Tulburarile functionale digestive.

Clasificarea Roma IV
Definiție:
- tulburările gastro-intestinale funcționale sunt tulburări de interacțiune intestin-creier
- este un grup de tulburări clasificate pe baza simptomelor gastro-intestinale legate de orice
combinație dintre urmatoarele:
• tulburări de motilitate
• hipersensibilitate viscerală
• alterarea funcției imune sau cea a mucoaselor
• alterarea microbiotei intestinale
• alterarea functionarii SNC

Clasificarea Roma IV
• 33 adulți și 20 copii și adolescenți tulb GI functionale
• Clasificarea Fundației Roma a tulburarilor GI functionale se bazează în principal pe simptome
mai degraba decat pe criterii fiziologice
• Clasificarea tulburărilor în regiuni anatomice (esofagiene, gastro-duodenale, intestinale, biliare
și ano-rectale) presupune caracteristici unificatoare, care sa sustina diagnosticul și managementul
acestor afectiuni
A. Tulburări esofagiene
1. durere toracică funcțională
2. pirozis funcțional
3. hipersensibilitate de reflux
4. globus
5. disfagia funcțională

B. Tulburări gastroduodenale
1. Dispepsie funcțională
a. Sindromul postprandial de stres
b. Sindromul durerii epigastrice
2. Tulburări de eructatie
a. eructații supragastrice excesive -aerofagia
b. eructații gastrice excesive
3. Tulburări de greaţă şi vomă
a. Sindromul de greață cronică si vărsături
b. Sindrom de vomă ciclică
c. Sindromul Cannabinoid Hyperemesis
4. Sindromul de ruminaţie

C. Tulburări intestinale
1. Sindromul de intestin iritabil (SII)
 SII cu predominantă constipaţie
 SII cu predominantă diaree
 SII cu alternanta diaree/constipatie
 SII neclasificat
2. Constipație funcțională
3. Diaree funcțională
4. Balonare abdominală funcțională / distensie
5. Tulburare funcțională nespecificata a intestinului
6. Constipație indusă de opioizi

D. Tulburari de dureri gastrointestinale mediate central

1. Sindromul de durere abdominală mediată central
2. Sindromul intestinului narcotic / hiperalgezie GI indusă de opioide

E. Tulburări funcţionale ale vezicii biliare şi sfincterului Oddi (SO)

1. Durere biliara
a. Tulburări funcţionale ale vezicii biliare
b. Tulburări funcţionale ale SO de tip biliar
2. Tulburări funcţionale ale SO de tip pancreatic

F. Tulburări anorectale
1. Incontinență fecală
2. Durere anorectală funcţională
a. Sindromul ani levator
b. Durere anorectală funcțională nespecificata
c. Proctalgia fugax
3. Tulburări funţionale de defecaţie
a. Propulsie defecatorie inadecvată
b. Defecaţie dissinergică
 B1. Dispepsia funcțională
Definiție: Dispepsia functionala este o afecțiune care are un impact semnificativ asupra activităților
obișnuite ale pacientilor și se caracterizează printr-una sau mai multe dintre următoarele simptome:
- plenitudine postprandială;
- sațietate precoce;
- dureri epigastrice;
- arsura epigastrică;
- care raman neexplicate după o evaluare clinică de rutină.

Epidemiologie
Deosebită valoare epidemiologica;
Prevalența generală in populație:
• 25% din populație (numai durere și disconfort);
• 40% -50% din populație (în combinație cu reflux);
• mai puțin de 50% din dispeptici ajung la medic;
• 50% automedicatie;
• 2% - 5% din totalul consulturilor la medic generalist;
• 20% - 40% din totalul consulturilor la gastroenterolog;
• Subevaluarea costurilor pentru serviciile medicale (teoretic, există o șansă de 13% ca un pacient
consultat de catre medicul generalist sa prezinte simptome dispeptice);

Relatia dintre dispepsie si dispepsie functionala

Pacient cu dispepsie – il investigam? Cand? Cum?

Simptomele “alarmante” (factori ce sugereaza existenta unei afectiuni organice):

 Scadere ponderala peste 3 Kg.
 Icter
 Disfagie, odinofagie
 mase tumorale palpabile
 HDS, HDI
 varsaturi persistente
 adenopatii
 anemie feripriva, VSH, fibrinogen
 istoric de AINS sau chir. Gastrica

Etiologie
1. Pacienții cu o cauză organică identificabilă: ex. – ulcer, neoplazia, patologii pancreato-biliare,
medicație;

2. Pacientii cu o anomalie patofiziologica sau biochimica cu relevanta clinica incerta:

gastrita HP. , duodenite histologice, litiaza biliara, hipersensibilitate viscerala, dismotilitate gastro-
duodenala

3. Pacientii la care nu se identifica nici o cauza a simptomatologiei (dispepsie functionala)

Afectiuni organice ce pot asocia simptome dispeptice

1) Afectiuni de tract digestiv
– Ulcer gastric sau duodenal
– BRGE,
– gastrite, duodenite
– neoplazii (G,S,P,C,F)
– sindromul de malabsorbtie
– ischemia intestinala
– leziuni infiltrative gastrice
– pancreatite
– afectiuni de tract biliar
– volvulusul gastric cronic

