PATOLOGIA COLONULUI

Megacolonul Dolicocolonul Volvulusul Diverticuloza colonica

GENERALE
> Intestinul gros = colon (ascendent, transvers, descendent, sigmoid) + apendice + rect + canal anal
> Colonul transvers si sigmoidul – mobile; ascendentul si descendentul – fixe
> Limita dintre sigmoid si rect – S2
> Canalul anal: 3-4 cm

ANATOMIE CHIRURGICALA
Colonul:
» Drept: cec + ascendent + unghi hepatic + ½ dr a transversului – vascularizate de a. colica medie
» Stang: ½ stg a transversului + unghiul splenic + descendentul + sigmoidul

VASCULARIZATIA COLONULUI
> Colonul drept: A. colica dr. (ram AMS).
> Colonul stang: A. colica stg. (ram AMI)
> Arcada lui Riolan
> Rectul:
-1/3 superioara – A. hemoroidala superioara
-1/3 medie – ram din hipogastrica – A. hemoroidala mijlocie
* 1/3 inferioara – ram din rusinoasa interna – A. hemoroidala inferioara
RELEE GANGLIONARE: colonul: juxtacolici, pericolici * rectul: perirectali, intermediari
LIMFATICE COLON
MEGACOLONUL/ DOLICOCOLON
ɞ Megacolon:
> Dilataţia anormală a colonului + hipertrofia peretelui colic
ɞ Dolicocolon:
> Alungirea anormală a colonului fără hipertrofie parietală
ɞ Patologia adolescentului şi adultului: asociate
ɞ Localizarea preferenţială a ambelor: colon stâng

MEGACOLONUL
> Primitiv (funcţional):
» Congenital = b. Hirschprung – etiologie necunoscuta
» Dobândit = megacolon idiopatic
> Secundar (simptomatic) = cauză mecanică (stenoză, alt obstacol) prin dilatarea segmentului supraiacent stenozei
+ subţierea peretelui

MEGACOLONUL CONGENITAL
> Cea mai frecventa cauza de obstructie intestinala la nou nascut
> Inervatie anormala a colonului prin defect de migrare a celulelor din creasta neurala (megacolon aganglionozic)
> Incepe de la ano-rect si se intinde proximal

MEGACOLONUL CONGENITAL – PATOGENIE

> Migrarea celulelor crestei neurale catre tubul digestiv – spre zone superioara – apoi urmeaza fibrele vagale distal
> Intirzierea sau blocarea migratiei – celulele nu ajung la colonul distal (lipsa ganglionilor mienterici)

ANATOMIE PATOLOGICA
> Absenta celulelor ganglionare in segmentul afectat (poate fi scurt, sau tot colonul si char intestin subtire)
> Colon destins si hipertrofie (adaptare la stenoza) – zona tranzitie bursca sau conica
MEGACOLON – DOBANDIT
> Dobandit – dupa prima parte a copilariei sau in viata adulta, dupa o perioada cu scaun normal
> Degenerare a plexurilor ganglionare datorita:
- Cauze vasculare: ischemice sau tensiune dupa gesturi chirurgicale.
- Non vasculare:
Trypanosoma (boala Chagas).
Deficit de vit B1
Infectii cronice (TB)

PREZENTARE CLINICA
1. Scaunul meconial intarziat (VN – scaun in primele 24 de ore)  >24-48h trebuie explorat pentru b. Hirschprung.
2. Ocluzie intestinala (varsaturi, meteorism, refuza alimentatia)
3. Enterocolite recurente in prima luna
4. MEGACOLON TOXIC
Febra. Distensie abdominala
Varsaturi biliare Diaree exploziva
Deshidratare Soc
5. Perforatie spontana si peritonita
6. Constipatie cronica
7. Intarziere in crestere
8. Multiple fecaloame la palpare

DIAGNOSTIC
RADIOLOGIE
1. Rx abdominala simpla
2. Clisma baritata (stenoza functionala, dilatatie si la 24 de ore bariu in tot colonul)

