Catedra de chirurgie nr.

1 „Nicolae Anestiadi” Proiect pe tema

Boala Crohn Conducător
științific:Rojnoveanu Gheorghe, profesor universitar, Chirurgie Nr.1 ,,
Nicolae Anestiadi” Realizat de: Bolocan Vadim,
rezident anul II Chișinău, 2023
 Boala Crohn (BC)-Definiţie
Este o afecţiune inflamatorie nespecific ă a tubului
digestiv, care poate afecta orice segment al acestuia,
interesând peretele în toată grosimea sa şi a c ărui marc ă
morfopatologică este constituită de granulomul
epitelio-giganto-celular.
Localizare:
- ileonul terminal - 30%
- ileo-colonică, > 50%
- colonică
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag,
stomac, duoden, apendic)
 BC - Tablou clinic
Semne clinice tipice:
- digestive: diaree cronică, fără sânge, dureri
abdominale, malabsorbţie, leziuni perianale (fisuri,
fistule)
- extradigestive: febră sau subfebrilităţi, astenie,
pierdere ponderală, artrită, eritem nodos, uveit ă
Context clinic sugestiv: diaree cronică (2-4 scaune/zi),
subfebrilităţi, astenie, leziuni perianale.
Examen clinic: abdomen difuz dureros la palpare,
eventual masă în fosa iliacă dreaptă, fistule cutanate
 BC - Date paraclinice
Biologic: - sindrom inflamator (VSH↑, CRP↑,
leucocitoză)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie
Endoscopie: esenţială pentru diagnostic
- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare
- aspect de piatră de pavaj
- prezenţa unor zone de stenoz ă inflamatorie
- prezenţa fistulelor
- leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi
în esofag sau duoden unice sau multiple
 BC - Morfopatologie
- afectarea peretelui digestiv în profunzime
- ulceraţii profunde, fistule
- între ulceraţii mucoasă indemnă
sau cu leziuni cicatriceale
- aspect inflamator transmural
- prezenţa foliculilor de celule epiteloide şi
gigante Langhans, care constituie granulomul
caracteristic, numai în 40-60% din cazuri,
predominant în cele cu localizare distală
 BC - Date imagistice
Radiologia: (mult mai puţin fidelă decât endoscopia)
sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma,
Ba pasaj cu urmărire la 1,2,3 şi 4 ore
- aspect de pietre de pavaj
- îngustarea lumenului,
- zone de stenoză,
- pseudodiverticuli
- prezenţa fistulelor
- ulceraţii liniare
BC - Date imagistice
Ecografia:
- îngroşarea peretelui
intestinal
- zone de stenoză sau
dilatare
- perforaţia sau fistule
 BC – clasificare ALB – Viena 1998
A (age of diagnosis) – A1 < 40 ani
- A2 > 40 ani
L (location) – L1 – ileonul terminal
- L2 – colon
- L3 – ileo-colon concomitent
- L4 – tractul digestiv superior
B (behavior) – B1 – forma nestenoznată, nepenetrantă
- B2 – forma stenozantă
- B3 – forma penetrantă fistulizantă
 BC - Stadializare
CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) - Indice Best:
Nr. scaune lichide/foarte moi/săpt. x2
Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fără, 3=severe) x5
Suma stării gen. din 7 zile (0=bună, 4=rea) x7
Nr. simptome asociate (artic., anale, febr ă) x20
Folosirea de antidiareice x30
Masă abdominală (0=abs., 5=prez.) x10
Scăderea Ht (<47%B, <42%F) x6
Scădere ponderală (% sub standard) x1
CDAI>400 - puseu sever; <150 - remisiune
 BC- Diagnostic diferenţial

Diagnostic diferenţial:
- colita ischemică
- colita de iradiere
- RUH
- neoplasmul de colon Colită de iradiere
 Neoplasm de colon
- apendicita acută
 BC- Complicaţii

Complicaţiile constituie o
regulă a bolii, adesea
determină diagnosticul (stenoze
cu ocluzie, fistule interne sau
externe, perforaţia, abcese, starea
septică)

BC – fistulă ileo-sigmoidiană
 BC - Tratament
- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor (cu 10
mg/săpt. în 6 săpt. să se ajungă la doza de întreţinere de 15-
10mg/zi, care se continuă la 6 luni dacă există remisiune clinică,
eventual încă 6 luni 5-10 mg la 2 zile
- În localizările enterale şi Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi
În caz de insucces cu Prednison se adaugă Imuran 2-3 mg/kg/zi
minimum 3 luni, sau Metronidazol 0,5-1g/zi, maximum o lun ă (în
localizările colonice şi ano-rectale)
Budesonid 9 mg/zi, cu reducerea progresivă a dozei
- Infliximab (Remicade)
- Controlul diareei cu Imodium sau Codeină
- Tratament chirurgical: complicaţii şi forme nonresponsive
 SINDROMUL DE INTESTIN SCURT

