MIHAI MARIAN PSIHOLOGIE CLINIC

ORADEA EDITURA UNIVERSITATIIDIN ORADEA, 2004

EVALUAREA CLINIC

Diagnosticul clinic implic adesea un studiu sistematic al pacientului utiliznd

metodecum ar fi interviul, teste, chestionare, metode special proiectate
difereniat ale procesuluiclinic. Evaluarea clinic este procesul prin care
psihologul clinician dobndete nelegerea pacientului pentru a lua decizii. Pe
de alt parte suferina pacientului este ncadrat n termeniiuneia sau a altei
entiti nosologice conform DSM-IV sau ICD-10.Diagnosticul clinic este
strns legat de intervenia psihoterapeutic care adesea este definit ca
intervenie psihologic n psihopatologie i optimizarea
co mporta mentului. Psihoterapia prin urmare reprezint psihologie aplicat n
practica clinic (Baer, 1978; David,2 0 0 0 ) . P s i h o t e r a p i a e s t e
intervenie psihologic orientat mai ales spre
a m e l i o r a r e a tulburrilor psihopatologice, consilierea este orientat n
mare msur spre optimizareaindivizilor sntoi sau crearea unui
sistem coerent d e scopuri i n direcia dezvoltrii autonomiei
(Iamandescu, 1997; Tudose, 2000). Factorii demersului psihoterapeutic
sau deconsiliere pot fi:
1.diagnostic psihologic i evaluare clinic
- evaluarea strii actuale;
2.relaia terapeutic
aliana de lucru este caracterizat printr-o atitudine cald,colaborativ
i de ncredere a pacientului fa de psiholog / medic, determinat de
sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat sau ameliorat i de
acceptarea necondiionata pacientului de ctre psiholog.
3.explicaia dat simptomelor pacientului sau conceptualizarea:
- a morseaz dorina de a modifica cogniiile disfuncionale i
co mporta mentele dezadaptative;- amelioreaz i simptomatologia,
pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfelnct anxietatea
determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este eliminat i
pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare;- sti muleaz
schimbarea meca nismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor,
aemoiilor negative disfuncionale i a tipului de interaciune cu mediul.
4.tehnicile de intervenie
sunt n relaie direct cu conceptualizarea terapeutic (factorul 3) i
urmresc modificarea elementelor patogenetice, maladaptative.Evaluarea
clinic debuteaz cu un dialog despre lucruri care l pun pe bolnav ntr-
o poziie valorizant, confortabil, de ncredere i de siguran. Aceasta conduce
la eliminareaanxietii i apare posibilitatea de a intra n comunicare
direct cu terapeutul. Se noteazadesea i scopul s au motivul
trimiterii care sugereaz anumite tipuri de interaciune
cu pacientul (a venit la insistenelecolegilor de munc, a familiei sau din
proprie iniiativ etc).
In evaluarea clinic sunt urmrite:
descrierea acurat a simptomatologiei;
debutul i evoluia simptomatologiei: de cnd a nceput; de cnd a observat
acestemodificri (n cazul n care pacientul are dificulti n a -i
reaminti debutul, estestimulat);
alte boli somatice sau psihice, internri anterioare care ar putea avea
un oarecareimpact asupra strii actuale;
condiii social-economice;
informaii despre familie.
a). Se ajunge la un diagnostic nosologic ipotetic i identificm
anumii factori declanatori, predispozani i de meninere a
simptomatologiei.
b). Urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i
f u n c i i l o r p s i h i c e . Investigarea prin interviul clinic este necesar s
fie dublat de o investigare obiectiv printeste psihologice acolo unde acest
lucru este posibil (uneori sunt utilizate teste proiective cumar fi TAT sau
chestionare, ca de exemplu, MMPI). La sfritul acestei faze, diagnosticul
seclarific.
c). Se trece la o investigaie detaliat n cadrul evalurii
c l i n i c e c a r e v i z e a z surprinderea structurii i dinamicii individuale a
pacientului i ofer informaii suplimentarecelor obinute n primele dou
faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se are n vedere aici
diagnosticarea prin interviu dar uneori i testarea psihologic a strii prezente
a pacientului i a modului n care se adapteaz la situaiile
c o n c r e t e , a p r o b l e m a t i c i i comportamentelor simptomatice, a
situaiei somatice a pacientului, a dinamicii i structurii personalitii, a
comportamentului interpersonal, a principiilor morale i atitudinilor sociale,
afunciilor i identitii eului, a mecanismelor defensive i de coping, a
conflictelor i dinamiciilor, a identitii i imaginii de sine, a inteligenei i
situaiilor curente de via, a problemelor de ecologie social i familial, a
controlului i autocontrolului comportamentului etc.n urma evalurii
clinice i a diagnosticrii avem att o categorie nosologic
ded i a g n o s t i c ct i particularizarea acesteia prin
s u r p r i n d e r e a d i n a m i c i i i n d i v i d u a l e a pacientului. n funcie de
pacient i de obiective; aceast etap de diagnostic i evaluare clinic se
poate ntinde ntre 1-2 edine. n cursul acestor edine se construiete deja
relaiaterapeutic care va facilita intervenia psihoterapeutic ce va urma.
SURSE DE INFORMAIE ALE EVALURII CLINICE

Evaluarea clinic este considerat adesea ca o form de interaciune n cursul

creiaare loc un schimb de informaii ntre persoanele implicate.
Informaiile pot fi grupate nurmtoarele categorii: coninut, context i
expresii non-verbale.
Coninutul.
Declaraiile verbale ale pacientului furnizeaz informaii n modexplicit.