3?
4. Electromanometrie :
» Nu la nou nascuti
» F buna pentru copii
» Absenta refluxului inhibitor recto-anal la destinderea rectului.
5. Biopsie rectala :
» Test definitiv: absenta celulelor ganglionare + hipertrofie a fibrelor nervoase + cresterea activitatii Ach

TRATAMENT
In functie de prezentare
> Ocluzie intestinala:
» Resuscitare si echilibrare
» Colostoma intr-o zona cu celule ganglionare prezente (detectate prin biopsii seriate)
» Tratament curativ dupa stabilizare
> Constipatie cronica:
» Laxative
» Clisme cu solutii saline
» Evaluare corecta
» Tratament curativ

PROCEDURI CU VIZA DEFINITIVA

Dupa 6-12 luni de dezvoltare PULL THROUGH – se rezeca zona aganglionozica + anastomoza cu zona anorectala (normala)
1. Chirurgie deschisa
2. LAPAROSCOPIE
3. TEPT (transanal endorectal pullthrough)

MEGACOLON DOBANDIT (rezumat)

CLINICA
> Constipaţie;
> Distensie abdominală;
> Palpator-fecaloame.
TRATAMENT
> Medicamentos:
» Dietă bogată în fibre;
» Agenţi emulsionanţi;
» Stimulanţi de peristaltică.
> Clisme, laxative (ulei de parafină, masalax, etc)
> Chirurgical: Sfincterotomia internă (sdr. fisurar);
> Anus, rezecţii în ocluzii.
ETIOPATOGENIE:
ɞ Factori congenitali:
» Stenoză canal anal
» Malformaţii de deschidere canal anal.
ɞ Factori dobândiţi:
» Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii)
» Spina bifidă
» Tulburări psiho-neurologice

MEGACOLONUL TOXIC
SINONIME: colita fulminanta, dilatatia toxica a colonului, colita de dezintegrare
> Dilataţie acută colică + stare toxiinfecţioasă gravă ce complică o colită gravă (ulceroasă, ameobiană, ischemică, pseudomembr.)
> Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescenţa plexurilor nervoase + disfuncţie neurovegetativă.

CLINIC:
» Durere abdominală;
» Apărare musculară;
» Diaree + rectoragii;
» Febră, astenie, alterarea rapidă a stării generale.

PARACLINIC:
ɞ Rx abdomen: distensie colică segmentară (transvers) sau globală cu absenţa haustraţiilor ± infiltraţie aerică a peretelui colic.
ɞ Laborator:
– leucocitoză
– anemie;
– IRA
– Tulburari hidroelectorlitice ( ↓ Na+, ↓ K+, ↓Ca++).

TRATAMENT
Evoluţie:
> Perforaţii (25%) → peritonită (mortalitate 10-25%);
> Hemoragii, şoc toxicoseptic.
Tratament:
> Medical: reanimare, antibioterapie;
> Chirurgical: colectomii (lărgite, totale).
DOLICOCOLONUL
Definitie: alungirea anormală a colonului fără hipertrofie parietală
ETIOPATOGENIE:
> Congenital: anomalii de acolare şi dispoziţie a mezourilor
> Dobândit: tulburări neuroendocrine, carenţă vitamina B1, alimentaţie bogată în reziduu, etc
Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.

EXAMEN RX:
> Colon alungit (segmentar)
> Mezou alungit (posibile volvulări!)
> Poate asocia megacolon

CLINIC
ɞ Constipaţie (din copilărie uneori)
ɞ Distensie abdominală (asimetrică – stanga)
ɞ Durere intermitentă – pericol de volvulare !!!

DIAGNOSTIC:
– Rx
– Colonoscopia

TRATAMENT
> Regim cu alimente celulozice
> Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafină, masalax, etc);
> Clisme, miostin i.m
> Chirurgical: rezecţii segmentare cu anastomoze T-T

Dolicosigmoid asociat cu distensie colonica

VOLVULUSUL COLONIC
Definitie: Rasucire organo-axiala a sigmoidului si mezocolonului.
> Factori favorizanti
» Anatomic
» Regim alimentar bogat in fibre
» Varsta >50 ani, degenerarea plexurilor neuro-vegetative
> GENEREAZA
» sdr. ocluziv +
» infarct enteromezenteric (rasucire de minim 180 grade)
– Sindrom ocluziv mecanic + Fenomene de ischemie acuta mezenterica + Asociat cu fenomene toxice

