Anamneza 6

1. Anamneza

7 Anamneza
Anamneza 8
 1. Anamneza
Elementele care compun anamneza pot fi găsite în orice
tratat de semiologie. Anamneza trebuie să permită obţinerea
datelor despre identitatea pacientului, antecedentele heredo-
colaterale, antecedentele personale fiziologice şi patologice,
trecutul de muncă şi condiţiile în care şi-a desfăşurat activitatea
profesională, condiţiile economice şi igienice de trai şi
eventualul consum de tutun, alcool, cafea, droguri.
În cazul suspiciunii unei boli contagioase, se face
anchetă asupra condiţiilor epidemiologice şi contactelor
infectante.
Fiecare suferinţă trebuie considerată şi consemnată în
foaia de observaţie separat, cu amănunte asupra apariţiei
simptomelor, evoluţiei lor, tratamentului efectuat şi efectului
acestuia. Cel puţin într-unul din istoricele de boală se vor
prezenta pe larg motivele pentru care pacientul s-a prezentat la
consultaţie şi a fost eventual internat.
Studentul în medicină şi mai apoi medicul tânăr trebuie
să-şi creeze capacitatea de a câştiga încrederea pacientului şi de
a-l aborda eficient pentru a obţine toate informaţiile necesare
unui diagnostic corect.
Anamneza depinde nu numai de pregătirea
dumneavoastră medicală, ci şi de abilitatea de a stabili relaţii
cu indivizi absolut străini, suferinzi, speriaţi poate, uneori
suspicioşi, neobişnuiţi cu mediul medical şi cu interogatoriul
care le scormoneşte intimitatea. Trebuie să vă purtaţi natural cu
pacienţii şi să-i faceţi să se simtă relaxaţi şi încrezători în
prezenţa dumneavoastră. Adaptaţi-vă întrucâtva
comportamentul şi înfăţişarea. Încercaţi să aflaţi ce anume i-ar
putea face să se deschidă în prezenţa dumneavoastră. Politeţea
desăvârşită indiferent de condiţia socială a pacientului?

9 Anamneza
Cuvintele flatante? Manifestări de solicitudine? O glumă?
Tonul serios? Aroganţa, nerăbdarea, severitatea, indiferenţa îi
fac pe pacienţi să se retragă în propria lor cochilie, iar pe
dumneavoastră să rataţi examenul.
Începeţi cu prezentarea dumneavoastră: Sunt doctorul
X (studentul X). Vă rog să-mi răspundeţi la câteva întrebări
înainte de a vă examina.
În faţa fiecărui pacient, gândiţi-vă: ce îl întreb? şi cum
îl întreb?
Trebuie să vă intereseze totul. Aflaţi cât mai multe
despre pacient. Întrebările trebuie să fie simple, scurte, fără
ambiguităţi, cu răspuns unic, dar cu posibilitatea de a alege
între da şi nu. De regulă, întrebările se referă la: cine, ce, unde,
când, cum, de ce?
Nu lăsaţi pacienţii să vă scape din mână, să relateze cu
lux de amănunte despre lucruri care nu au importanţă pentru
starea de sănătate a pacientului; dar fiţi atenţi să nu judecaţi
pripit şi greşit valoarea informaţiilor.
Unii pacienţi încearcă să vă impună propriile idei
asupra felului bolii de care suferă, asupra condiţiilor etiologice,
uneori fanteziste, asupra necesităţii anumitor tratamente.
Uneori veţi întâlni refuzul sau incapacitatea pacientului
de a da răspunsuri utilizabile. Ţineţi seama că o persoană poate
refuza astăzi dialogul, dar poate fi mai dispusă la dialog câteva
zile mai târziu. Alteori starea pacientului nu permite să vă
întindeţi la taclale; veţi acţiona de urgenţă pe baza datelor
anamnestice pe care le-aţi putut obţine de la pacient sau
aparţinători şi, mai ales, pe baza examenului obiectiv, urmând a
relua ulterior dialogul cu pacientul.
Acordaţi atenţie tuturor afirmaţiilor. Întrebaţi-vă: De ce
îmi spune acest pacient acest lucru? Care este motivaţia sa?
Este cu adevărat într-o poziţie care să-i permită să ştie ceea ce
pretinde că ştie? Verificaţi cu întrebări conexe. Ţineţi seama de
prima dumneavoastră impresie; dar nu lăsaţi ca opiniile

