CHESTIONAR

Nume ..................................... Prenume ...........................................................

Data ............................
Sex ...................... Vârsta .................................

Instrucţiuni
Acest chestionar conţine mai multe serii a câte 4 afirmaţii. Citiţi fiecare afirmaţie, apoi alegeţi
afirmaţia care se potriveşte cel mai bine cu starea dvs. actuală. Încercuiţi numărul din dreptul
afirmaţiei alese. Dacă, într-o serie, vi se pare că mai multe afirmaţii vi se potrivesc, încercuiţi
numerele corespunzătoare acestora.

Seria Afirmaţia Nota

A Nu mă simt trist. 0
Mă simt prost dispus sau trist. 1
Sunt trist şi nu văd nicio ieşire. 2
Sunt atât de trist şi de nefericit, încât nu mai suport. 3
B Nu sunt descurajat, nici pesimist în ce priveşte viitorul. 0
Am un sentiment de descurajare în ce priveşte viitorul. 1
În ceea ce priveşte viitorul meu, n-am niciun motiv de speranţă. 2
Am sentimentul că nu este nicio speranţă în ce priveşte viitorul meu şi că 3
situaţia nu se poate ameliora.
C Nu am niciun sentiment de eşec în ce priveşte viaţa mea. 0
Am impresia că am eşuat în viaţă mai mult decât majoritatea oamenilor. 1
Când îmi privesc trecutul, nu descopăr decât eşecuri. 2
Am un sentiment de eşec total în toată viaţa mea personală (în relaţiile cu 3
părinţii, cu soţul/ soţia, cu copiii)
D Nu mă simt nesatisfăcut. 0
Nu ştiu să profit în mod agreabil de împrejurări. 1
Nu obţin nicio satisfacţie, indiferent ce ar fi. 2
Sunt nemulţumit de tot. 3
E Nu mă simt vinovat. 0
Mă simt rău sau umil bună parte din timp. 1
Mă simt vinovat. 2
Mă văd un om foarte rău şi simt că nu valorez nimic. 3
F Nu sunt dezamăgit de mine însumi. 0
Mă simt dezamăgit de mine. 1
Sunt dezgustat de mine însumi. 2
Mă urăsc. 3
G Nu mă gândesc să-mi fac vreun rău. 0
Mă gândesc că moartea mă va elibera. 1
Am planuri precise pentru a mă sinucide. 2
 Dacă aş putea, m-aş sinucide. 3
H Nu mi-am pierdut interesul pentru alţi oameni. 0
În momentul de faţă mă interesează mai puţin alţi oameni decât altădată. 1
Mi-am pierdut de tot interesul pe care-l aveam pentru alţi oameni şi am 2
puţine sentimente pentru ei.
Mi-am pierdut orice interes pentru oameni şi îmi sunt total indiferenţi. 3
I Sunt capabil să iau decizii la fel de uşor ca altădată. 0
Încerc să nu trebuiască să iau decizii. 1
Am mari dificultăţi în a lua decizii. 2
Nu mai sunt capabil să iau nici cea mai puţin importantă decizie. 3
J Nu am sentimentul că aş fi mai urât ca înainte. 0
Mi-e teamă că par bătrân şi dizgraţios. 1
Am impresia că ceva se schimbă tot timpul în înfăţişarea mea, care mă 2
face să par dizgraţios.
Am impresia că sunt urât şi respingător. 3
K Muncesc la fel de uşor ca mai înainte. 0
Îmi trebuie un efort suplimentar ca să mă apuc să fac ceva. 1
Trebuie să fac un efort foarte mare pentru a face ceva, indiferent ce. 2
Nu sunt în stare să fac nici cea mai neînsemnată muncă. 3
L Nu sunt mai obosit ca de obicei. 0
Obosesc mai uşor ca de obicei. 1
Orice aş face, obosesc. 2
Sunt incapabil să fac chiar şi cel mai neînsemnat lucru. 3
M Pofta mea de mâncare este mereu la fel de bună. 0
Pofta mea de mâncare nu este la fel de bună ca de obicei. 1
În momentul de faţă, pofta mea de mâncare este mult scăzută. 2
Nu mai am deloc poftă de mâncare. 3

Traducere din limba franceză: George Arhip