CLINIC
> Subiectiv:
» Durere violenta, initial colicativa, apoi permanenta, localizata difuz, spre FIS
» Suprimarea tranzitului
» Greturi, varsaturi tardive, alterarea starii generale
» Oligurie, tahicardie, hTA
> Obiectiv:
» Distensie abdominala asimetrica
» Timpanism
» Zgomote hidro-aerice

PARACLINIC – Rx abdominala simpla/ clisma baritata

Volvulus de Cec

TRATAMENT
1. Reechilibrare hidro-electrolitica
2. Incercare de de-volvulare (in primele 4-6 ore) (irigo/endoscopic)
3. Chirurgical:
a. Devolvulare +/- rezectie, +/-s igmoidopexie
b. Rezectie cu anastomoza T-T (risc de fistula)
c. Rezectie cu anus iliac temporar

DIVERTICULOZA COLONICA
Definitie: Herniere a mucoasei colonice prin-un defect al paturii musculare
> Frecventa:
» Creste cu varsta
» Sex: ♂:♀ = 2:1;
» Ascoeiere cu mediul urban si joburi stresante
ETIOLOGIE
> Cauza: nu este clara.
> Dezvoltarea diverticulilor:
» Contractii musculare:
- Musculatura circulara hipertofiata
- Fibrele longitudinale scurtate
- Razulta buzunare de hiperpresiune
» Puncte slabe in peretele colonic

EVOLUTIE
» Slabirea peretelui muscular prin infiltratie grasoasa;
» Constipatie +/- alimentatie saraca in fibre;
» Stress –intestin iritabil;
In timp:
- Staza fecala  fecalit  ulceratii ale mucoasei prin iritatie mecanica–fenomene septice.
- Prin blocarea “gatului”: ansa oarba – populatia bacteriana prolifereaza necontrolat  inflamatie

ANATOMIE PATOLOGICA
> Frecvent multipli
> Topografie
» Tot colonul
– Mai frecvent pe stanga
– Rectul nu este afectat.
> Structura:
» Corp si git
» Falsi diverticuli – de fapt
> Colon modificat:
» Tenii scurtate si ingrosate
» Intre diverticuli arcuri de musculatura circulara
» Plexurile mienterice normale.

DIAGNOSTIC
CLINIC:
» Asimptomatic
» Simptome nesistematizate
» Simptome generate de complicatii.

PARACLINIC:
» Irigografia
» Colonoscopia (probleme/riscuri)
> CT
> Angiografia selectivă (a. mezenterică inferioară)
> Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99 (în caz de sângerări)
> Cistoscopii, cistografii

COMPLICATII
ɞ Diverticulita
» Foarte frecvent: > 30% din pacientii care au diverticuloza
– Inflamatie diverticulara (unul sau mai multi)
– Secundar stazei in diverticul
– Peridiverticulita
» SIMPTOME:
– Durere in FIS (apendicita pe stanga)
– Modificari ale tranzitului intestinal (constipatie, diaree)
– Meteorism
– Greata
– Febra
» EXAMEN CLINIC:
– Masa tumorala in FIS: limita inferioara poate fi perceputa prin TR
– Durere la palpare
– Fenomene de peritonita:
> Aparare musculara
> Rigiditate
> Meteorism generalizat cu ileus paralitic
> Varsaturi
> Pneumoperitoneu
 ɞ Hemoragia
– De regula vase mici in diverticul (risc de eroziune)
– Mai frecvent pe colonul ascendent
» CLINIC:
– Hematochezie importanta
– Rar melena
– Recidivanta
» PARACLINIC:
– Scintigrafie
– Arteriografie
– Colonoscopie
– Laparotomie

ɞ Fistula (urmare a unui abces)

» Externa: Enterocutanata
» Interna:
– colo-enterica, colo-colica
– colo-ureterala
– colo-vezicala
– colo-vaginala

ɞ Perforatia diverticulata
» Initial abces pericolic, apoi peritonita generalizata