2) Afectiuni sistemice
– metabolice
• diabet zaharat
• afectiuni tiroidiene
• hiperparatiroidismul
• tulburari hidroelectrolitice
– alte afectiuni
• colagenoze
• ischemia coronariana
• insuficienta renala
– medicamente
• oricare !
• AINS, corticoizi, antibiotice, estrogeni, prep. Fe, K, digitala, narcotice, teofilina
•
Etape diagnostice
1. Diagnostic de dispepsie functionala
(respectiv excluderea dispepsiei organice)
– a) biologic: Hb, VSH, glicemie, colesterol, aminotransferaze, sumar urina, HP.
– b) imagistic: EDS, Rx. eso-gastric , echo abdominal

2. Diagnosticul formei clinice de disp. functionala

– se face pe date clinice (simptom dominant)

3. Evaluarea cauzei de producere a dispepsiei

– presupune investigarea functiei motorii a TDS (ex. teste de evacuare gastrica)

Managementul clinic al pacienţilor cu simptomatologie ce poate fi atribuită tulburărilor funcţionale

gastrointestinale
Mecanismele fiziopatologice ale dispepsiei funcţionale SNC

Criterii de diagnostic:
1. Unul sau mai multe din următoarele:
o Plenitudine postprandială;
o Saţietate precoce;
o Dureri epigastrice;
o Arsuri epigastrice;
ŞI
2. Fără evidenţa unor boli structurale care să explice simptomatologia.

a) Trebuie îndeplinite criteriile de Sindrom de distres postprandial şi/sau Arsura epigastrică.

b) Criteriile îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debutul simptomatologiei cu cel puţin 6 luni înainte de
diagnostic.

B1a. Sindromul de distres postprandial (PDS)

B1b. Sindromul durerii epigastrice (EPS)
 B1a. Sindromul de distres postprandial(PDS)

Criterii de diagnostic:

- Trebuie incluse una sau ambele din urmatoarele cel putin 3 zile pe săptamana:
1. Plenitudine postprandială (suficient de severă cât să interfereze cu activitatea obisnuită);
2. Saţietate precoce (destul de severă cât să împiedice terminarea unei mese normale);
- Fără evidenţa unor patologii organice, sistemice sau metabolice care să explice simtomatologia
(incluzând endoscopia superioară)
- Criteriile trebuie îndeplinite în ultimile 3 luni, cu cel puţin 6 luni înainte de diagnostic.

Observaţii suportive:
• Durerea sau arsura epigastrică, balonarea epigastrică, eructaţiile excesive şi greaţă pot fi
de asemenea prezente;
• Vărsăturile justifică considerarea unei alte patologii;
• Pirozisul nu este un simptom dispeptic, dar poate coexista frecvent;
• Simptomatologia ameliorată de scaun sau eliminarea gazelor nu ar trebui considerată ca
parte a dispepsiei;

- Alte simptome digestive individuale sau grupuri de simptome, precum cele din boala de reflux gastro-
esofagian şi sindromul de intestin iritabil pot coexista cu sindromul de distres postprandial.

B1b. Sindromul durerii epigastrice (EPS)

Observaţii suportive:
 Durerea poate fi indusă de ingestia de alimente, ameliorată de ingestia de alimente, sau
poate să apară in timpul postului;
 Balonare epigastrica postprandială, eructaţiile sau greaţă pot fi prezente.
 Vărsăturile persistente sugerează mai degraba o altă afectiune;
 Pirozisul nu este un simptom al dispepsiei, dar poate adesea coexista
 Durerea nu îndeplineste criteriile de durere biliară;
 Simptomele care sunt ameliorate de scaun sau eliminarea gazelor nu ar trebui considerate
ca facând parte din criteriile sindromului dispeptic;
- Alte simptome digestive precum cele din boala de reflux-gastroesofagian sau din sindromul de intestin
iritabil pot coexista cu sindromul durerii epigastrice.
Severitatea simptomelor postprandiale la 218 patienți cu dispepsie funcțională.
Simptomele au fost considerate la relaționate cu alimentația dacă severitatea lor a crescut în
intervalul de 30 minute după masă.

Recomandari dietetice:
• De evitat alimentele care provoacă sau agraveaza simptomatologia:
 Alimentele care stimuleaza excesiv secretia gastrica;
 Alimentele ce se golesc greu din stomac
 Alimentele care produc gaz;
 Cafea, alcool, fumat;
 Ajustarea dietei si a numarului de mese:
 Impartirea raţiei zilnice in 5-6 mese reduse cantitativ, cu intervale interprandiale
micşorate corespunzător
 Evita ingestia de lichide și solide odată;
 Masticatie prelungita ;
 De evitat grasimile;

Inainte de medicatie:
• Obiectivele terapeutice trebuie sa fie realiste (avand in vedere caracterul cronic si recurent al
simptomelor);
• Identificarea factorilor psiho-sociali, dietetici si de mediu care ar putea sta la baza
simptomatologiei;
• Medicatia trebuie considerata terapie adjuvanta, pe perioade scurte de timp, si nu ca pe un
panaceu universal;

Tipuri de medicamente utilizate

• Placebo - 30-60% au raspuns bun placebo;
• Prokinetice;
• Antisecretorii
• Terapia de linia a doua:
– Antidepresivele triciclice;
– Medicatie anti-HP;
• Medicamente cu eficacitate incerta;
• Alternative (psihoterapie, yoga, plante, etc.)
1. Antisecretorii
• Recomandate in EPS
• Trialurile arata un rol modest (10 -20% comparat cu placebo)
• extrem de folosite in practica curenta, ceea ce poate fi explicat de cei 40-70% responderi
la tratament
• unii dispeptici prezinta o scădere a pragului de sensibilitate a mucoasei gastrice sau
esofagiene la acid
• Utilizate astazi:
 H2-blocanti
 IPP– rezultate mai bune

