Curs 1

Anamneza

Anamneza, este ştiinţa care se ocupă cu studiul semnelor şi simptomelor bolilor.

(semeion = semn, logos = ştiinţă)
Simptomele: - sunt manifestări subiective ale bolii, le percepe doar pacientul;
- exemplu: cefalee (durerea de cap).
Semnele: - sunt manifestări obiective ale bolii, le observă medicul şi pacientul.
- exemplu: edemele membrelor inferioare (tumefierea sau umflarea lor).
Anamneza, constă în a sta de vorbă cu bolnavul despre boala sa şi contextul ei.
Se salută pacientul, ne prezentam precizând pe lîngă numele nostru, funcţia şi scopul
anamezei. Anamneza pacientului trebuie luată într-o atmosferă de confort si linişte.
Este foarte important limbajul non-verbal: expresia feţei, tonul vocii, mişcările corporale.
Pacientul să simtă că ne interesează problemele pe care le are, şi că vrem să-l ajutăm.
Să nu-i minimalizăm de la inceput problemele, să nu întrerupem brusc discuţia, datele
suplimentare să le cerem cu tact.
Anameza mai constă într-un interviu al pacientului, care, trebuie condus cu multă
atenţie pentru a lăsa pacientul să se exprime liber în legătură cu ceea ce simte şi crede
despre afecţiunea sa, dar să nu divagheze prea mult de la subiect.
Interviul pacientului se poate face prin:
- anamneza pasivă (se lasă pacientul să vorbescă);
- anamneza activă (se pun intrebări ţintite);
Se verifică exactitatea datelor (nu şi-a schimbat adresa?);
Se explică de ce sunt necesare informaţiile cerute, şi că acestea vor rămâne
confidenţiale.
Pentru mai multă exactitate a informaţiilor, se pot cere si bilete de ieşire din spital şi alte
documente medicale ale pacientului.

1.1. Datele personale:

Se notează data şi ora prezentării la consultaţie.

Se vor solicita actele pacientului şi se vor trece in registrul de consultaţii, sau foaia de
observaţie:
Numele şi prenumele, vârsta, codul numeric personal, domiciliul, numărul de telefon (la
nevoie să se poată contacta familia).
Profesia şi locul de muncă, sau dacă este pensionar dacă este pe motiv de boală sau
de varstă.
Asigurarea medicală – daca există sau nu.
Numele medicului de familie – căruia i se va scrie o scrisoare medicalaă la sfârşitul
consultaţiei.
Dacă pacientul nu poate comunica, se vor nota datele persoanei care ne informează.
Se notează şi despre acurateţea si obiectivitatea relatării pacientului.
1.2. Motivele internării:

Se notează problemele pentru care pacientul s-a prezentat la spital, cabinet.

Motivele internării, pot fi simptome sau semne, exemplu: durere toracică, palpitatii,
dispnee, fatigabilitate.
Trebuie să identifice care este problema cea mai importantă şi cum priveşte pacientul
această problema ( cu frică, vinovat, nepăsător).
Se pot pune intrebări ajutoare:
- Cu ce vă pot ajuta?
- Pentru ce motiv aţi venit la spital ?
Nu sunt indicate intrebari de tipul :
- Ce v-a adus aici ? (autobusul)
- De ce eşti aici ? (il dai afara)

1.3. Antecedente heredocolaterale:

Ce boli au membrii familiei ?

Sunt boli cu predispoziţie genetică în familie ca:
- hipertensiune arterială, accident vascular cerebral;
- diabet, gută, obezitate;
- litiază renală;
- boli ale tiroidei;
- astm, alergii;
- neoplasme;
- epilepsie, boli psihice;
- boli reumatice;
- alcoolism;
- hemofilie.

1.4. Antecedente personale fiziologice:

La femei:
- ciclul menstrual: la ce vârstă s-a instalat (menarha), dacă este regulat sau nu, dacă
fluxul este abundent;
- avorturi: câte, dacă au fost provocate (la cerere),sau spontane (în toxoplasmoză);
- sarcini - câte, dacă au evoluat cu probleme (disgravidie);
- greutatea fătului la naştere: dacă a fost >4 kg mama poate fi diabetică;
- dacă consumă anticoncepţionale orale: risc de boală coronariană, tromboze, embolii
pulmonare;
- menopauza la ce vârstă s-a instalat, natural sau chirurgical?.
La bărbaţi:
- tulburări de dinamică (orientare) sexuală;
- andropauza;

1.5. Antecedente personale patologice:

Ce boli şi când le-a avut ?

