Sunteți pe pagina 1din 56

Tulburarile functionale digestive

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica


Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
Tulburări funcționale gastrointestinale
Tulburări ale interacțiunii creier-intestin – Roma IV
A. Esofagiene: - durereea toracică funcțională
- pirozisul funcțional
- hipersensibilitatea de reflux
- globusul
- disfagia funcțională
B. Gastroduodenale: - dispepsia funcțională
- tulburările de eructație
- sindromul de greață şi vărsătură cronică
- sindromul de ruminație
C. Intestinale: – sindromul de intestin iritabil
- constipatia funcțională
- diareea funcțională
- balonarea/distensia abdominală funcțională
- tulburarea funcțională intestinală nespecificată
- constipația indusă de opioide
D-H
Dispepsia

• Simptome ale abdomenului superior:


– durere/arsură/disconfort epigastric
– plenitudine postprandială, saţietate precoce
– combinație a lor

• Simptome asociate:
– balonare în abdomenul superior
– greaţă
– eructaţii
A. Dispepsia organică

• Include boli organice bine definite manifestate prin

simptome dispeptice

• 40% din cazurile de dispepsie

• EDS: 10% UG, 1% Neo G.

• D.F.: 15-20% s. persistente

50% devin asimptomatici


Cauze ale dispepsiei organice

• A) Digestive:
– UG/D + H.p - ischemie mezenterică cr
– BRGE - B. Crohn
– gastropareză - amiloidoză
– pancreatită cr. - L.B./ Disk. Oddi
– neo G, P, Colon
– B. infiltrative (sarcoidoză)
B) Toxic/medicamentoase:
– alcool
– AINS, ATB
– estrogeni, KCl
C) Metabolice:
– DZ, afecţiuni Ty
– hiperparaTy
– tulburări electrolitice
D) Altele : colagenoze, CIC, IRcr.
Dispepsia funcțională - criterii
a) - Simptome de etaj abdominal superior
(plenitudine p.prandială, sațietate precoce,
epigastralgie) în/fără relație cu alimentația

b) - Evoluție cr. recurentă → afectează calitatea


vieții. Simptome debutate de 6 luni și prezente
≥3 ori/s în ultimele 3 luni. Durerea are impact
asupra activităților uzuale. Plenitudinea p. pr.și
sațietatea precoce nu permit terminarea unui
prânz normal
c) Absența leziunilor organice la investigația de
Factori de risc
• - genul feminin
• - >65 ani
• - status socio-economic ↑
• - infecția H. P.
• - mediul rural
• - nivel educațional ↓

• Asociere υ cu BRGE și SII


Etiopatogeneza
- Disfuncția motorie gastroduodenală:
- Golire G întîrziată – 25-35% / rapidă – 5%
- Relaxare fundică p.pr. ↓ cu distribuție anormală a alimentelor

- Hipersensibilitate G și D la distensie, acid, lipide

- Infecția cu H. pylori

- Inflamația mucosală de grad ↓ în D →


↑ permeabilității mucosale pt. Ag alimentare

- Factori psihosociali (anxietate /depresie)


1. Sindromul de distres postprandial

– plenitudine p. prprandială
– sațietate p. pr. → cu af. activității uzuale /
terminarea unui prânz mediu

Simptome asociate:
- durere/arsură epigastrică
- meteorism abdominal
- eructații
- greață
2. Sindromul durerii epigastrice

– dureri epigastrice → cu af. activității uzuale


și / sau
– arsură epigastrică
– pot apare pe nemâncate
– ingestia de alimente → declanșează / ameliorează