2. Prokineticele
• Recomandate in PDS;
• Efect 33% peste placebo;
• Actiunea = intarzierea evacuarii gastrice;
• 3 medicamente (classically): metoclopramid, domperidon si cisaprid
 O meta-analiza a catorva trialuri a relevat un beneficiu terapeutic cu circa 46%
mai bun decât al tratamentului placebo;

Noi prokinetice
• Itopride
 Antagonist de receptori D2 dopaminici;
 Inhiba acetilcolinesteraza;
• Tandospirone, buspirone, sumatriptane
 Relaxant fundic ce interfereaza cu receptorii 5-HT;
• Acotiamide
 Efecte procolinergice;
 Gatroprokinetic si relaxant fundic;

Alte prokinetice
• Eritromicina
 Macrolid asemenetor cu motilina
 Poate agrava simptomele dispeptice
• Betanecol
 Agonist colinergic (pe receptori muscarinici)
 Nu induce un pattern de motilitate propulsiv
• Ondansetron
 Antagonist selectiv al receptorilor 5-HT tip 3
 Efect dovedit antiemetic si anxiolitic
• Levosulpirid
 Prokinetic de tip antidopaminergic
 Determina o accelerare a golirii gastrice
3. Medicația anti-HP
• 50% dintre dispepsii sunt cu infectie cu HP;
• Doar 20% vor beneficia de eradicare;
• rezultatele pe termen lung:
o eradicarea HP-diminuare a simptomatologiei, care se reflecta si in reducerea
consumului de medicamente
• rezultate pe termen scurt (o luna) au fost discordante
• se poate recomanda un tratament de eradicare a HP daca pacientul consimte, după o
prealabila informare asupra riscurilor si limitelor terapeutice

4. Antidepresivele triciclice
• Considerate ca terapie de linia a doua;
• Simptomele dispeptice fac parte dintr-un tablou polimorf, bogat in simptome psihice si
somatice
• modularea SNC asupra activitatii enterale, prin axa entero-cerebrala ce influenteaza atât
caile simpatice cat si cele parasimpatice
• Amitriptilina - o creştere a tolerantei fata de stimuli nociceptivi viscerali si nu de o
modificare de percepţie a distensiei gastrice sau o modificare a activitatii somn-veghe

5. Antiacidele
• nu exista beneficii ale antiacidelor, comparativ cu efectul placebo
• paradoxal, aceste droguri sunt utilizate pe scara larga de către pacienţi, fara avizul
medicului curant (aceste droguri eliberându-se fara reţeta in multe tari)

6. Alte medicamente cu eficacitate incerta

• Sucralfat
• Antispastice de tip anticolinergic
 trimebutine, dicyclomine
• Gliceri-trinitrat
 Administrare preprandiala - o mai buna acomodare a stomacului proximal
Managementul clinic al pacientilor afectati de dispepsia functionala
 SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
Ce este un intestin normal?
• Emisia de scaune intre 2x/zi si 2-3x/saptamana;
• Aspecte variabile ale scaunului (scala Bristol);
• Gazele sunt prezente la orice persoana normala (500mL - 1500mL /zi);
• Mancarea si medicamentele pot induce uneori constipatie/diaree/borborisme/pirozis/dispepsie;

Diagnostic clinic
• Mai multe criterii in ultimii 25 de ani:
– Criteriile Manning;
– Criteriile Kruys;
– Criteriile Rome 1;
– Criteriile Rome 2;
– Criteriile Rome 3;
– Criteriile Rome 4;

C1. Criteriile pentru diagnosticul SII (ROMA IV)

• SII este o tulburare functionala intestinala in care durerea abdominala recurenta este asociata cu
defecatia sau cu o schimbare in frecventa scaunelor;
• Frecventa distorsionata a scaunelor este tipic prezenta (ex. constipatie, diaree sau mixt), cum sunt
si alte simptome ca borborismele abdominale sau distensia abdominala;

* Criteriile prezente pentru cel putin 3 luni dar simptomele prezente pentru cel putin 6 luni;

Clasificarea SII
1. SII cu constipatie (SII-C) - scaune tari > 25% si scaune moi <25% ;
2. SII cu diaree (SII-D) - scaune tari < 25% si scaune moi >25%;
3. SII tip mixt (SII-M) - scaune tari > 25% si scaune moi > 25%;
4. SII nespecificat- anormalitati ale scaunelor care nu se include in primele 3;

Alternativ pentru epidemiologie sau pentru practica clinica: Pacientii raporteaza faptul ca miscarile
intestinale anormale sunt de obicei constipatie (ca tipul 1 si 2 din scala Bristol).
Epidemiologia SII
• Una dintre cele mai frecvente tulburari functionale intestinale:
• Prevalenta generala - 5-25 %;
• Nu toti pacientii vor merge la medic: 20-70% (50%) o sa mearga la o consultatie medicala;
• Primul simptom de obicei raportat in a 2-a decada de viata, dar pacientii vor veni la 30-50 de ani;
• SII este responsabil de:
o 10-12% din consultatiile medicului generalist (medicului de familie);
o 28-35% consultatiile gastroenterologului;
 (> 60% care merg la medicul generalist o sa mearga dupa si la medicul specialist
pentru o consultatie sau investigatii specifice).
 • Diferente geografice:
o Prevalenta F/M in Asia (India, Taiwan) in SII este 1/1, comparativ cu UE si SUA (2-
3/1);
o Prevalenta F/M in tarile in curs de dezvoltare 1/1;
• Raportul F/M este mai mare in populatia care cauta ajutor medical, comparabil cu studiile
efectuate pe populatia generala:
o Prevalenta F/M in SII care nu merg la medic <2/1;
o Prevalenta F/M in SII care merg la medic este 2,5/1 - 4/1 in UE si SUA;

