Sunteți pe pagina 1din 54

Instituia Public Universitatea de Stat de

Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Departamentul Medicin intern
Disciplina Medicin intern Sinteze clinice

AFECTAREA PULMONAR
N DIABETUL ZAHARAT

Cornelia Talmaci, Sergiu Matcovschi


Chiinu 2013
ndrumarea metodic a fost elaborat n Clinica medical nr. 1,
Disciplina Medicin intern - Sinteze clinice, Departamentul Medicin
intern.
Lucrarea a fost aprobat i recomandat pentru editare de ctre
Consiliul Metodic Central al IP USMF Nicolae Testemianu (Proces verbal
nr. 1, din 24 octombrie 2013).

Autori:

Cornelia Talmaci Dr. n medicin, confereniar universitar

Sergiu Matcovschi Dr. hab. n medicin, profesor universitar


Director Departament Medicina intern,
ef Clinic medical nr. 1,
Disciplina Medicin intern - Sinteze clinice

Recenzeni:

Aurel Danilov Dr. hab. n medicin, profesor universitar

Ala Pascari-Negrescu Dr. n medicin, confereniar universitar

Elaborarea metodic este destinat studenilor.


CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE.....................................................2

INTRODUCERE...............................................................................3

TULBURRILE METABOLICE N DIABETUL ZAHARAT CU IMPACT


PULMONAR.................................................................................... 4

DEREGLRILE IMUNE LA NIVEL PULMONAR N DIABETUL ZAHARAT5

PNEUMOPATIA DIABETIC..............................................................9

INFECIA PULMONAR LA DIABETICI............................................13

PARTICULARITILE PNEUMONIEI LA DIABETICI............................16

GRIPA I DIABETUL ZAHARAT.......................................................25

TUBERCULOZA I DIABETUL ZAHARAT.........................................25

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV N ASOCIERE CU


DZ............................................................................................... 29

ASTMUL BRONIC I DIABETUL ZAHARAT....................................30

FIBROZA PULMONAR IDIOPATIC...............................................32

BIBLIOGRAFIE..............................................................................33

~1
~
LISTA ABREVIERILOR
UTILIZATE

AB astm bronic
BPCO bronhopneumopatie cronic obstructiv
DZ diabet zaharat
HbA1c hemoglobina glicozilat
IEC inhibitorii enzimei de
conversie IgA imunoglobulina A
IgG imunoglobulina G
IgM imunoglobulina M
GCS glucocorticosteroizi
MRSA Staphylococcus aureus methicillin rezistent
NADPH dehidronicotinamid-adenin-dinucleotid-fosfat
PC pneumonie comunitar
PEF debitul expirator de vrf
PORT Pneumonia Patient Outcomes Research Team
VEMS volumul expirator maxim n prima secund
INTRODUCE
RE

Afectarea sistemului bronhopulmonar la bolnavii cu diabet zaharat este o


problem care la momentul actual este n vizorul cercettorilor, deoarece plmnii
dispun de un sistem microcirculator foarte vast, care particip n toate tipurile de
metabolism, inclusiv cele lipidic i glucidic. Mai mult de att, patologia pulmonar
este cauza cea mai frecvent a decesului persoanelor cu DZ. Imunodificiena din
cadrul DZ se accentueaz prin mecanismele de autoagresiune care au un rol
important n dezvoltarea complicaiilor tardive ale DZ. Aceasta ar fi una din
cauzele evoluiei atipice i cronicizrii proceselor infecioase pulmonare la bolnavii
cu DZ. Diabetul zaharat deseori se asociaz cu tuberculoza pulmonar.
Tuberculoza la persoanele cu diabet zaharat poate aprea n rezultatul infectrii sau
activrii endogene a focarelor ascunse. Tuberculoza pulmonar cel mai des se
atest la bolnavii cu diabet zaharat de vrst tnr. Totodat persoanele cu DZ
sunt predispuse la pneumonii cu evoluia ulterioar n abces sau gangren
pulmonar. Membranele mucoase ale tractului respirator superior sunt uscate ca
consecin a echilibrului hidroelectrolitic negativ ceea ce predispune la faringite,
laringite, bronite. Deseori patologia pulmonar cronic la diabetici decurge atipic,
fr dereglri subiective manifeste, cu simptomatic srac. Se presupune c
aceasta are loc din cauza afectrii interreceptorilor aparatului respirator i,
corespunztor, afectarea fibrelor nervoase aferente.

Patologia pulmonar n cadrul DZ poate fi apreciat ca component al strii


polimorbide. Numrul patologiilor concomitente la bolnavul cu DZ n asociere cu
bronita cronic sau pneumonia, este de dou ori mai mare dect la diabeticul fr
patologie pulmonar.
TULBURRILE METABOLICE N DIABETUL
ZAHARAT CU IMPACT PULMONAR

Diabeticii au risc crescut pentru infecii prin alterarea nu numai a


mecanismelor imune, dar i din cauza hiperglicemiei, obezitii, i/sau efectelor
neuropatiei i scderii perfuziei tisulare.
Hiperglicemia foreaz cile metabolice anormale. Dintre modificrile
metabolice secundare menionm:
glicozilarea proteinelor;
acumularea intermediarilor cii poliiol;
producerea excesiv a radicalilor liberi.
Hiperglicemia cauzeaz stres celular prin multiple mecanisme, care pot fi n
detrementul plmnului. Primul, n timpul hiperglicemiei crete consumul glucozei
pe calea poliiol. n norm, foarte puin glucoz este metabolizat de ctre
aldoreductaza, iar cnd este activ calea poliiol are loc producerea sorbitolului.
Creterea concentraiei sorbitolului poate cauza stresul osmotic al celulelor i
consumul de NADPH, golind rezervele de glutation intracelular. Secundar,
hiperglicemia crete concentraia produselor progresrii glicozilrii. Proteinele
glicozilate sunt formate prin reacii non-enzimatice, iar schimbrile n structura
proteinelor pot schimba funciile celulare. Teriar, glucoza activeaz variai izomeri
ai protein kinazei C, care la rndul su afecteaz expresia oxidului nitric,
endotelina, factorul nuclear kappa B (NF-kB) etc. n final, hiperglicemia crete
fluxul glucozei prin cile hexosamine, activnd din nou mediatorii inflamatori i
rezistena insulinei. Efectul combinat al acestor 4 mecanisme este o supraproducere
a superoxidazelor mitocondriale, cauznd stresul celular i daun.
Glicozilarea non-enzimatic i stresul oxidativ, cauzate de dereglrile
metabolismului glucidic, sunt considerate n prezent drept verig de baz n
patogenia microangiopatiei diabetice. Prezena marcherilor stresului oxidativ
[N(epsilon)-carboxymethyl) lysine] n plmni confirm implicarea vaselor
pulmonare n acest proces.

DEREGLRILE IMUNE LA NIVEL PULMONAR N DIABETUL


ZAHARAT

Diabeticii au risc crescut fa de complicaiile pneumoniei, aa ca


bacteriemia, pneumonia trenant sau recidivant i au o cretere a mortalitii,
acestea fiind rezultatul dereglrii mecanismelor clearance-ului normal i dereglrii
funciilor celulelor imune pulmonare. Cunotinele actuale referitor la interaciunea
sistemului imun i agenii patogeni respiratori sunt limitate datorit cunotinelor
incomplete despre mecanismele imune pulmonare specifice la persoanele cu diabet
zaharat.

Imunitatea diabeticilor este alterat la diferite nivele, ceea ce mrete riscul


complicaiilor vasculare i a episoadelor infecioase. Posibil, dereglrile imune
joac un anumit rol n dezvoltarea pneumoniei cu evoluie grav i cu complicaii
n cadrul diabetului zaharat. Nivelul dereglrilor imunitii locale depinde de
etiologia i forma clinic a pneumoniei, volumul de afectare a esuturilor
pulmonare. De exemplu, cel mai mare nivel de imunodificien dup etiologie este
provocat de infecia stafilococic, dup tipul pneumoniei - n cadrul pneumoniei
polisegmentare, cnd scade activitatea fagocitar a neutrofilelor i macrofagelor
alveolare, scade i numrul macrofagelor alveolare i numrul total al limfocitelor
i T-celulelor. Asocierea DZ cu alte patologii pulmonare la fel accentueaz
imunodificiena. De exemplu, att n DZ ct i n BPCO se remarc scderea
funciei fagocitare a neutrofilelor, insuficiena verigii T-celulare a imunitii.
La bolnavii cu diferite tipuri de diabet zaharat se remarc modificri att ale
imunitii celulare, ct i umorale i a factorilor nespecifici de protecie: crete
nivelul imunoglobulinelor i a complexelor imune circulante, scade activitatea
proliferativ a limfocitelor ca rspuns la mitogen, crete activitatea celulelor
sintetizatoare de prostaglandine, se deregleaz fagocitoza.

n cadrul diabetului zaharat sunt sczute multiple funcii ale neutrofilelor i


macrofagelor: chemotaxisul, aderena spontan i expresia crescut a adesiunii
moleculare (CD 11b, CD 11c) i fagocitoza. Aceste disfuncii sunt consecina
hiperglicemiei, hiperlipidemiei i creterii nivelului corpilor cetonici i sunt mai
accentuate n prezena cetoacidozei. Dereglarea pH-ului sanguin i acidoza
metabolic, prezente n caz de com diabetic, duc la dereglri severe ale funciei
pulmonare. Aa numitul distress-sindrom se ntlnete la maturii cu cetoacidoz
diabetic. Totodat are loc scderea presiunii coloido-osmotice intracapilare i
creterea permeabilitii membranei capilare care pot fi explicaia edemului
pulmonar ce se dezvolt la aceste persoane. Astfel, n 1987 Breiabari S. i coaut. au
descris primul caz de cetoacidoz diabetic la un copil care s-a complicat cu
distress-sindrom.

La fel este sczut i distrugerea intracelular a microbilor prin radicali


liberi, superoxidaze i peroxid de hidrogen. Prezena radicalilor liberi depinde de
NADPH. NADPH-ul este generat normal prin untul hexoz-monofosfat. Dac
celulele au surplus de glucoz ( hiperglicemie, diabet zaharat ), aceasta este
metabolizat pe cile poliiol. Enzima aldose-reductaza, care este inplicat n calea
poliiol, de asemenea are nevoie de NADPH. Datorit acestei competiii pentru
NADPH, producerea radicalilor liberi i a killing-ului intracelular sunt reduse. S-a
observat, c pacienii care primesc tratament cu inhibitori ai aldose-reductazei, au o
mbuntire a distrugerii intracelulare a microbilor de ctre neutrofile.