Simptome asociate:
- durere / meteorism abdominal
- eructații, greață
Aspecte generale

a) Simptomele NU:
• au valoare predictivă v. prezenţa/natura
aspectelor endoscopice
• permit diferenţierea organic/funcţional a D
• au valoare predictivă v. răspunsul la terapie
b) Simptomele se pot modifica în timp
c) De regulă fără modificare ponderală
d) Examen fizic +/- sensibilitate epigastrică/pc DD
Evaluare clinică
1. Anamneza :
– valoare limitată v. diferenţierea
funcţională/organică a D
– factorii determinanţi (AINS, alcool)
– Absența semnelor de alarmă:
• ↓ G, dureri intense iradiate posterior
• HDS, hemoragii oculte + , anemie
• organomegalie, adenopatii
• Pirozisul poate fi prezent dar nu face parte din DF
2. Paraclinic:
a) EDS : de la început (x)
în absenţa ameliorării clinice (după 4 s
de tratament de probă) la pacient tânăr/fără risc
malignitate
• (x) peste 45 ani cu D recent apărută/ semne de
alarmă
• ↓ G peste 3 kg, vărsături, disfagie, sângerare, masă
palpabilă abdominală
• accentuarea D în timp
b) ECO abdominală transparietală
c) Rx baritat gastroduodenal (valoare secundară)

3. Biologic
a) Teste screening hematologice şi biochimice
b) Examen coproparazitologic

4. Determinarea tulburărilor funcţionale


• pH-metrie; manometrie E
• manometrie gastroduodenală
• scintigrafie gastrică. Explorare evacuare gastrică
Tratament
1. Măsuri generale → stilul de viață

• 5 mese/zi cu conţinut ↓ de grăsimi la cei cu


saţietate precoce, balonări p.p., greaţă

• eliminarea alimentelor supărătoare: acide,


condimente, grăsimi etc. → durată limitată

• evitare: AINS, abuz cafea, alcool, fumat


2. Tratament farmacologic :
a) Sindromul durerii epigastrice = IPP
• tratamente intermitente la cei cu simptome
supărătoare
• foarte rar tratament prelungit
b) Sindromul distresei postprandiale:
– metoclopramid/motilium
– Acotiamid, Itopride → inhibitori Ace-col
c) Eradicarea H.p. → S. durerii epigastrice

d) Psihoterapie – psihotrope (antidepresive)

e) Alte grupe:
• greaţă/eructaţii:antiemetice
• durere: antispastice
anticolinergice/musculotrope

antagoniştii selectivi de Ca+


• balonare: cărbune, pancreatină
Sindromul de intestin iritabil

Durere abdominală recurentă asociată cu


defecarea sau o modificare în habitul intestinal →
constipație, diaree, alternanță c/d; +/- balonare sau
distensie abdominală

• Incidenţa : 2-30%; F/B 3/1 = F: constipație, balonari

• B: diaree
• Evoluţie cronică/asociere cu alte tulburări G-I
Criterii de diagnostic (IV)

• Dureri abdominale recurente ≥1 zi/s în ultimele 3


luni (simptome prezente cu >6 l anterior dgs.),
asociate cu ≥2 din următoarele caracteristici:
a) legate de defecaţie
și/sau
b) asociate cu o modificare în frecvenţa scaunelor
și/sau
c) asociate cu o schimbare în aspectul (forma)
scaunelor
• Susţin cumulativ dgs. de SII următoarele
simptome:
1. frecvenţă anormală a scaunului = >3/zi sau
<3/săpt.
2. forma anormală a scaunului : scibale/tare (a)
sau moale/apos fără bucăţi solide (b)
3. defecație dificilă, imperioasă, urgentă, tenesme
rectale
4. eliminare de mucus
5. balonare/senzaţie de distensie abdominală
Tip 1 Materii fecale fragmentate, dure,
asemănător nucilor, dificil de evacuat
(scibale) CONSTIPAT
Tip 2 Materii fecale în formă de cârnat, dar
relativ fragmentate CONSTIPAT
Tip 3 Materii fecale în formă de cârnat, dar
având crăpături în suprafață N
Tip 4 Materii fecale în formă de cânat sau
șarpe, cu suprafața netedă dar consistent
moale N
Tip 5 Scaun moale, neformat, în fragmente
multiple cu margini bine delimitate D
Tip 6 Scaun moale, neformat, în fragmente
multiple cu margini zdrențuite D

