Pneumoniile

Dr. Florin Brezan

Definitie

l Proces inflamator
l La nivelul interstitiului si alveolelor pulmonare
l Indus de un agent infectios,
l Barierele de aparare imune si non – imune
ale organismului sunt depasite
Factori favorizanţi

l O infecţie virală precedentă de CRS

l Expunerea la fum
l Traumatismele toracice
l Insuficienţa cardiacă
l Splenectomia
l Siclemia
Pneumoniile: clasificare

l Localizare: l Agentii patogeni:

– Interstitiala – Tipica
– Alveolara – Atipica
l Extindere: l Locul infectarii:
– Lobara, – Comunitara
– Segmentara, – Nosocomiala
– Bronhopneumonie, l Evolutie:
– Necomplicata
– Complicata
Pneumonii bacteriene
l 0 – 48 ore :
– Streptococi de grup B
l Nou – nascuti:
– Streptococ gr. B
– Listeria monocytogenes
– E. Coli, Klebsiella pneumoniae
– Staphilococcus aureus
– Haemophilus influenzae
– Enterococi
– Germeni anaerobi
l Conatactati in perioada de nn
– Citomegalovirus
– Chlamidia trachomatis
– Pneumocystis carinii
l Sugari 1 – 3 luni:
– Streptococcus pneumoniae
– Staphilococcus aureus
– Haemophilus influenzae
– Bordetella pertusis
l 3 luni – prescolari:
l Streptococcus pneumoniae
l Haemophilus influenzae
l Streptococcus pyogenes
l Staphilococcus aureus
– Scolari si adolescenti:
l Streptococcus pneumoniae
l Mycoplasma pneumoniae
Etiologia pneumoniilor interstitiale

l Virusurile l Agenţi nevirali

– Virusul sinciţial – Mycoplasma
respirator (VSR) pneumoniae
– Virusurile gripale şi – Germeni din genul
paragripale Chlamidia
– Adenovirusurile – Bordetella pertusis /
– Rinovirusurile parapertusis
– Virusul citomegalic
Patogenie
l Plămân
– Alveole
l Dispuse în ciorchine
l Celule alveolare tip I (95%)
l Celule alveolare tip II (5%)
– Secretă surfactantul
– Căi respiratorii mici (bronşiole)
– Interstiţiu
l Ţesut conjunctiv
l Capilare pulmonare
l Macrofage alveolare (90%)
l Celule fagocitare derivate
din monocite(10%)
 Patogenie

l Sub acţiunea agenţilor etiologici:

– Acumulare de celule inflamatorii în
interstiţiu
– Edem şi îngroşarea interstiţiului (de
2-4 ori)
l Tulburare schimburilor gazoase
– hipoxia
– Afectare difuză alveolară
l Necroza celulelor alveolare tip I
l Proliferare celulelor alveolare tip
II
– Prezenţa de exudat în
alveole
– Formare de membrane
hialine
Leziuni histopatologice

l Stadiul I: l Stadiul III – Hepatizaţie

– Congestie vasculara cenuşie:
– Edem alveolar – Invazia macrofagelor
– Multi germeni l Fagocitoza germenilor
– Cateva neutrofile

l Stadiul II – Hepatizaţie l Stadiul IV:

– De rezolutie
roşie – Resorbtie
– Edem alveolar
– Extensie centrifugă
– Lichid alveolar infectat
l Germeni
l Polimorfonucleare
l Hematii
Manifestări clinice – semne şi
simptome

l Nespecifice :
– Febră, coriză, obstrucţie nazală, indispoziţie, anorexie
l Tuse, dureri toracice – copil mare
l Tuse, tahipnee – copil mic
l Sugar mic, insuficienţă respiratorie acută:
– Tahipnee
– Bătăi preinspiratorii de aripi nazale
– Cianoză perioronazală
– Tiraj suprasternal şi intercostal inferior
Manifestări clinice – semne fizice

l Sărace
l Raluri bronşice
l Ronchusuri
l Ocazional raluri alveolare
l Convulsii – pn. gripală
l Rash – pn. cu mycoplasma pneumoniae
l Tulburări gastrointestinale – pn. cu
adenovirus
Examene de laborator

l Hemograma
l Gasometrie, ionograma – in formele severe
l Probe inflamatorii
l Imunograma serică (Ig M, IgG crescute)
l Serologie pentru evidenţierea anticorpilor specifici
antivirali
l Culturi din secreţii nazofaringiene
l Hemocultura
l Teste rapide antigene virale
Examen radiologic

l Singurul ex. paraclinic realmente util.