Anamneza 10
formate în primele minute să influenţeze prematur concluziile
dumneavoastră.
Uneori pacienţii au tendinţa să vă capteze bunăvoinţa
flatându-vă, poate chiar prin comparaţii deloc măgulitoare
pentru colegii dumneavoastră. Chiar dacă acest lucru vă face
plăcere, rezistaţi tentaţiei de a vă simţi superiori şi de încuraja
pacienţii în această direcţie. Gândiţi-vă că a doua zi vă vor
vorbi de rău pe dumneavoastră. Dar nici nu reacţionaţi agresiv
din spirit de castă: pe viitor, pacienţii ofensaţi vă vor ocoli.
Semiologii au ambiţia să obţină informaţii doar prin
mijloace specifice. Dumneavoastră, practicienii, nu vă jenaţi să
cereţi documente medicale anterioare, care pot confirma sau
pune în discuţie acurateţea relatărilor pacientului. Bineînţeles le
veţi privi şi pe acestea cu prudenţă; şi colegii dumneavoastră
pot greşi, uneori inadmisibil de mult.
Când trataţi istoricul bolii, aveţi grijă să stabiliţi
cronologia evenimentelor. Nu vă jenaţi să întrebaţi mereu: Şi
apoi ce s-a mai întâmplat?
Consemnaţi cu acurateţe ceea ce aflaţi, nu strecuraţi
totul prin filtrul propriilor voastre idei preconcepute, oricât de
cultivate şi de inteligente ar fi acestea. Scrieţi numai despre
ceea ce ştiţi, nu despre ceea ce credeţi că ştiţi; veţi evita lipsa
de acurateţe, incorectitudinea şi în final greşelile de diagnostic.
Dacă nu ştiţi, întrebaţi; dacă nu înţelegeţi, cereţi o explicaţie.
Folosiţi: Daţi-mi voie să recapitulez. Îmi permiteţi să verific
dacă v-am înţeles corect?
În practică, în special în cercetarea medicală, sunt
folosite frecvent întrebări standard pentru obţinerea unor
informaţii medicale ţintite asupra unor organe afectate sau
asupra unor afecţiuni cunoscute.
În cele ce urmează, sunt prezentate exemple de
asemenea întrebări pe care medicii le utilizează când întocmesc
o foaie de observaţie. Majoritatea întrebărilor se referă la

11 Anamneza
simptome şi semne şi sunt urmate de casete în care se detaliază
simptomele.
Dumneavoastră le puteţi prelua ca atare sau vă puteţi
crea propriile chestionare. În faţa fiecărui pacient, veţi alege
întrebările potrivite, fără a fi nevoiţi să creaţi ad-hoc asemenea
întrebări şi astfel vă veţi uşura mult munca, eliberându-vă
spiritul pentru problemele de diagnostic care apar. Întrebările
de mai jos nu ţin seama de sexul pacientului / pacientei. La
fiecare caz în parte, le veţi selecţiona / adapta după cum veţi
crede de cuviinţă.