Tip 7 Scaun în întregime lichid D


Clasificarea SII în subtipuri

I. SII cu constipaţie (SII-C) :


scaune tari sau scibale (a) >25% şi
scaune moi sau apoase (b) <25% din
contracţiile intestinale
(c)=in absenta folosirii de antiacide sau laxative

II. SII cu diaree (SII-D):


scaune moi sau apoase (b) >25% din
contracţiile intestinale (c) şi
scaune tari sau scibale (a) < 25%
III. SII mixt (SII-M):
scaune tari sau scibale (a) > 25% şi
scaune moi sau apoase (b) > 25% din
contracţiile intestinale (c)

IV. SII neclasificat:


anomalie insuficientă a consistenţei
scaunelor pentru a întruni
criteriile SII-C,D sau M
(c) în absenţa folosirii de AA sau laxative
Caracteristici generale
- Durerea funcţională NU trezeşte din somn bolnavul
- Hipersensibilitatea viscerală este recunoscută ca relevanță
- Simptomele:
- pot apare episodic, variază ca manifestare și uneori se
asociază cu aportul alimentar și, caracteristic, cu
defecația
- pot fi consecința unor infecții digestive sau urmarea
unor perioade de stres
- factorul psihic: rol în persistența și perceperea
severității durerilor abdominale
- pot să apară după intervenții chirurgicale (abdomen,
pelvis) sau ATB
Indicatori de alarmă care sugerează alte boli:
BII, NCR, B. celiaca
– debut > 50 ani, fără screening NCR anterior și simptome prezente
– modificare recentă a habitusului intestinal
– scădere ponderală neintenţionată/ febră
– istoric scurt al simptomelor
– AHC + polipoză/APP+ Neo C-R
– melenă/hematochezie/rectoragie recentă
– durere nocturnă sau la pasajul scaunului
– ansă abdominala palpabilă/adenopatie
– anemie feriprivă, FOBT+/ ↑ markeri de inflamație
• 50% au tulburări psihice
• Examen fizic = normal
• Pot fi prezente: cefalee, manifestări urinare, lombalgii, astenie
Etiopatogeneză
• Axul creier-intestin
• Hipersensibilitatea viscerală – inflamația
• Mecanisme serotoninergice
• Tulburări ale motilității colonice
• Factori psihosociali (stres, abuz fizic)
• Microbiota intestinală: SIBO în IS
• (C% ↓ Lactobacili în D v.C)
• F. genetic (33-34% AHC+)
• Factori alimentari
Patogeneză:
a) Calea creier-intestin: SNE – SNC – Ax HH-CSR
Predispoziție genetică + factori de mediu → alterare
SNC → alterare epiteliu intestinal, microbiom →
alterarea joncțiunilor și ↑ permeabilității intestinale →
inflamație, edem → alterarea fcț. neuromusculare
intestinale = SII

b) Calea intestin-creier: hipersensibilitatea viscerală


Infecții, inflamație, Ag alimentare, medicamente →
alterarea joncțiunilor și ↑ permeabilității intestinale →
alterarea microbiomului intestinal → II, modificari ale
fcț. imunocitelor, eliberare de citokine → SII +
modificări ale fcț. SNC (anxietate, depresie)
• Diagnosticul SII: în trepte
1. Evaluare clinică: anamneză, ex.fizic, TR → N = criterii
2. Explorare de laborator curentă (HLG, VSH, CRP) +
ex.coproparazitologic
3. Colonoscopie (NCR) + calprotectina (BII) <50 µg/10g F
4. - Constipaţie: teste de evacuare în lipsă răspuns (fibre,
laxative)
- Diaree persistentă: EDS, serologie B. celiacă,
test respirator la H2-lactoză - SIBO , ac. biliari (25%)

5. Reevaluare după 3 - 6 săptămâni de tratament


simptomatic
– Tratament psihotrop/psihologic
SIMPTOME (ROMA IV+)

Simptome alarmă (-)

Diaree Constipaţie
- B. celiacă - Hb
- BII - laborator
- colită microscopică - FOBT
- carcinom ovarian - colonoscopie

