FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI NVMNT LA DISTAN

PSIHOLOGIE
ANUL III SEMESTRUL I

2010

LECT.DR. ANDREI DUMBRAV

PSIHOPATOLOGIE

CUPRINS
I. INTRODUCERE II. NORMALITATE I PATOLOGIE, SNTATE I BOAL,
CU REFERIRE LA SFERA MENTAL

III. ABORDRI TEORETICE N PSIHOPATOLOGIE Orientarea biologic n psihopatologie Orientarea socio-cultural n psihopatologie Orientarea etno-antropologic n psihopatologie Orientarea comportamentalist n psihopatologie Orientarea fenomenologic n psihopatologie Orientarea existenialist n psihopatologie Orientarea cognitiv(ist) n psihopatologie Orientarea psihanalitic n psihopatologie Orientarea ateoretic n psihopatologie

SCOPUL UNITII DE CURS s familiarizeze cititorii cu problematica general a patologiei mentale n relaia sa cu sntatea mental s treac sumar n revist principalele curente din psihopatologie (i psihoterapie), ca premis a unei orientri elementare a cititorilor asupra temeiurilor de lucru n domeniul psihopatologiei i psihoterapiei s conving cititorii c nebunii sunt printre noi, n timp ce Socola este o instituie pentru oameni bolnavi Unitatea de curs nu i (poate) propune prezentarea formelor de psihopatologie ntlnite n practica psihologic i psihiatric; aceasta mai ales n contextul n care, lipsit de contactul direct cel puin cu o parte dintre tipurile de patologie astfel trecute teoretic n revist, o asemenea prezentare ar rmne steril i lipsit de sens. OBIECTIVE OPERAIONALE S sprijine lectorii: s adopte un spirit critic i autocritic n legtur cu utilizarea noiunilor normal i patologic, sntos i bolnav, cu referire la sfera mental; s neleag i s explice premisele conceptuale ale principalelor orientri n psihopatologie i psihoterapie; s gloseze (eventual creativ) pe marginea diverselor modaliti de abordare a pacientului psihiatric (psihopatologic). EVALUARE Examen mixt.

PSIHOPATOLOGIE

I. INTRODUCERE
O dat cu studiul psihopatologiei va deveni evident, poate pentru prima dat pentru unii dintre dumneavoastr, precaritatea epistemologic a psihologiei. tim, n fapt, ndeajuns de puin despre psihicul omenesc, despre relaia acestuia cu creierul i, mai general, cu corpul care l fac posibil, nct este aproape imposibil (aa cum vei vedea) s definim satisfctor normalitatea mental, darmite s nelegem cu adevrat i s tratm eficient patologia mental. Cu asemenea premise, simpla prezentare i discutare la nivel teoretic a unora, fie i dintre cele mai importante, probleme din sfera psihopatologiei ne prsete doar n anticamera acesteia. Fr contactul cvasi-cotidian cu o ct mai larg diversitate de suferine i bolnavi nu poate fi vorba de psihopatologie ca profesie i nici de clinician ca profesionist; aa cum, de altfel, formula inspirat William Osler: practica fr cri nseamn s navighezi fr hart; medicina [i psihologia, de altfel] fr bolnavi nseamn s nu navighezi deloc. Bibliografia domeniului (dincolo de cea ilustrat n listele propuse studiului individual) este extrem de generoas (inclusiv n limba romn), nu neaprat i substanial. O varietate de autori i titluri abund pe piaa literaturii culturale generale sau de specialitate, cci patologia mental exercit, se pare, un soi de seducie morbid. Orice referiri, indiferent de surs, la (in)distincia sntate boal, normal patologic privitor la sfera mental sunt binevenite i ncurajate. Identificarea altor modele / orientri dect cele prezentate este, de asemenea, recomandat.

ANDREI DUMBRAV

BIBLIOGRAFIE GENERAL Brnzei P., 1979, Itinerar psihiatric, Iai, Junimea (Partea I) David D., 2003, Castele de nisip. tiin i pseudotiin n psihopatologie, Bucureti, Tritonic Foucault M., 2000, Boala mental i psihologia (traducere de Gheorghiu Dana), Timioara, Amarcord Ionescu ., 1998, Paisprezece abordri n psihopatologie (traducere de Blan B.), Iai, Polirom Mironov-uculescu V., Predescu V., Oancea C. (sub redacia), 1986, Sntatea mintal n lumea contemporan, Bucureti, Editura Medical

BIBLIOGRAFIE AUXILIAR Foucault M., 1996, Istoria nebuniei n epoca clasic (traducere de Vasilescu M.), Bucureti, Humanitas Foucault M., f.a., Anormalii. Cursuri inute la Collge de France 1974-1975 (traducere de Stnescu D.R.), Bucureti, Univers Rdulescu S.M.,2002, Sociologia sntii i a bolii, Bucureti, Nemira Shleanu V., 1976, Concepii despre om n medicina contemporan, Cluj-Napoca, Dacia Sontag S., 1995, Boala ca metafor. SIDA i metaforele ei (traducere de Sasu A.), Cluj-Napoca, Dacia

PSIHOPATOLOGIE

II. NORMALITATE I PATOLOGIE, SNTATE I BOAL, CU REFERIRE LA SFERA MENTAL

Ca i n medicina somatic, problema patologiei / anormalitii n sfera mental este esenial legat de cea a sntii / normalitii. Spre deosebire de cea dinti, n care sunt avansai unii indicatori ai normalitii (de exemplu, limitele superioar i inferioar ale taliei i greutii corespunztoare ori cele ale tensiunii arteriale, evident n funcie de sex i vrst), se pare c pn acum n-a fost oferit (la Introduciune n Psihologie sau oriunde altundeva) nici o definire a parametrilor caracteristici omului normal / sntos din punct de vedere psihic (psihologic). Din nefericire, psihologia s-a preocupat prea puin de chestiunea normalitii mentale umane; au fcut-o, de-a lungul timpului, ocazional filosofia i mai degrab jurisprudena i medicina. Renunnd la a glosa asupra chestiunii normei n cadrul tiinelor, mai ales a celor socio-umane, s trecem n revist cteva dintre cele mai larg rspndite (de-a lungul timpului, ca i astzi) modaliti, din pcate inadecvate, de definire a normalitii i patologiei n sfera mental. II.1. CTEVA ERORI DE CIRCUMSCRIERE A FRONTIEREI NORMAL ANORMAL, SNTATE - BOAL Criteriul statistic Cea mai la ndemn propunere, susinut i de o aparent aur tiinific, ia n calcul o definire statistic a normalitii. Normalitatea ar fi nimic altceva dect ceea ce sunt cei mai muli dintre oameni; pentru cei care cred n cifre, cei mai muli pot fi considerai cei pentru care parametrii urmrii se ncadreaz ntre plus i minus n deviaii standard de la media populaiei. S observm, imediat, c nainte de a interveni calculul statistic trebuie s msurm ceva. Problema este, aadar, care anume variabile sunt definitorii sntii / normalitii mentale. Ori n aceast privin statistica nu ne este de nici un folos. Cci, ntr-adevr (aa cum poate v amintii de la cursul cu pricina), ea nu este dect un instrument, un mijloc (relativ puternic, e drept) de ordona i da sens unor date numerice. Ramur specific a matematicii aplicate, statistica este n sine lipsit de sensuri intrinseci. Acesta este, poate, unul dintre temeiurile unei anumite statisticofobii n rndurile psihologilor (mai ales a celor n devenire), interesai de gsirea unor explicaii i cauzaliti, adic a sensurilor rezultatelor lor de observaie sau experimentale, pe care (din pcate) nu o poate oferi simpla aplicare a tehnicilor i procedeelor statistice. Ignornd aceast limit esenial, se poate ajunge la a decreta statisticete drept normal / sntoas depresia (mintal) ori caria dentar. Criteriul adaptrii (sociale) Indiferent de accepiune (evoluionist, sociologic, fiziologic etc.), adaptarea presupune, la rndul su, stabilirea unui context (se produce, n general, adaptarea la ceva) iar utilizarea eficientei

ANDREI DUMBRAV

adaptri drept criteriu de definire a normalitii / sntii mentale, impune precizarea cadrului ce necesit adaptarea. Cum omul este, esenialmente, o fiin social, contextul adaptrii este mediul social. Norma social devine, n acest mod, sistemul de referin, nct, in extremis, n fapt, societatea este aceea care decide dac un om este nebun sau sntos (Willard, 1963, apud Mironov-uculescu V., 1986, Importana problemei. Implicaiile biologice, economice i sociale ale bolilor psihice. Normalitate, sntate mintal, boal psihic. Rolul sntii mintale i al psihiatriei n dezvoltarea societii. Rolul societii n asigurarea sntii mintale, n Mironov-uculescu V., Predescu V., Oancea C. (sub redacia), Sntatea mintal n lumea contemporan, Bucureti: Editura Medical). Fr a apela la seducia autoritii cifrelor, criteriul adaptrii este, la rndul su, nepotrivit, ba mai mult, chiar periculos. Cci nu exist nici un temei pentru a considera norma social drept criteriu al sntii / normalitii individuale. Mai mult, o asemenea modalitate de definire a sntii mentale ar descuraja non-conformismul, originalitatea i, n ultim instan, progresul. Adoptarea unui asemenea criteriu este, poate, exemplar pentru ceea ce Foucault denuna drept intruziune a puterii (n sens sociologic) ntr-un domeniu ce nu i este destinat (pentru detalii a se vedea, de exemplu, Foucault M., f.a., Anormalii. Cursuri inute la Collge de France 1974-1975 [traducere de Dan Radu Stnescu], Bucureti: Editura Univers). Din nefericire, aplicarea eronat a normei sociale drept criteriu de definire a sntii mentale (i, n fapt, a unei ntregi cohorte de concepte din tiinele socio-umane) este nc larg rspndit, cu consecine adesea dramatice n unele cazuri particulare (de pild, boema artistic ori savanii bizari). Criterii ideale (al actualizrii maxime a potenialitilor, al dezvoltrii plenare) Fr a friza ntru-totul utopia, se poate concepe sntatea deplin drept atingerea nivelurilor cele mai bune sau, mcar, optime de performan n funcionarea mental pe diverse planuri (cognitiv, afectiv, conativ). Dincolo de larga relativitate (de la persoan la persoan i, chiar pentru aceeai persoan, de la sarcin la sarcin) a unei asemenea abordri, rmne deschis, n fond, problema finalitii existenei umane. Idealul uman, deopotriv ca individualitate-model i ca finalitate a dezvoltrii fiecrei fiine umane, este nc o chestiune filosofic nelmurit complet (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Introduciune n sociologie i la Introduciune n etnologie i antropologie). De altfel, mai relevant ni se pare a fi, cel puin din perspectiva relaiei sntii cu patologia, nu att criteriul ideal ct mai degrab cel minimal de sntate. II.2. APARENT ALTERNATIV: IGNORAREA DISTINCIEI DINTRE SNTATE I PATOLOGIE MENTAL MICAREA ANTIPSIHIATRIC Pornind n special de la constatarea atitudinii sociale, cel mai adesea negativ i stigmatizant, n legtur cu suferina mental, o serie de juriti, psihologi (e.g., D. Rosenhan) i chiar unii psihiatri (e.g., R.D. Laing, T. Szasz), au ajuns la concluzia c diversele entiti psihopatologice nu sunt dect nite etichete ce se dovedesc a produce, prin improprie utilizare, din pcate mai mult ru, dect reuesc s contribuie concret la vindecarea bolnavului. Altfel spus, simpla diagnosticare drept schizofren ori sinuciga (de pild), este att de ncrcat de conotaii sociale negative nct beneficiile profesionale
6

