®

Datã:

Nume: ___________________________________________ Statut marital: ___________ Vârstã: ______ Sex: ______

Ocupaþie: _________________________________________ Educaþie: _______________________________________

Instrucþiuni: Urmãtorul chestionar cuprinde 21 de afirmaþii grupate. Vã rugãm citiþi cu atenþie fiecare grup de afirmaþii ºi alegeþi
acea afirmaþie care descrie cel mai bine felul în care v-aþi simþit în ultimele douã sãptãmâni, inclusiv astãzi. Încercuiþi numãrul
din dreptul afirmaþiei alese. Dacã simþiþi cã vi se potrivesc mai multe afirmaþii dintr-un grup, încercuiþi numãrul cel mai mare din
grupul respectiv. Aveþi grijã sã nu alegeþi mai mult de o afirmaþie din fiecare grup, inclusiv din grupul 16 (Modificãri ale somnului), ºi
grupul 18 (Modificãri ale poftei de mâncare).

1. Tristeþe 6. Sentimentul de a fi pedepsit

0. Nu mã simt trist/ã. 0. Nu simt cã ceea ce mi se întâmplã ar fi o
1. Mã simt trist/ã în cea mai mare parte a pedeapsã.
timpului. 1. Ceea ce mi se întâmplã ar putea fi o pedeapsã.
2. Sunt trist/ã tot timpul. 2. Mã aºtept sã fiu pedepsit/ã.
3. Sunt atât de trist/ã sau nefericit/ã cã nu mai 3. Simt cã sunt pedepsit/ã.
suport. 7. Nemulþumire faþã de propria persoanã
2. Pesimism 0. Pãrerea mea în legãturã cu propria persoanã nu
0. Nu sunt descurajat/ã în ceea ce priveºte s-a schimbat.
viitorul meu. 1. Mi-am pierdut încrederea în mine.
1. Sunt mai descurajat/ã decât înainte în ceea ce 2. Sunt dezamãgit de mine.
priveºte viitorul meu. 3. Nu mai îmi place de mine.
2. Nu mã aºtept ca în viitor lucrurile sã meargã
8. Autocriticã
bine pentru mine.
0. Nu mã critic sau învinovãþesc mai mult decât de
3. Viitorul meu este fãrã speranþã ºi lucrurile vor
obicei.
merge din rãu în mai rãu.
1. Mã critic mai mult decât de obicei.
3. Eºecuri trecute 2. Mã critic pentru toate defectele ºi greºelile mele.
0. Nu mã simt ca un/o ratat/ã. 3. Mã învinovãþesc pentru toate relele care se
1. Am avut mai multe eºecuri decât ar fi fost întâmplã.
cazul.
2. Uitându-mã în urmã, vãd numeroase eºecuri. 9. Gânduri sau dorinþe suicidare
3. Simt cã am eºuat total ca persoanã. 0. Nu mã gândesc sã îmi iau viaþa.
1. Mã gândesc sã îmi pun capãt zilelor, dar nu aº
4. Pierderea plãcerii face aºa ceva.
0. Lucrurile care îmi plac îmi aduc la fel de multã 2. Intenþionez sã îmi pun capãt zilelor.
bucurie ca altãdatã. 3. Mi-aº lua viaþa dacã aº avea ocazia.
1. Lucrurile pe care le fac nu mã mai mulþumesc
10. Plâns
la fel de mult ca înainte.
0. Nu plâng mai mult decât de obicei.
2. Lucrurile care îmi plãceau altãdatã îmi aduc
1. Plâng mai mult decât de obicei.
acum foarte puþinã bucurie.
2. Plâng pentru orice lucru mãrunt.
3. Lucrurile care îmi plãceau altãdatã nu îmi mai
3. Îmi vine sã plâng, dar nu mai pot plânge.
aduc acum nicio bucurie.
5. Sentimente de vinovãþie
0. Nu mã simt vinovat/ã în mod deosebit.
1. Mã simt vinovat/ã pentru multe dintre lucrurile
pe care le-am fãcut sau ar fi trebuit sã le fac.
2. Mã simt vinovat/ã de ceva în cea mai mare
parte a timpului.
3. Mã simt vinovat/ã de ceva tot timpul.