In investigarea strii actuale i ale celor mai semnificative antecedente dinviaa
pacientului se poate pleca de la problema pentru care pacientul se afl n
faanoastr i n funcie de acesta se va reconstrui secvenial
istoria de via a pacientului. Secvenele pot avea o legtur direct sau
indirect cu situaia actualde via. In interviul clinic n linii generale se au n
vedere etapele de dezvoltare a personalitii pacientului. In esen vor fi atinse
urmtoarele aspecte:
a. Familia i compoziia acesteia,
sntatea membrilor familiei, statutul economic,relaiile afective,
conflicte, relaiile de ataament, aversiuni i resentimente etc.
b. Evenimente importante n copilrie,
dezvoltarea limbajului, traume emoionaledatorate divorului prinilor,
relaiile cu ali copii de vrste apropiate etc.
c.Starea de sntate fizic,
felul n care a fcut fa rolului de bolnav i spitalizrii prelungite n timp
(dac este cazul);
d.coala i adaptarea la mediul colar,
f e l u l n c a r e a f c u t f a d i s c i p l i n e i , performane colare i obiecte
de studiu favorite etc.
e. Dezvoltarea afectiv.
Vom fi interesai de reaciile emoionale ataate diferitelor situaii i mai
cu seam etapelor de dezvoltare precum i de doza n care se orienteaz
asupraemoiilor negative i reaciile comportamentale cu care se afl n legtur;
f. Relaii sociale.
Vom fi interesai de felul n care i stabilete raporturile sociale ifelul n
care i leag prieteniile, de asemenea este i mportant i rolul
jucat n grupurile contactate i / sau emoiile ataate acestora. Timid, supus,
autoritar etc
.g.Viaa profesional ,satisfacia n munc, deziluzii, aspiraii, relaia cu colectivul
iefii ierarhici etc.Desigur, vom ncerca s obinem informaii legate de
felul n care i petrece timpulliber, nivelul socio -economic, raporturile
n familie n cazul n care i-a construit o noufamilie precum i relaia cu
familia de origine. Nu este posibil evaluarea dispoziiilor pacientului dac nu se
reconstituie ambianafamilial i social n care s-a maturizat pentru c aceeai
reacie comportamental poate ficonsiderat diferit n funcie de situaia n care
se manifest i ntmlprile care au precedat-o.E s t e e s e n i a l c a
psihologul clinician s evite s se lase nc tuat de o
s c h e m interpretativ formulat ntr-un anumit punct al intervievrii.
Meninerea deschis a problemeidiagnostice, considernd drept provizorii
ipotezele, pn la obinerea de noi date adeseasurprinztoare (Jude, 1996).
Contextul.
Comportamentul nu poate fi evaluat n afara contextului n care
sedesfoar. Studiile de psihologie cognitiv i social au demonstrat
importanacontextului n care se desfoar orice proces interpersonal
i conform cruia
cuvinte, propoziii i comportamente devin semnificative n raport cu
situaia ncare sunt studiate. Nu ntotdeauna situaia i circumstanele, care ntr-
un anumit moment ncadreaz unasau mai multe persoane i care le influeneaz
comportamentul, sunt evidente i delimitate;adesea apare situaia n care
contextul este perceput de participani ca fiind diferit; putemv o r b i
p r i n u r m a r e d e s p r e metacontext , p e n t r u a n e l e g e e x p e r i e n e l e
s u b i e c t i v e a l e contextului, care pot produce o distorsiune a comunicrii cu
confuzia semnificaiilor (Baer,1978; Jude, 1996).Evaluarea clinic, ca
for m de interaciune diadic, se prezint drept un
context particular n care rolurile de intervievator i de pacient sunt diferite i
specifice.
Comportamentul non-verbal.
Canalul verbal i menine un rol dominant n interviul clinic ns
analiza comportamentului non-verbal ofer o sum de indicaiiasupra
diferenelor ntre pacieni cu simptomatologie similar precum i
asupramodificrilor funcionrii psihicului n funcie de disfuncionalitatea
psihic.Informaiile obinute prin analiza comportamentului non-verbal sunt
eseniale n cazul pacienilor care i exprim cu dificultate gndurile i
tririle sau cnd nu sunt n msur sverbalizeze stri emoionale de care ei
nii nu sunt pe deplin contieni.Adesea sunt analizate:
-micarea i gestica;
-expresia feei;
-comportamentul spaial;
-direcia i modificarea privirii;
-aspecte ale limbajului.
In cazul comportamentului spaial sunt vizate apropierea fizic,
orientarea care constituie un element important al atitudinilor interpersonale
i postura care ofer informaiidespre statutul social, stri emotive etc.
Micarea i gestica au o expresivitate particular fiind adesea
reduse la studiul micrilor minilor i a nclinaiei capului. Astfel, micarea
minilor a fost studiat n strnslegtur cu strile emotive sau modul n care
gesturilor le este atribuit o anumit semnificaie particular i diferenieri n
funcie de comunicarea verbal.Un semn al capului fcut de cel care ascult
poate fi perceput drept atenie sau consensi are o funcie de ntrire n
sensul de recompensare a comportamentului anterior i de ncurajare a
acestuia. O succesiune de semne aprobatoare este semnalul care indic faptul
ccel ce le efectueaz dorete s ia cuvntul. In cazul in terveniilor n
grup terapeutul poateregla succesiunea interveniilor doar prin semne ale
capului.
Privirea i expresia feei sunt vizibile adesea prin schimbri ale poziiei ochilor,
gurii,a sprncenelor, a muchilor faciali. In primii ani de via sunt nvate
modalitile de atenuarea indicilor vizibili ai unei emoii, exprimarea
indiferenei, mascarea emoiilor i simularea.
Recunoaterea expresiilor faciale i instrumentarea acestora n cadrul interviului
esteimportant s fie utilizate cu pruden n situaia n care vor fi
formulate ipoteze diagnosticedeoarece ele trebuie verificate i corelate prin
i cu alte surse de informaie.