PSIHOPATOLOGIE

(psihiatrice) nu mai sunt suficiente pentru a justifica continuarea utilizrii unor asemenea etichete nosografice. Rmne ndoielnic dac simpla renunare la anumite cuvinte sau nlocuirea lor poate modifica atitudinile fa de bolnavul psihic, n timp ce, continuarea utilizrii unor formulri diagnostice, asociat eforturilor susinute de rafinare a acestui proces, continu s fie util specialitilor nu numai pentru a se nelege ntre ei. II.3. CTEVA CARACTERISTICI ALE NORMALITII
CE AR PUTEA SERVI DREPT CRITERII DE DEFINIRE A SNTII MENTALE (ORI A ABSENEI PSIHOPATOLOGIEI)

O serie de parametri, intrinseci persoanei, par a reprezenta caracteristici generale ale funcionrii normale / sntoase, inclusiv n sfera mental. Autonomia Capacitatea sistemului mental (ca i a celui biologic) de a funciona relativ independent de intervenia altor sisteme similare, n condiiile unei ambiane caracterizat prin variaii limitate i relativ lente ale parametrilor si, este o proprietate general i necesar pentru circumscrierea normalitii mentale. Acest tip de independen implic, la rndul su, particulariti de autocontrol i autoreglare a unor ntregi seturi de parametri. Adecvarea La acelai nivel de generalitate, corespondena (extrem de variabil, de altfel) ntre reprezentrile interne pe baza crora funcioneaz sistemul mental i realitate, i nu doar a rspunsurile pe care acesta le elaboreaz ca urmare a stimulrilor din realitate, definete i ea normalitatea mental. Se pot, complementar, individualiza civa parametri ce ar putea caracteriza anormalitatea / boala, n sfera mental i nu numai. Discomfortul subiectiv O caracteristic extrem de pregnant a patologiei, mentale ca i somatice, este suferina de diferite intensiti. Acesta este, de altfel, motivul principal al adresrii persoanei ctre servicii specializate (psihologice sau psihiatrice). S observm c, adesea, suferina mental rmne ne-exteriorizat evident, uneori neclar contientizat chiar de ctre subiect. Ineficiena comportamental Asociat discomfortului dar i independent de acesta, un grad de in-/(sub-)eficien a comportamentului caracterizeaz boala mental. Problema criteriului de definire a ineficienei rmne deschis; ntotdeauna trebuie urmrit raportarea la niveluri, anterioare sau ulterioare (constana n timp), de funcionare (eficient) ale acelei persoane; mai mult, trebuie avute comparativ n vedere diversele funcii i procese mentale i nu doar funcionarea de ansamblu a psihismului.

ANDREI DUMBRAV

TEME 1. Defectele de acomodare cristalinian la distan (precum miopia sau hipermetropia) sunt relativ frecvent rspndite n populaie; ele limiteaz acuitatea vizual i se corecteaz cu ochelari sau lentile de contact. Reprezint acestea boli sau handicapuri? Argumentai! 2. Care credei c sunt principalele motive ale dificultilor ntmpinate n definirea limitelor dintre normal i patologic n sfera mental? 3. Identificai i alte argumente pentru a respinge criteriile statistic, al adaptrii (sociale) i ideale. 4. La acest moment deocamdat introductiv (ct vreme nc nu tii prea multe despre psihopatologie), reamintii-v o eventual stare psihopatologic pe care ai trit-o i ncercai s nelegei de ce ai ncadrat-o, chiar atunci sau abia ulterior (retrospectiv), drept patologic. 5. Ce efecte credei c ar putea avea eliminarea etichetelor psihopatologice ale comportamentelor umane?

PSIHOPATOLOGIE

III. ABORDRI TEORETICE N PSIHOPATOLOGIE

nelegnd, ntr-o oarecare msur, problematica circumscrierii patologicului cu referire la sfera mental, s considerm drept definiie a psihopatologiei aceea de domeniu tiinific ce se ocup cu descrierea i diagnosticarea, nelegerea i explicarea, prognosticul i controlul (tratarea), suferinei (patologiei) mentale. Ca ramur a medicinii (medicina mental / psihiatria), ea utilizeaz metode specifice tiinelor biologice i medicale. Ca ramur a psihologiei i celorlalte tiine sociale, ea se raporteaz la datele asupra omului normal, oferind criterii particulare de validarea pentru acestea. Un corpus imens de cunotine s-a acumulat, de-a lungul timpului, privitor la suferinele mentale de diverse tipuri. Trecerea lor n revist depete cu mult spaiul i scopul prezentului material. MODELE N TIINELE SOCIO-UMANE n faa unui fenomen hipercomplex, precum mintea uman, au fost avansate de-a lungul timpului mai multe ncercri de nelegere i explicare. Cunoscute sub numele de modele (sau, mai larg, paradigme / orientri), ele simplific sau limiteaz realitatea mental la un set de parametri ce pot fi descrii satisfctor i care sunt considerai eseniali fenomenului modelat. Probabil cel mai vechi model al suferinei mentale i comportamentului patologic este cel magic / religios. Simplificnd, acesta consider drept principala cauz a acestora influena demonilor (diavolilor, n tradiia iudeo-cretino-musulman). Bolnavul mental este vzut ca posedat i drept cmp de lupt ntre acestea i forele divine. Rareori, pacientul poate fi posedat de spirite benefice, precum n epilepsie, considerat n antichitate drept morbus sacer (boala sfnt). Controlul acestor influene se poate face prin apel la amani i vrjitori, spirite ce pot intra n comunicare direct cu forele supranaturale, n ncercarea de a le nelege inteniile; o dat astfel descifrate cererile acestora, manifestrile bolii ar trebui s dispar. n ciuda progresului tiinific i cultural, modelul magic s-a dovedit extrem de robust, putnd fi aflat i n lumea civilizat contemporan ntr-o multitudine de forme implicite (de la banalul i omniprezentul zodiac, la magia igneasc). De altfel, o bun parte din strategiile de supravieuire a modelului magic se pot regsi, la o privire mai atent, n cadrul multora dintre modelele cu pretenii mai tiinifice ce au nflorit n psihopatologia i psihoterapia actual (a se vedea n continuare). TEM Identificai principalele avantaje i limite ale modelului magic / religios n psihopatologie.

ANDREI DUMBRAV

1. ORIENTAREA BIOLOGIC N PSIHOPATOLOGIE Conform modelului biologic, la baza producerii comportamentelor anormale stau modificri morfologice sau funcionale ale sistemului nervos; n consecin, cel mai adecvat tratament al acestora se adreseaz laturii biologice (somatice / cerebrale) a individului uman. Scurt istoric Prefigurat nc de Hippocrat (printele medicinii), concepia biologic asupra suferinei mentale cunoate un avnt deosebit de-a lungul secolelor XVII i XVIII, o dat cu dezvoltarea tiinelor moderne, fiind puternic susinut, apoi, la sfritul secolului al XIX-lea, n perioada naterii psihiatriei ca domeniu distinct de abordare a tulburrilor mentale. Cunoscnd nuanri diverse (precum, psihobiologia sau organodinamismul), psihopatologia biologic domin o bun parte a practicii psihiatrice contemporane. Civa reprezentani importani: A. Meyer, H. Ey Principale repere Abordarea biologic a suferinei mentale pornete de la premisa c psihismul, normal sau patologic, este fundamental legat de organizarea i funcionarea sistemului nervos. Numeroase cauze biologice determin tulburri de comportament i adesea se poate stabili o corelaie direct ntre o anumit leziune (tumoral, traumatic, vascular) a sistemului nervos i diferite manifestri psihopatologice (cognitive, afective, conative). Alteori, chiar n absena unei leziuni cerebrale evidente imediat, perturbri subtile ale balanei neuromediatorilor pot explica o serie de manifestri cum ar fi cele din cursul tulburrilor afective (depresie, manie, tulburare bipolar), schizofrenie, boala Parkinson. n unele cazuri nu este vorba despre o modificare cantitativ a unui neuromediator ci de alterarea funciei receptorilor acestuia (de exemplu, una dintre direciile actuale de cercetare n schizofrenie pornete de la constatarea existenei n acest caz a unui numr crescut sau unei hiperexcitabiliti a receptorilor postsinaptici ai dopaminei). Mai mult, pentru unele dintre aceste modificri morfologice sau funcionale au fost identificate unele explicaii genetice. Se tie c echipamentul genetic al individului i pune amprenta asupra parametrilor unor activiti i procese mentale (inteligen, personalitate) (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Introduciune n psihologie i la Psihologia dezvoltrii); n mod similar, s-a descris o predispoziie genetic pentru schizofrenie, delincven, alcoolism, tulburare bipolar i chiar un determinism genetic clar pentru unele forme de retardare mental. Exemplificri Boala Parkinson Genetic: Studiile realizate pe gemeni monozigoi i dizigoi ai pacienilor parkinsonieni au artat c nu exist transmitere genetic de tip mendelian. Mai recent, ns, studii realizate prin tomografie cu emisie de pozitroni, care permite diagnosticul bolii n stadiul preclinic (prin aprecierea integritii terminaiilor dopamino-striatale), arat o concordan semnificativ: 4 din 10 n cazul monozigoilor i 2 din 7 n cazul dizigoilor. Pe de alt parte, studiile familiale arat existena unui numr anormal de subieci afectai de boal Parkinson de-a lungul mai multor generaii, aceasta sugernd posibilitatea unei transmiteri autosomal dominante, cu penetran sczut.
10