ɞ Obstructia
» Mecanica: determinata de inflamatie
» CLINIC:
– Sindrom subocluziv
– Ocluzie joasa + Febra
– Masa pseudotumorala in FIS
» Irogografia: frecvent neconcludenta
» Colonoscopie

FORME CLINICE
Diverticuloza → disconfort abdominal, dureri vagi, flatulenţă.
Diverticulita:
– Cronică:
» Evoluţie în pusee
» Interesează doar mucoasa şi submucoasa
» Dureri abdominale difuze, rar colicative
» Disconfort digestiv
» Constipaţie + meteorism
 – Acută:
»Interesează şi seroasa
» Evoluează cu semne de iritaţie peritoneală cu caracter local
» Febră, frison
» Durere intensă, persistentă
» Tulburări dispeptice (greaţă, vomă)
» Tulburări de tranzit (constipaţie, subocluzie)
Local: împăstare + Manevra Blumberg pozitivă + palpare de coardă colică în FIS

> Forme clinice complicate:

» HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie
» Perforaţii: blocate – abces pericolic; libere – flegmon difuz retroperitoneal
» Perforaţia în 2 timpi – peritonită fecaloidă
» Ocluzive
» Fistule

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ɞ HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):
» RCUH
» Infarcte intestinale
» Diverticul Meckel
» Endometrioza colică
» Tumorile

ɞ PERFORAŢIA (pneumoperitoneu):
» Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a., etc)

ɞ COMPLICAŢII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joasă):

» Cancerul sigmoidian ocluziv
» Ocluzii prin bride, sdr. aderenţiale.

TRATAMENT
A. MEDICAL
» Profilaxia complicatiilor:
– Evitarea constipatiei
– Nu mincarea condimentata
– Antispastice cu efect local
» Diverticulita:
– Alimentatie bigata in fibre + laxative
– Antiinflamatorii
– Antibiotice
B. CHIRURGIE
» Rezectii segmentare
» In urgenta  2 etape:
– Hartmann I + restabilire tranzit in timpul II sau
– Colostoma in urgenta si rezectie in timpul II
RUH
ETIOLOGIE
> Necunoscuta
> Debut 18-30 ani
- Sub 18 ani forme severe
- Peste 50 de ani foarte rar.
> Mai frecvent la ♂

ɞ Factori genetici
- Cluster familial
- Posibila implicarea unui defect in IgA production
ɞ Infectios
- Numerosi germeni implicati, dar neclara implicarea lor
- ATB nu au un efect foarte bun
- Probabil contributie secundara si cauza de recurenta.
ɞ Enzimatic
- Secretie crescuta de lizozim – distruge mucusul protector
- Efect primar sau secundar?
ɞ Psihosomatic
- Pacientii sunt emotional instabili, vulnerabili la conflicte
- Probleme emotionale implicate in debut si recidive
ANATOMIE PATOLOGICA
ɞ SEROASA
> Acut:
- Rosietica, lucioasa
> Cronic:
- Palida, cu pete rosietice

ɞ MEZOCOLON
> Initial:
- Normal
> Forme avansate:
- Retractat
- Ggl limfatici mariti de volum

ɞ PERETELE INTESTINAL
> Initial:
- Subtire, destins
> Forme avansate
- Scurtat
- Lumen ingust;
- Lipsa haustratiilor;
- Perete ingrosat;
> Boala fulminante
- Colon mult dilatat.
> Severa
- Friabil, aspect de hirtie

ɞ MUCOASA:
> Acuta:
- Rosietica
- Mici ulceratii (superficiale, nu sunt ulcere profunde)
- Friabila
- Leziuni cu caracter conitnuu
- Pseudopolipi
> Subacut:
- Leziuni acute si zone de mucoasa refacuta
- Cicatrizare importanta – apar benzi de mucoasa in “in punte” si aspecte vegetante
> Cronic:
- Leziuni intinse cu cicatrizare incompleta a mucoasei;
- Mucoasa subtire, atrofica ;
> Aspect particular – afecteaza exclusiv mucoasa rectala si colonica
- Initial rectul si apoi colonul
- Boala este mai gresiva pe segmentele distale ale tubului digestiv
- Nu exista leziuni disontinue