- Boli infecţioase: varicelă, rujeola, tuse convulsivă, parotidită epidemică, pneumonii,
TBC, scarlatină, amigdalită, RAA, hepatite, boli venerice, boli parazitare, tropicale;
- Alergii: polen, alimente, medicamente;
- Bolii psihice, tratament la psihiatru sau psiholog;
- Operaţii, dacă au fost complicaţii;
- Boli cronice: a avut alte internări, cu ce diagnostic?

1.6. Condiţii de viaţă şi muncă:

Se precizează dacă sunt condiţiile de locuit necorespunzătoare (igrasie, frig,

aglomeraţie, alimentarea cu apă de la fântâni necontrolate);
Condiţiile de alimentaţie: carenţe alimentare, dezechilibre alimentare (vegetarieni),
excese alimentare;
Starea socio-economică este importantă:
- daca este in şomaj, ajutor social, pensie de boală;
- starea civilă: căsătorit, văduv, divorţat;
- persoanele in varstă, daca au familie sau sunt singuri.
Factori de risc profesional:
- dacă lucrează în: frig, umezeală, zgomot, trepidaţiile, stresul psihic;
- dacă este mediu toxic la locul de muncă, care favorizează bolile profesionale: (silicoza
in mine sau turnătoriile de fontă).

1.7. Comportamente (addictive):

Alcoolul,creşte riscul pentru hepatită cronică şi ciroză hepatică, TBC pulmonar (prin
carenţe alimentare), cardiomiopatie alcoolică şi boli neurologice.
Pacienţii pot fi:
- neconsumatori de alcool;
- consumatori ocazionali;
- consumatori „sociali”: consumă zilnic cantităţi mici, fără a se îmbăta;
- consumatori mari: consumă zilnic >100 g alcool.
Fumatul,creste de 5 ori riscul pentru boală coronariană, ulcer şi pentru cancer
pulmonar, laringian, gastric, pancreatic.
Utilizarea de lungă durată a anumitor medicamente:
Antinevralgicul, este toxic renal şi hematologic;
Antireumaticele, cresc tensiunea arteriala TA şi riscul cardiovascular;
Contraceptivele orale la femeile peste 35 ani, fumătoare predispun la tromboze sau
infarct miocardic.
Drogurile ca: morfina, cocaina, heroina, etnobotanice, dau dependenţă şi pot duce la
deces.

1.8. Istoricul bolii:

Se face o detaliere cronologică, notându-se momentul şi modul de debut a bolii, se

reiau motivele internării şi se dezvoltă, se leagă de alte simptome.
Simptomele se descriu amănunţit:
- calitatea / durerea: inţepătura sau constrictivă „ca o gheară”;
- durata - in angină 5-20 minute;
- in infarct - ore sau zile.
- localizarea si zona de iradiere a durerii;
- condiţii de agravare şi de ameliorare;
-simptome asociate:exemplu la durerea din infarctul miocardic pot fi asociate;
- transpiraţii, anxietate, palpitaţii.
Întrebăm de cât timp are simptomele:
- Ai simţit aceasta şi acum 6 luni sau 2 ani ?
Să-l lăsam să vorbească liber, să nu-l influenţăm. Se notează ce a spus pacientul şi
cuvintele lui se pun în ghilimele. Se descriu simptomele asociate, evoluţia
simptomelor,şi dacă a urmat tratament din proprie initiaţivă,sau la recomandare
medicală, cu ce medicamente, în ce doze şi ce efect a avut tratamentul.

Exemple de simptome şi semne:

Altralgie = durere a articulaţiei;

Artrita = durere cu tumefacţie, roşeată, caldură locală şi limitarea mişcărilor articulare;
Cianoza = coloraţie albastră-mov a tegumentelor si mucoaselor;
Diplopie = vedere dubla;
Echimoze = vinătaie pe tegumente;
Epistaxis = sângerare din nas;
Fotofobie = nu suportă lumina;
Fosfene = vede “puncte luminoase” ;
Disfagie = dificultate în a inghiţi;
Disfonie = răguţeală;
Dispnee = dificultate în a respira;
Disurie = dificultatea de a urina;
Hemoptizie = sângerare din căile respiratorii;
Hematemeză = vărsătură cu sânge;
Melena = scaun cu sânge digerat, este: negru, moale, lucios “ ca smoala”;
Oligurie = urinează puţin pe 24 ore (sub 500 ml);
Ortopnee = dificultate în respiraţie, dacă stă culcat la orizontală;
Palpitaţii = tulburări ale bătăilor cardiace;
Polachiurie = urinează des;
Poliurie = volum mare de urină pe 24 ore (diureză crescută);
Polidipsie = bea lichide în cantităţi mari;
Polifagie = consumă alimente în cantităţi mari;
Tinitus = zgomote in urechi;
Vertij = senzaţia că totul se învîrte iî jurul său;
Wheezing = expir prelungit şi zgomotos;