PSIHOPATOLOGIE

Neuropatologie: Boala Parkinson se datoreaz distrugerii, relativ selective, a neuronilor dopaminergici ai cii nigro-striate (ce ia natere n pars compacta a substanei negre i sfrete n striatum) (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Neurotiine). Exist, ns, n aceast boal i leziuni neuronale non-dopaminergice: ale neuronilor serotoninergici ai rafeului (care ar explica apariia depresiei), a neuronilor colinergici din nucleii pedunculo-pontini i nucleul bazal Meynert (care ar explica tulburrile cognitive), noradrenergici din locus coeruleus, adrenergici din segmentele medulare C1, C2. Biochimie: Deficitul de dopamin, secundar distrugerii neuronilor dopaminergici, are ca efect blocarea rolului inhibitor al cii nigro-striate asupra activitii neuronilor colinergici i apariia unei hiperactiviti a acestora. Substituia activitii dopaminei prin preparate de L-Dopa sau agoniti dopaminergici, ca i inhibarea activitii colinergice, prin anticolinergice, amelioreaz simptomatologia bolii Parkinson. Schizofrenia Genetic: Studiile familiale arat c riscul estimat de apariie a schizofreniei cnd unul dintre prini este afectat variaz ntre 7 i 17% i crete la 40% cnd ambii prini sunt schizofreni; riscul scade la 5% n cazul rudelor de gradul doi. Cercetrile pe gemeni arat o concordan de 50-60% n cazul monozigoilor i de 15-20% pentru dizigoi. Studiile de adopie arat c riscul unui copil nscut din prini schizofreni i crescut n familii neschizofrene este de 11%. Astfel de rezultate sugereaz c factorii genetici reprezint doar unul dintre elementele etiologice ale schizofreniei. Neuropatologie: Creierul pacienilor schizofrenici poate prezenta urmtoarele modificri: dilatare ventricular i lrgirea anurilor corticale, leziuni ale sistemului limbic (reducerea volumului tisular, anomalii citoarhitectonice), leziuni ale talamusului (pierderi celulare), modificri citoarhitectonice n lobii frontal i temporal, absena unor asimetrii structurale normale n unele regiuni corticale. Aceste modificri, totui subtile comparativ cu cele caracteristice bolilor neurodegenerative, nu sunt progresive dar sunt prezente precoce n cursul vieii. Ele par a fi marker-i ai unor tulburri de dezvoltare a creierului, ce devine, astfel, vulnerabil sub aciunea unor factori adiionali. Studii realizate prin tomografie cu emisie de pozitroni i tomografie prin emisie de foton unic au evideniat, de asemenea, anomalii ale metabolismului cerebral al glucozei n diferite arii corticale, mai ales la pacienii ce prezint simptome negative. Biochimie: Teoria dopaminergic, ce invoc existena la pacienii schizofreni a unui exces al activitii dopaminei (fie prin eliberarea excesiv a acesteia la nivelul spaiului presinaptic, fie prin hiperactivitate a receptorilor postsinaptici), este susinut i de o serie de dovezi farmacologice: neurolepticele (substane ce blocheaz receptorii dopaminergici) determin ameliorri ale fenomenelor psihoproductive ca i a strii timice; amfetaminele (care cresc activitatea dopaminei) pot induce stri asemntoare unei schizofrenii paranoide la indivizi normali; preparatele de L-Dopa (care substituie depleia de dopamin) pot induce tulburri similare schizofreniei la parkinsonieni. Pe lng anomaliile activitii dopaminergice, s-au evideniat la pacienii schizofreni disfuncii ale sistemeleor noradrenergic, serotoninergic, ale aminoacizilor neurotransmitori (acidul glutamic, acidul gama amino butiric) dar semnificaia acestora rmne nc incomplet cunoscut.
11

ANDREI DUMBRAV

Deschideri terapeutice Psihofarmacoterapia: Psihofarmacologia este deopotriv cea mai veche i cea mai nou ramur a farmacologiei (Schild H.O., 1968, Prefa, n Shepherd M., Lader M., Rodnight R., Clinical Psychopharmacology, Philadelphia: Lea & Febiger). Efectele psihotrope (asupra funcionrii mentale) a multor substane naturale au fost cunoscute i utilizate (n special n cursul ceremoniilor religioase) din timpuri strvechi; aa este, de pild, cazul efectelor frunzelor arborelui de coca, mestecate de amerindienii din zonele nalte ale Anzilor cu mult vreme nc naintea descoperirii Americii. Descoperirea unor perturbri biochimice ce caracterizeaz boala mental a permis sintetizarea unor substane (medicamente) care s modifice specific (s corecteze) astfel de excese sau deficite i s re-echilibreze balanele dereglate ale unor neuromediatori. Dei cele mai multe dintre acestea nu vindec practic suferinele pacienilor (n sensul c nu le redau acestora starea de sntate dinaintea instalrii bolii), ele reuesc s amelioreze satisfctor o bun parte dintre simptomele cele mai constrngtoare ale bolilor (precum halucinaiile sau ideaia delirant): aa de exemplu, benzodiazepinele (precum Diazepamul) diminu anxietatea de intensitate medie (dar nu i pe cea din cursul schizofreniei); alte clase de medicamente (precum fenotiazinele, neurolepticele) influeneaz favorabil manifestrile schizofreniei; n fine, administrarea de L-Dopa amelioreaz simptomatologia bolii Parkinson. Psihochirurgia: Beneficiind la naterea sa de acordarea unui Premiu Nobel pentru Medicin i Fiziologie (lui Egas Moniz, n 1949, pentru descoperirea valorii terapeutice a leucotomiei n anumite psihoze), o dat cu descoperirea primelor neuroleptice chirurgia psihiatric (psihochirurgia) cunoate, totui, un declin important, n special ca urmare a ireversibilitii consecinelor sale. n cazuri minuios selectate (pacieni la care psihofarmacologia rmne ineficient n ciuda ncercrii unor multiple combinaii de substane) i n beneficiul clar al bolnavului, psihochirurgia rmne o intervenie de ultim speran, ce nu trebuie ns evitat nejustificat (a se vedea pentru detalii Dnil L., Golu M., 1988, Chirurgie psihiatric. Posibiliti i limite, Bucureti: Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia). Cteva avantaje ale modelului biologic n psihopatologie n plan teoretic (episemologic), orientarea biologic beneficiaz de validarea dat de rezultatele unor tiine mai mature precum biologia i medicina. n plan practic, identificarea postbelic, pe baza modelului biologic, a unor variate clase de substane psihotrope a umanizat substanial asistena acordat bolnavului psihic. S menionm c rezultatele obinute prin utilizarea acestor procedee biologice sunt practic inaccesibile oricror tehnici propuse de abordrile alternative: nici psihoterapia cognitivcomportamental, nici interveniile socio-culturale nu reuesc s elibereze pacientul psihiatric de severitatea unor simptome precum halucinaia sau delirul (uneori nici de simptome mai puin grave precum cele anxioase sau depresive). Cteva limite ale modelului biologic n psihopatologie Un grad oarecare de reducionism domin ntreaga abordare biologic n psihologie i psihopatologie. Multe dintre abordrile terapeutice rmn rudimentare i grosiere, nsoindu-se de efecte adverse deloc neglijabile.
12

PSIHOPATOLOGIE

Adesea modelul biologic a luat n considerare unidirecional determinismul bio-psihologic, ignornd n mare msur relaia reciproc de influenare a biologicului de ctre mediu (fizic, biologic dar mai ales socio-cultural). Orientarea biologic n psihopatologie este urmat, cel mai adesea nejustificat, de concepiile implicite pe de o parte a lipsei de rspundere (discernmnt, n termeni medico-legali) a bolnavilor pentru comportamentul lor, pe de alta a prezenei unui grad de neajutorare a acestora n privina propriei psihopatologii, legitimndu-se, n acest mod, impunerea coercitiv, n anumite situaii, a tratamentului. TEME 1. Identificai alte avantaje i limite ale orientrii biologice n psihopatologie. 2. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului biologic cu cele ale celorlalte modele prezentate. 2. ORIENTAREA SOCIO-CULTURAL N PSIHOPATOLOGIE Opus modelului biologic este orientarea socio-cultural n psihopatologie. Aceasta consider drept eseniale generrii i meninerii diverselor forme de psihopatologie influena unei serii de factori socio-culturali de mediu. Scurt istoric Sub denumirea de psihiatrie social, curentul socio-cultural se cristalizeaz ctre sfritul i imediat dup Primul Rzboi Mondial, n general ca o expresie a eclectismului abordrilor suferinei mentale. Dup o perioad de stagnare, el este reluat la nceputul celui de-al Doilea Rzboi Mondial, cunoscnd dup sfritul acestuia o dezvoltare susinut. Evitnd excesele, mai ales de natur explicativ, psihopatologia social ar putea valorifica pe larg poziia sa interdisciplinar (la frontiera dintre psihologie, sociologie i medicin / psihiatrie). Civa reprezentani importani: R.Bastide, M.Jones Principale repere Se consider, n general, dou dominante ale concepiei socio-culturale n psihopatologie (Heuyer, 1970, apud Ionescu ., 1998, Paisprezece abordri n psihopatologie [traducere de Blan B.], Iai: Polirom): cea clasic urmrete efectele bolii mentale asupra integrrii socio-culturale a bolnavului, altfel spus, are n vedere consecinele sociale ale bolii; o a doua paradigm ia n calcul rolul mediului social n producerea bolii mentale, altfel spus, etiologia social a (sociogeneza) suferinei mentale. Exemplificri Rolul de bolnav O posibil consecin social a bolii (n general) este asumarea rolului de pacient n care o persoan ajunge n mod fortuit; aceasta se ntmpl n special drept consecin a sesizrii posibilitii de a obine o serie de avantaje (beneficii secundare) din chiar statutul de bolnav (precum dreptul de a fi
13