Cost ridicat pentru SII

• Problema importanta pentru sistemele de sanatate in toata lumea:
• Ex SUA – 1.6-10 mld. $ cost direct si 19.2 mld. $ costuri asociate;
• Costurile sunt cu 50% mai mari in SII comparativ cu non-SII;
• Costurile sunt in general asociate cu activitatile extra-spitalicesti;
• Costurile sunt de obicei crescute de tratamentul simptomelor extra-intestinale;

Fiziopatologia

 Gandirea veche asupra fiziopatologiei:

• Defectele sistemului nervos enteric pot duce la simptomele importante din SII.
• Hipersensibilitate viscerala
– Raspuns crescut al aferentelor viscerale atat la stimuli normali cat si la stimuli nocivi
– Mediatorii includ 5-HT, bradikinina, tahichinine, CGRP, si neurotropine;
• Tulburare primara de motilitate a tractului GI2
– Mediata de 5-HT, acetilcolina, ATP, motilin, oxid nitric, somatostatina , peptidul P si
VIP

 Sistemul Nervos Enteric

• Controleaza motilitatea si functiile secretorii intestinale;
• Semiautonom:
– actiuni modificate de sistemul nervos simpatic si parasimpatic;
– poate functiona independent;
• Contine mai multi neurotransmitatori – cum ar fi - 5-HT, peptidul P, VIP si CGRP ;

• Tulburari de motilitate
Stress – emoții

Hipermotilitate colon – intestin subțire

Diaree Constipație
• Hipersensibilitate
 Hiperalgie viscerala (distensie cu balon)
 Hipersensibilitate la o funcție intestinală normală

• 5-HT inițiază reflexul peristaltismului intestinal mediat de SNE: Presiune intraluminala ->
mucoasa -> celula enterocromafina -> 5-HT -> Receptor 5 – HT [Sistem Nervos Enteric]
• Efectele receptorilor 5-HT
 Mediază reflexele, controlând motilitatea și secreția gastrointestinală
 Mediază perceptia algică viscerală
Microbiota intestinală și neurotransmițătorii

• Microbiota influențează eliberarea mai multor neurotransmițători care acționează la nivelul axului
entero-cerebral, modulând echilibrul alimente-energie la nivel intestinal: acizi grași cu lanț scurt,
PYY, 5-HT, serotonina, CCK, grelina
• Transmiterea serotoninergică modulează multiple funcții cerebrale, inclusiv emoțiile,
cunoașterea, funcțiile neuro-endocrine, etc.

Strategia de diagnostic
• Prima grijă este excluderea unei afecțiuni organice:
• efectuarea investigațiilor este foarte costisitoare
• “Symptom based criteria”  investigarea doar a pacienților simptomatici

Diagnosticul SII
• Identificarea simptomelor intestinale importante
 Durere abdominală
 Diarea
 Constipația
 Flatulența
• Atenție la semnele de alarma pe baza:
• Istoricului familial sau personal
• Semne sau simptome de alarmă
• Date paraclinice
• Dacă este necesar  teste specifice pentru a exclude o afecțiune organică
Diagnoscticul pozitiv al SII
• Tratamentul empiric bazat pe subtipul SII
• Control in 4-6 saptămâni  evaluarea răspunsului terapeutic

1. Durerea abdominală
• În general legată de tulburările de tranzit
• Apariția - imprevizibilă
• Localizări variabile
• Intensitate variabilă
• Continuă/ recurentă
• Percepție variabilă (crampă, arsură, etc)
• Uneori in relație cu ciclul menstrual
• Ameliorată de defecație
• Nu apare în timpul somnului

2. Tulburările de tranzit
• Constipația
– Pasajul unui scaun de consistență crescută (Bristol tip 1,2)
– Tensiune la emisia scaunului
– Evacuare incompletă
• Diareea
– Defecație imperioasă
– Scaune moi sau apoase (Bristol tip 6,7)
– Incontinență anala?
– Uneori în legătură cu ingestia unor alimente
• Alternanța constipație/diaree
 3. Semne de alarmă (stegulețe roșii)
• Scădere ponderală
• Anemie
• Hemoragie digestivă inferioară
• Test hemocult pozitiv
• Mase abdominale sau adenopatii
• Istoric de călătorie în țări orientale sau în curs de dezvoltare
• Istoric personal sau familial de BII, boală celiacă sau neoplazii colonice
• Vârsta > 50 ani
• Debut tardiv al simptomatologiei
• Semne clinice de infecție
• Investigațiile sunt obligatorii pentru excluderea unei afectiuni organice

4. Alte simptome intestinale

• Borborisme
• Distensie abdominală
• Flatulență
• Scaune cu mucus
• Incompleta evacuare a scaunelor
• Simptome de tract GI superior
– Reflux (45% a celor cu BRGE prezintă SII vs. 5% din cei fără SII prezintă SII)
– Dispepsia (33%)

5. Simptome extraintestinale
• Mialgii
• Artralgii
• Astenie cronică
• Frison
• Tulburări ale activității sexuale
• Cefaleea

Profilul psihologic
• Abuz psihic sau sexual în copilărie
• Depresie, anxietate, neuroticism, somatizări multiple, atacuri de panică
• Tulburări de somn
• Ipohondrie
• Cancerofobie
• Scăderea calității vieții

Comorbidități
• Afecțiuni ginecologice
• Litiază renală sau insuficiență renală
• Fibromialgia
• Astenie cronică
• Durere pelviană cronică
• NU ESTE SII (INSĂ e ușor de trecut cu vederea)
• Intoleranța la lactoză
• Alergii alimentare
• Boala celiacă
Chirurgia în SII
• Creșterea numărului de intervenții chirurgicale la pacienții cu SII
• 3 X colecistectomii
• 2 X apendicectomii
• 2 X histerectomii
• 1,5 X intervenții neurochirugicale la nivel lombar

Dificultăți de diagnostic
• Nespecific si variabil
• Roma IV trebuie validată în practica clinică
• Diagnosticul SII nu poate fi 100% corect doar pe baze clinice
• Nu există algoritm standard sau investigații standard!!!