Bună ziua. Sunt doctorul (studentul) …………. Ca să

aflu de ce suferiţi, vă rog să-mi răspundeţi la câteva întrebări.
Cum vă numiţi? Când v-aţi născut? Unde locuiţi?
Aveţi carnet de asigurare medicală?
Ce vă supără? Pacientul relatează ceea ce i se pare
important pentru el: o durere sau alte simptome supărătoare,
necesitatea unui control medical etc.
De când?
Dacă starea pacientului este gravă, cu punerea în
pericol a funcţiilor vitale, treceţi rapid la examenul obiectiv şi
luaţi măsurile de prim ajutor necesare.
Dacă daţi un examen practic, acesta este, prin tradiţie,
limitat în timp. La majoritatea concursurilor şi examenelor, se
acordă 20 de minute pentru examenul clinic (7-8 minute pentru
anamneză, 7-8 minute pentru examenul obiectiv, 5 minute
pentru cererea investigaţiilor paraclinice), 20 de minute pentru
pregătirea expunerii, 20 de minute pentru expunerea cazului în
faţa comisiei de examinare.
În mod practic, insistaţi asupra simptomelor legate de
suferinţa declarată a pacientului. Restul întrebărilor asupra altor
eventuale simptome le puteţi pune în timp ce examinaţi
pacientul. De exemplu, examinaţi cordul şi întrebaţi: aveţi
dureri la inimă? aveţi palpitaţii? etc; examinaţi abdomenul şi

Anamneza 12
întrebaţi: aveţi dureri de burtă? aveţi greţuri? etc. Câştigaţi
astfel un timp preţios prin suprapunerea unei părţi a anamnezei
peste examenul obiectiv.
Dacă starea pacientului permite, puteţi să continuaţi
anamneza pe îndelete.

Ce lucraţi? Înainte ce aţi lucrat? Făceaţi naveta? În

câte ture lucraţi? În ce condiţii lucraţi? V-aţi îmbolnăvit de
vreo boală profesională? De ce aţi întrerupt activitatea?

Fumaţi?
Consumaţi băuturi alcoolice? De care (rachiu, vin,
bere)? Ce cantităţi pe săptămână? (sau: mult, obişnuit,
ocazional; aveţi grijă că uneori pacienţilor li se par obişnuite
cantităţi importante de băuturi alcoolice)
Consumaţi cafea? Câte cafele pe zi? Tari, slabe,
concentrate (ness)?

Părinţii dumneavoastră au suferit de ceva? De inimă,

de plămâni, de tensiune, de astm, de diabet?
Aveţi fraţi, surori? Suferă vreunul de ceva? De inimă,
de plămâni, de tensiune, de astm, de diabet?
Sunteţi căsătorit? Aveţi copii? Suferă vreunul de ceva?

Când aţi avut prima dată menstruaţie? Vine regulat?

La câte zile? Câte zile durează? Aveţi dureri de burtă sau de
spate? Pierdeţi sânge mult?
Câte sarcini aţi avut? Sarcinile au fost dificile? De ce?
Aţi născut la termen? Pe cale normală sau prin
cezariană?
Câte avorturi aveţi? Provocate? Dacă au fost
spontane, cum s-a întâmplat?

Ce boli aţi avut? (boala şi anul diagnosticării)

Aţi fost vreodată internat? Cu ce boală?

13 Anamneza
 Aţi fost vreodată operat? De ce?

Aţi suferit vreodată de:

Încheieturi, oase?
Plămâni?
Inimă? Aţi avut tensiunea ridicată?
Stomac? Intestine?
Rinichi?
Diabet?
Nervi?
Dacă da, cereţi relaţii în plus.

Tuşiţi?
De când? Zile, săptămâni, luni, ani?

Dacă tuşeşte de câteva zile, săptămâni, întrebaţi:

Tuşiţi des? Aţi tuşit mai des (mai rar) în ultimele zile?
Cu flegmă? Albă, galbenă sau altă culoare?
Multă? Specificaţi.
Cu sânge?

Dacă tuşeşte de mai mult timp, întrebaţi:

Tuşiţi în fiecare zi, sau în majoritatea zilelor şi nopţilor,
mai ales în anotimpul rece?
Aţi avut doar perioade de tuse de câteva săptămâni?
Cât de dese? În anotimpul rece?
Întotdeauna aţi tuşit aşa de des?
Cu flegmă? Albă, galbenă, altă culoare?
Multă, puţină? Cam cât de multă?
Câteva flegme, un pahar, mai mult? Cât?
Întotdeauna aţi scuipat atât de mult?
Cu ce v-aţi tratat?