De asemenea, la diabetici este sczut att nivelul seric (24% din diabeticii de
tip 1 au C4), ct i funcia complementului i a limfocitelor T4. Alterarea
subpopulaiei de T-limfocite, inclusiv i reducerea relativ a T-helperilor ar putea
interveni n protecia imun contra infeciilor. Ca o reacie la infecie i eliberarea
de citokine este creterea rezistenei periferice a esuturilor la insulin, rezultnd
din creterea nivelului glucozei n snge. Crete nivelul IgA i IgM i scade IgG, se
micoreaz titrul anticorpilor la antigenul stafilococic, streptococic i alte
microorganisme.

n tabelul 2 este prezentat lista defectelor imunitii la diabetici i a


funciilor fiziologice pulmonare.

Tabelul 2.

Deteriorrile imunologice i funcionale pulmonare la diabetici.

Disfuncii funcionale pulmonare la


Anormaliti imunologice la diabetici
diabetici
Hemotaxis anormal, aderena spontan,
dereglarea fagocitozei i a funciei Scderea reactivitii bronice
bactericide a polimorfonuclearelor
Descreterea monocitelor periferice i Reducerea recolului elastic i a
fagocitoza sczut volumelor pulmonare
Blast-transformarea srac a
Reducerea capacitii de difuziune
limfocitelor
Defectul funciei opsonice a
Dopuri mucoase oculte n cile aeriene
complementului- fracia C3
Reducerea rspunsului ventilator la
-
hipoxemie i hipercapnie

Unele mecanisme pot explica cum hiperglicemia afecteaz imunitatea i pot


crete susceptibilitatea la infeciile pulmonare. Glicozilarea membranelor
leucocitelor determin afectarea chemotaxisului, diapedezei, fagocitozei, scderea
reactivitii bactericide, rspuns defectuos al limfocitelor T i B la mitogeni,
tulburri ale imunitii celulare. Glicozilarea non-enzimatic a imunoglobulinelor
este suficient pentru a micora funcia lor i a fost descris la animalele model
dup numai cteva ore de hiperglicemie. Activitatea fagocitar a neutrofilelor i
hemokineza sunt sczute prin hiperglicemie, un efect atribuit prin consumul excesiv
al NADPH-ului i activarea protein C kinazei.

n afara celor enumerate mai sus, sunt dereglate i alte mecanisme de


protecie ale organismului, cum ar fi capacitatea de vindecare, imunitatea celular,
rspunsul limfokinelor.

Sistemul antioxidant, implicat n activitatea bactericid, este la fel alterat.

Dezvoltarea pneumoniei la diabetici are loc pe fundalul inhibiiei imunitii


umorale i scderii activitii metabolice a limfocitelor. ns, datele clinice
referitoare la imunitatea umoral sunt limitate, dar trebuie de menionat c
rspunsul imun la vaccinri este normal.

Scderea funciei neutrofilelor i monocitelor (macrofagelor) pe fundalul


hiperglicemiei are importan, ndeosebi, n limitarea invaziei prin bacilul piocianic
i alte bacterii. Aderena i fagocitoza depind de recunoaterea unor molecule
specifice pe suprafaa bacteriei, inclusnd i glicoproteinele bacteriene, precum i a
complementului ataat i imunoglobulinele G, ca rezultat a rspunsului imun la
infecie.

De menionat, c schimbrile imune sus numite ar putea fi reversibile printr-


un control riguros al glicemiei.

Dereglrile imune, asociate cu un control glicemic nesatisfctor, contribuie


direct la dezvoltarea angiopatiei microvasculare.
PNEUMOPATIA DIABETIC

Patofiziologia infeciilor la diabetici nu este studiat pe deplin, dar se tie, c


angiopatia este predictorie infeciilor la persoanele cu DZ. Mai mult ca att, s-a
demonstrat c efuzia pleural este semnificativ asociat cu complicaiile specifice
diabetului (nefropatia i vasculopatia). Substratul morfologic care predispune la
apariia patologiei sistemului respirator la diabetici este microangiopatia diabetic.
Ea afecteaz capilarele septurilor alveolare, arteriolele pleurei i plmnului, care
se manifest prin plasmoragii, insudaie, ngroarea membranelor bazale, hialinoza
vaselor, n rezultatul crora se dezvolt noduli intraseptali, granuloame n pereii
vaselor mici, proteinoz de focar i scleroza vaselor patului microcirculator.

Microangiopatia i dereglrile imune sunt consecine cunoscute ale


hiperglicemiei, dar modul n care aceste dereglri sistemice pot afecta funcia
pulmonar au fost cercetate incomplet. Diabetul zaharat poate afecta
microcirculaia pulmonar ca oricare alt organ, mrind permeabilitatea pereilor
vasculari, schimbarea funciei lor de barier, imbibiia plasmatic a vaselor i
dezvoltarea proceselor distrofice, micornd schimbul gazos, ceea ce duce la
dereglarea funciei i eficienei respiratorii. Efectele negative ale diabetului asupra
capilarelor alveolare sunt n strns legtur cu vrsta, durata diabetului i excreia
albuminei cu urina. Plmnul diabeticului este mai susceptibil la infeciile tractului
respirator inferior provocate de microorganismele atipice i, mai mult ca att,
plmnul diabeticului este gazd pentru episoade severe de pneumonie spre
deosebire de plmnul non- diabetic.

Dereglarea microcirculaiei, confirmat morfologic, i prezena neuropatiei


duc la modificri ale mecanicii respiratorii, hemodinamicii pulmonare, rspunsului
imun i hiperreactivitii bronhiilor. Toate acestea, prin analogie cu nefropatia i
retinopatia diabetice stau la baza dezvoltrii n plmni a pneumopatiei diabetice,
manifestarea clinic a creia este evoluia grav a bolilor pulmonare nespecifice, i
n primul rnd a pneumoniei.

Prima sugestie n literatur despre faptul c plmnul poate fi organ int la


diabetici a fost naintat de Schuyler et al. n 1976. n continuare acest concept a
obinut o atenie deosebit. n urmtorii 15 ani atenia a fost focusat asupra
microangiopatiei pulmonare. Testele funciei pulmonare legate de microangiopatia
pulmonar includ capacitatea de transfer a oxidului de carbon i volumul de snge
capilar pulmonar. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, capacitatea de transfer
pulmonar sczut a oxidului de carbon a fost examinat n corelaie cu evidena
altor microangiopatii diabetice. Capacitatea de transfer sczut a oxidului de carbon
a fost de asemenea corelat cu prevalena i/sau gradul severitii retinopatiei i
microangiopatiei renale la diabeticii de tip 2, susinnd astfel conceptul de plmn
organ int pentru microangiopatia diabetic. Astfel, Sandler M. (1990) a ajuns la
concluzia c plmnul trebuie s fie considerat organ int la diabetici. Studiile
care au urmat au demonstrat mai departe prezena microangiopatiei pulmonare la
diabetici, care include subierea capilarelor alveolare i a pereilor arteriolari
pulmonari (depistate n timpul studiilor necropsiilor pacienilor cu diabet zaharat
tip 1 i 2) i volumul sanguin sczut al plmnului la acetia.

Stresul oxidativ contribuie la dereglarea funciei endoteliului vaselor,


dereglarea relaxrii acestora i a perfuziei tisulare, dezvoltarea hipoxiei,
citotoxicitii ceea ce agraveaz i mai mult stresul oxidativ deja prezent i
deregleaz funcia diferitor organe i esuturi. Disfuncia endotelial pulmonar,
descris de S. Nagamachi i coaut., depinde de gravitatea diabetului zaharat.

ntr-un studiu asupra oarecilor cu diabet zaharat indus, hiperglicemia n


concentraii de 23-25 mmol/l a fost drept cauz major de aciune negativ direct
asupra plmnilor. S-a observat, c endoteliul capilar a devenit plin cu vezicule ale

~ 10
~
membranei plasmatice, colapsul alveolelor i hipertrofia interstiiului pulmonar.
Aceste modificri au fost observate peste 6 sptmni de hiperglicemie. Russ RD i
Tobin BW au depistat dereglri ale hemodinamicii pulmonare la obolanii cu diabet
indus, care se manifest prin rezisten vascular pulmonar crescut i trecerea ei
din arteriole la nivelul venulelor pulmonare.

Rezultatul hiperglicemiei cronice sunt alterarea funciei endoteliului capilar,


rigiditatea globulelor roii i schimbrile curbei disocierii oxigenului, scade
saturaia cu oxigen a sngelui. Nivelul i durata hiperglicemiei sunt strns legate de
severitatea complicaiilor microvasculare. Consecina acestor schimbri este
afectarea abilitii de protecie a gazdei de a combate infeciile. Prin urmare, nu e
surprinztor faptul, c pacienii cu o durat lung a diabetului zaharat i cu
complicaii sunt supui unui risc mai mare fa de infecii, dect non-diabeticii.

Ca rezultat al schimbrilor microvasculare este redus alimentaia cu O2 a


esuturilor, predispunndu-le la infecii prin microorganisme anaerobe.

ntr-un studiu recent finalizat au fost observate dereglrile histopatologice


ale plmnilor la pisici cu diabet zaharat indus. Acestea au inclus: congestie i
edem, histiocitoz, pneumonie, hipertrofie muscular, fibroz, mineralizare,
neoplazie, hiperplasia pneumocitelor de tip II.

O arie destul de ignorat este impactul hiperglicemiei asupra funciei


pulmonare. nc n 1989 Lange i coautorii au artat (ntr-un studiu vast) c
valoarea glucozei plasmatice este invers proporional cu capacitatea vital i
volumul expirator maxim n prima secund (VEMS). Studiile mai recente au
demonstrat c diabeticii au un rspuns ventilator sczut n condiii de hipoxie i
crete percepia la dispnee cu creterea consecutiv a efortului respirator. La fel s-a
observat c odat cu creterea duratei diabetului zaharat tip 2 are loc reducerea
semnificativ a VEMS-ului i PEF-ului (debitul expirator de vrf). Iar reducerea
~ 11
~
PEF-ului a fost gsit ca predictor independent al complicaiilor membrelor
inferioare i n supravieuirea diabeticilor.