MICROSCOPIE:
- Dilatie a vaselor urmata de hemoragie-
- Infiltrat inflamator cu limfocite si plasmocite;-
- Glandele pline cu neutrofile – ABCESE IN CRIPTE
- Ulceratii
- Pseudopolipi.
> Histologie caracteristica:
- Infiltratia cu granulocite
- Atunci cind procesul inflamator ajunge la toate straturile – MEGACOLON TOXIC .
CLINIC
ɞ SIMPTOME DIGESTIVE
> DIAREE
- Simptom principal in 4/5
- Fecale intr-un lichid serohematic + puroi
- 2-3 pana la 15-20 scaune/zi;
- Uneori doar sange in scaun
> DURERE ABDOMINALA
- Colici – in partea stinga
- Caracteristic:
 Tenesme rectale
 Dupa defecatie durere dispare .

ɞ SEMNE GENERALE
- Febra – septic
- Scadere marcata in greutate;
- Varsatur
- Tahicardie (in functie de pierderea de volum circulant)

ɞ ABDOMEN
> Inspectie:
- Strat subcutanat diminuat/subnormal
- Distensie abdominala – in special subombilical
- Distensie acuta in megacolonul toxic.
> Percutie:
- Timpanism – mai ales in dilatatia acuta a colonului;
- Durere la palpare
> Auscultatie:
- Zgomote hidroaerice in formele necomplicate
- Liniste abdominala in megacolonul toxic.

TUSEUL RECTAL
> Tonus sfincterian:
- Crescut din cauza durerii
- Poate fi diminuat in formele cu diaree severa;
> Peretele rectal:
- Rigid
- Mucoasa granulara
- Eventual zone de stenoza
> SCAUN:
- In formele severe – scaune neformate, fecale plutind intr-un lichid seros, singe amestecat cu puroi si mucus.
- In formele usoare – rectoragie cu scaune formate (mai ales cind leziunea afecteaza doar rectul)
- Rectoragie cu mucus si puroi fara scaun
> STARE GENERALA:
- Apatie/anxietate
- Paloare
- Deshidratare, malnutritie
- Afectare sistemica:
 Ochi
 Articulatii
 Piele

PARACLINIC
> LABORATOR:
- Leucocitoza – in fazele active ale boli
- Anemie
- Hipoalbuminemie
- Diselectrolitemie:
 In formele severe, prin pierderi excesive;
 Pierdere de Na +, K +, Cl-, Mg + +;

> RADIOLOGIE
ɞ Radiografie abdominala simpla
In toate cazurile in care se suspicioneaza perforatia/ocluzia/ megacolon toxic

ɞ Clisma baritata
- Faza activa a bolii
- Lipsa haustratiilor
- Perete ingrosat
- Aspecte tipice de “piatra de pavaj” sau pseudopolipi
 ɞ Faze avansate ale bolii
> Disparitia reliefului mucoasei colonice
> Dispar complet haustratiile
> Diametru scazut
> Forma lineara a colonului
> Scleroza: lumenul nu se destinde la manevrele de umplere
> Unghurile colonice sunt rotunjite
> Stenoze
> Tub rigid
> ENDOSCOPIE
ɞ Stadii initiale
- Mucoasa rosie cu vase vizibile
- Mucoasa friabila (singera usor)
- Sangerare spontana, difuza
- Aspect granula
- Singe, mucus si puroi in lumenul intestinal

ɞ Forma florida
- Ulceratii ale mucoasei care ajung sa devina confluente
- Abcese in cripta
- False membrane.

ɞ Tardiv:
- Atrofie a mucoasei;
- Lipsa haustratiilor;
- Pseudopolipi
- DALM

> BIOPSIE
> CITOLOGIE EXFOLITATIVA

DALM
COMPLICATII
ɞ COMPLICATII LOCALE
> In puseu acut de RUH:
- Perforatia
- Dilatatia acuta
- Singerare masiva
- Leziuni perianale
> Datorita evolutiei cronice:
- Stenoze colonice
- Pseudopolipi
- Cancer

ɞ COMPLICATII/ MANIFESTARI GENERALE

> ARTICULARE
- Cele mai frecvente
- 5 categorii:
 Artrita reumatoida
 Spondilita
 Erythema nodosum
 Dureri articulare
 Artrita acuta
- Spondilita – este singura care persista dupa tratament chirurgical si medical cu succes.