l Îngroşarea vizibilă a desenului
bronhovascular
l Accentuarea interstiţiului
l Infiltrate difuze
l Tulburări de ventilaţie:
– Zone hiperclare
– Atelectazii segmentare
Aspecte radiologice
Pneumonii virale

l Transmitere aerogena
l Sezonier apar chiar mici focare epidemice
l Virusul sincitial respirator
– Tablou clinic de bronsiolita acuta la sugar
l Virusurile gripale
– Afecteaza toate categoriile de varsta
– Mialgii, cefalee, dureri abdominale
– Vaccinarea – incepand cu varsta de 6 luni
Pneumonia cu CMV
l Infecţie transmisă transplacentar,
perinatal
l Forme clinice variate:
– multisistemice,
– asimptomatice
l Pneumonia cu CMV:
– Entitate clinică particulară la
sugarul mic
– Evoluţie trenantă, spre
insuficienţă respiratorie
– Tendinţă la cronicizare
l Tuse spastică, frecventă, repetitivă
l Radiologic:
– infiltrat peribronşic difuz,
– moderată hiperaerare
Diagnosticul pneumoniei cu CMV

l Se susţine cu dificultate
l Anticorpi IgM şi IgG la imunofluorescenţă
l Prezenţa CMV în sânge şi urină
– Însămânţare pe fibroblaşti umani
l Puncţia biopsie pulmonară
– Celule alveolare infectate cu CMV
– Incluzie intranucleară specifică : “ochi de bufniţă”
Pneumonia cu Chlamydia la sugarul
mic

l Infecţie în timpul travaliului

l Debut la 3 – 6 săptămâni
– Asociază conjunctivită rebelă
l Clinic:
– afebril,
– tahipnee,
– tuse frecventă, în crize
paroxistice,
– cianoză perioronazală,
– crize de apnee.
l Asociază:
– Convulsii
– Otită medie supurată
Pneumonia cu Chlamydia la sugarul
mic

l Hemograma:posibil hipereozinofilie
l Imunograma: hiper IgM şi hiper IgG
l Radiologic : infiltrat difuz
l Dg. etiologic: demonstrarea incluziilor cu
Chlamydia în alveolele pulmonare prelevate
prin biopsie pulmonară
Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae

l Rară sub vârsta de 4 – 5 ani

l Incubaţie de 3 săpt.
l La debut: febră, cefalee,
dureri la deglutiţie
l Tuse:
– neproductivă iniţial,
– devine paroxistică,
sacadată,
– apoi cu expectoraţie cu
striuri sanguinolente
l Auscultator: raluri crepitante
şi expir prelungit
Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae

l Pneumonia – manifestarea majoră a bolii

l Alte afectări:
– Bronşita
– Pericardita
– Miocardita
– Artrita
– Meningoencefalita
Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae

l Particular: asocierea
pneumonie – rash (11%
din cazuri)
l Rash:
– Maculoeritematos
– Veziculos
– Bulos
– Peteşial
– Pruriginos sau de tip
uricarian
l Se mai pot asocia:
– stomatita ulceroasă şi
– conjunctivita
Diagnosticul pozitiv în pneumoniile
interstitiale

l Febră, tuse, tahipnee (la sugar), dureri toracice (la

copil mare)
l Modificări minore ale examenului fizic
l Modificări caracteristice radiologice
l Investigaţii cu ţintă etiologică:
– Izolarea virusului (exudat nazal sau faringian)
– Detectarea antigenului viral (test ELISA)
– Identificarea Ac. specifici (RFC)
l Proteina C reactivă are valori medii 2,5±1,9 mg/dl
Diagnostic diferenţial în pneumoniile
interstitiale

l Infecţii de căi aeriene superioare

l Sediu:
– Laringite – tuse, stridor, disfonie
– Bronşite – tuse productivă, fără modificări
stetacustice
– Bronşiolita – tuse, wheezing, dispnee
l Pneumoniile bacteriene
l Etiologia pneumoniilor interstiţiale
– Necesită un laborator specializat
Diagnostic diferenţial radiologic

l Nu există nici un caracter radiologic care să

permită presupunerea unui agent etiologic
l Imagini persistente după pneumonii
nebacteriene (1 – 5 ani)
l Ex radiologic doar argumentează
diagnosticul
– Pneumoniile bacteriene sunt subestimate
la debut, fiind etichetate virale
Diagnostic diferential radiologic
Evoluţia pneumoniilor nebacteriene

l În medie 10 – 14 zile
l Iniţial rezoluţie clinică, ulterior radiologică
l Mortalitate relativ mică
l Suprainfecţie bacteriană
– Infecţia virală precede şi favorizează suprainfecţia
– Unele se suprainfectează mai rar (VSR, M. pneumoniae)
– Altele sunt predispuse la suprainfecţie (virus gripal sau rujeolos)
l Infecţia cu Adenovirus tip III
– poate avea o evoluţie fulminantă, deces în 1 – 3 zile:
l Necroză pulmonară extensivă
– Afectare pulmonară permanentă:
l Bronşiolită obliterantă
l Bronşiectazie
l Fibroză pulmonară
l Pneumoniile precoce predispun la creşterea morbidităţii prin boli
pulmonare la adult
Tratament general

