnătură de către
persoanele menționate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate,
descrierea circumstanțelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntară, a
datelor de identitate ale persoanei în cauză și a antecedentelor medicale
cunoscute.
(3) Procedura prevăzută la art. 61 și următoarele se aplică în mod corespunzător.

Art 57 (1) Transportul persoanei în cauză la spitalul de psihiatrie se realizează, de

regulă, prin intermediul serviciului de ambulanță. În cazul în care comportamentul
persoanei în cauză este vădit periculos pentru sine sau pentru alte persoane,
transportul acesteia la spitalul de psihiatrie se realizează cu ajutorul poliției,
jandarmeriei, pompierilor, în condițiile respectării tuturor măsurilor posibile de
siguranță și respectării integrității fizice și demnității persoanei.
(2) Transportul bolnavului psihic cu ambulanța se efectuează, întotdeauna, cu
însoțitor.

Art. 58 Medicul psihiatru, după evaluarea stării de sănătate mintală a persoanei

aduse și după aprecierea oportunității internării nevoluntare, are obligația de a
informa imediat persoana respectivă și reprezentantul legal al acesteia cu privire la
hotărârea de a o supune unui tratament psihiatric, precum și cu privire la
propunerea de a o supune internării nevoluntare. Totodată, în termen de cel mult
24 de ore de la evaluare, medicul psihiatru trimite documentația necesară
propunerii de internare nevoluntară comisiei prevăzute la art. 61 alin. (1), prin
conducerea unității medicale respective, și informează persoana că va fi examinată
de către această comisie, aducând aceasta la cunoștința reprezentantului legal sau
convențional al pacientului.

Art. 59 Dacă medicul nu deține informații referitoare la persoanele prevăzute la art.

58, are obligația de a informa conducerea unității medicale, care va transmite
informația, de îndată, autorității tutelare sau, în cazul minorilor, direcției generale de
asistență socială și protecția copilului din unitatea administrativ-teritorială în care
pacientul își are domiciliul sau reședința ori, în cazul în care acestea nu sunt
cunoscute, pe cele în a căror unitate administrativ-teritorială se află unitatea
medicală.

Art. 60
(1) Dacă medicul psihiatru consideră că nu există motive medicale pentru
internarea nevoluntară, va înscrie constatarea sa, cu motivarea respectivă, în
documentația medicală.
(2) Medicul psihiatru va informa instituția care a sesizat respectivul caz, precizând
motivele care au stat la baza deciziei sale.

Art. 61
(1) Propunerea de internare nevoluntară, întocmită potrivit prevederilor art. 58, este
analizată de către o comisie special constituită în acest sens, în termen de cel mult
48 de ore de la primirea propunerii, după examinarea persoanei respective, dacă
aceasta este posibilă.
9
(2) Comisia prevăzută la alin. (1) este alcătuită din 3 membri numiți de managerul
spitalului, și anume: 2 psihiatri și un medic de altă specialitate sau un reprezentat
al societății civile.
(3) Modalitatea de desemnare, procedura de selecție și condițiile pe care trebuie
să le îndeplinească reprezentanții societății civile se stabilesc prin normele de
aplicare a prezentei legi.
(4) Hotărârea comisiei va cuprinde:
a) diagnosticul;
b) soluția adoptată;
c) motivarea soluției;
d) semnăturile tuturor membrilor comisiei.
(5) Decizia de internare nevoluntară a comisiei prevăzute la alin. (1) se va
consemna în dosarul medical al pacientului și va fi comunicată de îndată acestuia,
precum și reprezentantului său legal sau convențional. În baza acestei decizii,
pacientul va fi internat nevoluntar.
(6) Decizia de internare nevoluntară a comisiei prevăzute la alin. (1) va fi înaintată
de către conducerea unității medicale, în termen de 24 de ore, judecătoriei în a
cărei circumscripție se află unitatea medicală, odată cu documentele medicale
referitoare la pacientul în cauză.

(7) Până la pronunțarea hotărârii instanței cu privire la confirmarea deciziei de

internare nevoluntară, pacientul internat nevoluntar va fi examinat periodic de către
comisia prevăzută la alin. (1), la un interval ce nu va depăși 5 zile.

[…]

—> Normele de aplicare a Legii sănătății mintale și a protecției persoanelor cu

tulburări psihice nr. 487/2002, din 15.04.2016
https://lege5.ro/Gratuit/geydmobuhe3q/normele-de-aplicare-a-legii-sanatatii-
mintale-si-a-protectiei-persoanelor-cu-tulburari-psihice-nr-487-2002-din-15042016

10