- TNE=tumora neuroendocrina, insuf. pancreatică exocrină


- hiperparaTy
• Overlap sindrom:

– SII + dispepsie cronică (14-87%)

– SII + cistită interstiţială


+ durere cronică pelviană → 50%

• Fibromialgie → 20-50%

• S. de astenie cronică → 50%

• Insomnie
Evoluţia :

• Cronică, remisiuni: ↓ >50 ani frecvența si


severitatea; D → B/ C → F
• simptome de alarmă = investigare urgentă:
– modificarea caracterului durerii/tranzitului
– anemie
–↓G
– HDI
Tratament

• - Încrederea pacientului:
- anamneză amănunțită
- ex. clinic complet, fără exces de investigații
- sublinierea caracterului benign al SII
- decelarea factorilor declanșatori

• - Stilul de viață: - activitate fizică


B. Regim alimentar
• - aplicare graduală/adaptat formei clinice
- eliminarea dietei anterioare, urmată de reintroducerea
treptată a alimentelor specifice

1. Constipaţie 2. Diaree
- aport ↑ de lichide și - evită celulozice, gluten
- fibre alimentare: fructe în exces (compot)
tărâţe de grâu - NU lapte, dulciuri, cafea,
pâine neagră alcool, condimente, grăsimi,
conopidă, brocoli sorbitol
C. Tratament medicamentos:

1. Constipaţie:
a) Laxative osmotice (pot ↑ meteorismul, durerea):
• sulfat de Mg++, de Na +
• polietilen glicol
• lactuloză=galactozidofructoza
b) Prokinetice:
• metoclopramid
• motilium
• mosaprid/prucaloprid (Resolor 2 mg/tb/zi)
c) Secretagoge:
Lubiprostone (Cl-) – forme rebele la tratament
Linaclotide
2. Diaree:
a) Loperamid : 2 – 4 mg x 3 - 4/zi
• lomotil : 2 - 3 cp/zi - Hidrosec (copii)
• alosetron : 1mg x 2/zi x 12s/F – risc ischemie
• colestipol (chelator de ac.biliari)
• ATB nonrezorbabile (?) – rifaximin
• Eluxadolin (agonist receptor opioid μ)

b) Anticolinergice/antispatice (trimebutină, colospasmin,


No-spa)
• Ulei de mentă (187 mg x 3/zi)
• Dureri: paracetamol

3. Balonări:
• Rifaximin 600–2400 mg/zi x 7-14 zile
• Probiotice: Lactobacillus plantarum x 4 săptămâni
• Psihotrope (fără beneficiu demonstrat):

– imipramină (10 – 25 mg/zi)

– doxepin (75 mg/zi )

– amitriptilină (75 mg/zi)

– mianserin, citalopram, sertalină (50-100 mg/zi)

– anxiolitice (buzpironă)
Abordare terapeutică
1) Modificarea dietei + activitate fizică + ↓ stresului

2) Balonare → probiotic
Durere → antispastic (antidepresiv)
Diaree → loperamid/colestipol
Constipație → polietilen glycol

3) Reevaluare după 1 lună


Peristență:
- Constipație: linaclotide/lubiprostone
- Diaree: rifaximin, alosetron
- Consult psihiatric
Diverticulii colonici

• Protruzii sacciforme ale peretelui colonic:


– herniază mucoasa + submucoasa
– absenţa lamei musculare (pseudodiverticuli)
– prin defecte în musculatură (v.recta) şi tenia
mezenterică/antemezenterică

• Mărime 0,1 – 1 cm (>1cm după diverticulită)


• Localizare:
– frecvent multipli;
– 95% sigmoid;
– 24% alte zone;
– 7% pancolic

• Incidenţă:
– 40-50 ani: 25- 40%; 70% > 80 ani
– 4-5% diverticulită
Pategeneza – factori de risc
- aport ↓ de fibre alimentare (incert)
- consum alimentar ↑ de carne roșie, grasimi, carbohidrați
înalt rafinați
- risc ↑ de complicații:
- fumatul (perforație, abces)
- exercițiul fizic <30 min/zi
- obezitatea
- medicamente: AINS, CST, opioide
- deficit vit.D
Patogeneza = motilitate alterată + ↑ P intraluminale
Simptomatologie:
• 80% asimptomatici → Diverticuloză
• Diverticulită → 10-20% v. 5% <40a / 50% >60a
– durere în fosa iliacă stângă
– intermitentă/crampe
– borborisme, alterarea defecaţiei (SII)