Reguli ale diagnosticrii i evalurii clinice
Regulile sau strategiile care fac p arte din deprinderile dobndite
de p sihologul clinician au menirea de a direciona i de a ajuta pacientul s
verbalizeze. Acestea sunt:
(1)alternana ntrebrilor deschise (mai ales la nceput interviului clinic) cu
ntrebri intite(n urma stabilirii unei comunicri deschise i fluente);
(2)comunicare non-verbal adecvat;
(3)reflectri empatice i rezumri;
(4)atenie acordat la ceea ce spune pacientul, dar i la felul cum
spune. Modul n carespune un lucru relev perspectiva lui asupra
unei anumite cat egorii de lucruri (de e x e m p l u , c n d p o v e s t e t e
d e s p r e s o a c r s e i n s t a l e a z o o a r e c a r e a g i t a i e n comportament
cu toate c descrie lucruri pozitive n legtur cu aceasta)
ntrebrile deschise
sunt utile n situaiile urmtoare:
deschiderea interviului (Mi-ai putea spune despre ce i-ar place s vorbim azi ?)
elaborarea unui punct n cadrul interviului clinic (Mi-ai putea spune mai multe
despre asta?)
la exemplificarea unui comportament specific astfel nct psihologul s poat
nelege mai bine ceea ce pacientul descrie (Poi s-mi dai un exemplu mai
concret ?; Ce vrei s spui cnd afirmi c .?)
la focalizarea ateniei pacientului asupra sentimentelor (Cum te simi
vorbind despre asta ?; Cum te-ai simit apoi ?)
la explicitarea modelelor de gndire ale pacienilor ce nu sunt evidente imediat
(La ce tegndeti cnd spui?)
ntrebrile nchise.
n situaia n care pacientul este inhibat se vor utiliza ntrebrinchise.
Pacientul nu trebuie bombardat cu ntrebri, iar momentele de tcere
din parteaacestuia ne pot sugera c am atins domenii interzise sau c n
aceste momente de tcere se poate produce o schimbare, uneori pacientul
contientizeaz problema; tot n aceste momente pacientul i poate aduna
gndurile.n evaluarea clinic nu sunt indicate:
-ntrebrile justificative (De ce ?);
-ntrebrile tendenioase (Ce ar spune altcineva despre asta ?);
-ntrebrile comparative defavorabile pentru pacient (De ce ceilali pot s fac
astai tu nu ?).
Pacienii au tendina de a fi mai deschii spre sfritul edinei de
intervievare, iar psihologul nu poate pune ntrebri care solicit
informaii detaliate deoarece edina se apropie de final, ca urmare
programul edinelor trebuie stabilit mpreun cu pacientul i respectat.

INTERVIUL CLINIC
Simplul act al verbalizrii are anumite valori de eliberare pentru
individ. El expliccatharsisul emoional prin care individul se elibereaz de
tensiuni. Beneficiile descrcrii prin povestirea problemelor unei persoane
i lurii unei poveri de pe suflet sunt bine cunoscute. Indiferent de
prescripiile primite, simpla ventilare a atitudinilor i emoiilor l ajut pe
individs i evalueze bine situaia i s-i abordeze problemele ntr-o manier
mai constructiv.Din nefericire, aceste beneficii sunt de scurt durat, conflictul
revenind n for. Cndse acumuleaz o tensiune intrapsihic suficient,
pacientul se afl n poziia n care se aflanainte, avnd nevoie de o alt
eliberare catharsic.In loc s permit un discurs steril sau rebel,
interviul organizat promoveaz o direcionare selectiv a verbalizrii
atrgnd atenia asupra anumitor aspecte ale experienei pacientului, clinicianul
facilitnd nelegerea sentimentelor acestuia.Fiecare interviu clinic necesit
un numr de activiti din partea intervievatoruluiincluznd urmtoarele:
1. Deschiderea interviului
2. Meninerea fluxului verbalizriia
. a.controlul pauzelor
b. controlul tcerii
3. Direcionarea fluxului verbalizrii
a identificarea temei dominante
b. orientarea temei spre un traseu anume ales
4. nelegerea relatrii pacientuluia.
A.accentuarea
b. rezumareac. reformularead. reflectareae. meninerea tensiunii n interviuf.
Focalizarea
5. ncheierea interviului

Aspecte ale limbajului n interviul clinic.

In timpul interviului clinic este esenial unlimbaj comun. Problema apare atunci
cnd clinicianul i pacientul nu neleg sau nu vorbescaceeai limb. Probleme
pot s apar atunci cnd exist o mare diferen de nivel educaional,cultural sau
socio-economic sau atunci cnd pacientul provine dintr-o zon cu un dialect
careconine multe regionalisme. Aici flexibilitatea clinicianului este pus la
ncercare, psihologulfiind cel care trebuie s se adapteze i nu pacientul. Aceasta
necesit interes fa de cuvintelei conceptele folosite de pacient cu adoptarea
acestora n vocabularul clinicianului.Multor pacieni le lipsete sofisticarea
necesar pentru a nelege limbajul psihologic.Este esenial s transpunem aceste
idei n cuvinte i fraze simple pentru a putea fi nelese dectre pacient. Chiar
i persoanele cu o bun educaie pot s nu ptrund nelesul
anumitor comentarii i interpretri ale psihologului dei, aparent,
acestea au fost clar afirmate (Jude,1996; Tudose, 2000). O definire a
termenilor poate fi esenial n aceste cazuri. In plus, dupcomentarii este indicat
ca psihologul clinician s verifice dac pacientul le-a neles, cerndu-is
reformuleze cu propriile lui cuvinte.
