CUPRINS

PRINCIPALII AGENI ETIOLOGICI AI ITS I SINDROAMELE DETERMINATE DE ACETIA CONSILIEREA N DOMENIUL INFECIILOR CU TRANSMITERE SEXUAL SIFILISUL INFECIILE GONOCOCICE INFECIILE GENITALE CU CHLAMYDIA INFECIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS VAGINOZA BACTERIAN HERPESUL GENITAL MOLLUSCUM CONTAGIOSUM CONDILOAMELE ACUMINATE HEPATITELE DETERMINATE DE AGENII ITS CANDIDOZELE GENITALE INFECII CU TRANSMITERE SEXUAL DE ETIOLOGIE PARAZITAR INFECIA HIV/SIDA CONSIDERAII ASUPRA CONDUITEI N CAZ DE AGRESIUNE/ABUZ SEXUAL INTERNET - RESURSE UTILE BIBLIOGRAFIE SELECTIV

3 6 10 18 21 27 29 31 34 36 38 40 42 44 48 49 51

-1-

PRINCIPALII AGENI ETIOLOGICI AI ITS I SINDROAMELE DETERMINATE DE ACETIA

Dr. Vasile Benea
Infeciile (sau bolile) transmisibile sexual (ITS), denumite anterior i boli venerice, constituie un grup de afeciuni de etiologie bacterian, viral, fungic sau parazitar (tabelul I) care se transmit preponderent pe cale sexual i ale cror manifestri primare apar mai ales la nivel ano-genital. Se descriu peste 50 de sindroame clinice (tabelul II) determinate de peste 25 de ageni infecioi. Prin afectarea preponderent a tinerilor, complicaiile acute (boal inflamatorie pelvin, epididimit, prostatit etc.) sau tardive (sifilis nervos sau cardio-vascular, sterilitate, sarcin ectopic, neoplasme ano-genitale etc.), dar i prin posibila afectare a produsului de concepie (sifilis congenital, ophtalmia neonatorum etc.), ITS reprezint o important problem de sntate public. n ciuda progreselor obinute n domeniul diagnosticului i tratamentului (care, n cele mai multe cazuri, vindec boala i/sau ntrerupe transmiterea infeciei), n multe ri (inclusiv n Romnia) incidena ITS este n cretere. Se apreciaz c, n rile dezvoltate reprezint 1% din consultaii, iar n rile n curs de dezvoltare sunt cele mai rspndite boli transmisibile. Incidena ITS a cunoscut o evoluie sinuoas. Ca urmare a aplicrii, dup primul rzboi mondial, a unor msuri medicale i legislative stricte (care ns au determinat i marginalizarea social a bolnavilor cu ITS) incidena lor a sczut mult, pentru a crete din nou n timpul celui de-al doilea rzboi mondial. Dup rzboi, n rile dezvoltate a continuat tendina general de scdere a incidenei ITS; n acelai timp au fost identificai noi ageni etiologici, crora li s-a adugat, n anii 80, HIV. Totui, s-au nregistrat dou valuri de cretere a incidenei sifilisului i gonoreei. Primul a fost nregistrat n anii 60, cnd creterea nivelului de trai s-a nsoit i de o revolt mpotriva constrngerilor politice, sociale, religioase i sexuale (revoluia sexual). Cellalt val de cretere a aprut n anii 80, cazurile noi aprnd ndeosebi n rndul imigranilor. n prezent, n rile dezvoltate se nregistreaz o nou tendin de cretere uoar a incidenei sifilisului i gonoreei. n rile n curs de dezvoltare se observ o cretere continu a incidenei ITS, legat n special de precaritatea serviciilor medicale i sociale, consecin a nivelului socio-economic sczut. n anul 2003 n Romnia au fost nregistrate 9.698 de cazuri noi de sifilis (corespunznd unei o o incidene de 44,62 /oooo) i 2.526 cazuri noi de gonoree (corespunznd unei incidene de 11,62 /oooo). Printre factorii care contribuie la meninerea unei incidene crescute a ITS n Romnia se afl modificarea comportamentului sexual care are drept rezultat creterea promiscuitii sexuale, un nivel sczut de educaie pentru sntate (ignorarea pericolului ITS, nefolosirea mijloacelor de protecie, prezentarea tardiv la medic etc.), prostituia, degradarea condiiilor socio-economice, deteriorarea sistemului de sntate public, dezvoltarea comerului i turismului (inclusiv sexual), fondurile financiare insuficiente etc. Profilaxia i controlul ITS depind de: crearea unei reele accesibile de diagnostic i tratament pentru ITS; identificarea i tratamentul bolnavilor cu ITS i a contacilor acestora; urmrirea postterapeutic a bolnavilor pentru a verifica vindecarea acestora; evaluarea, tratamentul i consilierea partenerilor sexuali ai bolnavilor cu ITS; promovarea msurilor de educaie pentru sntate a populaiei (avantajele unui comportament sexual sigur, utilizarea msurilor de protecie individual, necesitatea prezentrii la medic la primele semne de boal, avantajele tratamentului precoce etc.). Cu excepia hepatitelor B i A, pentru celelalte ITS nu sunt nc disponibile vaccinuri eficiente. Cea mai important direcie de aciune pentru profilaxia i combaterea ITS este reprezentat de msurile de educaie pentru sntate n scopul formrii unui comportament sexual sigur (monogamie sau un numr ct mai redus de parteneri sexuali, selectivitate n alegerea partenerilor sexuali, evitarea practicilor sexuale riscante, folosirea mijloacelor de protecie etc.). Educaia pentru sntate trebuie orientat n special spre grupele tinere de vrst i spre cele cu risc crescut. Prezervativele, dac sunt utilizate adecvat, asigur o protecie eficient fa de transmiterea unor ITS (gonoree, infecii chlamydiene i infecia HIV) prin intermediul mucoaselor; pentru alte ITS, ca sifilisul i infecia herpetic, care se pot transmite i prin intermediul tegumentelor, protecia este mai redus. Spermicidele cu nonoxynol-9 contribuie mai puin la reducerea riscului de transmitere a gonoreei i a infeciilor chlamydiene; n schimb, utilizarea frecvent a acestora poate induce apariia de microeroziuni mucoase care cresc riscul de transmitere a infeciei HIV.
-3-

Tabelul I. Principalii ageni etiologici ai bolilor transmisibile sexual

A. Bacterii Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis Callymmatobacterium granulomatosis Shigella spp Salmonella spp Streptococ grup B etc. B. Virusuri Herpetoviridae: HSV-2 i 1, citomegalovirus, HHV-8 Virusurile hepatitice B, C, A Papillomavirusuri Virusul Molluscum contagiosum HIV etc. C. Fungi Candida albicans etc. D. Protozoare Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lamblia etc. E. Ectoparazii Phtirus pubis Sarcoptes scabiei

Nu exist dovezi obiective care s susin obiectiv rolul splatului sau al duurilor vaginale dup un posibil contact infectant n reducerea riscului de infecie. Administrarea profilactic a antibioticelor sau a antiretroviralelor anterior sau dup un posibil contact infectant poate fi util pentru unele ITS (sifilis, gonoree, infecia HIV) i n anumite situaii (viol, contaminare accidental - inclusiv profesional etc.), dar crete riscul selectrii de tulpini rezistente i poate ncuraja un comportament sexual riscant. Examenul unui bolnav cu ITS ofer oportunitatea efecturii consilierii; n cadrul consilierii se dau explicaii privind boala, investigaiile de laborator necesare (inclusiv testarea pentru sifilis i HIV), importana investigrii i tratrii partenerilor sexuali, necesitatea modificrii comportamentului sexual, utilitatea folosirii mijloacelor de protecie individual etc. Deoarece de multe ori la acelai bolnav pot coexista mai multe ITS, cei cu ITS vor fi testai serologic i pentru infecia HIV (cu consiliere pre- i post-testare) i sifilis.
-4-

Tabelul II. Principalele sindroame determinate de agenii etiologici ai ITS.

Sindrom Ageni etiologici primari T. pallidum, HSV-2, HSV-1, H. ducreyi, Chl. trachomatis (tulpinile L1, L2, L3), Calymmatobacterium granulomatis N. gonorrhoeae, Chl. trachomatis, U. urealyticum (?), M. genitalium (?) Chl. trachomatis, N. gonorrhoeae, HSV T. vaginalis, Candida spp ? Chl. trachomatis, N. gonorrhoeae Enterobacteriaceae (E. coli), Pseudomonas spp etc. N. gonorrhoeae, Chl. trachomatis, HSV, T. pallidum Chl. trachomatis, N. gonorrhoeae M. homnis, Prevotella spp, Peptococcus spp, Bacteroides spp., bacterii coliforme Ageni etiologici secundari

Ulceraii genitale

Bacterii piogene, Candida spp, alte levuri

Uretrit (la brbai) Cervicit, uretrit (la femei) Vaginit, vulvovaginit Vaginoza bacterian

T. vaginalis, HSV-2, HSV-1 T. vaginalis Flor vaginal anaerob, alte levuri Gardnerella vaginalis, M. hominis, Mobiluncus spp, flor vaginal anaerob Enterobacteriaceae (E. coli), Pseudomonas spp, T. vaginalis etc. N. gonorrhoeae, Mycoplasma spp (?), Ureaplasma spp (?), Chl. trachomatis (?), T. vaginalis.

Epididimit (<35 de ani)

Prostatit

Rectit, rectocolit

Boala inflamatorie pelvin Complicaii perinatale i neonatale (corioamnionit, natere prematur, ruptur precoce a membranelor, pneumonie, conjunctivit, imunodeficien etc.) Vegetaii veneriene Molluscum contagiosum Infestare cu ectoparazii Artrit

N. gonorrhoeae, Chl. trachomatis, CMV, HSV (1 i 2), T. pallidum, streptococ de grup B, HIV etc Papilomavirusurile umane (n special tipurile 6 i 11) Virusul molluscum contagiosum Sarcoptes scabiei, Phtirus pubis N. gonorrhoeae, Chl. trachomatis, virusul hepatitei B, HIV (?) Shigella spp, Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Campylobacter spp, HIV (?) Virusurile hepatitice (A, B, C, D) CMV, virusul Epstein-Barr, herpesvirusul uman 6 (?), HIV (?) HIV (1, 2) Papillomavirusurile umane (16, 18, 31, 33, 35 etc), HIV, virusul hepatitic B, herpesvirusul uman 8

U. urealyticum, M. hominis

Infecii digestive Hepatit viral Sindrom tip mononucleoz infecioas Sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA) Neoplazii (carcinom anogenital, sarcom Kaposi, limfom, carcinom hepatic etc)

-5-

CONSILIEREA N DOMENIUL INFECIILOR CU TRANSMITERE SEXUAL

Dr. Ctlin Popescu

Consilierea este definit de OMS ca un proces confidenial, interactiv, complex, n cadrul cruia personalul medical ajut pacientul/subiectul s reflecteze la implicaiile infeciilor cu transmitere sexual i la modalitile de aciune pentru prevenirea urmrilor acestora. Cu ocazia unei consultaii pentru ITS, personalul medical are ocazia s discute cu pacientul ntre patru ochi riscul individual de ITS/HIV i problemele legate de prevenirea i tratamentul acestora. Aceasta discuie poate produce reacii emoionale variate, ceea ce face ca simpla transmitere de informaii, fr consiliere, s aib o utilitate limitat. Consilierea consum importante resurse de timp i este o activitate complex. Ea necesit nelegerea situaiei sociale, economice i sentimentale a pacientului i solicit capacitatea personalului medical de a oferi sfaturi n contextul dat, fr a judeca modul de comportare al pacientului. Consilierea pacienilor cu ITS sau a subiecilor care se consider la risc de a fi dobndit o ITS este important pentru c: - este mult mai simplu de a preveni dect de a tratata o ITS - pacienii cu ITS sau subiecii la risc de ITS sunt mult mai receptivi la mesajele transmise cu ocazia consilierii dect populaia general. n cadrul consilierii trebuie: - asigurat confidenialitatea absolut a informaiilor obinute (simpla suspiciune referitoare la lipsa confidenialitii are un impact catastrofal asupra comunicarii cu pacientul i asupra relaiei medic-pacient) - discutate modalitile de prevenire a ITS - discutate modalitile de informare a partenerului despre diagnosticul de ITS i determinarea acestuia s se prezinte pentru consultaie (informarea partenerului poate fi fcut fie de ctre pacient, fie de ctre personalul medical) Dei este util i celor care se prezint pentru o ITS, consilierea este mai eficient atunci cnd este oferit ca serviciu profilactic. Pentru a facilita angajarea n discuii referitoare la ITS i la prevenirea acestora este util transmiterea de mesaje non-verbale (ex: expunerea n sala de ateptare sau n cabinet a unor postere despre ITS, HIV/SIDA, brouri informative pentru pacieni etc). Acestea ncurajeaz subiecii s abordeze teme de ITS. n timpul discuiei trebuie evaluat riscul de ITS i modalitile de reducere ale acestuia, adaptate fiecrui pacient n parte. Ex. de intrebri care faciliteaz demararea/continuarea dialogului:

- O parte a activitilor mele presupune i abordarea unor probleme de sntate sexual i v pot oferi informaii referitoare la ITS i la prevenirea lor. Desigur, tot ceea ce vom discuta n continuare este complet confidenial. - Suntei activ sexual? Ci parteneri ai avut n ultimul an?
Este important de subliniat c numeroi indivizi se angajeaz n relaii de monogamie serial (relaii stabile, monogame, dar de o durat definit, dupa care partenerul se schimb). Acest gen de relaii dei par lipsite de riscuri nu asigur protecie mpotriva ITS i a HIV/SIDA. - Ce anume facei ca s evitai ITS i infecia HIV/SIDA?
-6-

- V luai msuri ca s nu rmnei nsrcinat? Care anume i n ce msur credei c v protejeaz de ITS?
Dup demararea dialogului avei grij s:

1. Transmitei informaii ct mai exacte i mai potrivite contextului: - sftuii direct pacienii s utilizeze prezervativele sau s refuze contactul sexual fr prezervativ; cu excepia relaiilor monogame, aceasta este cea mai bun modalitate de a preveni ITS i HIV/SIDA - discutai modurile n care ar putea informa/convinge partenerul de utilitatea prezervativului i modalitile prin care s-l determine s accepte s-l utilizeze - asigurati-v c pacientul tie de unde i are de unde s-i procure prezervative; informai-l despre programele i centrele care ofer gratuit prezervative; discutai i demontai sentimentul de jen pe care l pot ncerca unii pacieni care-i procur pentru prima oar prezervative. - demontai principalele mituri referitoare la transmiterea ITS: i. protecia nu este necesar dac il cunoti pe partener ii. monogamia serial este una dintre cele mai frecvente cauze de transmitere a ITS (pacienii sunt convini c sunt protejai i sunt mult mai putin disponibili n a accepta ideea c trebuie s se protejeze) iii. nu exist nici o modalitate prin care pacientul s poate aprecia i decide singur daca partenerul lui are sau nu ITS iv. contraceptivele orale protejeaz de sarcin, nu de ITS v. contactul sexual oral are aproape aceleai riscuri de transmitere a ITS 2. Planificai i motivai strategiile de prevenie:
- subliniai importana consecventei utilizrii mijloacelor de protecie (Folosii ntodeauna prezevativul sau nu v angajai n contacte sexuale cu persoane care refuz s-l foloseasc) - subliniai faptul c n schimbul consecvenei lor, pacienii vor fi relativ lipsii de stressul de a dobndi o ITS (Putei fi aproape complet linitit. ntruct folosii consecvent prezervativul nu avei de ce s fii ingrijorat. Doar o relaie complet monogam v protejeaz mai mult) - motivai pacienii prin transmiterea unor mesaje simple care asociaz absena proteciei cu apariia ITS (Nu am vzut niciodat un caz de sifilis la cineva care a utilizat consecvent prezervativul sau Destul de muli tineri nu folosesc prezervativul i ajung s fie tratai pentru ITS. Dintre cazurile mele, nici unul dintre cei bolnavi de ITS nu foloseau consecvent prezervativul) Prevenirea transmiterii ITS de la un pacient bolnav ctre partenerii acestuia este o component de importan crucial n controlul ITS. Pentru toate ITS, dar mai ales pentru infeciile cu evoluie cronic (HPV, herpes, HIV), profilaxia secundar presupune: informarea partenerilor despre boal, informarea despre riscul transmiterii, modalitile care pot fi utilizate pentru limitarea transmiterii i limitele lor, posibilitatea/necesitatea ca i partenerul s fie evaluat/monitorizat pentru aceste infecii. Profilaxia secundar presupune i informarea i determinarea pacientului bolnav de o ITS de a respecta n totalitate recomandrile ce i-au fost fcute pentru a evita transmiterea bolii.