> OFTALMOLOGICE
- Conjunctivita; uveita; irita; episclerita; keratita; retinita.

> CUTANEO-MUCOASE:
- Cutante:
 Erythema nodosum;
 Pyoderma gangrenosum;
 Urticarie, acnee, dermatita.
- Mucoase – stomatita;
> FICAT: afecatre cronica si ciroza
> RENAL: litiaza, hidronefroza
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
> Crohn
> Cancer colorectal
> Dizenterie
> Colita ischemica
> Polipoze
> Colite bacteriene
> Sindrom de colon iritabil
> Diverticuloza
> Hemoroizi

TRATAMENT
> Obiective:
- Reducerea perioadelor de puseu de reactivare
- Prevenirea recaderilor
- Prevenirea complicatiilor
A. TRATAMENTUL FAZEI ACUTE:
1. Repaus la pat
2. Dieta:
- 3-5 zile cu o dieta protectiva pentru colon
- Mese in cantitati mici, frecvente;
- Nu lapte
3. Psihoterapie
4. Echilibrare nutritionala si hidroelectrolitica.
5. Antiinflamatorii si antibiotice
a) Salazopirina
b) Acid 5-aminosalicilic
c) Corticoizi si ACTH
d) Antibiotice (septic)
e) Imunosupresie: 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, Azatioprina, Metrotrexate, Ciclosporina
6. Tratamente biologice - anti TNFα
B. PREVENIREA RECADERILOR
1. Salazopirina
 1,5-2 g/zi 6-9 luni
 2-2,5 g/zi 10 zile/luna.
2. Dieta
3. Evitarea stress-ului
4. Evitarea infectiilor respiratorii si digestive
5. Monitorizare

C. CHIRURGIE
1. Proctocolectomie totala si ileostomie definitiva
2. Colectomie totala cu anastomoza ileoanala
CANCERUL COLORECTAL
> INCIDENȚA
- A 2a neoplazie după cancerulbronhopulmonar(M & F)
- >65 ani
- M:F=1-1,5:1

> FACTORI DE RISC

ɞ Alimentația
- Excesul de grăsimi animale și colesterol
- Lipsa de fibre
- Excesul de sare, condimente, carne afumată, alcool, aditivi alimentari

ɞ Ereditatea
- Unele boli cu componentă ereditară predispun unui risc mare de oncogeneză:
 Recto-colita ulcerativă
 Polipozacolică
 Polipii adenomatoși
- Există familii cu risc crescut de cancer colorectal - NPCC

ɞ Leziuni precanceroase
- RCUH:
 Risc de 15x mai mare față de restul populației
 Risc mai mare dacă:
 Debut în copilărie
 Evoluție mai lungă de 19 ani
 Degenerare malignăla 30-40ani: mai devreme decât cancerul sporadic
 Adesea localizări multiple – metacrone sau sincrone
- Polipi adenomatoși – în special cei >2 cm
- Polipoza adenomatoasă familială (FAP) – cancercu certitudine după 15-20 de ani
- Boala Crohn – la 10ani de evoluție la pacienți cu debut sub 21 de ani

> PATOLOGIE
- Cel mai adesea colonul sigmoid – logica efectuării colonoscopiei
- Cel mai adesea tumori singulare, dar pot apărea și tumori metacrone/sincrone – logica colonoscopiei complete până la VIC
> MACROSCOPIE
a) Exofitică – conopidiformă
b) Schiroasă:
- Hiperplazie majoră a țesutului fibroconjunctiv
- Dezvoltare circumferențială –stenoză
- Afectare a colonului stâng
c) Coloidă (mucinoasă):
- Proliferare a celulelor mucinoase
- Moale, friabilă, sângerândă
- Adesea colonul drept, tineri
d) Ulcerativă

