Boala celiacă=enteropatia glutenica

Boală autoimună cronică generată de un RI aberant

la ingestia de gluten apărut la persoane cu
predispoziție genetică:
- inflamație usoara a IS
- enteropatie și potențial malabsorbție
- afectează multiple organe
Alte denumiri: sprue celiac, enteropatia gluten-sensitivă,
sprue nontropical
.
 Epidemiologie
“iceberg statistic, cu nr mai mult nediagnosticat
decat diagnosticat de cazuri”
Cea mai υ boală inflamatorie neinfecțioasă intestinală
Prevalență: 1% SUA, Eur. (3,95% RO) → 5,6% Sahara
-
F/B: 1:3
-
Apariție: primii 3 ani și decadele 3-4 → 8 de viață
>70% la copii/tineri (<20 ani)
-
Rol protector H.p+
Risc crescut: rudele de gr.I, DZ-I, b. autoimune (Ty), infecții
virale (adenovirus, VHC, rotavirus), s. Turner, Down, deficit IgA,
anemie feriprivă neexplicată
 Etiologie
A)F. de mediu:
GLUTEN: prolamină și glutelină
•
Gliadina: amestec de polipeptide bogate în prolină și
glutamină alcool-solubilă (α,γ,ω) = 33 a-ac

•
Surse: - grâu (gliadină) prolamina se numeste gliadina
- orz (hordeine) prolamina se numeste hordeina
- secară (secaline) prolamina se numeste secalina

Intoleranța la gluten poate să apară oricând în timpul vieții

 ARGUMENTE
•
- modificări histologice în I.S. la cei cu b.celiacă
asimptomatici

- Ac anti-gliadină sunt prezenți frecvent

la pacienții netratați

- depozite de IgA pe tTg extracelulară din

ficat, rinichi, ggl, mușchi
 B) Factori imunologici
Gluten

Stomac
Glutelină Prolamină
Gliadina + IgA → Transferină I.S.
(glutamina + prolină)
Mucoasă
Transglutaminaza dezaminare
tisulară (tTG)
glutamat + HLA DQ2/DQ8
LTh2 CD4+ LTh1 CD8+
IL-21, IFNγ
LB
 C) F. genetic – b. poligernică
Ø
HLA DQ2: - 90-96% (isoforma DQ2.5)
- risc ↑ = HLA DQ2.5 + alele HLA B1*02

Ø
HLA DQ8: - 10%
- risc ↓ (heterozigoți )

Absența DQ2/DQ8 = exclude b. celiacă

 Patogeneza

•
- Ac anti-tTG2
•
- Ac anti-EDM → similitudine: musculatura netedă cu lamina propria
•
- Citotoxicitatea → distrucție enterocite

Dispariția vililor intestinali Scurtarea criptelor intestinale

Distrucția suprafeței de absorbție a I.S. (↓)

Maldigestie + Malabsorbție
 Mecanismele patogenice ale diareei
A) Steatoree: secundară modificărilor mucoasei jejunale

B) Deficit de lactază, peptidază: afectarea enzimelor de la

nivelul marginei în perie a jejunului → ↓ digestia enzimatică
de contact

C) Malabsorbția ac. biliari → flux ↑ în colon, ileon

D) Alterarea permeabilității intestinale → secreție

lichidiană endogenă (secundară hiperplaziei criptelor)
 Simptomatologie
A. Digestivă
-
Diaree (45-85%): 3-4 scaune apoase/semilichide, uleioase sau spumoase, urât
mirositoare, constipație
-
Abdomen balonat, borborisme (35-72%), flatulență (28%),
-
Greață, vărsături, crampe abdominale, anorexie/bulimie (rar)
B) Extradigestivă
-
↓ greutate (45%)
-
Astenie, fatigabilitate (70-80%)
-
Anemie feriprivă (rar deficit de ac.folic, B12)
-
Osteopenie/osteoporoză (malabsorbtie Ca + vit.D)
-
T. neurologice (hipocalcemie), hiperparaTy
-
Af. cutanată: dermatită herpetiformă, sângerări cutanate
-
Hematurie, HD (deficit vit.K)
-
B.autoimune asociate: DZ-I, deficit IgA, SSj, LES, vasculite, BII, CBP
 Forme clinice
•
B. celiacă nonclasică: constipație, fatigabilitate,
depresie