-7-

Cteva sfaturi practice La primul contact cu pacientul tonul este mai important dect muzica. Ce anume s spunei:
La prima discuie cu pacientul mai important dect ceea ce spunei este modul n care o facei. Oricum, la acest moment pot exista nc destule necunoscute i medicul poate s nu fi stabilit un diagnostic de certitudine. Evitai s discutai posibile diagnostice, unele cu impact medical i psihologic important, mai ales n situaiile de incertitudine. Sftuii pacientul ca pentru aceste discuii s abordeze direct medicul. Este important ns s transmitei un mesaj pozitiv: Este posibil s avei infecia X, medicul v va recomanda anumite teste pentru a o confirma/infirma, i cunoate modalitile terapeutice de a o vindeca/controla. A mai rezolvat cazuri similare. La acest consultaie pacientii oricum sunt foarte stressai i nu vor reine prea mult informaie medical. Este posibil ca n timp ce le vorbii ei s se gndeasc la cu totul altceva (ex: Oare boala asta am luat-o de la xxx sau de la yyy? Oare am avut contact sexual ntre timp i cu zzz i poate i-am transmis boala? Ce o s-i spun soului/soiei sau prietenului/prietenei?. Dac i abordai ns corect vor pleca ns acas cu ideea c, dei e posibil s aib o boal/au o boal confirmat, cel cu care au vorbit tie cum s o abordeze i este dispus s-i ofere serviciile. Utilizai ct mai mult posibil informaiile scrise pentru pacieni la care avei acces. Le vor lua cu ei acas, le vor citi n linite, vor reflecta la ele i vor putea purta o discuie n cunotin de cauz la vizita urmtoare. ncurajati-v pacienii s-i noteze ntrebrile care le vin n minte atunci cnd citesc materialele pe care li le-ai oferit. Vor avea prilejul s le discute cu medicul la vizita urmtoare. Nu uitai s discutai problemele de contagiozitate i s explicai fr echivoc, ntr-un limbaj foarte simplu ce anume trebuie s fac/s nu fac i pentru ce interval de timp.

Ce anume s NU spunei: n mod sigur partenerul Dvs. mai are pe altcineva de la care a luat boala i v-a infectat i pe Dvs. Aceast gen de afirmaie este evitat n multe situaii chiar de ctre medic, care poate nu dispune totdeauna de date clinice/paraclinice indubitabile care s o sprijine. Cu att mai mult, Dvs. nu trebuie s v angajai n acest gen de discuii. Pentru clarificri, sftuii pacientul s abordeze medicul. Nu uitai ca, spre exemplu n cazul infeciilor virale perioadele de laten pot fi foarte mari i infecia s fi fost contractat de la partenerul anterior; n plus, aceast afirmaie facut fr dovezi poate avea i implicaii negative medico-legale. Nu fii ingrijorat! Boala Dvs. nu este grav! Nu recomandm n nici un caz exagerarea gravitii unei boli, dar chiar dac boala are un impact limitat, un mesaj de tipul celui de mai sus l va face pe pacient s se considere o dat n plus infailibil i s continue acelai comportament sexual la risc. La ce v-ai fi ateptat n condiiile n care avei parteneri multipli? Discutarea avantajelor unei relatii monogame poate fi iniiat mai diplomatic i trebuie neaparat urmat de informaii referitoare la modalitile de protecie pentru cei, nu puini, pentru care relaiile monogame nu sunt o opiune. Pacienii vor aprecia ntotdeauna faptul c nu i
-8-

judecai i nu le criticai opiunile sexuale rolul Dvs. de medic este doar de a-i ajuta s nu se expun riscurilor n condiiile date i nu de a-i determina s-i schimbe dintr-o dat numrul partenerilor sau orientarea sexual. Identificarea i declararea contacilor n cadrul activitilor Dvs. curente intr i discuii care s faciliteze identificarea contacilor i completarea fielor de declarare pentru ITS-urile care, n conformitate cu prevederile legale, sunt cu declarare obligatorie. Cadrul legislativ actual impune anumite norme de conduit n aceste situaii.

Ce s nu facei: - utilizai ameninri (directe sau voalate) pentru a ncuraja depistarea contacilor; acesta este un comportament lipsit de etic, care v expune unor riscuri medico-legale; n plus, disrupe comunicarea cu pacientul i poate face identificarea contacilor foarte dificil, dac nu chiar imposibil Ce s facei: - explicai pacienilor necesitatea i utilitatea medical a identificrii i tratrii contacilor asigurai pacienii de confidenialitatea absolut a informaiilor pe care vi le vor furniza

-9-

SIFILISUL
Dr. Vasile Benea
Etiologie: Treponema pallidum spp pallidum. Epidemiologie: se transmite prin contactul direct al mucoaselor sau al unei soluii de continuitate tegumentare cu o leziune contagioas. Transmiterea este: - preponderent sexual (inclusiv oro-genital i ano-rectal); - rareori prin: - srut franuzesc (french kiss), - contactul tegumentelor lezate cu o leziune contagioas, - inoculare direct accidental (de ex. la personalul medical), - transplacentar (sifilisul congenital), - transfuzii cu snge proaspt contaminat (T pallidum nu supravieuiete mai mult de 24-48 de ore n condiiile normale de stocare a sngelui). Infeciozitatea este maxim n perioada iniial a bolii (mai ales atunci cnd exist leziuni active: ancru primar, plci mucoase, condyloma lata), scznd lent n timp; practic bolnavul nu mai este contagios dup o perioad de evoluie de 4 ani (fac excepie gravidele care pot infecta ftul in utero; de asemenea sifilisul poate fi transmis n aceast perioad i prin transfuzii cu snge proaspt). Se apreciaz c probabilitatea ca o persoan care a avut un contact sexual cu un bolnav cu sifilis infecios s fac sifilis este de aproximativ 50%. Transmisibilitatea sifilisului este influenat de practicile sexuale i igienice, statusul imun, mrimea inoculului etc. Manifestrile clinice. Multiplicarea bacteriilor se produce preferenial la nivelul locului de intrare. Perioada de incubaie este n medie de 21 de zile (3-90 de zile) de la inoculare. Leziunea din sifilisul primar (ancrul primar) apare ca o ulceraie nedureroas, situat la locul de inoculare, cu margini bine delimitate, indurat (este denumit i ancru tare) i cu fundul curat, neted. Treponemele pot fi identificate n produsele recoltate de la nivelul leziunilor. De obicei ancrul primar este unic, dar, mai ales la bolnavii HIV-pozitivi, pot fi ntnite leziuni multiple. Numrul i mrimea leziunilor (ca i durata perioadei de incubaie) depind de numrul treponemelor inoculate, de statusul imun al gazdei, tratamentul antibiotic intercurent i de suprainfectarea leziunilor. n multe cazuri aspectul este atipic, iar uneori ancrul poate lipsi. La brbai ancrul apare mai frecvent la nivelul organelor genitale externe, iar la femei la nivelul vulvei, colului uterin i al perineului. Uneori se poate localiza pe buze, mucoasele oro-faringian sau ano-rectal etc.; foarte rar poate fi ntlnit pe degete (n special la personalul medical) sau n orice alt regiune. ancrul se nsoete de adenopatie loco-regional; ganglionii sunt conglomerai, ferm-elastici, nedureroi, fr tendin la supuraie. Dup o perioad de 3-6 sptmni (1-12 sptmni) ancrul primar se vindec spontan. Trebuie difereniat mai ales de leziunile de herpes simplex, ancru moale, leziunile traumatice suprainfectate, limfogranulomatoza venerian, balanita eroziv circinat, ancrul scabios, eritemul fix postmedicamentos, aftele genitale, carcinomul spinocelular etc.; sifilisul trebuie avut n vedere n diagnosticul diferenial al oricrei ulceraii genitale. La 1-4 sptmni de la apariia ancrului pot fi detectai i anticorpii antitreponemici serici. Dup o perioad asimptomatic cuprins ntre 2 i 8 sptmni urmeaz faza secundar.

- 10 -

Cele mai cunoscute manifestri ale sifilisul secundar sunt reprezentate de erupiile cutaneo-mucoase care apar la aproximativ 6 sptmni (2-12 sptmni) de la producerea infeciei i au intensitatea maxim dup 3-4 luni. Sunt ntlnite la 80-90% dintre bolnavi i constau n: - leziuni cutanate de tip macular (rozeola), papulos, papulo-scuamos, pustulos (sau combinaii ale acestora), de culoare roz sau roietic, nepruriginoase, indurate, rotunde i cu distribuie simetric. Pot aprea n orice regiune a corpului, dar sunt mai frecvente pe trunchi i rdcina membrelor i sunt mai accentuate la nivelul zonelor de flexie i palmo-plantar. Se remit spontan n cteva zile sau sptmni, fr cicatrice. - afectarea foliculilor piloi (sifilide foliculare): alopecie (mai ales temporal, dar i difuz, n plci alopecie n luminiuri), rrirea sprncenelor i a brbii (apar ca mncate de molii) sau subierea firelor de pr. - plci mucoase eroziuni care formeaz plci rotunde, de culoare alb-cenuie cu halou roietic, ntlnite pe mucoasa bucal, palat, faringe, laringe, gland sau vulv. - n zonele umede (pliuri) apar leziuni papulo-erozive hipertrofice, aplatizate, de culoare cenuie sau roie-aprins (condyloma lata); sunt foarte contagioase. Trebuie difereniate de erupiile postmedicamentoase, pitiriazisul rozat, rubeol, mononucleoza infecioas, primo-infecia HIV (sindromul retroviral acut), eritemul polimorf, micozele cutanate etc. Diagnosticul diferenial al condyloma lata va fi efectuat cu vegetaiile veneriene, molluscum contagiosum, hemoroizii externi, pemfigusul vegetant etc., iar al celor de la nivelul scalpului cu alopecia areata idiopatic, pilomicoze etc. Pe de alt parte, deoarece sifilisul poate simula o mare parte dintre afeciunile cutanate, trebuie avut n vedere n diagnosticul diferenial al erupiilor cutanate i/sau mucoase de etiologie neprecizat, mai ales dac sunt nsoite de adenopatie generalizat sau dac apar la un bolnav cu comportament sexual riscant. Manifestrile cutaneo-mucoase se pot nsoi de: - semne constituionale (70%): febr, astenie, anorexie, grea, pierdere ponderal, angin, laringit, artralgii etc.; - limfadenopatie generalizat, hepato-splenomegalie (50%); - leziuni oculare (10-40%): uveit anterioar, retinit, nevrit optic etc.; - leziuni osoase (osteit, periostit); - afectare renal: sindrom nefrotic, glomerulonefrit etc.; - manifestri neurologice: cefalee, meningism, meningit aseptic, diplopie, vertij, afectarea nervilor cranieni II-VIII etc.; - afectare hepatic, mai frecvent la cei cu proctit sifilitic; - leziuni intestinale: ngroarea mucoasei, ulceraii. Sifilisul latent este definit ca acea faz a bolii n care testele treponemice specifice sunt pozitive, manifestrile clinice sunt absente, iar lichidul cefalo-rahidian i radiografia cardiopulmonar sunt normale. Totui, i n aceast perioad boala poate evolua. Netratat, poate evolua spre vindecare spontan (60%), spre sifilis teriar sau poate persista tot restul vieii. Se mparte n dou faze: sifilisul latent recent i respectiv sifilisul latent tardiv. n sifilisul larent recent (un an de la contaminare CDC Atlanta) pot aprea recidive infecioase, n special cutaneo-mucoase. Sifilisul latent tardiv se caracterizeaz prin rezisten fa de reinfecie i fa de recidivele infecioase i prin lipsa de contagiozitate; totui, i n aceast perioad sifilisul poate fi transmis prin transfuzii i de la gravid la ftul in utero. Sifilisul tardiv (teriar) apare dup o perioad de evoluie cuprins ntre 2-4 ani i 30-40 de ani la aproximativ o treime dintre bolnavii netratai. Leziunile din sifilisul teriar se mpart n leziuni de: - sifilis teriar benign, cu determinri (tuberculi, gome) cutanate, osoase (periostit,
- 11 -

osteit) i/sau viscerale (hepatice hepar lobatum); - sifilis cardio-vascular (anevrisme, aortit etc.); - sifilis nervos asimptomatic (modificri LCR) sau simptomatic (neurosifilisul meningovascular sau parenchimatos parez general progresiv, tabes dorsalis). Diagnosticul se bazeaz pe: - datele clinice, - datele epidemiologice, - metode de laborator. Metodele de laborator utilizate pentru diagnosticul sifilisului sunt reprezentate de: - evidenierea T. pallidum n leziuni: ultramicroscopie direct n cmp ntunecat, imunofluorescen direct, imunoperoxidare, PCR (Polymerase Chain Reaction), impregnare argentic; - reacii serologice (evidenierea anticorpilor anti-T. pallidum): - netreponemice (reaginice); - reaciile de fixare a complementului: reacia Bordet-Wassermann (RBW) etc.; - reaciile de floculare: VDRL (Venereal Disease Research Laboratories testul netreponemic microscopic standard), RPR (Rapid Plasma Reagin test macroscopic rapid) etc. - treponemice specifice: - imunofluorescen: FTA-Abs. - hemaglutinare: TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) i varianta sa, MHA-TP (microhaemagglutination assay for antibody to T. pallidum). - imobilizare: testul de imobilizare a T. pallidum (TPI) sau testul Nelson; este dificil de efectuat, fiind utilizat doar n cercetare; - imunoenzimatice (ELISA, PTA); sensibilitatea i specificitatea acestora sunt similare cu cele ale FTA-Abs i TPHA. Testele serologice netreponemice sunt rapide i ieftine, uor de efectuat, permind testarea unui mare numr de seruri; de aceea sunt utilizate pentru screening-ul sifilisului. De asemenea, doarece titrul lor se coreleaz cu activitatea bolii, sunt utilizate i pentru aprecierea stadiului evolutiv sau a rspunsului terapeutic. n sifilisul netratat titrul anticorpilor antitreponemici este maxim n sifilisul secundar i n sifilisul latent recent, dup care scade progresiv; la 25% dintre bolnavi se negativeaz. Pot aprea reacii serologice netreponemice fals pozitive (1-3% n populaia general) n boli infecioase (hepatit, tuberculoz, malarie, infecia HIV, mononucleoza infecioas, limfogranulomatoza venerian, ancrul moale etc.) sau neinfecioase (hipergamaglobulinemii, colagenoze, boli autoimune, cardita reumatismal, transfuzii sanguine multiple, hepatopatii cronice etc.), n sarcin, la vrstnici (10% dintre cei de peste 70 de ani), dup vaccinare, la utilizatorii de droguri IV etc. De aceea este util confirmarea reaciilor serologice netreponemice pozitive cu ajutorul testelor serologice treponemice specifice. n pn la 40% din cazurile de sifilis primar i 25% din cele de sifilis latent tardiv netratat pot aprea reacii serologice fals negative. Testele serologice treponemice sunt mai scumpe dect cele netreponemice, iar dac sunt efectuate la persoanele cu risc sczut de sifilis pot da un procent ridicat de reacii fals pozitive (cauzele sunt n general aceleai ca i pentru testele netreponemice); de aceea indicaia lor principal este reprezentat de verificarea reaciilor serologice netreponemice pozitive. Cu excepia a aproximativ 10% dintre bolnavi (n special cei tratai n fazele iniiale ale bolii), odat pozitivate, se menin pozitive toat viaa. Anticorpii antitreponemici de tip IgM reprezint prima categorie de anticorpi sintetizai n cursul infeciei sifilitice. n afara sifilisului recent pot fi prezeni i n sifilisul latent, ca i n sifilisul tardiv.
- 12 -