l Se suprapune peste cel al bronşiolitelor,

– în absenţa wheezing-ului medicaţia bronhodilatatoare şi
antiedematoasă nu are indicaţie
l Tratament simptomatic:
– Antipiretice (acetaminofen, ibuprofen, diclofenac,
metamizol)
– Supresia tusei:
l Deziderat al familiei
l Se trateaza doar dacă interferă somnul şi alimentaţia copilului
l Terapia cu aerosoli şi ventilaţia mecanică rar
necesare, cu excepţia vârstelor mici
Tratament etiologic

l Eritromicina
– 30 – 50 mg/kg/zi
l Claritromicina
– 15 mg/kgzi
l Azitromicina
– 10 mg/kg/zi 3 zile succesiv, priză unică
l Doxiciclina
– 4mg/kg prima zi, apoi 2 mg/kg/zi
Tratament etiologic

l Amantadina
l Ribavirin
l Oseltamivir
l Aciclovir
l Ganciclovir
Antibioterapia empirică

l Sugar de vârstă mică (primul trimestru)

l Pneumonie neprecizată etiologic
l Febril, distrofic, plurispitalizat
l Semne probabile se suprainfecţie bacteriană
l Aspect general grav: febră, stare toxică
l Reactanţii de fază acuta se pozitivează
l Hiperleucocitoză cu neutrofilie
l Recoltarea probelor bacteriologice în prealabil
Antibioterapia empirică
l Penicilina G
– 50000 – 100000 ui/kg/zi
l Ampicilina
– 100 – 200 mg/kg/zi
l Amoxicilina
– 50 – 100 mg/kg/zi
l Gentamicina
– 5 – 7 mg/kg/zi
l Cefuroxim
– 100 – 150 mg/kg/zi
l Scheme:
– Ampicilia + gentamicina
– Cefuroxim + gentamicina
Pneumonia cu pneumocystis
carinii

l Pneumonie interstitiala
l Agentul etiologic : protozoar
l Organisme imunodeprimate
– Fosti prematuri
– Imunodeficiente tranzitorii sau dobandite
– Tratamente cu imunosupresoare
– Malignitati
Pneumonia cu pneumocystis
carinii – tablou clinic

l Tuse seaca
l Dispnee cu polipnee intensa
l SFR marcat, oxigenodependenta
l Geamat, secretii aerate la nivelulcavitatii
bucale
l Tahicardie, ficat si splina palpabile (coborate)
Pneumonia cu pneumocystis
carinii - investigatii

l Evidentierea
protozoarului in
secretiile din
aspiratul
traheobronsic
l Radiografia
pulmonara – aspect
de “geam mat”
Pneumonia cu pneumocystis
carinii – tratament

l Etiologic : l Tratamentul
– Trimetoprim / complicatiilor:
sulfametoxazol – 30 – Insuficienta
mg/kg/zi, in 4 prize, respiratorie acuta
la 6 ore – Insuficienta cardiaca
l Oxigenoterapie – Suprainfectia
bacteriana
– Pneumotorax
– Pneumomediastin
Pneumonia pneumococică

l Cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei la

copil
l Coc, gram +, lanceolat, aşezat în diplo, capsulat
l Antigenul capsular (polizaharidic) conferă
specificitate de tip
l Capsula se opune fagocitării
l Tipurile 1,6,14,19, 23 au fost mai frecvent întâlnite la
copii
l Incidenţa maximă a infecţiei 6 luni – 4 ani
Extensia leziunilor
l Localizare pulmonară frecventă:
– La copil mare
l Segment
l Lob pulmonar
– La sugar:
l Focare de bronhoalveolită
l Diseminate până la bronhiole de grad III
l Eticheta clasică: bronhopneumonie
l Localizare extrapulmonară:
– Pleurezia
– Pericardita
– Septicemia
– Meninge
– Articulaţii
– Peritoneu
Manifestări clinice

l Sugar :
– Febră mare
– tuse
– Semne de insuficienţă respiratorie
l Geamăt expirator, polipnee, tiraj,bătăi de aripi nazale, mişcări
de piston ale capului,balans toracoabdominal, tahicardie.
– Auscultaţie:
l Scăderea intensităţii murmurului vezicular
l Raluri alveolare fine
l Suflu tubar
l Abolirea MV + matitate = revărsat pleural
Manifestări clinice

