Sunteți pe pagina 1din 53

Bolile inflamatorii cronice

intestinale

BII = boală idiopatică determinată de


alterarea răspunsului imun față de
flora intestinală a gazdei

Inflamație a tractului gastrointestinal


idiopatică, cu evoluție cronică,
remisiuni și recăderi
Caracteristici generale

a) Colita ulcerativă (CU): inflamație difuză a mucoasei


limitată la colon și rect
b) Boala Crohn (BC): poate afecta orice segment al TD
(cu precădere IS și/sau C), cu
leziuni transmurale

c) BII neclasificată: nu se poate face diferențierea între


CU, BC, alte forme de colite anamnestic,
endoscopic, histologic și Rx
Epidemiologie
Incidența: CU ↑ în Europa; >B
BC ↑ în SUA; >F (201/100.000)
bimodală: 15-40 ani, 60-70 ani (CU)
Prevalența RO: CU = 1,42/100.000
BC = 1,52/100.000

Etiologie
a) Predispoziția genetică
b) Răspuns alterat față de flora intestinală
c) Alterarea răspunsului imun
a) Predispoziția genetică
- Determină susceptibilitatea la BII, tipul
comportamental și răspunsul la tratament

- Polimorfism genetic: autofagia, producerea RLO


a) BC: CARD15/NOD2, IL23R, CARD9…(30)
b) CU: ECM1 (23)

- Rolul factorilor de mediu: ↑ riscul de boală


a) Fumatul: ↑ riscul de BC complicată (2x)
↓ riscul de CU
b) Dieta: laptele, grasimile → puseu CU, BC
dulciuri → BC
b) Răspuns alterat față de flora intestinală

- Alterarea epiteliului intestinal: cel. Paneth


=responsabile de apararea antimicrobiana, ↓ mucina,
joncțiuni i.cel. → disbioză → inflamație

- ↑ translocația florei intestinale → răspuns imun susținut


- Disbioza → exces de Ag bateriene intestinale
↑ permeabilitatea intesinală
declanșarea RI patologic → LTh, LTreg →
inflamație
- ↑ migrația, aderarea și infiltrarea cu PMN a epiteliului
intestinal sub acțiunea COX
c) Alterarea răspunsului imun
Ag alimentare, bacteriene → Mcf → LTo

LTh1 LTh17 LTh2 LTreg

IFNγ IL17 IL4 TNFβ


TNFα IL23R IL5 IL1
IL12
Inflamație mucoasă + submucoasă

Inflamație transmurală Abcese criptice

Fistule Fisuri Stenoze Diaree Rectoragii


CU – aspecte generale

- Inflamație continuă, confluentă și circumferențială a mucoasei: rect → valva


ileocecală
pancolita → ileita de reflux

- Extinderea proximală: progresie / regresie


recăderea >v. puseul anterior

- Factori de protecție: fumatul


- Factori de risc:AINS non-selective,
ATB,
contraceptive orale
CU - Simptomatologie
- Diaree: - scaune apoase (nr.↑, <6 sc.), sânge,
exudat mucopurulent, defecație nocturnă,
crampe abdominale (forma severă)
- constipație, rectoragie, tenesme → localizare rectala

- Rectoragie (>90%): - sânge roșu = proctită


- închis la culoare = extindere colon

- Dureri abdominale colicative: flanc, FIS, preced / ameliorate


de defecație; intensă → megacolon TX

- Formele severe: febră, transpirații,


greață, vărsături
tegumente palide,
tahicardie
CU - Forme clinice
- Proctosigmoidita: diaree, rectoragii, eliminare de mucus,
(Proctita) tenesme, dureri în FIS

- Colita stg.: diaree, rectoragii, tenesme, dureri în flanc


si FIS, coardă colică stg, +/- semne
generale

- Colită extensivă (Pancolita): extindere deasupra flexurii


splenice scaune numeroase cu sânge, mucus, puroi,
inclusiv nocturne, dureri abdominale difuze, semne
generale