Titrul lor scade dup vindecarea postterapeutic sau spontan (dar mai lent). Datorit mrimii moleculare mari, IgM nu pot traversa bariera feto-placentar sau bariera hemato-encefalic normal; de aceea, prezena lor n sngele nou-nscuilor sau n LCR este relevant pentru infecie. Determinarea anticorpilor antitreponemici de tip IgM este util n sifilisul congenital, sifilisul tardiv, aprecierea vindecrii la bolnavii cu sifilis recent nainte de seroreversia reaciilor netreponemice, reinfecia bolnavilor tratai anterior pentru sifilis etc. Managementul bolnavilor cu sifilis Scopurile tratamentului n sifilisul recent sunt de a vindeca leziunile (n cazurile simptomatice), de a ntrerupe transmiterea sexual i de a preveni apariia complicaiilor tardive. n sifilisul tardiv (mai ales n sifilisul nervos i cardio-vascular) acesta sunt n primul rnd de a preveni apariia i evoluia complicaiilor severe i, eventual, de a asigura vindecarea. Penicilinele administrate parenteral (penicilina G, procain penicilina, benzatin penicilina) reprezint antibioticele de elecie utilizate n tratamentul sifilisului n toate fazele evolutive. Nivelul treponemicid al penicilinei trebuie meninut 10-15 zile n sifilisul recent i 21-30 de zile n sifilisul tardiv. Bolnavii cu alergie dovedit la peniciline vor fi tratai cu tetraciclin sau doxiciclin. Eritromicina, a crei eficien este mai redus, nu se va folosi dect n cazul n care bolnavii au alergie i la tetracicline, tratamentul poate fi controlat i exist certitudinea urmririi postterapeutice. La copiii depistai dup perioada neonatal cu serologie pozitiv trebuie investigat i mama pentru a diferenia ntre sifilisul congenital i sifilisul dobndit. Tratamentul gravidelor cu sifilis va fi efectuat cu peniciline n conformitate cu stadiul evolutiv al bolii. n cazul gravidelor cu alergie bine documentat la peniciline stabilirea conduitei terapeutice este dificil. Deoarece penicilinele reprezint singurul tratament eficient al sifilisului n sarcin, majoritatea experilor recomand desensibilizarea p.o. sau i.v. la penicilin, dar pentru aceasta sunt necesare condiii de terapie intensiv. Tratamentul cu eritromicin, utilizat anterior, se asociaz cu o rat inacceptabil de eecuri terapeutice, fapt care face ca eritromicina s fie considerat drept ultim soluie n tratamentul sifilisului la gravide. Ca alternative pot fi utilizate azitromicina sau ceftriaxona (nu i la gravidele cu forme severe de alergie la penicilin). Tetraciclina, doxiciclina i eritromicina estolat nu trebuie folosite pentru tratamentul sifilisului la gravide. Gravidele tratate pentru sifilis trebuie monitorizate cu atenie (vezi sifilisul congenital). Se recomand ca bolnavii cu sifilis s fie testai i pentru infecia HIV (cu consiliere prei post-testare). Sifilisul crete riscul de a fi infectat cu HIV i de a transmite infecia HIV. Bolnavii cu infecie HIV/SIDA i sifilis au manifestri clinice mai grave, o evoluie mai rapid spre faza teriar i un rspuns terapeutic mai puin bun (eec terapeutic n 4% din cazuri). Interpretarea serologiei poate fi dificil. Cazurile de eec terapeutic dup tratamentul cu benzatinpenicilin sunt mai frecvente dect la populaia normal. Urmrirea postterapeutic trebuie s fie efectuat mai frecvent. n cursul tratamentului antisifilitic pot aprea o serie de reacii adverse. Unele pot fi locale (dermita livedoid i gangrenoas Nicolau, durere, infiltraii nodulare - n special la preparatele dept etc.), n general de mic importan, altele sunt sistemice; acestea din urm pot fi nealergice (reacia Jarisch-Herxheimer) sau alergice (majoritatea IgE-mediate). Reaciile alergice IgE-mediate, care apar la 3-10% din populaia adult, sunt reprezentate de urticarie, angioedem, anafilaxie (edem glotic, bronhospasm, hipotensiune etc.); la aceti bolnavi, readministrarea penicilinelor poate fi urmat de apariia de reacii alergice severe, inclusiv a ocului anafilactic. Testarea cutanat trebuie precedat de o anamnez amnunit pentru aprecierea tipului i intensitii reaciilor alergice; nu se recomand testarea cutanat la bolnavii cu antecedente alergice majore (de exemplu oc anafilactic).
- 13 -

Trebuie examinate toate persoanele care au avut relaii sexuale cu bolnavi cu sifilis, indiferent de stadiul evolutiv al bolii. Vor fi examinai, investigai i tratai toi partenerii sexuali din ultimele trei luni (sifilisul primar), 6 luni plus durata erupiei (sifilisul secundar) sau un an (sifilisul latent recent). Partenerii sexuali i copiii bolnavilor cu sifilis tardiv vor fi examinai i investigai; tratamentul va fi stabilit n funcie de rezultatul investigaiilor. Post-t terapeutic bolnavii vor fi urmrii clinic i serologic (reacii netreponemice cantitative) la fiecare 3 luni n primul an i apoi la fiecare 6 luni timp de cel puin 2 ani (sifilisul recent i sifilisul tardiv benign) sau 3 ani (sifilisul nervos i cardiovascular). Bolnavii cu serologie ireductibil (serologie pozitiv la peste 2 ani de la tratamentul corect efectuat), ca i cei cu sifilis cardio-vascular i nervos vor fi urmrii indefinit. Se recomand ca pentru urmrirea postterapeutic s se utilizeze acelai tip de reacie netreponemic efectuat n acelai laborator. Deoarece titrul testelor treponemice nu se coreleaz cu activitatea bolii, nu este indicat utilizarea acestora pentru urmrirea post-terapeutic; n plus, cu excepia unui numr redus de bolnavi tratai la nceputul bolii, testele treponemice rmn pozitive toat viaa. Tratamentul va fi reluat n caz de persisten sau reapariie a semnelor clinice (de cele mai multe ori prin reinfecie), de cretere de 4 ori a titrului anticorpilor netreponemici sau de meninere a titrului anticorpilor netreponemici (sau dac acesta nu coboar de cel puin 4 ori) la 12-24 luni de la efectuarea tratamentului. Tratamentul va fi precedat de puncia lombar; dac aceasta exclude neurosifilisul, se efectueaz o cur de tratament ca i n sifilisul latent tardiv. Sifilisul este boal cu raportare obligatorie; raportarea se efectueaz, dup precizarea diagnosticului, de ctre dermato-venerolog. - transmiterea bolii se face preponderent pe cale sexual. - bolnavul netratat este contagios n special n primul an de boal (fac excepie gravidele!). - manifestrile clinice sunt adeseori nespecifice; de aceea, sifilisul trebuie avut n vedere n cazul: - oricrei ulceraii genitale, - unei erupii cutanate atipice care apare la o persoan cu comportament sexual riscant. - nu orice pacient cu serologie pozitiv pentru sifilis este i bolnav de sifilis. - orice suspiciune de sifilis se ndrum pentru diagnostic i stabilirea conduitei terapeutice la dermato-v venerolog. - tratamentul de elecie al sifilisului este reprezentat de peniciline. - tratamentul precoce i corect asigur vindecarea bolii. - deoarece calea de transmitere este comun, se recomand testarea (cu consiliere pre- i post-t testare) HIV a bolnavilor cu sifilis. - pentru ntreruperea lanului epidemiologic sunt necesare investigarea i tratarea partenerilor sexuali. - urmrirea de laborator post-t terapeutic se efectueaz cu ajutorul testelor netreponemice cantitative.

- 14 -

SIFILISUL CONGENITAL
Epidemiologie. Sifilisul congenital apare prin infectarea ftului in utero; rareori este posibil ca nou-nscutul s se contamineze la natere, n cursul trecerii prin canalul vaginal. Infectarea ftului in utero se poate produce n orice stadiu al sifilisului netratat sau incorect tratat al gravidei. Riscul de transmitere transplacentar a sifilisului depinde de stadiul infeciei mamei i de vrsta sarcinii; n ansamblu, acesta este de 50%. Dac sifilisul primar sau secundar netratat se transmit frecvent la ft, sifilisul latent sau teriar netratate se transmit doar rareori. Fiziopatologie. Infectarea ftului se produce de obicei dup luna a patra; de aceea, tratamentul gravidei cu sifilis n primele patru luni de sarcin garanteaz faptul c ftul nu va fi infectat. Sifilisul congenital determin moartea fetal sau perinatal a 40% dintre cei afectai. n funcie de momentul apariiei manifestrilor clinice, sifilisul congenital poate fi recent (manifestri clinice n primii 2 ani de via) sau tardiv (manifestri clinice care apar mai trziu, dup vrsta de 2 ani, uneori chiar i la 30 de ani). Aproximativ 2/3 dintre bolnavii cu sifilis congenital pot rmne asimptomatici toat viaa. Manifestrile clinice n sifilisul congenital precoce apar leziuni cutanate caracteristice, reprezentate de erupii buloase localizate palmo-plantar (pemfigusul sifilitic palmo-plantar), maculoase (rozeoliforme) situate pe trunchi i erupii papuloase sau papulo-erozive, de culoare roie-armie n jurul gurii i nasului i/sau n regiunea ano-genital. De asemenea, pot fi observate leziuni fisurate n jurul gurii (ragade), secreii nazale muco-purulente sau chiar sanguinolente (coriza sifilitic) etc. Copiii se nasc cu greutate sczut, au tulburri de cretere i un facies mbtrnit. Se asociaz adenopatie generalizat, hepato-splenomegalie (icter, anemie, trombocitopenie), afectare renal (glomerulonefrit), manifestri neurologice (meningit, hidrocefalie etc.), hidrocel, orhit scleroas etc. n primele 3 luni de via pot aprea i leziuni osoase care afecteaz oasele cutiei craniene (cranio-tabes; persistena dehiscenei suturilor craniene; bose frontale, parietale sau occipitale), coastele, oasele lungi (deformarea n iatagan a tibiilor, pseudo-paralizii Parrot ale membrelor). Copiii netratai care supravieuiesc intr, dup 6-12 luni, n perioada de laten. Manifestrile clinice de sifilis congenital tardiv cuprind: - leziuni active (similare celor teriare de la adult): cutanate, nervoase (parez general progresiv juvenil), surditate senzorial, keratit interstiial recidivant, orhit etc. - stigmate propriu-zise (cicatrice dup leziuni active): la nivelul nasului (nas n a, n picior de ceaun, n lorniet, n binoclu etc.), cicatrice peribucale, cecitate, surditate, deformri osoase etc. - distrofii generale (sindrom adiposo-genital, gigantism, nanism etc.) sau pariale (cele mai cunoscute sunt cele dentare - dini n platou, n urubelni, incisivii Hutchinson sau incisivii n fierstru etc.). Diagnosticul. Diagnosticul precoce i tratamentul eficient ale sifilisului congenital depind de identificarea sifilisului la gravide; de aceea se impune testarea serologic de rutin pentru sifilis a gravidelor la luarea n eviden (controlul prenatal) i n trimestrul al treilea de sarcin (la 28 de sptmni). n cazul gravidelor cu risc crescut se recomand testarea serologic i la natere. Tratamentul corect al sifilisului n cursul sarcinii asigur vindecarea n proporie de 99% att a gravidei, ct i a ftului. Totui, atunci cnd tratamentul este efectuat la
- 15 -

Tabelul III. Clasificarea cazurilor de sifilis congenital

Caz confirmat Evidenierea T. pallidum prin microscopie n cmp ntunecat, imunofluorescen sau prin alt metod de colorare specific din leziuni, placent, cordon ombilical sau un alt esut prelevat de la nounscut Caz prezumtiv (compatibil sau posibil) Nou-nscut a crui mam are la natere sifilis netratat sau tratat inadecvat*, indiferent de manifestrile clinice ale copilului, sau Nou-nscut sau copil care are un test serologic treponemic pozitiv i oricare dintre urmtoarele: manifestri clinice de sifilis congenital modificri radiologice de sifilis congenital VDRL pozitiv n LCR creterea proteinelor ( 50 mg/dl) i/sau a numrului celulelor ( 5) din LCR (fr alt cauz) FTA-Abs pentru 19S-IgM, ELISA pentru IgM (EIA-IgM) pozitive titrul anticorpilor netreponemici ai nou-nscutului de peste patru ori mai mare dect al mamei Moarte intrauterin a ftului (dup sptmna a 20-a sau la un ft 500 g a crui mam are, n momentul naterii, sifilis netratat sau tratat inadecvat) sau natere prematur datorate sifilisului
* sunt incluse i mamele cu recidive sau reinfecie demonstrate, mamele fr documentaie privind tratamentul sau urmrirea serologic postterapeutic.

sfritul sarcinii, nou-nscutul, dei vindecat, poate avea stigmate de sifilis. Gravidele tratate pentru sifilis recent n cursul sarcinii trebuie urmrite serologic lunar pn la sfritul sarcinii. Dac se observ o cretere de cel puin patru ori a titrului anticorpilor netreponemici, gravida trebuie retratat; de asemenea trebuie retratate gravidele la care dup trei luni de la tratament nu se nregistreaz o scdere de cel puin patru ori a titrului anticorpilor netreponemici sau care dup tratament au avut contact sexual cu o persoan cu sifilis netratat.

Diagnosticul sifilisului congenital (tabelul III) este ngreunat de faptul c anticorpii netreponemici i treponemici din clasa IgG pot fi transferai pasiv de la mam la ft. Deoarece IgM, care au greutatea molecular mare, nu traverseaz bariera feto-placentar, determinarea IgM antitreponemice poate fi util pentru stabilirea diagnosticului de sifilis congenital. Tuturor nou-nscuilor provenind din gravide cu serologie pozitiv li se va efectua serologia netreponemic (VDRL, RPR) cantitativ; deoarece sngele din cordonul ombilical poate fi contaminat cu snge provenind de la mam, se recomand efectuarea testelor pe ser de la ft. De asemenea, nou-nscuii vor fi examinai pentru evidenierea eventualelor semne clinice de sifilis. Se recomand i examinarea anatomo-patologic a cordonului ombilical i a placentei; leziunile cutaneo-mucoase suspecte vor fi examinate cu ajutorul microscopiei n cmp ntunecat sau imunofluorescen direct.

- 16 -

Evaluarea ulterioar a nou-nscuilor depinde de: - prezena/absena leziunilor clinice de sifilis. - tratamentul urmat de mam. - stadiul infeciei sifilitice a mamei n momentul tratamentului. - compararea la natere a titrului anticorpilor netreponemici al mamei cu cel al nounscutului. Tratamentul. Decizia terapeutic trebuie s se bazeze pe: - identificarea sifilisului la mam; - corectitudinea tratamentului la mam; - prezena de semne clinice sau de laborator de sifilis la nou-nscut; - compararea titrului anticorpilor netreponemici la copil cu cel al mamei. Nou-nscuii cu sifilis congenital confirmat sau cu sifilis congenital prezumtiv vor fi tratai cu penicilina G cristalin (tratament de elecie) sau cu procain penicilina G. Dac tratamentul gravidei a fost efectuat n timpul sarcinii i: - a fost adecvat, n conformitate cu stadiul infeciei, - a fost administrat cu peste patru sptmni naintea naterii, - titrul anticorpilor netreponemici a sczut de cel puin patru ori dup tratamentul adecvat (sifilis recent) sau - titrul anticorpilor netreponemici rmne sczut i stabil (sifilis tardiv) i - nu exist semne clinice sau serologice de reinfecie, nou-nscuii vor fi tratai cu o doz unic de benzatin penicilina G. Nou-nscutul poate s nu fie tratat dac exist sigurana efecturii controlului postterapeutic. Dac testele serologice netreponemice ale nou-nscutului sunt negative, tratamentul nu este necesar. n cazul n care mama a fost tratat nainte de sarcin, controlul serologic postterapeutic a fost efectuat, iar titrul anticorpilor netreponemici se menine la valori sczute (VDRL < 1:2, RPR<1:4) i stabile n timpul sarcinii i la natere, nu este necesar tratamentul nou-nscutului. Totui, acesta va fi efectuat n cazul n care nu poate fi realizat controlul serologic ulterior; se administreaz benzatin penicilina G n doz unic. Pentru stabilirea corect a diagnosticului (sifilis congenital sau sifilis dobndit) n cazul copiilor depistai cu serologie pozitiv dup perioada neonatal, este necesar i investigarea mamei. Dac exist posibilitatea sifilisului congenital, copiii trebuie investigai complet: examen LCR, examen oftalmologic, radiografii osoase, examen hematologic etc. Copiii cu sifilis congenital sau cu sifilis dobndit i cu afectare neurologic vor fi tratai cu penicilina G cristalin. Toi copiii cu serologie pozitiv trebuie urmrii serologic la fiecare 2-4 luni pn cnd testele netreponemice se negativeaz. Titrul anticorpilor antitreponemici de tip IgG trecui pasiv de la mam scade treptat. Astfel, anticorpii netreponemici scad la 3 luni i dispar la 6 luni. Dac titrul anticorpilor netreponemici nu scade sau chiar crete la vrsta de 6 sau 12 luni se impun reevaluarea copiilor (inclusiv examenul LCR) i tratarea cu o cur de penicilina G cristalin.