Comunicarea non-verbal pe parcursul interviului poate releva aspecte
care scapcomunicrii verbale. Pacientul este la fel de contient de dispoziiile
clinicianului exprimate prin comportamentul non-verbal, pe ct este clinicianul
de contient de emoiile pacientului.Astfel, pacientul surprinde de multe ori
atitudini de dezinteres sau de plictiseal exprimate declinician prin expresia sa
facial, manierisme i comportament, atitudini care transpar n ciudainteresului
exprimat verbal.Deoarece individul se proiecteaz n fiecare situaie cu
ntreaga lui personalitate, se pot gsi indici semnificativi cu privire la
conflictele i atitudinile sale mai puin contienteobservndui
comportamentul n situaia de intrervievare. Expresia facial, mersul, gesturilei
manierismele dezvluie pattern-uri, defense care sunt fie parte a
structurii caracterialehabituale, fie reflectarea rolului specific jucat d e
pacient fa de clinician. Totui, acesteobservaii trebuie fcute pe
parcursul interviului fr a -i da senzaia c este studiat
cuminuiozitate.Tensiunea i anxietatea pacientului pot fi detectate urmrind
spasmele musculare careapar n particulartile mersului, neastmpr n timp ce
st pe scaun, ciupirea feei, frngereaminilor, teresririle, lipsa ateniei,
stnjeneala. Furia, nepsarea este manifest n rigiditatea postural, ncletarea
pumnilor, lovirea minilor sau a tlpilor precum i grimase n
expresiafacial.Verificarea propriilor expresii non -verbale poate fi
necesar periodic din partea psihologului clinician pentru a nu lsa s
transpar dezaprobarea, plictiseala, sau iritarea. Idealar fi ca expresia facial
a psihologului s fie plcut, relaxat i necritic. Aprobarea prin
micarea capului este folosit ca semn c psihologul este atent i
urmrete raionamentul pacientului. Aceast aprobare este adesea nsoit de
vocalizri ca: da, neleg, a-ha etc.Afirmaiile subvocale sunt i ele
foarte importante pe parcursul interviului. Felul ncare pacientul
spune lucrurile este la fel de important ca i ceea ce spune.
Inflexiunile,intonaiile, accentele, sublinierile, pauzele i
diferite emisiuni de sunete pot releva arii ncrcate emoional pe
care pacientul nu le poate exprima prin cuvinte. Adesea prin felul n care
verbalizeaz, psihologul l influeneaz pe pacient (prin intonaie, expresii
subvocale).Trebuie deci ca psihologul s-i observe maniera n care i
prezint remarcile pacientului pentru a evita un efect neplcut. Pentru
psihologul care nc nu practic poate fi de un real ajutor antrenarea vocii.
1. Deschiderea interviului
Este important ca pacientul s neleag ct mai clar nc de la primul interviu
scopulevalurii clinice. In consecin, psihologul clinician este mult mai activ
dect n interviurileviitoare cnd pacientul i d seama c o mai mare
responsabilitate i revine lui.Cnd pacientul intr n cabinet, psihologul
trebuie s l ntmpine, s se prezinte, sarate spre un scaun invitnd
pacientul s ia loc i pe scurt, s-i prezinte scopul general
alinterviului.Interviurile urmtoare este important s fie deschise de
ctre pacient, psihologulateptnd ca acesta s fac o remarc introductiv.
Astfel, evitm s-l abatem pe pacient de lamaterialul care l deranjeaz sau este
semnificativ pentru el. In situaia n care psihologul ar iniia dialogul, pacientul
ar putea evita s vorbeasc despre lucrurile care l preocup cel maimult. El fie
c va ncerca s-l mulumeasc pe psiholog discutnd subiecte despre
care iimagineaz c acesta dorete s discute sau ar putea profita de
ocazie pentru a evada dinmaterialul care i provoac anxietate.
Psihologul debutant este indicat s-i contientizezetendinele spre o
anumit amabilitate convenional precum i spre micile comentarii care
nuconduc adesea spre cunoaterea problemelor reale.Uneori este imposibil ca
psihologul s evite s vorbeasc despre o problem legat deviaa de zi cu zi.
Aceast situaie va tinde s-l abat pe pacient de la problema lui.
Cnd psihologul dorete s reechilibreze situaia el va spune: ei, acum,
vrei s vorbeti despretine ? rmnnd tcut pn cnd pacientul depisteaz
o tem sau un punct important.Cnd pacientul la deschiderea unui interviu
clinic (nu ne referim la primul interviuclinic) rmne tcut este posibil ca el
s-i pun n ordine gndurile, dac tcerea continu,aceasta poate indica
rezisten. In primul caz, el va ncepe curnd s verbalizeze, n timp ce ncel
de-al doilea caz el va menine tcerea. Dac dup un timp, nu se
sparge tcerea, psihologul va ntreba amabil: Deci, la ce te gndeti ?
2. Meninerea fluxului verbalizrii
ncurajarea verbalizrii reprezint unul dintre principalele scopuri ale
interviuluiclinic. Atta timp ct pacientul urmrete o pist important pentru
evaluare acesta nu trebuientrerupt. Totui, cnd apar pauze prea lungi, cnd
pacientul nu se mai concentreaz asupraunei probleme importante sau cnd
psihologul dorete s-i exprime sentimentele sau s facunele remarci, el poate
aduga comentarii verbale pe lng aspectele non-verbale. Exist deasemenea,
pacieni cu care psihologul trebuie s fie mult mai activ, intervenind
chiar dupfiecare fraz.
a.controlul pauzelor
Pauza n fluxul verbal poate apr ea la oricare pa cient i ea nu
trebuie ntrerupt. Adesea pacientul n astfel de momente ordoneaz
anumite idei. Totui, cnd pauza este prelungit n timp, psihologul este
necesar s intervin prin una dintre urmtoarele ci:
repetarea ultimului sau a ultimelor cuvinte folosite de pacient, cu aceeai
intonaie, cu oinflexiune mai mare sau prin reformulare sub forma unei ntrebri;
reformularea a ceea ce a spus pacientul sub forma unei afirmaii sau a unei
ntrebri;
punerea unei ntrebri legate de materialul n discuie pentru a stimula
asociaiile.