Anamneza 14
 Aţi scuipat vreodată sânge?
Firişoare, picături, mai mult?
Aţi fost la doctor pentru aceasta?
Ce v-a spus că aveţi?
Cu ce v-a tratat?
V-a internat în spital? Unde?

Respiraţi cu dificultate (suflaţi greu) la urcatul

unei pante, unei scări?
Dar la mers rapid pe drum orizontal?
Dar la mers încet pe drum orizontal?
Vă opriţi să vă trageţi sufletul?
Dar în repaus?
Pe câte perne dormiţi?
Vă sufocaţi când dormiţi pe o singură pernă?
De când suflaţi greu? Zile, săptămâni, luni, ani?
Respiraţia grea s-a instalat brusc cu ocazia unei răceli
sau treptat?
La început aţi suflat mai uşor?
Respiraţia grea s-a agravat treptat?

Aţi avut vreodată crize de respiraţie grea?

Când a fost prima dată?
S-au repetat des?
Iarna, vara, toamna, primăvara?
Ziua sau noaptea?
La lucru sau acasă? Şi în concediul de odihnă?
Şi când aţi plecat din localitate?
Cu ce v-aţi tratat?

15 Anamneza
 Aţi avut vreodată fluierături în piept?
Când? (la efort, în timpul crizelor de respiraţie grea)
De când?

Aveţi palpitaţii (bătăi de inimă)?

De când? Zile, săptămâni, luni, ani?
Când? Rareori, deseori?
La efort, emoţii?
Ziua, noaptea?
După mese?
Când aţi fost răcită?
V-aţi observat pulsul Era rapid?
atunci? Era neregulat?
Le-aţi tratat cu ceva? Cu ce?

Aveţi dureri în piept?

Unde? Daţi detalii (hemitoracele drept,
stâng, la vârf, la bază, anterior,
posterior, de-a lungul unui spa-
ţiu intercostal).
Cum este durerea? Din când în când?
Permanentă?
Ca un junghi?
Când apare? La tuse?
Când se agravează? La mişcările trunchiului?
La respiraţie?
La schimbări ale vremii?
De când? Zile, săptămâni, luni, ani?
Cu ce aţi tratat-o?

Vă doare inima?

Anamneza 16
 Precizaţi unde doare. În dreptul sternului?
(arătaţi pacientului cu palma)
În altă parte?
Durerea merge undeva? Spre gât, umărul stâng?
În altă parte?
De când? Zile, săptămâni, luni, ani?
Când? La efort, la mers, la emoţii?
La urcatul a două etaje?
La mers pe teren plat?
După câţi metri?
În repaus?
După mese?
Când sunteţi balonat?
Cum este durerea? Ca o gheară, apăsare?
Caracterizaţi-o! Împunsătură, arsură etc.?
Cât durează? Câte minute, ore?
La ce cedează? Repaus, nitroglicerină?
Antinevralgice?
Durerile s-au agravat în Sunt mai frecvente?
ultimul timp? Mai intense?
Cedează mai greu la
Nitroglicerină? La câte
tablete?
Înghiţiţi bine?
Ce înghiţiţi greu? Apa, îmbucăturile (bucăţile
de pâine)?
De când? Zile, săptămâni, ani?
Când? Din când în când?
Persistent?
Vă vine apa înapoi? În gură, pe nas?
Vă doare când Unde? (în partea de sus sau
înghiţiţi? de jos a pieptului)

17 Anamneza
 Salivaţi mult?

Aveţi arsuri în piept (retrosternale)?

Când?
După ce mâncare?
Cum le calmaţi?
După mese, noaptea?
Acrituri, usturoi, cozonac,
alcool?
Înghiţiţi în sec, beţi apă,
mâncaţi ceva, luaţi vreo
doctorie?

Aveţi poftă de mâncare?