- Colita acută fulminantă: rară, severă


febră, frison, tahicardie,
diaree (>10 sc./zi),
anemie,
Forme clinice - severitate
Scorul Truelove-Witts
Caracteristici Forma uşoară Forma severă Forma fulminantă
Număr scaune/zi <4 ≥4 - <6 ≥6
Rectoragii Intermitent Frecvent Continuu
Temperatura Normală >37,5° C >37.5° C
Puls Normal >90 >90
Anemie - Hb normal <75% Necesar transfuzii

VSH (mm/h) <30 >30 >30

Evoluţia Activitatea Activitatea zilnică este Stare generală


zilnică se sever influenţată, profund afectată,
desfăşoară simptomele apar poate evolua spre
normal frecvent şi nocturn, iar megacolon toxic
semnele sistemice sunt sau perforaţie
prezente
BC - Simptomatologie
x – Inflamație transmurală a peretelui intestinal,
cu distribuție neuniformă/ discontinuă
(lasă zone normale de mucoasă)

-
Debut: - insidios (diaree)
- acut: - ocluzie intestinală
- masă abdominală + dureri
abdominale și febră (apendicită ac.)
- Factori de risc: fumatul,
apendicectomia anterioară,
AHC+,
infecții digestive
BC – patogeneză → leziuni
 Ulcerații superficiale aftoide

 infiltrație profundă transmurală


 perete îngroșat
granuloame necazease (prerete
intestin, mezenter,
ggl)
 stenozare fistule/fisuri inflamație mezenter
 lumen
 enteroenterale abcese aderențe
 enterovezicale
 enterocutanate
BC - Simptomatologie
- Diaree cronică (>6 luni):
steatoree + volum ↑ - ileală
scaune volum ↓ - colonică
- Dureri abdominale: difuze / localizate (stenoză, abces,
fistulă digestivă)
- ↓ ponderală (60%)
- Rectoragii/H. oculte: BC colonică - proctita (40-50%)

- Malabsorbție:
BC ileală,
fistulă enterală,
IS contaminat
- Manifestări de afectare sistemică:
Febră,
Fatigabilitate, astenie fizica
greață, vărsături (puseu acut)

- Semne și simptome determinate de complicații


BC – Localizare
- Tubul digestiv superior: pirozis, disfagie, odinofagie, greață,
epigastralgie, vărsături, fistulă DD, icter obstructiv; υ asociată cu formele intestinale

- Ileală: diaree, dureri abdominale, malabsorbție, stenoze IS, ↓ G, febră, anorexie,


dureri abdominale colicative (masă abdominală, stenoză)

- Colonică (drept): diaree mucopurulentă sanghinolentă, febră,


dureri abdominale, (poate mima CU)

- Perianală: asociată altor localizări, fistule perianale,


lez. cutanate
Forme clinico-patologice
- stenozantă
- fistulizantă
- nonstenozantă/nonpenetrantă

Severitate: scor CDAI

- usoară (150-220)
- moderată (220-450)
- severă (>450)
BII - Laborator

- anemie feriprivă/ macrocitară; ↑ NL, NTr


- ↑ VSH, CRP, α-2 globuline
- ↓ albumina, proteine; TFH
- ↓ K, Mg, Ca, Zn, vit. B12, vit. A,D,E,K (BC)
- ↑ calprotectina fecală (CU)
- Markeri imunologici: B Crohn = ASCA, OmpC (Ac IgA anti-E.coli), Cbir1
Colita ulcerativa = pANCA

- coprocultură, infecție C. difficile,


CMV (imunosupresie - CU),
Yersinia enterocolitis (BC)
- ex. coproparazitologic
CU – aspecte endoscopice
Rectosigmoidoscopie / Colonoscopie totală

- Afectarea rectului
- Eritem difuz al mucoasei
- Afectare uniforma continua a mucoasei
- Ștergerea desenului vascular
- Aspect granular al mucoasei
- Pseudopolipi postinflamatori