- sifilisul poate fi transmis la ft doar de mamele cu sifilis netratat.

- screening-u ul gravidelor i tratamentul precoce cu penicilin al gravidelor bolnave previn eficient sifilisul congenital. - nu orice nou-n nscut cu serologie pozitiv este i bolnav de sifilis congenital.

- 17 -

INFECIILE GONOCOCICE
Dr. Vasile Benea
Etiologie: Neisseria gonorrhoeae, diplococ Gram-negativ, care este unul dintre cei mai frecveni ageni etiologici ai ITS. Epidemiologie: boala se transmite: - aproape exclusiv prin contact sexual sau - perinatal. O importan deosebit n transmiterea bolii o au bolnavii asimptomatici (peste 50% din femeile i brbaii cu gonoree), reprezentai n special de femei care pot transmite infecia timp de sptmni sau luni, fiind identificate prin apariia infeciei simptomatice la partenerii sexuali. Manifestrile clinice: 1. la brbai, dup o perioad de incubaie de 3-5 zile (1-14 zile), pot aprea: - uretrita acut gonococic (85-90%) miciuni frecvente i dureroase, erecii dureroase, secreie uretral purulent de culoare galben-verzuie, mai accentuat n cursul dimineii. - secreie mucopurulent (10-15%). - secreie seroas (5%). - evoluie asimptomatic (10-15% din cazuri). n acest caz infecia se poate exterioriza prin complicaii (orhiepididimit, infecie gonococic diseminat, conjunctivit gonococic etc.) sau prin apariia de manifestri clinice la partenera sexual. Manifestrile clinice se pot remite fr tratament n cteva sptmni. 2. la femei, dup o perioad de incubaie n medie de 10 zile (7-21 de zile), apar: - cervicita gonococic. n majoritatea cazurilor (peste 50%) evolueaz asimptomatic. n aproximativ 1/3 din cazuri simptomatologia este discret, cu leucoree, usturimi la miciune sau metroragii dup contactul sexual; la examenul cu valve se observ o scurgere purulent prin ostiumul cervical, care este eritematos i sngereaz la atingere. - foarte rar, la fetiele prepubere sau la femeile tinere la debutul vieii sexuale, gonoreea poate evolua acut, prin vaginit acut, cu leucoree abundent, galbenverzuie, eritem i edem ale vulvei, usturimi la miciune i polakiurie (datorate uretritei asociate). - rareori: bartholinit, skenit, uretrit. 3. gonoreea ano-rectal se produce de obicei prin contact sexual genito-anal; uneori, la femei, poate aprea i prin extensie direct. n majoritatea cazurilor evolueaz asimptomatic; rareori, pot aprea prurit anal, secreii rectale purulente, rectoragii, tenesme rectale etc. Manifestri clinice asemntoare pot fi determinate de Chl. trachomatis sau H. simplex. 4. faringita gonococic este ntlnit mai ales la brbaii homosexuali (10-25%), dar i la femei (10-20%) sau brbai heterosexuali (3-7%). Frecvent (peste 90%) infecia este asimptomatic; rareori provoac jen faringian sau disfagie. 5. conjunctivita gonococic apare n special la nou-nscui (ophtalmia neonatorum) i mai rar la aduli (prin autoinoculare). Evoluia este sever, ulceraiile corneene aprnd rapid n absena tratamentului; principala complicaie este cecitatea. 6. boala inflamatorie pelvin, ntlnit la 10-20% dintre femeile cu gonoree, cuprinde o asociere de manifestri clinice de endometrit, anexit, abcese tubo-ovariene, pelviperitonit i de alte complicaii locale. n afara N. gonorrhoeae, pot fi implicate Chl. trachomatis, M. hominis i unele bacterii facultativ anaerobe din microflora vaginal.
- 18 -

7. septicemia gonococic (infecia gonococic diseminat): - sindromul artrit-dermatit, care este cea mai frecvent manifestare clinic; leziunile cutanate (iniial au aspect macular, devenind purpurice, pustuloase sau chiar necrotice) sunt diseminate la nivelul extremitii membrelor. - febr, poliartralgii asimetrice, tenosinovit. - rareori: perihepatit, endocardit, pericardit, meningit, osteomielit etc. Stadiul septicemic dureaz 3-5 zile. N. gonorrhoeae poate fi cultivat din snge sau lichidul articular. 8. artrita septic monoarticular afecteaz articulaiile mari (genunchi, glezne, coate), care se tumefiaz, devin dureroase, cu tegumentele supraiacente roii i calde. La gravide, gonoreea se asociaz cu un risc crescut de avort spontan, natere prematur, ruptur precoce a membranelor i de mortalitate perinatal. Mamele infectate pot transmite N. gonorrhoeae la ft in utero, n momentul naterii sau post partum. Nou-nscuii pot avea conjunctivit gonococic (care apare la 2-7 zile de la natere) i mai rar artrit, septicemie sau rectit gonococic. Principalele sechele sunt reprezentate la femei de boala inflamatorie pelvin (cu complicaiile sale, sterilitatea secundar i riscul de sarcin ectopic), sindromul de durere cronic pelvin i sindromul Reiter. Sechelele gonoreei la brbai sunt reprezentate de orhiepididimit, sindromul Reiter, stricturile uretrale (foarte frecvente n trecut, astzi sunt rareori ntlnite) i, rareori, de infertilitate. O sechel frecvent, care aprea n special dup tratamentul gonoreei cu peniciline sau cefalosporine, era reprezentat de uretrita postgonococic; de fapt aceasta este determinat de ali ageni etiologici (Chl. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium etc.) cu care bolnavul a fost contaminat n acelai timp, dar care au o perioad de incubaie mai lung i nu sunt sensibili la beta-lactamine. Dup introducerea tratamentului dublu (pentru gonococ i Chl. trachomatis), incidena uretritei postgonococice a sczut. Diagnosticul N. gonorrhoeae produce de obicei un exudat purulent de culoare galben-verzuie. Dar, deoarece aspecte clinice similare pot aprea i n uretritele negonococice, iar n multe cazuri gonoreea poate evolua asimptomatic sunt necesare investigaii de laborator: 1. examenul microscopic direct (frotiu colorat cu albastru de metilen sau Gram), care poate evidenia diplococi Gram-negativi intracelulari. 2. culturile reprezint metoda de referin i testul definitiv pentru precizarea diagnosticului. Permit i efectuarea antibiogramei. 3. testele de imunofluorescen direct sau imunoenzimatice se bazeaz pe evidenierea unor antigene cu ajutorul anticorpilor monoclonali. 4. evidenierea unor secvene de acizi nucleici prin reacii de hibridizare (de ex. PACE-2) sau de amplificare genic (PCR Polymerase Chain Reaction, LCR Ligase Chain Reaction). Au sensibilitate i specificitate egale sau chiar mai mari dect cultura, ns sunt scumpe i nu permit efectuarea antibiogramei. Tratamentul N. gonorrhoeae se caracterizeaz printr-o capacitate deosebit de a dezvolta rezisten fa de antibioticele utilizate pentru tratament. De aceea trebuie respectate schemele terapeutice n vigoare; acestea se bazeaz pe cefalosporine (ceftriaxon), fluorchinolone (ciprofloxacin, ofloxacin), spectinomicin, kanamicin etc. n condiiile apariiei de tulpini de gonococ rezistente, penicilina G, procainpenicilina G, ampicilina, amoxicilina, tetraciclinele, eritromicina, rifampicina etc. nu mai sunt indicate pentru tratamentul gonoreei. Asocierea frecvent a unei infecii latente cu Chl. trachomatis, cu complicaiile i
- 19 -

dificultile ei de diagnostic, au determinat asocierea unui tratament sistematic pentru Chlamydia trachomatis. n afara faptului c acest tratament scade riscul uretritei postgonococice i al bolii inflamatorii pelvine, reduce i riscul de selecie al tulpinilor de gonococ rezistente la antibiotice. La gravide nu se vor utiliza fluorchinolonele, tetraciclinele i cotrimoxazolul. Spectinomicina este eficient i sigur, dar nu este activ n localizarea faringian. Bolnavilor HIV-pozitivi li se aplic aceleai scheme terapeutice. Bolnavii trebuie investigai i consiliai i pentru infecia HIV i sifilis, att n momentul stabilirii diagnosticului, ct i dup 3 luni; o singur doz de ceftriaxon sau 7 zile de doxiciclin sau de eritromicin (administrate pentru o posibil coinfecie cu Chl. trachomatis) pot vindeca sifilisul n perioada de incubaie. Trebuie investigai i tratai partenerii sexuali din ultimele 30 de zile (pentru formele simptomatice) sau 60 de zile (n formele asimptomatice). Controlul postterapeutic se efectueaz de obicei la 3 i la 7 zile. Atunci cnd persist simptomatologia, este indicat efectuarea de culturi cu antibiogram. De cele mai multe ori, ns, persistena sau reapariia simptomatologiei este determinat de reinfecie (gonoreea nu induce imunitate) sau de uretrita postgonococic. Utilizarea prezervativelor i, ntr-o msur mai mic, a spermicidelor cu nonoxynol 9, asigur o protecie bun fa de infecia gonococic. Administrarea profilactic de antibiotice imediat dup un posibil contact infectant poate reduce riscul de infecie, dar crete riscul selectrii de tulpini rezistente la antibiotice; n plus ncurajeaz un comportament sexual riscant. Dei obinerea unui vaccin care s previn gonoreea este o prioritate, deocamdat nu au fost obinute progrese notabile. Consilierea bolnavilor de gonoree pentru notificarea partenerilor sexuali i pentru modificarea comportamentului sexual, ca i msurile de educaie pentru sntate a populaiei pot contribui de asemenea la scderea real a incidenei gonoreei. Este boal cu raportare obligatorie; raportarea se face de ctre dermato-venerolog.

- transmiterea bolii se face preponderent pe cale sexual. - n aproximativ 50% din cazuri infecia poate evolua asimptomatic. - simptomatologia poate fi adeseori atipic. - orice suspiciune clinic trebuie confirmat prin investigaii de laborator. - N. gonorrhoeae are o capacitate deosebit de a dezvolta rezisten fa de antibioticele utilizate pentru tratament. - automedicaia crete riscul selectrii de tulpini de N. gonorrhoeae rezistente la antibiotice. - frecvent se asociaz o infecie asimptomatic cu Chl. trachomatis; de aceea se recomand ca tratamentul (minut) pentru gonoree s fie continuat de tratamentul pentru Chl. trachomatis. - deoarece calea de transmitere este comun, se recomand testarea pentru sifilis i HIV (cu consiliere pre- i post-t testare) a bolnavilor cu gonoree. - pentru ntreruperea lanului epidemiologic sunt necesare investigarea i tratarea partenerilor sexuali.

- 20 -

INFECIILE GENITALE CU CHLAMYDIA

Dr. Rozalia Olsavszky
Genul Chlamydia cuprinde 3 specii: -C. psitacii specii aviare i animale -C. trachomatis patogen exclusiv uman -C. pneumoniae Infeciile urogenitale cu Chlamydia trachomatis sunt cele mai frecvente ITS att n SUA ct i n Europa i pot determina infectarea partenerilor cu posibile sechele. Rezerva: omul Transmitere: - contact sexual - n timpul naterii Receptivitate: general Reinfecii: posibile Sensibilitate la mediul extern: rapid distrus de detergeni, eter, etanol Exist peste 20 de serotipuri difereniate prin radioimunofluorescen cu ajutorul anticorpilor anti proteina major a membranei externe. Aceste serotipuri sunt : A, B, Ba, C - Trachom D-K - infecii transmise sexual sau perinatal L 1, 2, 3 - LGV (limfogranulomatoz venerian) Epidemiologie: - Chlamydia trachomatis este cel mai frecvent agent al ITS n rile europene. - infecia la femei este frecvent asimptomatic - cel mai frecvent agent etiologic al uretritelor nongonococice sau postgonococice - vrsta incidenei maxime Intre 18-24 ani - pacienii trebuie investigai i pentru alte ITS. Se remarc o inciden crescut la : - pacieni cu parteneri noi, receni - pacieni cu parteneri sexuali multipli i - care utilizeaz anticoncepionale orale. Manifestri clinice C. trachomatis (serotip D-K) la brbai: simptomatici 75% din cazuri - uretrit nongonococic sau postgonococic - epididimit - rectit la femei: simptomatice 30% din cazuri - cervicit - bartholinit - sindrom uretral acut - endometrit - salpingit - perihepatit - BIP (boala inflamatorie pelvin) manifestri comune - sindrom Reiter - conjunctivit

- 21 -

URETRITA - inflamaia mucoasei uretrale - gonococic - nongonococic Uretrita nongonococic (UNG) cel mai frecvent e produs de C. trachomatis. Un procent de 25 % din pacienii cu uretrit gonococic au infecie simultan cu C. trachomatis Incubaia UNG este ntre 2 sptamni i 5 sptamni. Manifestari clinice - secreie uretral mucoas - disurie - prurit Diagnosticul pozitiv necesit prezena manifestrilor clinice cu evidenierea secreiei uretrale la examenul obiectiv i pe criterii de laborator. Criterii de laborator: - frotiu secreie - exist peste 5 PMN / 1000 x cmp - frotiu sediment urinar - peste 15 PMN / 400 x cmp - test pozitiv pentru esteraza leucocitar Clasificare

In lipsa testelor de laborator, dac exist suspiciunea infeciei, se aplic tratament!

Cauze de eec terapeutic: - pacient necompliant - diagnostic incorect (test Trichomonas sau metronidazol) - tratament insuficient (eritromicina eficien de 80%) -reluarea activitii sexuale cu un partener netratat EPIDIDIMITA- inflamaia epididimului. Etiologie < 35 ani

- C. trachomatis 70 % - N. gonorrhoeae >35 ani, homosexuali - exist i alte etiologii (E. coli ). Manifestri clinice - durere scrotal unilateral - tumefacie - indurarea epididimului Diagnostic pozitiv vrsta < 35 ani - uretrit n antecedente apropiate sau la examenul obiectiv - fr afeciuni genito-urinare - inflamaie local Diagnostic diferenial: - torsiune testicular - tumor - infecii cronice CERVICITA - inflamaia colului uterin

Etiologie Ageni ai ITS cel mai frecvent ntlnii: - C. trachomatis - N. gonorrhoea

- 22 -

Diagnostic pozitiv Manifestari clinice: - cervicita mucopurulent (secreii galbene, n cantiti crescute) - sngerare uoar la traume minime, postcoital Teste de laborator: frotiu endocervical : peste 30 PMN /1000 x cmp RECTITA const n inflamaia mucoasei rectale i este mai frecvent la homosexuali. Etiologie: - serotipurile D-K i L2 Linfogranulomatoz venerian Diagnostic pozitiv Manifestari clinice: - constipaie, tenesme, - durere, - sngerare ocazional, - scurgeri mucoase. Frotiu: peste 1 PMN / 1000 x cmp CONJUNCTIVITA Etiologie: - N. gonorrhoeae - C. trachomatis Incubaie: 5-10 zile Manifestri clinice: - debut acut - secreie mucopurulent Nu se poate diferenia conjunctivita chlamidian de cea gonococic! Complicatii - pneumonie - otit medie Diagnostic pozitiv: manifestri clinice i teste de laborator: Testele de laborator recomandate sunt: examenul microscopic direct, culturile i testele antigenice. CONJUNCTIVITA NEONATAL Etiologie : C. trachomatis , N. gonorrhoeae. Altele: Stafilococus aureus, Streptococus pneumoniae, Haemophilus, Pseudomonas. Manifestri clinice: debut n primele zile dup natere; scurgere muco-purulent, eritem, edem local, sdr. ochi lipii. Conjuctivita neonatala produsa de N Gonorrhoeae poate determina cecitate.