Exagerată? De când?
Dacă nu are poftă de mâncare:
De când? Zile, săptămâni, ani?
Când? În toate zilele, uneori?
Ce mâncare nu vă place? De ce nu vă place?
Ce mâncare vă creează Carne, prăjeli, grăsimi?
repulsie?
Vă săturaţi repede, chiar de la primele înghiţituri?

Aveţi scaune normale?

În fiecare zi? La câte zile?
De câte ori pe zi?
Tare? Moale? Potrivit?
Cu ce seamănă? Bucăţi tari (gloanţe, căcăreze),
eventual cu zeamă între ele)?
Ca un cârnat (format)?
Ca o grămadă, piure de cartofi
(neformat)?
Ca o mămăligă pripită (semisolid)?
Ca o ciulama (semilichid)?
Ca apa (lichid)?

Anamneza 18
 (continuare)
A ce miroase? Obişnuit, acrişor, fad, cadaveric (a
mortăciune)?
Aţi observat în scaun: puroi, mucozităţi, sânge, alimente
nedigerate, viermi?
Se pătează chiloţii dumneavoastră cu fecale (vă scăpaţi
pe dvs.)? Daţi relaţii.

Vă doare burta?
Unde? Toată burta, în capul pieptului, sub
coasta dreaptă, sub coasta stângă, în
jurul buricului, pe laturi, pe una din
laturi, în partea de jos (la mijloc, în
dreapta, în stânga)?
De când? Zile, săptămâni, ani?
Când? Permanent, deseori, uneori, rareori?
În tot cursul anului, numai în
anumite perioade?
O zi, mai multe zile la rând (câte)?
Ziua, noaptea; apare la anumite
ore?
Legate de mese? Nu
Înainte de mese; mâncarea reduce
durerea?
În timpul meselor; la ce mâncare?
După mese; după care mâncare?
Imediat sau la ce interval?
Legate de Înainte de scaune, în timpul
scaune? scaunelor?
După ce se Un pahar de apă, un biscuit?
calmează? Doctorie?
Vărsătură?
Scaun?

19 Anamneza
 (continuare)
Durerea este Greaţă, stare de rău, senzaţie de
însoţită şi de leşin, ameţeli, transpiraţii?
alte simptome?

Aveţi greţuri?
De când?
Când?
După ce mâncare?
Cu ce o calmaţi? Doctorie, lămâie?
Cu ce se însoţeşte? Senzaţie de amar?
Vărsături?

Aveţi senzaţie de amar?

De când?
Când? Cât de des? După mese?
După ce mâncare? Cu grăsime multă? Prăjeli?
Rântaşuri? Ouă prăjite?
Cu ce o calmaţi? Doctorie, lămâie, iaurt?

Aţi vărsat vreodată?

De când?
Când?
După ce mâncare? Cu grăsime multă? Prăjeli?
Rântaşuri? Ouă prăjite?
Ce aţi vărsat? Alimente, lichid, sânge,
cheaguri de sânge, puroi?
Ce culoare avea? Ca apa, galben, roşu
sângeriu, maroniu etc.?

Anamneza 20
 Vă balonaţi?
De când?
Când?
După ce mâncare?
Ce faceţi ca să vă treacă?

Urinaţi normal?
Urinaţi des? De câte ori pe zi, pe noapte?
Urinaţi cu Cu dificultate; jetul nu ţâşneşte
uşurinţă? prea departe?
Trebuie să urinaţi Aveţi dureri (unde), senzaţia este
imediat ce vă vine insuportabilă, vă scăpaţi pe dvs.?
(aveţi senzaţia)?
Vă ustură la Înăuntru în abdomen, pe canal?
urinat?
Urinaţi mult? Obişnuit, mai mult ca de obicei,
puţin, puţin şi des, deloc?
Urina este Tulbure, roşie, galbenă, închisă
limpede? la culoare
Face spumă?
De când au apărut cele de mai sus?
Aţi mai avut şi altă dată? Când? Daţi relaţii.

Aveţi ameţeli?
Vă clătinaţi, vă pierdeţi echilibrul şi vă ţineţi de ceva să
nu cădeţi? Aţi căzut vreodată?
Se învârtesc obiectele în jur în timpul ameţelilor?
Aţi avut greaţă, tulburări de vedere în timpul
ameţelilor?