• Forme clinice:
a) colita segmentală asociată cu diverticuloză
b) boala diverticulară necomplicată simptomatică
A - Colita segmentală asociată cu
diverticuloză
- B >F, x = 60 ani
- Clinic: diaree cr., crampe abdominale FIS, hematokezie
intermitent; calprotectină ↑
- Endoscopie: mucoasa interdiverticulară inflamată fără
afectarea orificiului diverticular
- Patogeneza: inflamația mucoasei, stază fecală, ischemie
focală a mucoasei
- Complicații: stenoze, BII
- Tratament: - mesalamină + ciprofloxacină / CST
- rezecție segmentală în lipsa de răspuns
- Recurență: 45%
B - Boala diverticulară necomplicată
simptomatică

• B=F
• Clinic: constipație, dureri abdominale persistente (>24 h
neameliorate de mișcările intestinale), fără diverticulită
sau colită macroscopic
• ED: inflamație diverticulară și peridiverticulară cronică

• Patogeneza: alterarea motilității, hipersensibilitate


viscerală, modificarea florei intestinale
• Tratament: mesalamină, rifaximin,
Probiotice, rezecție
Diverticulita
• Diagnostic:
– irigoscopie: retenţie bariu, persistentă după
evacuare
– colonoscopie: c.i. în puseu;
DA, după 4-8 s de la primul atac
– TC=tomografie computerizata în diverticulită

• Tratament preventiv: fibre alimentare – fructe, vegetale


rifaximin
Complicaţii
A. Diverticulita

– Simptomatologie:
• Durere, apărare musculară fosă
iliacă stângă + febră
• Leucocitoză (50%), s.urinare
• Diaree/constipatie (+/-)

• TC abdomino-pelvină

– Stadializare:
1. Abces pericolic sau mezenteric
2. Macroabces pericolic/pelvian
3. Peritonită purulentă generalizată
4. Peritonită stercorală
Complicaţii
A. Diverticulita
• Antibioterapie i.v.:
• Perforaţie (eroziune/ruptură): infecţie pericolică
peritonită secundară localizată

• Flegmon pericolic/abces/peritonită generalizată

• Sechele:
– fistulă: vezică/vagin/IS/piele
– obstrucţie colonică acută (inflamatorie)
– stenoză cronică (fibroză): trat. endoscopic sau chirurgical
X mai virulentă la tineri: 25 – 89% chirurgie
Risc recurență: 13-23%
Diverticulita - tratament
• Antibiotice: - nu în absenţa complicaţiilor
- excepţie: - sepsis
- gravide
- imunodeprimaţi
• Chirurgie:
– abces → drenaj percutan – C.T.
– Colectomie sigmoidiană selectivă laparoscopică:
dupa al 2-lea atac de diverticulită, dupa caz =
vârsta, comorbidităţi, frecvenţa/severitatea
atacurilor, persistenţa simptomelor dupa primul
atac
Complicaţii
B. Hemoragia diverticulară

• 5 -15% → 5% severă (şoc hemoragic)/AINS


• alterarea peretelui vascular
• 80% oprire spontană
• sângerare digestivă inferioară:
– roşu → închis
– melenă
– hematochezie (colon drept)
Complicaţii
B. Hemoragie diverticulară
• Diagnostic:
– imagistică radiotrasor
– angiografie mezenterică: terapeutică
(microembolizare/vasopresină)
– colonoscopie intraoperatorie
• Tratament:
– minoră: autolimitată (75 - 80%)
– persistentă/majoră: ter. endoscopică / chirurgie
– recădere: 25% (I) – 50% (II)