La diabetici s-au observat urmtoarele anormaliti funcionale:

recul elastic sczut, reducerea volumelor pulmonare,


capacitatea de difuziune redus,
rspunsul ventilator diminuat n prezena hopoxiei i hipercapniei,
reducerea reactivitii bronice,
anormaliti n motorica ciliar,
edem pulmonar non-cardiogen,
cetoacidoz asociat cu pneumomediastinum i pneumotorax,
dopuri mucoase oculte n cile aeriene centrale,
xantogranulomatoze perivasculare n pulmoni,
reflexul de tuse i clearance-ul pulmonar alterate.
Alte cauze care favorizeaz infeciile pulmonare la diabetici sunt:

gastropareza diabetic crete riscul aspiraiei;


unele medicamente scad imunitatea (blocanii canalelor de calciu pot scdea
funcia fagocitar, iar digoxina poate micora clearance-ul pneumocitelor
pentru tractul respirator inferior);
infeciile cavitii bucale (cariesul dentar, periodontitele etc.) favorizeaz la
diabetici instalarea pneumoniei prin aspiraie.
Pneumonia comunitar n cadrul diabetului zaharat este nsoit de deficitul
surfactantului i untarea sngelui n sistemul arterei pulmonare, ceea ce duce la
depunerea patologic a sngelui n segmentele distale ale vaselor. Aceste
modificri creeaz un teren favorabil pentru pneumonii repetate i trenante.
INFECIA PULMONAR LA DIABETICI

Diabeticii au predispoziie crescut fa de infecii, n particular fa de


pneumonie. Aceast predispoziie se datoreaz combinaiei angiopatiei, neuropatiei
i hiperglicemiei. Totodat trebuie de menionat, c hiperglicemia peste 11 mmol/l
la un pacient cu pneumonie este un factor de pronostic nefavorabil (independent de
anamnesticul de DZ i ali factori de risc). Scderea diferitor mecanisme ale
imunitii, aa ca scderea funciei granulocitelor, imunitii celulare, scderea
funciei complementului, rspunsului limfokinelor, sunt influenate de controlul
glicemic.

Asocierea diabetului zaharat i a pneumoniei comunitare devine o problem


tot mai actual, att din punct de vedere medical, ct i social, deoarece
morbiditatea ambelor acestor patologii este n cretere. i n particular, diabetul
zaharat este recunoscut de ctre unii autori drept factor de risc independent pentru
dezvoltarea i evoluia grav a infeciilor tractului respirator inferior, cu creterea
morbiditii i a mortalitii. Scderea capacitii de epurare a arborelui bronic prin
reducerea reactivitii bronice, anormaliti n motilitatea ciliar, reflexul de tuse i
clearance-ul pulmonar alterate, caracteristice pulmonilor diabeticilor, precum i
scderea activitii de fagocitoz a macrofagilor alveolari, se includ n principiile
de baz ale patogeniei pneumoniilor.

Interesul fa de aceast problem crete, deoarece inflamaia n esuturile


pulmonare este mai extins i mai rezistent la tratament, cu evoluie mai
prolongat, uneori recidivant i evoc complicaii numeroase. Morbiditatea i
mortalitatea, semnificative printre diabetici, pot reflecta prezena patologiilor
asociate, dereglrilor structurale ale plmnilor i alterarea imunitii celulare
pulmonare. De exemplu, infeciile cauzate de Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila i virusul gripal la diabetici au
evoluie mai sever i cer spitalizare mai frecvent dect non-diabeticii. Mai mult ca
att, agenii patogeni aa ca Staphilococcus aureus, flora gram-negativ,
Micobacterium tuberculosis i fungii pot cauza mai frecvent infecii pulmonare la
diabetici.

Etiologia pneumoniilor are legtur strns cu flora cilor superioare, iar


aceasta depinde de mediul n care se afl persoana, vrsta lui, starea general a
sntii. La diabetici este dificil de identificat agentul etiologic n baza datelor
clinice izolate. Sputoculturile sunt necesare pentru ghidarea terapiei antibiotice.
Datele despre agentul infecios la diabetici i susceptibilitatea-ablon la antibiotice
sunt importante din moment ce microorganismele antibiotico-rezistente sunt
comune att diabeticilor, ct i non-diabeticilor. Totui, etiologia PC rmne
neidentificat n 25-60% cazuri. Tabloul radiologic, la fel, nu poate fi tipic. De
exemplu, tuberculoza la diabetici poate prezenta tabloul pneumoniei lobare
inferioare.

Ceea ce ine de grupul patologiei pulmonare, diabeticii sunt predispui mai


frecvent la infeciile tractului respirator inferior, dect non-diabeticii, iar
pneumonia a fost descris tradiional drept cauz major a morbiditii i
mortalitii printre aceste persoane. Riscul infeciei pulmonare inferioare pentru
diabeticii de tip 1 constitue 1,42, iar pentru diabeticii de tip 2 1,32 . Conform unui
studiu, n Statele Unite ale Americii bolnavii cu diabet zaharat, care au decedat la
vrsta cuprins ntre 25-64 ani, mai des fceau pneumonie dect non-diabeticii. n
seciile de terapie intensiv la pacienii cu diabet zaharat frecvena pneumoniilor
este mai mare (13,1%) dect la cei non-diabetici (3,2%).

Printre bolnavii cu pneumonie comunitar, diabetul zaharat ca comorbiditate


constituie 11-16% , iar la vrstnici asocierea ntre PC i DZ se nregistreaz n
23% cazuri, fa de 12% de tineri cu asocierea acestor dou boli.
Dup autorii din Rusia, infeciile tractului respirator constituie 29% din
numrul total al infeciilor comune diabeticilor, iar pneumoniilor le revin 46,4% din
afeciunile nespecifice ale plmnilor pe fond de diabet zaharat.

Orice infecie respiratorie la diabetici este asociat cu creterea mortalitii.


i invers, diabetul zaharat determin mortalitatea bolnavilor de pneumonie.
Diabeticii sunt predispui de 4 ori mai mult la moarte prin pneumonie sau grip
dect non-diabeticii [143]. Probabilitatea decesului n pneumonia comunitar n
prezena diabetului zaharat este de 1,2 (1,1-1,4). Agravarea reciproc a pneumoniei
i diabetului zaharat cresc procentul letalitii pneumoniilor pn la 8,8-16,2%, iar
letalitatea n pneumonia comunitar fr diabet zaharat nu depete 1%. Astfel,
mortalitatea prin infeciile pulmonare la diabeticii cu stadiul final de nefropatie este
pe locul 10 n structura mortalitii populaiei generale. Vrsta peste 65 ani,
prezena altor condiii de comorbiditate, bacteriemia, empiemul i infiltratele
multilobare au fost gsii ca factori independeni n legtur cu mortalitatea printre
diabeticii cu pneumonie.

Totui, unii autori consider c rmne incert faptul dac diabetul este un
factor de risc semnificativ independent pentru creterea incidenei i severitii
infeciilor pulmonare. n rezultatul unui studiu retrospectiv, diabetul zaharat nu a
fost identificat drept factor de risc semnificativ independent pentru creterea
mortalitii la 30 de zile de evoluie a pneumoniei. Cu toate acestea au fost
observate dou abloane de susceptibilitate a diabeticilor fa de procesul
pneumonic Primul: infeciile cauzate de microorganismele cert-patogene
(Staphilococcus aureus, flora gram-negativ, Micobacterium tuberculosis i fungii)
au loc cu o frecven mai crescut la diabetici. Al doilea: infeciile cauzate de alt
flor, aa ca Streptococcus pneumoniae, virusul gripal sunt asociate cu morbiditate
i mortalitate crescute.
PARTICULARITILE PNEUMONIEI LA DIABETICI

Infeciile pulmonare, aa ca pneumonia, tuberculoza, infeciile fungice i


parazitare, au alt evoluie la diabetici fa de populaia general. Dereglrile
imunitii generale i locale, precum i disfunciile epiteliului respirator i a
motilitii ciliare determin evoluia grav a pneumoniei la diabetici, precum i
durata mai ndelungat a bolii, complicaii frecvente i mortalitate crescut.

Ambele boli agraveaz evoluia clinic una alteia, ducnd spre simptome ale
pneumoniei comunitare mult mai severe i decompensarea diabetului zaharat.

Conform unor studii recent finalizate, s-a determinat c diabeticii cu PC sunt


mai n vrst, cu evoluie mai sever a pneumoniei i, respectiv, necesitate mai
frecvent de spitalizare . Mai des fac pneumonie diabeticii de tip 2 94%.

La diabeticii de tip 1, ce sufer de pneumonie comunitar, au fost depistate


dereglri ale mai multor organe i procese metabolice (ale funciei ficatului,
rinichilor, homeostazei, metabolismelor glucidic i mineral, schimbri n spectrul
proteic al plasmei sanguine).

Dup unele date pneumonia comunitar se ntlnete mai des n grupa de


vrst a bolnavilor de 40-60 ani, pe fundalul unui diabet decompensat, indiferent de
tipul acestuia. Conform altor studii vrsta mai des afectat de aceste dou patologii
este cea de peste 65 ani.

Creterea morbiditii pneumoniei comunitare la diabetici depinde de durata


diabetului zaharat: primul pic (12-19,3% cazuri) se observ n primul an al
diabetului, al doilea (46,4-72% cazuri) revine duratei diabetului peste 15 ani.

Pneumonia poate fi factorul de manifestare a diabetului, iar la bolnavii cu


diabet zaharat latent se remarc decompensarea proceselor metabolice, pn la
dezvoltarea comei. i invers, n caz de com cetoacidozic crete predispoziia fa
de pneumonia n focar, diagnosticul creia este dificil. La fel n timpul infeciilor
decompensarea diabetului survine i din cauza creterii eliberrii antagonitilor
insulinei, ceea ce explic faptul c uneori diabetul latent se manifest clinic pe fond
de infecie sever. Aceasta impune necesitatea de a determina glicemia la toi
bolnavii cu pneumonie i alte infecii severe.

Manifestrile clinice i evolutive ale pneumoniei la diabetici au


particularitile sale (tabelul 3).

Tabelul 3.

Particularitile evoluiei PC pe fond de DZ conform studiilor.

Evoluia PC pe fond de DZ Autorii


Evoluia PC la diabetici este mai des V. Botnaru, D. Rusu, Chiinu, 2005
grav, cu extindere mare a procesului,
inciden sporit a complicaiilor,
agravarea reciproc a PC i DZ.
Evoluie mai sever a PC la diabetici, se Miquel Falguera, MD; Spania, 2005
complic mai des cu efuzie pleural, ceea
ce crete rata spitalizrilor i a
mortalitii.
PC la diabetici are evoluie sever n 31% .., , 1999
cazuri, extrem de sever n 17% cazuri.
La diabetici PC are debut treptat, evoluie .., , 2000
trenant cu sindrom obstructiv (54%),
vindecare- 61% cazuri, fibroz- 32%,
abcedare- 18%, deces- 6%.