BOALA INFLAMATORIE PELVIN - infecie ascendent a endometrului i/sau trompe uterine i/sau peritoneu Etiologie: - N. gonorrhoeae - C. trachomatis - anaerobi : Bacteroides spp., coci gram pozitivi - E.coli, Mychoplasma hominis Etiologia este cel mai frecvent multipl !
- 23 -

Risc crescut: vrsta tnar, parteneri sexuali multipli sau partener nou recent, sterilet, vaginoza bacterian, endometrita postpartum, HSG (histerosalpingografia), FIV (fertilizare in vitro). Manifestri clinice: - dureri abdominale (frecvent bilaterale) - dureri menstruale - dispareunie, disurie - leucoree patologica - meno-, metroragii - sngerri intermenstruale - febr - grea, vrsturi Examen obiectiv: Semne cu valoare predictiv: - sensibilitate la mobilizarea colului la tueu vaginal - sensibilitatea anexelor - evidenierea unei infecii genitale inferioare alte semne: - sensibilitate abdominal la palpare - indurare/mrire trompe - masa pelvian sensibil Teste de laborator: confirm diagnosticul -frotiu endocervical colorat Gram (PMN, diplococi gram pozitivi) -culturi pt. N. gonorrhoeae (endocervical, rectal) -cultur sau teste de polimerizare (NAAT) pt. C. trachomatis (endocervical, urin) -test de sarcin Diagnostic diferenial: -sarcina etopic -ruptur chist ovarian -pielonefrit -apendicit Principii de tratament: Msuri generale - repaus 1-3 zile - analgetice - abstinen - screening pt. alte ITS, inclusiv HIV - ndeprtarea DIU (sterilet), - consiliere Tratamentul sindromic recomandat in ambulator const n: tratament pentru gonoree, C. trachomatis i trichomoniaza vaginal. Pacientele vor fi consultate i reevaluate la 72 de ore i se recomand internare n lipsa semnelor de ameliorare. Indicaii de spitalizare : - intoleran la tratament sau lips de rspuns la tratament oral n 48-72 ore - diagnostic incert -suspiciune de abces pelvic -sarcin -suspiciune urgen chirurgical (apendicit, sarcin ectopic)
- 24 -

Complicaii: - infertilitate - sarcin ectopic - perihepatit - durere abdominal cronic Investigaii de laborator n infeciile cu Chlamydia trachomatis A.examen microscopic direct B.culturi celulare C.detectarea antigenelor sau acizilor nucleici D.teste serologice

Produsul patologic se recolteaz: invaziv: secreii uretrale, endocervicale, rectale non-i invaziv: urin Indicaiile efecturii testelor de laborator: - manifestri clinice ale infeciei genitale - conjunctivit - complicaii ale infeciei cu C. trachomatis (BIP, infertilitate) - inaintea unei intervenii medicale (avort, sterilet, inseminare) - depistare contaci SCREENING 1. sarcin 2. indivizi cu risc crescut: - parteneri sexuali noi, multipli - lipsa utilizrii prezervativului
Principii de tratament n infeciile cu Chlamydia Tratament de elecie: doxiciclin sau azitromicin Alternative: eritromicin baz sau ofloxacin sau tetraciclina sau amoxicilina sau roxitromicina sau claritromicina. Recomandri: - abstinena sexual n timpul tratamentului sau 7 zile dup tratamentul cu azitromicin - creterea complianei la tratament prin informarea pacientului despre modul de transmitere, sechele, reacii adverse medicamentoase, importana tratrii partenerului Nu s-a observat rezistena C. trachomatis la antibiotice ! Azitromicina: - preferabil la pacienii necompliani, - preferabil la brbai - necesit excluderea BIP Doxiciclina: - se administreaz odat cu alimentele, - contraindicat n sarcin i alptare Eritromicina: - determin intoleran digestiv (nu se administreaz pe stomacul gol) TRATAMENT LA GRAVIDE De prima intenie: eritromicin baz sau amoxiciclin sau josamicin. Alternative: - eritromicin baz sau eritromicin etinilsuccinat. La gravide: - azitromicina nu ofer sigurana la tratament - doxiciclina i ofloxacinul sunt contraindicate - eritromicina estolat are risc hepatotoxic
- 25 -

Se recomand control la 3 sptmni dup ncheierea tratamentului!

TRATAMENT LA COPII Toate cazurile de conjunctivit la copii trebuie tratate att pentru N. gonorrhoeae ct i pentru C. trachomatis! Tratament anti-gonococic bazat pe: - Ceftriaxon sau, - Kanamicin sau - Spectinomicin Tratament anti-chlamydia bazat pe: - Eritromicin sau - Cotrimoxazol (sulfametoxazol - trimetaprim) LA COPII n conjunctivita cu C trachomatis: - terapia local nu este suficient i nu mai este necesar n cazul tratamentului oral - eficiena tratamentului este de 80 % ! - poate fi necesar o a-II-a cur de tratament - se poate asocia cu pneumonie sau otit - este necesar testarea prinilor - Profilaxie: nitratul de argint sau unguentele cu antibiotice sunt ineficiente n prevenirea infeciilor cu Chlamydia! Indicaii pentru tratamentul infeciilor cu C. trachomatis: - infectie confirmat - dac testele de laborator nu sunt accesibile - pacient cu gonoree - parteneri sexuali ai celor infectai cu chlamydia sau gonococ - prinii nou-nscuilor cu conjunctivit Urmrirea tratamentului - nu este necesar la efectuarea tratamentului cu doxicicilin sau azitromicin! Indicaii de urmrire: - la cererea pacientului - infecii asimptomatice - persistena simptomelor - posibil reinfecie - tratament cu eritromicin

- Infecia cu C. trachomatis este frecvent la tinere i constituie o cauz pentru boala inflamatorie pelvin, sarcin ectopic i infertilitate. - C. trachomatis este cel mai frecvent agent etiologic al uretritelor nongonococice i postgonococice. - Infeciile cu C. trachomatis sunt frecvent asimptomatice, investigaiile de laborator nu sunt tot timpul la ndemn i din acest motiv se recomand tratament la pacienii cu risc.

- 26 -

INFECIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS

Dr. Rozalia Olsavszky
Condiii propice de dezvoltare a protozoarului TV i confer mucoasa vaginal i n mai mic msur, mucoasa uretral masculin. Factorii favorizani pentru multiplicarea protozoarului TV sunt: - pH ridicat (5,5-5,8) - irigaii locale cu antiseptice - dezvoltarea florei oportuniste (Gardenella, Candida albicans) - traumatizarea mucoasei vaginale Epidemiologie - 5-15% din totalul femeilor i la 50% din femeile cu leucoree - frecvena maxim a infeciei e n perioada de activitate sexual (14-35 ani) cu o receptivitate mai mare n debutul vietii sexuale la femei Modul de transmitere: n principal venerian, dei transmisia extrasexual este teoretic posibil (prin instrumente ginecologice nesterilizate, obiecte de toalet, etc.) Transmiterea la fetie nou-nscute de la mame infectate este rar dar posibil. Manifestri clinice: La femei: form asimptomatic la 25-50%. Vulvo-vaginita: forma acut: incubaie de aprox 2 spt. i cuprinde: - secreie abundent alb sau galben-verzuie spumoas cu miros fetid. - senzaie de arsur, prurit vulvar care poate s se extind pe feele interne a coapselor - dispareunie - disurie cu polakiurie - Poate asocia: limfadenopatie, salpingit, endometrit i cistite. forma cronic: netrat, infecia se cronicizeaz i simptomele se atenueaz: - leucoree cu cantitate redus care se exacerbeaz post menstrual i n timpul sarcinii - senzaie de greutate pelvian - mucoasa vaginal este congestionat, edemaiat - cervixul are aspect de cpun n 2% din cazuri La brbai: infecia este n general asimptomatic, brbatul find purttor sntos i transmitor involuntar. Pot exista: - prurit i usturimi la miciune sau la ejaculare - secreie discret (picatur sau meat ud) In f.cronice se poate complica cu: - prostatit (durere perineal cu secreie seroas) - epididimit (durere i tumefiere scrotal unilateral) - foarte rar: infertilitate. Investigaii de laborator: La femei se face postmenstrual, din secreia vaginal, recoltndu-se ct mai posterior i lateral din peretele vaginal, la 48h de la ultimul contact sexual i de la ultima toalet intim profund. Recoltarea se va face cu o spatul de culoare alb (pentru a observa culoarea secreiilor). - din secreie uretral: preferabil la persoanele cu leziuni pe mucoase. - din sediment urinar: urin centrifugat. La brbai: - secreie uretral (pictura matinal) - secreie uretral dup masaj prostatic (dac prostatita e suspectat)
- 27 -

Examinarea secretiei: Frotiul proaspt: n secreia proaspt recoltat, tratat cu soluie NaCl, (sensibilitate 60%), se vd leucocite + protozoar flagelat. Punerea n contact a secreiilor cu soluie de KOH 10% produce un miros de pete alterat Frotiuri colorate: Giemsa (protozoarul are nucleu rou, citoplasma albastr), sau albastru de metilen. Determinarea PH-ului: este peste 5.
Tratament: Trebuie tratai i partenerii sexuali n acelai mod cu metronidazol sau tinidazol. Tratamentul gravidei: metronidazolul este containdicat la gravide doar n primul trimestru de sarcin cnd se recomand tratament local cu clotrimazol. Tratamentul copiilor se face tot cu metronidazol.

- Vulvovaginita trichomoniazic se manifest la femei prin leucoree verzuie spumoas cu miros fetid i poate fi asimptomatic la barbai care sunt transmitori. - Se trateaz toi partenerii sexuali.

- 28 -

VAGINOZA BACTERIAN
Dr. Rozalia Olsavszky
Vaginoza bacterian (VB) se manifest prin leucoree de nuan gri cu miros de pete alterat fr semne de inflamaie. Exist o modificare a ecosistemului vaginal prin diminuarea florei de Lactobacillus spp. productor de acid lactic i peroxid de hidrogen i creterea florei anaerobe precum Gardnerella i Mycoplasma. Nu este considerat o ITS, ns incidena VB este direct proporional cu numrul partenerilor sexuali i este mai puin frevent n cadrul cuplurilor monogame. Factori de risc: fumatul, excese sexuale, antibiotice locale, spermicide, sterilet, splturi vaginale, etc. Epidemiologie VB depete, din punct de vedere al incidenei, vaginitele candidozic i trichomoniazic Prevalena sa este de 5%-40% din totalul femeilor examinate clinic i bacteriologic. Manifestri clinice Semnele clinice sunt srace, dar sugestive: - leucoree omogen, cu tent gri, aderent la pereii vaginali, cu un miros de pete alterat (prezena de amine volatile) ce se intensific premenstrual i dupa contact sexual - senzaie de arsur sau jen. Examenul clinic poate s evidenieze fenomene minime de iritaie vaginal. Investigaii de laborator (vaginale): PH-ul secreiei vaginale: este >4,5. Testul cu 10% KOH: miros de pete alterat. Frotiu colorat GRAM - rari lactobacili Gram+, predomin bacili Gram -. - Lipsesc leucococitele (prezena lor denot coinfecie cu T.V, Chlamydia sau Neisseria) - Celule epiteliale n ghem de a- clue cells. Indicaii de tratament: Prezena simptomelor. Frotiu pozitiv cu sau fr simptome la gravide cu antecedente de nateri premature i ruperea prematur a membranelor (se estimeaz ca VB este implicat n 30% din nateri premature!) La paciente pentru care se intenioneaz proceduri chirurgicale ginecologice (risc de infecii ascendente : endometrit, salpingit etc.) Tratament Metronidazol cpr. sau gel pentru aplicaii locale. Clindamicin p.o. sau sub form de crem vaginal Alte tratamente mai puin folosite: amoxicilin+acid clavulanic, amoxicilin+metronidazol, roxitromicin, cu eficacitate redus. Observatii: Asocierea de buturi alcoolice i metronidazol d reacie disulfiram-like (greuri, vrsturi) Clindamicina este incriminata n apariia colitei pseudo-membranoase. 8-10% din cazurile tratate fie cu metronidazol, fie cu clindamicina dezvolt candidoz vaginal Rata vindecrilor dupa tratament cu clindamicin crem este superioar celei cu metronidazol.

- 29 -

Tratament la gravide Metronidazolul nu poate fi administrat n primul trimestru de sarcin. Se recomand doza cea mai mic eficient de metronidazol p.o. (n trimestrul doi i trei de sarcin), sau gel sau clindamicin p.o.

In cazul recidivelor: Recidivele sunt posibile, dar mecanismul recidivelor continu s fie necunoscut. n cazul recidivelor frecvente sunt propuse anumite scheme terapeutice i tratamentul partenerului cu metronidazol per os (singura situaie n care se recomand tratarea partenerului).

- Vaginoza bacterian apare ca urmare a modificrii populaiei bacteriene, se manifest prin leucoree cu miros de pete alterat i nu se transmite la partenerii sexuali. - Tratamentul const n eliminarea cauzelor favorizante i este obligatoriu la femeile care urmeaz s fac intervenii chirurgicale, avort terapeutic sau nainte de sarcin.

- 30 -

HERPESUL GENITAL
Dr. Ctlin Popescu
Este o infecie viral, transmis sexual, cu evoluie cronic, caracterizat prin perioade de eliminare asimptomatic de virus. Etiologie. Cele dou tipuri ale virusul herpes simplex (VHS): VHS-2 i VHS-1. Epidemiologie. Principala cale de transmitere a VHS este contactul genital cu un partener infectat care elimin virus asimptomatic sau simptomatic. Riscul infeciei se coreleaz cu numrul partenerilor sexuali. Prevalena herpesului genital produs de VHS-2 a crescut n ultimii 15 ani cu 30%; n prezent, 25% dintre adulii de peste 30 ani din SUA sunt infectai. Nu exista date referitoare la incidenta in populatia generala din Romania. A crescut i prevalena infeciei genitale cu VHS-1, dobndita de obicei prin contact oro-genital: 20% din cazurile de herpes genital sunt produse de VHS-1. Transmiterea se face prin contact tegumentar direct, n 70% din cazuri n perioadele de eliminare asimptomatic a virusului. Riscul de transmitere este mai mare in perioadele in care exista leziuni herpetice vizibile. Rata anual a transmiterii n cuplurile serodiscordante (cupluri n care doar unul dintre parteneri este infectat) este de aproximativ 10%; aceasta rata este mai mica la cei infectati anterior cu VHS1. Manifestri clinice. Perioada medie de incubaie dup transmiterea genital a VHS-1 sau VHS-2 este de aproximativ 4 zile (2-12 zile). 1. Primoinfecia. Plac eritemato-veziculoas, care evolueaz spre pustulizare, erodare, crustificare i vindecare. Eroziunile sunt neindurate, dure-roase, policiclice i sunt adesea nsoite de adenopatie loco-regional inflamatorie. Durata episodului este de 2-4 sptmni. Localizare: genital, perigenital, perineal, perianal, anal, fesier; mai rar se pot produce: uretrit, cervicit, faringit. 30-40% dintre pacieni au simptome constituionale: febr, mialgii, stare general modi-ficat. 2. Recurenele. Sunt similare ca manifestri clinice, dar de intensitate i durat mai mici. Se produc de obicei n aceiai regiune. Pot fi simptomatice sau asimptomatice. Aproximativ 50% dintre cei cu recurene au simptome prodromale (senzaii de furnicturi, arsura, durere). Frecventa si severitatea recurentelor este mai mare in cazul VHS-2 decat in cazul VHS-1. Diagnostic. Pentru pacientii cu leziuni tipice, istoricul i examenul fizic sunt de obicei suficiente pentru diagnostic. Pentru pacientii cu leziuni atipice, care pot reprezenta pana la 30% din totalul celor cu herpes, pot fi necesare investigaii paraclinice. Acestea sunt: 1. Identificarea virusului n leziuni prin cultur sau imunofluorescen 2. Examen serologic depisteaza anticorpii anti-VHS. Utilitatea sa poate fi limitat de tipul de test folosit, numeroase teste nefiind suficient de discriminatorii ntre VHS-1 i VHS-2. Titrul anticorpilor variaza foarte putin cu ocazia recidivelor, de aceea examenul serologic nu are valoare pentru diagnosticul pozitiv al recidivelor. In schimb, este util pentru depistarea indivizilor infectati, dar asimptomatici. Diagnostic diferenial. Alte afeciuni cu transmitere sexual care produc ulceraii genitale: sifilisul (ulceraie indurat, nedureroas, rotund-ovalar), ancrul moale (ulceraii dureroase cu o baz friabil, acoperit de exudat purulent), ancrul din limfogranulomatoza venerian. Alte boli: eritem polimorf, eritem fix post-medicamentos, lichen plan, boala Behet, boala Crohn.
- 31 -