-Sindrom de malabsorbție datorat reducerii suprafetei de

absorbție enterală prin rezecții intinse sau bypass
 Etiologia SIS
Cauze vasculare
-Embolie de arteră mezenterică superioară,
-Tromboză de arteră mezenterică superioară
-Tromboză de vena mezenterica superioară
Cauze inflamatorii
-Boala Crohn extensivă
-Tuberculoza intestinală
-Enterita radică
Tumori intestinale primitive/secundare
Cauze chirurgicale
-Traumatisme abdominale
-Chirurgia obezității (bypass jejunoileal)
-Rezecții intestinale pentru: bolala Crohn, tumori, hernie strangulată cu
necroza enterală, volvulus al intestinului subțire, etc
Tipuri de rezecții intestinale si anastomoze
observate la pacienții cu SIS
 Factori fiziopatologici ai sindromului de
malabsorbție in SIS
-Lungimea segmentului rezecat
-Topografia segmentului rezecat
-Rezecția valvei ileo-cecale
-Rezecția colonică
-Starea anatomică a intestinului restant
-Gradul de adaptare a intestinului rezidual
-Popularea bacteriană a intestinului restant
-Starea celorlalte organe digestive (ficat, pancreas)
 Lungimea segmentului rezecat

<30%: bine tolerată

40-60%: malabsorbție clinic manifestă

>70%: malabsorbție invalidantă

 Topografia segmentului rezecat

Duoden: malabsorbția fierului, folaților, Ca, vit D

Jejun: bine tolerata (rezecții <50- 60%); apare o
adaptare
Ileon terminal: (sdr. de disfuncție ileală)
-rezecții >60 cm - malabsorbția vit B12
-rezecții <100 cm - malabsorbtia acizilor biliari:
diaree secretorie, colereică, apoasă, fără steatoree.
-rezecții > 100 cm – apare suplimentar si
malabsorbția lipidelor: diaree steatoreică
 Topografia segmentului rezecat
Valva ileo-cecala: proliferare bacteriană la
nivelul intestinului subțire (deconjugarea
sarurilor biliare)
Colon: malabsorbția AG cu lanț
scurt proveniți din fermentarea HC,
a sodiului si apei (MCT=Medium-chain
triglycerides)
 Mecanisme adaptative ale intestinului restant

-Morfologice: ↑ calibrului, lungimii intestinului, si a vilozitaților

intestinale
-Funcționale: ↑ nr și capacitații absorbtive a enterocitelor
Factori implicați mecanismele adaptative
-Hormonali: GH, IGF1, EGF, GLP-2 (hormon intestinal intestinotrofic)
-Nutriția enterala (glutamina, ornitina)
-Secrețiile bilio-pancreatice
 Tablou clinic al SIS

Faza precoce postrezecție: diaree masiva,

deshidratare, hipovolemie, diselectrolitemie
(↓ Na, K, Ca, Mg)
Faza intermediară: sdr malabsorbtiv cu
pierdere
ponderală și deficite nutriționale
Faza tardivă: echilibru metabolic relativ
 Complicații specifice SIS

-Litiaza biliară datorită intreruperii circuitului enterohepatic

al acizilor biliari, etc.
-Hiperoxaluria si litiaza renală oxalică prin cresterea
absorbției oxalaților
-Acidoza lactică la pacienții cu bypass jejuno-ileal cu
păstrarea colonului; este precipitată de ingestia de
carbohidrați rafinați in cantitate mare
-Steatoza si ciroza hepatică – apar la pacienții care necesită
nutriție parenterală totală timp indelungat
-Afectiuni induse prin complexe imune
 Tratament
- Faza I. Nutriție parenterală totală (NPT)
- Faza II. Nutriție orală cu formule enterale
- Faza III. Nutriție orală +/- suplimente nutritive (MCT, AG esentiali,
vitamine liposolubile, hidrosolubile, minerale, oligoelemente, B12, etc)
Sunt incurajați sa mănânce diete bogate in calorii (de 2-3 ori mai bogate ca
inainte de episodul ce a determinat SIS)
Se recomandă mese mici și repetate
Rezecții intinse implica:
-dieta elementară/formule polimerice,
-NPT temporară/permanentă
 Tratament

Sd diareic: loperamid (16-24 mg/zi), dyphenoxilat (10-20 mg/zi), codeina,

colestiramină (2-4 g la mese), colestipol (1-2 g la mese), octreotid
-Antidiareicele se dau cu o oră inainte de mese
-Reducerea grasimilor in dietă in caz de steatoree (40 g) cu cresterea
carbohidraților; se pot adauga trigliceride cu lant mediu care nu necesită
micelizare pentru absorbție
-Deficitul de vit B12 documentat – se adm. 1 mg i/m lunar, toat ă via ța
-Inlocuirea def. de Calciu, magneziu si vitamine liposolubile
 Tratament
-Disbioza: antibioterapie
-Insuf. pancreatică funcțională: enzime pancreatice
-Hipersecretie acidă gastrică: IPP, antiH2
-Analogi sintetici de hormoni de creștere intestinală, de GLP-2
(teduglutide), etc.
Tratamentul chirurgical
-Interpunere de segmente intestinale anizoperistaltic
-Reconstrucția de valvă ileo-cecală
-Transplantul de intestin subțire
Proceduri chirurgicale de alungire a IS in SIS