ANDREI DUMBRAV

scutit de munc i de unele obligaii sociale, privilegiul de a se afla n centrul ateniei); n cazul psihopatologiei, prin asumpia tacit a unei consecine a modelului biologic privitor la boal n general (vide supra), n schimbul acestor avantaje, pacientului nu i se cere, cteodat, nici chiar compliana adecvat n efortul terapeutic. Msura n care adoptarea rolului de bolnav reprezint o conduit adaptativ sau poate fi privit ea nsi ca o form de patologie mental (tulburare factice, n clasificrile nosografice actuale) rmne deschis. Sociogeneza psihopatologiei Srcia, mpreun cu stigmatele sale culturale (proximitate excesiv i promiscuitate, violen intra- i extra-familial, dependen, neajutorare, marginalitate) dar probabil i cu un grad mai ridicat de toleran pentru diverse forme de psihopatologie a fost asociat cu o inciden crescut a diverselor forme de psihopatologie (inclusiv alcoolismul i consumul de droguri). S remarcm faptul c srcia (ca, de altfel, muli dintre parametrii sociali pretini factori etiologici n psihopatologie) este doar corelat diverselor suferine mentale, o relaie cauzal de determinism fiind departe de a fi fost stabilit (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Statistic psihologic asupra diferenelor dintre studiile de tip corelaional i cele de tip determinist). Rmne, aadar, neclar dac psihopatologia este cauzat de srcie ori dac adeseori nu poate fi, mai degrab, cauza srciei. Deschideri terapeutice Socioterapiile (pentru unele detalii, n limba romn, a se vedea Dobrin Tamara, Constantinescu Paula, 1985, Socioterapiile i ergoterapia, n Ionescu G., Bejat M., Pavelcu V. (red.), Sinteze de psihologie contemporan: Psihologie clinic, Bucureti: Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia) Consecin natural a concepiei sociogenetice asupra psihopatologiei, orientarea socio-cultural consider o abordarea similar n terapia suferinelor mentale. Punnd accent pe reinseria (eventual reintegrarea) social a bolnavului psihic drept justificat finalitate a oricrei terapii, socioterapiile de diverse tipuri i orientri valorific resursele potenial sanogene ale grupului (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Psihologie social). Psihodrama Conceput de Jacob Moreno prin analogie cu teatrul, psihodrama este una dintre primele varieti de terapie de grup. n cadrul acesteia, pacientul joac, n faa i mpreun cu colegi de suferin, propriul su rol dramatic. Crearea atmosferei de improvizaie scenic este considerat ndeajuns de securizant pentru pacient, nct s i ngduie exprimarea relativ liber a tririlor i gndurilor sale cele mai angoasante, n timp ce n cursul jocului de rol, poate explora diverse modaliti ipotetice de rezolvare a acestora. Prezena ncurajatoare a celorlali stimuleaz trirea empatic a rolului fiecrui participant.

14

PSIHOPATOLOGIE

Cteva avantaje ale modelului socio-cultural n psihopatologie Abordarea socio-cultural (re)pune n contextul adecvat fiina uman, chiar atunci cnd aceasta se afl n situaia limit a bolii. Altfel spus, urmrete consecinele suferinei mentale asupra relaiilor sale cu cei din jur, de la cei apropiai pn la instituii i factori de decizie. Readuce, de asemenea, n discuie rolul modulator al diverilor parametri socio-culturali n nuanarea expresiei clinice a suferinei mentale. Cteva limite ale modelului socio-cultural n psihopatologie Bun parte dintre datele pe care se sprijin orientarea socio-cultural n psihopatologie sunt obinute prin studii corelaionale (vide supra), astfel c sociogeneza suferinei mentale este, n fapt, n mare msur doar ipotetic. Mai mult, modelul socio-cultural rmne prea general, nereuind s explice particularitile individuale n producerea i meninerea diverselor varieti de patologie mental; altfel spus, este incapabil de diagnostic i prognostic n cazurile concrete ale bolnavilor mental. TEME 1. Identificai alte avantaje i limite ale orientrii socio-culturale n psihopatologie. 2. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului socio-cultural cu cele ale celorlalte modele prezentate. INTERMEZZO: biologic versus socio-cultural n psihopatologie Cel puin n istoria lor recent, modelele biologic i socio-cultural au avut raporturi reciproce mai degrab polemice i exclusiviste, n mare msur drept reflectare profesional a dilemei filosofice somatic (corporal) versus psihic (mental) (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Introduciune n Filosofie / Epistemologie). Principale opoziii ntre orientrile biologic i socio-cultural n psihopatologie

modelul biologic
cauza disfuncionalitii scopul terapiei tehnica terapeutic poziia terapeutului poziia consumatorului [de terapie] susinere tiinific
dup Comer R.J., 1998 (3rd

modelul socio-cultural
dereglare familial sau social general refacerea sistemului familial sau social intervenie social facilitator social client modest - moderat

alterare biologic (morfologic sau funcional) remediere biologic intervenie biologic doctor pacient nalt

ed.), Abnormal Psychology, New York: W.H.Freeman and Company

Interaciunea relativ contradictorie a celor dou abordri a condus pn n prezent la oneste reevaluri ale unora dintre practicile specifice modelului biologic (aa este, de exemplu, cazul limitrii utilizrii psihochirurgiei n favoarea psihofarmacologiei) i la o practic nestvilit proliferare a orientrilor
15

ANDREI DUMBRAV

socio-culturale (a se vedea, n continuare), n ncercarea de a propune un contracandidat (din pcate mereu de neatins, pare-se) pe msura modelului biologic. TEM Pornind de la exemplele oferite n tabelul ce compar abordrile biologic i socio-cultural, identificai alte elemente de diferen (sau, alternativ, de asemnare) dintre acestea. Unele soluii de compromis n disputa biologic versus socio-cultural n psihopatologie n spiritul contemporan al cutrii consensului, s-au propus inevitabil unele formule de compromis n explicarea strilor psihopatologice: teoria diatez-stres (e.g., Meehl P.E., 1962, American Psychologist, 17, 827), modelul bio-psiho-social (e.g., Brnzei, 1970, Revista Medico-Chirurgical, LXXIV, 1023; Engel G.L., 1977, Science, 196, 129). Teoria diatez-stres n psihopatologie Estompnd tria argumentelor de tip cauzal ale abordrii biologice i amplificnd, oarecum, sugestiile corelative ale celei socio-culturale, aceasta consider c un comportament psihopatologic (de la alcoolism la schizofrenie) poate fi explicat ca urmare a conjugrii nefaste a efectelor unei predispoziii ctre anormalitate / boal (diateza) cu cele ale unor circumstane ambientale (stresori) ce poteneaz developarea i dezvoltarea acelei predispoziii; prezena izolat fie a stresorilor (n absena predispoziiei) fie a predispoziiei (n absena stresorilor) nu se manifest comportamental ca suferin mental. Se ofer astfel ansa explicrii marii variabiliti a constatrii psihopatologiei n viaa cotidian, oferindu-se astfel un rspuns aparent mulumitor unor nelmuriri de tipul: de ce dintre mai muli oameni supui unor circumstane socio-culturale relativ comune doar unii dezvolt o suferin mental? i de ce dintre diveri membrii ai unei aceleiai familii (uneori chiar dintre frai gemeni), avnd aadar o ereditate biologic relativ comun, doar unii sufer de tulburri mentale?. Civa reprezentani importani: P.E. Meehl, B. Spring, J. Zubin Modelul bio-psiho-social n psihopatologie Reunirea abordrilor biologic i psiho-social ntr-o formul concesiv hibrid, cu pretenii de exhausitivitate, a condus la modelul bio-psiho-social (bio-psiho-socio-cultural). Acesta propune amalgamarea celor dou abordri, cu avantajele i limitele fiecreia, ntr-o viziune cuprinztoare (nu i mai explicit) asupra psihopatologiei. Larg adoptat n prezent, termenul bio-psiho-social se dovedete utilizat frecvent ntr-un mod neglijent, vag i nefolositor (Ayd F.J. jr, 1995, Lexicon of Psychiatry, Neurology, and the Neurosciences, Baltimore: Williams and Wilkins). Civa reprezentani importani: P. Brnzei, G. Engel TEME Cntrii posibilitile i beneficiile reconcilierii abordrilor biologic i socio-cultural n psihopatologie (i n psihologie i tiinele sociale n general). Precizai limitele i avantajele teoriei diatez-stres i modelului bio-psiho-social n psihopatologie.

16

PSIHOPATOLOGIE

3. ORIENTAREA ETNO-ANTROPOLOGIC N PSIHOPATOLOGIE Acceptarea n ntregime, prin reducere la absurd, a modelului socio-cultural, a influenei cauzale exclusive a factorilor de mediu n determinismul psihopatologiei, d natere problemei universalitii entitilor acesteia. Construit n cea mai mare parte n Europa i Nord-America, edificiul psihopatologiei s-ar putea dovedi limitat doar la acest context socio-cultural; constatarea unei asemenea limitri zonale ar reprezenta un argument cu mare greutate n favoarea orientrii socio-culturale, transformnd modelul etno-antropologic, in extremis, ntr-o versiune particular (colonial sau trans-cultural) a celui sociocultural. Scurt istoric Bogia i pitorescul studiilor antropologice ale nceputului de veac XX (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Introduciune n sociologie i la Introduciune n etnologie i antropologie au stimulat primele problematizri etno-antropologice n psihopatologie. Deopotriv Freud i Kraepelin au fost interesai de universalitatea aplicabilitii sistemelor lor teoretice (psihanalitic, respectiv nosografic). De la demersurile izolate ale exploratorilor, abordarea etno-antropologic a devenit treptat, dup cel de-al Doilea Rzboi Mondial, cadrul general de lucru pentru organisme internaionale, precum Organizaia Mondial a Sntii, dar i naionale (din ri cu un multiculturalism pronunat), precum Asociaia Psihiatric American. Civa reprezentani importani: G. Bateson, G. Devereux Principale repere Abordarea etno-antropologic pornete de la necesitatea studierii oricrei forme de psihopatologie n contextul cultural n care aceasta se manifest. Extrem de complicat i, n mare msur, limitat, abordarea unei culturi de ctre cercettori aparinnd unei alte culturi, se poate realiza (cel puin teoretic) n dou maniere, oarecum complementare: dinspre cultura cercettorului i cu intenia extragerii i valorificrii elementelor comune celor dou culturi (prezumtiv comune tuturor culturilor), pe de o parte, i, pe de alta, ct mai mult cu putin, din interiorul culturii cercetate, ncercnd nelegerea acesteia n propriul su spaiu conceptual i evitndu-se raportri forate a unor elemente mai mult sau mai puin similare ale culturii cercettorului; pornind de la o analogie lingvistic, prima abordare, universalist, a fost denumit etic (neologism cu sens diferit de omonimul larg rspndit), secunda a fost numit emic (a se reaminti cunotinele dobndite la Introduciune n sociologie i la Introduciune n etnologie i antropologie). Exemplificri Psihopatologie circumscris cultural O varietate de sindroame legate de cultur au fost descrise n legtur cu populaii de pe diverse meridiane (pentru o list a celor mai importante, a se vedea American Psychiatric Association, 2000, Manual pentru Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a [DSM IV] [traducere de Marin Stancu], Bucureti: Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia [Anexa I]). Dintre cele mai popularizate sunt malaezianul (i sud-est asiaticul, de altfel) amok, episod psihotic de hetero- i auto-agresivitate, mergnd pn la omucidere, japonezul taijin kyofusho, varietate de fobie social n contextul nipon al unor norme draconice privitoare la prezena social sau mult mai larg rspnditul (n Orientul ndeprtat, din Siberia pn n Malaysia) latah, stare disociativ tranzitorie, similar transei hipnotice, aprut, n general, ca rspuns la o spaim brusc.
17