b. controlul tcerii
Perioadele lungi de tcere sunt relativ rare, cnd tcerea
p e r s i s t e s t e a d e s e a interpretat ca un semn de rezisten. Ea poate
reflecta teama de a se dezvlui sau anxietate.Cnd tcerea persist, psihologul va
trebui s intervin pe una dintre urmtoarele ci:
s repete i s accentueze ultimul cuvnt rostit de pacient;
s repete i s accentueze ultima fraz rostit de pacient sau s o reformuleze
sub formaunei ntrebri;
dac acestea nu au succes, s rezume sau s reformuleze ultimele gnduri
exprimate de pacient;
dac pacientul r mne tcut, psihologul ar putea spune i este
greu s vorbeti atrgnd astfel atenia pacientului asupra blocajului;
dac nu primete replica, psihologul poate face urmtoarea remarc:
m ntreb de cetaci ?;
aceasta poate fi urmat de : Exist motive pentru aceast tcere?;
apoi psihologul poate continua: poate te gndeti ce s spui?;
rezistena poate fi atacat direct prin : poate i este team s spui ce ai n
minte;
ur mtorul come ntariu poate fi: poate i este fr ic de reacia
mea dac spui ce ai n minte;n cazuri extrem de rare, cnd pacientul
rmne tcut, psihologul trebuie s respectetcerea pacientului i s rmn
tcut lng el. In nici un caz nu este indicat manifestarea furiei sau a
respingerii.
Pacientul care manifest tot mai mari dificulti n a vorbi, n final va deveni
tcut.
3. Direcionarea fluxului verbalizrii
In general, procesul concentrrii selective const n identificarea iniial a unei
temeimportante n verbalizarea pacientului, ghidarea acestei teme spre un canal
anume urmrit icircumscrierea ariei pe care s o acopere pacientul.
a. identificarea temei dominante
Indiferent ct de neimportante consider psihologul coninuturile
verbalizate de pacient, ele trebuie avute totui n vedere. Chiar dac
ele sunt ndeprtate din materialul pecare psihologul dorete s-l discute, nu
pot fi totui neglijate sau substituite cu altele.Studiile ntreprinse asupra
procesului nvrii arat c nvarea este mai bun atuncicnd este vorba
despre lucruri cu o puternic semnificaie emoional. Uneori este dificil
sselectm o tem dominant din coninutul celor pe care le afirm
pacientul.Trebuie deci s ajungem la sentimentele care se ascund n
spatele verbalizrilor.Uneori mai multe trsturi coexist i psihologul poate
ntmpina dificulti n a detecta careeste cea mai semnificativ.
Concentrarea pe o anumit tem prin intermediul ntrebrilor centrate pe
problem ar putea fi util n acest caz.Selecia materialului depinde de ceea ce
ncearcm s obinem prin interviu. Avnd nvedere c flexibilitatea este cheia
succesului, centrul dialogului poate fluctua de la un nivel laaltul, de la probleme
determinate de conflicte incontiente la cele care in de situaia
imediat.Astfel, n cazul terapiei suportive, interviul este necesar
s evite relevarea conflictelor incontiente meninnd dialogul la nivelul
problemelor situaionale curente.In cazul unor pacieni poate fi necesar
s evitm discuiile legate de realitate, meninnd tcerea i ncurajnd
explorarea problemelor emoionale profunde.
b. orientarea temei spre un traseu anume ales
Scopurile urmrite n interviu sunt dependente de decizia iniial a
psihologului i a pacientului precum i de motivul pentru care pacientul se afl
n faa noastr. Interviul poate fidoar pur diagnostic, de internare sau ca faz
incipient a terapiei. In cazul terapiei scopurileurmrite depind de tipul acesteia.
In terapia suportiv scopul ultim este corecia unei tulburrisituaionale. In acest
caz, psihologul organizeaz interviul pe marginea urmtoarelor scopuri:
1. Stabilirea unei relaii cu pacientul;
2. Inelegerea factorilor ambientali care provoac stres;
3. Elaborarea unui plan pentru a face fa situaiei stresante i explicarea acestui
plande ndat ce pacientul i va contientiza potenialitile i aptitudinile sale;
4. Incheierea terapiei.Terapia reeducativ se poate concentra asupra
examinrii felului n care individulrelaioneaz cu mediul i asupra
contradiciilor impulsurilor sale. Pacientul va fi sprijinit nncercarea de
nlturare a impulsurilor sale (contiente) care i dezorganizeaz adaptarea i
sle stimuleze pe cele care contribuie la adaptare.
4. nelegerea relatrii pacientului
Simplul act al verbalizrii l ajut deseori pe pacient s converteasc sentimente
vagii convingeri nerezolvate n formulri explicite. Psihologul
faciliteaz procesul nelegeriiajutndu-l pe pacient s se concentreze asupra
aspectelor (ariilor) semnificative ale vieii sale.Inainte de a realiza acest
lucru, psihologul trebuie s tie care sunt aspectele destul
deimportante pentru a fi accentuate la un moment dat.O b s e r v n d
comportamentul verbal i non -verbal al pacient ului pe
p a r c u r s u l interviului, ascultnd relatrile lui cu privire la relaiile sale cu
ceilali, psihologul ajunge sneleag forele motivaionale ale
pacientului. Tot ceea ce spune sau face pacientul pe parcursul
interviului trebuie notat cu atenie. Aceasta include: felul n care merge
pacientul prin cabinet, postura sa cnd st pe scaun, micrile corporale i
tensiunile musculare, felul ncare se ridic de pe scaun, gesturile i expresia
facial, spasmele. Din ceea ce spune pacientul, psihologul trebuie s noteze nu
doar coninutul ci i inflexiunile, intonaiile, tcerile, blocajelei alte dovezi
de e moie. Este i ndicat prin ur mar e s ur mri m ce se ascunde n
spateleconinuturilor verbalizate, observnd procesele asociative ale
pacientului, accenturile,omisiunile, negrile, inconsistenele, atitudinile sau
emoiile neadecvate i actele ratate. Cu ctare mai mult experien cu att
psihologul va deveni mai intuitiv n perceperea
aspectelor semnificative.Psihologul clinician are la ndemn un numr de
manevre care le poate utiliza pentrua-l ajuta pe pacient.
a. Accentuarea.