•
B. celiacă asimptomatică (subclinică): în prezența
leziunilor intestinale caracteristice
(50% dintre cei nediagnosticați)

Ø
Criza celiacă: diaree severă + t. hidroelectrolitice
→ instabilitate hemodinamică și metabolică
 Ex. fizic
- Distensie abdominală
-
Edeme/ascită (hipoproteinemie severă)
-
Hipotrofie musculară, pliu cutanat, emaciere
-
Hipotensiune ortostatică
-
Echimoze, paloare
-
Hiperkeratoză foliculară, cheilită, glosită
-
Chvostek/Trousseau
-
Neuropatie periferică
-
Depresie, iritabilitate
-
Cecitate nocturnă (↓ vit.A)
-
 Serologie
1. Ac anti-endomisiu IgA (IgA EMA)
2. Ac anti-transglutaminază tisulară IgA (IgA anti-tTG2)
3. Ac anti-peptide gliadinice diaminate IgG si IgA
(IgG anti-DGP / IgA anti-DGP) – la cei cu deficit de IgA și teste IgA
negative
4. Ac anti-gliadină
5. Ac anti-reticulină IgA
6. Proteina legată de ac. gras intestinal seric (I-FABP)
Imunograma: titrul IgA (3-5% deficit IgA)
-
Se indică la cei cu manifestări/semne clinice
 Ex. histologic
•
Afectarea mucoasei IS proximal
•
Severitatea modificărilor ↓ gradual către IS distal
•
4-6 biopsii (1-2/DI + 4/DII-IV) după 2 s de regim alimentar cu gluten
•
NU daca IgA anti-tTG ≥10 x N

Leziunile histologice caracteristice

- densitate ↑ a infiltratului cu L intraepitelial (≥25/100 enterocite)
- hiperplazia criptelor, cu ↓ raportului vili / cripte (mai multe
cripte decat vili)
- atrofia sau dispariția vililor intestinali
- infiltrat cu plasmocite în lamina propria
- afectarea epiteliului, a cel. epiteliale
 Stadializare histologică
- St. 0 - Normal
- St. 1 – Creșterea procentajului de L intraepitelial (>30%)
- St. 2 – Creșterea prezenței de cel. inflamatorii și
proliferarea cel. criptelor cu păstrarea arhitecturii viloase
- St. 3 – Atrofie vilozitară usoară (A), moderată (B) și
subtotala pana la totala (C)
- St. 4 – Hipoplazie totală a mucoasei
Stadiul O
 Genotipare – 95% +
Determinare HLA DQ2 și DQ8 → în cazurile
seronegative → lipsește la cei care nu au boala

Laborator
- HLG: anemie microcitară/macrocitară
- ↑ ALT/AST, FAS
- ↓ Ca, Ph, Mg
- acidoză metabolică
- ↓ albuminemie
Modificări ale mucoasei duodenale
sugestive de atrofie vilozitară
•
- atrofia mucoasei

•
- reducerea pâna la dispariție a pliurilor Kerckring

•
- mucoasă nodulară, cu fisuri / aspect mozaicat
 Populație cu risc de B. celiacă
(testare serologică)
Persoane cu diaree cr., malabsorbție, ↓ G, balonări
Lipsa explicației pentru ↑ persistentă ALT/AST,
anemie feriprivă refractară la tratamentul cu Fe,
osteoporoză la vârstă tânară,
infertilitate,
înalțime redusă,
hipovitaminoză D,E și K,
atrofie vilozitară decelată incidental la EDS
Condiții de risc crescut pt. B. celiacă:
b. autoimune (DZ-I, CBP S. Sjögren),
rudele de gr 1 si 2 ale celor cu B.celiacă,
pacienți cu s. Down, Turner,
b. endocrine,
deficit de IgA
SII,
stomatită aftoasă persistentă,
tulburări neurologice
 Diagnostic
1. simptome de B. celiacă
2. serologie +
3. HLA DQ2/DQ8 +=genotipare
4. absența / atrofia vililor cu
>25 limfocite/100 enterocite=histologie
5. ameliorare după dieta fără gluten
Dgs.+ = 4/5 prezente
= 3/4 în absența genotipare HLA
Nediagnosticată/diagnosticată: 8/1
 Forme clinico-patologice

