Data evaluării Evaluator

Nume şi prenume persoană evaluată

Vârsta ___Sexul___ Ocupaţia___ Pregătirea şcolară

Instrucţiuni: Acest chestionar este format din 21 de grupuri de afirmaţii. Vă rugă m să citiţi cu atenţie
fiecare grup şi apoi să alegeţi din fiecare grup afirmaţia care descrie cel mai bine cum v-aţi simţit în
ultimele două săptămâni, inclusiv astăzi. Încercuiţi numă rul din dreptul afirmaţiei pe care aţi ales-o. În
cazul în care mai multe afirmaţii par să se potrivească la fel de bine, încercuiţi numă rul cel mai mare din
grup. Aveţi grijă să nu alegeţi mai mult de o singură afirmaţie pentru nici unul din grupuri, inclusiv grupul
16 (schimbări în modul de a dormi) sau grupul 18 (schimbări în pofta de mâncare).

1. Tristeţe 6. Sentimente de pedepsire

0. Nu mă simt trist.
1. Mă simt trist mare parte a timpului.
2. Mă simt trist tot timpul.
3. Sunt atâ t de trist sau nefericit încâ t nu mai pot să
suport.
2. Pesimism
0. Nu sunt descurajat în ceea ce priveşte viitorul meu.
1. Mă simt mai descurajat în ceea ce priveşte viitorul
meu decâ t mă simţeam înainte.
2. Nu mă aştept ca lucrurile să-mi meargă bine.
3. Am sentimentul că viitorul meu este fă ră speranţă şi
va fi din ce în ce mai ră u.
3. Eşecuri anterioare
0. Nu mă consider un ratat.
1. Am avut mai multe eşecuri decâ t ar fi trebuit.
2. Privind înapoi, vă d foarte multe eşecuri.
3. Mă simt complet ratat, ca persoană .
4. Pierderea plăcerii
0. Mă bucur la fel de mult ca înainte de lucrurile care
îmi plac.
1. Nu mă mai bucur de lucruri la fel de mult ca înainte.
2. Mă bucur foarte puţin de lucrurile care îmi plăceau
înainte.
3. Nu mă mai pot bucura deloc de lucrurile care îmi
plăceau înainte.
5. Sentimente de vinovăţie
0. Nu mă simt vinovat în mod deosebit.
1. Mă simt vinovat pentru multe lucruri pe care le-am
făcut sau ar fi trebuit să le fac.
2. Mă simt vinovat cea mai mare parte a timpului.
3. Mă simt vinovat tot timpul.
0. Nu simt că sunt pedepsit.
1. Simt că s-ar putea să fiu pedepsit.
2. Mă aştept să fiu pedepsit.
3. Simt că sunt pedepsit.
7. Antipatie faţă de sine
0. Am aceleaşi sentimente faţă de mine însumi ca
totdeauna.
1. Mi-am pierdut încrederea în mine însumi.
2. Sunt dezamă git de mine însumi.
3. Simt dezgust faţă de mine însumi.
8. Autocritică
0. Nu îmi fac autocritica şi nu mă învinovă ţesc mai
mult decâ t obişnuiam înainte.
1. Îmi fac autocritica mai mult decâ t obişnuiam
înainte.
2. Îmi fac autocritica pentru toate greşelile.
3. Mă învinovă ţesc pentru toate lucrurile rele care se
întâ mplă.
9. Gânduri sau dorinţă de sinucidere
0. Nu am nici un gâ nd de sinucidere.
1. Am gâ nduri de sinucidere, dar nu le-aş duce la
îndeplinire.
2. Aş dori să mă sinucid.
3. M-aş sinucide dacă aş avea ocazia.
10. Plâns
0. Nu plâ ng mai mult decâ t plâ ngeam înainte.
1. Plâ ng mai mult decâ t plâ ngeam înainte.
2. Plâ ng pentru orice lucru mă runt.
3. Îmi vine să plâ ng, dar nu pot.
11. Agitaţie
0. Nu sunt mai neliniştit sau mai încordat decâ t de
obicei.
1. Mă simt mai neliniştit sau mai încordat decâ t de