21 Anamneza
 Aveţi tulburări de vedere?
De când?
Când? La citit, la televizor, la ridicarea de pe
vine (din poziţia ghemuit), din pat sau de
pe scaun, la stat mult în picioare,
permanent?
Ce simţiţi? Se întunecă vederea?
Se înceţoşează vederea? Fug literele?
Apar puncte-pete luminoase; apar puncte
negre?
Obiectele văzute apar colorate ciudat?

Dormiţi bine?
Adormiţi uşor? Greu, numai cu sedative, somnifere
Dormiţi liniştit? Vă zvârcoliţi, dimineaţa cearşaful
este răsucit?
Visaţi urât?
Deseori?
Ce anume visaţi?
Vă treziţi odihnit?

În cursul zilei vă simţiţi odihnit sau obosit, fără puteri?

Vă treziţi odihnit, dar în orele următoare se instalează
oboseala?
Există vreo justificare? Muncă exagerată?
Nopţi pierdute?
Stări de tensiune?
Obosiţi la muncă fizică? La citit? La învăţat? etc.
Sunteţi în permanenţă obosit, fără puteri?

Anamneza 22
 Vă doare capul?
De când?
Când? Ziua, noaptea, deseori, rareori?
Cât durează?
Unde? Tot capul, la frunte, la ceafă, în creştetul
capului, pe o parte a capului?
Cum este Continuă, zvâcnitoare?
durerea? Ca o cască?
În ce La lucru, la citit, la expunere la curenţi
condiţii? de aer, la frig, la zgomot, la emoţii?
Cu ce altă Ameţeli, greaţă, vărsături?
suferinţă se
însoţeşte?
La ce trece? Repaus, linişte, întuneric, doctorii?

xxx

Dacă examinaţi un pacient internat deja de mai multe

zile, va trebui să vă informaţi şi asupra evoluţiei stării lui de
sănătate în cursul spitalizării. Veţi fi interesaţi de:

Datele fiziologice ca: apetit, scaun, diureză, somn, stare

generală, temperatură, puls, tensiune arterială.

Datele patologice atât cele cunoscute înaintea internării

cât şi cele nou apărute (vă informaţi dacă mai are: dureri,
greaţă, ameţeli etc. şi eritem, vezicule, icter etc.).
Unele date le veţi obţine de la secretarul comisiei de
examen, înainte de a cere rezultatele unor investigaţii
complementare, paraclinice. Este vorba de aşa numitele curbe
biologice.

23 Anamneza
 Curbele biologice:
- temperatura
- pulsul
- tensiunea arterială
- greutatea corporală
- diureza
- tranzitul intestinal (numărul scaunelor)
- bilanţul intrărilor şi ieşirilor de fluide (ingesta, excreta,
pierderi - vărsături, evacuări din cavităţi etc.)

Încercaţi să obţineţi informaţii asupra tratamentului din

zilele anterioare, deşi uneori pacienţii sunt incapabili să vă dea
relaţii. În orice caz, observaţi medicaţia de pe noptiera
bolnavului. Unele date le puteţi deduce din efectul lor asupra
bolnavului: reducerea unor edeme sub efectul tratamentului
diuretic şi / sau tonicardiac, semne de înţepătură abdominală
după paracenteză şi de înţepătură toracică după puncţie
pleurală sau puncţie biopsie hepatică.

Tratamentul efectuat în spital în zilele precedente

poate influenţa tabloul clinic în momentul examinării
dumneavoastră. În cazul unei pneumonii tratate deja de mai
multe zile cu antibiotice, sunt puţine şanse de a mai decela un
sindrom clinic de condensare pneumonică, dar radiografia de
control poate încă decela un aspect de pneumonie în rezoluţie.
Dacă v-aţi informat asupra tratamentului, veţi putea stabili
diagnosticul retrospectiv corect.

Anamneza 24