ANESTEZIA IN

CHIRURGIA
AORTEI
ABDOMINALE
Dr. Mihaela Damian
ENDARTERECTOMIA
CAROTIDIANA
 A.V.C. a 3-a cauza de mortalitate
- exista o corelatie strinsa intre
A.V.C. si ocluzia arterei carotide
- A.T.S. =principala cauza a
stenozelor carotidiene
o A.V.C -embolizare din trom carotidian
- scaderea flux sangvin cerebral
secundar stenozei
EMBOLECTOMIA CAROTIDIANA
utilizata in practica clinica de peste 40 ani ptr.
Reducerea simptomatologiei si prevenirea A.V.C
morbiditatea perioperatorie 3%-5% si esre
reprezentata in special de A.V.C
Incidenta A.V.C. postoperatorii

mare la pacientii diagnosticati cu A.V.C.

intermediara la pacientii cu A.I.T.
scazuta la pacientii asimptomatici
Incidenta este crescuta la pacientii cu H.T.A. prost
controlata preoperator sau cu variatii mari de T.A.
intraoperator
50% din A.V.C. apar in primele 4 ore postoperator
INFARCTUL MIOCARDIC 0%-4%
Reprezinta principala cauza de mortalitate
postoperatorie
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
Anevrismul aortei abdominale este o
afectiune cu determinism multifactorial in
care un rol central il are virsta si
ateroscleroza
5% din cazuri anevrisme inflamatorii
Rar trauma ,infectii micotice ,sifilis

sindrom Marfan
2o-25 % din cazuri exista concomitent si
leziuni la nivelul arterelor periferice
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI
ABDOMINALE
Everything is happens to
everybody sooner or later
if at hand is time enough

G. B. SHAW
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
1050 primul studiu despre evolutia naturala a bolii
anevrismale aortice
102 pacienti -19 au supravietuit la 5 ani
- 63 au decedat prin ruptura anevrism
Evolutia naturala este spre crestere progresiva si
ruptura deces

1951prima interventie de rezectie si grefare a unui

anevrism de aorta Dubost

1966 Szilagyi confirma principiul interventiei

elective pentru prevenirea rupturii si prelungirea
supravietuirii
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI
ABDOMINALE MORTALITATEA IN
INTERVENTILE I ELECTIVE

URGENTA
50%
-90%
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
1955 moare prin ruptura unui
anevrism de aorta una din cele
mai mari personalitati ale
secolului XX -76 ani
1948 a suferit o interventie
chirurgicala Nissen

1948 imachetarea cu celofan a

anevrismului pentru a impiedica
cresterea acestuia si ruptura
I want to go when I want. It is tasteless to
prolong life artificially. I have done my share,
it is time to go. I will do it elegantly."[97]
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI
ABDOMINALE
managementul perioperator al pacientului propus
pentru interventii vasculare : dificil si controversat

incidenta crescuta a comorbiditatilor H.T.A.

,D.Z.,cardiopatie ischemica, boli respiratorii , fumat

Modificari hemodinamice majore intraoperatorii

stresul metabolic legat de manipularea aortei

risc de leziuni ischemice :cerebrale, cardiace, renale,
medulare

nu exista un consens in priviiinta monitorizarii optime

ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
Incidenta crescuta a morbiditatii si
mortalitatii perioperatorii

80% din decesele si complicatiile

postoperatorii apar la pacientii cu
risc crescut
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI
-REDUCEREA RISCULUI
I
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
Interventie cu risc major

Particularitatile pacientului

Interventia chirurgicala
 ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
RISC SCAZUT RISC INTERMEDIAR RISC CRESCUT
<1% <5% >5%

Interventii Chirurgia carotidiana Chirurgia aortei si

endoscopice arterelor periferice
Interventii
Interventii neurochirurgicala Interventii in urgenta,
superfriciale in special la virsnici
Interventii O.R.L
Cataracta Interventii elective cu
Interventii ortopedice pirderi mari de singe
Chirurgia sau schimburi mari de
sainului Interventii abdominale fluide
intercompartimentale
Interventii toracice