obicei.
2. Sunt atâ t de neliniştit sau atâ t de agitat încâ t îmi
este greu să stau într-un loc.
3. Sunt atâ t de neliniştit sau atâ t de agitat încâ t în
permanenţă trebuie să mă mişc sau să fac ceva.
 12. Pierdere interesului
0. Nu mi-am pierdut interesul pentru alte persoane sau
pentru activită ţi
1. Mă interesează mai puţin alte persoane sau lucruri
decâ t înainte.
2. Mi-am pierdut aproape tot interesul pentru alte
persoane sau lucruri.
3. Este greu să mă mai intereseze ceva.
13. Nehotărâre
0. Iau hotă râ ri la fel de uşor ca înainte.
1. Mi se pare mai greu decâ t de obicei să iau hotă râ ri.
2. Acum îmi este mult mai greu decâ t înainte să iau
hotă râ ri.
3. Am probleme în luarea multor hotâ râ ri.
14. Lipsă de valoare
0. Nu mă simt ca lipsit de valoare.
1. Nu mă consider la fel de valoros şi folositor cum mă
consideram înainte.
2. Mă simt mai lipsit de valoare în comparaţie cu alte
persoane.
3. Mă simt complet lipsit de valoare.
15. Pierderea energiei
0. Am la fel de multă energie ca totdeauna.
1. Am mai puţină energie decâ t aveam înainte.
2. Nu am suficientă energie pentru a face prea multe.
3. Nu am suficientă energie pentru nimic.
16. Schimbări în modul de a dormi
0. Nu am remarcat nici o schimbare în modul meu de a
dormi.
1a. Dorm ceva mai mult ca de obicei.
1b. Dorm ceva mai puţin ca de obicei.
2a. Dorm mult mai mult ca de obicei.
2b. Dorm mult mai puţin ca de obicei.
3a. Dorm cea mai mare parte a zilei.
3b. Mă trezesc cu 1-2 ore mai devreme decâ t de obicei
şi nu mai pot să adorm.
17. Irascibilitate (nervozitate sau iritabilitate)
0. Nu sunt mai iritabil decâ t de obicei.
1. Sunt mai iritabil decâ t de obicei.
2. Sunt mult mai iritabil decâ t de obicei.
3. Sunt iritabil tot timpul.
18. Schimbări în pofta de mâncare
0. Nu mi s-a modificat pofta de mâ ncare.
1a. Pofta mea de mâ ncare este ceva mai scă zută
decâ t de obicei.
1b. Pofta mea de mâ ncare este ceva mai mare decâ t
de obicei.
2a. Pofta mea de mâ ncare este mult mai scă zută
decâ t înainte.
2b. Pofta mea de mâ ncare este mult mai mare
decâ t de obicei.
3a. Nu am deloc poftă de mâ ncare.
3b. Am poftă de mâ ncare tot timpul.
19. Dificultate de concentrare
0. Mă pot concentra la fel de bine ca de obicei.
1. Nu mă pot concentra la fel de bine ca de obicei.
2. Îmi este greu să mă concentrez pentru mai mult
timp asupra orică rui lucru.
3. Nu mă pot concentra asupra nici unui lucru.
20. Oboseală sau stare de sfârşeală
0. Nu sunt mai obosit decâ t de obicei.
1. Obosesc mai uşor decâ t de obicei.
2. Sunt prea obosit sau prea sfâ rşit pentru a face
multe din lucrurile pe care le fă ceam înainte.
3. Sunt prea obosit sau prea sfâ rşit pentru a face
majoritatea din lucrurile pe care le fă ceam înainte.
21. Pierderea interesului pentru sex
0. Nu am remarcat nici o schimbare recentă în
interesul meu pentru sex.
1. Mă interesează mai puţin sexul decâ t mă interesa
înainte.
2. Mă interesează mult mai puţin sexul decâ t mă
interesa înainte.
3. Mi-am pierdut complet interesul pentru sex