l Sugar :
– Abdomenul:
l destins, meteorizat,
l Alternativa unui abdomen acut chirurgical
l Hepatomegalia :
– Insuficienţă cardiacă asociată
– Coborârea diafragmului drept
– Afectarea lobului superior drept instalarea
rigidităţii cefei
Manifestări clinice

l Copil mare:
– Stare generala modificată
– Frison solemn la debut
– Vărsături
– Junghi toracic
l unilateral si fix
– Tusea survine în evoluţie
l Poate elimina o spută ruginie
– Febra la valori mari
– Bolnavul zace, este anorexic, suferind, acuză slăbiciune,
prostraţie
Manifestări clinice
l Ex. toracelui:
l Febră
l Extremităţi reci
l Herpes labial
l Cianoză moderată
l Meteorism abdominal
– Scăderea excursiilor
respiratorii
– Submatitate, matitate
– Suflu tubar
– Raluri crepitante fine
– Frecătura pleurală
(fibrina pe seroasa
pleurală)
Investigaţii

l Hemograma: leucocitoză cu neutrofilie

l VSH, CRP, fibrinogen – valori crescute
l Gasometrie, ionograma serica
l Hemocultura
l Detectarea polizaharidului capsular
– Contraimunelectroforeza
– Aglutinare cu latex
l Exudat nazal, faringian
Radiografia pulmonară

l 2 incidenţe
– Postero-anterioară
– Laterală
l Opacitatea
– cuprinde un lob sau un segment
– Formă triunghiulară
– Intensitate costală
– Identifică condensări “mute clinic”
Opacitate – Condensare LSD
Diagnostic diferenţial
l Pneumonii bacteriene cu altă etiologie
l Pneumonii virale
l Bronşiolita acută
l Aspirarea unui corp străin
l Atelectazia pulmonară
l Abcesul pulmonar
l Bronşiectazii suprainfectate
l Tuberculoza pulmonară
l Insuficienţa cardiacă congestivă
l Abdomenul acut chirurgical
l Meningita pneumococică
l Abcesul subfrenic
Complicaţii
l Pleurezia pneumococică
– Persistenţa febrei
– Matitate dură, lemnoasă
– Leucocitoza
– Examenul radiologic
l Meningita pneumococică
l Pericardita pneumococică
l Peritonita
l Artrita
l Ileusul paralitic
l Şocul infecţios
l Insuficienţa cardiacă
l Icterul
Pleurezie pneumococică
Tratament

l Sugarul şi copilul mic se internează obligatoriu

l Terapia antibacteriană:
– Penicilina în doze mari
– Cefalosporine gen I, II, III
– Aminoglicozide
– Vancomicina
– Fluorochinolone
l Unde avem culturi - antibiograma
Tratament suportiv

l Repaus la pat
l Oxigenoterapie
l Corecţia dezechilibrelor hidroelectrolitice şi
acidobazice
l Tratamentul insuficienţei cardiace
l Monitorizarea funcţiilor vitale
Profilaxie

l Vaccinare cu vaccinuri antipneumococice

Pneumonia stafilococica

l Stafilococ auriu l Incubatie 3 – 12 zile

l Stafilococ epidermidis l Debut:
l Antecedente : – febra mare, tuse seaca,
– Infectii cutanate: anorexie, varsaturi,
piodermite, abcese, dureri abdominale
furuncule l Perioada de stare
– Insuficienta respiratorie acuta
– Sdr toxiinfectios:
l Stare generala grava
l Facies toxic
l Senzoriu modificat
l Febra de tip septic 2 – 3 sapt
Pneumonia stafilococica

l Forma interstitiala:
– Aspect de pneumonie
interstitiala
l Forma primitiv abcedata:
– Bronhopneumonie
– Bloc pneumonic
– Abces pulmonar
l Forma extensiv buloasa:
– Pneumatocele
l Mici multiple / gigante
l Accidente mecanice –
pneumotorax – drenaj pleural
Pneumonia stafilococica -
Pneumotorax
Pneumonia stafilococica -
Piopneumotorax

l Forma cu
participare pleurala:
– Pleurezie de mare
cavitate pleurala
– Piopneumotorax
– Pneumomediastin
Lichidul pleural

l Glicopleurie < 40 mg/dl – risc de empiem –

drenaj pleural rapid
l LDH > 1000 u – Indicatie de drenaj pleural
l pH < 7 – indicatie de drenaj pleural
l pH 7 – 7,2: punctie evacuatorie
l pH > 7,2 – nu evolueaza spre empiem
Principii de tratament

l Etiologic - Antibiotic:
– 1 – 2 sapt. in pneumoniile necomplicate
– 3 – 4 sapt. in cele cu pleurezie
– 5 – 6 sapt. in cele abcedate
– Cale de administrare i.v. – in functie de starea
copilului, de extensia leziunilor, toleranta
digestiva, varsta
Va multumesc pentru atentie!