Chirurgia prostatei
 ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
MINORI INTERMEDIARI MAJORI

Varsta Angina pectorala Sindrom coronarian instabil

clasa I II I.M recent
Modificari E.K.G angina instabila sau
H.V.S I.M in antecedemte severa(ci.II IV)
B.R.S
modificari ST/ unda ICC compensata ICC decompensata
T sau istoric de ICC
Tulburaride ritm severe
ritm altul decit D.Z BAV gr. Inalt
sinusal tulburari de ritm ventriculare
severe in prezenta unor af.
METs scazut cardiace preexistente

A.V.C. Aritmii SV cu raspuns

ventricular rapid
H.T.A. necontrolata
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
METs = 1-10 =echivalent metabolic
estimarea necesarului energetic pentru
diferite activitati
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI ABDOMINALE

Durere toracica anterioara

Angina/echivalente anginoasa
Simptome de insuficienta cardiaca
istoric de H.T.A
Diabet
Tulburari de ritm
Dispnee EK
Infarct miocardic in antecedente
Virsta .40 ani/50ani
G
Fumat
Dispnee/durere toracica la effort
Chirurgie vasculara
 A .INFARCT MIOCARDIC
B .ANGINA RECURENTA
C . I.C.C.
D .D.Z. CU TRATAMENT
E .UNDA Q

3 SAU MAI MULLTI A-E 1 SAU 2 A-E NICIUNUL

Monitorizare Holter 24 h

Ischemie >1h

Ecocardiografie
cu dipiridamol

Tulburaride kinetica Tulburari de

variabile kinetica fixe

Angiografie Interventie
coronariana chirurgicala
 FACTORI PREDICTIVI CLINICI MAJORI
URGENTA
INTERVENTIE CHIRURGICALA REEVALUARE
OPERATIE POSTOPERATORIE
NU
REVASCULARIZATIE
CORONARIANA IN ULTIMII 5 ANI DA RECURENTA
SIMPTOMATOLOGIEI
NU

EVALUARE CORONAROGRAFICA DA
RECENTA ANGIOGRAFIE /TESTE DE STRESS

NU

NEFAVORABILE FAVORABILA
FACTORI PREDICTIVI MODIFICAREA SIMPTOME
STATIONARE
SIMPTOMATOLOGIEI

MAJORI

TEMPORIZARE OPERATIE
A INTERVENTIEI CORONAROGRAFIE
 FACTORI PREDICTIVI CLINICI
INTEMEDIARI

METs<4 METs >4

Risc chirurgical Risc chirurhical Risc chirurhical

mare intermediar Sscazut

RISC SCAZUT
Teste OPERATIE
noninvazive
RISC
CRESCUT
Angiografie
coronariana
Reevaluare
postoperatorie

Conduita in functie de
rezultate si tratament
 FACTORI PREDICTIVI CLINICI MINORI

METs<4 METs>4

Risc Risc chirurgica

chirurgical intermediar sau
crescut scazut

Risc
scazu OPERATI
Teste noninvazive t E

Angiografia
carotidiana

Conduita ulterioara
dictata de rezultata
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
EKG de repaos -obligatorie
valoare limitata
dectare ischemie silentioasa
50% normala
permite detectarea tulburarilor de ritm
punct de reper pentru evenimentele
ulterioare
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
E. K. G de efort

utila in detectarea ischemiei

miocardice in populatia generala;
valoare limitata in chirurgia vasculara
: claudicatie intermitenta
A.V.C.
leziuni degenerative
articulare
EVALUAREA
PREOPERATORIE
E.K.G. monitorizare 24h Holter
tulburari de riltm
modificari segment ST
20% -40% din bolnavi
80% -90% din episoadele ischemice
silentioase

Prezenta ischemiei miocardice

silentioase factor de prognostic
negativ
EVALUAREA
PREOPERATORIE
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA CU
DIPIRIDAMOAN SI THALIUM
Testul noninvaziv cel mai utilizat in
detectarea cardiopatiei ischemice in
chirurgia vasculasra