Diabeticii au evoluie trenant a PC n A .., , 1999


25- 62% cazuri, cu pleurezie- 18 - 28%, M .., , 1997
cu abcedare- 10,3 - 33%.
Tabelul 3 (continuare).

PC la diabetici evoluiaz cu intoxicaie .., , 1999


pronunat, insuficien respiratorie, febr .., , 2000
ndelungat, schimbri moderate ale
hemoleucogramei, afectare bilateral a
pulmonilor.
Evoluie grav a pneumoniei pe fond de .., , 2003
diabet decompensat cu nivel nalt al
riscului de pronostic nefavorabil (dup
scara PORT) i necesitatea tratamentului
n condiii de terapie intensiv.
PC la bolnavii cu DZ are evoluie tears, ., , 1997
srac n simptome, cu debut treptat, cu
subfebrilitate (78%), tuse seac, uneori
junghi thoracic i frison (25-26%); n
60% cazuri evoluie sever cu
intoxicaie pronunat, dispnee
pronunat, tahipnoe; VSH crescut n
74,4% cazuri, deviere spre stnga (50%),
iar la 1/3- leucopenie; abcedare- 17-22%,
letalitate- 16,2%.
La diabetici pneumonia este mai extins Asaulyuk IK., Ukraina, 2000
i mai rezistent la tratament, evoluie
mai ndelungat i uneori recidivant.
Ambele boli agraveaz evoluia unei
alteia, cu simptome severe i
decompensarea DZ.

n 66-80% din cazuri este prezent necorespunderea ntre tabloul clinic srac
i tabloul radiologic: infiltraie, accentul desenului pulmonar, dilatarea hilului
pulmonar, hiperventilaie.

Astfel, analiznd datele prezentate n tabelul 3 putem concluziona, c


pneumonia comunitar la diabetici are tablou clinic i paraclinic ters, care deseori
nu corespunde cu tabloul radiologic, are afectare bilateral a plmnilor i evoluie
grav a PC, cu complicaii i probleme de tratament.

La diabeticii de tip 1, care suport pneumonie comunitar, s-a evideniat


intoxicaie pronunat, insuficien respiratorie, proces infecios masiv i afectare
bilateral a plmnilor, n 30,5% cazuri pneumonia are evoluie trenant, iar n 25%
cazuri se complic cu abces pulmonar.

Paralelele clinico roentgeno - morfologice au determinat, c la diabetici


mai des se ntlnete pneumonie de focar (66,2,%), iar pneumonia interstiial - n
33,8%, pneumonia franc-lobar se ntlnete de 10 ori mai rar dect cea de focar.
La 23,3% bolnavi are loc afectarea unuia sau mai multor segmente, la 51,8%-
afectare bilateral; n 65,2% cazuri aderene pleurale i ngroarea pleurei, n 63,4%
cazuri - limfostaz (liniile Kerli), n 74% cazuri localizare n lobul inferior al
plmnului drept.

Etiologie. n etiologia infeciilor tractului respirator inferior la diabetici


crete frecvena Staph. aureus, bacteriile gram-negative, Mycobacterium
tuberculosis, fungii aa ca mucormycosis, aspergillosis, cryptoccus i
coccidioidomycosis, iar Strept. agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Legionella
i influenza pot asocia creterea mortalitii.

Agenii etiologici ai PC n populaia general sunt Str. pneumoniae (20-


30%), Haemophilus influenzae (3-18%), agenii atipici (Mycoplasma pn.- 20-30%,
Chlamydia pn. 2-8%, Legionella spp.- 2-10%), Enterobacteriaceae-
5%, Moraxella catarrhalis- 1-2%, Staphylococcus aureus- sub 5%,
infecii mixte- 15%.

Pneumoniile comunitare la diabetici pot fi cauzate de Staphylococcus aureus


i bacterii gram-negative, aa ca Klebsiella, Escherihia coli, Enterobacter,
Pseudomonas, Acinetobacter, Legionella. Infeciile virale la diabetici se complic
deseori cu pneumonie bacterian. Streptococcus pneumoniae, influenza, Klebsiella
pneumoniae i Staphilococcus aureus sunt cauze ale evoluiei severe a pneumoniei
la diabetici, spre deosebire de non-diabetici, i necesit mai frecvent oxigenoterapie
prin suport ventilator mecanic.

Etiologia pneumoniilor are legtur strns cu flora cilor superioare, iar


aceasta depinde de mediul n care se afl persoana, vrsta lui, starea general a
sntii.

Frecvena unor ageni infecioi ai pneumoniei comunitare la diabetici,


depistai prin sputoculturi, s-a repartizat astfel: Staphylococcus aureus-35-39%,
Klebsiella pneumoniae- 20%, Streptococcus pneumoniae- 14-22%, Candida- 12-
19%, Escherihia coli-4%, asocieri microbiene- 19%. Dup ali autori, asocierile
microbiene la astfel de bolnavi constituie 61%, iar Streptococcus pneumoniae-5%.

Infeciile cu posibile morbiditate i mortalitate crescute pot fi cauzate de


Streptococcus (grupul B, S. pneumoniae), Legionella i virusul gripal. La diabetici
s-a observat creterea frecvenei pneumoniei comunitare de etiologie viral, n
timpul epidemiilor de grip aceasta crete de 2,5-3 ori.

Bacteriile anaerobe pot cauza pneumonie ca rezultat a tulburrii motilitii


esofagului, a motilitii ciliare sczute i a reactivitii bronhiale i broniolare
micorate.

Diabetul zaharat poate fi asociat cu un risc crescut fa de pneumonia


trenant.

Infecia stafilococic. Staphylococcus aureus este un agent patogen major n


etiologia pneumoniilor comunitare i nozocomiale la diabetici. Clearance-ul ciliar
pulmonar sczut la bolnavii cu grip, combinat cu un indice ridicat al portajului
nazal de S. aureus printre diabetici, duce la creterea incidenei pneumoniei
stafilococice la acetea. Pn la 30% din diabetici sunt purttori nazali de

~ 20
~
Staphylococcus aureus n comparaie cu 11% din indivizii sntoi. Dei rata de
purttori a fost la nceput raportat ca a fi mai mare la diabeticii care necesit
administrarea insulinei, dect cei care primesc separat antidiabetice perorale sau
respect dieta, totui aceasta este mai influenat de nivelul controlului glicemic.
Rata de portaj nazal cu S. aureus este direct legat de nivelul hemoglobinei
glicolizate. La fel, probabilitatea de a face pneumonie stafilococic crete dup
suportarea unei infecii gripale, asociat cu creterea mortalitii pn la 30%.

Pneumonia prin Staphylococcus aureus poate fi sau primar ca urmare a


aspiraiei microorganismelor din cile aeriene superioare, sau secundar pe cale
hematogen (pielea, esuturile moi, endocardita). Dei pneumonia prin
Staphylococcus aureus tipic se prezint ca proces infecios cu consolidare lobar
sau segmentar, nici un semn clinic sau radiologic nu o pot deosebi de alte tipuri de
pneumonie.

O problem major n tratamentul pneumoniei stafilococice este infecia prin


Staphylococcus aureus methicillin rezistent (MRSA). Pneumonia cauzat de
MRSA este de obicei bilateral i multilobar. Rata mortalitii este 38%.

Microorganismele gram negative. Predispoziia diabeticilor la dezvoltarea


pneumoniei prin microorganismele gramnegative este atribuit unei rate crescute
a colonizrii cilor aeriene superioare cu aceast flor, dereglrii motilitii ciliare a
epiteliului bronic, prezenei gastroparezei la diabetici i alterrii reflexului de tuse.
La fel la diabetici este crescut abilitatea de aderare a florei gram negative ctre
epiteliul respirator a cilor aeriene superioare. Ca rezultat, bacteriile sunt aspirate n
plmni cu imunitatea local sczut.

Aa ageni, ca Klebsiella pneumoniae i alte Enterobacteriaceae (mai puin


de 5%) au importan etiologic anume la diabetici. La diabetici pneumonia prin
Klebsiella pneumoniae n 44% cazuri se complic cu empiem pleural.

~ 21
~
Haemophylus influenzae nu este mai frecvent la diabetici, dar acesta se
depisteaz mai frecvent la persoanele mai n vrst, la care prevaleaz diabetul
zaharat tip 2.

Infecia streptococic. Studii controlate au demonstrat, c diabetul zaharat nu


reprezint factor de risc independent pentru infeciile cu pneumococ. ns el este
factor de risc pentru dezvoltarea bacteriemiei n cadrul pneumoniei pneumococice,
rezultnd o mortalitate semnificativ mai nalt i mai rapid. Contrar celor expuse
mai sus, diabeticii rspund normal la imunizarea cu vaccin pneumococic i aceasta
este o metod efectiv de profilaxie contra infeciei streptococice.

Din toate grupurile de Streptococ, cei din grupul B provoac cele mai severe
pneumonii la diabetici.

Infecia atipic. Pentru alte tipuri de pneumonie comunitar sau nosocomial


asociat cu ageni atipici , aa ca Chlamidia i Mycoplasma, nu s-a raportat o
asociere ntre diabetul zaharat i/sau prevalena mrit, sau morbiditate mrit.
Rolul Legionellei ca agent etiologic al pneumoniei comunitare crete la diabetici,
posibil n baza imunitii celulare dereglate. Speciile de Legionella sunt
responsabile pentru 5-22% din pacienii internai n seciile de terapie intensiv. Au
fost analizate mai multe cazuri de pneumonie prin Legionella, unde diabetul
zaharat a fost gsit ca factor de risc crescut pentru mbolnvirea prin Legionella, cu
o mortalitate de 19% .

Complicaiile pneumoniei. Pacienii cu pneumonie comunitar pe fond de


diabet zaharat decompensat au risc nalt de pronostic nefavorabil dup scala PORT
i au nevoie de tratament n condiii de terapie intensiv. Crete rata efuziei
pleurale i mortalitatea, iar DZ a fost gsit drept factor de risc independent asociat
cu efuzia pleural la bolnavii cu asocierea acestor dou patologii. Cele mai comune
complicaii ale pneumoniei la diabetici sunt pleurezia, empiemul (din cauza riscului
mrit a aspiraiei, bolilor esofagiene, tulburri neurologice), i bacteriemia
(infeciile prin Klebsiella,Str. pneumoniae i S. aureus sunt cele mai frecvente
cauze a bacteriemiei i sunt asociate cu un indice nalt al infeciilor metastatice)
care mresc mortalitatea de 2 ori la diabetici. Cavitaia a fost gsit mai frecvent la
diabetici dect la non-diabetici.