Evoluie i prognostic. Evoluia este cronic, cu recurene. Frecvena recurenelor este mai mare n primii ani de la infecie i tinde s diminueze n timp; este mai mare la cei la care primoinfecia a fost mai sever i de durat mai mare; este cu 20% mai mare la brbai fa de femei. Proporia zilelor de eliminare asimptomatic de virus herpetic poate atinge 15-20%. Tratamentul antiviral cronic supresiv reduce frecvena recurenelor i eliminrile asimptomatice de virus. Tratament. Scopurile tratamentului sunt: vindecarea leziunilor, ameliorarea simptomelor, reducerea frecvenei recidivelor, limitarea transmiterii. Transmiterea sexual poate fi limitat prin: - abstinena sexual n perioadele n care exist leziuni active - utilizarea consecvent i corect a prezervativului; dei nu exist studii controlate care s fi evaluat beneficiile utilizrii prezervativului n prevenirea transmiterii, date indirecte ncurajeaz utilizarea sa - utilizarea tratamentului supresiv cronic de ctre partenerul infectat dintr-un cuplu serodiscordant. Pacienilor i partenerilor lor trebuie s li se explice: - natura evoluiei cronice, recidivante, a bolii; - posibilitatea transmiterii asimptomatice a virusului; - absena unei modaliti terapeutice care s previn complet transmiterea; Tratamentul antiviral topic are o eficacitate limitat, mult inferioara celui oral i din acest motiv utilizarea sa ca monoterapie ar trebui descurajat. Tratamentul antiviral oral poate fi administrat: 1. episodic, cu ocazia fiecrei recurene; este cu att mai eficace cu ct este nceput mai rapid dup debutul recurenei; are drept rezultat reducerea severitii i duratei recurenei respective, dar nu influeneaz frecvena i severitatea recurenelor ulterioare. Se utilizeaz: aciclovir, famciclovir, valaciclovir. 2. continuu, cu efect supresiv antiviral; este foarte sigur i la nevoie, poate fi administrat pe perioade de ani de zile. - este indicat: pacienilor cu recurene frecvente (> 6/an), celor cu recurene complicate, celor imunodeprimai, gravidelor care au dobndit recent herpesul genital (pentru prevenirea transmiterii perinatale); - are drept rezultat: reducerea cu 75% a recurenelor i reducerea cu 80-95% a eliminrilor asimptomatice de virus. - se utilizeaz aceleai medicamente ca la tratamentul episodic. La persoanele imunocompetente nu exist o legtura ntre tratamentul supresiv administrat timp ndelungat i apariia rezistenei semnificative clinic la aciclovir. Managementul partenerilor. Este util ca i partenerii pacienilor cu herpes s se prezinte la un consult, chiar n absena simptomelor. Aceasta ofer prilejul unei evaluri clinicoparaclinice. Testarea serologic, cu teste specifice care s asigure o bun discriminare ntre VHS-1 i VHS-2, poate depista individizii asimptomatici i furniza informaii importante n vederea consilierii. Herpesul n sarcin. n situaia in care primo-infecia se produce n primele dou trimestre de sarcin i n funcie de situaia clinic, aceasta va fi tratat cu aciclovir oral.1
Nici unul dintre antiviralele disponibile nu a fost specific autorizat pentru utilizare n sarcin. Exist ns dovezi evidente c aciclovirul poate fi utilizat n sarcin, motiv pentru care FDA i-a schimbat clasificarea din clasa C n clasa B de siguran.
1

- 32 -

n plus, se recomand administrarea de aciclovir ncepnd din sptmna 36 pentru a preveni recurenele n apropierea termenului i a reduce frecvena operaiilor cezariene. Naterea vaginal la femeile care fac primul episod de herpes genital n trimestrul al treilea prezint un risc crescut de apariie a herpesului neonatal la copil. La acestea, exist indicaie de cezarian, riscul eliminrilor asimptomatice de virus n timpul naterii fiind ridicat. n schimb, copiii nscui din mame cu herpes recurent cu istoric ndelungat au un risc foarte sczut de a face boala. Din acest motiv, la femeile fr leziuni active sau simptome prodromale, cezariana nu trebuie indicat doar pe baza istoricului de herpes recurent. La aceste femei, nici culturile genitale pentru identificarea virusului herpetic efectuate n fazele avansate ale sarcinii nu sunt recomandabile, pentru c sunt predictori slabi ai descrcrii virale n timpul naterii. n schimb, cezariana este indicat la femeile cu primo-infectie sau recuren de herpes care prezint leziuni active sau simptome prodromale n momentul nceperii travaliului. Herpesul i coinfecia HIV. La persoanele cu deficiene ale sistemului imun herpesul poate determina ulceraii muco-cutanate persistente i/sau severe, frecvent pe arii ntinse din regiunea perianal, scrotal sau penian. Aceste leziuni pot fi foarte dureroase i atipice, ceea ce face diagnosticul clinic dificil. Istoricul natural al infeciei herpetice poate fi i el modificat. Majoritatea leziunilor herpetice la persoanele infectate HIV vor rspunde la aciclovir, dar este posibil s fie necesar o doz mai mare, administrat pe o perioad mai lung dect cea standard recomandat. n unele cazuri, pacienii HIV-pozitivi pot dezvolta tulpini virale mutante, rezistente la produsele din grupul -ciclovir. Aceste cazuri se vor trata n servicii specializate de boli infecioase cu foscarnet, cidovofir, trifluridin.

- Herpesul genital este contagios i n perioadele dintre recurene, din cauza eliminrilor asimptomatice de virus. - Tratamentul antiviral sistemic este mult mai eficace dect cel topic. - Tratamentul sistemic episodic este eficient dac este nceput foarte precoce dup debutul recidivei i determin scurtarea duratei i severitii episodului respectiv, fr a influena episoadele ulterioare. - Tratamentul antiviral continuu este singurul capabil s reduc frecvena i severitatea recurenelor i eliminrile asimptomatice de virus.

- 33 -

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Dr. Ctlin Popescu

Este o afeciune viral autolimitat, produs de un pox-virus, caracterizat clinic prin apariia de papule hemisferice de culoarea pielii, ombilicate central. Etiologie. Pox-virus - virusul molluscumului contagiosum - care infecteaz numai omul. Este un virus ADN, care se replic n citoplasma keratinocitelor pe care le infecteaz i unde acumulrile de particule virale formeaz incluzii eozinofile specifice, vizibile la microscopul optic. Epidemiologie. Se ntlnete frecvent la copii, predominant pe membre, fa. La adulii activi sexual leziunile se gsesc aproape ntotdeauna n zona genital i perigenital, boala fiind transmis prin contact sexual. Transmiterea se face prin contactul cu tegumentele afectate. La pacienii HIV-pozitivi, leziunile de molluscum sunt foarte numeroase, de dimensiuni mai mari i afecteaz adesea faa. Manifestri clinice. Leziunea tipic este o papul hemisferic de 1-2 mm sau un nodul de 10-15 mm, de culoarea pielii, albicios sau roz. Centrul este adesea ombilicat. Leziunile sunt asimptomatice i pot fi izolate sau grupate n plci; uneori exist o grupare liniar a leziunilor, care sugereaz contribuia autoinoculrii la multiplicarea lor. La adult, cele mai afectate zone sunt cele genitale i perigenitale, cele axilare, i, mai rar, faa. Exprimarea unei leziuni de molluscum permite evacuarea unui coninut glbui, grunjos grunii de molluscum reprezentnd keratinocite degenerate datorit infeciei virale. Boala este autolimitat i, n majoritatea cazurilor, leziunile se remit dup 6-9 luni de la debut. Remiterea leziunilor este semnalat de inflamarea perilezional i prurit. Prezena unor leziuni numeroase i de dimensiuni mai mari, fr tendina la regresie i localizate pe fa sunt elemente sugestive pentru o posibil infecie HIV. Diagnostic pozitiv. Este eminamente clinic. Extrem de rar, cnd datele clinice nu sunt concludente se pot efectua: a) frotiu din materialul exprimat dintr-o leziune, cu evidenierea grunilor de molluscum; b) examen histopatologic. Diagnostic diferenial. Leziunile mici trebuie difereniate de: verucile plane, condiloamele acuminate, hiperplazia sebacee benign, foliculite, pustule. Leziunile faciale mari, la pacieni HIV-pozitivi, pot fi confundate cu cele din infeciile fungice diseminate (criptococoz, histoplasmoz). Evoluie i prognostic. Dei afeciunea este autolimitat, n primele luni de evoluie sunt posibile recidive. Tratament. Nu exist un tratament antiviral specific. La alegerea metodei de tratament trebuie avute n vedere: numrul i localizarea leziunilor, statusul imun al pacientului, costurile implicate, preferinele pacientului. Leziunile pot fi ndeprtate prin: curetare, criocauterizare, electrocauterizare, laser. Aceste proceduri sunt relativ simple, i produc un discomfort minimal; se pot efectua cu anestezie local de contact sau prin infiltraie. Este preferabil ca aceste manevre s fie efectuate de dermatologi experimentai, pentru c astfel se reduce riscul formrii cicatricilor.

- 34 -

Exist i modaliti de tratament aplicabile de ctre pacieni: podofilotoxina, imiquimod2, soluie de KOH 10%. Leziunile suprainfectate bacterian pot necesita antiseptice topice i, eventual, antibioterapie oral. Prevenirea diseminrii leziunilor se realizeaz prin evitarea contactului cu tegumentele infectate i prin evitarea traumatizrii (epilrii, raderii) zonelor cu leziuni.

- Molluscum contagiosum are semnificaia de ITS numai la aduli. - Prezena unui numr mare de leziuni, mai mari, n special pe fa, poate sugera o infecie HIV i se recomand consiliere i testare pentru aceast infecie.

Nu este deocamdat nregistrat n Romnia.

- 35 -

CONDILOAMELE ACUMINATE
Dr. Ctlin Popescu

Sinonime: vegetaii veneriene, veruci genitale

Etiologie: produse de genotipurile genitale ale papilomavirusurilor umane (PVU).3 Epidemiologie: sunt una dintre cele mai frecvente ITS. Incidena lor n ultimele decade a crescut cu 30%. Se estimeaz ca 10-30% din populaie este infectat cu PVU, dar doar o mic minoritate dintre cei infectai (cca 1-2%) au leziuni exofitice clinic vizibile. Perioada de incubaie este estimat la 2-3 luni pentru leziunile exofitice, dar poate fi extrem de lung (ani) pentru leziunile precanceroase i canceroase. Dintre tulpinile de PVU care infecteaz zona genital, cca 90% sunt productoare de leziuni benigne (majoritatea sunt produse de PVU 6, 11) i numai 10% au potenial de a induce leziuni premaligne i maligne (tipurile 16, 18, 31, 33). Transmiterea se realizeaz aproape exclusiv prin contact sexual. Transmiterea mediat de obiecte, dei teoretic posibil, nu a fost demonstrat fr echivoc. Prezena leziunilor vizibile la partener pare s creasc riscul transmiterii, dar absena acestora nu previne complet transmiterea. Utilizarea prezervativului reduce transmiterea, dar nu o previne complet, fapt demonstrat de prezena frecvent a leziunilor suprapubiene. Factorii de risc pentru transmitere sunt: numrul partenerilor sexuali, frecvena contactelor sexuale, fumatul. Transmiterea perinatal este rar; atunci cnd se produce determin papiloame laringiene sau leziuni genitale; incubaia pentru acest tip de transmitere nu este cunoscut. Cu toate acestea, apariia de condiloame genitale la un copil dup vrsta de 2 ani poate reprezenta un semn de abuz sexual i trebuie investigat ca atare. Manifestri clinice: Infecia cu PVU poate produce mai multe tipuri de leziuni: Condiloame ano-g genitale. - Condiloame acuminate. Afecteaz mucoasa genital i tegumentele perigenitale. Pe mucoase apar ca mici formaiuni papuloase roz-roietice, nekeratozice, care datorit maceraiei capt un aspect albicios. Cresc progresiv n numr i dimensiuni i devin vegetante, conopidiforme. Leziunile mai mari au suprafa neregulat, digitat, cu aspect caracteristic de creast de cocos. Se localizeaz mai ales pe zonele de friciune coitala maxim. La brbat afecteaz: anul balano-prepuial, inelul prepuial, glandul, i mai rar teaca penisului, meatul urinar i uretra terminal. La femeie se localizeaz n introitul vaginal, pe labii i, n mai mic msura, n poriunea profund a vaginului. La ambele sexe se pot dispune i perianal, aceast zon fiind mai frecvent afectat la homosexuali. Localizarea extragenital este rar. Dezvoltarea condiloamelor este favorizat de sarcin i de deficitele imunitare. Ele pot involua spontan, dar recidiveaz frecvent i pot persista mai muli ani. Nu este neobinuit ca ntr-un cuplu, leziuni clinic vizibile s fie prezente doar la unul dintre parteneri. - Condiloamele plane ale colului uterin. Reprezint o form particular de condiloame genitale, care afecteaz colul uterin. Sunt dificil de observat, vizualizarea lor fiind facilitat de aplicarea de acid acetic 5%. Aceast metod are ns o rat de rezultate fals-pozitive de peste 25% i nu mai este n prezent recomandat. Au potenial oncogen.

Human Papilloma Virus (HPV) - engl.

- 36 -

- Condilomatoza gigant (tumora Buschke-Lowenstein). Reprezint o form tumoral, agresiv de condilomatoz, cu invazivitate local, dar bine-difereniat i fr potenial metastazant. Clinic i histologic este considerat o form de carcinom verucos. Papuloza bowenoid. Se prezint ca leziuni papuloase multicentrice, izolate sau confluate, de culoare roz, violacee sau brun. Suprafaa lor este neted sau mamelonat, uneori leucokeratozic. Apare mai ales la adulii tineri i se localizeaz pe penis i pe vulva. Histologic se observ aspecte de displazie i dezorganizare arhitectural epidermic similare celor din boala Bowen (carcinom spinocelular in situ). Potenialul oncogen al acestei afeciuni impune efectuarea unor controale regulate. Diagnostic. Este clinic n majoritatea covritoarea a cazurilor. Rareori se utilizeaz metode paraclinice: - Examenul histopatologic. Util pentru observarea efectului citopatogen caracteristic unor tipuri de PVU i pentru evaluarea leziunilor suspecte de transformare malign. Biopsierea este recomandabil doar n urmtoarele situaii: diagnostic nesigur, lips de rspuns la tratament, pacient imunocompromis, prezen de leziuni pigmentate, indurate, ulcerate. - Reacie de amplificare genic. Dei cu aceast tehnic se pot identifica arii de infecie latent, valoarea ei n diagnosticul i managementul de rutin al cazurilor de condilomatoz este extrem de limitat. Este utilizat mai ales n scopuri de cercetare. La toate femeile cu condiloame acuminate sau cu parteneri avnd condiloame acuminate se recomand examen ginecologic i efectuarea periodic de frotiuri cervicale pentru examen Papanicolau. Diagnostic diferenial: papulele perlate ale glandului i papilele vestibulului vaginal (reliefuri anatomic normale adesea confundate cu condiloamele), molluscum contagiosum, keratoze seboreice, condiloma lat din sifilisul secundar. Tratament. Alegerea metodei terapeutice depinde de mai muli factori: numrul, mrimea i localizarea anatomic a leziunilor, costul, preferinele pacientului sau ale medicului i posibilele efecte adverse. Metode aplicabile de ctre pacient: - podofilotoxin, imiquimod 5%.4 Metode aplicabile de ctre medic: - crioterapia, substanele caustice (acidul mono- i tricloracetic), podofilin 25%, metodele chirurgicale (chiuretajul, electrocoagularea, fotovolatilizarea cu laser CO2). - O mic parte (1-2 2%) dintre cei infectai cu PVU au manifestri clinice vizibile. - Majoritatea indivizilor cu condiloame genitale (90%) sunt infectai cu tipuri neoncogene de PVU. Cu toate acestea este recomandabil ca pacientele cu condiloame sau cele cu parteneri avnd condiloame s fie consultate de un ginecolog i s efectueze un examen Papanicolau. - Condiloamele au potenial recidivant, cu frecven maxim a recidivelor n primele luni de la iniierea tratamentului. - Nici o metod de tratament nu este semnificativ superioar alteia. - Este recomandabil ca pacienii s fie informai despre potenialul recidivant al bolii precum i despre opiunile terapeutice disponibile i s fie implicai n alegerea metodei de tratament.
4

Nu este deocamdata inregistrat in Romania.