Diagnosticul pozitiv
• Identificarea durerii abdomonale ca și simptom dominant cu funcție intestinală alterată
• Căutarea semnelor de alarmă
• Efectuarea testelor diagnostice/ examenului clinic pentru a exclude o afectiune organică
• Stabilirea/ confirmarea diagnosticului
• Inițierea tratamentului ca și parte a abordării terapeutice
• Follow up la 3 – 6 săptămâni

Date de laborator
• Investigații necesare pentru toți pacienții:
 Hemoleucogramă completă (anemie?)
 Teste de inflamație (VSH, PCR)
 Ac anti-endomisium (pentru boala celiacă)

Investigații ce pot fi recomandate

– ecografie abdominală
– sigmoidoscopie
– colonoscopie
– tranzit baritat
– testarea funcției tiroidiene
– examen de scaun (culturi, paraziți)
– hemoragii oculte în scaun
– testul de intoleranță la lactoză
*Aceste investigații nu sunt necesare dacă pacienții prezintă simptome clinice de SII (bazat pe teste cost-
eficacitate)  evitarea abuzului de investigații !!!

Calprotectina fecală
• utilă în diferențierea SII de BII
• testarea a 2419 de pacienți:
• negativă la 1750
• pozitivă la 669 (CF > 50mcg/g) = 58% afecțiuni organice
• mai ieftină decât alte investigații
Tratament
“nu există tratament ușor pentru SII și nici vindecare“

Care sunt așteptările pacienților?

• Să fie ascultați
• Să fie educați în legătură cu boala lor
• Să fie asigurați ca nu au o boala gravă
• Să fie investigați corespunzător
• Simptomatologia lor să se amelioreze
• Calitatea vieții lor să se îmbunătățească

Tratamentul în funcție de severitate:

 Sever
• Tratament psihologic
• Asistență continuă
 Moderat:
• Monitorizare frecventă
• Managementul stresului
• Terapie medicamentoasă
• Modificarea dietei/ stilului de viață
 Usor:
• Diagnostic pozitiv
• Informații complete

Fiziopatologia tratamentului/Bazat pe simptome

Modificarea regimului dietetic
Reducerea FODMAP
• FODMAPs = Polioli și Mono-, Di-, Oligozaharide Fermentabile.
• Simptome induse de aceste substanțe:
• Flatulență
• Gaz
• Diaree/ constipație
• Dieta strict fără FODMAP ????

Dietă săracă în FODMAP

Tratamentele naturiste s-au dovedit a fi eficiente în SII

Tratamentele naturiste folosesc extracte din plante pentru tratarea diferitelor simptome si afecțiuni. Pentru
rezultate semnificative plantele pot fi utilizate fie individual, ca o tinctură din mai multe plante sau în
combinație cu medicație alopata.

Medicina naturistă Ameliorarea simptomatologiei țintă Length of Study (Wks)

Plante China Ameliorare simptomatologie globala SII 16

Padma Lax Ameliorarea constipației, a durerii abdominale, 12
a distensiei abdominale și flatulențeii
Tong Xie Yao Fang Reducerea numărului de mastocite activate în SII 4
STW5,STW5II,placebo Reducerea simptomelor SII și a durerii abdominale 4
STW 5/placebo (315) Scăderea scorului de simptomatologie GI 8

1. Tratamentul constipației (SII-C)

• Măsuri generale:
1. Consum adecvat de lichide.
2. Dietă bogată în fibre
3. Activitate fizică regulată
4. Reglementarea tranzitului intestinal.
5. Evitarea medicamentelor care constipă.
• Medicație (laxative, purgative, catarctice): medicamente care accelerează tranzitul alimentelor
prin diferite metode.

Măsuri generale:
1. hidratare adecvată
2. dietă bogată în fibre
3. activitate fizică
4. impunerea unui ”program” al tranzitului intestinal
5. evitarea constipației induse de medicamente

Medicamente:
- (medicamente iritative, laxative, purgative)
- medicație adresată dismotilității
- mebeverina, trimebutina
- prucaloprida
- lubiprostona
- linaclotida

Clasificarea laxativelor si purgativelor

1. purgative de volum (bulking agents) : cresc volumul materiilor fecale solide neabsorbabile
2. purgative osmotice: cresc cantitatea intestinală de apă
3. purgative excitante (catarcticele): cresc motilitatea și secreția
4. medicamente care scad consistența scaunelor (lubrifianți)
1. Purgativele de volum
• Mecanism de acțiune: coloide neabsorbabile care cresc volumul materiilor fecale prin blocarea
apei în lumenul digestiv, astfel ducând la creșterea presiunii intraluminale și generând
hipermotilitate reflexă.
• Constituenți:
a. Fibre non-absorbabile
• legume, fructe, cereale, pectine.
b. Coloizi hidrofili naturali sau semisintetici
• Psyllium , metil celuloza
• Carboximethil celuloza (CMC).
c. Rezine sintetice non-absorbabile
• Calciu policarbofil.