Au fost stabilii cinci factori care sunt legai independent i semnificativ de


creterea mortalitii printre diabetici:

distress-ul respirator acut;


coma;
creterea nivelului hemoglobinei glicozilate (HbA1c);
interaciunea ntre nivelul crescut al HbA1c i prezena unei patologii severe;
durata diabetului zaharat.

Aspecte de tratament ale bolnavilor cu pneumonie comunitar pe fond


de diabet zaharat. n tratamentul pneumoniei comunitare la diabetici trebuie s fie
complex: este necesar administrarea insulinei rapide, tratament antibacterian
combinat i imunocorecie.

La diabetici cu infecii trebuie controlat cu strictee nivelul glicemiei.


Insulina, independent de efectele metabolice care i aparin, mbuntete schimbul
gazos n plmni, posibil prin facilitarea difuziunii alveolar-capilare, pe cnd alte
droguri hipoglicemiante (antidiabeticele orale) nu au aceste aciuni. Aceasta
determin necesitatea trecerii la insuline rapide pe perioada evoluiei pneumoniei,
ceea ce ar favoriza accelerarea vindecrii i prevenirea dezvoltrii complicaiilor
att pulmonare, ct i ale altor organe i /sau sisteme de organe.

Preparatele de prim linie n tratamentul pneumoniei comunitare la diabetici


trebuie s fie cefalosporinele gen. II-III, fluorchinolonele (ciprofloxacina),
alternativ se pot administra amoxicilin/acid clavulanic, iar asociere se v-a face
ntre cefalosporine + aminoglicozide (amicacina) sub controlul funciei renale. n
caz de lips a efectului, se vor administra macrolidice n vederea posibilitii de a
face o pneumonie prin Legionella.

Mai des pentru tratamentul empiric al pneumoniei comunitare la diabetici se


utilizeaz ampicilina, amoxicilin/acid clavulanic, fluorchinolonele, CS gen. II,
eritromicina.

La bolnavii cu pneumonie comunitar pe fond de diabet zaharat trebuie de


inut cont de unele aspecte terapeutice specifice acestui grup de pacieni:

Tratamentul antibacterian trebuie nceput ct mai repede (dac e posibil,


s fie bazat pe rezultatele antibiogramei) i va fi combinat.

Trebuie de acordat prioritate antibioticelor din grupa chinolonelor i


aztreonamului (acestea au o penetrare intracelular mai bun i eficacitate
la pacienii imunocompromii). Nu se v-a uita i de posibilitatea de
dezvoltare a rezistenei fa de antibiotice.
Controlul eficient al nivelului glucozei influeneaz sistemul imun.
Se recomand imunizarea diabeticilor contra gripei i Str. pneumoniae.
Recent au fost finisate cteva studii care au demonstrat, c tratamentul cu
statine la diabetici micoreaz nu numai riscul bolilor cardiovasculare, dar i cel al
pneumoniei.

Chiar i n prezena nivelului normal al creatininei serice, diabeticii pot avea


disfuncii renale manifestate prin micro- sau macroalbuminurie. De aceea, multe
antibiotice utilizate n tratamentul infeciilor pulmonare trebuie adaptate la pacienii
cu disfuncii renale. Aminoglicozidele, de exemplu, agraveaz dereglrile renale,
prezente la diabetici.
Din cauza c defectele imunocelulare pot fi parial responsabile de incidena
crescut a infeciilor, morbiditatea i mortalitatea nalt la diabetici, agenii capabili
de mrirea funciei celulelor imune teoretic ofer o modalitate terapeutic atractiv
de nlocuire a agenilor microbieni cureni. Terapia cu citochine exogene poate
servi drept o terapie adjuvant n cadrul infeciilor complicate, reducnd severitatea
infeciei i protejnd riscul imun nalt, sau pot fi utilizate ca vaccin imunoadjuvant.
n viitor defectele imunitii celulare, prezente la diabetici, pot fi inta terapiei cu
citochine.

GRIPA I DIABETUL ZAHARAT

Gripa este o cauz substanial a morbiditii i mortalitii la diabetici n


timpul epidemiilor de grip la diabetici crete rata pneumoniilor, cetoacidozei i
mortalitii. Infecia gripal, prin reducerea clearance-ului ciliar, favorizeaz
suprainfeciile bacteriene. Exist cteva puncte importante n ceea ce privete gripa
la diabetici: viruii gripei cresc n titre nalte n plmnii diabeticilor; hiprglicemia
scade cantitatea proteinelor surfactantului. Diabeticii trebuie vaccinai contra
gripei, n pofida rspunsului postvaccinal slab.

TUBERCULOZA I DIABETUL
ZAHARAT

Conform datelor mai multor cercettori, tuberculoza activ n caz de DZ se


depisteaz de 5 9 ori mai des dect la persoanele cu metabolismul normal. Mai
ales sun predispui la mbolnvire persoanele cu DZ decompensat, cu evoluie
grav i cu complicaii ale acestuia.
n caz de asociere a DZ i tuberculozei pulmonare, n marea majoritate a
cazurilor (90%) diabetul este predecesorul tuberculozei, pe fundalul cruia la
diferite etape de evoluie se dezvolt tuberculoza. Dac ambele boli se manifest
odat, este evident, c diabetul fiind ascuns, s-a manifestat clinic sub influena
tuberculozei achiziionate.

Dac tuberculoza este depistat la o etap timpurie, poate fi obinuit o


evoluie mai favorabil a bolii chiar fiind n asociere cu diabetul. Evoluia grav,
malign a tuberculozei, cu predispunere la progresare rapid i destrucie, se
ntlnete n caz de tratament incorect a diabetului sau depistarea tardiv a
tuberculozei.

O particularitate a manifestrilor clinice ale asocierii tuberculozei i DZ este


combinarea simptomelor cu prezena unor acuze generale una din
particularitile manifestrilor clinice ale asocierii morbide. Caracteristic pentru
tuberculoz este hipertranspiraia, preponderent nocturn, dar care poate fi
prezent i n caz de DZ. Odat cu creterea duratei bolii are loc scderea
hipertranspiraiei pn la anhidroza membrelor inferioare, totodat la muli bolnavi
transpiraia crete la nivelul prilor superioare ale corpului (cap, gt, piept) mai
ales noaptea ceea ce simuleaz hipoglicemia. Alt exemplu ar fi astenia general
care poate fi manifestarea att a intoxicaiei tuberculoase, ct i a neuropatiei
vegetative diabetice cu hipotensiune ortostatic. Ultima la fel deseori este apreciat
ca o stare de hipoglicemie. Desigur, o astfel de abordare a simptomelor poate
ntrzia adresarea bolnavului la medic i depistarea tardiv a tuberculozei
pulmonare.

n formele de focar ale tuberculozei la persoanele cu DZ cel mai des este


prezent subfebrilitatea cu creterea ei ulterioar pn la 38C spre sear i
normalizarea spre diminea. La unii bolnavi febra are un caracter inversat cu
valorile mai mari dimineaa i scderea ei spre sear sau noapte. La o parte din
bolnavii cu tuberculoz pulmonar de focar subfebrilitatea se menine mai
ndelungat, uneori, chiar nectnd la administrarea tratamentului antituberculos
activ administrat. Totodat, trebuie de inut cont de faptul c subfebrilitatea
ndelungat la persoanele cu DZ poate fi i n alte cazuri dect tuberculoza
(tonzilit cronic, sepsis cu evoluie subacut, unele colagenoze, colecestita,
salpingooforita, tireotoxicoza .a.). Paralel cu cele enumerate mai sus, se apreciaz
i alte simptome clinice: iritabilitate, sau din contra, apatie, mole eal i
indiferen la situaia nconjurtoare, scderea capacitii de munc, plns sau
euforie. Toate aceste semne reflect starea fazic a scoarei cerebrale pe fundalul
intoxicaiei tuberculoase.

Localizarea focarului tuberculos la aceti bolnavi este caracteristic


central sau n hilul pulmonar, lipsa afectrii lobului superior, dezvoltarea formelor
exudative (48%), uneori evoluie asimptomatic, progresare rapid i formarea
cavernelor mute. La persoanele cu tuberculoz i debut recent de DZ predomin
formele abacilare.

n anumite condiii tuberculoza pulmonar pe fundal de DZ poate evolua


asimptomatic. Debutul i evoluia ascunse ale tuberculozei se observ mai des
copii, adolesceni i tineri, predominant brbai. Boala la debut poate evolua
ascuns, de aceea tuberculoza pulmonar poate fi depistat ocazional la un control
radiologic profilactic. Probele tuberculinice sunt, de obicei, manifest pozitive.
Odat cu dezvoltarea formelor cronice ale tuberculozei fibros-cavernoas,
hematogen-disiminat survine surmenajul imunitar i sensibilitatea
tuberculinic scade.

Evoluia tuberculozei pe fundalul DZ se deosebete prin normalizarea mai


lent a dereglrilor metabolice, crete durata perioadei intoxicaiei tuberculoase,
vindecarea mai lent a cavitilor destruciei. Cauzele progresrii chiar i a
formelor mici ale tuberculozei pot fi subaprecierea activitii tuberculozei primar
depistate, respectiv, ntrzierea nceputului tratamentului antituberculos,
perturbrile n dieta i tratamentul DZ, ceea ce duce la decompensarea acestuia.

Evoluia diabetului n asociere cu tuberculoza achiziionat se caracterizeaz


prin faptul c tuberculoza agraveaz evoluia bolii de fundal. La bolnavi crete
glicemia, crete diureza i glucozuria, se poate instala acidoza. nrutirea
metabolismului se manifest prin variaiile mari nictemerale ale glicemiei.
Progreseaz scderea n greutate. Astfel, orice agravare brusc a evolu iei
diabetului trebuie sa fac medicul s suspecteze tuberculoz.