- Absența fistulelor
BC – aspecte endoscopice
Colonoscopie totală / CVE – c.i. în
stenoze
EDS în BC de TDS
- Afectare anala (1/3) → fistule perianale
-
Edem submucos → “piatră de pavaj”
-
Arii de mucoasă neafectată
-
Ulcere aftoide
-
Ulcerații ale ileonului terminal
-
Ulcere lineare sau serpiginoase
-
Fistule
-
Pseudopolipi postinflamatori
CU
Mucoasa denudată,
sângerare spontană
CU

Mucoasa friabila, sangeranda


BC

Ulcerație valva ileocecală


Inflamație segmentală,
ulcer linear
BC - CVE

Ulcerație aftoidă ileon


BC
Stenoză circumferențială a
ileonului terminal
Imagistica
- Rgf. abdominală simplă:
- megacolon toxic -Ǿ ≥5,5cm)
- ocluzie intestinală (nivele hidroaerice)
- perforație (pneumoperitoneu)

- Irigografia: - dehaustrarea colonului,


psudopolipi (CU)
indicație → c.i. colonoscopia (stenoză stransă)

- Substanță baritată cu dublu-contrast: enterografie,


enterocliza (înclocuite cu CT/IRM)
BC
 Ulceratii
 aftoiode
Imagistica

- CT, IRM, enterografia CT/IRM:


- mai ales în BC (IS)
- extinderea și severitatea complicațiilor:
. îngustarea lumenului IS
. polipi
. ulcerații
. îngroșarea peretelui intestinal
. stenoze
. fistule
abcese abdominale/perineale
CU - Irigografie
Dehaustrare colon descendent, mucoasa granulară
Ecografia

- Intestinală: activitatea bolii în timp real (1/an)


- Abdominală de înaltă rezoluție
- Cu substanță de contrast
- Ecoendoscopică: fistule perirectale, abcese

- DXA: osteoporoză
- Rgf. torace: excluderea TBC (BC)
Caracteristica Colita ulcerativă Boala Crohn

Localizare

Rect
Aspecte macroscopice
Rect şi colon

Totdeauna afectat
Orice segment al tubului digestiv

Cruţat; afectare anala (1/3)

Colon Frecvent colonul stâng Frecvent colonul drept

Ileon Rar: ileită de reflux Frecvent

Distribuţia Continuă, circumferenţiară Discontinuă, asimetrică

Straturi perete intestinal Mucoasa Toate

Ţesuturi periintestinale Nu Frecvent

Ulcere Ulceraţii superficiale Ulcere aftoide, ulcere profunde

Fisuri Colita fulminantă Da

Fistule Colita fulminantă Da

"piatră pavaj" Nu Prezent

Polipi inflamatori Da Rar

Stricturi Rar Frecvent


Caracteristica
Aspecte microscopice
Colita ulcerativă Boala Crohn

Localizare Mucoasa Toate straturile

Glande criptice distorsionate, Prezent Rar


ramificate

Infiltrat inflamator Difuz - Plasmocitoză bazală Focal

Inflamaţie acută Difuz Focal

Criptite, abcese criptice Difuz Cripte anormale

Depleţie de mucus Frecvent Rar

Agregate limfoide Rar Frecvent

Granuloame necazeificate Rar Frecvent

Hipertrofie musculară Rar Frecvent

Hiperplazie neuronală Rar Frecvent

Metaplazia celulelor Paneth Prezentă Rar

Colagenizare Nu Frecvent
CU - histologie

Abces criptic
BC - histologie

Granulom noncazeificat
Diagnostic diferențial CU v. BC - aspecte
tipice
Colita ulcerativă

Clinica -
Frecvent diaree cu volum mic și urgentă
-
Diaree predominant sanghinolentă
-
Afectarea rectală