Cnd psihologul observ o pist important n
e r b a l i z a r e a pacientului el poate pune ntrebri despre aceasta sau poate
repeta ceea ce a spus pacientul.Aducnd-o permanent n atenia pacientului,
problema sau doar acel aspect va fi contientizatde ctre pacient. Astfel,
pacientul este ncurajat s exploreze motivul i originea
acesteia.Accentuarea este util i pentru a determina pacientul s accepte
anumite lucruri n legturcu situaia lui.
b. Rezumarea.
Pacientul deviaz deseori n relatrile sale verbale. El se poate pierdeatt de mult
n detalii nct pierde din vedere interrelaiile dintre problemele pe care le
discuti prin urmare este posibil s nu coreleze situaiile cauzale cu
problemele fundamentale. Orezumare rapid, din cnd n cnd este deci util
pentru a pune cap la cap materialele. Adesearezumarea este utilizat ca msur
preliminar n scopul concentrrii pe problem.
c. Reformularea
afirmaiilor pacientului cu alte cuvinte poate dezvlui anumite aspecte
ale materialului care au scpat ateniei pacientului. Poate fi verbalizat astfel i
ceea ce i este greu pacientului s spun. Accentund anumite
probleme, pacientul le va putea reformula clar.
d. Reflectarea.
Citind printre rnduri ceea ce spune pacientul, psihologul ajunge scunoasc
sentimente i atitudini care nu au fost exprimate. El reflect acestea
napoi spre pacient, for mulndu -le astfel nct s nu determine o
prea mare anxietate. De exe mplu, pacientul povestete despre averea
efului su. Psihologul simte gelozia exprimat n tonul pacientului. El
reflect acest lucru spunnd: se pare c anumite lucruri pe care le face efultu
pot s te irite. Prin urmare pacientul va rspunde criticndu-l deschis pe patron.
e. Men inerea te nsiunii n interviu.
Meninerea unui nivel destul de ridicat al tensiunii pe parcursul
interviului l ajut pe pacient s se descarce, crendu -i
pacientuluidorina de schimbare tocmai prin participarea activ. Tensiunea
poate fi creat pe mai multeci, mai ales prin concentrarea asupra
unor probleme provocatoare, prin punerea unor ntrebri
referitoare la subiecte dureroase sau evitate, prin interpretarea
atitudinilor i a comportamentului distorsionat al pacientului i prin utilizarea
strategic a tcerii.Meninnd tcerea, psihologul clinician iniiaz o stare
de disconfort a pacientului.Disconfortul determin tensiunea care ar putea
promova o explorare spontan a sentimentelor.Din nefericire, pacientul ar putea
reaciona i negativ la tcere, considernd-o ca o dovad derespingere sau
ostilitate. De aceea tcerea trebuie folosit discret i nu prea frecvent,
fiindfolosite celelalte msuri indicate pentru promovarea tensiunii.
f. Focalizarea.
Este util n observarea posibilitilor de direcionare i ghidare a
interviului. Este de asemenea util pentru a oferi un cadru elementar de evaluare
a problemei pacientului.F o c a l i z a r e a p e r m i t e i n t e r v i e v a t o r u l u i s
a s c u l t e p o v e s t e a d i n p e r s p e c t i v a pacientului. De asemenea, atunci
cnd pacientul are tendina de a proiecta problema sa asupraaltor persoane,
intervievatorul l readuce pe pacient la propriile comportamente i
sentimentelegate de problem (Ce-ai fcut tu ? sau Ce ai simit tu cnd i s-a
ntmplat asta ?).Cele mai multe dintre preocuprile pe care le au pacienii se
leag direct sau indirectde me mbrii fa miliei lor i de r elaiile dintre
acetia (Baer, 1978). A nu ine sea ma de problemele familiei poate
fi o eroare grav. De aceea este important ca terapeutul s afle istoria de
familie a pacientului pentru c aici se pot gsi cauzele unor probleme i tot aici
pot fi identificate resurse pentru rezolvarea acestor probleme.
5. ncheierea interviului
Exist unii psihologi care minimalizeaz importana acestei faze a interviului
precumi a terapiei temndu-se s nu-l ofenseze pe pacient. Astfel, ei nu
l pot opri pe pacient la sfritul unei edine de intervievare sau terapeutice
mai multe minute dup ce timpul alocat s-a scurs. Venirea orei urmtorului
pacient creaz complicaii n programul psihologului i resentimente
pacientului urmtor.Orict de respectuos ar fi psihologul, respectarea
strict a programului este foarteimportant. Psihologul este necesar s -
i programeze decalaje de 10 minute ntre edine pentru a putea lsa timp
n cazul unor pacieni tensionai sau cu probleme deosebite. Singuraexcepie de
la un orar rigid sunt edinele cu pacieni cu forme ale schizofreniei. In
acestecazuri trebuie programate cel puin 15 minute diferena dintre
edine.Pentru ncheierea unei edine este necesar s profitm adesea de apariia
unei pauze ndiscursul pacientului i s spunem bine, ne ntlnim din nou
Aceast ntrerupere devine
un semnal la care pacientul va rspunde automat dup ce a fost utilizat
de cteva ori. Ineventualitatea n care pacientul discut o problem important,
psihologul poate spune: vom continua cu aceasta data viitoare. In cazul
n care pacientul continu s vorbeasc dupntrerupere, trebuie s i se
spun va trebui s ne oprim. Vom discuta data viitoare.Este important s
nu-l concediem sec pe pacient i s nu ncepem alte activiti nainte de
plecarea pacientului.Unii pacieni merg pn la u continund s vorbeasc. In
aceste cazuri psihologul ar putea spune: Este foarte interesant. Mai
gndete-te i vom discuta data viitoare. Dac pacientul pune
psihologului o ntrebare pentru al crei rspuns ar fi necesar mai mult
timp psihologul poate spune: Este o ntrebare bun. Mai gndete -te la
ea i o s discutm dataviitoare.PROBLEME SPECIALE N INTERVIUPe
parcursul interviului pot s apar anumite probleme la care psihologul trebuie s
fie pregtit pentru a ti cum s reacioneze:
Apar situaii n care pacientul aduce n discuie nume i evenimente despre care
amai vorbit n ntlnirea anterioar dar pe care psihologul nu i le aduce
aminte.Aici psihologul ar putea spune: Nu mi amintesc prea clar. Te-a ruga
s-mi aduciaminte despre ce este vorba.
