HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Asist. Univ. Dr. Carmen Elena Pleoianu

AGENDA
I. DATE GENERALE
II. FIZIOPATOLOGIE
III. DIAGNOSTIC
IV. MANAGEMENT

AGENDA
I. DATE GENERALE
II. FIZIOPATOLOGIE
III. DIAGNOSTIC
IV. MANAGEMENT

Definiie
Hipertensiunea este definit ca valori ale tensiunii arteriale (TA) sistolice
140 mmHg i/sau ale TA diastolice 90 mmHg
Categorie

Sistolic

Optim

<120

Normal

Diastolic
i

<80

120-129

i/sau

80-84

Normal nalt

130-139

i/sau

85-89

Hipertensiune grad 1

140-159

i/sau

90-99

Hipertensiune grad 2

160-179

i/sau

100-109

Hipertensiune grad 3

180

i/sau

110

Hipertensiune sistolic izolat 140

i/sau

<90

Definiie
"HTA de halat alb - TA este crescut n cabinet la consulturi repetate i
este normal n afara cabinetului
"HTA mascat" - TA este normal la msurarea n cabinet i crescut n
afara cabinetului

Etiologie
HIPERTENSIUNE ARTERIAL ESENIAL (nu se poate identifica o
cauz specific)
HIPERTENSIUNE ARTERIAL SECUNDAR

Cauze de HTA secundar - renale

boal renal parenchimatoas

glomerulonefrit acut/cronic
pielonefrit acut / cronic
Displazia fibromuscular
anomalii congenitale (rinichi polichistic/displazic)
uropatii obstructive (hidronefroz)
sindrom hemolitic uremic
boli de colagen (periarterit, lupus)
afectare renal medicaie nefrotoxic/traum/radiaii Stenoza aterosclerotic
boal renovascular
afectarea arterelor renale (stenoze, tromboze)
tromboz de ven renal

Rinichi polichistic

Cauze de HTA secundar - cardiovasculare

coarctaie de aort

patologii n care volumul btaie este crescut (HTA sistolic):

- duct arterial patent
- insuficien aortic
- fistule sistemice arterio-venoase
- bloc atrioventricular total

Cauze de HTA secundar - endocrine

hipertiroidism (HTA sistolic)
nivele crescute de catecolamine
- feocromocitom
- neuroblastom
Sindrom Cushing
disfuncie a glandei suprarenale
- hiperplazia suprarenalian congenital
- deficit de 11--hidroxilaz/17-hidroxilaz
sindrom Cushing
hiperaldosteronism
- primar - sindrom Conn
- hiperplazie nodular idiopatic
hiperaldosteronism
- hiperaldosteronism dexametazon supresibil
- secundar - HTA renovascular
- tumori secretante de renin (de celule juxtaglomerulare)
hiperparatiroidism (i hipercalcemie)

Cauze de HTA secundar - neurologice

presiune intracranian crescut

- tumori
- infecie
- traum
poliomelit
sindrom Guillain-Barr

Cauze de HTA secundar droguri

simpatomimetice
- picturi nazale
- medicamente antitusive
- preparate antirceal
- teofilina
amfetamine
steroizi
antiinflamatoare non steroidiene
anticoncepionale orale
metale grele (mercur)
uz cronic/acut de cocain
ciclosporin

Cauze de HTA secundar altele

hipervolemia
hipernatremia
sindromul Stevens-Johnson
displazia bronhopulmonar (nou nscut)

AGENDA
I. DATE GENERALE
II. FIZIOPATOLOGIE
III. DIAGNOSTIC
IV. MANAGEMENT

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE

VS normal remodelare concentric hipertrofie concentric dilatare de

VS cu decompensare

FIZIOPATOLOGIE

VENTRICUL STNG
NORMAL

SUPRASARCIN
DE PRESIUNE

SUPRASARCIN
DE VOLUM

AVC

IR

IMA

RETI
NOPA
TIE

AGENDA
I. DATE GENERALE
II. FIZIOPATOLOGIE
III. DIAGNOSTIC
IV. MANAGEMENT

DIAGNOSTIC CLINIC
ANAMNEZA
+
EXAMEN FIZIC
+
TESTE DE LABORATOR
+
FACTORI DE RISC CARDIOVASCULARI

DIAGNOSTIC CLINIC
TA de fond
prezena i extinderea afectrii de organ int i a bolii cardiovasculare
concomitente
investigarea cauzelor poteniale de HTA (HTA secundar)
determinarea factorilor favorizani i a altor factori de risc cardiovascular i
stabilirea riscului cardiovascular

DIAGNOSTIC CLINIC

Stratificarea riscului cardiovascular n funcie de TAS, TAD i prevalena factorilor de risc, a afectrii de organ int asimptomatice, a diabetului, a stadiilor
BCR i a bolii CV simptomatice.
TAS, tensiune arterial sistolic; TAD, tensiune arterial diastolic; FR, factor de risc; AO, afectare de organ int; BCR, boal cronic de rinichi; BCV, boal
cardiovascular

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULARI

1.