Sunt cteva puncte importante ce in de particularitile tuberculozei la


diabetici:

v durata diabetului zaharat nu are nici o importan asupra prevalenei


tuberculozei pulmonare;

v incidena tuberculozei pulmonare este crescut la diabeticii care nu sunt


supui controlului i/sau au o form grav de evoluie a diabetului,
necesitnd doze mari de insulin;

v problemele diabeticilor cu tuberculoz pulmonar includ forme severe i


mai agresive ale evoluiei bolii, tendina mai mare spre destrucie i cavitaie
i mai des au rezisten la tratamentul antituberculos;

v la diabetici evoluia leziunilor radiologice este mai atipic dect la non-


diabetici (afectarea lobilor inferiori, multilobar, inciden crescut a
cavitaiei i revrsat pleural).
BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV N
ASOCIERE CU DZ

Conform datelor diferitor autori , BPCO se asociaz cu DZ de la 2 la 16%.


n prezent DZ este perceput ca un factor important n mortalitatea BPCO. Unul din
studiile efectuate recent a artat c mortalitatea este mult mai mare n populaia cu
BPCO n asociere cu DZ, internai n staionar n faza de exacerbare pe fundal de
control glicemic insuficient.

La fel i inflamaia cronic este un factor de risc pentru dezvoltarea DZ tip 2.


n present au aprut dovezi multiple n favoarea teoriei importanei citochinelor
proinflamatorii aa ca protein-C-reactiv, interleuchina-6, tumor necrosis factor-
n patogenia insulinorezistenei i tipului 2 de DZ.

La bolnavii cu BPCO i DZ s-a apreciat insuficiena respiratorie mai


pronunat i cord pulmonar cronic decompensate, la fel i exacerbri mai frecvente
ale bolii i o hiperreactivitate bronic mai accentuat. Asociere acestor dou
patologii este nsoit mai frecvent de o evoluie mai grav a cardiopatiei ischemice
a cordului, a insuficienei cardiace i hipertensiunii arteriale. La fel, s-a
demonstrate prin numeroase studii c pacienii cu BPOC i DZ au nevoie de terapie
mai intensiv dect cei doar cu BPCO. La bolnavii cu asocierea BPCO i DZ se
dezvolt o hipoxemie mai accentuat, hipertensiune pulmonar mai sever i o
rezisten vascular pulmonar mai pronunat. La HRCT s-au depistat la astfel de
pacieni modificri caracteristice microangiopatiei din cadrul BPCO+DZ: vasele
parenchimului dilatate, opaciti de focar de genez vascular cu diametrul 2-5 mm,
forma vaselor bine delimitat. Toate aceste modificri pot fi rezultatul
microangiopatiei specifice i modificrilor fibrotice caracteristice BPCO-ului.

Un rol important n patogenia DZ i BPCO au dereglrile imune: scderea


funciei fagocitare a neutrofilelor, insuficiena imunitii T-celulare, crete
activitatea limfocitelor-B i nivelul de anticorpi contra antigenele organospecifice
i organonespecifice.

Desigur, toate aceste modificri vor influina i tabloul clinic la pacienii cu


BPCO pe fundal de DZ: dispnee mai accentuat, participarea la respiraie a
muchilor auxiliari, hipoxemie, policitemie mai ales n stadiul II al BPCO la
bolnavii cu obezitate. Mai mul de att, hypoxemia este prezent chiar i n lipsa
clinicii de insuficien respiratorie. Exacerbrile BPCO sunt mai frecvente i mai
prelungite, iar tabloul auscultative poate fi mai srac, cu progresarea mai rapid i
trecerea n dispneea de tip mixt, formarea timpurie a modificrilor atrofice i
sclerotice n plmni.

Pentru a scdea gradul hiprtensiunei pulmonare la astfel de personae este util


de administrat IEC (enalapril 5-10 mg, perindopril 4 mg), iar pentru a obine o
bronhodilatare mai eficient ipratropium bromide (preferabil prin nebulaizer),
GCS inhalator se recomand n stadiul III-IV al BPCO.

ASTMUL BRONIC I DIABETUL


ZAHARAT

Astmul bronic este considerat tradiional patologie cu expresie Th-2


citokinic puternic, iar n cadrul DZ tip 1 i altor boli autoimune (artrita
reumatoid, enteropatia glutenic) este prezent expresia celulelor-Th1. Astfel, este
logic de presupus c astfel de patologii ca DZ i AB nu ar trebui s se dezvolte
paralel din motivul prezenei balanei ntre fenotipul Th1 i Th2 al rspunsului
imun. Cu toate acestea existstudii epidimiologice care arat c asocierea dintre
astmul bronic i diabet zaharat exist. Atfel, conform datelor lui Kero J. i
coautorii, prezena astmului la copiii cu DZ tip i este de 5%, iar alt studiu (N.
Wright i J. Wales) arat c aceste date sunt de 12,6%.
~ 30
~
Cu diabet zaharat tip 2 sufer preponderent persoanele vrstnice. DZ tip 2
poate fi prezent i la copii, dar el este foarte rar depistat deoarece are tabloul clinic
ters. La general, legturi patogenetice ntre DZ tip 2 i AB nu exist, dar abordarea
modern a aspectelor profilactice fa de aceste patologii are multiple tangene.

Alt variant a diabetului este cea iatrogen sau diabetul steroid, aprut ca
rezultat al administrrii ndelungate a glucocorticosteroizilor sistemici n
tratamentul astmului bronic. E cunoscut faptul, c majoritatea pacienilor cu AB
rspund bine la tratamentul cu GCS inhalatori. Totodat, circa 1-5% din bolnavii cu
AB necesit periodic i administrarea sistemic a GCS. Pentru a evita instalarea
diabetului steroid e necesar de apreciat prezena cu adevrat a AB i preferina
tratamentului cu GCS inhalatori n asociere cu alte bronhodilatatoare.
Administrarea GCS per os trebuie s fie bine argumentat: AB cu exacerbri
foarte frecvente i simptome necontrolate; AB intermitent necontrolat de doze
mari de GCS inhalatori; bolnavii care au administrat anterior GCS per os care au
nevoie de doze mai mari de steroizi pentru controlul AB cu evoluie grav.
Totodat, este important de a urma regula de baz prednizolonul trebuie
administrat n cure scurte cte 1-2 mg/kg/24 ore timp de 10 zile, cu scderea
treptat a dozei pe fond de GCS inhalatori. Este inadmisibil administrarea n
tratamentul AB a GCS deponeni (dexametazon, chenalog, policartolon) deoarece
acetia cel mai tare provoac supresia suprarenalelor. Cele mai puin duntoare
preparate pentru copii, gravide i maturii cu AB sunt GCS inhalatori budesonida
i fluticazon propionat. Ultimii ani au aprut informaii despre preparate noi
(inhibitoriiactivitii factorului nuclear NF-kappa B, activatorii receptorilor-
PPA i altele) care pot influena procesele imunopatologice din cadrul AB, DZ i
altor patologii.

~ 31
~
Astfel, pentru bolnavii cu AB n asociere cu DZ cel mai important este
profilaxia apariiei complicaiilor, corecia oportun a tratamentului, preferabil cu
excluderea maximal a necesitii administrrii GCS sistemici. Pentru atingerea
controlului asupra AB sunt foarte importante astfel de momente ca alimentaia
corect a pacienilor, excluderea hipodinamiei, lupta cu obezitatea i tabagismul.
Terapia antiastmatic cu bronhodilatatoare inhalatoare moderne care permit
ndeprtarea momentului administrrii sau utilizarea unor doze foarte mici de GCS
sistemici, va permite evitarea multiplelor complicaii sau agravri a strii
pacienilor cu AB i DZ.

FIBROZA PULMONAR IDIOPATIC

Fibroza pulmonar idiopatic (IPF idiopathic pulmonary fibrosis) este o


patologie pulmonar interstiial difuz cu etiologia neidentificat i caracterizat
prin inflamaia i fibroza parenchimului pulmonar, cu evoluie progresiv i de
obicei fatal. Studiile epidimiologice au evideniat tabagismul, antidepresantrle,
refluxul gastroesofagian i expunerea la noxele profesionale ca factori de risc
poteniali pentru IPF. Pacienii ci fibroz pulmonar idiopatic sunt de obicei de
vrst medie, cuprins ntre 40 i 70 ani. Iar vrsta este un factor important care
contribuie la apariia bolilor legate de aceasta, aa ca obezitatea, hipertensiunea,
diabetul zaharat, hiperlipidemia i hiperuricemia. Prevalena asocierii IPF cu DZ nu
este cunoscut, ns unii autori relateaz c 4-9% din bolnavii cu IPF au i DZ.
Totodat DZ poate fi un factor independent n dezvoltarea IPF datorit
modificrilor metabolice cu impact asupra pulmonilor. Aceast tem este la nceput
de cale i prezint un teren de cercetare vast pentru noi studii.
BIBLIOGRAF
IE

1. ABRAMOWITZ, S, GEORGE, CL, MAURICE, JS. Chronic respiratory


disease and diabetes. Rev Allergy 1969;23,972-977
2. AKBAR DH. Bacterial pneumonia: comparison between diabetics and
non-diabetics. Acta Diabetol. 2001; 38(2): 77-82.
3. ALBERTI KGMM. The diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Voice 1999; 44: 35-41.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients
with diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes Care 1998;
21(Suppl.1): 23-31.
5. AMERICAN THORACIC SOCIETY GUIDELINES FOR THE
MANAGEMENT OF ADULTS WITH COMMUNITA-AQUIRED
PNEUMONIA. Am J Respir Crit Care Med, 2001, vol 163, pp. 1730-1754.
6. ANESTIADI Z. Endocrinologie clinic. Curs de prelegeri. Chiinu, 2004,
p.
7. ANESTIADI Z. Noi posibiliti de compensare a diabetului zaharat tip 1,
tip 2 insulin necesitant, i prevenirea complicaiilor diabetice vasculare.
Indicaii metodice pentru medici. Chiinu, 2003, p. 6-12.
8. ANESTIADI Z., ZOTA L., ANESTIADI V.V. i coaut. Aspecte
contemporane ale diabetului zaharat i prevenirea complicaiilor
angiopatice. Congresul II de Medicin Intern cu participare
internaional. Volum de rezumate. Chiinu, 2007, p.225-229.
9. ANESTIADI Z., ZOTA L. Epidemiologia diabetului zaharat n Republica
Moldova. Congresul II de Medicin Intern cu participare internaional.
Volum de rezumate. Chiinu, 2007, p.229-230.
10. Anuarul statistic Sntatea public n Moldova, Centrul tiinifico-
Practic Sntate Public i Management Sanitar, anii 2003, 2005-2007.
11. ARDIGO D, VALTUENA S, ZAVARONI I, BARONI MC,
DELSIGNORE R. Pulmonary complications in diabetes mellitus: the role
of glycemic control. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2004 Dec; 3 (4):
455-8.
12. ASANUMA Y, FUJIYA S. Characteristics of pulmonary function in
patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1985; 1: 95-101.
13. ASAULYUK I.K., BOYCHAK M.P. Peculiarities of pneumonia in
diabetes melitus patients. Ukr. J. Pulm. 2000; 3: 35-37.
14. BASHAR M, ALCABES P, RONI WN, et al. Increased incidence of
multidrug-resistant tuberculosis in diabetic patients on the Bellevue Chest
Service, 1987 to 1997. Chest 2001; 120: 1514-1519.
15. BENBASSAT CA, STERN E, KRAMER M, et al. Pulmonary function in
patients with diabetes mellitus. Am J Med Sci. 2001; 322(3): 127-32.
16. BOYD C. M. Clinical practice guidelines and quality of care for older
patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for
performance / C. M. Boyd, J. Darer, C. Boult et al. // J. A. M. A. 2005. -
Vol. 294, 6. - P. 716 - 724.

17. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, pp. 157-200.


18. BOTNARU V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri
metodice. Chiinu, 2004; pp. 23-32.
19. BOTNARU V, ANESTIADI Z., RUSU D. Diabetul zaharat predictorul
severitii n pneumonia comunitar. ArtaMedica. Chiinu, 2007, nr 2
(23), p. 41-43.
20. BOTNARU V., COJOCARU S., PANFIL L. i col. Particulariti clinico-
evolutive ale pneumoniilor la vrstnici. Actualiti n epidemiologia,
depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare
nespecifice. Conferina tiinifico-practic anual. Institutul de
ftiziopneumologie 26 octombrie, 2001, 151-156.
21. BOTNARU V., GAVRILIUC A., PANFIL L. Antibioterapia empiric a
pneumoniilor. Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i
bolilor pulmonare nespecifice. Materialele conferinei IX a
fiziopulmonologilor din Republica Moldova; 1999: p. 124.
22. BOTNARU V, HOTINEANU R, CONDRACHI L. i col.
Particularitile evoluiei pneumoniilor la bolnavii cu diabet zaharat.
Materialele conferinei SCM Sf. Arh. Mihail. Chiinu 2002, p. 32-34.
23. BOTNARU V., RUSU D. Pneumonia comunitar: corelaii etiologice i
evolutive. A XII-a conferin de Ftiziopneumologie din Republica
Moldova. Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i
tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice. Chiinu,
2007, p. 91-93.
24. BOTNARU V., RUSU D., GAVRILIUC A. i coaut. Particulariti de
evoluie a pneumoniei comunitare la diabetici. Actualiti n etiologia,
patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i
afeciunilor pulmonare nespecifice. Al III-lea Congres Naional de
Ftiziopneumologie din Republica Moldova. Chiinu, 2005, pp. 170-178.
25. BOTNARU V., RUSU D., MUNTEANU O. i coaut. Pneumonia
comunitar la vrstnici. Anale tiinifice. Probleme actuale n medicina
intern. Chiinu, 2007. Ediia a VIII-a, vol. 3, p. 171-175.
26. BOTNARU V., RUSU D., PANFIL L. i coaut. Pneumonia comunitar:
actualiti clinico-evolutive. Congresul II de Medicin Intern cu
participare internaional. Volum de rezumate. Chiinu, 2007, p.117-178.
27. BOULBOU MS, GOURGOULIANIS KI, KLISIARIS VK, et al. Diabetes
mellitus and lung function. Med Princ Pract. 2003; 12(2): 87-91.
28. BOUTER KP, DIEPERSLOOT RJ, VAN-ROMUNDE LK, et al. Effect of
epidemic influenza on ketoacidosis. Diabetes Res Clin Pract 1991; 12: 61-
65.
29. BROWNLEE M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic
complications. Nature 2001; 414: 813-20.
30. BOYKO EJ, LIPSKY BA.: Infection in diabetes. In Diabetes in America.
nd
2 ed. Harris MI,Cowie CC, Stern MP, Boyco EJ, Reiber GE, Bennet PH,
Eds. Bethesda,MD, National Institutes of Health, 1995: p. 485-499.
31. CARRATAL J, ROSN B, FERNNDEZ-SIVILLA A, et al.
Bacteriemic pneumonia in neutropenic patients with cancer: causes,
empirical antibiotic terapy, and outcome. Arch Intern Med 1998; 158: 868-
872.
32. CASSIERE HA, NIDERMAN MS. Community-acquired pneumonia. Dis
Mon 1998; 44 (11): 613-675.
33. Centers for Disease Control and Prevention Premature deaths, monthly
mortality and monthly physician contacts: United States. Morb Mortl Wkly
Rep 1997; 46: 556.
34. COTELEA E., GROPPA L., BALTAG N., MIGALI N. i coaut.
Posibilitile de prevenie a diabetului zaharat tip 2. Congresul II de
Medicin Intern cu participare internaional. Volum de rezumate.
Chiinu, 2007, p.235-238.
35. DAVIS TM, KNUIMAN M, KENDALL P, et al. Reduced pulmonary
function and its associations in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes
Study. Diabetes Res Clin Pract 2000; 50: 153-9.
36. DEEG R, ZIEGENHORN J. Kinetic enzymatic method for automated
determination of total cholesterol in serum. Clin Chem 1983; 29: 1798-
802.
37. DELAMAIRE M, MAUGENDRE D, MORENO M, LE GOFF MC,
Allannic H, GENETED B. Imparied leucocyte functions in diabetic
pacients. Diabet Med 1997; 14: 29-34.
38. Deutsche Gesellschaft fr klinische Chemie.Empfehlungen der deutschen
Gesellshaft fr Klinische Chemie (DGKC). Standardisierung von
Methoden zur Bestimmung von Enzymaktivitten in biologischen
Flssigkeiten. (Recommendation of the German Society of Clinical
Chemistry. Standartization of methods for measurement of enzymatic
activities in biological fluids.) Z Klin Chem Klin Biochem 1972; 10: 182-
92.
39. FINE MJ, AUBLE TE, YEALY DN, et al. A prediction rule to identify
low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med
1997; 336: 243-50.
40. FINE MJ, SMITH MA, CARSON CA, et al. Prognosis and outcomes of
patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA
1995; 274: 134-141.
41. GHERASIM L. Bolile metabolice. Diabetul zaharat. n: Medicin intern
sub redacia L. Gherasim, vol. II. Editura Medical, Bucureti, 1996, p.
1206.
42. GOLDMAN MD. Lung Disfunction in Diabetes. Diabetes Care 26,
2003;1915-1918.
43. GUAZZI M, OREGLIA I, GUAZZI MD. Insulin improves alveolar-
capillary membrane gas conductance in type 2 diabetes. Diabetes Care
2002; 25(10): 1802-1806.
44. GUPTAN A, SHAH A. Tuberculosis and diabetes mellitus: an appraisal.
Ind J Tub 2000; 47, 3: 2-8.
45. HUCHON G, WOODHEAD M pour l'European Study on Community
Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee. Management of adult
community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Resp Rev 1998;
8: 61, 391-426.
46. HUG BL, ROSSI M. A year's rewiew of bacterial pneumonia at the central
hospital Lucerne, Switzerland. Swiss Med Wkly 2001; 131: 687-692.
www.smw.ch
47. HOUSTON MS, SILVERSTEIN MD, SUMAN VJ. Risk factors for 30-
day mortality in elderly patients with lower respiratory tract infection :
community-based study. Arch Intern Med 1997 ; 157 : 2190-2195.
48. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment; international
consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161,646-664
49. INNOCETI F, FABBRI A, ANICHINI R, TUCI S, et al. Indications of
reduced pulmonary function in type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin
Pract 1994;25:161-168.
50. Ishida T, Hashimoto T, Arita M, et al. Etiology of community-acquired
pneumonia in hospitalized patients: a 3-year prospective study in Japan.
Chest 1998; 114: 1588-1593.
51. ISOTANI H, NAKAMURA Y, KAMEOKA K, et al. Pulmonary diffusing
capacity, serum angiotensin-converting enzyme activity and the
angiotensin-converting enzyme gene in Japonese non-insulin-dependent
diabetes mellitus patients. Diabetes Res Clin Pract 1999; 43: 173-177.
52. JONES RN. Global epidemiology of antimicrobial resistance among
community-acquired and nosocomial pathogens. Semin Respir Crit Care
Med 2003; 24 (1): 121-134.
53. JOSHI N, CAPUTO GM, WEITEKEMP MR, KARCHMER AW.
Infections in Patiens with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1999; 341:
1906-1912.
54. KLEIN BE, MOSS SE, KLEIN R, CRUICKSHANKS KJ. Is peak
expiratory flow rate a predictor of complications in diabetes? The
Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. J Diabetes
Complications 2001; 15: 301-306.
55. KOZIEL H, KOZIEL MJ. Pulmonary complications of diabetes mellitus.
Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 65-90.
56. KUAN-YU CHEN, PO-REN HSUEH, YUANG-SHUANG LIAW, PAN-
CHYR YANG, et al. Emphasis on Klebsiella pneumoniae in patients with
diabetes mellitus. Chest. 2000; 117: 1685-1689.
57. LANGE P, GROTH S, KASTRUP, et al. Diabetes mellitus, plasma
glucose and lung function in a cross-sectional population study. Eur Respir
J 1989; 2: 14-19.
58. LEELARASAMEE A., DHIRAPUTRA C., HUNNANGKUL S. Severe
pneumococical infection at a Thai hospital. Int. J. Infect. Dis. 1999: 3(2):
147-152.
59. LEIBOVICI L, YEHEZKELLI Y, PORTER A, et al. Influence of diabetes
mellitus and glycemic control on the characteristics and outcome of
common infections. Diabet Med 1996 May; 13(5):457-463.
60. LJUBIC S, BALACHANDRAN A, PAVLIC-RENAR I, et al. Pulmonary
infections in diabetes mellitus. Diabetologia Croatica 2005; 4: 115-124.
61. LJUBIC S, METELKO , CAR N, et al. Reduction of diffusion capacity
for carbon monoxide in diabetic patients. Chest 1998; 114: 1033-1035.
62. MACFARLANE J, BOSWELL T, DOUGLAS G et al. British Thoracic
Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia
in adults admitted to hospital. Thorax 2001; 56 (suppl 4), 1-64.
63. main.rudn.ru/_new/russian/win/tubrus/06.../06_02_concom_DM.htm
(15.05.2012)