ANDREI DUMBRAV

Dei nemenionat printre sindroamele legate de cultur, anorexia nervoas pare a fi specific aproape exclusiv tinerelor femei din culturile vestice (european i nord-american) (exist, pe de alt parte, cteva sugestii c aceasta ncepe s fie identificat i la populaii orientale, posibil n mare msur ca efect al globalizrii anumitor aspecte ale culturii de consum) (pentru detalii, n limba romn, a se vedea Joja O., 2004, Psihosomatica ntre medicin i cultur. O abordare cognitivcomportamental a tulburrilor de alimentaie, Bucureti: Paideia); se caracterizeaz printr-un comportament alimentar particular, de auto-nfometare i prin exacerbarea activitilor motorii cu virtui catabolice, ca urmare a dorinei de a atinge i menine o greutate cu mult mai mic dect cea corespunztoare vrstei i dezvoltrii somatice (staturale). Relativism etno-cultural n cazul neurasteniei (dup Mihilescu V., 2000, Sntate mintal, boal, cultur, n Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R. (editori), Tratat de sntate mintal, volumul I, Bucureti: Editura Enciclopedic) Situaie oarecum rar n istoria psihopatologiei, neurastenia (psihastenia) pare s fi fost descris ntia dat (n a doua jumtate a veacului al XIX-lea) nu de ctre europeni ci de ctre americanul George Beard, care o i consider iniial a fi tipic societii americane, dominat de industrializare i modernizare accentuate dar lipsit de influena stabilizatoare a unei tradiii solide. Ea face apoi carier n psihopatologia de pe ambele maluri ale Atlanticului, devenind o afeciune oarecum la mod n special n rndul intelectualitii; cade, dup aceea, n desuetudine (uoar iniial, mai accentuat n special dup al Doilea Rzboi Mondial), ajungnd, n cele din urm (dup un secol de la descrierea iniial), la excluderea sa din rndul entitilor psihopatologice oficiale ale Asociaiei Americane de Psihiatrie (a se vedea American Psychiatric Association, 1993, Manual pentru Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a III-a revizuit [DSM III-R] [traducere de Marin Stancu], Bucureti: Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia). n ciuda acestui declin ulterior, n perioada sa de glorie, neurastenia a migrat n Asia (devenind shenjing shu(a)iruo n China i shinkei suijaku n Japonia), unde i s-au identificat particulariti locale i unde ajunge rapid s capete o poziie privilegiat n cadrul psihopatologiei. n Japonia, este revendicat de Shoma Morita, drept form specific japonez de configuraie de personalitate, dominat de nervozitate (echivalent oarecum nervozismului descris dup o jumtate de veac de Hans Jurgen Eysenck), pentru modificarea creia concepe o abordare psihoterapeutic, cu rdcini budiste, devenit celebr, n special n rndul specialitilor nord-americani, sub numele de Terapie Morita. n China, neurastenia este, de asemenea, adoptat cu particular convingere i asumat, dup al Doilea Rzboi Mondial, ca veritabil patologie social de ctre autoritile comuniste. Deschideri terapeutice Terapie transcultural Mare parte dintre substanele utilizate ca medicamente pentru diverse forme clasice de psihopatologie se dovedesc a avea eficien, atunci cnd sunt adecvat prescrise, pentru afeciuni similare, indiferent de meridianul sau paralela geografice. Dimpotriv, multe dintre abordrile terapeutice non-biologice de diverse orientri, ntmpin dificulti majore de acceptare sau chiar de comprehensiune n diverse culturi, mai puin sofisticate ori cu alte dominante dect cea vestic (european i nord-american), ce le-a lansat.

18

PSIHOPATOLOGIE

Cteva avantaje ale modelului etno-antropologic n psihopatologie Relativismul orientrii etno-antropologice atrage atenia asupra limitelor instrumentelor de diagnostic i msurare n psihopatologie ca i asupra unor probleme conceptuale i semantice n definirea unor entiti psihopatologie. Deschide spre investigaie i nelegere o serie de probleme particulare ale lumii contemporane, precum psihopatologia imigranilor (voluntari) sau refugiailor ori a familiilor (i colectivitilor, n general) multiculturale. Abordarea etno-antropologic readuce n prim-planul preocuprilor actuale problema unor psihopatologii i psihoterapii pre-tiinifice, inventariind sindroame legate de cultur i tehnici de vindecare descoperite spontan de persoane adesea primitive cultural. Cteva limite ale modelului etno-antropologic n psihopatologie Largi studii epidemiologice, realizate de ctre Organizaia Mondial a Sntii (pentru sumare detalii a se vedea Ionescu , 1998, Paisprezece abordri n psihopatologie [traducere de Blan B.], Iai: Polirom), au constatat c dincolo de o serie de sindroame psihopatologice circumscrise cultural, entitile psihiatrice tradiionale (precum isteria sau schizofrenia) sunt uimitor de similare ca manifestri, ntr-o varietate de populaii, de pe diverse continente. Se nelege astfel c orice modele relativiste de tip socio-etno-cultural se dovedesc limitate n psihopatologie. Ca n orice alt domeniu, i n psihopatologie exagerarea diversitii (adesea n detrimentul generalitii) foreaz orice demers la localism i restrnge posibilitile de comunicare i comparare a rezultatelor. Accentueaz, de asemenea, riscul descoperirii unor entiti psihopatologice pseudolegate de cultur, ce se vor dovedi ulterior simple variaii, mbogite de coloraturi locale, ale unor tulburri mentale consacrate (vide supra cazul neurasteniei). TEME Identificai alte avantaje i limite ale orientrii etno-antropologice n psihopatologie. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului etno-antropologic cu cele ale celorlalte modele prezentate. 4. ORIENTAREA COMPORTAMENTALIST N PSIHOPATOLOGIE Comportamentele (iar nu strile psihopatologice) sunt, conform modelului comportamentalist (behaviorist), rezultatul mecanismelor generale ale nvrii; nvarea este, aadar, un proces neutru valoric, ce conduce la achiziionarea i meninerea nu doar a unor comportamente i conduite dezirabile ci i a unora disfuncionale. Un proces adecvat de dezvare ar putea oferi soluia terapeutic pentru astfel de probleme psihopatologice. Scurt istoric Orientarea comportamentalist n psihopatologie reprezint extinderea fireasc a behaviorismului din psihologia general (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Istoria Psihologiei i la Introduciune n Psihologie). Pornind de la teoretizrile lui John B. Watson i de la rezultatele experimentelor asupra animalelor ale lui Ivan P. Pavlov, unii cercettorii (de exemplu, M.C. Jones) au conceput n anii 20 ai veacului XX o serie de tehnici, n mare msur experimentale, de modificare a comportamentului uman pe baza condiionrii.
19

ANDREI DUMBRAV

Pe msura apariiei i dezvoltrii lor, condiionarea operant (Skinner) sau modelarea (prin observare i imitaie) (Bandura) au fost aplicate comportamentului patologic, inclusiv manipulrii sale, cu scop terapeutic. Civa reprezentani importani: A. Bandura, H.J. Eysenck, J. Wolpe Principale repere Ignornd, ca de altfel ntreaga paradigm comportamentalist (behavior-ist), orice explicaii de ordin psihologic (psihicul i creierul fiind asimilate unei cutii negre, opace cunoaterii), orientarea comportamentalist n psihopatologie are n vedere doar problematica nvrii, a relaiei funcionale ntre o anumit stimulare i comportamentul (patologic, uneori) pe care aceasta l genereaz. ntr-adevr, diverse studii (pornind nc de la Pavlov) au putut (re-)crea n laborator, prin simple manipulri behavioriste, adevrate nevroze experimentale; se demonstreaz, n acest mod, c o parte dintre comportamentele patologice pot fi produse prin condiionare (clasic sau operant) ori chiar prin elementara observaie i imitaie. Pe de alt parte, cteva tipuri de comportamente patologice (precum diverse anxieti, fobii sau obsesii) pot fi rapid i relativ eficient tratate prin simpla manipulare a asocierii unor factori (stimuli) ambientali relevani. Exemplificri Fobiile Fobia desemneaz teama intens i (aparent) iraional n raport cu un obiect, o fiin, o locaie sau o circumstan, nejustificat de caracteristicile acestora n sine; astfel de tematici fobice (stimuli fobogeni) pot fi, de exemplu, apa [acvafobie], cinii [canofobia], spaiile nguste [claustrofobia], singurtatea [eremofobia]. Desigur, unele cazuri particulare dintre acestea (de pild, apele adnci i repezi, cele cu pui mici, aglomeraiile) pot fi periculoase dar ele rmn oarecum atipice i nu justific numaidect generalizarea unei stri de team n legtur cu ele. Tocmai acest caracter iraional al tririi fobice este pus la ndoial de modelul comportamentalist. Acesta consider c producerea unei fobii este inteligibil i explicabil, dac se acord suficient atenie anamnezei. Cel mai adesea se constat (iar atunci cnd nu se poate developa o astfel de constatare, ea se prezum) c persoana fobic s-a confruntat cndva cu stimulul fobogen i aceast confruntare s-a nsoit de triri extrem de neplcute (durere fizic, spaim intens, ameninare major). O asemenea asociere (fie ea clasic pavlovian ori operant skinnerian ori simplu imitativ) ntre stimul i astfel de triri poate conduce rapid la generalizare, printr-un mecanism adecvat de nvare, chiar n condiiile absenei complete sau a unui numr redus de repetri, dat fiind intensitatea acestor triri. Printr-o astfel de mediere, o stare psihopatologic aparent iraional apare drept rezultat al unui proces psihofiziologic comun (nvarea) dar nsoit de consecine oarecum excesive. ntr-o asemenea viziune, tratarea unei fobii presupune inversarea procesului de nvare prin tehnici de desensibilizare sistematic (expunere gradual, n stare de relaxare [indus eventual prin alte procedee], la reprezentri aproximative [eboe], din ce n ce mai rafinate, ale stimulului fobogen), de contracondiionare (asociere a stimulului fobogen cu inducerea unor stri plcute, pn la diminuarea sau chiar anularea asocierii acestuia cu strile neplcute) etc. Deschideri terapeutice Unul dintre principalele argumente n favoarea orientrii comportamentaliste n psihopatologie este chiar succesul terapiilor de tip comportamentalist, mai ales n contextul duratei lor foarte reduse i, drept consecin, costurilor lor relativ mici.