Utilizat pentru detectarea zonelor

miocardice hipoperfuzate dupa
administrarea unui vasodilatator
coronarian

Thallium 201 se distribuie in

zonele perfuzate miocardice =zone
calde

Dipiridamolul are efect

vasodilatator I pe arterele coronare
normale
EVALUAREA
PREOPERATORIE
THALLIUM- DIPIRIDAMOL

MIOCARD LA RISC
INITIAL LEZIUNI FIXE
NORMAL HIPOPERFUZIE CICATRICI
ULTERIOR MIOCARDICE
IMAGINE
NORMALA
EVALUAREA
PREOPERATORIE

MIOCARD LA RISC
INITIAL HIPOPERFUZIE
ULTERIOR IMAGINE NORMALA
A .INFARCT MIOCARDIC
B .ANGINA RECURENTA
C . I.C.C.
D .D.Z. CU TRATAMENT
E .UNDA Q
1-2 FACTORI DE
RISC

CORONAROGRAFIE
EVALUAREA
PREOPERATORIE
ECOCARDIOGRAFIA

aprecierea functieiventriculare stingi

calitativ

aprecierea fractiei de ejectie

apecierea kineticii pereti lor ventriculari

aprecierea aparatului valvular

EVALUAREA
PREOPERATORIE
ECOCARDIOGRAFIA CU STRESS
FARMACOLOGIC
DOBUTAMINA

Detectarea ischemiei miocardice -tulburari

de kinetica ventriculara noi sau agravare
tulburarilor existente

Specificitate si sensibilitate 80% -90 % in

predictia complicatiilor postoperatorii
EVALUAREA
PREOPERATORIE
VENTRICULOGRAFIA CU SUBSTANTA
RADIOACTIVA

Permite o apreciere fidela a functiei

ventriculare in
conditti de repaos sau de effort

Evaluarea este de ordin cantitativ

este un factor predictiv independent al

complicatiilor postoperatoriii :
F.E. <35% risc de I.M. postoperator
75%-80%
EVALUAREA
PREOPERATORIE
CATETERISMUL CARDIAC
Permite aprecierea severitatii
Permite identificarea pacientilor ce
necesita interventii coronaroene
directe inaintea interventiei vasculare
Hertzer 1000 pacienti consecutiv
propusi pentru interventii vasculare
periferice (aorta ,vase periferice
carotida )

8,5% -coronare normale

60 % -leziuni coronariene avansate

si severe
( stenoze >70%)
1/3 din bolnavii fara istoric sugestiv
de C.I.C aveau leziuni coronariene
avansate sau severe
EVALUAREA PREOPERATORIE -
CATETERISMUL CARDIAC

1. ABSENTA LEZIUNILOR CORONARIENE

2. LEZIUNI USOARE MODERATE ( nici o
leziune nu depaseste 70% )
3.LEZIUNI AVANSATE COMPENSATE una sau
mai multe leziuni depasesc 70% dar exista
circulatie colaterala adecvata
4.LEZIUNI SEVERE CORECTABILE cu stenoze
70% in unul sau mai multe teritorii
5. LEZIUNI SEVERE INOPERABILE cu stenoze
>70% iiunul sau mai multe teritorii dar cu leziuni
distale severe sau functie ventriculara proasta
1
EVALUAREA PREOPERATORIE -
CATETERISMUL CARDIAC

Artere coronare normale

leziuni minore medii interventie vasulara

Leziuni severe corectabile au

indicatie chirurgicala preferabil anterior
interventiei vasculare

Lezini severe necorectabile conduita

terapeutica individualizata
TESTE DE STRES MIOCARDIC
dipiridamol dobutamina

Anomalii de kinetica
ventriculara

nou aparute fixe

coronarografi Interventie
e chirurgicala
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
RISC CHIRURGICAL CRESCUT
pacient cu rezerve functionale reduse

incapabile sa-si creasca DO2 raportat la

nivelul crescut al VO2 carcteristic
perioadei post operatorii
SIRS postoperator creste travaliul
sistemului
cardio-vascular si respirator pentru a
asigura un flux de O2 periferic adecvat in
conditiile cresterii necesarului periferic
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI
-REDUCEREA RISCULUI
I
Modificarea management
perioperator pentru reducerea riscului