Istoric familial de boal prematur la prini/bunici:

- coronarian, cerebro vascular sau periferic
(apariie <55 pentru brbai, < 65 pentru femei)

2. Hipercolesterolemia
3. Nivele sczute de HDL (< 40 mg/100 mL)
4. Fumatul
5. Diabetul zaharat
6. Inactivitatea fizic

TABLOU CLINIC: SIMPTOME

asimptomatici HTA uoar (diagnostic ntmpltor)

cefalee, ameeal, grea, vrsturi, iritabilitate, modificri de personalitate
simptome de debut: manifestri neurologice, insuficien cardiac cronic,
disfuncie renal, accident vascular cerebral
adresare prompt la specialist n caz de simptome, manifestri neurologice
sau HTA grad 2

ANAMNEZ
Cardiovascular: - istoric/chirurgie pentru coarctaie de aort
- istoric de - palpitaii
- cefalee
- transpiraii abundente (exces de catecolamine)
Renal: istoric de - uropatii obstructive
- infecii de tract urinar
- radiaii/traum/chirurgie n aria renal
Endocrine: obosel i crampe musculare (hipokalemia din hiperaldosteronism)
Medicaie: corticosteroizi, amfetamine, droguri antiastm, contraceptive orale,
antibiotice nefrotoxice, ciclosporina, cocaina
Obiceiuri: fumat

EXAMEN FIZIC

Msurarea corect a TS = esenial

Examinarea fzic complet pentru decelarea de
- puls periferic anormal (duct arterial patent /regurgitare aortic)
- puls femural slab/absent
- diferen de TA ntre brae i picioare (coarctaiaede aort)
- sufluri abdominale (renovascular)
- durere n zona renal (infecie renal)
Statusul ponderal inclusiv indicele de mas corporal (obezitatea - cauz
comun de HTA)

EXAMENE DE LABORATOR
DOZRI DE RUTIN

DOZRI SPECIALE
(CAUZE SECUNDARE)

Hemoleucogram
glicemia plasmatic jeun
profilul lipidic
creatinina seric (cu aprecierea ratei
de filtrare glomerular (RFG) prin
formula MDRD i a clearance-ului la
creatinin prin formula CockroftGault)
Na+ i K+ , acid uric, sumar de urin,
microalbuminurie (30 300 mg/24h
sau raport albumin urinar/creatinin
3,9 mg/g la brbai i >7,5 mg/g la
femei);
EKG 12 derivaii (HVS indice
Sokolow-Lyon >38 mm, indice
Cornell >35 mm
-prezena ischemiei sau a aritmiilor).

hemoglobina A1c (este indicat dac

glicemia jeun 100 mg/dl sau dac diabetul
este deja diagnosticat)
proteinurie cantitativ (daca testul dipstick
este pozitiv)
monitorizarea ambulatorie a tensiunii
arteriale pe 24 ore (ABPM)
monitorizarea Holter n caz de aritmii
(frecvent fibrilaie atrial)
test de efort (determinarea rspunsului
presor la efort, apariia aritmiilor sau
ischemiei miocardice)
examinarea fundului de ochi (retinopatia de
grad III - hemoragiile retiniene,
microanevrismele, exudateledure, exudatele
moi i retinopatia de grad IV - semnele
gradului III i edem papilari/sau macular)
indic afectare hipertensiv sever).
.

EXAMENE DE LABORATOR
TESTE DE
LABORATOR

SEMNIFICAIE

Sumar de urin, urocultur, Boal renal parenchimatoas

uree, creatinin, acid uric
Electrolii serici
(hipokaliemie)

Hiperaldosteronism (primar/secundar)
Sindrom adrenogenital
Tumori secretante de renin

ECG, radiografie toracic,

ecocardiografie

Cauze cardiace de HTA

Ecografie/ CT/ RMN renal

Boal renal parenchimatoas

HTA renovascular
Tumori (neuroblastom, tumor Wilms)
.

EXAMENE DE LABORATOR
TESTE DE LABORATOR

SEMNIFICAIE

Activitatea reninei plasmatice

HTA cu renin crescut - HTA

renovascular, tumori secretante de
renin, unele sindroame Cushing
HTA cu renin sczut sindroame
adrenogenitale, hiperaldosteronism
primar

Colectarea urinei pe 24h pentru

dozarea 17 ketosteroizilor i 17
hidroxi corticosteroizilor

Sindrom Cushing

Colectarea urinei pe 24h, pentru

dozarea catecolaminelor i
acidului vanilmandelic

Feocromocitom

Sindrom adrenogenital

Neuroblastom
.