20

PSIHOPATOLOGIE

n acest mod, ns, ntemeierea i susinerea orientrii comportamentaliste rmne oarecum tautologic: se aplic acelor comportamente care pot fi abordate cu succes prin tehnici comportamentaliste. Cteva avantaje ale modelului comportamentalist n psihopatologie Orientarea comportamentalist este, probabil, cea mai experimental dintre abordrile nonbiologice n psihopatologie. Relativ facila operaionalizare a unor forme de suferin mental drept rspuns (disfuncional) nvat la anumii factori de mediu ofer o larg posibilitate de analiz experimental a modelului comportamentalist. Sub forma mecanismelor nvrii (de diferite tipuri), orientarea behaviorist ofer veriga de legtur ntre factorii socio-culturali de mediu i psihopatologie, putnd fi considerat ca o dezvoltare explicativ a orientrii socio-culturale. Cteva limite ale modelului comportamentalist n psihopatologie O mare varietate de comportamente i stri psihopatologice nu pot fi, totui, condiionate i nici explicate prin nvare; aa sunt, de exemplu, cea mai mare parte a strilor psihotice (halucinaii, deliruri) sau deficienele neuropsihologice (amnezia, demena). Astfel c, orientarea comportamentalist, drept context explicativ, se dovedete limitat la o gam relativ restrns de forme psihopatologice. Mai mult, chiar n cazul acestora din urm, n ciuda posibilitii generrii lor experimentale, nu exist argumente convingtoare c formele corespunztoare de psihopatologie ntlnite n clinic sunt n realitate generate pe calea condiionrii. De altfel, succesele terapiilor de tip comportamental se dovedesc adesea a nu depi contextul cabinetului sau laboratorului, rmnnd ineficiente pentru durate mai lungi de timp, n viaa de zi cu zi. n fine, viziunea comportamentalist asupra psihologiei i psihopatologiei ne apare simplist, ntro ndeajuns de mare msur. Faptul c o imens varietate de factori de mediu pot determina anumite comportamente patologice nu reprezint dect o dovad a copleitoarei capaciti de nvare a omului (sau animalelor) iar nu o suficient de satisfctoare explicaie a suferinei mentale. TEME 1. Identificai alte avantaje i limite ale orientrii comportamentaliste n psihopatologie. 2. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului comportamentalist cu cele ale celorlalte modele prezentate. 5. ORIENTAREA FENOMENOLOGIC N PSIHOPATOLOGIE Oarecum complementar (dac nu opus) behaviorismului, fenomenologia consider c fundamental psihologiei (i psihopatologiei) este nelegerea funcionrii psihicului n sine, independent de condiionrile sale exterioare, socio-culturale. Ea face abstracie de ncadrri de tip normal anormal i consider boala mental nimic altceva dect o alt experien de via (ntre attea altele), pe care unii dintre semenii notri o triesc pentru o perioad mai limitat sau mai lung de timp. Scurt istoric Fenomenologia, drept curent filosofic, s-a nscut la nceput de veac XX, din polemica dintre Franz Brentano i Edmund Husserl, n ncercarea celui din urm de a depi dualismul corp-minte
21

ANDREI DUMBRAV

(amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Introduciune n Filosofie) (pentru detalii a se vedea, n traducere romneasc [de A.Boboc], Husserl E., Fenomenologie. Articol pentru Enciclopedia Britanic i Ideea de fenomenologie. Cinci prelegeri, n Husserl E., 1993, Scrieri filosofice alese, Bucureti: Editura Academiei Romne) Paralel dezvoltrii sale n filosofie (n special prin contribuiile lui Martin Heidegger), abordarea fenomenologic este mbriat cu interes de psihopatologi (precum Ludwig Binswanger, Karl Jaspers i Eugne Minkowski) n analizele lor descriptive asupra diverselor forme de patologie mental. Dei nscute amndou n spaiul german, n aproximativ aceeai epoc, i pornind la drum cu un limbaj neologistic, relativ greoi, psihanaliza i fenomenologia au avut o penetran relativ diferit n sfera psihopatologiei: n timp ce prima s-a bucurat de un succes mereu ascendent (inclusiv, sau mai ales, dup adoptarea sa pe continentul nord-american), secunda a cunoscut o rspndire mult mai limitat. Civa reprezentani importani: L. Binswanger, K. Jaspers Principale repere O teoretizare rafinat a metodei introspeciei dominant n psihologia sfritului de veac XIX (a se reaminti cunotinele dobndite la Istoria Psihologiei i la Introduciune n Psihologie), abordarea fenomenologic n psihologie i propune nu att identificarea unor cauze ale bolii mentale ct nelegerea ct mai profund a strilor i tririlor ce caracterizeaz suferina mental. Altfel spus, nu se mai pornete de la dihotomia sntos-bolnav, normal-patologic, ci pur i simplu de la ideea de diferit. Caracterul adesea incomprehensibil al acestei alteriti (precum cel caracteristic psihozelor, de exemplu) este cel care trebuie mai degrab neles i, eventual, explicat, ca form alternativ de existen. Abordarea fenomenologic n psihopatologie este, aadar, interesat nu att de expresia comportamental (exterioar i observabil) ci de esena [experienei] nebuniei, de modificrile pe care aceasta le induce, de adaptrile pe care le dezvolt, altfel spus, de cum este s fii nebun, s trieti cu nebunia n suflet. Prezumia fundamental a modelului fenomenologic rmne aceea c dezorganizarea psihopatologic este comprehensibil, avnd o logic intrinsec, o intenionalitate (n sensul tradiiei filosofice) descifrabil. Exemplificri Despre posibilitatea nelegerii schizofreniei Cum am putea nelege o minte att de diferit de a noastr, precum este cea a schizofrenului, evitnd ego-centrismul epistemologic, altfel spus, fr a ne raporta permanent la propria noastr organizare mental, contabiliznd diferenele de la mintea noastr (ca referenial) la mintea bolnavului? Cu excepia episoadelor psihotice, psihicul schizofrenului funcioneaz relativ autonom i parial adecvat dar de o manier fundamental diferit de cea care asigur autonomia i adecvarea psihismului nostru. Ori tocmai aceast organizare diferit, dar pn la un punct adaptativ la rndu-i, este cea care ne intereseaz. Deschideri terapeutice Daseinanalyse (analiza existenial) Analiza existenial (analiza fiinrii sau analiza prezenei umane ar fi variante aproximative de traducere a germanului Daseinanalyse, ce evit confuzia cu tehnica omonim dezvoltat n cadrul orientrii existenialiste [vide infra]) este o varietate de terapie extrem de subiectiv i circumstanial
22

PSIHOPATOLOGIE

(motiv pentru care, ntre altele, a cunoscut, de altfel, un succes relativ restrns); i propune o ct mai larg nelegere a bolnavului n situaia sa de bolnav, a modului su personal de a da sens tririlor sale particulare (patologice, pentru ceilali, nu neaprat i pentru sine). Un aparat simbolic confuz i o metodologie inductiv i interpretativ relativ inconsecvent complic foarte mult aceast varietate de psihoterapie. Cteva avantaje ale modelului fenomenologic n psihopatologie Orientarea fenomenologic d seama de aspecte, altfel inabordabile pe baza celorlalte modele, ale suferinei mentale. Transpunnd n plan individual distincia etic versus emic din cadrul modelului etno-antropologic (vide supra), orientarea fenomenologic reprezint abordarea emic prin excelen. Ea ncearc s rmn ct mai puin contaminat de prejudeci teoretice i interpretri normative, recunoscnd c o lume att de diferit precum cea a nebuniei nu poate fi abordat pornind de la premise exterioare ei. Din aceast perspectiv, orientarea fenomenologic poate fi considerat ca reprezentnd, ntr-un anume fel, o prefigurare a modelului ateoretic contemporan. Cteva limite ale modelului fenomenologic n psihopatologie Ca i psihanaliza, abordarea fenomenologic rmne n mare parte prizoniera propriului su limbaj i sistem conceptual. Sensurile propuse pentru diversele descrieri nu pot fi aproape deloc validate dincolo de rspunsurile sau comportamentele bolnavilor. Ceea ce i propune, de fapt, orientarea fenomenologic n psihopatologie este o finalitate copleitoare: gsirea unui limbaj comun ntre nebunie i non-nebunie (sntate mental), identificarea unor sensuri comprehensibile pentru noi, normalii n tririle semenilor notri suferinzi mental. Dincolo de formula terapeutic propus, orientarea fenomenologic se cantoneaz n mare msur ntr-un fel de antropologie a bolii, cu relevan pragmatic limitat. TEME 1. Identificai alte avantaje i limite ale orientrii fenomenologice n psihopatologie. 2. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului fenomenologic cu cele ale celorlalte modele prezentate. 6. ORIENTAREA EXISTENIALIST N PSIHOPATOLOGIE Uneori confundat (n special datorit dificultilor de traducere a termenului Daseinanalyse introdus de Binswanger) cu cea fenomenologic, orientarea existenialist n psihopatologie poate fi privit, n fapt, ca o dezvoltare a acesteia. n timp ce prima i propune s circumscrie esena nebuniei, secunda este mai degrab interesat de modul particular de trire a nebuniei. Scurt istoric Dei cu rdcini clare n curentul filosofic existenialist (reprezentat de nume precum Sren Kierkegaard, Martin Heidegger sau Jean Paul Sartre) (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Introduciune n Filozofie), orientarea existenialist n psihologie i psihopatologie este legat mai ales de ncercrile postbelice de intervenie terapeutic asupra condiiei umane (fundamental anxioas) ca i asupra modalitilor neautentice de existen uman. Civa reprezentani importani: V. Frankl, R. May