AJUSTAREA MEDICATIEI
CARDIOLOGICE

INTERVENTII CORONARIENE
DIRECTE
 AJUSTAREA MEDICATIEI
CARDIOLOGICE
Beta blocante
diuretice
Statine sartani
Tonice cardiace
Anticalcice
o Vasodilatatoare
o antiagregante
Anticoagulante
Antidiabetice
Insulina
INTERVENTII
CORONARIENE DIRECTE
PTCA
CABA
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
RISC CHIRURGICAL CRESCUT
pacient cu rezerve functionale reduse

incapabile sa-si creasca DO2 raportat la

nivelul crescut al VO2 carcteristic
perioadei post operatorii
SIRS postoperator creste travaliul
sistemului
cardio-vascular si respirator pentru a
asigura un flux de O2 periferic adecvat in
conditiile cresterii necesarului periferic
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
DO2 inadecvat raportat la VO2
RAPORT DO2/VO2 INADECVAT

Pertuarea raspunsului inflamator

Activarea sistemului complement
Eliberarea de citokine
Disfunctie endoteliala

M.S.O.
80% DIN
DECESE

MSOF

HIPOXIA
CITOPATICA
AFECTAREA
METABOLISM
ENDOTELIAL SI
CELULAR

DEFICIT PERSISTENT DO2 LA NIVEL

CELULAR
 AMELIORAREA
SUPRAVIETUIRII

8-12 ORE PRECOCE

OPTIMIZAREA DO2

TARDIV

MSO
HIPOXIA CITOPATICA
F
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE

Presiunea partiala a O2 esentiala pentru

activitatea bactericida o macrofagelor si
neutrofilelor
CLAMPAREA AORTEI
MODIFICARI MODIFICARI
HEMODINAMICE METABOLICE

Total body oxygen

Central venous pressure
Pulmonary occlusion extraction
pressure Mixed venous oxygen
Left ventricular wall
tension
saturation
Segmental wall motion Total body carbon
abnormalities dioxide production
Ejection fraction
Metabolic acidosis
Cardiac output
Epinephrine and
Arterial blood pressure
Coronary blood flow norepinephrine
Renal blood flow Respiratory alkalosis
CLAMPAREA AORTEI MODIFICARI
HEMODINAMICE
Central venous
pressure
Pulmonary occlusion
pressure
Left ventricular wall
tension
Segmental wall motion
abnormalities
Ejection fraction
Cardiac output
Arterial blood
pressure
Coronary blood flow
Renal blood flow
CLAMPAREA AORTEI
MODIFICARI HEMODINAMICE
H.T.A - severa in cazul clamparii supradiafragmatice
cresterea brusca a postsarcinii V.S. Necesita interventie
contractilitatea V.S.
terapeutica rapida
presarcina Vasodilatatoare
volumul sangvin circulant sunturi
activarea S.N.V.S.

D.C. Modificari
Presiunile de umplere ventriculare variabile

F.C. Modificari
SVVs minime
CLAMPAREA AORTEI
MODIFICARI HEMODINAMICE

SUPRACELI SUPRAREN INFRARENA

AC AL L
INFRACELI
AC
T.A.medie 54% 5% 2%
P.C.W.P. 38% 10% O%
L.V.D.A. 28% 2% 9%
L.V.S.A. 69% 10% 11%
F.E. 38% 10% 3%
Tulburari de 92% 33% 0%
kinetica
segmentara
I.M. 8% 0% 0%
CLAMPAREA AORTEI
MODIFICARI HEMODINAMICE