• Reacții adverse:

1. Efect tardiv: 1-3 zile

2. Obstrucție intestinală– administrarea unei cantități mari de apă
3. Sd de malabsorbție: distensie abdominală
4. Scăderea absorbției unor medicamente : Fe, Ca, glicozide
5. Metabolizarea prin flora intestinală duce la meteorism și flatulență.

2. Purgative osmotice:
• Compuși solubili dar neabsorbabili
• Cresc cantitatea de apă de la nivel colonic
 Cresc distensia abdominală
 Cresc motilitatea abdominală
 Defecare
• Componenți
a. Organici (zaharoza) : lactuloza; polietilenglicolul;
b. Non-organici (purgative saline) : săruri cu Mg, Na , K.

* PEG 3350 s-a dovedit a fi sigur și eficient în tratarea constipației la adurlti pe o perioadă de până la 12
saptamani, fără semne de tahifilaxie.

3. Purgative stimulante
• Mecanism: Stimulează diresc SNE, inducând hiperperistaltism, acceerând astfel tranzitul
• Atenție! Purgativele nu pot fi utilizate mai mult de 3 zile consecutiv!
• Membri:
a. Bisacodil (DulcolaxR)
b. Antraquinonele (Senna, Cascara, Aloe).
c. Ulei de castor.

4. Lubrifianții
• Compuși neabsorbabili care lubrifiaza materiile fecale pentru a le favoriza emisia
• Administrare per orală sau sub formă de supozitoare
• Membri:
a. Surfactanții (Docusatul – sulfosuccinat de sodiu dioctil)
b. Supozitoare cu glicerină
c. Uleiuri minerale (Ulei de parafină).
Prucaloprid (Resolor)
• Agonist înalt selectiv pentru receptorii 5-HT4
• Acțiune
• Stimulează motilitatea intestinală (colonică)
• Trialuri clinice (12 săptămâni)
• 20-30%  3 scaune/săpt vs 10-12% placebo
• Indicație – Constipație cronică severă (de a doua linie)
• Doză- 2 mg/zi (4 mg/zi)
• Reacții adverse – cefalee (25%), crampe, diaree

Lubiprostone (Amitza)
• Stimulant for Cl – channels of type 2
• ↑ secretion of Cl- in small bowel resorbing therefore Na+ and water
• Indicatie: IBS-C in F
• Doza: 8 mcgs /day in

Linaclotid (Linzess)
• Agonist al guanilat ciclazei C
• Mecanism – acțiune intestinală locală
• Stimulează motilitatea intestinală
• Reduce durerea (inhibitor neuronal)
• Eficacitate superioară administrării placebo la 12/ 26 săptămâni
• Aprobat pentru SII-C
• Doză -290 mcg oral - 1/zi , 30 min înainte de masă
2. Medicația diareei (SII-D)

Diareea cronică
• Toți pacienții trebuie investigați
• Toți pacienții ar trebui îndrumați către gastroenterolog
• NB- simptomele SII pot apărea și la pacienții cu boli organice:
• 60% din pacienții cu RC
• 39% din pacienții cu boală Crohn
SII-D > 3x/zi
• 62 pacienți cărora li s-a efectuat colonoscopie
• 82% au avut un diagnostic
• Boala celiacă + Boala Crohn
• Intoleranță la Lactoză + Fructoză
• Suprapopulare bacteriană la nivelul intestinului subțire
• Malabsorbția de acizi biliari
• Insuficiență pancreatică
• 18% au prezentat SII funcțional (?psych / PI-SII)

Antidiareice

1. Loperamida (Imodium)
• Agonist opioid - inhibă secreția și peristaltismul intestinal, încetinește tranzitul intestinal,
favorizează absorbția de apă și electroliți
• Minimă analgezie
• Durată de acțiune mai mare decât difenoxilatul, probabilitate mai mica de supradozaj,
niciun agent anticolinergic adăugat (ex atropină)
• În general sigur și eficient în tratamentul diareei, însă necesită monitorizare la pacienții
cronici pentru evitarea apariției megacolonului.

2. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)

• Serotonina ( 5HT) pare a fi cel mai important neurotransmițător de la nivelul sistemului nervos
enteric
• Modulatorii receptorilor de serotonină:
- Alosetron (antagonist de receptor 5 HT3)
- utilizat în SII-D
- prin antagonizarea eliberării serotoninei la stimularea mucosala  duce la
creșterea motilității, secreției si senzitivității intestinale.

Alosetron
• Introdus în primăvara anului 2000;
• Studiu placebo-controlat cu 1mg x 2/zi timp de 12 săptămâni
1. Ameliorarea simptomelor
2. Eficacitate dovedită la femei cu SII-D în studii de fază 2
3. Complicații precum ileus, impactare fecală, colită ischemică (prevalență de 0.15% vs
0.06% în grupul placebo)
4. Reintrodus prin ghiduri stricte în 2002 pentru tratamentul femeilor cu SII-D care au
prezentat simptomatologie cel puțin 6 luni, fără ameliorare la terapia convențională.
Eloxadolina (Viberzi)
• Actiune: agonist al receptorilor opioizi k și μ și antagonist δ
• doză de 75 mg sau 100 mg x 2/zi în timpul meselor
• Reacții adverse:
• Greață, constipație, crampe
• Spasm al sfincterului Oddi/ pancreatită acută (0,7 / 0,3%)
• CI – istoric de obstrucție biliară, pancreatită, insuficiență hepatică, consum cronic de alcool.