23

ANDREI DUMBRAV

Principale repere Trei concepte sunt centrale pentru modelul existenialist (pentru detalii a se vedea, de exemplu, May R., 1958, Existence: A New Dimension in Psychiatry and Psychology, New York: Basic Books). Fiina (Being) se refer la caracteristic specific uman a contiinei de sine, a experienei existenei; aceast contiin i face pe oameni responsabili de ei nii i de viaa lor. Ei sunt datori s i dezvolte potenialitile, s devin (becoming) mereu. Mai mult, ei sunt considerai liberi iar condiionri precum ereditatea sau mediul socio-cultural devin simple dar inacceptabile scuze ale ratrii. Nonfiina (Nonbeing) este complementul fiinei i reprezint certitudinea morii, a caracterului tranzitoriu al fiinei. Prin inevitabilul su, ca dat absolut cu care se confrunt orice fiin uman, contiina morii d realitate i greutate vieii. Ca rezultat al interaciunii dintre aceste dou entiti contradictorii (Fiina i Nonfiina), apare un grad, considerat de altfel firesc, de anxietate (anxietatea existenial). Modul n care fiecare persoan n parte i triete aceast anxietate fundamental poate conduce la suferin. Fiina-n-lume (Being-in-the-world) se refer la ansamblul relaiilor (semnificative i semnificante) stabilite de fiecare fiin cu alte fiine, relaii care alctuiesc ntr-un fel lumea fiecruia dintre noi. Complexitatea excesiv a lumii contemporane face ca unele persoane s-i piard propria lor lume, nstrinndu-se de sine (alienndu-se) i adoptnd lumi impuse de alii. Confruntarea Fiinei deopotriv cu non-fiina i cu fiina-n-lume poate conduce la alienare i mai ales la restrngerea libertii umane de dezvoltare a potenialitilor sale; acestea reprezint, n concepia existenialist, nsi esena psihopatologiei omului contemporan. Exemplificri Depresia existenial (a epocii noastre) Am desemnat prin depresia existenial forma subiectiv a alienrii contemporane, (post)moderne, chiar atunci cnd aceasta nu prezint o simptomatologie evident clinic, nefiind adesea aparent nici chiar subiectului n cauz. (S amintim c, sub eticheta de existenial ataat unei depresii, Haffner descria prezena unor elemente psihogene comprehensibile n cadrul tabloului clinic al depresiilor endogene (pentru detalii a se vedea Gorgos C. [sub redacia], 1988, Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol. II (E-L), Bucureti: Editura Medical). Persoana se simte adesea nstrinat de sine i de ceilali, avnd sentimentul unei simple rotie, lipsit de existen proprie, n cadrul unor angrenaje sociale cu funcionalitate i finalitate incomprehensibile. Deschideri terapeutice n ciuda unui sistem conceptual destul de elaborat (cunoscut sub numele de analiz existenial), orientarea existenialist nu propune proceduri terapeutice specifice, adoptnd mai degrab un eclectism tehnic destul de vag limitat, care i propune n esen s ajute clientul s-i accepte responsabilitile asupra propriei existene i s i gseasc un scop n via, urmrind dezvoltarea potenialitilor sale. n fapt, existenialismul terapeutic abordeaz exclusiv problema pe care o definete. Ca i modelul comportamentalist, cel existenialist se dovedete n mare msur tautologic, el definindu-i teritoriul de aplicare prin chiar conceptele pe care le propune pentru abordarea acestuia. Cteva avantaje ale modelului existenialist n psihopatologie Generaliznd ideea de psihopatologie, orientarea existenialist atrage atenia asupra intricrii marcate a normalului cu patologicul n cazul fiinei umane.

24

PSIHOPATOLOGIE

Fr a se adresa propriu-zis entitilor psihopatologice majore, modelul existenialist propune, mai degrab, o formul general de optimizare uman, n contextul unei filosofii particulare de via. Cteva limite ale modelului existenialist n psihopatologie Prin nsei premisele sale, orientarea existenialist are aplicabilitate limitat la patologia mental pe care o individualizeaz i creia i se adreseaz ca formul terapeutic. Ca i orientarea psihanalitic, este fundamental legat de acceptarea (fr argumente verificabile) unui sistem conceptual, inspirat i aparent coerent, dar nevalidat. TEME 1. Identificai alte avantaje i limite ale orientrii existenialiste n psihopatologie. 2. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului existenialist cu cele ale celorlalte modele prezentate. 7. ORIENTAREA COGNITIV(IST) N PSIHOPATOLOGIE Ca rspuns la limitrile behaviorismului, dominant n prima jumtate a veacului XX, dup cel deal Doilea Rzboi Mondial apare noul curent cognitiv(ist) n psihologie (amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Istoria Psihologiei). Renunnd la a mai considera psihicul i creierul drept o incognoscibil cutie neagr, acesta i-a propus tocmai avansarea unor modele ale sistemelor de funcionare mental ce s-ar putea afla n interiorul cutiei negre. Tulburrile mentale i-ar avea originea, n perspectiva cognitivist, n astfel de sisteme cu funcionare defectuoas. Scurt istoric Paralel configurrii psihologiei cognitive (inaugurat oficial de publicarea, n 1967, a primei lucrri cu un asemenea titlu [Neisser U., Cognitive Psychology, New York: Appleton-Century-Crofts]), se cristalizau i primele abordri cognitiviste n psihopatologie (privind, n special, depresia) (e.g., Beck A.T., 1967, Depression. Clinical, Experimental, and Theoretical Aspects, New York: Harper and Row). Treptat modelul este aplicat i altor entiti psihopatologice (de la anxietate la tulburrile alimentaiei ori sexualitii). Beneficiind de succesul general al paradigmei cognitiv(ist)e n psihologie, ca i de o baz experimental relativ consistent, orientarea cognitiv n psihopatologie a devenit una dintre cele mai bine reprezentate n prezent. Civa reprezentani importani: A. Beck, A. Ellis, Martin Seligman Principale repere Relaia dintre diverse evenimente i factori socio-culturali i anumite forme de psihopatologie este considerat de ctre orientarea cognitivist a fi mediat de interpretri, inferene, atitudini i atribuiri disfuncionale ale persoanei referitoare la acestea. Aceasta ar explica marile diferene inter-individuale n geneza psihopatologiei n condiiile unei aceleiai configuraii de mediu. n contextul explicrii depresiei, Abramson, Alloy i Metalsky (1988) (apud Ionescu ., 1998, Paisprezece abordri n psihopatologie [traducere de Blan B.], Iai: Polirom) discut, n cazul genezei unei forme de psihopatologie, despre cauze necesare, suficiente i contributive, respectiv despre cauze proximale i distale (pentru detalii a se vedea lucrarea citat).

25

ANDREI DUMBRAV

Caracterul disfuncional al cogniiilor este legat de anumite configuraii (scheme) cognitive generale, nvate foarte probabil de-a lungul timpului (chiar atunci cnd par complet iraionale), iar mai recent pare a putea fi atribuit i anumitor stiluri de procesare incontient a informaiei. Exemplificri ntre un eveniment potenial psihopatogen i trirea psihopatologic se interpune un set de procese cognitive, ele n sine oarecum patologice (sau cel puin disfuncionale). Aa, de pild, o ntmplare oarecum neplcut (de exemplu, obinerea unei note slabe la examenul de Psihopatologie [?!]) nu ar fi n sine generatoare de psihopatologie (depresie) dect dac este interpretat subiectiv ca fiind datorat unor caracteristici personale (lipsa pregtirii, incapacitate de mobilizare) (fenomenul de autoatribuire) mai degrab dect unor atribute exterioare (de exemplu, caracterului nesuferit i incomprehensibil al profesorului) (heteroatribuire) (n legtur cu fenomenele de auto- i hetero-atribuire, amintii-v, n msura posibilitilor, cunotinele dobndite la Psihologie social); mai mult, autoatribuirea este suplimentat de alte prezumii, n mare msur iraionale i dezadaptative, precum magnificarea (dac n-am trecut examenul sta n-am s mai termin facultatea), gndirea dihotomic (dac n-am fost n stare nici mcar s scriu o tez mai de Doamne-ajut, nu tiu de ce mai merg la facultate), suprageneralizarea (nu sunt n stare de nimic), abstracia selectiv (cred c ncep s m demeniez). Deschideri terapeutice Terapiile cognitive Principala int a interveniei terapeutice este modificarea cogniiilor disfuncionale. Primul pas este recunoaterea caracterului inadecvat, adesea ilogic i lipsit de argumente, al acestor procesri cognitive, n mare msur automate i irepresibile. ntr-o etap urmtoare, ele trebuiesc reprimate i nlocuite, treptat de afirmaii i judeci mai adaptative, eventual pozitive (gndire pozitiv). Terapia raional [/cognitiv] emotiv Legat de numele lui Albert Ellis, terapia raional [/cognitiv] emotiv atac o serie de premise precontiente bazale, relativ rspndite (precum acelea c trebuie s ne nelegem bine cu toat lumea, e mai uor s evii confruntarea deschis cu problemele sau oamenii, toi oamenii de bine trebuie s se implice afectiv n a-i ajuta pe semenii lor). Demonstrarea caracterului lor iraional i nlocuirea lor prin contra-argumentri logico-pragmatice i suport emoional constituie esena acestui tip de terapie. Cteva avantaje ale modelului cognitivist n psihopatologie Ca i orientarea comportamentalist, cu care este frecvent asociat cel puin n ceea ce privete terapiile (numite generic cognitiv-comportamentale), cea cognitivist permite verificarea clinic experimental a asumpiilor sale, supunndu-se, pe aceast cale, validrii tiinifice. Fr a elimina complet apelul (chiar implicit) la mecanismele nvrii, modelul cognitivist propune o nou verig psihologic de legtur ntre factorii socio-culturali de mediu i psihopatologie. Cteva limite ale modelului cognitivist n psihopatologie O observaie atent a prezumiilor orientrii cognitiviste constat c trirea psihologic a persoanei este, conform acesteia, deopotriv nsui fenomenul patologic i cauza sa; aa, de pild, imaginea negativ de sine este i cauza i unul dintre coninuturile simptomatice ale depresiei (cci sindromul depresiv ca entitate psihopatologic nu se reduce la afectivitate negativ, ci include o serie ntreag de cogniii cu coninut negativ).
26