> MICROSCOPIE:
- Adenocarcinom: epiteliu cilindric
- Tumori carcinoide – în mod nespecific
- Carcinom epidermoid – excepțional
- Sarcom
> CĂI DE DISEMINARE
a) Directă:
> În perete: seroasă–organe adjacente
> În suprafață:
- Circumferențială
- Longitudinală:
 De-a lungul stratului submucos
b) Limfatică:
> Cea mai des întâlnită
> Intraparietal: local – ganglioni regionali
c) Vasculară:
> Vene colice: sistem port  MTS hepatice
> Vene lombare și vertebrale  MTS pulmonare
d) Intraluminală:
> Celulele neoplazice se detașează și se însămânțează (recurențe anastomotice).
e) Transperitoneală:
> T4al exprimare la seroasă:
- Fundul de sac Douglas
- Oment
- Carcinomatoză peritoneală
f) Perineurală

Staging
Stadiul 0 Tis N0 M0 Dukes
Stadiul I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0
Stadiul II T3 N0 M0 B
T4 N0 M0
Stadiul III anyT N1 M0 C
anyT N2, N3 M0
Stadiul IV anyT anyN M1
> SIMPTOME
Tulburări ale tranzitului:
- Constipație
- Diaree
- Alternarea constipației cu diareea
- Dependente de localizare

ɞ DURERE
- Disconfort abdominal – dureri colicative
- Peristaltism exagerat deasupra tumorii:
 Borborisme
 Meteorism
 Poate sugera locația tumorii
 Localizarea durerii:
 Fosa iliaca dreaptă – distensia cecului
 Epigastrică – adesea colon transvers
 FID/lombar – poate crea confuzie
ɞ HEMORAGII
- Oculte
- Melenă
- Hematochezie
ɞ ALTE SIMPTOME:
~ Patologie gastrică
~ Simptome biliare
~ Simptome urinare
ɞ SEMNE GENERALE:
- Anorexie, scădere ponderală, stări subfebrile

> EXAMEN CLINIC

Adesea negativ
ɞ GENERAL
- Paloare, astenie, turgor diminuat
- Cașexie–stadii avansate
ɞ LOCAL
- Nepalpabil
- Tumoră palpabila
- Ascită
- Hepatomegalie
ɞ RECTAL / VAGINAL:
- Tumori sigmoidiene căzute în Douglas;
- Carcinomatoză.

> PARACLINIC
Nespecific:
- Anemie (microcitară, hipocromă)
- VSH crescut
- Leucocitoză
- Teste hepatice: valori crescute
CEA:
- Nu cu scop diagnostic
- Doar valorile foarte mari sunt semnificative pentru Ca colorectal, stomac, pancreas: valorile normale nu au semnificație
- Follow up post-operator
Hemoragii oculte:screening ???
Citologie colică
> RADIOGRAFIE ABDOMINALĂ
- Diagnostic corect în 90%
- Rx abdominală pe gol: în complicații
- Clismă baritată:
 Rigiditate a peretelui
 Defecte de umplere
 Stenoze: pantaloni de golf/ cotor de măr
 Ulcerații

> COLONOSCOPIE COMPLETĂ

- Biopsie
- Tratament
> ALTE INVESTIGATII
- Ecoendoscopie –rect
- CT abdomen
- RMN pelvin
- Ecografie abdomino-pelvină

> EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

1. Obstrucții: 5. Volvulus
 Colonstâng și rect
6. Invaginație
 Obstrucție incompletă până la acută
 Prezentare tipică 7. Compresiune
8. Invazia organelor învecinate
2. Perforație: 9. Anemie
 Extensie prin perete colic
10. Metastaze
 Diastatică
 Juxtatumorală.
3. Septice:
 Formare de abcese
 Peritonită
4. Fistule:
 Exterior – fistulă piostercorală
 Alte organe

> TRATAMENT
A. Chirurgical: tumoră, ganglioni limfatici regionali +/- organe invadate
B. Oncologic radicală (R0) – colectomie cu limfadenectomie regională
C. Paliativă:
1. By pass:
2. Formare de stomă
3. Stenturi metalice

D. Tratament endoscopic