Endoscopie și -
Inflamație confluentă, continuă colonică
-
Implicarea rectului
imagistică -
Friabilitate, ulcerații
-
Demarcație neta între zona inflamată și mucoasa
normală
-
Sângerare spontană

Histopatologie - Inflamațiedifuză în mucoasă și submucoasă


- Distorsiunea arhitectonicii și ↓ nr. criptelor ;
absența granuloamelor

Markeri - pANCA

serologici
Diagnostic diferențial CU v. BC - aspecte
tipice
Boala Crohn

Clinica -
Diaree însoțită de durere abdominală și
malabsorbție
-
Masă abdominală
-
Leziuni perianale
Endoscopie și -
Leziuni discontinui asimetrice transmurale
-
Mai ales ileonul și colonul dr.
imagistică - "piatră pavaj"
- Ulcere longitudinale
- Fisuri profunde
- Stenoze/fistule

Histopatologie - Inflamație granulomatoasă


- Pot fi vazute fisuri sau ulcerații aftoide; uneori
inflamație transmurală

Markeri serologici - ASCA și alți anticorpi față de antigene microbiene


Complicații intestinale
Colita ulcerativă

a) Megacolon toxic - CU severă, ↓ K, colonoscopie, antidiareice;


- stare generală alterată, abdomen meteorizat,
-↓ zgomote abdominale, rectoragii, ↓ TA, tahicardie,
Rx, CT: Ǿ colon ≥5,5 cm

b) Displazie de mucoasă → cancer de colon (CU extensivă, colon stg.)


→ cromoendoscopie
Megacolon toxic

CU
Complicații intestinale
Boala Crohn

 - Fistule entero-enterice/-cutanate/-vezicale/-vaginale
 - Abcese: ileon terminal, retroperitoneu, splină,
perianal
 - Stenoze: fibroase/inflamatorii → dureri, ocluzie
intestinală
 - Leziuni perianale: fisuri, fistule, abcese, stenoze
locale
Manifestări extraintestinale
a) Cutanate: - eritem nodos (BC), afte bucale
- pioderma gangrenosum (CU)
b) Oculare: - episclerită
- uveită
c) Artropatie: - axială (SA, sacroiliita) -
periferică: pauciarticulară/poliarticulară
d) Osteoporoză postcortizonică
e) Hepatobiliare: - CSP=colangita sclerozanta primitiva, pericolangită, SH,
HC=colangiocarcinom hilar, Cbiliară
f) Pulmonare (BC): secundare BII / tratamentului
g) Renale: litiază renală, fistule enterovezicală (BC)
h) Tromboze, trombembolism pulmonar
Tratamentul BII

Obiective

- Tratamentul puseului acut


- Inducerea remisiunii: - clinică → scor activitate
- endoscopică → dispariția ulcerațiilor
- histologică

- Menţinerea remisiunii şi prevenirea recăderilor


- Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor
Dieta

- Puseul acut: excludere → lapte, branzeturi fermentate,


grăsimi
- Fructe/legume crude: NU în puseul acut
DA în proctita cu constipație (CU)

- Dietă lichidă sau APT: la cei cu sindrom obstructiv (BC)

- Suplimente nutriționale (malnutriție), multivitamine


- Ca + vit.D: tratament CST >1 an
Tratamentul medicamentos
1. aminosalicilaţi
2. corticosteroizi
3. imunosupresoare
4. agenţi biologici
5. antibiotice
1. Aminosalicilați

- Efect antiinflamator
- acid 5-aminisalicilic (5-ASA): salazopirina, mesalazina, olsalazina,
balsalazina (tb, supoz., microclisme)
- Eliberare intestinală diferită pH-dependentă
- Salazopirina: asociere cu ac.folic

- Indicații: inducerea remisiunii,


formele ușoare / moderate de BII
2. Corticosteroizii

- Efect antiinflamator intens și ameliorare clinică rapidă


- Efecte secundare în tratamentul de lungă durată
- Budesonid (ileon, colon dr)