EXAMENE DE LABORATOR
TESTE DE LABORATOR

SEMNIFICAIE

Aldosteron

Hiperaldosteronism (primar sau

secundar)
HTA renovascular
Tumori secretante de renin

Activitatea reninei plasmatice din

vena renal

Boal renal parenchimatoas unilateral

Aortografie

HTA renovascular

HTA renovascular
Coarctaie de aort abdominal
Boal renal parenchimatoas unilateral
Feocrom ocitom
.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

ecocardiografie (calcularea masei VS HVS definit prin masa VS >115

g/m2 la brbai i > 95 g/m2 la femei, tipul HVS concentric sau excentric,
fracia de ejecie, funcia diastolic a VS)
ecografie Doppler arterial (grosimea intim-medie carotidian (IMT)> 0,9
mm, evidenierea leziunilor aterosclerotice la nivelul arterelor carotide,
indice glezn-bra (ABI)< 0,9, velocitatea undei pulsului (PWV) carotidofemural>12 m/s)
CT sau RM cerebral (nu se recomand de rutin; permit eviden ierea
infarctelor lacunare, a microhemoragiilor, a leziunilor de substan alb).
.

AGENDA
I. DATE GENERALE
II. FIZIOPATOLOGIE
III. DIAGNOSTIC
IV. MANAGEMENT

TRATAMENT HTA ESENIAL

MSURI NONFARMACOLOGICE
= tratament iniial
- consiliere pentru scdere ponderal
- diet hiposodat
- exerciiu aerobic regulat
- evitarea fumatului i a anticoncepionalelor orale
MSURI FARMACOLOGICE
- introduse doar cnd abordarea nonfarmacologic nu este eficient
.

TRATAMENT HTA ESENIAL

Reducerea

Modificare

Recomandare

Scdere n greutate

Meninerea unei greuti corporale normale

(indice de mas corporal, 18,55-20 mm Hg/10 kg
24,9 kg/m2).

aproximativ a TA

Adoptarea unei diete

Regim alimentar bogat n fructe, legume,
sntoase DASH (Dietary
produse lactate cu coninut sczut de
Approaches to Stop
grsimi saturate.
Hypertension)

8-14 mm Hg

Reducerea sodiului din

alimentaie

Scderea consumului de sodiu la nu mai

mult de 100 mmol/zi (2,4 g sodiu sau 6 g
clorur de sodiu).

Activitate fizic

Activitate fizic regulat precum mersul n

pas alert (cel puin 30 minute/zi, 4
4-9 mm Hg
zile/sptmn).

Scderea consumului de
alcool

Limitarea consumului zilnic de alcool la nu

mai mult de 2 pahare la brbai i nu mai
2,5-4 mm Hg
mult de 1 pahar la femei i la persoanele cu
greutate sczut.
.

2-8 mm Hg

TRATAMENT HTA ESENIAL

MSURI FARMACOLOGICE: INDICAII

1. HTA sever simptomatic indicaie de administrare intravenoas a
drogurilor antihipertensive
2. HTA secundar semnificativ boala renovascular/ boal
renoparenchimatoas
3. HTA cu afectarea organelor int (hipertrofie ventricul stng)
4. Istoric familial sau complicaii precoce
5. Diabet (tip 1 i 2)
6. Copii cu dislipidemie sau ali factori de risc cardiovascular
7. HTA persistent n ciuda msurilor nonfarmacologice

TRATAMENT HTA ESENIAL

MSURI FARMACOLOGICE
INDICAII
- alegerea antihipertensivului iniial
- diuretice, blocante
- iniierea tratamentului cu doze
sczute care se titreaz ascendent
- dac primul drog nu este eficient
se crete doza sau se nlocuiete cu
altul
.

TRATAMENT HTA ESENIAL

MSURI FARMACOLOGICE INDICAII
- combinaie medicamentoas

TRATAMENT HTA ESENIAL

MEDICAMENT

INDICAII

CONTRAINDICAII

DIURETICE

HTA sistolic
Astmatici
Persoane de culoare

Guta

BETABLOCANTE

Migrene
HTA cu puls crescut
Hipertiroidism

Astmatici

IECA /SARTANI

Diabet
Nefropatie cu proteinurie

Sarcin
Stenoz bilateral de arter
renal
Hiperkaliemie

BLOCANI AI
CANALELOR DE
CALCIU

Migrene

Bloc atrioventricular

TRATAMENT HTA ESENIAL

Condiia clinic

Clasa preferat de medicamente

Afectare de organ int

Hipertrofie ventricular stng
Ateroscleroz subclinic
Microalbuminurie
Boal renal
Antecedente de evenimente CV
Accident vascular cerebral
Infarct miocardic
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Anevrism de aort
Profilaxia fibrilaiei atriale
Controlul frecvenei n fibrilaia atrial
Boal renal terminal/proteinurie
Boal arterial periferic