Serologie Mucoasă

B.celiacă potențială + N → În timp pot aparea

leziuni histologice

B. celiacă silențioasă + Prezente la pacient

asimptomatic clinic. Dgs.
prin screening

B. celiacă manifestă B. celiacă clasică S. de malabsorbție tipic

prezent

B. celiacă clasică Manif.digestive discrete,

intermitente/ manifestari
extradigestive
Protocol de diagnostic - BC
Ac anti-tTG IgA + anti-EDM IgA

E DS + biopsie Imunograma

IgA absenta IgA prezenta

- BC confirmata anti-gliadina IgG

HLA DQ2/DQ8

anti-DGP IgG

- + EDS + biopsie

HLA DQ2/DQ8 BC confirmata

 Tulburări induse de gluten

Autoimune Non-autoimune/-alergice
Alergice
- Boala celiacă - Sensibilitate la gluten --Alergie
alimentară

- Dermatită - Anafilaxie
herpetiformă

- Astm
- Ataxia indusă de
gluten - Dermatită de
contact
 Sensibilitatea la gluten non-celiacă
-
F/B: 6/1
-
dureri abdominale, diaree, flatulență (SII)
-
↓ G, eritem, eczeme, cefalee, astenie mentală
(“ceață cerebrală”), contracturi musculare
-
dispar la introducerea AFG
-
serologie normală (50% IgG-anti-gliadină+)
-
HLA DQ2/DQ8+ (50%)
-
histologie → N
-
NU: malabsorbție/deficite nutriționale, asociere cu b.
autoimune, limfom intestinal
 Complicații
- Neoplazii (risc ↑ în primul an de la diagnosticare,
↓ dupa 5 ani)
- Limfom malign cu cel.T
- AK de I.S., orofaringian, esofag
- Jejunoileită ulcerativă cronică (ulcerații + stenoze
multiple I.S., anemie, hemoragie, perforații) →
refractari la gluten, risc de limfom
- Infertilitate
- Osteoporoză (30-40%), fracturi osoase
- Cardiomiopatie, tromboze, tromboflebite
 Tratament
•
Alimentație/medicamente fără gluten →
TOATĂ VIAȚA
•
NU: grâu, orz, secară/ derivați
(ketchup, iaurt, supe, smântână,
conserve de carne, prajituri, paste, bere)
•
Curatarea suprafaței de preparare a AFG,
containere separate pt depozitarea AFG
- ameliorare clinica (2 săpatămâni), serologică și
histologică (ani)
 Alimente permise
•
Porumb - mălai, popcorn ,fasole, nuci, năut
•
Ovăz (necontaminat)
•
Cartofi
•
Orez, făină de tapioca
•
Lactate, carne proaspătă
•
Legume, fructe (suc proaspăt/congelat)
•
Ulei vegetal, oțet (mere, vin)
•
Dulciuri: zahăr, miere; cipsuri de cartofi
 Monitorizare
•
Serologie la 3-6 luni → până la normalizare,
ulterior → 1-2 ani

- Determinare periodică: Fe, ac. folic, vit.D,

vit.B12
(terapie de substituție: Ca lactic, ac.folic, vit.B12,
vit.D3, sulfat feros)

- Protocol de urmărire a evoluției

 Boala celiacă non-responsivă la tratament

Persistență/recurență clinică și histologică în condițiile AFG

>12 luni și în absența altor afecțiuni (limfom, intoleranță
lactoză/fructoză etc):
- Tip I: IIL asemănător B. celiacă netratată
- Tip II: LT CD3+ → >50 ani, risc deces↑

-
Tratament: corticosteroizi,
●
Budesonid,
●
AZA,
●
metotrexat,
●
ciclosporină,
●
anti-TNFα
 Sindromul de intestin scurt=SIS
-
Simptome și tulburări patologice asociate cu
malabsorbție, diaree, steatoree, tulburări hidro-
electrolitice și malnutriție.

-
Consecinta unei pierderi anatomice sau funcționale a
unor segmente extinse ale intestinului subțire, cu
afectarea severă a capacității de absorbție.