PSIHOPATOLOGIE

Alternativ, psihopatologia este exclusiv de natur afectiv, n timp ce cauza rmne fundamental cognitiv; n acest din urm mod, dihotomia corp-minte este translat, n concepia cognitivist, n interiorul psihismului, ntre sferele sale cognitiv i afectiv. TEME 1. Identificai alte avantaje i limite ale orientrii cognitiviste n psihopatologie. 2. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului cognitivist cu cele ale celorlalte modele prezentate. 8. ORIENTAREA PSIHANALITIC N PSIHOPATOLOGIE Mai mult dect un simplu model de lucru n psihopatologie i psihoterapie, orientarea psihanalitic a devenit o adevrat direcie cultural a secolului al XX-lea. Termeni proprii acesteia i parte dintre conceptele asociate lor (precum act ratat, complex psihologic [de inferioritate, patern etc.], conflict psihic, libido, mecanism de aprare [a Eu-lui], pulsiune, refulare, represie, subcontient etc.) au fost larg adoptai (dei uneori inadecvat sau cu sensuri adaptate), depind jargonul iniiailor i intrnd n limbajul comun. Scurt istoric Naterea psihanalizei este legat de nceputul secolului al XX-lea i de numele lui Sigmund Freud. Privit iniial (n decursul primelor decenii) cu scepticism de psihiatria academic i considerat scandaloas de pudibonderia epocii, psihanaliza i construiete treptat un public din ce n ce mai avizat, n paralel cu dezvoltarea unor tendine doctrinare emergente (precum cele propuse de A. Adler sau C.G. Jung). Succesul major l cunoate psihanaliza abia dincolo de Atlantic, n primele decenii postbelice. Civa reprezentani importani: S[igmund] Freud, A[lfred] Adler, C[arl] Jung Principale repere Pe scurt (ncercnd, totui, s evitm o prezentare simplist i caricatural), psihanaliza freudian aduce n prim plan rolul evenimentelor copilriei timpurii n producerea unor tulburri psihopatologice ale adultului. Aceste evenimente, cel mai adesea cu conotaii negative (anxieti, traume, experiene sexuale etc.) sunt ocultate pasiv sau represate activ, devenind incontiente, boala mental declanndu-se ca o ncercare de rezolvare tardiv dar imperioas a acestora. Psihismul este considerat, din perspectiv psihanalitic, ca un sistem ierarhic alctuit din trei instane, din a cror interaciune poate rezulta conflictul (intra)psihic: Sinele (Idul), care nmagazineaz energiile pulsionale bazale, este guvernat de Principiul Plcerii; Eul, reprezentnd Sinele n ncercarea de a se adapta realitii; Supraeul, ce tezaurizeaz, interiorizate, norme sociale, juridice etc. [cu majuscule sunt termeni specifici doctrinei psihanalitice, pentru a cror semnificaie de detaliu a se vedea, n traducere romneasc (coordonat de V.D. Zamfirescu), Laplanche J., Pontalis J.-B., Vocabularul psihanalizei, 1994, Bucureti: Humanitas]. Exemplificri Anxietatea reprezint entitatea psihopatologic central a orientrii psihanalitice clasice (freudiene). Trei varieti ale acesteia sunt luate n considerare: anxietatea realist este rezultatul interaciunii Eului cu mediul extern; anxietatea moralist este legat de controlul Eului de ctre Supraeu, fiind rezultatul nclcrii de ctre cel dinti a normelor i standardelor morale proprii celui din
27

ANDREI DUMBRAV

urm; anxietatea nevrotic semnalizeaz presiunile produse asupra Eului de ctre tumultul impulsurilor cantonate la nivelul Sinelui. Sunt propuse o serie ntreag de mecanisme de aprare ale acestor instane (represia, proiecia, raionalizarea, regresia etc.). Insuficiena sau excesul acestora pot conduce la triri psihopatologice. Deschideri terapeutice Curele psihanalitice Scopul oricrei terapii psihanalitice este acela de a descoperi, n principal pe baza metodelor asocierii (asociaiilor) libere i a analizei viselor, semnificaiile incontiente (coninuturi latente) ale unor evenimente din trecut, identificndu-se astfel motive ale aciunilor i simptomelor actuale. Discipolii dizideni ai lui Freud adopt perspective terapeutice noi, punnd accentul pe libertatea de alegere a persoanei (C.G. Jung), contiina i autonomia eului (Anna Freud), influena socialului asupra funcionrii psihismului (Karen Horney, E. Fromm), relaiile interpersonale precoce, n special materne (Melanie Klein) etc. Cteva avantaje ale modelului psihanalitic n psihopatologie Meritul incontestabil al orientrii psihanalitice este punerea n drepturi a incontientului ca subiect de studiu n psihologie i psihopatologie. Reuete, de asemenea, s dea necesara onorabilitate pentru acceptarea sexualitii umane ca domeniu onorabil de investigaie i intervenie. Ca paradigm cultural, a stimulat intens interesul publicului larg pentru problemele psihismului, identificndu-se, pentru o bun bucat de vreme, n ochii profanilor, cu psiho(pato)logia i psihoterapia, n sens generic. Cteva limite ale modelului psihanalitic n psihopatologie ntregul eafodaj, abstract i obscur n acelai timp, al teoriei psihanalitice rmne, n bun msur, neoperaionalizabil n afara propriului context i, drept consecin, neverificabil experimental i nefalsificabil epistemologic. La limit, psihanaliza poate fi considerat drept un simplu (dei, adesea, relativ costisitor) joc al incontientelor (al clientului i al analistului). TEME 1. Identificai alte avantaje i limite ale orientrii psihanalitice n psihopatologie. 2. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului psihanalitic cu cele ale celorlalte modele prezentate. 9. ORIENTAREA ATEORETIC N PSIHOPATOLOGIE n faa unei asemenea diversiti de modele i orientri, fiecare cel puin cu pretenia de a fi serios luat n seam, dac nu de a fi considerat dominant, pragmatica psihiatrie american a adoptat, n ultimul sfert de veac XX, o formul mai mult dect eclectic, o formul care i propune s fie ct mai corect politic fa de orice astfel de orientare, trecut sau viitoare; altfel spus, o abordare ct mai neutr epistemologic, care, aadar, refuz orice premise teoretice de constituire, ncercnd s trateze psihopatologia vznd i fcnd, ntr-o manier ct mai consecvent.
28

PSIHOPATOLOGIE

Scurt istoric Exigena ateoretismului s-a conturat clar la sfritul anilor 70, o dat cu publicarea ediiei a III-a a Manualului [American] de Diagnostic i Statistic a Bolilor Mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Menral Disorders - DSM) (American Psychiatric Association, 1980). Cele dou ediii ulterioare (a III-a revizuit [APA, 1987 / 1993, pentru traducerea romneasc], a IV-a [APA, 1994 / 2000, pentru traducerea romneasc) consfinesc, n mare msur, caracterul ateoretic, eliminnd cu consecven orice referire la vreun model tradiional ori modern din psihopatologie. Civa reprezentani importani: R. Spitzer, American Psychiatric Association Principale repere Scopul psihopatologiei este limitat, conform orientrii ateoretice, la a descrie i grupa (clasifica) suferinele mentale pe baza caracteristicilor astfel descrise. Orice referire la posibile explicaii, respectiv poteniale msuri de profilaxie i tratament sunt principial excluse. Se prezum c, n acest mod, orice clinician i terapeut, indiferent de orientarea la care ader, poate utiliza nestingherit de eventuale alergii conceptuale, o asemenea taxonomie descriptiv; se ofer, astfel, un vocabular elementar, pe baza cruia se poate construi un limbaj comun tuturor clinicienilor. Exemplificri Diagnosticul diverselor entiti psihopatologice devine, n contextul orientrii ateoretice, o problem simpl de respectare a unor criterii clar stabilite de identificare a prezenei acestora la un subiect anume i urmrirea, pas cu pas, a unor arbori i algoritmi de difereniere a acestora ntre ele. Astfel, pentru diagnosticul de demen Alzheimer, de pild, este necesar (conform ultimei ediii a DSM), n baza criteriului A, prezena obligatorie a deteriorrii memoriei i a uneia sau mai multora dintre (a) afazie, (b) apraxie, (c) agnozie, (d) perturbare n funcia de execuie (o serie de alte criterii [B-F], precum i o list de specificani completeaz tabloul diagnostic pentru demena de tip Alzheimer). Deschideri terapeutice Principial agnostic, orientarea ateoretic nu propune nici un fel de model terapeutic, fiind potenial deschis tuturor acestora. De altfel, succesul impresionant de care s-a bucurat abordarea ateoretic, n special n psihopatologia anglo-saxon, s-ar putea explica tocmai datorit acestui eclectism funciar. Cteva avantaje ale modelului ateoretic n psihopatologie Prin definirea riguroas a simptomelor i prin arborii de difereniere pe care i propune, modelul ateoretic introduce o marcat standardizare a diagnosticului psihiatric, genernd premise fertile pentru larg reproductibilitate, n timp (n evoluia pacienilor) i spaiu (n practica psihiatric de pe diverse meridiane). Prin abordarea multiaxial, orientarea ateoretic ncearc s fie exhaustiv n abordarea psihopatologiei. Cteva limite ale modelului ateoretic n psihopatologie Obsedat de agnosticism, orientarea ateoretic elimin pn i datele relativ certe privitoare la etiologia (biologic) a unora dintre bolile mentale. Axat exclusiv pe diagnostic, ea las aproape complet n afara preocuprilor sale domeniul terapiilor, astfel c, n ciuda unui diagnostic din ce n ce mai precis, alegerea celei mai adecvate terapii rmne, n continuare, legat de preferinele teoretice (pentru o orientare sau alta) ale clinicianului. n acest mod, filosofia ateoretic n abordarea suferinei mentale se oprete la jumtatea drumului.
29

ANDREI DUMBRAV

Chiar judecat din perspectiva propriilor premise, orientarea ateoretic se dovedete inconsistent pe alocuri, cci este departe de a fi independent de unele principii behavioriste ca i de o serie de referiri etiologice implicite. TEME 1. Identificai alte avantaje i limite ale orientrii ateoretice n psihopatologie. 2. Comparai premisele i consecinele (construciile) modelului ateoretic cu cele ale celorlalte modele prezentate.

NCHEIERE Panoplia de curente i orientri n psihopatologie este, ntr-un fel, un simptom al neputinei nelegerii noastre. Fiecare dintre ele concentreaz eforturilor creative ale psihologilor i psihiatrilor de a cuprinde raional i a explica, n mare msur pentru a putea controla (trata), tririle i comportamentele suferinzilor mental. Unele dintre ele (precum cele psihanalitic sau existenialist) rmn abordri cu un succes mai mare ca demersuri culturale, n sens larg (n afara psihopatologiei). Altele i disput ntre ele, mai mult sau mai puin exclusivist, practica de specialitate. Foarte multe dintre orientri se suprapun i nuaneaz reciproc. Ele pot fi reduse, credem, la polaritatea biologic versus non-biologic (psiho-socio-cultural) sau, la fel de bine spus, psiho-sociocultural versus non-psiho-socio-cultural. Recomandarea noastr de final susine mai degrab dezvoltarea unei atitudini critice i circumspecte fa de diversele abordri ale suferinei mentale, dect nregimentarea, n cele din urm, ntr-una sau alta dintre doctrine (orientri), adeseori n mai multe, ntr-un indistinct eclectism, ce cocheteaz lunecos cu tolerana intelectual. TEM Pornind de la scheletul tabelului ce compar orientrile biologic i socio-cultural, realizai un tabel sinoptic general al tuturor orientrilor prezentate.

30