Rifaximina (Normix)
• Antibiotic neabsorbabil cu efect antimicrobian intestinal  acționează asupra dismicrobismului
intestinal
• Indicații: – SII-D and SII – postinfecțios.
• Doză: 550 mg x 3/zi timp de 14 zile.
 poate menține remisia simptomatologiei pentru o perioadă îndelungată de timp
• Recomandări particulare – recurența simptomelor  pacienții pot fi retratați de două ori cu
același regim  remisie durabilă
• Reacții adverse ale rifaximinei sunt creșterea ALT și greața.
Tratamentul meteorismului si flatulenței

Adevărul despre flatulență…

• Atunci când carbohidrații și lipidele alimentare nu sunt scindate de către enzime, organismul
nostru produce substanțe care nu sunt absorbite la nivel intestinal, bacteriile de la acest nivel
metabolizându-le cu formare de gaz.
• În funcție de tipul de bacterii existente la nivel intestinal și de alimentele consumate, gaze diferite
și astfel mirosuri diferite vor fi eliberate.
• Gazul este de cele mai multe ori o consecință a ceea ce mâncăm.

 Ulei de mentă
 Simethicona – modifică caracteristicile de suprafață ale bulelor de gaz, ducând la eliminarea lor
mai rapidă (SAB-simplex, espumisan)
 Medicamente cu acțiune sau compoziție dublă
• meteospasmyl, trimebutina
 Cărbunele activat – absoarbe gazele, însă poate interacționa cu asimilarea medicametelor.

Uleiul de mentă – tratament al flatulenței si meteorismului

• Combinație între 2 soiuri de mentă: menta de apă și menta spicată
• Mentolul este considerat a fi componentul activ cu acțiune de inhibare a canalelor de calciu.
• Blocarea fluxului de calciu la nivelul fibrei musculare netede de la nivel intestinal scade
contracțiile musculare și astfel reduce durerea.
• Reacțiile adverse includ dureri precordiale, rash cutanat, arsuri perianale, bradicardie și
fasciculații mulsculare.

Uleiul de mentă în SII

Studiu Simptom țintă de ameliorat Probw Mărime
Meta-analysis of 8 Ameliorarea semnificativă a simptomelor SII
Trials-5 dble blind

Randomized, Reducerea distensiei abdominale, 110

Double-blind placebo a frecvenței scaunelor și flatulenței
Controlled study-4wks

2007 Double-blind study 75%PO vs 38%PL 57IBS

4 weeks >50% ameliorarea simptomelor SII
Terapia durerii
1. Spasmolitice musculotropice
• Mebeverina (Antimusc)
• Otilonium Bromide (Anticolinergic) - Spasmomen
• Prifinium
• Cimetropium (Antimusc)
• Dicyclomina
• Papaverina
• Alverina
• Trimebutina
2. Anticolinergice
3. Blocanți ai canalelor De Ca
• Pinaverium, Nifedipina, Nicardipin,
• Bromura de otilonium (spasmomen)
4. Analgetice
• Metamizol ( Novalgin, algocalmin)
• Opiacee = + alte efecte (Codeina, Loperamida)
• Fedotozina = reduce hipersenzitivitatea viscerală ORFANINA FQ
5. Altele
• Encefalinergice –
Trimebutina
• Antiflatulență
• Tranchilizante
• Antidepresive

1. Antispastice
• Membri (hiosciamina, dididolina, glicopirolatul)
• Relaxează musculatura netedă intestinală
• Interferează cu durerea și dismotilitatea
• recomandate cu 30-60 minute inainte de masa daca simptomatologia are legătură cu alimentația
• Date insuficiente

Terapia SNC
1. Tranchilizante
• Benzodiazepinele ( Medazepam, Nitrazepam )
2. Antidepresivele
• Triciclice ( Imipramina, Amitriptilina, Desipramina )
• Tetraciclice ( Maprotilina )
• Mianserina ( Antagonist 5 Ht-3 )
• Sumatriptanul ( Agonist 5 Ht -1 ) Citalopramul
• Buspirona ( Agonist 5 Ht -1 )
3. Neurolepticele
• Haloperidol, Clorpromazine
4. Anxioliticele
• Inhibitori Ai Recaptării Serotoninei( Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin)
Modularea receptorilor serotoninei
 Antagoniști 5 - HT 3
• Lenți = Renzapride
• Rapizi = Tropisetron
• Granisetron
• Alosetron
• Reduce Frecvența Scaunelor
• Nb – Eficient Doar La Femei
• Colită Ischemică Acută
• Introdus În 2000
 Agoniști 5 - HT 4
• Tegaserod
• Doză = 12 Mg / Zi
• Ef Partial Agonist
• Stimulează Motilitatea + Secreția
• Inhibă Sensitivitatea
• 2 Studii EU / SUA = Efecte Diferite

Antidepresivele triciclice (TCAs)

• Efect superior placebo in ameliorarea simptomelor și durerii abdominale
• Folosite în doze mai mici decât în tratamentul depresiei și sindromului anxios
– nortriptilina 10mg/ zi,
– desipramina 50mg/ zi,
– amitriptilina 10-25mg/ zi.
• Agenți de generația II (nortriptiline, desipramine) de preferat față de cei de generația III
(amitriptiline, imipramine) datorita reacțiior adverse mai reduse.
• Nicio evidență în privința superiorității eficacității.

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei/ norepinefrinei(SNRI)

• Pot avea efecte benefice asupra stării generale.
• Nicio evidență a superiorității unui agent față de altul.
• Duloxetina și venlafaxina – eficiente în ameliorarea durerii cronice (fibromialgie) dar date din
RCT in favoarea rolului lor sunt puține.