Dac pacientul i pune psihologului o ntrebare personal este important s
aflm de ce a pus acea ntrebare. Astfel, dac pacientul ntreab:
Suntei cstorit ? psihologul ar putea replica: Eti curios n legtur cu
mine ? Dup ce pacientul arspuns, psihologul poate ntreba: Crezi c sunt
cstorit ? Ca regul general,este mai bine s fim sinceri cu pacientul i dup
ce aflm motivul pentru care a pusacea ntrebare s-i rspundem ct mai direct
posibil.
Dac pacientul se angajeaz n autoevaluri fcnd afirmaii ca: sunt
un la,sunt disperat, psihologul nu are voie s-l aprobe. El poate ntreba: ce
te face screzi asta ?
Dac pacientul continu s fac doar conversaie pe probleme legate de
vreme,sport, evenimente mondene, trebuie ntrerupt: i acum s ne ntoarcem
la tine.
Exist momente cnd psihologul este obosit sau agitat i i manifest
disconfortul prin micri pe scaun sau micri ale minilor sau a picioarelor.
Aceste micri potfi interpretate de ctre pacient ca o expresie a
dezinteresului. Dac pacientulvorbete despre agitaia
psihologului acesta va trebui s -l ntrebe ce crede c semnific
aceast agitaie. Dac pacientul nu rspunde atunci psihologul
trebuies-l ntrebe pe pacient dac crede c aceste manifestri semnific
dezinteres. Daceste posibil psihologul ar putea da chiar i o explicaie pentru
agitaia sa.+
Orict ar fi de tentant, psihologul este necesar s se abin de la a da
pacientuluisfaturi insistnd ca acesta s le urmeze; de a ncepe s
vorbeasc despre sine,despre realizrile i problemele sale sau s-l provoace
pe pacient.
Modaliti de stimulare a comunicrii
Rezistena pacientului interpretat ca incapacitatea de schimbare sau refugiul n
boal determinat de ctigurile secundare ale bolii este mai degrab metaforic,
ea i evideniazsensurile n cadrul de r eferin cr eat de teoria
expectanei. Relaia dintre rezisten i cooperare poate fi interpretat
astfel: dac psihologul consider comportamentul pacienilor ca rezistene,
atunci ncercrile de cooperare nu pot fi ntrezrite, din moment ce
fiecare p e r s p e c t i v o e x c l u d e p e c e a l a l t . A l t f e l s p u s , d a c
p s i h o l o g u l e s t e o r i e n t a t s p r e u n comportament cooperativ, atunci el
nu va vedea rezistena (situaia este similar celei createde percepia figurilor
duble).Astfel, dac suntem pregtii s receptm comportamentul verbal
i non-verbal al pacientului vom depi situaii de tipul:1. pacientul este prea
grav afectat de boala sa pentru a susine comunicarea;2. expectanele pacientului
fa de psiholog sau psihoterapie sunt satisfcute n mic msur: psiholog tnr
/ btrn; psiholog femeie / brbat; cabinetul psihologului srccios /
luxosetc.;3. pacientul a fost adus mpotriva voinei lui (n cazul spitalelor, mai
ales).n prima situaie se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude,
organe deordine. Datele trebuie coroborate pentru a avea o perspectiv
de ansamblu i pentru a leverifica. Aceast tehnic este util chiar i n
cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva
pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc.n a doua i a treia situaie
stimularea comunicrii se bazeaz pe urmtoarea regulsusinut de
studii de psihologie social: pe msur ce pacientul mprtete
experiene personale, psihologul ncepe s fie perceput mai pozitiv.
Aceasta nseamn c pacientultrebuie determinat s vorb easc, urmnd
ca apoi atitudinea lui s se modifice pe msur ce mprtete
psihologului tot mai multe elemente personale.
Aspecte interpersonale ale interviului
O atmosfer optim va fi prezent acolo unde psihologul prezint
caliti cum ar fi:obiectivitate, flexibilitate, sensibilitate i simpatie;
cnd l accept necritic pe pacient, seabine de la a rspunde arbitrar,
moralist i punitiv i cnd arat un sincer respect pentru potenialul
pacientului. Meninerea unei atitudini permisive va induce pacie ntului
ideea crolul psihologului este de al ajuta s se neleag i nu s-l judece (Jude,
1996).Reguli pentru meninerea unui climat interpersonal favorabil pe parcursul
interviuluiclinic:
Incearc s te pui n situaia pacientului i s vezi lucrurile din
punctul lui devedere.Desigur, este imposibil s simi exact ca i pacientul dar
este bine s aproximezi ctmai apropiat posibil lund n considerare i
experiena i trecutul su.
 Apreciaz imposibilitatea pacientului de a-i nelege reaciile din punctul de vedereal
simului comun. Privite realist si mpto mele i co mporta mentul
pacientului par a fi distructive. Ele persist totui n faa celui mai intens
exerciiu de putere motivaional. Esten e c e s a r s s e i n s e a m a c
pentru aceste simptome sunt res ponsabili ani ntregi
d e condiionri i ele nu vor ceda prea uor.
Recunoate c vei fi prejudiciat de anumite aspecte ale problemelor
pacientului.