- Indicații: inducerea remisiunii → perioadele de activitate


(formele moderat /severe de BII),
CU fulminantă,
megacolon toxic

- Nu au rol în menținerea remisiunii

- Administrare i.v./ p.o. /supozitoare – funcție de localizarea si severitatea BII


3. Imunosupresoare
Indicații:
- reducerea /eliminarea corticodependenței
- rezistență sau răspuns ↓ la 5-ASA sau CST
- menținerea remisiunii dacă 5-ASA este ineficientă
- prima opțiune de tratament al fistulei (BC)

- alternativă de prim tratament în recădere după CST


- prevenirea apariției Ac în terapia biologică

a) AZA și 6-MP (NU în deficit de tiopurin metiltransferază)


b) MTX
c) Ciclosporina → CU acută severă
4. Agenți biologici

- anti-TNFα (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol,


golimumab
- anti-adeziune (vedolizumab)

Indicatii
A) BC: - moderat/severă non-responsivă la tratamentul convențional (>1-2 acutizări)
- corticodependența / corticorezistența
- forma fistulizată

B) CU: - moderat/severă nonresponsivă la tratamentul


convențional
5. Antibioticele

- Utilizare limitată: ↓ eficiența tratamentului de fond


↑ riscul de infecție cu C. difficile
- Ciprofloxacin, metronidazol, rifaximin

Indicații:
- complicaţii infecţioase (microabcese, boală perianală, fistule)
- colita fulminantă
- megacolonul toxic
- ↓ florei intestinale (s. subocluziv)
Tratamentul CU
Inducerea remisiunii
a) Rectita/rectosigmoidita usoară/moderată: 5-ASA topicx 4-6 s → intoleranță: CST
topic
b) Colita stg, pancolita usoară/moderată:
5-ASA p.o. + 5-ASA/CST topic → lipsa răspuns: CST p.o. (prednison/budesonid)
= ↓ progresivă în 8-12 s

c) Colita severă: CST p.o. →


lipsa raspuns: CST i.v.p. (metilprednisolon/HHC)
ciclosporină / infliximab
colectomie
Profilaxie tromboze → heparină cu greutate moleculară ↓
Complicații
d) Megacolon toxic,
infecții,
colită fulminantă,
iritație peritoneală:
- Antibioterapie (chinolone, metronidazol)
- NU opioide, antidiareice, anticolinergice, AINS→ precipită distensia colonică
CU – Menținerea remisiunii

Clinică, endoscopică și histologică

5-ASA / tiopurine (intoleranță ASA)


Anti-TNFα / vedolizumab (ineficiență anti-TNFα)
Tratament BC
BC activă = CDAI >220
Inducerea remisiunii
a) Gastroduodenală: IPP → lipsa răspuns: CST /anti-TNFα
b) Ileita, colita ușoara: butesonid / 5-ASA x 4s + rifaximin
c.) Ileita, colita moderată: budesonid/ CST / anti-TNFα

d) Forme severe: CST i.v.p. → recadere: anti- TNFα/AZA/MTX


→ chirurgie
e) Forma colonică: CST p.o./i.v.p. → recădere: anti-TNFα

Menținerea remisiunii: AZA, MTX, anti-TNFα , vedolizumab (CDAI <150)


CU – Tratament chirurgical
Indicaţii de urgenţă Indicaţii elective

Colita acuta fulminantă Formele refractare la


tratament

Megacolon toxic Displazie de mucoasă

Perforația Polipii adenomatoși

Hemoragie digestivă Cancerul colorectal


inferioară

Manifestări extraintestinale:
anemie hemolitică, artrite,
trombembolism, eritem
nodos, fără răspuns la
tratament
BC – Tratament chirurgical

+ AZA/MTX: x 3 luni
Indicații de urgență Indicații elective

p.op.
Perforație intestinală Stricturi fibrotice

Abces abdominal Fistule intratabile

Hemoragie digestivă Cancer colonic

Ocluzie intestinală Lipsa raspunsului la


tratament medical