64. MARVISI M, BARTILINI L, DEL BORRELLO P, et al. Pulmonary


function in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Respiration. 2001; 68
(3): 268-272.
65. MATCOVSCHI S., DUMITRA T., ARSENII O. Unele aspecte
etiologice ale pneumoniei comunitare la adult. Materialele conferinei
tiinifico-practice Actualiti n ftiziopneumologie. Metode de limfologie
clinic i reabilitare endoecologic n pneumologie, ftiziologie i terapie
general Chiinu 2006, p.36
66. MATSUBARA T, HARA F. The pulmonary function and
histopathological studies of the lung in diabetes mellitus. Nappon Ika
Daigaku Zasshi 1991; 58: 528-536.
67. McALISTER FA. Mild hyperglycemia worsens outcomes in community-
acquired pneumonia. Diabetes Care 2005; 28: 810-15.
68. McMAHON MM, BISTRIAN BR. Host defenses and susceptibility to
infection in patients with diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am 1995;
9: 1-9.
69. MC MARTIN MUOZ, A. GOMEZ DE LA CAMARA, A. ROMAN
MARTINEZ, et al. Riesgo de infecciones y control metablico en

~ 40
~
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. An. Med. Interna (Madrid) 2004;
vol. 21, n.3.
70. MIGALI N. Diabetul zaharat n Actualiti n Medicina Intern: curs
universitar./Liliana Groppa. Chiinu:Tipografia Reclama, 2006. pp.
484 - 487.
71. METLAY JP, FINE MJ. Testing strategies in the initial management of
patients with community-acquired pneumonia. Am Intern Med 2003; 138:
109-118.
72. MEXAS AM, HESS RS, HAWKINS EC, MARTIN LD. Pulmonary
lasions in cats with diabetes mellitus. J Vet Intern Med 2006; 20(1): 47-51.
73. MOUTSCHEN M. Alterations in natural immunity and risk of infection in
patients with diabetes mellitus (in Belgian). Rev Med Liege 2005; 60: 541-
544.
74. MUCHOVA J, LIPTACOVA A, ORSZAGHOVA Z, et al. Antioxidant
systems in polymorphonuclear leucocytes of type 2 diabetes mellitus.
Diabet Med 1999; 16: 74-78.
75. NAGAMACHI S, JINNOUCHI S, FLORES LG et al. 123 I-MIBG lung
uptake in patients with diabetes mellitus. Kaku Igaku 1997; 34 (9): 7978-
805.
76. NAJMUTDINOVA DK, SAATOV L. Lung local defense in experimental
diabetes mellitus and the effect of 11,20-dihydroxyecdysone in
combination with maninil. Arch Insect Biochem Physiol 1999; 41 (3): 144-
147.
77. NAVARRO J, RAINISIO M, HARMS HK, et al. Factors associated with
poor pulmonary function: cross-section analysis of data from the ERCE.
Eur Respir J 2001; 18: 298-305.

~ 41
~
78. NIEDERMAN MS, MANDELL LA, ANZUETO A. et al. Guidelines for
the Management of Adults with Community-aquired Pneumonia:
diagnosis, assessement of severity, antimicrobial therapy, and prevention.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.
79. NIRANJAN V, ME BRAYER DG, RAMIREZ LC et al. Glycemic control
and cardiopulmonary function in patients with insulin-dependent diabetes
mellitus. Am J Med 1997; 103 (6): 504-513.
80. OLDENBORG PA, SEHLIN J. Hyperglycemia in vitro attenuates insulin-
stimulated chemokinesis in normal human neutrophils. Role of protein
kinase C activation. J Leukoc Biol 1999; 65: 635-640.
81. PEREZ-GUZMAN C, TORRES-CRUZ A, VILLAREAL-VALERDE H, et
al. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic
patients: a comparative study. Int J Tuber Lung Dis 2001; 5: 455- 461.
82. PERNER A, NIELSEN SE, RASK-MADSEN J. High glucose impairs
superoxide production from isolated blood neutrophils. Intensive Care
Med. 2003; 29(4): 642-5.
83. POPOV D, HASU M, COSTACHE G et al.Capillary and aortic endothelia
interact in situ with nonenzymatically glycated albumin and develop
specitic alterations in early experimental diabetes. Acta Diabetol 1997; 34
(4): 285-293.
84. POPOV D, SEMIONESCU M. Alterationsof lung structure in
experimental diabetes, and diabetes associated with hyperlipidaemia in
hamsters. Eur Respir J 1997; 10: 1850-1858.
85. POZZILI P, LESLIE RDG. Infection and diabetes: mechanisms and
prospects for prevention. Diabet Med 1994; 11: 935-941.
86. POWERS AC. Diabetes mellitus. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et
th
al eds. Harrison's principles of internal medicine 15 ed. 2001, McGraw-
Hill. New York, NY: 2109-2137
87. RAUSCHER M. Diabetes News. Risk of common infections elevated in
diabetics. Diabete Care 2005 Nov; 7.
88. RDUCANU-LICHIARDOPOL C, MOA M., BISTRICEANU M.,
PNU C. Stresul oxidativ n diabetul zaharat. Infomedica 2000; 3(73): 4-
8.
89. RODACKI M, SVOREN B, BUTTY V, et al. Altered Natural Killer in
Type 1 Diabetic Patients. Diabetes 2007; 56: 177-185.
90. RUIZ M, EWIG S, MARCOS MA, et al. Etiology of community-acquired
pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 160: 397-405.
91. RUSU D., BOTNARU V., BOLOGA V. i coaut. Aspecte etiologice ale
pneumoniei comunitare. Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia,
diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare
nespecifice. Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din
Republica Moldova, 2005, pp. 95-96.
92. RUSU D. Pneumonia comunitar: aspecte clinico-evolutive i de
management. Autoreferat al tezei de doctor n medicin. Chiinu, 2007:
22pp.
93. SANDLER M. Is the lung a target organ in diabetes mellitus? Arch
Intern Med 1990;150: 1385-1388.
94. SCHUYLER M, NIEWOEHNER D, INKLEY S, KOHN R. Abnormal
lung elasticity in juvenile diabetes mellitus. Am Rev Resp Dis 1976; 113:
37-41.
95. SEGADO SORIANO A., LYPEZ GONZBLEZ COBOS C., GRANDA
MARTYN MI. et al. Infections pathology in diabetic patients cared for in
an emergency department. An Med Interna 1999; 16 (1): 3-7.
96. SINHA S, GULERIA R, MIRSA A, et al. Pulmonary functions in patients
with type 2 diabetes mellitus & correlation with anthropometry &
microvascular complications. Indian J Med Res. 2004; 119(2): 66-71.
97. SSHLEICHER ED, WAGNER E, NERLIH AG, et al. Increased
accumulation of the glycoxidation product N(epsilon)-(carboxymethyl)
lysine in human tissues in diabetes and aging. J Clin Invest 1997; 99(3):
457-468.
98. STALLONE DD. The influence of obesity and its treatment on the
immune system. Nutr Rev 1994; 52: 37-50.
99. STROJEK K, ZIORA D, SROCZYNSKI J, OKLEK K. Pulmonary
complications of type1 diabetic patients. Diabetologia 1992;35: 1173-
1176.
100. TAN JS. Infectious complications in patients with diabetes mellitus.
Interational Diabetes Monitor 2000; 12: 1-7.
101. TATSUJI ENOMOTO, JIRO USUKI, et al. Diabetes mellitus may
increase risc for Idiopaathic Pulmonary Fibrosis. From the Fourth
Department of Internal Medicine, Nippon Medical School, Tokyo, and
Omiya City Clinic, Saitama, Japan, 2002.
102. TAYLOR SN, SANDERS CU. Unusual manifestations of invasive
pneumococcal infection. Am J Med. 1999; 107(1a): 12S-27S.
103. TRICIA M. McKEEVER, PHILIP J. WESTON, RICHARD HUBBARD,
ANDREW FOGARTY. Lung function and Glucose Metabolism: An
analysis of Data from the Third National Health and Nutrition
Examination Survey. American Journal of Epidemiology 2005. 161 (6):
546-556, doi: 10. 1093/aje/kwi07.
104. VALDEZ R, NARAYAN KM, GEISS LS, ENGELGAU MM. Impact of
diabetes mellitus on mortality associated with pneumonia and influenza
among non-Hispanic black and with US adults. Am J Public Health. 1999;
89 (11): 1715-1721.
105. WEYNAND B, JONCKHEERE A, FRANS A et al. Diabetes mellitus
induces a thickening of the pulmonary basal lamina. Respiration 1999; 66
(1): 14-19.
106. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of
patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data.
DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology
Study Group. Br Med J 1998; 317: 371-375.
107. YOSHIKAWA TT. Infectious Complications of diabetes mellitus in the
elderly. Clinical Geriatrics 1998 Nov; 6 (11).
108. ZIMMET P, ALBERTI KG, SHAW J. Global and societal implications of
the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782-787.
109. ..
. .: 10-
: . .- , 2000: 205.
110. ..
. .: 9-
: . .; 1999: 283.
111. .., .., ..,
..
. , 1998; 44, 6: . 3-5.
112. .., .., .. .
. .: 10-
: . .- , 2000:
206.
113. .., .
. , 2000; 40, 10:
. 74-87.
114. .., ..
. . .
1999; 10: 12-17.
115. .. . .: , 2000. - . 178-
190.

116. ..
. , 2000; 45
(11): . 21-28.
117. .., .., ..
. 7-
: . ,
1997. www.pulmonology.ru
118. .., .., ..
. .: 10-
:
. .- , 2000: 208.
119. .., .., ..,
.. .
.: 9- :
. .; 1999: 267.
120. .., .., .. .

. , 1985. 6.
. 80-85.
121. .., .. .
, , 2000. . 25.
122. .. . .
1994; 3(4): 18-23.
123. .., ..
. , 2004; 6: . 32-35.
124. ., ., .
.
1997, 8: 22-24.
125. , .
.
www.primamunc.ru/public/endocrinology/endocrinology-0097.shtml
(07.05.2012)

126. , . www.primamunc.ru/public/endocrinology/endocrinology-
0095.shtml (07.05.2012)

127. ..
. .: 7-
: . .; 1997: 267.
128. ..
. . 2001; 21: . 923-929.
129. .., .., .., .

. 13-
. .-, 2003. www.pulmonology.ru
130. .., .., ..
.
, 2000 ; 78, 10: . 32-36.
131. .., ..
. . . 2000; 2: 5-9.
132. .., .., ..
. .: 9-
:
. .; 1999: 286.
133. ..
: . . . 1997. . 18.
134. .. .
2003, 3: 101-103.
135. .., .
. -, 2001, .129.