continuare pe verso
Subtotal pagina 1

Ø THE PSYCHOLOGICAL CORPORATION ®

® Harcourt Brace & Company

SAN ANTONIO
Orlando • Boston • New York • Chicago • San Francisco • Atlanta • Dallas Copyright © 1996 by Aaron T. Beck
San Diego • Philadelphia • Austin • Fort Worth • Toronto • london • Sydney All rights reserved.
 11. Agitaþie
0. Nu sunt mai agitat/ã sau încordat/ã decât de
obicei.
1. Sunt mai agitat/ã sau încordat/ã decât de
obicei.
2. Sunt atât de agitat/ã sau încordat/ã, încât nu
pot sta liniºtit/ã.
3. Sunt atât de agitat/ã sau încordat/ã, încât
trebuie sã mã miºc sau sã fac ceva tot timpul.
12. Pierderea interesului
0. Nu mi-am pierdut interesul faþã de oameni sau
activitãþi.
1. Mi-a scãzut interesul faþã de oameni sau
activitãþi.
2. Mi-am pierdut mare parte din interesul faþã de
oameni sau activitãþi.
3. Aproape nimic nu îmi mai trezeºte interesul.
13. Indecizie
0. Iau decizii la fel de uºor ca altãdatã.
1. Mi-e mai greu sã iau decizii decât de obicei.
2. Mi-e mult mai sã iau decizii decât de obicei.
3. Mi-e greu sã iau orice decizie.
14. Lipsa valorii personale
0. Nu cred cã sunt o persoanã lipsitã de valoare.
1. Nu mã consider la fel de valoros/oasã ºi util/ã
ca altãdatã.
2. Cred cã sunt mai puþin valoros/oasã decât alþi
oameni.
3. Cred cã sunt complet lipsit/ã de valoare.
15. Lipsa energiei
0. Am la fel de multã energie ca altãdatã.
1. Am mai puþinã energie decât de obicei.
2. Nu prea am energie sã fac mare lucru.
3. Nu mai am energie pentru nimic.
16. Modificãri ale somnului
0. Dorm la fel ca altãdatã.
1a. Dorm ceva mai mult decât de obicei.
1b. Dorm ceva mai puþin decât de obicei
2a. Dorm mult mai mult decât de obicei.
2b. Dorm mai puþin decât de obicei
3a. Dorm cea mai mare parte a zilei.
3b. Mã trezesc cu 1-2 ore mai devreme ºi nu pot
readormi.
NOTÃ: Acest formular este tipãrit cu cernealã albastrã
ºi neagrã. Dacã pe copia dvs. nu apare astfel, înseamnã
cã a fost fotocopiatã, ceea ce încalcã legea drepurilor
de autor.
17. Iritabilitate
0. Nu sunt mai iritabil/ã decât de obicei.
1. Sunt mai iritabil/ã decât de obicei.
2. Sunt mult mai iritabil/ã decât de obicei.
3. Sunt iritabil/ã tot timpul.
18. Modificãri ale poftei de mâncare
0. Nu am observat nicio schimbare în pofta mea de
mâncare.
1a. Am mai puþinã poftã de mâncare decât de obicei.
1b. Am mai multã poftã de mâncare decât de obicei.
2a. Am mult mai puþinã poftã de mâncare decât de
obicei.
2b. Am mult mai multã poftã de mâncare decât de
obicei.
3a. Nu am deloc poftã de mâncare.
3b. Tânjesc dupã mâncare tot timpul.
19. Dificultãþi de concentrare
0. Mã concentrez la fel de bine ca altãdatã.
1. Nu mã pot concentra la fel de bine ca altãdatã.
2. Mi-e greu sã mã concentrez la ceva timp mai
îndelungat.
3. Nu mã pot concentra la nimic.
20. Obosealã sau fatigabilitate
0. Nu mã simt mai obosit/ã decât de obicei.
1. Obosesc mai repede decât de obicei.
2. Sunt prea obosit pentru a face multe dintre
lucrurile pe care le fãceam înainte.
3. Sunt prea obosit pentru a face majoritatea
lucrurilor pe care le fãceam înainte.
21. Pierderea interesului pentru sex
0. Nu am sesizat vreo modificare recentã în
interesul meu pentru sex.
1. Sexul mã intereseazã mai puþin decât înainte.
2. Sexul mã intereseazã mult mai puþin acum.
3. Sexul nu mã mai intereseazã deloc.
Subtotal pagina 2
Subtotal pagina 1
Scor total