P.C.W.P.
cresterea postsarcinii
redistibutia volumului sangvin
1.volumul sangvin este redistribuit din
patul vascular distal de clamp spre
zonele proximale;
2.eliberarea de NA / A secundara
clamparii Ao toracice
CLAMPAREA AORTEI
MODIFICARI HEMODINAMICE
PRESARCINA
Crescuta in special in conditiile
afectarii functiei ventriculare si a
scaderii rezervei coronariene
Este dependenta de cresterea
postsarcinii
Efectul ANREP
V.S -cresterea volumului end-
diastolic
-scaderea S.V.
- cresterea presiunii
intramiocardice ischemie
subendocardica
scaderea F.E.
tulburari de kinetica
segmentara
CLAMPAREA AORTEI INTERVENTII TERAPEUTICE

SCADEREA POSTSARCINII INTERVENTII METABOLICE

anestezice inhalatorii ajustarea parametrii ventilatori

bicarbonat de Na
amrinona
sunturi
by pass Ao-femural

SCADEREA PRESARCINII

Sodium nitroprusside
Nitroglycerin
flebotomie controlata
Atrial-to-femoral bypass
Protectie renala

Fluid administration
Distal aortic perfusion techniques
Mannitol
Drugs to augment renal perfusion (Fenoldopam)
DECLAMPAREA AORTEI
MODIFICARI
HEMODINAMICE MODIFICARI METABOLICE

Myocardial Re-perfusion:
contractility Total-body oxygen

Pulmonary artery consumption

Mixed venous oxygen
pressure
saturation
Central venous Prostaglandins
pressure Activated complement
Venous return Myocardial-depressant

Cardiac output factors

Temperature
Arterial blood
Lactate
pressure Metabolic acidosis
DECLAMPAREA AORTEI
Myocardial
contractility
Pulmonary artery
pressure
Central venous
pressure
Venous return
Cardiac output
Arterial blood
pressure
DECLAMPAREA AORTEI modificari
metabolice

Re-perfusion:
Total-body oxygen consumption
Mixed venous oxygen saturation
Prostaglandins
Activated complement
Myocardial-depressant factors
Temperature
Lactate
Metabolic acidosis
DECLAMPAREA AORTE
INTERVENTII TERAPEUTICEI

Inhaled anesthetics
Vasodilators
Fluid administration
Vasoconstrictor drugs
Reapply cross-clamp for severe
hypotension
Consider mannitol
Consider sodium bicarbonate
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI
-REDUCEREA RISCULUI
I
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
STANDARD
AVANSATA
MONITORIZARE
INTRAOPERATORIE

Alegerea tipului de
monitorizare
disponibilitatea tehnica
patologia pacientului
tipul de interventie chirurgicala
experienta in utilizarea
echipamentului
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
HEMODINAMICA cateter arterial
masurarea T.A bataie cu bataie
permite recoltatea de analize

! Pot exista diferente de tensiune stinga dreapta

Verificare T.A. la ambele maini
E.C.G. -detectarea ischemiei miocardice
Perioperator ischemie subendocardica
subdenivelare sement ST

! Bolnavii in chirurgia vasculara pot avea modificari

cronice E.C.G detectarea ischemiei devine
dificila
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
E.C.G

V5 detectarea ischemiei miocardice 75%

V5 + DII - detectarea ischemiei miocardice 80%
V5 +V4 + DII detectarea ischemiei miocardice
96%

TEE detectarea precoce a modificarilor

ischemice miocardice ,inaite de a avea
traducere ECG
- modificari de kinetica segmentara ventriculara
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
RENALA
risc de ischemie renala

incidenta 1%-3%

factori favorizanti afectare renala preexistenta

- angiografie preoperatorie
- ampoare interventiei chirurgicale
- durata clamparii aortei
- modificarile hemodinamice intraop

conservarea functiei renala perioperatorii esentiala

aparitia I.R.A cresterea mortalitatii 40%.

MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
Prezenta unui flux urinar adecvat nu are valoare in
predictia I.R.A postoperatorie

Dependenta de sediul clamparii aortei

clamparea toracica 83%-90% F.S.R
clamparea infrarenala 38% F.S.R.
75% R.V.R
redistributia fluxului spre corticala

aceste modificari profunde in hemodinamica renala apar

in independent de modificarile homodinamice sistemice
si persista si dupa declampare
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
N.T.Acauza cea mai frecventa de I.R.A. dupa
reconstructia Ao
PREVENIRE :
Manitol adm. inaitea clamparii Ao -direza osmotica
-amelioreaza fluxul sangvin cortical dupa
clamparea infrarenala Ao
- reduce edemul endotelial secundar
ischemiei
- scavenger de radicali liberi
- scade secretia de renina
- creste secretia de prostaglandine la nivel
renal
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
DIURETICE DE ANSA DOPAMINA IN DOZE MIC
-protectie renala prin cresterea fluxului sangvin
renal

! Tahicardie cresterea consumului de O2 miocardic

! Volumul intravascular
o Ischemia renala prelungita hipotermia selectiva
profunda cu solutie Ringer 4 grade Celsius
OPTIMIZAREA HEMODINAMICII
SISTEMICE
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE

TEMPERATURA
hipotermia apare frecvent
creste incidenta complicatiillor
postoperatorii
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
MONITORIZAREA STANDARD
TA masurata invaziv

- pot exista diferente de T.A intre membre

E.k.g detectarea ischemiei miocardice

- frecventa cardiaca
P.V.C
Temperatura
Diureza
Determinarea seriata a gazometriei sangvuine

mentinerea in limite normale a acestor

parametrii la pacientUL cu risc chirurgical
crescut nu garanteaza un DO2 periferic
adecvat
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
DO2 intraoperator poate fi scazut
ocult
DO2 persistent scazut datorie
in O2
DURATA

MAGNITUDINEA

DISFUNCTIA ORGANICA
POSTOPERATORIE
ZILE
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE

DO2 INADECVAT VO2 CRESCUT

PERIOPERATOR POSTOPERATOR

M
.S.O.F.
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE

INTERVENTIE
CHIRURGICALA
M.S.O.
FARA INCIDENTE APARENTE F

DO2 SCAZUT PERIOPERATOR

VO2 CRESCUT POSTOPERATOR
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE
DO2 inadecvat raportat la VO2
RAPORT DO2/VO2 INADECVAT
Perpetuarea raspunsului inflamator
Activarea sistemului complement
S.I.R.S
Eliberarea de citokine
Disfunctie endoteliala

M.S.O.
80% DIN
DECESE

MSOF

HIPOXIA
CITOPATICA
AFECTAREA
METABOLISM
ENDOTELIAL SI
CELULAR

DEFICIT PERSISTENT DO2 LA NIVEL

CELULAR
 AMELIORAREA
SUPRAVIETUIRII

8-12 ORE PRECOCE

OPTIMIZAREA DO2

TARDIV

MSO
HIPOXIA CITOPATICA
F
ANESTEZIA IN CHIRURGIA
AORTEI ABDOMINALE

Presiunea partiala a O2 esentiala pentru

activitatea bactericida o macrofagelor si
neutrofilelor
MONITORIZAREA INTRAOPERATORIE
STANDARD
GOAL-DIRECTED HEMODINAMIC MONITORING
asociata cu ameliprare prognosticului la pacientii cu
risc moderat si crescut
elementul principal ameliorarea DO2 prin
interventii
hemodinamice directe in vederea optimizarii
oxigenarii tisulare
valori normale DO2 devin anormale in perioada
perioperatorie la pacientul cu risc chirurgical mare
Pacientii cu evolutie favorabila sunt cei care au
capacitatea de a creste DO2 siVO2 perioperatorie
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE

Shoemaker 1970
DO2
VO2
CI
MONITORIZARE
INTRAOPERATORIE
DO2 =TRANSPORT DE O2 GLOBAL

DO2 (ml/min) = CO (l/min) x Ca O2 X10

C.O = debitul cardiac - presarcina

- postsarcina
-contractilitate
- frecventa cardiaca
- sincronism atrio-ventricular