Orice psiholog poate fi tulburat sau ocat de anumite experiene
trecute sau imp ulsuri prezente ale pacientului. Faptul c ele contravin
simului comun sau moralei unei persoane nule face a fi rele sau greite.Astfel,
trebuie manifestat o mai mare toleran la valorile iatitudinile pacientului care
nu coincid cu cele ale psihologului.
Reaciile pacientului fa de psiholog de cele mai multe ori nu au nimic comun
cu psihologul ca persoan.Ele pot reprezenta atitudini fa de autoritile
din trecut sau potdramatiza sentimente fa de autoriti idealizate. Este
deci important s nu se rspundneplcut, seductiv sau provocativ ca i cum
ar fi asalturi sau favoruri personale.
Reaciile psihologului fa de pacient pot fi determinate de proiecii din
propriul trecut.
Este important s se analizeze rspunsurile psihologului fa de pacient,
cum ar fi:mnia, plictiseala, atracia sexual sau suprapreocuparea. Nu doar
exprimarea acestora trebuiecontrolat ci acestea trebuie analizate de psiholog ca
surse i ca sens. Chiar dac nu pot fi ntotalitate controlate, este bine ca ele s fie
recunoscute.
Flexibilitatea i tolerana sunt trsturi eseniale ale relaiei
psiholog - pacient.Orict de pasiv sau nondirectiv ar fi psihologul
el r mne totui conductorul relaiei terapeutice. Psihologul nu
trebuie s domine interviul lsndu-i pacientului libertatea deexprimare
precum i s-i respecte pacientului dreptul la propriile idei i convingeri.ERORI
N INTERVIUL CLINICAdesea plecnd de la observarea fizionomiei,
vestimentaiei sau de la o observaielegat de o persoan ncepem s
operm inferene, cu diferite grade de siguran asupra altor caliti ale
persoanei.In alte cazuri, cnd informaia obinut ne conduce spre
concluzii contradictorii, psihologul este de multe ori tentat s o ignore prin a
o considera ocazional i accidental sau p o a t e m o d i f i c a s e m n i f i c a i a
(Radu i colab., 1994). Aceast rigiditate n
p e r c e p i a interpersonal poate fi explicat prin teoria coerenei cognitive care
arat c pentru a meninecoerena cognitiv asupra unei game ntregi de
fenomene, este mai uor s nu modificm opinia proprie asupra unei
informaii, pentru a nu fi mpini s o modificm i asupra altor date.
Prin urmare exist o tendin de a ignora informaii discrepante fa de
opiniile dejaformate.In interviul clinic, examinatorul poate fi
influenat de cunoaterea preliminar a anumitor caracteristici sau
fapte privind pacientul. Cunoaterea procesului de elaborare
ainformaiilor constituie premisa necesar pentru studiul varietilor
fundamentale ale erorilor diagnostice. Nu putem a junge la obiectivitate
fr a cunoate for mele de distorsiune adesea ntlnite n practic.
1.Cristalizarea precoce a e v a l u r i i s a u a j u d e c r i i . E v a l u a t o r u l
e s t e t e n t a t s i a n considerare doar simptomele care i
confirm modelul mental. Uneori ipoteza este formulat chiar nainte
de a cunoate date suficiente despre pacient, la baz fiind adeseadoar frnturi ale
biografiei.
2. Proiecia.Motivaiile i trebuinele evaluatorului vor distorsiona
percepia pacientului.Actual proiecia atributiv reprezint tendina de a
presupune c i alii sunt asemntorinou, proiecia clasic const n a
atribui propriile caracteristici nedorite, neacceptate, i mposibil de
schimbat n sine, altora i n fi nal proiecia raionalizat conform
creiae v a l u a t o r u l e s t e c o n t i e n t d e f a p t u l c a t r i b u i e
s u b i e c t u l u i g n d u r i , s e n t i m e n t e , caracteristici diferite, dar nu este
contient de motivele pentru care o face.
3.Stereotipurile . In evaluarea clinic pot s apar erori din cauza
utilizrii unor reguli particulare ale identificrii. Stereotipurile sunt excesiv
de rigide i omnicomprehensivei clasific oamenii dup regrupri
nepotrivite.Evaluarea tinde, n cercetarea tradiional, s construiasc tipologii
rigide i au dreptefect o drastic etichetare a subiectului; diagnoza devine
astfel o etichetare verbal, carecreaz un fenomen de in fluen numit
adesea deter min are verbal n funcie de are p a c i e n t u l e s t e
stigmatizat i catalogat drept: paranoic, nevrotic sau
s c h i z o f r e n i c . Particularitatea unei astfel de definiri devine cu att mai
evident cu ct se ia n considerarefaptul c ea nu este fondat pe date obiective,
ci formulat pe baza evalurilor subiective.A c t u a l s e c o n t u r e a z
tendina de a introduce n locul definiiilor statice
a l e personalitii conceptul de stil comportamental care consimte s
individualizeze cele mai particulare scheme de comportament care vor
forma repertoriul expresiv al unei persoane.Totui, conceptul de stil
comportamental nu este atotcuprinztor ns prezint elasticitate impiedec
rigiditatea stereotip. Prin acestea conceptul devine un instrument util
pentrucercetarea experimental i clinic.Pentru o comunicare eficient
ntre dou persoane (evaluator i evaluat) apare ca onecesitate
depirea obstacolelor prin intermediul unui proces de decentrare de
sine, carenecesit flexibilitate, asumarea alternanei schemei de referin
proprii cu a altuia, precum i oimplicare autentic.Pentru a reui s -i
asumi punctul de vedere al altuia se solicit capacitatea
dedecodificare a codului lingvistic, a stilului su cognitiv, substratul socio-
cultural, sistemele de valori pe care se bazeaz afir mai ile sale i de
asemenea se solicit a se ine seama de circumstanele empirice ale
momentului comunicrii.