- 37 -

HEPATITELE DETERMINATE DE AGENII ITS

Dr. Vasile Benea

Etiologie Agenii ITS care pot provoca hepatite sunt: - virusul hepatitei B (HBV); - virusul hepatitei A (HVA); - citomegalovirusul (CMV); - virusul Epstein-Barr; - Treponema pallidum; - HIV (sindromul retroviral acut); - virusul hepatitei C (HCV) etc. Diagnostic: - forme simptomatice: - astenie, anorexie, febr, icter etc.; - erupie urticarian, artralgii etc.; - creterea nivelului transaminazelor (ALAT, ASAT). - forme asimptomatice: - creterea nivelului transaminazelor (ALAT, ASAT). HEPATITA VIRAL B Epidemiologie Se transmite: - sexual (n 30-60% din cazuri); - parenteral (instrumentar medical, stomatologic i paramedical contaminat cu snge infectat; transfuzii de snge sau derivate de la donatori aflai n perioada de fereastr imunologic); - perinatal (de la mam la ft); - intrafamilial (prin contact cu snge/secreii). Evoluie: - perioada de incubaie este de 40-180 de zile; - n 10-50% din cazuri evolueaz asimptomatic; - evoluie fulminant n 1% din cazuri; - 1-25% dintre aduli devin purttori cronici (90% dac infecia se produce perinatal sau la copiii mici); - complicaii: hepatit cronic, ciroz hepatic, carcinom hepato-celular. Tratament: - formele cronice pot beneficia de tratament antiviral; - bolnavii vor fi consiliai s-i protejeze contacii sexuali (prezervativ etc.) pn cnd devin neinfecioi sau partenerii lor sunt vaccinai cu succes; - managementul contacilor: - contact posibil infectant n ultimile 48 de ore (maximum 14 zile): imunizare pasiv cu imunglobuline specifice i vaccinare; - partenerii sexuali obinuii testare, urmat de vaccinarea persoanelor susceptibile; - imunizarea nou-nscuilor din mame HbsAg pozitive (imunglobuline specifice, vaccinare); se recomand vaccinarea tutoror nou-nscuilor; - dac nu este posibil vaccinarea universal (recomandat de OMS), se recomand vaccinarea categoriilor cu risc crescut: - prostituate; - bolnavi cu o ITS recent; - cei cu un partener sexual HbsAg pozitiv;
- 38 -

persoane cu parteneri sexuali multipli; persoane care utilizaz droguri i.v.; homosexuali brbai; persoane din colectiviti nchise; transfuzai; hemodializai; contacii familiali ai purttorilor cronici; personalul medical.

HEPATITA VIRAL A Epidemiologie Se transmite: - pe cale fecal oral (prin mn murdar, ap i alimente contaminate); - sexual (n special la homosexuali). Evoluie: - perioada de incubaie: 15-45 de zile; - de obicei benign nu cronicizeaz; - risc de complicaii severe la cei coinfectai cu HCV sau HIV. Tratament: - tratament suportiv; - managementul contacilor: - contact posibil infectant n ultimile 14 zile: imunizare pasiv; - partenerii sexuali se apreciaz oportunitatea vaccinrii mpotriva hepatitei A i B; - profilaxie: - respectarea regulilor de igien; - se recomand vaccinarea urmtoarelor categorii: - persoane care utilizaz droguri i.v.; - homosexuali brbai; - tinerii strzii. HEPATITA VIRAL C Epidemiologie Se transmite: - parenteral (snge contaminat, instrumentar medical i paramedical contaminat, inclusiv prin administrarea de droguri i.v.); - sexual (dar mult mai rar dect hepatita B; riscul este de aproximativ 0,2-2% pe an); - perinatal (de la mam la ft; riscul este sub 5%). Evoluie: - perioada de incubaie de 4-20 de sptmni; - n peste 80% din cazuri evolueaz asimptomatic; - 50-85% dintre aduli devin purttori cronici. - complicaii: hepatit cronic (n 80% din cazuri), ciroz hepatic, carcimon hepatocelular Tratament: - imunizarea pasiv nu este util; - formele cronice pot beneficia de tratament antiviral; - dei calea sexual este secundar n transmiterea infeciei, consilierea n vederea folosirii metodelor de reducerii riscului de transmitere a infeciei sunt utile; - nu exist un vaccin disponibil. - la orice bolnav cu ITS trebuie s se aib n vedere i posibilitatea coinfeciei cu virusul hepatitic B
- 39 -

CANDIDOZELE GENITALE
Dr. Rozalia Olsavszky
Nu reprezint de obicei ITS, ci sunt privite ca infecii endogene, cu excepia candidozei conjugale.

Candida albicans - fung oval, 2-6/3-9 mm, - agent comensal ce aparine florei normale a tractului digestiv, a tractului genital i al pielii. Factorii favorizani dezvoltrii Candidei albicans sunt: factori locali - umiditate crescut - friciuni locale/ lenjerie estetic dar necorespunztoare (strmt, sintetic), - dezechilibre ale florei vaginale normale factori generali - sarcina - afeciuni cronice - infecie HIV - diabet zaharat - tratamente cu antibiotice i imunosupresive: corticoterapie, chimioterapie; Manifestri clinice Vulvo-v vaginita candidozic - secreie cu aspect brnzos, eritem, edem sau/i excoriaii; - simptomatologie polimorf: prurit vulvar, senzaie de disconfort local, durere, arsur; ocazional disurie extern, frecvent dispareunie superficial. -75% din femei dezvolt cel puin un episod n cursul vieii - 40- 45% dezvolt dou sau mai multe episoade - < 5% au vulvovaginit cronic recurent = trei sau mai multe episoade anual - se recomand testare HIV. Balanopostita candidozic - papule mici, fine, tranzitorii, care apar la cteva ore dup contact sexual, la nivelul glandului i prepuului, asociind eritem lucios i depozite cu aspect caracteristic ; - simptomatologie de acompaniament: similar celei feminine
Dezvoltarea balanopostitei candidozice sugereaz de obicei portaj vaginal abundent sau vulvovaginit franc a partenerei, fiind vorba despre ceea ce numim candidoz conjugal. Diagnostic: - aspect clinic caracteristic - examenul de laborator: - examen micologic direct care pune n eviden levurile Not: absena levurilor la examenul microscopic la barbai cu suspiciune de balanopostit candidozic nu exclude diagnosticul dac probele nu au fost recoltate n faza acut. - culturile cresc sensibilitatea i coloniile de C. albicans cresc n 2-3 zile. Tratament Este indicat subiecilor simptomatici, cu examen microscopic sau culturi pozitive. 1. Msuri generale: - combaterea umiditii - evitarea microtraumatismelor / iritaiilor locale - lenjerie de bumbac, lejer
- 40 -

- evitarea bilor locale frecvente, a antisepticelor i antibioticelor locale ce dezechilibreaz flora local i favorizeaz nmulirea C. albicans. - alcalinizarea mediului prin bi locale saline 2. Tratament medicamentos Topic: imidazoli i poliene (nistatin) Tatament sistemic: Fluconazol - Se aplic cnd exist i alte focare candidozice, dei pn n prezent nu s-a dovedit a fi util n preventia recurenelor: - D.Z. sever sau infecie HIV - Herpes genital (topicele pot ntrzia vindecarea leziunilor herpetice) CI: sarcin - sunt indicate numai preparate topice: imidazoli (clotrimazol, miconazol) Tratamentul partenerilor sexuali este indicat doar n cazul femeilor cu infecii recidivante. n cazul recurenelor, se vor cuta: - imunodeficien (HIV, corticoterapie, chimioterapie), D.Z. - uz de antibiotice cu spectru larg - reinfecie de la partener - necomplian la tratament - rezisten la tratament, etc.

Candidoza genital are cauze locale i generale care trebuie cutate i tratate.

- 41 -

INFECII CU TRANSMITERE SEXUAL DE ETIOLOGIE PARAZITAR

Dr. Rozalia Olsavszky
Dintre infeciile parazitare pot avea transmitere sexual ftiriaza /pediculoza pubian i scabia Incidena acestora, att ca infecii parazitare, ct i ca ITS, este greu de estimat. Igiena precar i promiscuitatea sexual nu reprezint o regul. FTIRIAZA Agent etiologic: Phthirus pubis (pduchele pubian/pduchele lat), parazit specific uman cu un ciclu de via ou - adult de 22-27 zile. Durata medie de via este de 17 zile pentru femel, respectiv 22 zile pentru mascul. Afecteaz diverse arii proase mai ales n infestrile masive: - regiunea pubian - genele, - sprncenele, - barba, axilele, - areola mamar, chiar perii din periferia scalpului, prul de pe trunchi i membre. Manifestri clinice - prurit intens - leziuni de grataj/eritem, excoriaii - papule urticariene i macule albastre tipice (maculae caeruleae) la locul de hrnire Diagnosticul se bazeaz pe: : - observarea parazitului /oului de parazit pe firele de pr (cu ochiul liber, cu lupa sau la microscopul optic) i pe prezenta - manifestrilor cutanate. Tratament - Lindan 1% sub form de mixtur, crem sau ampon. Reacii adverse: neurotoxicitate. Contraindicaii: sarcin, alptare, copii < 2 ani, subponderali /subnutrii, cu dermatoze extinse preexistente sau cu epilepsie. Precauii: nu se face baie inainte de aplicare; dac se face baie se las un interval liber de 60 min. pn la aplicare. - Malation, loiune 0,5%, pe pr uscat cu splare dup 12 ore - Permetrina, loiune sau crem 1%, pe pr ud i se spal dupa 10 min - Piretrin + piperonil butoxid, aplicate ca i permetrina, n sarcin se utilizeaza permetrina. Msuri generale: - decontaminare lenjerie intim, haine cu care a venit n contact cu cel puin 2 zile nainte de nceperea tratamentului prin splare la > 50 grd. sau inndu-le departe de corp pentru o perioad de cel putin 72 ore - tratament concomitent al partenerului sexual - testare pentru alte ITS, n special serologie lues i HIV, inclusiv testarea partenerilor Supraveghere: La o sptmn, eventual i la dou sptmni cnd se caut parazitul. Not: paraziii mori pot persista ataai firelor de pr, fiind necesar ndeprtarea mecanic/manual a acestora - se reaplic tratamentul n condiiile n care se depisteaz parazii vii - reevaluare la o lun, dac simptomatologia persist
Pediculoza pubian n infestrile masive se poate extinde i n alte zone proase care trebuie cutate i tratate.

- 42 -

SCABIA
Etiologie Sarcoptes scabiae - femela triete 4-6 sptmni, producnd n medie 40-50 de ou; - rezist foarte puin departe de gazd (24-36 ore la t camerei - 21 grd., n condiii de umiditate relativ, n haine i lenjerie de pat) - inciden crescut la grupa de vrst tnr (copii i aduli tineri); Tablou clinic - prurit - intens, predominant nocturn /n condiii de cretere a temperaturii corporale - leziuni cutanate tipice - anul acarian i vezicula perlat, cu distribuie caracteristic: interdigital, laturile minilor i picioarelor, articulaia pumnului, periombilical, interfesier, areola mamar, penis, plici alte leziuni: - prin sensibilizare: papule sau /i noduli, pruriginoi, care afecteaz frecvent regiunea genital - secundare gratajului i suprainfeciei: escoriaii, lichenificare, escoriaii impetiginizate, eczematizate. Diagnostic: - evidenierea la microscopul optic a parazitului /oului parazitului / dejeciilor - poate fi susinut i n cazul examenului parazitologic negativ pe baza: - pruritului intens, predominant nocturn, - leziunilor cutanate tipice, cu dispoziie caracteristic - prezenei de cazuri similare intrafamiliale. Tratament Topic: - Permetrin, loiune sau crem 5% - Lindan, mixtur sau crem 1% (vezi ftiriaza pubian) - Benzoat de benzil, mixtur 25% - Se pot spla nainte de reaplicare - Se vor spla obligatoriu la 24 ore dup ultima aplicare - Reacii adverse - posibil dermatit iritativ - Crotamiton, loiune 10% - Dei mai puin activ dect permetrina i lindanul, are avantajul unui efect antipruriginos n sarcin - permetrin, crem 5% - benzoat de benzil 10-15% - crotamiton, loiune 10% Sistemic: - indicat n combinaie cu tratamentul topic n scabia norvegian - ivermectin Msuri generale: - decontaminare lenjerie intim, - tratare concomitent a partenerului sexual din ultima lun i a membrilor familiei - testare pentru alte ITS, n special serologie lues i HIV, inclusiv testare partener, n cazul prezenei unui comportament sexual cu risc Supraveghere: - se explic pacientului c pruritul poate persista, mai ales la subiecii atopici - se aplic nc o noapte, dac nu s-a produs ameliorare clinic - se aplic sptmnal doar dac este demonstrat prezena parazitului viu Scabia este contagioas i se manifest prin prurit predominent nocturn i la caldur. Se recomand tratamentul partenerilor sexuali /membrilor de familie. Pe ling tratament este obligatorie decontaminarea hainelor i a lenjeriei.
- 43 -

INFECIA HIV/SIDA
Dr. Vasile Benea
Etiologie. Virusul imunodeficienei umane (HIV - human immunodeficiency virus) este agentul etiologic al sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA). SIDA (tulburare a imunitii mediate celular caracterizat prin infecii oportuniste, neoplazii, tulburri neurologice etc.) reprezint manifestarea cea mai sever a unui spectru larg de afeciuni produse de HIV. Epidemiologie. Se estimeaz c pn n prezent s-au nregistrat peste 40 de milioane de cazuri de infecie HIV, dintre care 10 milioane cu SIDA. Pentru transmiterea HIV este nevoie de contactul cu secreii care conin plasm sau limfocite (snge, lichid seminal, lapte, exudat de la nivelul plgilor etc.); cel mai frecvent se transmite: - sexual (n special prin practicile sexuale care produc traumatisme ale mucoaselor, cum ar fi contactul sexual genito-anal); - parenteral (snge sau produse din snge, ace contaminate etc.); - de la mam la ft (transmitere vertical). De asemenea, HIV se poate transmite i prin alptarea la sn. Dei teoretic transmiterea infeciei HIV prin saliv sau aerosoli (strnut, tuse) este posibil, n practic se produce extrem de rar (dac se produce). Nu se transmite prin contactele interumane nesexuale (de lucru, casnice, colare) sau prin vectori (nari). Fiziopatologie. HIV infecteaz limfocitele T helper, dar i macrofagele, celulele endoteliale i celulele epiteliale. Ca rezultat al infeciei HIV este afectat funcia de ajutorare a limfocitelor T CD4+, care are o importan crucial n cadrul imunitii mediate celular. Progresia bolii la un anumit individ este rezultatul interaciunii complexe dintre proprietile virusului (capacitatea de a se replica, rata de apariie a mutaiilor) i rspunsul imunologic al gazdei. Riscul unei persoane infectate netratate de a evolua spre SIDA este de 12% n primii ani de infecie, crescnd apoi la 5% pe an; riscul cumulativ este de 50% n primii 10 ani de boal. Aproape toi bolnavii cu infecie HIV netratat evolueaz spre stadiul de SIDA. Cei mai buni indicatori utilizai n aprecierea progresiei bolii sunt numrul limfocitelor T CD4+ circulante (n mod normal de 750250/mmc) i nivelul ncrcturii virale (numrul copiilor de ARN viral dintr-un ml de plasm). Relaia HIV alte ITS. Exist o sinergie epidemiologic ntre HIV i agenii etiologici ai altor ITS. Prin eroziunile mucoase i/sau modificrile inflamatorii genitale (cu activarea monocito-macrofagelor i a limfocitelor T), ITS cresc susceptibilitatea fa de infecia HIV. ITS determin i o cretere a infeciozitii. Pe de alt parte, infecia HIV/SIDA modific mult evoluia, manifestrile clinice i rspunsul terapeutic ale ITS; acest fapt este mai evident n cazul sifilisului. Manifestri clinice. HIV produce un spectru larg de manifestri clinice (tabelul IV). Dup o perioad de incubaie de 15 zile (3 zile-3 luni) aproximativ 70% (40-90%) dintre bolnavi au manifestri clinice de sindrom retroviral acut (primoinfecie HIV). Manifestrile clinice ale sindromului retroviral acut (tabelul V) sunt nespecifice, fcnd dificil diagnosticul clinic al acestuia, chiar n condiiile n care exist un grad mare de suspiciune. Durata de evoluie a sindromului retroviral acut este n medie de 14 zile. Severitatea i durata manifestrilor clinice au implicaii importante asupra prognosticului. Asfel, infecia simptomatic (fa de infecia asimptomatic), tabloul clinic sever i durata ndelungat de evoluie se asociaz cu o evoluie mai rapid spre SIDA. Dup remiterea manifestrilor clinice ale sindromului retroviral acut (de obicei limfadenopatia generalizat persist) bolnavii devin purttori asimptomatici seropozitivi. n aceast perioad pot totui aprea unele manifestri clinice (herpes zoster, candidoze orofaringiene sau genitale, semne constituionale etc. tabelul IV). SIDA, stadiul final al infeciei HIV, este definit pe baza unor criterii clinice i de laborator
- 44 -

Tabelul IV. Stadializarea infeciei HIV/SIDA

Categoria C

Categorie clinic* CD4+/mmc >500 200-499 <200 A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

*categoriile A3, B3 i C sunt definitorii pentru SIDA Categoria A

sindromul retroviral acut infecia HIV asimptomatic limfadenopatia generalizat persistent

Categoria B

infectie HIV simptomatic cu excepia manifestrilor din A i C cuprinde: semne constituIonale angiomatoza bacilar candidoza vaginal(>1 lun) candidoza bucal displazia cervical, carcinom in situ etc.

candidoza (esofagian, traheobronic) M. tuberculosis M. avium, M. kansasii (extrapulmonar) Pneumonii recidivante Pneumonie cu P. carinii Bacteriemie cu Salmonella Coccidiomicoz, criptococoz, histoplasmoz (extrapulmonare) Criptosporidioz Isosporidioz Toxoplasmoza cerebral CMV (alte localizari dect ficat, splin, ganglioni limfatici) HSV (ulceraii cronice, bronit, pneumonie) Encefalopatie HIV Leucoencefalopatie progresiv multifocal Caexie HIV Sarcom Kaposi Limfoame Cancer invaziv de col uterin.