C.a O2 =1,39X Sa O2 X Hb + o,oo31 xPa O2

VO2 = CONSUM de O2
 MONITORIZARE
INTRAOPERATORIE
CATERER DE ARTERA
PULMONARA

standardul in
monitorizarea
hemodinamica invaziva
D.C.
Presiuni de umplere
Scv O2
Ischemia miocardica
MONITORIZARE
INTRAOPERATORIE
CATERER DE ARTERA
PULMONARA
disfunctie
ventriculara severa
F.E.<30%
I.C.C.
C.P.C.
I.R.A.preoperatorie
MONITORIZARE
INTRAOPERATORIE
ANALIZA UNDELOR D.C.
PULS CONTUR R.V.S.
DO2
LIDCO plus
PICCO plus
Flotrac /Vigileo
MONITORIZARE INTRAOPERATORIE
doppler transesofagian
Metoda noninvaziva de
monitorizare
Aprecierea D.C. / S.V
F.T.c =aprecierea fluxului
sistemic
Raspunsul la terapia
volemica optimizarea
hemodinamica
Este recomandata de rutina la
pacientul cu risc chirurgical
crescut
MONITORIZARE
INTRAOPERATORIE

ECOGRAFIA
TRANSESOFAGIAN
A
Ischemia
miocardica
F.e.
Presiunile de
umplere
ventriculare
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
EVALUAREA EFICIENTEI INTREVENTIILOR
HEMODINAMICE LA NIVEL TISULAR

LACTATUL SERIC
ScvO2
Sv O2
ER O2 =SaO2-ScvO2/SaO2
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORIE
OPTIMIZAREA OXIGENARII TISULARE
VO2 durere ,febra

Hb Transfuzia de singe pina la un

nivel minim prestabilit
Sao2
Crestere FiO2, PEEP,manavre de
recrutare

FLUX
Ameliorarea .DC.
TERAPIA PERIOPERATORIE INDIVIDUALIZATA
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI
TEHNICA ANESTEZICA
ANESTEZIA GENERALA
ANESTEZIA GENERALA + ANESTEZIA DE
CONDUCERE
Scade necesarul de droguri anestezice
Reduce elibererea hormonilor de stress
analgezia postoperatorie
Reduce hipercoagulabilitatea postoperatorie

ameliorarea fluxului sangvin periferic

reduceagregarea trombocitara
previne infiltrarea limficitara la nivelull
endoteliului vascular
ANESTEZIA IN CHIRURGIA AORTEI
TEHNICA ANESTEZICA
ANESTEZIA GENERALA + ANESTEZIA DE
CONDUCERE
Incidenta crescuta a hipotensiunii dupa
declampare
Risc de hemotom epidural secundar
heparinizarii sistemice
Se asociaza cu utilizarea mai frecventa a
vasoconstrictoarelor

MENTINEREA STABILITATII HEMODINAMICE MAI

IMPORTANTA DECIT TEHNICA ANESTEZICA
 A.V.C. a 3-a cauza de mortalitate
- exista o corelatie strinsa intre
A.V.C. si ocluzia arterei carotide
- A.T.S. =principala cauza a
stenozelor carotidiene
o A.V.C -embolizare din trom carotidian
- scaderea flux sangvin cerebral
secundar stenozei
EMBOLECTOMIA CAROTIDIANA
utilizata in practica clinica de peste 40 ani ptr. Reducerea
simptomatologiei si prevenirea A.V.C
morbiditatea perioperatorie 3%-5% si esre reprezentata in
special de A.V.C
Incidenta A.V.C. postoperatorii

mare la pacientii diagnosticati cu A.V.C.

intermediara la pacientii cu A.I.T.
scazuta la pacientii asimptomatici
Incidenta este crescuta la pacientii cu H.T.A. prost controlata
preoperator sau cu variatii mari de T.A. intraoperator
50% din A.V.C. apar in primele 4 ore postoperator