IECA, BRA, calciu-blocante

IECA, calciu-blocante
IECA, BRA
IECA, BRA
Orice medicament antihipertensiv eficient
-blocant, IECA, BRA
-blocant, calciu-blocant
Diuretic, -blocant, IECA, BRA, antagonist de
receptor mineralocorticoid
Beta-blocant
IECA, BRA, -blocant, antagonist de receptor
mineralocorticoid
-blocant, calciu-blocant non-dihidropiridinic
IECA, BRA
IECA, calciu-blocant

TRATAMENT HTA ESENIAL

Condiia clinic

Clasa preferat de medicamente

Altele situaii specifice

HTA sistolic izolat la vrstnici
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
Rasa neagr

Diuretic, calciu-blocant
IECA, BRA, calciu-blocant
IECA, BRA
Metildopa, labetalol, nifedipin
Diuretic, calciu-blocant

TRATAMENT HTA ESENIAL: DIURETICELE

- utilizate n HTA (mai puin n IR)
- iniial volumul extracelular i
plasmatic, ulterior rezistena periferic
- diureticele tiazidice (hidroclorotiazida)

- hipokaliemia = efect secundar frecvent

la copii necesit supliment de K
dozare electrolii serici la iniierea
terapiei, periodic
- diureticele pot nivelul de glucoz,
insulin i colesterol
- diureticele economizatoare de K
(spironolactona) hiperpotasemie (mai
ales n asociere cu
IECA / sartani)
.

TRATAMENT HTA ESENIAL: BETA BLOCANTELE

acioneaz la 3 nivele importante

- aparatul juxtaglomerular al rinichiului supresie a sistemul renin-angiotensin
- centrul vasomotor central scade rezistena vascular sistemic
- miocard scade contractilitatea
.

TRATAMENT HTA ESENIAL BETA BLOCANTELE

se poate aprecia eficiena blocadei adrenergice prin absen a/suprimarea

creterii frecvenei cardiace la ridicarea pacientului n ortostatism dup o
perioad de clinostatism
.

TRATAMENT HTA ESENIAL BETA BLOCANTELE

betablocantele nu ar trebui folosite la pacien ii diabetici insulino-dependen i

contraindicate la pacienii astmatici
.

TRATAMENT HTA ESENIAL: IECA

exemple: Captopril, enalapril, lisinopril

efecte secundare: rash, pierderea gustului, leucopenie, tuse ( nlocuire cu sartani)
angioedem, contraindicate n sarcin
dozare electrolii i creatinina hiperpotasemie
.

TRATAMENT HTA ESENIAL: IECA

TRATAMENT HTA ESENIAL BLOCANTELE

CANALELOR DE CALCIU
Nifedipina aciunea
vasodilatatoare periferic cea mai
important, cu efect limitat asupra
automatismului, conducerii
sau contractilitii cardiace
produc natriurez prin
vasodilataie renal
Amlodipina = eficient i sigur
la copil
efecte secundare - cefalee
- flush
- edeme
gambiere
.

TRATAMENT HTA ESENIAL

VASODILATATOARE
Hidralazina - vasodilatator direct
- poate determina lupus
- folosit n monoterapie poate determina efecte secundare legate
de debitul cardiac crescut i retenia de sare
- flush
- cefalee
- tahicardie
- palpitaii
- folosire n asociere cu bocant i diuretic
.

HTA SECUNDAR
ORGAN /SISTEM

BOLI

RENAL

Boal renal unilateral (pielonefrit,

hidronefroz, posttraumatic, nefrit de iradiere,
rinichi hipoplazic)
Tumori renale

CARDIOVASCULAR Coarcataia de aort

Anomalii ale arterelor renale (stenoz, anevrism,
displazie fibromuscular, tromboz)
SUPRARENALIAN

Feocromocitom i neuroblstom
Sindrom adrenogenital
Sindrom Cushing
Aldosteronism primar

ALTELE

Corticoterapie, anticoncepionale orale

.

TRATAMENT HTA SECUNDAR

CAUZE CARDIOVASCULARE
- corecie chirurgical sau intervenional
pentru coarctaia de aort
BOAL RENAL PARENCHIMATOAS
- tratament adecvat al patologiei renale
parenchimatoase
- excizia de tumori secretante de substane
vasoactive (feocromocitom, adenom
suprarenalian)
BOAL RENOVASCULAR
- corecie intervenional/chirurgical a
stenozei renale
.

*V mulumesc!