Afectarea neurologic, care poate fi prima manifestare a SIDA, se caracterizeaz prin meningit acut aseptic, neuropatie periferic, miopatie, encefalit subacut sau disfuncie cognitiv progresiv (ajungnd pn la demen). Manifestrile neurologice apar datorit aciunii directe a HIV, infeciilor oportuniste (toxoplasmoz, criptococoz, histoplasmoz, tuberculoz, encefalit cu papovavirusuri etc.), tumorilor cerebrale (limfoame nehodgkiniene) sau complicaiilor vasculare. Manifestrile gastro-intestinale, care pot contribui la caexia din stadiul final se datoreaz unor infecii oportuniste (Candida spp, Herpes simplex, CMV, Salmonella, Clostridium difficile etc.), tumori (limfoame, sarcom Kaposi) sau tratamentului antiretroviral. Aparatul respirator poate fi afectat prin infecii oportuniste (cea mai important este tuberculoza, urmat de infecii cu Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp, Haemophillus, Pseudomonas etc.) sau tumori (sarcom Kaposi, limfoame). Manifestrile cutaneo-mucoase, diverse, pot aprea n orice stadiu al bolii. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe tehnici de detectare a: - anticorpilor anti-HIV: reacii imunoenzimatice (ELISA) sau de aglutinare; sunt disponibile i teste rapide. Anticorpii anti-HIV pot fi identificai la 1-4 luni de la producerea infeciei i se menin pe toat durata infeciei ; - antigene virale: antigenul p24; - ARN-ului viral (ncrctura viral). Detectarea anticorpilor anti-HIV este sensibil, specific i relativ accesibil; sunt disponibile tehnici de screening i tehnici suplimentare de confirmare. Deoarece pot aprea reacii fals negative (imunodepresie marcat) sau fals pozitive (eroare tehnic, ser lipemic sau hemolizat, dializ, boal autoimun, serologie pozitiv pentru sifilis, prezena de anticorpi anti HTVL I/II, etc), testele de screening trebuie confirmate printr-un alt test de screening (efectuat cu o alt tehnic) sau printr-un test de confirmare. Cel mai utilizat test de confirmare este Western blot. Detectarea antigenelor virale este util pentru diagnosticul primoinfeciei HIV i al infeciei la nou-nscuii din mame HIV-pozitive, ca marker de prognostic (antigenele virale sunt prezente n snge n fazele iniial i final ale infeciei HIV) i pentru urmrirea eficacitii tratamentului antiretroviral.
- 45 -

Tabelul V. Manifestri clinice ale sindromului retroviral acut.

Febr Limfadenopatie Astenie Erupii cutanate (maculoase, urticariene, maculo-papuloase, eritemato-/ papuloscuamoase, veziculo-pustuloase, hemoragice etc.); alopecie etc. Cefalee Angin Mialgii/artralgii Anorexie, greuri, vrsturi, diaree Transpiraii nocturne Meningit aseptic Ulcerai ale mucoasei bucale Ulceraii genitale

% >80-90 40-100 >70-90 >40-80 32-70 50-70 35-95 30-67 50 24 10-20 5-15

Tratamentul. Introducerea n ultimii ani a tratamentului antiretroviral (HAART - Highly Active Antiretroviral Therapy) a mbuntit n mod semnificativ supravieuirea i calitatea vieii bolnavilor n toate stadiile evolutive ale infeciei HIV, ns rspunsul este variabil, durata beneficiului nefiind bine stabilit. Antiretroviralele disponibile interfer cu activitatea a dou dintre principalele enzime virale, revers-transcriptaza i proteaza. Schemele terapeutice actuale se bazeaz pe utilizarea unei asocieri dintre cel puin doi ageni terapeutici aparinnd n majoritatea cazurilor unor clase diferite. Tratamentul antiretroviral scade cu aproximativ 50% riscul de transmitere a infeciei. De aceea, datorit existenei n continuare a riscului de transmitere a HIV, bolnavii la care a fost obinut, sub tratament un nivel nedetectabil al viremiei, trebuie s foloseasc n continuare mijloace de protecie pentru a preveni transmiterea infeciei la partenerii sexuali necontaminai. Durata tratamentului antiretroviral nu a fost stabilit. Se recomand continuarea tratamentului doar att timp ct beneficiile depesc reaciile adverse. Prevenirea infeciei HIV presupune mai multe direcii de aciune. O importan capital o au msurile de educaie pentru sntate care au drept scop edificarea unui comportamentului sexual sigur: reducerea numrului de parteneri sexuali, evitarea practicilor sexuale cu risc crescut (de exemplu sexul anal) i ncurajarea utilizrii mijloacelor de protecie (prezervativ etc.). Bolnavii cu infecie HIV, indiferent de stadiul infeciei i de faptul c sunt sau nu tratai vor fi sftuii s foloseasc mijloace de protecie n relaiile sexuale cu partenerii HIV-negativi. Elaborarea unui vaccin eficient, constituie nc un deziderat. Este posibil ca tratamentul antiretroviral preventiv efectuat imediat dup un contact sexual potenial infectant s scad riscul de transmitere sexual. ns, accesibilitatea tratamentului antiretroviral preventiv poate avea consecine negative asupra epidemiei HIV deoarece, pe de o parte, multe persoane ar fi tentate s renune la mijloacele de protecie, iar pe de alt parte, datorit utilizrii intensive a antiretroviralelor ar crete riscul apariiei de tulpini rezistente. De aceea, n condiiile actuale, se recomand efectuarea tratamentului antiretroviral preventiv numai n cazul persoanelor HIV-negative care au fost potenial contaminate n mod accidental (ruperea prezervativului, viol, expunere izolat etc.) sau care sunt hotrte s-i

- 46 -

modifice comportamentul sexual; acesta trebuie instituit n primele ore de la contaminare (maximum 72 de ore). De asemenea, tratamentul antiretroviral profilactic este indicat n caz de contaminare accidental prin ace contaminate (n special personalul medical) i pentru prevenirea transmiterii infeciei de la gravid la ft.

- HIV se transmite n special pe cale sexual, parenteral sau vertical (de la mam la ft). - HIV nu se transmite prin contactele interumane nesexuale (de lucru, casnice, colare) sau prin vectori (nari etc.). - deoarece calea de transmitere este comun, se recomand testarea pentru HIV (cu consiliere pre- i post-t testare) a bolnavilor cu ITS. - majoritatea manifestrilor cutaneo-m mucoase nu sunt caracteristice infeciei HIV dar anumite particulariti (caracter extensiv i trenant, tendina la recidive) pot atrage atenia asupra posibilitii existenei infeciei HIV

- 47 -

CONSIDERAII ASUPRA CONDUITEI N CAZ DE AGRESIUNE/ABUZ SEXUAL

Dr. Rozalia Olsavszky
Studiile n domeniul violenei i efectelor asupra sntii arat c femeile victime ale abuzurilor fizice i sexuale din partea partenerilor intimi prezint un risc crescut pentru ITS. Factorii care influeneaz agresiunea sexual sunt complecsi i nu se limiteaz doar la anumite grupe vulnerabile care pot fi definite uor. Printre aceti factori de risc menionm: alcoolul, srcia, parteneri sexuali multipli, vrsta, instituii (nchisori, orfelinate, cazrmi etc.) Agresiunea sexual are repercusiuni n plan: - Fizic: traumatismele acute duc la vtmri corporale, cu apariia de hematoame, echimoze etc. De aceea se apeleaz frecvent la constatri i expertize medico- legale. - Psiho-e emoional, motiv pentru care este necesar consilierea psihologic. Evaluarea standardizat a persoanelor care au fost supuse unor abuzuri sexuale este necesar, pentru c infecia poate fi asimptomatic, rmnnd nediagnosticat i ducnd astfel la complicaii tardive sau transmiterea la alte persoane. Examinarea clinic trebuie efectuat cu grij, pentru minimalizarea traumei locale. Dac exist semne i simptome locale sau agresorul prezint /aparine unei grupe de risc pentru ITS, atunci se impun teste de laborator: - Culturi pentru Neisseria Gonorrhoeae i Chlamydia Trachomatis din faringe i anus la ambele sexe, vagin, uretra masculin - Ex. microscopic pentru Trichomonas Vaginalis, Treponema Pallidum - Culturi tisulare pentru HSV (dac e posibil) - Dup incubaie (peste 12 sptmni) sunt necesare teste serologice pentru TP, HIV, VHB. Tratamentul: n general este prezumtiv, n funcie de datele epidemiologico - clinice. n cazul copiilor i adolescenilor, suspiciunea ITS trebuie s survin n fata oricrui caz de abuz sau neglijen att din partea prinilor ct i n cazul copiilor instituionalizai. Identificarea unui agent sexual transmisibil la un copil n perioad postneonatal este n general sugestiv pentru abuz sexual. Pot fi i excepii, ca: infecia genital sau rectal cu C. trachomatis la copii sub 3 ani (ca o conseciin a unei infecii perinatale), sau prezena vaginozei bacteriene, mycoplasmei i condiloamelor genitale care nu sunt specifice agresiunilor sexuale. n cazul adolescenilor, situaiile care implic abuz sexual sunt mai frecvente dect sunt raportate. Totodat, susceptibilitatea lor la infecii este superioar adulilor.

- 48 -

INTERNET - RESURSE UTILE

Dr. Ctlin Popescu

National Library of Medicine (NLM) informaii despre publicaiile din NLM, informaii de interes general, baze de date, programe de cercetare http://www.nlm.nih.gov PubMed serviciul de cutare al NLM, care permite accesul la peste 10 milioane de citri ale publicaiilor din MEDLINE, cu linkuri catre publicaii on-line http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed MedScape site cuprinznd informaii din reviste medicale, programe de educaie medical continu, tiri din domeniul medical, material original al MedScape http://www.medscape.com Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) site-ul Centrului de Control i Prevenie a bolilor; cuprinde linkuri ctre Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), National Center for HIV, STD, and TB Prevention and Control, National Center for Infectious Diseases http://www.cdc.gov CDC National Prevention Information Network informaii de interes general i informaii referitoare la ITS, HIV http://www.cdcnpin.org/scripts/index.asp http://www.cdcnpin.org/scripts/std/index.asp http://www.cdcnpin.org/scripts/hiv/index.asp CDC - the HIV Postexposure Management Information probabil cea mai valoroas resurs Internet referitoare la reducerea riscului expunerii accidentale la HIV i la managementul expunerii profesionale la HIV; cuprinde linkuri ctre cele mai relevante articole despre subiect http://www.cdc.gov/ncidod/HIP/blood/hiv.htm CDC Prevention Guidelines recomandri ale CDC referitoare la sntate, prevenirea mbolnvirilor, probleme de sntate public http://www.phppo.cdc.gov/cdcRecommends/AdvSearchV.asp CDC Morbidity and Mortality Weekly Report Search motorul de cutare n publicaia MMWR a CDC http://www.cdc.gov/mmwr/mmwrsrch.htm National Center for Health Statistics http://www.cdc.gov/nchswww/default.htm

- 49 -

Food and Drug Administration site-ul administraiei federale americane pentru alimente i medicamente http://www.fda.gov/ WHO - Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections Organizaia Mondial a Sntii - ghidul de diagnostic i tratament al ITS http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/ CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 CDC ghidul de diagnostic i tratament al ITS http://www.cdc.gov/std/treatment/default.htm European STI Management Guidelines Ghidul European de diagnostic i tratament al ITS http://www.iusti.org/guidelines.pdf MMWR Reports/Guidelines on HIV/AIDS recomandrile CDC referitoare la infecia HIV/SIDA http://www.cdc.gov/hiv/pubs/mmwr.htm Neisseria gonorrhoeae http://www.cdc.gov/ncidod/dastlr/gcdir/Gono.html World Health Organization site-ul Organizaiei Mondiale a Sntii http://www.who.org WHO and The Cochrane Collaboration cuprinde review-uri ale colaborrii Cochrane cu comentarii ale unor observatori independeni referitoare la infecii ale organelor genitale, ITS, HIV/SIDA; publicaie accesibil gratuit celor din rile n curs de dezvoltare dup contactarea bibliotecii WHO Reproductive Health (email: RHL@who.int) http://www.update-software.com/RHL/ UNAIDS site-ul fondului Naiunilor Unite pentru SIDA http://www.unaids.org International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) site-ul organizaiei internaionale de lupt mpotriva ITS http://www.iusti.org ARAS site-ul Asociaiei Romne anti-SIDA; cuprinde informaii referitoare la infecia HIV, consiliere i testare voluntar pentru HIV http://www.arasnet.ro/default.php?t=site&pgid=31

- 50 -

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted diseases. Geneva: World Health Organization 2003. 2. The European Branch of the International Union Against Sexually Transmitted Diseases and the European Office of the World Health Organization. European STD Guidelines. Int J STD AIDS 2001; 12 (Suppl 3): 1-102. 3. Centers for Diseases Control. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Atlanta, Georgia: US Department fo Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 1998. 4. Fritsch P (ed). White Book. Dermatology and Venereology in Europe. European Dermatology Forum 2000. 5. Holmes K, Sparling P, Mardth P et al (eds). Sexually Transmitted Diseases. 3rd ed. McGrawHill, 1999. 6. McDonald LL, Stites PC, Buntin DM. Sexually transmitted diseases update. Dermatol Clin 1997;15:221-232. 7. Ministerul Sntii i Familiei. Ghidul de diagnostic i tratament al infeciilor transmise sexual. 2004 8. Canadian STD Guidelines. Division of STD prevention and Control. Laboratory Center for Disease Control, Health Protection Branch, Health Canada, Ottawa, 1998. 9. Gilson R, Mindel A. Sexually transmitted infections recent advances. BMJ 2001; 322: 11601164. 10. Centers for Diseases Control and Prevention. HIV prevention through early detection and treatment of other sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47: 1-24. 11. Wendel PJ, Wendel GD. Sexually transmitted diseases in pregnancy. Semin Perinatol 1993; 17: 443-451. 12. Young H. Guidelines for serological testing for syphilis. Sex Transm Infections 2000; 76; 403405. 13. Moran J, Levine W. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonoccocal infections. Clin Infect Diseases 1995; 20 (Suppl 1): S47-65. 14. Wald A, Zeh J, Barnum G, et al. Suppresion of subclinical shedding of herpes simplex virus type 2 with acyclovir. Ann Intern Med 1997; 116: 433-437. 15. Rudolph A, Duncan C, Kettler A. Treponemal infections. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1121-1129. 16. Fluoroquinolone-resistance in Neisseria gonorrhoeae Hawaii, and decreased susceptibility to azithromycin in N. gonorrhoeae, Missouri. MMWR 2000; 49: 833-837. 17. Low N, Egger M. What should we do about screening for genital Chlamydia? Int J Epid 2002; 31: 891-893. 18. Pimenta J, Catchpole M, Gray M, Hopwood J, Randall S. Screening for genital chlamydial infection. BMJ 2000; 321: 629-631. 19. Tyring SK. Perspectives of human papilloma virus infection. Am J Med 1997; 102: 1-43. 20. Pereira FA. Herpes simpex: evolving concepts. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 503-520. 21. Schomogiy M, Wald A, Corey L. Herpes simplex virus-2 infection: an emerging disease. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 47-61. 22. Routh HB, Mirensky YM, Parish LC, Witkowski JA. Ectoparasites as sexually transmitted diseases. Semin Dermatol 1994; 13: 243-247.

- 51 -