INFARCTUL MIOCARDIC 0%-4%

Reprezinta principala cauza de mortalitate postoperatorie

r
 Evaluarea preoperatorie se suprapune
pe evaluarea obisnuita
Interventiile terapeutice depind de
rezultatul acestor evaluari
Continuarea medicatiei cardiologice
pina in dimineata operatiei
Daca nu exista contraindicatii , se va
continua aspirina perioperator
Intreruperea tratamrentului cu aspirina
creste riscul I.M. si al A.V.C.
ANESTEZIA IN ENDARTERECTOMIA
CAROTIDIANA
PRINCIPALELE SCOPURI
1.Protectia cordului si creierului de
leziunile ischemice
2.Controlul atent al T.A. si F.C.
3.Reducerea raspunsului la stressul
chirurgical
4.Controlul durerii

Pacient treaz la sfirsitul interventiei chirurgicale

pentru evaluarea statusului neurologic
 MONITORIZAREA standard
T.A. I invaziv
E.K.G.
Monitorizare avansata in general nu este necesara
o MONITORIZAREA NEUROLOGICA

pentru detectare ischemieicerebrale

hipoperfuziei cerebrale
emboliei cerebrale
intraoperatorii
Monitorizarea CO2 si glicemiei
normocapnie
glicemia <250mg/dl
 MONITORIZAREA NEUROLOGICA
EEG
POTENTILE EVOCATE
DOPPLER TRANSCRANIAN
 TEHNICA ANESTEZICA

ANESTEZIA GENERALA ANESTEZIA REGIONALA

Preferata in unele centre
Controlul oxigenarii
Plex cervical superficial si
Controlul ventilatiei profund
Reduce necesarul Permite evaluarea neurologica
metabolic cerebral continua a pacientului
Stabilitate hemodinamica mai
buna
Reducerea necesarului de
vasopresoare
TEHNICA ANESTEZICA
ANESTEZIA ANESTEZIA REGIONALA
GENERALA Necesita cooperarea
Risc crescut de pacientului
complicatii cardio- Pot aparea convulsii
pulmonare Pierderea starii de
postoperatorii constienta in timpul
Risc crescut de A.V.C clamparii carotidei
Necesita monitorizare Acces dificil la calea
neurologica respiratorie
Paralizia de nerv frenic
Niivele mai crescute de
catecolamine serice
PERIOADA INTRAOPERATORIE
TRACTIUNEA SINUS CAROTIDIAN
hipotensiune arteriala + bradicardie
infiltrarea cu anestezic local
anticolinergice
o Hipertensinea controlate mentinerea T.A. cu
10%-20% peste valoarea bazala in timpul
clamparii carotidei in special cind existe
leziuniuni caroticiene contralaterale
o DECLAMPAREA CAROTIDEI

vasodilatatie reflexa +bradicardie

PERIOADA POSTOPERATORIE
COMPLICATII NEUROLOGICE
A.V.C.
embolizare intraoperatorie
tromboza in zona de endarterectomie
hiporerfuzie in timpul clamparii
carotidei
Majoritatea complicatiilor neurologice sunt
legate de tehnica chirurgicala
Factorii tromboembolici joaca un rol mai
important decit cei hemodinamici in aparitia
complicatiilor( 21% din A.V.Cpostoperatorii cz.
Hemodinamice)
PERIOADA POSTOPERATORIE
COMPLICATII NEUROLOGICE
HEMORAGII INTRACEREBRALE 0,4%-2%
maxima zi 1-5 postoperator
o H.TA .apare frecvent postoperator

denervarea chirurgicala a sinusului carotidian

controlul atent postoperator
SINDROMUL DE HIPERPERFUZIE CEREBRALA
-cresterea brusca a fluxului sangvin cu pierderea
autoreglarii cerebrale in zonele reperfuzate
celalee,convulsii ,semne de focalizare ,posibil hemoragii
intracerebrale,edem cerebral
-apare la citeva zile postoperator

- T.A. prost controlata postoperator/ leziuni severe

PERIOADA POSTOPERATORIE
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA
- nesesita interventii terapeutice prompte
durata 12-24 ore postoperator
o DISFUNCTIA NERVI CRANIENI

nv.recurent
nv. laringeu superior
nv.hipoglos
DENERVAREA GLOMUS CAROTIDIAN
-alterarea raspunsului ventilator la
hipoxemie
Supravegherea in T recomandata pentru
16-18 ore