Psihoterapia și hipnoterapia
• Există o componentă importantă intestin-creier în SII, și terapia cognitivă poate îmbunătăți
simptomatologia la o parte mare a pacienților în combinație cu antidepresivele. Într-un studiu
controlat randomizat pe pacienți, terapia comportamentală cognitivă a ajutat, chiar dacă pacienții
incluși nu aveau niciun diagnostic psihiatric.
• Hipnoterapia specifică adresată tractului intestinal sau auto-hipnoza reprezintă una din cele mai
promițătoare componente ale tratamentului SII. Studii recente arată că remisia simptomatologiei
de SII prin hipnoterapie se poate menține până la 5 ani.

Acupunctura
• Meta-analiza realizată de Cochrane Collaboration a concluzionat ca ”Majoritatea studiilor incluse
au fost slabe calitativ, heterogene în termenii intervențiilor, ai grupurilor control și rezultatelor
obținute. Cu excepția unui rezultat comun între două studii, datele nu au coincis. Astfel, nu s-a
demonstrat că acupuctura este mai eficientă convențională sau decât alte metode utilizate în
tratamentul SII.
Tratamentul modulator al microbiotei
Bacteriile intestinale
• 1-2 kilograme x greutatea corporala
• Continut celular > 10 ori mai mare decat din celulele organismului; (100,000,000,000,000)
• Microbiomul bacterian (genomul) 100 ori > genomul uman
• Activitatea metabolica colectiva > activitatea hepatica
• > 1000 specii bacteriene diferite in intestin

Microbiota (compozitia bacteriana intestinala) este alterata in SII

• Bifidobacterium--scazut
• Lactobacillus- rezultate inconstante, unele studii arata scaderea, altele cresterea;

Ce sunt probioticele?
Probioticele sunt microorganisme prezente in alimente, precum iaurt, si alte suplimente sub forma de
capsule, pulbere sau tablete, care confera beneficii cand sunt administrate in doze recomandate.

Probioticele in SII
Mecanism de actiune
• Schimba microbiota intestinala
• Potential de a echilibra flora intestinala
• Interactiuni competitive cu agentii patogeni
• Produce produse chimice, toxice pentru bacteriile patogene sau pentru
• Intareste bariera mucosala
• Inhiba pasajul bacteriilor de-a lungul peretelui intestinal
• Produce neurotransmitatori ce influenteaza motilitatea si sensibilitatea intestinala
• Produce citokine, peptide neuroactive , acizi grasi si alte substante

Efectele probioticelor in SII

Probiotic Targeted Symptom relief Sample Size Weeks

Bifidobacterium Reduced discomfort and bloating 274 3/6

animalis in constipation-predominant IBS
Bifidobacterium Reduced abdominal pain and 362 4
infantis 35624 other IBS symptoms
Bifidobacterium Alleviated global IBS, improved 122 4
bifidum MIMBb75 IBS symptoms and QOL
Escherichia coli Helped in patients with altered 120 12
Nissle enteric microflora, for example,
after gastroenterocolitis or use of
antibiotics
Lactobacillus Improved abdominal pain and 214 4
plantarum 299v bloating

Probiotic Targeted Symptom relief Sample Size Weeks

Saccharomyces Improved QOL, but not significantly 67 4

boulardii in individual symptoms
Lactobacillus Improved bloating 60 4
Acidophilus NCFM
Bifidobacterium Improved bloating 60 4
lactis Bi-07
Lactobacillus Reduced frequency and 50 6
Rhamnosus GG severity of abdominal pain in
children
Lactobacillus Reduced abdominal pain 40 4
acidophilus
VSL#3 Reduced flatulence and retarded 48 4/8
colonic transit

Prebiotice
• Prebioticele sunt compusi pe baza de zaharide , utile pentru anumite tipuri de bacterii.
• Suplimentarea dietei cu prebiotice (doza eficienta) s-a asociat cu modificarea expresiei
hormonilor intestinali ce reguleaza balanta energetica , in special PYY (hormonul de satietate),
scade expresia grelinei (peptid oregigenic) si creste nivelul seric de GLP-1.

Efectele bifidogene ale prebioticelor: balansarea si imbunatatirea microbiotei intestinale dupa

administrarea a 5g de inulina/zi pentru 4 saptamani.

Potentialul prebioticelor in SII

• 105 pacienti cu SII - inulina 5 g/zi pentru 6 saptamani

Rezultate
 Scaderea incidentei si intensitatii durerilor abdominale, disconfortului abdominal si
tulburarilor de tranzit;
 Cresterea calitatii vietii;
Concluzii
• Managementul SII trebuie sa tina seama de mai multe elemente:
• Absenta unei patologii organice;
• Tipul si severitatea simptomelor;
• Profilul de personalitate;
• Lipsa de raspuns la tratament sau recurenta simptomatologiei;

• Managementul SII trebuie sa tina seama de mai multe elemente:

• Investigatiile si tratamentul trebuie sa fie in relatie cu tipul si severitatea
simptomatologiei;
• Tratamentul trebuie instituit rapid pentru cazurile severe;
• Noi medicamente au fost aprobate pentru SII-C si SII-D, dar trebuie sa tinem seama de
reactiile adverse (uneori importante si chiar de natura organica)

• “ THESE DISTURBANCES DO NOT KILL YOU BUT THEY MIGHT BOTHER YOU THE
WHOLE LIFE (PATIENTS AND DOCTORS AS WELL)…..!!!”