- Rezecția de colon poate fi un factor critic în

managementul SIS la cei cu rezecție de IS importantă
 Etiologie
a) Afectarea primară a mucoasei/submucasei:
b. Crohn (50-60%),
enterita de iradiere
b) Cauze vasculare:
embolie/tromboza de a./v. mezenterică superioară,
vasculite,
hernie strangulată
c) Altele: traumatisme abdominale,
neoplasme,
bypass jejunoileal,
fistulă gastrocolică
d) Cauze pediatrice
 Fiziopatologie
•
Mărimea IS restant → timpul de tranzit +
suprafața de absorbție (lichide, nutriente,
electroliți)

•
Rezecție: ≤50% = fără sechele semnificative
≥75% = malabsorbție severa

•
Zonele rezecate se asociază cu consecințe
distincte
Factori determinanți ai simptomatologiei

1. Segmentul specific rezecat: jejun/ileon

2. Lungimea segmentului rezecat
3. Integritatea valvei ileocecale
4. Asocierea rezecției de colon
5. Menținerea bolii reziduale în porțiunea de
intestin restant (ex. B. Crohn, vasculită)
 Patogeneza
- ↓ suprafeței de absorbție: malabsorbție →
apă, electroliți, macronutrieneți (P, HC, L),
micronutrienți (vitamine, minerale,
oligoelemente)

- 90% din P, HC, L, vit. B, C, liposolubile (A,D,E,K),

ac. folic → absorbție in primii 100-150 cm ai
jejunului
 Consecințele rezecției
a) - Jejun: - ↓ metabolizarea gastrinei serice/inhibarea
hormonală a SAG → ↑ SAG → . inactivare lipaza
pancreatică/pp.ac. biliari → diaree + steatoree
ulcer peptic

b) - Ileon: ↓ absorbția apă, electroliți → diaree

- Ileon terminal:↓ absorbția vit.B12, S.B. →
malabsorbție,
steatoree,
pierdere vit. A,D,E,K

c) – Valva ileocecală: ↓ T tranzit → ↑ pierderii de lichide

și nutrienți
 Consecințele rezecției
d) + Colon: ↑ deshidratarea, deperdiție Na, K

Păstrarea colonului:
. ↓ morbiditatea și mortalitatea după rezecția
masivă de I.S.

. ↑ absorbția oxalaților → hiperoxalurie enterică

→ lit. renală (oxalat de Ca)

. ↓ C% de ac. biliari → suprasaturarea bilei cu

colesterol → litiază biliară
 Adaptarea pacientului
Faza acută
-
Debut imediat p. rezecție → 1-3 luni

-
Malnutriție + pierdere apa (6-8 l/zi) + electroliți

-
+/- TFH modificate,
-
↑ bilirubinemie (tranzitor)

-
Hipergastrinemie
-
APT
 Faza de adaptare

- Debut dupa 48 h → 1-2 ani

- 90% readaptare:

- Hiperplazia enterocitelor, hiperplazie viloasa,

↑ profunzimea vililor → ↑ suprafața de absorbție

- Dilatarea și alungirea IS restant

- Inițierea precoce a alimentației intraluminale

 Faza de menținere

•
Capacitate de absorbție maximală
•
Alimentare per orală
•
Adaus de suplimente vit.A. B12, D, Mg, Zn
 Clinica
•
APP:- rezecții I.S. repetate (b. Crohn):
- volvulus, embolie a. mezenterică sup etc.
•
Acuze + semne clinice:
- ↓ G, astenie, letargie
- diaree → . deshidratare
. diselectrolitemie
. malnutriție proteinocalorică
. hipovitaminoză
. ↓ minerale (Ca, Mg, Zn)
 Laborator
- An. feriprivă, megaloblastică
-
↓ albuminemie (<2,5g/dl), ↑ CRP
-
↑ ALT/AST, BT
-
↓Na, K, Ca, Mg, Ph, CO2
-
U, Cr (U >Cr = deshidratare)
-
↑ oxalurie, steatoree, suprapopulare bacteriană
-
INR, fibrinogen
-
DXA
-
Eco abdomen (L.B.)
 Tratament
A) Medical: - loperamid, codeină
- IPP
- ATB p.o. (normix)
- enzime pancreatice
- hormoni trofici (teduglutid)
B) Alimentație PT: faza acută și de adaptare
C) Alimentație intraluminală: faza de adaptare și de
menținere
D) Chirurgical: - nontransplant
- transplant intestinal/combinat IS-F